一:肥胖病的现状和危害随着我国人民群众的生活水平的不断提高,肥胖与代谢病已经成为全球公共卫生健康问题,据统计,当前我国肥胖的人群发病率当前已达到9%-10%。肥胖除生活不便外,还会带来一系列的并发症如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖性骨关节病、冠心病、睡眠呼吸暂停、关节炎、胆囊疾病、胃食管反流、非酒精性肝病和癌症等。女性肥胖还会导致不孕症、多囊卵巢综合征等一系列妇科内分泌紊乱相关疾病。与此同时,肥胖也带来了巨大的社会经济及医疗负担。据统计,美国每年用于治疗肥胖相关疾病的医疗支出在1400亿~2100亿美元间,占美国总医疗保健支出的21%。二:肥胖病的原因和诊断标准肥胖已经成为一种社会现象,其发病过程复杂,危害严重。近年来的研究表明,肥胖是由特定的生化因子引起的一系列进食调控和能量代谢紊乱的疾病,发病过程非常复杂,与遗传、环境、膳食结构等多种因素有关,其中基因是主要的决定因素。其主要依据BMI进行衡量。BMI,全称身高质量指数,计算公式为:体重(公斤,kg)/身高平方(米,m2),作为衡量肥胖的通行标准得到了广泛的认可而被各国政府及国际机构广泛应用。体重和BMI指标的关系:正常18.5-24.9超重25-27.4轻度肥胖27.5-32.4中度肥胖32.5-37.4重度肥胖>37.5三:肥胖病的治疗原则方法和选择肥胖的治疗应坚持三原则,避免两误区。三原则是1.减肥不能减健康,所谓的药物或饥饿快速减肥等影响健康的方法不可取。2.减肥方法应该能够长期坚持。像有的吃减肥餐,几个月后就坚持不下去了,一停迅速反弹。3.根据肥胖程度选择不同的减肥方法:轻度及其以下肥胖采用一般的节食和运动治疗,中度并高血压糖尿病的患者及重度肥胖患者采用胃减容减重(肥)手术治疗。两误区是,1.认为减肥有捷径,可以饱餐躺着就减肥,其实往往捷径下面就是陷阱。2.不按BMI指数来判定肥胖,有的低于标准还要努力去减,有的重度肥胖了影响健康了还不以为然。肥胖的治疗方法包括一般(非手术)治疗和手术治疗。一般非手术治疗就是“管住嘴,迈开腿”,包括:(1)药物、(2)节食、(3)运动等等,但仅适合轻度肥胖患者。(1)药物的作用原理为减少胃肠吸收、兴奋饱食中枢和增加机体代谢三个方面,建议慎用药物治疗,因普遍存在价格昂贵、需要长期服用、停药后易反弹、不良反应多甚至致畸等风险,有刺激神经系统、影响心肺及消化功能甚至猝死等副作用,具体表现在失眠、心慌、胸闷腹胀、腹泻等,多数已被国家禁止。(2)节食就是‘管住嘴’,只能吃七八分饱,主观感觉上平时有轻度饥饿感,食物性质上是‘两低两高’,即低糖(米、面食,含糖饮料)、低脂、高蛋白(肉、鱼、奶)、高纤维素(杂粮、水果、蔬菜),具体量上是每日一个扑克牌盒大小的蛋白质;一个魔方大小的碳水化合物,如馒头米饭等;三个CD碟片大小面积的蔬菜水果。进食时间分配上,要早(晨)吃好,中(午)吃(七分)饱,晚(上)吃少,进食奶和水果即可。(3)运动。要注意方式、量和时机的安排。运动分有氧和无氧运动两种。前者是以低强度长时间为特点的运动,在此过程中,氧气能够充分满足肌细胞消耗糖原和脂肪的供能要求,故名。常见的有走路、慢跑、自行车、游泳、瑜伽、做操等。可以增强心肺功能,有益健康。而无氧运动由于运动剧烈,氧气供应相对不足,肌细胞需额外由糖无氧酵解供能,比如短跑、举重、器械练习、肌肉锻炼等。有塑形功能。减肥的话,以有氧运动为主,快走、慢跑和游泳是性价比很高的方法。量上要保持每天一个小时的锻炼运动量。运动时机,以睡前活动最好。要避免晨间运动,因为晨间运动可以产生对运动和食物的代偿效应,即晨间运动后整个白天可能会不自觉的减少活动并增加进食量。而睡前运动,不但可以避免这种代偿效应,还可以减少夜间睡眠时对白天摄入的食物热量转化成脂肪形式的蓄积。对于中、重度肥胖患者,首选胃减容减重(肥)手术,因为对于此类患者,大多存在节食困难,治疗依从性差,易发生低血糖反应,运动时因负重明显,易损伤关节。采用一般减肥方法,使患者多走弯路,浪费时间、人力、财力和物力,留下很多身体损害如神经、消化和心肺功能不良及关节软骨不可逆的损伤。胃减容减重(肥)手术已经证实能使肥胖患者长期减重,同时能改善肥胖相关并发症。多项研究也证实手术减重效果远远优于节食运动等一般减重方法。近十年来,胃减容减重(肥)手术用于治疗Ⅱ型糖尿病的报道越来越多。2010年中国发表了减重手术治疗Ⅱ型糖尿病内外科专家共识。2016年国际上由49家不同的糖尿病组织联合联合发布了手术治疗Ⅱ型糖尿病的共识。四:具体什么样的肥胖患者适合胃减容减重(肥)手术?五:胃减容减重(肥)代谢外科手术具体术式现阶段减重(肥)代谢术式主要包括:1、腹腔镜可调节胃绑带术(1aparoscopicadjustablegastricbanding,LAGB),2、腹腔镜袖状胃切除术(1aparoscopicsleevegastrectomy,LSG)以及3、腹腔镜胃旁路术(1aparoscopicRoux.en—Ygastricbypass,LRYGB)三种。1、腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB):LAGB是通过胃束带环绕在患者胃体上部,将胃人为分成两个部分,其间有一个小通道允许食物通过,进食后上部很快地就会填满食物,当这部分胃填满扩张后,大脑调节中枢会让患者出现几个小时的饱胀满足感。此术式简单,但效果一般,多余体重减少率(percentageofexcessweightloss,EWL)为40%左右,近几年来LAGB的应用逐渐减少。2.腹腔镜袖状胃切除术(LSG):最近的几年LSG成为减重主流术式。该手术的技术要点是切除大部分胃体和胃底,剩下的胃像袖子一样,故名。剩余胃容量为60-100mL左右。其减重降糖原理为1.胃的容量减少,自觉减少了进食。2.切除了含有分泌饥饿素(ghrelin)的胃底,而ghrelin具有升高血糖、促进食欲、保持体重的作用。该术式操作相对简单,对体重和血糖控制的效果也较为理想,多余体重减少率(EWL)为60%左右;对II型糖尿病的缓解率在70%左右。3.腹腔镜胃旁路术(LRYGB):LRYGB是经典的减重术式,术式复杂,效果最好,目前更多用于糖尿病患者的手术。LRYGB技术要点是做一个15~30ml的小胃囊,然后把十二指肠远端的小肠和小胃囊进行吻合。从而减少进食量,并能减少被旷置的不走食物的十二指肠对胰腺分泌胰岛素的抑制。胃旁路手术是减重代谢手术的“金标准”。LRYGB的减重效果比较理想,多余体重减少率(EWL)在70%左右,对II型糖尿病的完全缓解率在84%左右。肥胖患者术后1年内可减轻多余体重的40~70%,糖尿病的缓解率为70~80%,并能显著减少或停用胰岛素,还能改善患者各项健康指标如心血管疾病(高血压等)、高脂血症、静脉曲张淤血、哮喘、痛风、睡眠呼吸暂停综合征等,对于女性患者,可以有效降低不孕症、多囊卵巢综合征等,绝大部分病人生活质量得到了改善。六:减重(肥)手术效果术后效果图:病例一病例二病例三病例四病例五病例六临沂市人民医院胃肠外科于2007年开始开展经腹腔镜微创胃减容减重(肥)手术,为省内最早开展此类手术的医院,造福了众多肥胖及糖尿病患者,并且有江苏、河南等外省肥胖患者慕名前来。本手术应用腹腔镜,手术切口小,共4-5个切口,其中最小仅0.5厘米,最长的4厘米,术后恢复快,术后住院仅5-7天。咨询电话:0539-82160052019-02-14
一(功能性)便秘的诊断患者排便次数减少,一周内小于3次。还伴有粪便干燥或结块。时间3个月以上,并排除结肠肿瘤、药物、解剖等病理器质性因素,称功能性便秘。顽固性便秘排便间隔时间有的可达一周甚至一月以上。按其病因及原理可分为两大类:结肠慢传输型便秘和出口型便秘。二便秘的原因(一)结肠慢传输型便秘此型占便秘的大多数。其原因主要有:1习惯性改变,如旅游、紧张,住院久卧、妊娠等。2饮食变化:饮水、蔬菜和水果减少,进食结构变化。3结肠本身动力变差。(二)出口型便秘分为1直肠前突型,2耻骨直肠肌肥厚征,3直肠内套叠,4盆底功能不良等4大类。直肠前突型主要见于女性,多见于经阴分娩、解剖异常等原因;耻骨直肠肌肥厚征,又称耻骨直肠肌综合征,多由于刺激性饮食形式;直肠黏膜内脱垂多由于腹内压高、黏膜水肿、直肠本身冗长固定差导致;盆底功能不良主要是发育不良、肥胖或过多分娩引起。三便秘的治疗(一)结肠慢传输型便秘的治疗1首先要养成良好的生活习惯,生活规律,情绪放松,每天有二、三十分钟的锻炼活动时间。每天按时如厕(即使无便意),以培养便意,养成排便条件反射。如厕时精力集中,少看手机等,如厕时间不要过长,一般不超过5到10分钟。2饮食科学。每天饮水,1到1.5升,遇到大量出汗时还要按出而入。饮食结构上荤素搭配。注意每天都要进适量蔬果。可多食富纤维食物,如芹菜、菠菜,油菜、地瓜、燕麦麸等,以及一些具有润肠通便作用的食物,如黑芝麻、蜂蜜等。每天喝一包酸奶,增加肠道益生菌群,调节肠道蠕动。3药物。如果上述情况仍不能缓解病情,可考虑药物。药物分口服和肛用两种。肛用为开塞露,便干排便困难应急时首选,每次用1到2支,用上几分钟后再行排便。(1)口服药物分类:共5类,①容积性泻药:果胶、植物纤维、木质素等。能吸收肠内水分,使粪便变得松软,并增大粪便的体积,刺激肠蠕动,促进排便。②渗透性泻药:硫酸镁、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。能有效“锁住”肠管内水分,使粪便变稀变软,刺激肠道蠕动。③刺激性泻药:大黄、番泻叶、芦荟、酚酞(国导)、蓖麻油、双酯酚汀、比沙可啶等。能刺激胃肠蠕动,抑制结肠对于肠内容物水分的吸收。④润滑性药物:液体石蜡。⑤胃肠动力促进剂:莫沙比利。(2)口服药物的应用原则和方法:①由于旅游、因病卧床突发生活习惯改变等原因引起的短期便秘,以开塞露为主,辅以小剂量乳果糖、芦荟胶囊等缓泻药物。②对于慢性便秘,尽量先采用良好习惯科学饮食等非药物治疗,如需用药,如妊娠,先用容积性药物,效果不佳时可考虑用乳果糖或芦荟胶囊。要预防性应用,每天用少量,不要等大便干结排便困难时再用。这样的话起效晚,效果欠佳。③用药以小量、预先、每天持续,致一到二天一次软便为原则。剂量要注意个体原则,因每人敏感性不同。④对于超过四到五天不排便的患者,因大肠内存有大量干结大便,一定不要心急,不能喝大量刺激性泻药,这样大便没排出,容易形成肠梗阻,造成剧烈腹疼。应采用缓慢、两头治疗法:上头喝石蜡油润滑,每天50到100毫升,下面用开塞露1到2个,或者肥皂水200毫升灌肠,每天1到2次,几天后才能排出干便。4、手术治疗。为最后和最有效的治疗手段。经过一到二年药物治疗,如果逐渐耐药、用药量逐渐加大、效果变差,经过CT检查发现结肠扩张明显(直径大于7厘米),此时结肠长期过度扩张,肌纤维收缩无力,这时可选手术治疗。方法为切除扩张结肠,一般为大部结肠切除,行小肠与直肠上端吻合。效果确实。能免除病人多年便秘之苦。(二)出口型便秘的治疗1、直肠前突型,可以采取PPH手术、弹力RPH手术、TST手术或者进行直肠前突的修补术治疗;2、耻骨直肠肌肥厚征,采取切断耻骨直肠肌或者慢性挂断耻骨直肠肌,阻止耻骨直肠肌反向收缩。3、直肠黏膜内脱垂,采取传统的消痔灵黏膜上注射,让脱垂的黏膜回缩。还可以采取PPH环切,把脱垂的黏膜环切掉,也可以选择TST手术,选择性切除内脱垂;4、盆底功能不良,可以采取扩肛、坐浴,以及口服促便的药物治疗。最新比较流行的直肠生物反馈治疗,可以使其慢慢缓解。
胃转流术(Gastric Bypass,GBP)是通过微创手术把胃近端做成一个小胃囊(约50ml),将小肠与此小胃囊吻合,食物从以前的经过胃、十二指肠再进入小肠改为直接从小胃囊进入小肠,食物的走向发生了改变,故称胃转流术。 在现在主要的三个减肥手术中(另两个分别为胃束带术和袖状胃切除术),转流术的减肥和治疗糖尿病的效果最好,一年后可减轻多余体重的80%以上,糖尿病缓解率可达95%以上。但其并发症也最严重,近期为胃肠吻合口漏及出血,远期为微量元素缺乏及吻合口狭窄。 胃转流术手术方法:多应用腹腔镜微创技术,手术分两步。第一步,首先把胃的近端部分做成一个容量为30~50毫升的小囊,其余胃旷置。第二步,从小肠起一米处将之切断,将小肠远侧断端上提与小胃吻合,将近侧断端与在此吻合口远侧一米处小肠吻合。这样,食物经小胃直接进入小肠,而不是以前的经过胃然后经过十二指肠再进入小肠。如图所示。 (图中左侧实心黑点为术前食物走向,右侧虚心黑圈为术后食物走向) 减肥及治疗糖尿病原理:一,减少了胃容量,病人自觉地减少了食物摄入,也就减少了热量和糖的摄入,使病人减轻了体重和降低了血糖。二,激素因素。(1)胰岛素抵抗因素降低。在胃窦部和十二指肠及部分近段空肠,分布着大量的K细胞,在食物刺激下,K细胞分泌胰岛素抵抗因子,糖尿病人的K细胞分泌亢进,使人体产生胰岛素抵抗,并诱使胰岛凋亡,胰岛素生理活性降低,这是糖尿病形成的重要原因。胃转流术通过食物转流,消除了这一原因。(2)促胰激素增加。术后远段空肠及回肠提前接受食物的刺激,导致内分泌调节肽(PYY)、GP1(促胰素)等一些细胞因子的分泌增加。这些细胞因子通过“肠道--胰岛轴”使胰岛细胞增殖,胰岛功能恢复正常,胰岛素抵力降低。 手术效果:使肥胖病人总共减轻超重的90%以上,糖尿病治疗有效率95%以上。 手术适应症:1 BMI大于35的肥胖病人,或BMI大于28但有2型糖尿病者及并发症者,有呼吸暂停综合症者。2 糖尿病人必须胰腺具有一定残存功能,c肽必须高于正常范围值最低值的一半以上。3 年龄小于60岁。
袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy ,LSG)是现在治疗肥胖和2型糖尿病的最主要的术式。 手术方法:一般应用腹腔镜微创技术,把胃的大弯侧切除,只留下小弯侧像袖子一样的窄窄的一部分,故称之为袖状胃切除术。(如图) 此手术治疗肥胖和糖尿病的原理是:1 缩小了胃容量,现在容量约150ml。切除了胃底,使之降低了主要由其分泌的饥饿激素--Ghrelin激素水平。使病人很容易有饱腹感,减少了进食,从而减少了热量和糖的摄入。2 术后促胰岛素分泌激素GLP-1和肠道分泌的抑制食欲多肽PYY3-36水平增加,促进了胰岛素分泌,增加了细胞对胰岛素的敏感度。 此手术术后第一年能减轻超重体重的70%以上,(以200斤为例,约能减少60斤以上),糖尿病缓解率为75%以上。在可调节胃束带减肥术(LAGB)和转流术(By-pass)三者中,治疗效果和术后并发症都居中,所以最受欢迎。 它的适应症:1 BMI大于35的肥胖病人,或BMI大于28但有2型糖尿病者,糖尿病人必须胰腺具有一定残存功能,c肽必须高于正常范围值最低值的一半以上。2 肥胖病人非手术效果差及容易反弹者。 附:患者术后八个月减肥效果图
肥胖病诊断标准·可调节胃束带减肥手术特点·适应人群·费用 一、肥胖病的诊断标准及现状 肥胖的标准是按照人体体重指数(body mass index,BMI)的范围来划分的。体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方。 肥胖程度相对应的体重指数: 18~23:正常体重 23~28:超重 28~32:轻度肥胖 32~37:中度肥胖 >37:(极)重度肥胖 随着生活水平的提高,肥胖人数呈逐渐上升的趋势,我国人群超重比例已达22.4%以上。一旦患有肥胖病,很多人不但生活有诸多不便、心理不适,更重要的是与之相关的高血脂、高血糖及心脑血管疾病的发病率会明显升高。减肥的方法首选节食,然后为运动、中医理疗、减肥药物以及限制性胃部手术,手术最常用的是可调节胃束带减肥术(SAGB)。 二、可调节胃束带减肥手术特点及适应人群 可调节胃束带减肥手术于上世纪九十年代首先在美国开展,因其安全、疗效确切迅速风靡欧美。于02年传入我国,临沂市人民医院普外二科于06年引进了此手术,是山东省也是周边江苏、河南、河北等省最早开展胃束带减肥术的医院,已使众多山东省内及邻省中、重度肥胖者受益,最多减重已达35Kg。 可调节胃束带减肥手术是运用微创外科技术,在腹部开3~4个0.5~1cm的小孔,置入一个带水囊的硅胶带围在胃上部外面,进食后易产生饱胀感,从而使肥胖病人无饥饿难耐感、自愿的少进食,热量摄入减少,达到减肥的目的。此手术的特点是①微创;②安全(不改变胃肠道解剖及功能);③可调(可通过往水囊注水调节进食量及减肥速度);④效果确实、科学(术后每月减重2~3Kg);⑤可逆〔需要时(如怀孕时)胃束带可取出〕。 胃束带减肥术非减肥首选,但却是中、重度肥胖者(BMI>32)减肥最有效和最后的手段。由于较轻度肥胖者有着更长的减肥过程、节食时饥饿难耐感更强、运动有更多的不便,中、重度肥胖者的减肥有一部分会失败、难以坚持和易反弹,这些人是胃束带减肥的合适人选。其年龄范围为18-65岁。 胃束带减肥术的住院总费用为四万多元,其中胃束带为三万多元。术后住院天数为1~2天。
临沂市人民医院普外科陈心锐:只要是心肺功能无明显异常,身体情况能耐受手术,完全可以做,并且最好做手术。因为1 疝气一旦形成,不经治疗不会自愈,反而逐渐增大;2 腹腔内容物很容易经疝囊脱出,常有腹部不适等症状,影响平素生活;3 有少数病人可发生疝内容物嵌顿,若为肠管,易坏死。 手术方式可选用常规的开放术式或腹腔镜疝修补术。两者效果无差异,只是后者创伤小,腹部仅有三个0,5-1.0CM的疤痕,但价格高。患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 请您给一些治疗建议,万分感谢。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 怎么诊治 没有 想保守治疗 不想做手术 怎样把结石取出来临沂市人民医院普外科陈心锐: 要想取出胆囊结石只能手术,对手术不用太多顾虑,现首选腹腔镜胆囊切除术,为微创手术,术后1-2天即可出院。也可行保胆的单纯胆囊切开取石术,但只适用于胆囊壁不厚、胆囊炎症状很轻微且病人有此强烈要求的病例。通常应行胆囊切除,原因是:一、单纯取石后,胆囊在近几年内很容易再发新的结石。二、除非是结石造成胆囊管梗阻,一般胆结石患者的症状是由于胆囊炎所引起,单纯取石,很可能胆囊炎仍发作。 对于药物排石,不要用,因为一旦排石过程中结石嵌顿于胆管,会造成急性梗阻。