储雾罐是治疗哮喘的辅助工具,用于储存药物气雾。吸入方法是: 首先,打开辅舒酮的保护盖,上下充分摇动药物5~6次,将它插入储雾罐插药接口,储雾罐的口鼻罩叩住患儿的口和鼻,辅舒酮必须朝上,按压使喷出的药物储存于罐内。 然后,患儿自然吸,药物被吸入气管和肺部。每次只能揿压1 次,呼吸约15次(或30秒)。 最后,吸入后要漱口和洗脸,去除沉积在口咽部和面部的药物。 在平静呼吸时疗效最好,哭闹时最差,如果患儿不能配合,可以在睡眠时吸入药物。 健康小常识: 一般储物罐1周左右清洗一次,清洗时可以用洗洁精洗涤,但一定要用清水冲洗干净,然后自然晾干,切勿擦拭内壁,以免产生静电影响疗效。如果储物罐的瓣膜无损坏,不用更换。
近年来,哮喘的发病率和死亡率在全球范围内呈逐年上升的趋势,成为全球关注的公共健康问题。2000年全球哮喘防治倡议委员会估计全球哮喘患者有3亿,目前全球发达国家儿童哮喘的患病率已高达10%以上。2006年由上海疾控中心组织的对上海市学龄期少年儿童哮喘患病率的调查数据显示为5.92%。2010年全国0~14岁儿童哮喘的第三次流行病学调查已经启动,估计上海少年儿童哮喘患病率将达到8~10%。全国有近3000万哮喘患者,其中有儿童患儿约1000万左右。约1/3至1/2的中、重症儿童哮喘可迁延至成人。 影响儿童哮喘发病的因素是多种多样的,最相关的因素是生活环境的改变、变应原暴露的增加和遗传易感性。但遗传绝不是哮喘的唯一诱因,更无法解释近年来哮喘患病率的明显上升。如果将“遗传”比作哮喘发病的基础,那么环境问题就是“催化剂”。随着工业化社会的进程,全球大气、水、土壤污染日益严重,食品、生活日用品的化学制剂越来越多,这些对于哮喘易感儿童都是极为不利,极易引起气道高反应性,最终引起儿童哮喘发病。 我们可以通过合理必要的规避措施和药物治疗来减少儿童哮喘的急性发作,达到预防、控制哮喘的目标,大大改善儿童及其家庭生活质量,大幅度降低社会医疗费用的支出。哮喘管理步骤哮喘管理步骤旨在帮助您了解如何有效控制哮喘,并作为您与医生讨论时的指南。第一步:诊断请将孩子呼吸困难的症状告诉医生,当医生认为孩子患有哮喘时,进行相关检查了解有关哮喘的知识,比如什么是哮喘以及如何控制哮喘。第二步:诱发因素通过记日记和过敏原检查找出使哮喘加重的因素,当您了解了哪些过敏性和非过敏性因素会诱发您的哮喘时,您要学会如何避免这些因素。第三步:药物您的医生会给孩子处方控制哮喘的药物,了解药物的用途及如何合理用药,了解如何通过书面的哮喘防治计划控制您的哮喘。第四步:持续控制 即使您的孩子感觉良好,也请您每1-3个月与医生讨论您孩子的哮喘状况,坚持记哮喘日记,检查孩子使用吸入器的方法,每年进行肺功能检查以判断哮喘是否得到良好控制,请告诉您孩子的哮喘医生以外的其他医护人员您的孩子患有哮喘。第五步:哮喘教育 向您的医生尽量多提问题,尽可能多了解哮喘相关知识,积极参加哮喘教育活动或中国哮喘联盟网站(www.chinaasthma.net),获得更多的信息。哮喘治疗目标是“达到并维持哮喘临床控制”包括l 、无(或≤2次/周)白天症状2、无日常活动,包括运动受限3、无夜间症状或因哮喘憋醒4、无(或≤2次/周)需接受缓解药物治疗5、肺功能正常或接近正常6、无哮喘急性加重 常见问题解答什么是哮喘? 哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病。这里所指的炎症,是一种“变态反应性炎症”,是由于机体的免疫反应而造成的组织损伤。 肿胀和发炎是问题的主要部分,但并非全部。当呼吸道肿胀加剧,呼吸道内壁就会变得非常敏感,围绕气管的细小肌肉开始紧缩。这被称为“支气管痉挛”。 哮喘的症状包括:咳嗽、喘息、气促、胸闷、呼吸困难,多在夜间和/或凌晨发作。哮喘发作多见于春秋季和气候变换,症状可以反复发作,可以由环境中的某些因素、运动、上呼吸道感染等诱发。 儿童的第一次喘息绝大多数发生在3岁之前,有3次以上的喘息发作才会考虑是典型的哮喘。部分“咳嗽变异性哮喘”儿童,仅表现为慢性咳嗽,而没有典型的喘息。哮喘的发病原因有哪些?家族史和个人史:如果您的父母或近亲有过敏性疾病/哮喘,您更容易患哮喘;如果您有以下疾病,您患哮喘的危险性也会增加1) 过敏性鼻炎2) 过敏性皮肤病,如湿疹诱发因素过敏性诱发因素:尘螨、食物、霉菌、花粉、动物毛皮屑等。非过敏性诱发因素:运动、病毒感染、冷空气、烟雾、空气污染、吸“二手”烟(即处在吸烟的环境中)、阿司匹林等药物。宝宝过敏体质的征象有哪些?l 、早晨一起床就会咳嗽、流涕、打喷嚏2、有揉眼睛、擦鼻子的习惯性动作3、小时候出过奶癣或湿疹4、父母或同胞患有过敏性哮喘或鼻炎5、一吃海鲜就会出现皮疹6、春季容易红眼睛、流鼻涕7、身上经常瘙痒难忍8、 患过荨麻疹吸入糖皮质激素对儿童安全吗? 关于使用吸入性糖皮质激素对儿童长期安全性的影响,现有的研究表明这种药物是安全的。由于吸入激素含量很低,多数医生推荐儿童哮喘患者应用,因为长期控制哮喘的好处超过使用吸入性糖皮质激素的风险。 吸入药物直接作用于气道,消除气道的炎症,不会引起全身的副作用。 吸入性糖皮质激素治疗哮喘是一种比较有效安全的治疗选择。哮喘儿童能参加体育运动吗? 因为运动可能诱发哮喘发作,所以儿童因为害怕哮喘发生而不愿意参加体育锻炼,家长怕孩子受到伤害不让他参见体育锻炼,这是不对的。 确实运动可能引起哮喘发作,但是适当的运动,能够改善他的肺功能,使得气道的耐受性提高,反而降低哮喘发作的可能性。其实只要做好以下准备,哮喘儿童也同样可以参加体育运动 长期规则使用哮喘控制药物,使你的孩子达到并维持哮喘控制状态,那么您的孩子是完全可以参加适度的体育运动。 运动前咨询医生是否需要用药和做好充分的热身运动。 运动后让机体慢慢地降温,而不是快速降温。 在冬天及花粉季节和空气污染严重时,最好在室内运动。 感冒的时候,注意休息和适当限制运动。哮喘儿童家居环境如何控制?经常开窗通风。保持家居环境清洁,经常进行吸尘,清除尘螨、霉菌等。不要在家里养宠物。不要在房间里吸烟。使用无香料肥皂和除臭剂,不用香水、头发和身体喷雾剂。将地毯换成木地板或瓷砖,因为地毯是尘螨和霉菌很好的滋生地。经常清洁他的毛绒玩具,正确的方法是将其冷冻24小时后再用冷水清洗。 打扫房间时采用湿拖把或抹布,尽量避免扬起灰尘。最好不要用布面家具,而改用表面可擦拭的家具。也不要用布艺窗帘,可以用上下开启的百叶窗。把有强烈气味的东西拿出房间。将床垫、枕头罩上带拉链的防尘螨罩。不要使用荞麦做的枕芯或床垫芯。每周用60℃的热水清洗所有床上用品,洗好后放在太阳下晒干。用湿度计监测室内湿度,使之保持在50%以下,因为湿度太高很可能会加重哮喘。哮喘儿童在饮食上应该注意什么? 通过血清学过敏源检测或皮肤点刺试验发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病,应避免进食,如部分孩子对芒果过敏,则应禁食芒果。 过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物,适当增加植物性大豆蛋白,如豆类及豆制品等。 饮食宜清淡,少刺激,不宜过饱、过咸、过甜,忌生冷、辛辣等刺激性食物。 饮食要保证各种营养素的充足和平衡,特别应增加抗氧化营养素如β-胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。β-胡萝卜素、维生素C、E在新鲜蔬菜及水果中含量丰富,微量元素硒在海带、海蜇、大蒜中含量较丰富。 经常吃食用菌类能调节免疫功能,如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖,可以增强人体抵抗力,减少支气管哮喘的发作。 防止呼吸道感染,调节免疫功能亦很重要,应注意季节性保暖,婴儿应以母乳为主,母乳中含分泌型免疫蛋白(SIgA)抗体,能增加呼吸道的抵抗力。哮喘儿童日常指导------- 尘螨过敏篇一、什么是尘螨? 尘螨是一种8条腿的生物,与蜘蛛同属一族,大小在0.1-0.3mm 之间,如果不借助显微镜用肉眼是看不到的。分为屋尘螨、粉尘螨、热带螨等很多种。二、尘螨生长在何处? 尘螨喜欢生活在阴暗、温暖、潮湿的环境中。相对湿度75%、温度25 ℃左右是尘螨生存的最佳条件, 故夏末秋初,是尘螨引起哮喘的高发季节。在家庭中,床垫、枕头和被褥是尘螨生长最为集中的地方。另外,尘螨生长比较集中的地方还有地毯、具有软垫的沙发等填充式家具、填充式玩具以及其它堆积尘土的地方(如厚重的布窗帘及衣物等)。尘螨在动植物纤维(羊毛、羽毛、棉花)、面粉以及潮湿而又温暖的地面上都可生长繁殖。人们居住的房屋大多能满足螨生活所要求的温度和湿度,加之它的食物丰富 (人脱落的皮屑和有机物微尘),因此,一般情况下,尘螨在所有家庭中都可以找到。三、家庭中怎么除螨? 寝具 每周清洗一次床单、被套、枕头套,尽可能使用高温来洗涤(摄氏60度以上最佳)。经常让寝具通通风,能直接晒太阳最好。 枕头和被子 如果现在用的是羽毛或羽绒制成的枕头和棉被,不妨考虑改用化学纤维材质的。不要使用像羽毛这类天然材质的寝具,因为羽毛本身就可能引起过敏。化学纤维材质的寝具还可以经常洗涤。 绒毛玩具 最理想的做法是不要把绒毛玩具放在卧房里。如果真要放在卧房里,那么至少应该每周以摄氏六十度以上的热水洗涤这些玩具一次。另一个办法则是每周一次,把玩具用塑料袋封起来,放到冰箱冷冻六小时以上(强冷也可以杀死尘螨),然后再把玩具拿出来,用吸尘器把死的尘螨和其排泄物清理干净。 床 可能的话,床最好不要弹簧软底的,木板床底的比较好。避免睡分上下铺的床或是有床幔的,因为这类床铺容易使堆积的灰尘和尘螨落到睡在下面的人身上。室内装潢及软性家具 加软垫的床头板、软垫椅及其它软家具都提供尘螨最好的寄生环境,所以你不妨考虑把这些家具搬出卧室。如果要放在卧室里,一定要经常用吸尘器清洁。 窗帘 窗帘最好选用简单容易洗涤的,最好每周洗涤一次,而不要选用厚重容易积灰的。对于哮喘家庭转动式百叶窗是个不错的替代选择。 吸尘 经常使用配有高效率过滤头的强力吸尘器来清扫,使用的范围包括地毯、床垫、窗帘以及任何软的家具,像加垫的床头板及摇椅等。 地毯 如果孩子对尘螨过敏,最好就是家里任何地方都不要铺地毯。 湿度和通风 最简单的方法就是多开窗户。每天至少开窗两次,每次通风半小时。 防螨被套、枕套 卧室中大多数的尘螨都躲在床垫和枕头里。要隔离它们,最简单的方法就是直接把它们关在被套里,不让尘螨和它的排泄物外泄。有一种花费较大但舒服得多的方法就是使用防螨寝具。这些枕套、被套、床单都是由多微孔的材料制成,这种材质可以流通空气,但织法细密,所以尘螨和其排泄物都泄漏不出来。这些防螨被套、枕套可以当作孩子和尘螨间的绝缘体。 空调 在使用空调的季节里,建议您每月对空调过滤网用流水清洗一次。哮喘儿童日常指导------- 霉菌过敏篇一、什么是霉菌? 霉菌是自然界广泛存在的一类生物。霉菌在室内和室外均能生长,包括植物、食品和枯叶上。霉菌的孢子及菌丝均有抗原性,但孢子的抗原性较强。二、霉菌在家庭中生长的地方? 霉菌喜欢生长在潮湿的地方,室内或地下室均可以发现。在地板、浴帘、浴室和地下室墙面或浴室用品,冷气空调滤网,室内长久搁置的食物或水果皮屑上,当你看到黑色或绿色斑点时,说明这些地方有霉菌生长了。三、如何避免接触霉菌? 没有潮湿的环境,霉菌孢子是不会生长的。所以只要控制室内的湿度,就能避免和控制霉菌的生长。一旦室内有生霉的现象,必须清除霉菌,并解决潮湿的问题。因为如果只是单纯清除霉菌,而室内环境依然潮湿,霉菌仍会继续生长。(一)浴室浴室是家庭中霉菌最容易聚集的区域。可以用漂白剂溶液进行处理。1、用旧牙刷将浴室中黑色的霉斑刷去,这些霉斑常位于墙缝处。2、浴室中不要放置地毯,因为这样最容易生长霉斑。3、浴室外如果非要使用地毯,可以经常用橡胶滚轴沾取漂白剂稀释液进行处理,这样就可将霉菌孢子控制在较低水平。4、浴帘也是霉菌生长较多的部位。如果浴帘上长有霉点,应使用漂白剂进行清洗。但是如果浴帘上已经生长了较大范围的霉斑,则应弃之不用,购买新的含霉菌抑制剂的乙烯浴帘。(二) 墙壁和地板1、如果室内发生大面积的霉菌生长,可以用波尔多液进行处理(主要含硫酸铜), 稀释后用大喷雾器进行彻底喷洒,包括喷洒室内地面所有木制品。2、家中墙壁和地板的霉菌可用1-2%福美锌(用作橡胶促进剂及农业杀菌剂)来控制。一般应用福美锌一次就足以控制霉菌生长。(注意:不要将福美鋅\置于火附近不要将福美锌置于火附近,使用时应注意通风,因为这类药物是有毒的。)3、墙壁天花板上有大片霉斑时,也可以选用防水、防霉好的乳胶漆来重新粉刷。(三)生活中还需要注意以下几点:1、避免使用地毯及软垫,尤其是地下室等易潮湿阴暗处。2、保持家居干爽,并定时通风。3、有霉味的地毯和纺织品以及书籍要拿掉。4、室内尽量不要摆放盆栽,因为霉菌也可以生长在土壤中。5、洗澡和烹调时用抽气风扇通风除湿。6、垃圾桶应放室外,并每天倒掉厨房的垃圾;定期用漂白剂清洗垃圾桶,最好每周一次。7、将潮湿的衣服和鞋子尽快弄干,切勿把潮湿的衣物放入柜内存放。8、经常给冰箱除霜、清洗并保持干燥,以防霉菌生长。保持冰箱下的盛水器清洁干燥。9.、使用除湿机,让家中湿度保持在50%以下,以抑制霉菌生长。10.、使用空气过滤器和空调的家庭,要定期流水清洗或更换滤网。(四)室外1、不要逗留在室内游泳池、蒸汽浴室、自助洗衣店及温室花房等霉菌多的地方。2、不要让对霉菌过敏的孩子清理枯叶。3、避免接触土壤、堆肥、沙箱和垃圾干草及谷仓等。4、在有大量枯叶的秋冬季节,应避免在森林中露营或散步。
抽动障碍(tic disorder,TD)的预防包括病因学预防、对家长和照管者的健康教育,对该疾病早期发现、早期诊断。预防工作主要是预防疾病复发,减少患儿功能损害,提高生活质量。1 TD的预防1. 1 减少外界致病因素或诱发因素 TD病因不明,目前研究认为,TD与遗传、免疫、神经递质异常及心理社会因素等多种因素相关。减少母孕期和出生时不利因素,做到优生优育,减少出生后不良的社会心理因素,以预防疾病发生。感染和免疫学说认为,继发于链球菌感染的自身免疫过程是导致Tourette 综合征(TS)发生的潜在因素,因此,应积极提高婴幼儿和儿童期免疫力,减少感染性疾病发生。另外,应减少抽动症状发生的诱发因素,一些饮食如海鲜、食用色素和添加剂、富含色氨酸等食品可诱发抽动或使原有抽动症状加重,提示这些可能是TD发生的风险因素。但目前仍缺乏循证医学证据证实。1. 2 积极治疗抽动症状 要认识到TD是可治疗的,经过治疗后的TD患儿可正常生活和学习。药物治疗是基础治疗手段,在药物治疗基础上进行心理和行为干预是最合适的治疗方案。TD常伴发情绪焦虑抑郁、强迫行为、对立违抗、冲动攻击行为等,父母面对患儿这些伴发问题应采用行为管理的办法来处理,并须积极配合相应的药物治疗, 不要一味认为患儿不听话,企图使用单纯教育或粗暴教育方式令其改掉伴发的“坏毛病”。家长不能在患儿面前表现出焦躁、愤怒的情绪。父母对抽动不恐惧、不过度担心、不手足无措,患儿也能从父母身上得到战胜疾病的信心。应使家长认识到目前对于TD的治疗主要是对症治疗, 即通过药物、行为治疗、心理健康教育等方法对抽动症状进行控制和引导。而药物治疗联合行为治疗对于TD的疗效肯定。部分家长担心药物会影响患儿“大脑发育”,药物副反应会影响学习,从而自行终止药物治疗,使疾病反复发作而影响预后。因此,须进行药物治疗相关信息的教育工作,纠正家长对药物治疗的偏见,提高治疗依从性。使家长认识到部分TD如TS需要药物治疗,作为慢性疾病必须坚持长期及规范化治疗,遵从医嘱定期复诊,症状消失时须继续坚持用药。1. 3 改善家庭环境和促进心理应对能力 社会心理因素在TD的发生中具有重要地位。儿童在家庭、学校及社会中遇到各种心理事件或引起儿童紧张、焦虑情绪因素均可诱发抽动症状。而且各种类型TD在应激或焦虑情况下均可能加重,如家庭气氛压抑、刻板,家长对孩子期望值过高,对儿童管教过于严厉和刻薄,采用打骂、体罚等管教方式;热衷于搞与儿童年龄和资质天赋不相称的高强度、高要求“智力开发”或能力训练等。学校对学生要求过严、学业负担重等亦会使患儿感到生活在紧张与恐惧环境中,情绪不得放松,没有获得所需温暖,心理承受能力降低。1. 3. 1 加强对父母的心理健康教育 应改善TD患儿父母教养方式和儿童生活家庭环境,降低TD发生风险。有研究发现,TD患儿父母教养方式不良、对患儿高惩罚、过于严厉、过分干涉和保护等教养方式均可能促进TD发生。对TD患儿家庭环境因素研究发现,TD患儿家庭反映良好家庭结构因素如亲密度、情感表达、娱乐性、组织性评分明显低于正常对照组,而反映不良家庭结构因素如矛盾性明显高于正常对照组。共患ADHD和非共患ADHD的TD 家庭均存在家庭功能缺陷。对已明确诊断为TD的患儿,父母应接受其存在疾病这一事实,调整心态、积极面对、正确认识疾病性质、积极配合医生,帮助患儿减轻症状。部分家长存在错误认识及作法,如常对患儿表现行为不理解,认为其故意与家长作对,对抽动症状及伴发多动冲动或强迫症状采取惩罚、责骂和威胁的处理方法。研究发现,73.9%的TD患儿父母曾采取责备惩罚方式干预患儿不自主抽动行为。因此,应加强对父母的心理健康教育,避免解决问题的方法。1. 3. 2 减轻学习压力、改善生活方式、避免症状加重 心理压力或紧张的学习和生活方式往往导致诱发抽动症状出现或使原有症状加重。研究认为,患儿如果长时间学习任务过重、学习压力过大,或长时间接触电视、沉湎于电脑游戏等低频辐射电器及观看惊险恐怖电视或刺激性强的动画片,均可导致精神过度紧张而诱发抽动或症状加重。因此,父母要合理安排患儿的日常生活和学习,劳逸结合,鼓励和引导其参加各种有兴趣的游戏和活动以转移注意力,同时应避免过度兴奋激动和紧张疲劳。 患儿因出现抽动症状而常被同学嘲笑,表现出在同学面前自卑、自信心不足,这时需要学校老师的心理支持。应向学校老师讲解与抽动相关的健康知识,使其认识到 TD是一种需其配合治疗的神经精神疾病,而不是一种故意捣乱的行为。同时,还应让老师了解, TD症状在心理压力下会加重或复现,须适时给予患儿安慰、疏导,改善不良情绪、鼓励患儿建立学习的信心、帮助患儿逐渐改善症状。同时,还应通过老师教育其他同学,避免取笑或歧视患儿,为患儿身心均营造一种被接纳的环境。1. 3. 3提高患儿应对应激的能力 来自儿童的不良心理因素主要有内向不稳定个性,常表现为孤僻、被动、要求完美却缺乏信心、过分敏感、情绪控制差等个性特征。若此类个性特征的患儿遇到社会不良心理因素超出神经系统耐受能力时,心理应激易出现 TD等。因此,应加强患儿个性塑造,父母、老师与患儿多沟通交流,积极疏导不良情绪,培养乐观向上的性格,提高其应对应激的能力。1. 4加强心理健康教育,防止症状加重或复发1. 4. 1鼓励患儿建立战胜疾病的信心 抽动症状可随年龄增长和大脑发育逐渐完善而减轻或缓解,大多数患儿成年后能像正常人一样工作和生活,对家庭生活无影响。但也有一部分患儿症状迁延,或因 TD伴发其他心理障碍而影响到正常生活。因此,应鼓励患儿树立起战胜疾病的信心,适应患病后的生活方式,积极配合治疗,争取症状早日缓解或部分缓解。1. 4. 2保持积极向上的心态 因运动性抽动和或不自主发声症状均会影响患儿上课,注意力容易分散,学习成绩因此不佳;同时,症状表现遭受同学嘲笑、讥讽会使患儿产生焦虑与抑郁情绪,继而影响其学习动力。有研究发现, TD患儿智力基本正常或达到正常水平,其智力与年龄长幼、病程长短关系不大。因此, TD患儿的学习问题是继发问题,而非因疾病导致智力水平低下影响学习能力所致。因此,应教育患儿对自己的学习能力保持充分自信,保持积极向上的心态,而不是选择放弃。1. 4. 3加强社会交往,促进社会功能康复 TD患儿往往因为抽动症状而产生自卑感、社会退缩、行为不成熟、社交障碍、口吃及品行纪律问题,严重影响社会交往和人际关系。因此,患儿在接受治疗同时,应自觉培养班级荣誉感和团队精神、融入班级、加强交往,多参与同学集体活动或游戏,在游戏与玩耍中提高自己社交能力、改善同学关系。2 TD的预后 TD预后相对乐观,大部分 TD患儿到了成年期后可正常生活,也可胜任所从事的任何工作。来自于临床和人口学研究表明, 80%起病于 10岁前的 TD患儿在青春期症状会明显减少或减轻;至 18岁时, 50%的 TD患儿抽动可停止,延续至成年的 TD严重性可明显减轻;尽管可能残留轻微抽动症状,但 18岁后人群抽动强度和频度多数会降至不影响患者社会功能程度。当然,也有部分难治性病例,尤其是伴行为障碍和精神障碍的TD患儿,治疗仍存在不少困难,如约20%TD患儿抽动强度不会减弱,仍存在中等程度总体功能损害,甚至部分患儿成年期症状加重进而可能出现严重并发症。有学者总结 TD患儿成年期的 3种结局: 1/3患儿抽动症状缓解; 1/3患儿抽动症状减轻; 1/3患儿抽动症状一直迁延至成年或终生,可因抽动症状或伴发的心理行为障碍而影响患儿生活质量。影响 TD预后的因素很多,且各家报道不一,主要有以下几种常见因素。2. 1共患病 TD患儿存在许多共患病如注意缺陷多动障碍( ADHD)、强迫障碍( OCD)、情绪障碍和品行障碍等,均增加了TD病情复杂性和治疗的难度。有报道称,共患病不同程度影响TS的预后。Swain等认为,存在共患病是影响患儿功能损害的重要因素,影响预后。吴舒华等对 98例 TS随访研究后发现,TS预后与是否存在共患病、家族史和抽动严重程度相关, TS患儿中 40%~60%存在 ADHD共患病, ADHD可能比TS造成更大社会功能损害,如表现有攻击性行为、品德问题或其他不良行为者易导致违法犯罪,预后较差。对于 TS合并 ADHD的患儿,如果存在学校和家长处理对策不当、受歧视、被斥责、被打骂或被停学处理等情况,可造成学校及家长与患儿间矛盾激化而发生情绪抵触、对立违抗等,预后更差。 60%的 TD患儿出现强迫症状,成年期 TD患儿生活质量较低多与共患强迫障碍有关。因此,应积极治疗共患病,及早采取正确教育引导、心理和药物治疗的综合干预措施,改善症状和患儿预后。总之, TD共患 OCD和 ADHD症状,与 TD心理社会功能的进一步损害有关。2. 2疾病严重程度、抽动形式、家族史 (1)疾病严重程度:能预测将来 TS抽动症状严重程度的因素包括目前疾病严重程度、 OCD和社会心理压力; TD越严重,生活质量越低。但有学者认为,儿童期抽动症状的频度和严重度难以预测成年期抽动症状严重程度。(2)抽动形式:随访研究发现,儿童期表现为发声性抽动症状的 TD患儿,成年后社会心理功能损害程度高于运动性抽动症状的 TD患儿。但关于儿童期的一些抽动形式是否可以预测成年期抽动症状或共患病症状,目前仍存在争议。(3)家族史: TS预后与是否存在家族史等因素相关。2. 3药物治疗 一般 TD经药物治疗,症状会有很大程度改善。但有研究认为,目前尚不能完全明确药物对 TS的预后和疾病自然进程的影响。临床还发现,许多家长不能坚持让患儿服药、药物治疗突然中断、频繁更换药物治疗方案等,这些情况均使患儿未坚持系统治疗,病情易于复发或症状加重,往往预后不好。对于共患 ADHD的TD患儿,以往有观点认为哌醋甲酯可能诱发或加重抽动症状,近来,Meta分析研究认为,常规剂量哌醋甲酯治疗TS共患ADHD 同样有效且不会加重抽动症状,同时可乐定可对ADHD和抽动症状提供最佳联合疗效。但在治疗过程尚需密切观察,谨慎选择。还有其他一些因素如病程长、起病年龄早、生活中经常面临生活事件、饮食习惯不良等因素常提示患者预后不良,但目前尚缺乏有力证据支持。
支气管哮喘(简称哮喘)是影响儿童健康的最常见的慢性疾病之一。近年来,其患病率上升明显。虽然世界各地的哮喘防治指南不断推出,但在哮喘的诊断及治疗方面还有许多问题令临床医生困惑,成为临床争议的焦点。现就临床上儿童哮喘诊治中常见的几个热点问题及相应的分析作一叙述。 一、关于婴幼儿哮喘的诊断 婴幼儿喘息是临床上常见的症状,流行病学资料显示, 大多数哮喘患儿在婴幼儿期出现第一次喘息。引起儿童 喘息的原因很多,包括感染、过敏、异物及发育异常等,一些婴幼儿喘息随着患儿年龄的增长,症状会消失。因此,对婴幼儿哮喘的诊断临床上常常争议很多。一些医生为避免误诊,常常对3岁以下的婴幼儿喘息不给予哮喘的诊断。 出现这种情况是有历史原因的。20世纪70年代以前,我国并没有婴幼儿哮喘的诊断,3岁以上反复喘息的孩子才会诊断为哮喘。随着人们对哮喘认识的提高,中华医学会儿科学分会呼吸学组在1993年制定了婴幼儿哮喘的诊断标准,即5分评分法。1998年修订时改为典型喘息≥3次,并排除其他引起喘息的疾病后,即可诊断婴幼儿哮喘。近年来,随着人们对婴幼儿哮喘认识提高,婴幼儿哮喘的诊断也逐渐为大家所熟悉。2008年制定的儿童支气管诊断与防治指南中将婴幼儿哮喘归于儿童哮喘中,不再制定专门的婴幼儿哮喘诊断标准。同时,增加了5岁以下儿童喘息的分类,将5岁以下的喘息分为早期一过性喘息、早期起病的持续性喘息及迟发性喘息/哮喘。由于80%以上的哮喘起始于3岁前,具有肺功能损害的持续性哮喘患儿,其肺功能损害往往开始于学龄前期,因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。为此,指南中增加了哮喘预测指数,用于预测喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数包括:主要危险因素:(1)父母有哮喘病史;(2)经医生诊断为特应性皮炎;(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素:(1)有食物变应原致敏的依据;(2)外周血嗜酸性细胞≥4%;(3)与感冒无关的喘息。如在过去1年喘息≥4次,具有一项主要危险因素或两项次要危险因素则哮喘预测指数阳性,建议按哮喘规范治疗。从预测指数来看,无论是主要指标还是次要指标均是与过敏因素有关,也就是说,过敏因素是哮喘持续的主要因素。那么与过敏因素无关的反复喘息是否就不要诊断为哮喘了?应该注意的是哮喘预测指数来自于临床流行病学资料,是回顾性的,对临床有指导及参考价值,但并不是临床诊断标准。 儿童哮喘诊断标准主要是患儿有反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激物、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。上述症状和体征经抗哮喘治疔有效或自行缓解。有过敏性家族史和个人过敏史,则可增加哮喘发生的可能性,但并非确定诊断的必要条件。除外其他疾病。当临床症状不典型时,肺功能检查,测定气道高反应性有助于明确诊断。由于婴幼儿肺功能测定受客观条件限制,结果仅供参考,因此,喘息发作次数及对治疗的反应是婴幼儿哮喘诊断的重要依据。喘息发作次数没有特定,但大多数指南建议为大于等于3次。因此临床上当患儿有反复发作性喘息,发作次数大于等于3次以上,发作时两肺有被医生闻及的哮鸣音,伴呼气延长,经抗哮喘治疗有效,并除外其他疾病,就可以诊断为婴幼儿哮喘。早期诊断婴幼儿哮喘,有利于哮喘的早期防治,也有利于减少不恰当诊断及不当治疗。因此临床上不要回避婴幼儿哮喘的诊断,只是在诊断时要注意除外其他疾病并注意患儿对治疗的反应。二、关于婴幼儿哮喘的治疗 婴幼儿处于快速生长发育期,其喘息症状可随年龄增长,肺发育趋于成熟而消失。因此,婴幼儿哮喘是否要长期治疗、疗程多长、用什么药等问题在临床一直存有争议。其争议的主要原因之一就是婴幼儿哮喘长期治疗是否有益。首先要明确的是婴幼儿哮喘如不及时治疗,可以使喘息症状反复发作,影响患儿的肺功能。因此,对哮喘婴幼儿应该给予积极的治疗,预防反复发作。但是婴幼儿哮喘的治疗并不是盲目的长期治疗,而是要针对患儿自身情况及对治疗的反应,给了个体化治疗。治疗方法主要是:对于反复喘息的患儿首先给予抗哮喘药物诊断性治疗2~6周后进行再评估,如有效,建议按哮喘规范治疗,定期(3—6个月)重新评估,以判断是否需要继续抗哮喘治疗。如患儿无过敏症状,按哮喘治疗3~6个月后无临床症状,评估患儿喘息可能与早产或感染有关,可以考虑停药观察。如患儿有明确的过敏证据,考虑哮喘与过敏有关,则治疗时间要更长。对于治疗效果欠佳的患儿,要反思诊断是否正确,检查用药方法是否正确。也就是说婴幼儿哮喘的治疗时间,如用药有效,至少3~6个月,如无效,要考虑诊断问题。治疗婴幼儿哮喘最有效的药物是吸入型糖皮质激素。如患儿合并鼻炎或家长惧怕吸入激素的副作用时,也可以用白二烯受体调节剂治疗。三、季节性哮喘是否需要治疗 季节性哮喘是指吸入季节性过敏原引起的哮喘。季节性哮喘只在过敏原出现的季节发病1—2次,其他时间无哮喘发作。因此临床上对季节性哮喘是否需要长期治疗有争议。事实上在儿科临床上存在更多的争议是哮喘1年中只发作1~2次,需要长期用药吗?理论上讲,季节性哮喘或1年只发作1—2次的哮喘也就是间歇性哮喘,只要在哮喘发作期用药即可,不需要长期用药。但临床上常常遇到家长述说患儿1年只发作1-2次哮喘,经仔细询问病史发现,患儿平时就经常咳嗽,夜间睡眠不安,只是严重发作时才为家长注意,误以为是间歇性哮喘。因此,对于临床上所谓的间歇性哮喘患儿,要仔细询问病史,进行肺功能、呼出气一氧化氮及过敏原测定,观察肺功能、气道炎症情况,同时了解过敏原是季节性过敏原还是常年性过敏原。如肺功能及呼出气一氧化氮异常,提示气道有慢性炎症及气道高反应性存在,患儿并不是间歇性哮喘,需要长期用药。如过敏原为常年性室内过敏原如螨过敏,则也能否定季节性哮喘的诊断。如肺功能及呼出气一氧化氮均正常,过敏原检查也证实为季节性过敏原,则提示患儿为季节性过敏性哮喘,平时肺功能正常,无气道高反应性,就不需要长期用药。因此,“季节性哮喘”是否需要长期治疗首先在于确定患儿是否确实为季节性哮喘,是否有慢性气道炎症和气道高反应的存在。四、哮喘治疗过程中如何降级与停药 在中国儿童哮喘诊治指南的长期用药方案中,已分别为5岁及以上和5岁以下哮喘患儿制定了长期治疗方案。长期治疗方案分为5级,从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级,选择第2级、第3级或第4级治疗方案。根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制,维持治疗方案至少3个月,可考虑降级,直至维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制,可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制,升级或越级治疗直至达到控制。具体降级的方法是:单用中高剂量吸人型糖皮质激素(ICS)者,尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50%,单用低剂量ICS能达到控制时,可改用每天1次给药;联合使用Ics和长效B2受体激动剂(LABA)者,先减少ICS约50%,直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA,如使用最低剂量ICS,患儿的哮喘能维持控制,并且1年内无症状反复,可考虑停药。但临床上常常遇到的问题是:ICS最低剂量是多少?可以隔日用吗?停药后复发怎么办?应该讲,指南中未提到什么是ICS的最低剂量,临床上我们讲的吸人激素最低剂量是指我们所能获得的吸入激素剂型中的最低剂量。全球哮喘防治创议(GINA)提出,根据循证医学结果,每日1次用激素可以达到控制效果,隔日用药没有药理学及循证医学依据。最低剂量持续用药1年无发作后,就可以考虑停药了。临床上有许多医生担心停药后哮喘复发问题。确实,有一些患儿停药后哮喘复发,但毕竟不是人人会复发,不能因为有部分患儿复发而让所有患儿一直用药。临床上该停药时就要停药,但要做好停药前的患儿评价和停药后的随访。可以做肺功能、呼出气一氧化氮测定,观察气道炎症和气道高反应情况,同时测定患儿过敏原情况。如都是正常,就可以停药,如肺功能、呼出气一氧化氮正常,过敏原阳性,提示患儿有过敏存在,要注意抗过敏治疗。对停药患儿最好进行呼气峰流速(PEF)监测,以观察肺功能变化,观察停药后是否有复发。五、哮喘控制很好,但患儿有过敏症状,需要脱敏吗?婴幼儿无法脱敏,需要做过敏原测定吗? 临床医师和家长常常纠结的一个问题就是孩子现在用药,哮喘控制得很好,只是有过敏存在,是否还需要脱敏治疗?确实,近20年来建立的以吸入糖皮质激素,消除气道慢性炎症为主的哮喘治疗原则取得了很大的成功,许多哮喘患儿病情得到了控制。但是吸入糖皮质激素治疗只是控制气道炎症,减轻临床症状,不能针对哮喘患儿机体免疫失调的病因进行治疗。当吸入药物治疗逐渐减量,或接触的过敏原增加时,气道炎症会加重,哮喘容易再次发作。此外,机体对外界过敏的物质并不是一成不变的,随着对过敏原接触的增多,机体会从对一种物质过敏增加到对多种物质过敏。脱敏治疗是目前睢一针对病因进行治疗的方法。脱敏治疗不仅可以使机体对现有的过敏原耐受,还可以减少新增过敏原。而近10年来采用的高纯度、高免疫原性、低变应原性的标准化变应原制剂,使脱敏治疗的疗效逐年增加。WHO、欧洲变态反应和临床免疫学学会均肯定了脱敏治疗在治疗支气管哮喘等过敏性疾病中兼具预防和治疗双重作用。特异性免疫治疗成为哮喘综合治疗中的一个重要手段。因此,即使孩子哮喘药物控制很好,如过敏症状明显,可以考虑进行变应原特异性脱敏治疗。儿童脱敏治疗一般是从3~5岁开始的,婴幼儿年龄小,从安全性和有效性角度考虑,尚不能建议进行脱敏治疗。临床上一些医生和家长常常有这种想法,既然不对婴幼儿进行脱敏治疗,做过敏原测定就没有意义。其实,从婴幼儿喘息的3个分类中我们可以知道,对吸人变应原过敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素。而儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性,并可预测持续性哮喘的发生,因此,对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童.均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以了解患儿的过敏状态,避免接触过敏原,同时有助于哮喘诊断与治疗。六、哮喘治疗效果不佳时怎么办? 临床上常常遇到~些哮喘患儿在进行规范化治疗时,效果欠佳,有些患儿还常常复发。当我们遇到这些情况时,通常是增加激素量,或联合应用其他药物如LABA,白三烯调节剂或茶碱类药物。如增加药物后患儿哮喘控制还是欠佳,我们要考虑以下情况:(1)患儿用药方法是否正确。常常一些患儿吸入药物方法不正确,或家长由于担心激素的副作用而未规则用药,因此,对于临床疗效欠佳的哮喘患儿一定要检查用药方法是否正确,询问家长是否规则用药。(2)反思诊断是否正确。儿科临床复杂,许多疾病是以喘息作为主要临床表现,如气管、支气管软化、血管环、声带功能异常及气管压迫等引起的喘息常难与哮喘相鉴别。而气管异物、胃食道反流、变应性血管炎性肉芽肿及嗜酸细胞性支气管炎等也常常产生哮喘样临床表现。对于经过积极、正规的平喘治疔而哮喘样症状依然存在的患儿,应做胸部x线检查、支气管激发试验和过敏原测定、外周血嗜酸细胞计数等辅助检查。必要时做纤维支气管镜术,以明确诊断。(3)一些并存疾病的存在,如哮喘合并鼻炎、鼻窦炎等也会使喘息反复出现。因此当哮喘患儿喘息症状反复不愈时,要注意观察是否有鼻炎、鼻窦炎的存在,要同时治疗才能使哮喘更好地控制。(4)考虑是否为激素抵抗或依赖性哮喘。糖皮质激素抵抗型哮喘的发生率为0.0l%一0.10%,确切的发生率还不清楚。近年来,有人提出对糖皮质激素抵抗型哮喘以支气管黏膜活检的病理学改变为基础进行针对性治疗。难治性哮喘患儿如应用泼尼松2周,临床症状无改善,可进行纤维支气管镜检查,如纤维支气管镜检查结果为呼吸道嗜酸性粒细胞增加,提示糖皮质激素依赖型哮喘,可加强抗炎症治疗如加大吸入糖皮质激素量,效果不佳时可口服糖皮质激素。也可以选用环孢素加强抗炎症治疗。如支气管舒张试验阳性,而活检无明显呼吸道炎性反应,则不要过多加用抗炎症治疗,而应加用平滑肌舒张剂治疗,必要时可使用输液泵连续皮下注射特布他林和沙丁胺醇。如为中性粒细胞增加,则可试用大环内酯类药物,以下调白细胞介素8(IL4)的产生;或用5脂氧酶抑制剂以减少白三烯B4的产生。 综上所述,虽然目前儿童哮喘诊治指南不断推出,但在临床实际应用中还有一些争议的问题,需要我们临床医师多思考,多学习,多讨论。
中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会(2007年12月)前言 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂,尤其是儿童的慢性咳嗽,其诊断有一定的难度,久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活,并给家长和社会带来额外的经济负担。近20年来,欧美国家对成人咳嗽的原因及其诊治进行了多方面系统研究,制定了有关咳嗽的诊治指南,2005年中华医学会呼吸病学分会也制定出我国成人咳嗽的诊断与治疗指南。[定义]咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。[病因]一、年龄特征临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。表2 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因年 龄病 因婴儿期(<1周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管、肺发育异常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常幼儿期(1~3周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结核学龄前期(3~6周岁)同幼儿期病因,此外尚有支气管扩张等学龄期(6~青春期)上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异物,支气管扩张等二、特异性咳嗽(specific cough)指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者,往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等;伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。三、非特异性咳嗽(non-specificcough)指咳嗽为主要或惟一表现,胸x线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽,又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点,需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查[E/A],对这类患儿需要作胸x线片检查,年龄适宜者应作肺通气功能检查[E/B]。1.呼吸道感染与感染后咳嗽(respiratory infections and postinfectious cough):许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因,多见于<5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化牛和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有:(1)近期有明确的呼吸道感染史;(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;(3)胸x线片检查无异常; (4)肺通气功能正常;(5)咳嗽通常具有自限性;(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断。2.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA):CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。CVA的临床特征和诊断线索有:(1)持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;(3)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。3.下气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS):各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome,PNDs),意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建议采用上气道咳嗽综合征(upper airwaycough syndrome,UACS)这一名称取代PNDs。UACS的临床特点和诊断线索有:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等;(2)检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁黏液样物附着;(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效;(4)鼻窦炎所致者,鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。4.胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC):胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%~65%,1~4个月达高峰,1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在儿童患病率约15%。最新研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例GER(8.2%),而赵顺英等研究结果显示:50例慢性咳嗽中只有1例为GER,因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因[E/B]。GERC的临床特征和诊断线索有:(1)阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间;(2)症状大多出现在饮食后,喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;(3)婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。5.嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB):EB于1989年由Gibso首先报告,最近一项前瞻性研究揭示,EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5%。EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一,但在儿童中的发病情况尚不明确[E/B]。EB的临床特征和诊断线索有:(1)慢性刺激性咳嗽;(2)胸X线片正常;(3)肺通气功能正常,无气道高反应性;(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;(5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。6.先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders):主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Gormley研究报道:75%的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽,其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。7.心因性咳嗽(psychogenic cough):ACCP建议,儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用[E/B]。心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有:(1)年长儿多见;(2)日问咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;(3)常伴有焦虑症状;(4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。8.其他病因:(1)异物吸入(foreign bodya spiration):咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下部位,可以无咳嗽,即所谓进入“沉默区”。(2)药物诱发性咳嗽(drug-inducedcough):儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl),有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3~7 d可使咳嗽明显减轻乃至消失。B肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性,故也可能导致药物性咳嗽。(3)耳源性咳嗽(otogenic cough):2%-4%的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。[儿童慢性咳嗽的诊断及其流程]一、诊断手段1.病史与体格检查:详细询问病史,尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等,这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质,如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等,注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者,应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏,有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。2.辅助检查:(1)放射学检查:儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查,依据胸X线片正常与否,决定下一步的诊断性治疗或检查。怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变,高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚>4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一,但不宜列为常规检查,可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重,因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小,额窦、蝶窦5~6岁才出现)、结构不清楚,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。(2)肺功能:5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查,必要时可根据一秒用力呼气容积(FEVl),进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验,以辅助哮喘(包括CVA)的诊断以及与EB的鉴别。(3)支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等):对于怀疑气道发育畸形、异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。(4)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养:可以明确或提示呼吸道感染病原,若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。(5)其他:PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定,皮肤点刺试验(SPT),24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。二、诊断程序儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状,临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗[E/B]。诊断流程详见图1。[治疗]儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因,针对病因进行治疗[E/A]。如病因不明,可进行经验性对症治疗以期达到有效控制;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。ACCP建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊治过程中,患儿父母的期望应该得到关注与重视 [E/B],强调治疗后随访和再评估的重要性,即:观察 (watch)、等待(wait)和随访(review)。一、药物治疗1.祛痰药物:慢性咳嗽如伴有痰,应以祛痰为原则,不能单纯止咳,以免加重或导致气道阻塞,可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等[E/B]。符合儿童慢性咳嗽的诊断标准2.抗组胺药物:H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。3.抗菌药物:明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素,包括红霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后,如需调整抗生素,应按药敏试验结果选用。4.平喘抗炎药物:包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗2~4周后要再评估[ B] 。感染后咳嗽一般可自行缓解,对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。5.消化系统药物:主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等[E/B]。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验。6,镇咳药物:慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药,且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关,美国儿科学会警示,可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽[A]。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长,应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应,包括烦躁、幻觉、肌张力异常,甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显,致WHO提出警告:异丙嗪禁用于2岁以下儿童,禁止作为镇咳药物[A]。Cochrane关于百日咳的对症治疗药物评述中也提到使用苯海拉明无明显益处[E/A]。二、非药物治疗注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。1.避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境[ B];2.对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药;3.体位变化,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效;4.对气道异物者则应及时取出异物;5.药物诱发性,咳嗽最好的治疗方法是停药;6.对心因性咳嗽则可给予心理疗法;7.及时接种疫苗,预防呼吸道传染病和呼吸道感染。选自《中华儿科杂志》2008年第2期
婴幼儿喂养 作者: 首都儿科研究所附属儿童医院儿童保健科 金春华 转自《实用儿科临床杂志》2012年第6期 喂养是每个婴幼儿生存和发展的基础,生活水平的提高使得儿童营养和喂养日益受到关注,我国《儿科学》教材和《诸福棠实用儿科学》有关喂养原则讲解很多,错误喂养行为提及较少,家长对于奶的哺喂次数、量,辅食添加时间、顺序、质地、食物营养密度、母婴互动等方面需要专业指导,而专业人员本身对于理顺与喂养有关的吃、喝、氍眠、排便等方面缺乏综合培训,面对迫切需要的个性化喂养指导显得专业能力不足。现针对婴幼儿喂养和常见喂养错误,结合文献简述喂养行为及喂养技巧,为专业人员应对和纠正不适宜喂养提供参考。l.奶1.1 按需规律哺乳 出生几天内哺乳无规律,随着哺乳及哺乳间隔时间的不断循环,绝大多数新生儿在出生2周,或再长一点至满月都能够在按需哺乳的基础上自然形成规律,即母乳白天每隔2 h左右哺乳1次,人工喂养3~4 小时1次,混合喂养可依据母乳多少凋整哺喂间隔时间。一般每次哺乳15~30 分钟,哺乳时应避免婴儿边吃边睡觉或吃一会睡一会,刺激方法:捏耳朵,捏上、下肢,打开包被等使婴儿在清醒状态下有效吸吮,一次哺乳达到吃饱状态。哺乳次数、奶量与月龄及喂养方式有对应关系,新生儿除外.婴幼儿推荐哺乳次数:2~3个月龄每天6~7次,4~5个月龄每天5~6次,6~8个月龄每天4~5次,9~11个月龄每天3~4次,11~12个月龄每天2~3次,12个月龄以上每天2次。一般母乳取上限,人工喂养取下限。人工喂养推荐奶量:2~3个月龄每次120~150 mL,4~5个月龄每次150~180 mL,6~12个月龄每次180~210 mL,1~3岁每次200~250 mL。若各相应月龄奶量仍不能满足婴儿,为避免养成过度饱腹才能满足的不良习惯以及减少过度喂养或过量饮食而导致的肥胖问题,建议增加次数不增奶量。临床常有家长将3个月婴儿奶量增加趋缓或略有下降的生理变化误认为异常,因为婴儿2~3个月以后生长所需要的能量消耗逐渐减低。大部分婴儿在3个月时奶量增幅有所减低甚至不增,而4个月起又因婴儿从翻身、爬到行走活动增加,能量消耗增加奶量即又有所增长。1.2 母乳不足 分娩后早开奶、使婴儿多次吸吮母亲乳头,才能增加乳汁分泌,但经过努力母乳量仍不能满足婴儿需要时,应补充配方奶以免婴儿摄入不足。母乳是否充足、添加多少配方奶,需观察婴儿舌苔、大便等情况,若每天需补充配方奶2次,每次60 mL以上则认为母乳不足,仅需补充一次奶量,但大于60~80 mL,疑似母乳不足,若仅需额外添加一次配方奶,且不足60 mL,考虑母乳充足。若哺乳过程中,婴儿因吸吮不到奶水哭闹;每次哺乳含接乳头不肯放松时间超过30分钟;吃奶后仍不能安静睡眠或玩耍;或持续不足1~1.5 小时饥饿感明显,补充配方奶后症状缓解者均为母乳不足征兆。体重不增是判断母乳不足的可靠指标,但要晚于临床表现,若以体重降低作为评估母乳不足为时已晚。1.3 母乳喂养强调自然哺喂过程 出生后由于特殊原因婴儿不能直接吸吮母乳,可将母乳吸出来保存待哺。为度量婴儿吃奶多少,人工将母乳吸或挤出来,再经奶瓶喂给婴儿,违背了WHO自然哺喂母乳的初衷,既影响乳汁分泌,又增加奶被污染的机会,还有因可能保存和复温不当破坏母乳中的免疫物质和维生素等。缺乏婴儿对乳房的吸吮刺激可减少泌乳和排乳,一次人工吸出或挤出的奶量要低于婴儿自己一次有效吸吮母亲乳头所摄人的奶量,因此无特殊情况,不主张将母乳挤出来再经奶瓶喂养。1.4 婴儿对配方奶抵触 出生即人工喂养的婴儿对所吃配方奶粉并无抵触情绪,若母乳或某一配方奶哺喂一段时间后,需添加或更换配方奶粉时,婴儿常表现出对配方奶粉的抵触,若坚持继续哺喂,多数婴儿在7 天内能够接受,少数婴儿即使改用勺喂奶(去除人工乳头适应不良的干扰),也常会见到抵触时间长达1个月以上者,有学者认为对新的食物需要较长适应期的婴儿与气质特点有关。这种“先入为主”的现象以3~8个月龄婴儿表现最为明显。缓解的办法:可将少许新鲜米汤与配方奶混合或母乳与配方奶混合后再用勺喂。为减少衔接过程中发生能量或蛋白质摄人不足,不要突然断母乳或频繁更换奶粉,最大限度地降低婴儿适应不良。1.5 夜间哺乳以及按需哺乳 婴儿一出生就应着手培养良好的饮食和睡眠习惯,在按需哺乳的基础上合理安排哺乳和睡眠。午夜至凌晨即23时至次日5时人最需要睡眠缓解疲劳、恢复体力。这期间哺乳会干扰睡眠及母子昼夜生活节律,影响母亲的休息,不利婴幼儿生长。多数2~3个月婴儿夜间不需要哺乳,4个月龄时连续睡眠时间可延长至6.8小时。建议4个月龄以上婴儿午夜至凌晨时问不安排哺乳,确实需要哺乳,应调整至靠近午夜至凌晨两端的理想时间段。按需哺乳并非随意无规律,有些母亲对按需哺乳理解有偏差,不能正确解读婴儿需要,特别是母乳喂养,常以喂奶缓解婴儿啼哭,一哭即喂奶或让婴儿长时间含接乳头,稍一动婴儿就吸吮,哺乳不分白昼,0.5~1小时喂1次,每次哺乳时间不足3~5 分钟,24 小时达lO~16次,严重影响母亲休息。只有合理调整喂养时同,保障母亲睡眠和情绪愉快,乳汁分泌充足才能促进母乳喂养。2 水 水是婴幼儿生长中不可缺少的要素,依据婴儿喂养方式、奶量、环境温度等适当喂水。母乳近90%为水,密度低,若环境温度低可以不给水,但环境温度高、婴儿出汗多或生病不显性失水增多时需补水。人工喂养因配方奶肾的溶质负荷较高,2次喂奶中间要适当给婴儿补充水。母乳喂养者要用勺喂水,小婴儿一次可喂1~3 mL,用勺喂水不在于水量多少,目的在于利用觅食反射让婴儿口舌接触乳头以外的餐具刺激,以降低舌的外推反射,为日后顺利添加辅食做好准备。人工喂养用勺或奶瓶均可。每日补充水量个体差异较大。依月龄不同可补充20~200 mL,幼儿因运动和活动增加,饮水可按需求适当增加。一般喂白开水,不宜喂糖水及含糖饮品,因含糖饮料可导致一过性高渗状态,婴幼儿口渴,表现更喜欢喝水及饮料。奶量摄入减少。3 辅食3.1 准备阶段 我国有关辅食添加的建议与欧洲及WHO原则基本一致。辅食添加比哺乳更为复杂,一般胃肠功能好、适应性强的婴儿直接添加辅食经过大多顺利;但胃肠和神经系统发育成熟程度及适应性差的婴儿,添加辅食前没有适应阶段可能会出现喂养问题。辅食添加之前最好做些必要的准备,早用勺可减少因对新餐具的不适应而影响婴儿接受新添加的食物;出生后3个月婴儿唾液淀粉酶开始增加,添加辅食前几天喂一些米汤可诱导和刺激肠黏膜细胞分泌淀粉酶,同时胰淀粉酶的迅速增高加快婴儿对食物的适应性和耐受性。3.2 添加阶段3.2.1辅食的种类和性状及营养密度 经过准备阶段后,在两次喂奶之间添加辅食,其顺序为先谷类食物如米粥、米粉,其次蔬菜、水果泥,再加动物性蛋白。先稀后稠,逐渐增加稠度提高食物密度。食物性状:先液态、后泥状、再从有渣的半同体到固体,各种性状食物可交叉添加,不能简单以直观的容积量来判断婴儿辅食添加多少。如同样稠度的米粥和工业化成品米粉,前者密度低,添加的量和次数可多些;后者营养密度高,添加的量和次数可少些。在考虑营养密度的同时还要兼顾食物营养的互补性,如将谷类或蔬菜和蛋白含量高的动物性食物搭配,含食物纤维少和多的食物搭配,除家庭自制食物外还应添加强化营养素的工业化成品辅食。因早期婴儿消化道通透性相对高,肠道存在外来蛋白质透过的危险。4个月内不主张添加谷类以外的动物性蛋白。无过敏因素,只要食物足够烂和软,8个月以上的婴儿无禁忌。3.2.2 添加次数 4~6个月龄为尝试和适应期,建议开始每日有1、2次的试吃,具体的量可依食物营养密度和消化功能上下波动,辅食添加成功的标志是能够替代相应月龄喂奶的次数。一般辅食添加次数:6~8个月龄每天l、2次,9~11个月龄每天2、3次,1~3岁每天3次。因母乳中耐酸淀粉酶有助于碳水化合物消化,婴儿对添加谷类食物可能比奶粉更易适应。从4或6个月龄到8个月龄短短2~4个月的时间,婴儿要从单纯奶过渡到成人食谱,仅在食物质地上比成人软、烂、碎,这期间每加一种新食物或改变一次食物质地都需要婴儿有良好的适应能力和正常的胃肠功能,同时家长还应有适宜的喂养行为。3.3 不适宜喂养行为 婴儿胃肠和神经系统发育成熟程度制约添加辅食时间、内容、质地和密度。4~8个月龄应以逐渐递进的方式添加,让婴儿接受不同质地食物的刺激,6~7个月龄起添加有渣食物可训练婴儿咀嚼和吞咽能力。临床卜很多因喂养困难来诊婴儿,最初添加辅食时间不晚也不难,但随月龄增长添加和增加辅食却变得极为困难。追究原因,一方面辅食已经可以作为一次主食时,并未减少奶量及喂奶次数;另一方面当遇到婴儿辅食摄人量少时,家长盲目地用奶来补充或替代,渐渐地婴儿倾向于选择低级“喝”而不选择高级“嚼”的进食方式。当8个月龄辅食还不能作为主食代替一次哺乳时不能认为辅食添加成功;若10个月龄仍未添加固体食物会增加喂养困难的概率;如果l岁或更晚才添加固体食物,婴儿接受和顺利完成进食有时会很困难。有家长担心小儿摄人量不足,随意浓缩奶粉或将蛋白高的蛋黄、肉及肉松加入奶里以增加奶的稠度,过度提高食物营养密度,会增加婴儿肾溶质负荷。这种错误喂养还因食物味道香浓,添加初期婴儿产生易于接受、食欲好的假象误导家长,一旦消化系统不能承受时,生理功能则发生紊乱,临床会出现一系列症状如睡眠不安、哭闹、食欲不好、无饥饿感、摄奶量少、拒奶、大便于燥或腹泻,若一种错误喂养时间较长或多种错误叠加可导致婴儿体质量不增或减低。还有母亲经常在喂养中剥夺婴儿自我进食和自我服务的要求。如在进食时限制用手甚至不允许婴幼儿用手抓食物;1岁时不用杯或碗给婴儿喝水;幼儿期不能创造全家共同进餐以体验自家固体食物风味的机会,还有婴儿进餐时家人看电视,或多人围观,或多人参与喂食,过度地分散了婴幼儿对食物的注意和进食的专注,降低了由食物带来的快乐体验和满足感。由于婴儿自身对食物摄入有一定的调整能力,当婴幼儿强烈拒绝某种食物时要仔细分析,不要强迫进食。3.4 食物增味剂盐 盐存在于各种食物中,大部分人不需要在食物中加盐就可以满足生理需要,很少缺乏。早期婴儿对盐高度敏感,成味可增加食物香味和口感,过早添加盐或其他调味品,会使小儿对普通淡味食物失去兴趣,长时间可诱导其对重味食物的嗜好,成人后罹患高血压风险加大。有研究显示人摄入的盐,10%来自食物天然成分,15%来自烹调加工及餐桌上加入的,75%是在食物加工和制作过程中添加的,新鲜米粥因稻谷香味刺激味觉即使不加盐也会诱人,婴儿辅食中盐作为调味剂何时添加需要谨慎。国外资料显示婴儿能坐稳,即6—8月龄可添加淡味调料,当能爬行时可添加更多种类的调味品。事实上成品面包、饼干等含钠量可高出家庭自制米饭、小豆粥近百倍,婴儿膳食若以工业加工成品为主可不加盐;家庭烹饪的辅食若不加盐,仅靠食物天然成分婴儿钠盐摄人量是很低的。如果食物味道过于清淡,婴儿对食物的兴奋性减低。进食愿望不强烈,因此,6个月以上婴儿家庭烹饪天然食物时可加淡盐味,另外,婴幼儿体表面积大,经皮肤丢失钠盐相对成人多,当有出汗多、腹泻、呕吐钠盐丢失,也要适当补充。4 婴幼儿便秘 排便是婴幼儿消化功能正常与否的另一个指标。出生~6周母乳喂养婴儿表现为胃肠道运动较快,排便次数多。4-6周婴儿每天排便平均4~5次,达10次也常见。但6~8周婴儿排便可突然减少到每周2次或每周1次,甚至更少,婴儿体质量增长良好,饮食规律应视为正常,然而,新生儿期排便次数和大便量少提示可能存在摄入量不足问题。大便性状可以反映出婴儿对食物的耐受情况,配方奶喂养1 天或2 天后自行规律排便1次也表明其消化功能正常。食物的主要营养成分、性状、质地、含纤维素等与便秘发生有关,如蔬菜促进肠蠕动,柑橘可延迟胃排空。添加辅食后影响粪便性状因素更为复杂,喂养不当可导致便秘及腹泻,如奶里添加蛋黄,或长时间吃泥糊状无渣食物者易出现便秘。5 幼儿饮食 l岁以上幼儿食物应软、烂、形状大小适中,每天三餐饭,膳食要多样、搭配要合理,二餐奶,400~500 mL,1~2岁偏小者可在家长辅助下进餐,水果自己拿着吃,不要再榨汁和打成泥状吃。2岁以上与成人进餐时间基本同步,餐间可增加点心、水果等。3岁则完全可以自己进食。综上,婴幼儿喂养过程十分复杂,具有很强的专业性,不但要考虑婴儿睡眠、排便、生理、生长发育特点,还要考虑个性气质特点。对喂养中存在的问题应个性化分析与处理,在遵循WHO喂养指南的前提下,依据婴儿出生状态、生长发育和健康状况调整辅食添加进程,使婴幼儿饮食平稳有序地过渡到成人饮食。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 儿子感冒后我常给他吃中成药。如清开林、柴银口服液、板蓝根。但这些药说明书上都说是治疗风热感冒。风寒感冒者不适合。从儿子每次感冒的症状来看又象风寒又象风热。比如每次感冒前两天流清鼻涕后流黄鼻涕,再后来清鼻涕和黄鼻涕混合,不管流什么鼻涕都有汗(活动后),有时发热有时不发热,嗓子不红,每次用药我总怕不对症,想请教大夫 1、如何区分或正确看待风寒、风热型感冒? 2、风寒感冒通常用什么中成药?(药店、医院很少有治风寒感冒的药) 3、在症状不明显的情况下,怎么区分,怎么用药?因本地没有好的中医特向网上大夫请教,谢谢!荆州市中医医院儿科涂一世:你问的还很专业,看来你是个很用心的家长哟!中医辨证外感的确需要分风寒和风热,但儿童由于其生理病理特点,在受凉或感受风寒后,很容易转化为热证,即风热或痰热等。有时你上午去看是风寒为主,等煎了中药吃着吃着就变成热证了,病情反而会加重,所以病情变化很快。根据这个特点,市面上的中成药以治疗风热证的居多,即使是治风寒证的药,也多会加一些疏风清热的药物。从实际情况来看,我们处方时也是这个思路,效果也很好。现在药店里这类药很多,效果不一,家长可以根据自己的经验适当选用。比如蒲地兰、小儿柴桂口服液、柴银口服液等治疗急性上呼吸道感染初期效果都很好!另外这类药一般副作用较小,服用的时候剂量可适当偏大效果可能会更好一些,以上意见仅供参考,祝您的孩子早日康复!
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我家宝宝7个月了,一直是母乳喂养,偶尔米糊、稀饭,11月1日开始腹泻,大便黄稀,到医院检查,医生让吃了思密达、助宝康两种药不见好,持续2个星期了。 到医院化验大便,镜检:浓C 0-2个/HP 能否帮我看看我家宝贝的病情,将不胜感激。荆州市中医医院儿科涂一世: 根据你提供的情况,建议不要用抗生素;可以吃亿活和金双歧片、思密达,注意剂量要大且益生菌和思密达服用要间隔2小时以上。亿活和和金又歧片每次最少2片,每日3次;思密达每次1袋,每日3次。以上仅供参考,如果2~3天效果不明显,请及时到医院就诊! 腹泻期间要特别注意饮食喂养,如果进食即吐,可以暂禁饮禁食6~8小时;如果不呕吐,可进食容易消化的食物,喝浓米汤加少许盐防止脱水;婴儿腹泻要注意乳糖不耐受的问题,如果为蛋花样大便,最好换成无乳糖奶粉(俗称防腹泻奶粉);如果有较多脂肪球,需要停用奶粉,进食米粉为主;如果考虑对牛奶过敏,可以换羊奶或水解蛋白牛奶。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 前天晚上突然吐了一次,昨天发烧39度吐了一次晚上烧褪了,拉肚子约莫2次,今天早上五点多又发烧38度多,医院看病回来,还是又吐,又拉,有补液,有吃思密达,马上又吐了,吃母乳也吐了,没精神口干就是一直想睡觉。 没有打针,吐的次数多,药也没怎么吃进去,拉的是绿色的水样, 她吐了是不是还要补液跟吃思密达,还有一些去湿热的药,没有发烧了荆州市中医医院儿科涂一世:化验大便常规和轮状病毒抗原,先明确病因再对症治疗。如果呕吐频繁还是需要暂禁水禁食6~8小时,补液纠正脱水状态。可以用蒙脱石散,一次一袋,一日3次,这个剂量比说明书的要大,但不要紧,这个药很安全,大剂量服用效果好。
现在患哮喘的孩子真多啊!常常会听到这样的感叹!确实,儿童哮喘现在越来越多了,我国自1990年,每过10年要对全国(除台湾、西藏外)儿童哮喘状况进行一次调查。全国儿童哮喘发病率1990年为0.9%,2000年为1.9%,2010年初步统计已达到3.6%。部分哮喘儿确实能“自愈” 很多患儿的家长经常会问:“医生,我家孩子这喘的毛病什么时候能好?发育后就能好,是吧?”。确实,部分哮喘儿童到了青春发育期后,会不再发作,但前提是绝大多数患儿都是经过规范治疗后才能获得这一效果。儿童哮喘的临床诊断,通常是根据患病儿童的症状及病史确定的。目前5岁以上儿童哮喘的临床表现较为典型,诊断比较容易。但5岁以下儿童的喘息临床上很常见,一些非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息,对该年龄段的儿童哮喘诊断要非常慎重。 2008年新制订的《儿童支气管哮喘防治指南》,参考国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据,并结合我国儿科临床实践特点,对儿童支气管哮喘防治进行了部分更新。在诊断方面,新指南不再强调婴幼儿哮喘的诊断,将其归入儿童支气管哮喘;还将5岁以下儿童哮喘分为3类:一类是早期一过性喘息,即宝宝生下来大概1~3个月左右,就出现喘息,但没有过敏症状,这种情况跟早产、父母吸烟等有关,随着肺功能发育,到2-3岁大多就不喘了。第二类是早期起病的持续性喘息(指3岁前起病),多与感染有关系,感染可引发气道高反应性(也就是气道对一般刺激都比较敏感,孩子感冒后,稍微吸点冷空气,喝点冷水,就会发生气道痉挛,产生喘息,这就叫气道高反应性)。由于稍微有点感冒,便又会喘起来,所以会反复发生喘息。对这类孩子一定要早期治疗、干预,身体慢慢健康了,气道高反应性消失了,也就不喘了。第三种情况是真正的哮喘,又叫迟发性喘息、过敏性哮喘。这类孩子早期可能有点湿疹,稍微大点后又有过敏性鼻炎,到了3岁后常常会出现真正的哮喘。这种哮喘,查过敏原都是阳性,气道有典型的哮喘病理特征,哮喘症状常迁延持续至成人期。人们常说的发育后就能好的孩子, 主要是指第一和第二类情况。坐等痊愈,要不得 孩子患有哮喘,爸爸妈妈非常担心会影响生长发育,确实有这个可能。因为哮喘病反复发作,氧气进不来,二氧化碳出不去,会产生低氧状态,身体就会感到很难受。人们对哮喘儿的感觉就是又黑又瘦,胃口不好,就是因为缺氧对全身的脏器产生了影响。另外,儿童哮喘发展成为成人哮喘的比例还是相当高的,“自行缓解和自愈”的孩子只有一小部分,绝大多数必须经过规范治疗,控制哮喘2年或更长时间不发作,才有希望在青春期终止其发作。 因此,一旦确诊为哮喘,无论是过敏性的还是不过敏的,都应及时治疗。现在对哮喘的治疗,主要是保护好肺功能,让哮喘每次发作越来越轻,每次发作很快就缓解了,不出现缺氧状态,然后发作得越来越少,这样对孩子的生长发育影响就会降到最低。 临床研究证实,采用规范的治疗,80%的哮喘患者可以达到完全控制或良好控制,达到不发作、不额外用药,不影响学习和生活,在这些儿童中,仅有5%~10%会发展为成人哮喘。相反,哮喘如果不规范治疗,反复发作,不仅影响生长发育,还会导致气道炎症不断加重,一旦发展到气道结构改变,病变将是不可逆的,这时候再想治愈哮喘是不可能的了,必须终身用药了。临床经常会见到一些孩子十几岁哮喘还没好,家长后悔莫及,但医生已是爱莫能助了。一感冒就咳喘,查查是否有哮喘 经常会接诊到这类儿童:每次受凉感冒后就开始咳嗽、气喘,或是咳嗽经久不愈,诊断不是气管炎就是肺炎。可经常是一次发病还没有好透,又开始了下一轮,弄得大人孩子疲惫不堪,倍受煎熬。 根据我们的经验,这类孩子很可能是哮喘在作祟,肺部听诊多半会有喘呜音,配合肺功能检查,就能确诊是否支气管哮喘了。因此,如果孩子经常感冒后,有气喘症状或是长期咳嗽,经抗感染治疗不好转,就应到儿科呼吸专科就诊,看是否患哮喘。此外,儿童在不发烧情况下出现鼻痒、流涕、眼痒、晨起后连续打喷嚏等症状时,以往常常误认为是普通的感冒,其实这更多是过敏性鼻炎的表现。而过敏性鼻炎则是哮喘发病的高危因素,一旦出现类似情况,也应考虑到哮喘的可能性,应及时带孩子就诊。 哮喘一旦确诊,正确的治疗应是首选吸入型糖皮质激素。目前将哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3级。对于很轻的哮喘,医生不一定给他长期用药,可通过调整免疫力以及去除诱因,哮喘得到了控制,那么就可以不用哮喘预防药物。对于频繁发作的哮喘孩子,需要长期用药,但并不是说要一直持续用药,有的可能只需要用6个月,有的用2年,也有的需要终身用药。每个孩子都不一样的,应根据医生的评估来决定。在治疗中,医生会每1~3个月就帮孩子调整治疗方案,如果哮喘控制,并维持至少3个月, 就可以考虑降一级治疗了,如此推进,直至确定用最小剂量即可维持孩子不发病;同样孩子病情如果只是部分控制或未控制,哪么医生可考虑升级治疗或越级治疗,直至控制。 儿童哮喘与成人哮喘不完全相同,成人哮喘不能治愈,只能控制。而儿童哮喘,特别是小于5岁与感染有关的,可有两个机会达到临床痊愈,一是在6~7岁时生理性气道重塑;二是在发育成成人时。第一次机会就像乳牙换成恒牙一样,抓住此时期非常重要,所以儿童哮喘治疗要越早越好。父母的作用大于医生 儿童哮喘的治疗,患儿对药物的依从性非常重要。因此,在早期发现和防控儿童哮喘方面,家长的作用比医生更重要。家长应该做到以下几点:1.规范用药,定期随诊。许多家长在哮喘的治疗上存在误区:如孩子哮喘发作时特别紧张,能积极就医,一旦病情控制进入缓解期后,就放松警惕,甚至认为只要“不喘”就是好了,就不要用药了;还有的家长担心激素有副作用或是怕花钱、存在侥幸心理。总之,或多或少地没有为孩子规范治疗,结果孩子气道的慢性炎症失去控制,稍有风吹草动,又会诱发哮喘,如此反复,形成恶性循环。其实,哮喘气道炎症的控制是需要一个过程的,喘憋症状减轻并不意味着气道炎症已经得到了很好的控制,如果这时就草率地减少吸入激素的剂量,很容易出现哮喘复发。因此,家长除了应该按要求给孩子用药外,在哮喘控制到某一水平后,至少维持3个月才能减量。另外,还应掌握正确的吸药方法,并定期带孩子随诊复查,根据病情调整吸药剂量。2.尽量避免诱发因素。过敏性鼻炎和哮喘是同一气道、同一疾病,在不同部位的表现,必须同时治疗。忽略过敏性鼻炎的治疗,会影响哮喘的疗效,或是引发哮喘。很多哮喘病人有一种特应性体质,如出生后吃牛奶容易过敏,长很多湿疹。对于这种孩子,家长一定要注意尽量让他吃低敏的牛奶,以减少过敏。食物过敏会首先引起湿疹,最终会引发鼻炎,甚至引发哮喘。吸烟是哮喘的一个非常重要的诱因,孕妇吸烟,孩子在出生时肺部就已经受到损伤。如果新生儿长期处于一个烟雾缭绕的环境,烟雾可以损伤新生儿支气管黏膜的纤毛,影响肺的发育,同样也会导致喘息。需要避免的诱发哮喘的因素还有很多,每个孩子都不一样,这需要家长在日常生活中留心观察并尽量避免。3.尽量少感冒。很多孩子都是感冒后引起的喘息,也就是说感染起着很重要的作用。临床研究发现,有一种叫呼吸道合孢病毒引发的感冒、毛细支气管炎,易引起小朋友喘,喘得机会多了,气道就产生高反应性,约有l/3的患儿会引发哮喘。所以要尽量预防感冒。4.运动与哮喘的关系。哮喘治疗的重要目标之一,就是要让患儿能与健康孩子一样参加体育活动,能正常生活与学习。参加体育活动,对哮喘患儿疾病的恢复,强身健体都有好处。但家长和患儿应了解哪些运动适合参加。寒冷季节在户外竞走、跑步、爬山、打球等最易诱发哮喘,而在夏季游泳、举重、骑自行车、划船等运动则较少引起发病。为防止运动诱发哮喘,哮喘患儿可在运动前1~5分钟吸人舒喘灵或喘康速气雾剂。切记,如果在发病期千万不要带孩子去运动。我们碰到过一个家长,孩子患哮喘,可他认为必须要多运动、锻炼身体、把肺功能提升上来。在孩子很喘的情况下,还每天坚持拉着他训练,结果孩子的肺功能越来越差,也非常痛苦。3.过度紧张没必要。曾接诊过一个小病人,喘得非常厉害。仔细询问病史,发现孩子只要做功课、练琴,就开始喘了。这倒不是装的,是因为紧张。我发现这一家人都处在紧张状态下,只要小朋友稍微有一点不舒服,一家人就开始围着他问长问短,搞得孩子也越来越紧张,然后就喘起来了。所以,家长自己首先不能过度紧张,要相信儿童哮喘只要坚持规范治疗,完全有机会达到临床痊愈。在孩子面前一定要非常镇静,告诉孩子没有问题,让他感觉有个坚强的后盾,让他有信心,这也能减少因紧张而导致的哮喘发作。 总之,孩子得了哮喘,家长千万不能抱着哮喘能自愈的思想,怕治疗,怕用药。但也用不着太紧张,哮喘病并不是非常难治的疾病,只要进行规范化治疗,疾病就能控制得很好,孩子完全可以象正常孩子一样健康成长。