石家庄市中医院内分泌科科普号

在内分泌门诊或甲状腺门诊经常会遇到一些初步化验结果为TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲状腺疾病患者，他们究竟是不是桥本甲亢？熟练掌握下列甲状腺疾病诊断术语的内涵，将有助于TPOAb阳性「甲亢」患者的临诊应对。1什么是桥本甲状腺炎、桥本甲状腺毒症？（1）桥本甲状腺炎（HT）HT是以各种细胞免疫和抗体免疫介导的免疫反应导致甲状腺细胞破坏为特征的慢性疾病，HT最初是一个组织学诊断，于1912年由在德国柏林工作的日裔外科医生HakaruHashimoto首次发现报导。HT最常见的抗体包括抗甲状腺过氧化物酶（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白（TGAb），以及较少见的TSH受体阻断抗体，然而，大约10~15%HT患者的血清抗体检查呈阴性。HT的病因至今尚不完全清楚，HT患者的甲状腺通常肿大，但也可能大小正常或萎缩。自身免疫反应对甲状腺细胞的破坏以及TBII对甲状腺功能的抑制，都导致甲状腺功能受损，所以，HT的最终结局是甲状腺激素产生和分泌不足，甲状腺功能减退。目前，HT是美国6岁以上人口甲状腺功能减退的最常见病因，也是世界上碘摄入充足国家和地区甲状腺功能减退的主要原因。进入甲状腺功能减退期的HT患者应进行左甲状腺素替代治疗。（2）桥本甲状腺毒症（HT甲状腺毒症）HT甲状腺毒症发生率不足5%，主要见于HT发病初期，患者年龄往往较小，临床症状通常呈一过性和典型的自限性。在HT发病初期，甲状腺内预先已经形成的T4和T3从因自身免疫性炎症而受损的甲状腺滤泡细胞裂隙中「泄漏」到血液循环中，出现一过性的甲状腺毒症，表现为TPOAb阳性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓，这种情况就称为HT甲状腺毒症。极少数的HT甲状腺毒症表现为TPOAb阴性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓。HT甲状腺毒症发生时的甲状腺功能是低下的，因为反映甲状腺功能状态的放射性碘摄取（RAIU）此时明显降低，这也是HT甲状腺毒症时甲状腺功能不亢进的证据，是HT甲状腺毒症与甲亢的重要鉴别点。HT甲状腺毒症的治疗是对症治疗，不使用抗甲状腺药物（ATD)治疗。2什么是甲亢、Graves病、甲状腺毒症、桥本甲亢？（1）甲亢（Hyperthyroidism）甲状腺功能亢进症简称甲亢，是一组因甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素，导致血FT3↑、FT4↑、TSH↓，表现为交感神经兴奋和高代谢状态的综合症。弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿（Plummer病）和毒性腺瘤（toxicadenoma，TA）等是常见的甲状腺功能亢进症，不同病因的甲亢治疗方案不一样。（2）Graves病（GD）Graves病（GD）是一种由促甲状腺激素受体抗体（TRAb）引起的自身免疫性甲状腺功能亢进症，是最常见的一种甲亢和甲状腺毒症，Graves病占世界不同地区甲状腺毒症所有病因的60~90%。Graves病的特征包括甲状腺弥漫性肿大、甲状腺眼病、胫前粘液水肿、高代谢状态、交感神经兴奋综合症、TRAb阳性，RAIU常明显升高或高峰前移。GD患者TRAb的阳性率为90%，大约10%的GD患者TRAb持续阴性，还有不少GD患者除了TRAb阳性外，还伴有TPOAb、TGAb阳性。根据病情和医生的治疗习惯，GD的治疗可以选择抗甲状腺药物治疗（ATD）、放射性碘治疗或手术治疗，目前多数研究认为，ATD治疗是GD的一线治疗。（3）甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺毒症是一组由各种不同病因导致的血甲状腺激素(T3、T4)浓度增高综合症，常见的病因有甲亢、甲状腺炎、服用过量的甲状腺素、食用动物甲状腺等。不同病因的甲状腺毒症选择不同的治疗方案。（4）桥本甲亢桥本甲亢是指Graves病患者合并桥本甲状腺炎，患者的甲状腺吸碘率不降低，FT3↑、FT4↑、TSH↓，TRAb阳性，同时患者血TPOAb或TGAb也呈强阳性；桥本甲亢的FT3↑、FT4↑、TSH↓是甲状腺自身合成和分泌T3、T4过多所致，与桥本甲状腺毒症的那种漏出性FT3↑、FT4↑完全不同。桥本甲亢很常见，手术后病理证实的桥本甲亢发生率为20%~37%。与Graves病相比，桥本甲亢自发性甲减的发生率很高，最新的《Graves病患者抗甲状腺药物治疗后25年结局研究》发现，未接受放射性碘消融、手术治疗，仅接受ATD治疗的90名Graves病患者25年后有23名（26%）发生甲减，其中的21名（91%）25年前TPOAb就呈强阳性，是桥本甲亢患者。桥本甲亢患者对ATD治疗敏感，首选治疗是小剂量ATD治疗，用药过程中应密切监测甲状腺功能的变化。桥本甲亢的甲亢缓解后自发性甲状腺功能减退风险很大，应告知患者并牢记这一点，终生随访。3TPOAb阳性「甲亢」的临诊应对（1）首先进行TRAb检查熟悉以上这些TPOAb阳性「甲亢」患者临诊应对过程中常见甲状腺疾病的诊断术语后，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲状腺疾病患者临诊应对的第一步是检查血TRAb。如果TRAb呈阳性，患者有明显甲状腺毒症临床表现，一般来讲，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb阳性患者，首先考虑GD诊断，按GD处理。如果TRAb呈阳性，但患者无明显的甲状腺毒症临床表现，对这一类TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb阳性患者，首先考虑桥本甲亢诊断，按桥本甲亢处理。注意TPOAb、TGAb的监测，必要时做甲状腺针穿刺活检(FNAC)，明确诊断。（2）如果，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者TRAb阴性，该如何应对呢？研究发现，90%的GD患者TRAb阳性，大约10%的GD患者表现为TRAb持续阴性，不少GD患者伴有TPOAb、TGAb弱阳性。因此，TRAb阴性、TPOAb阳性的FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，既可能是桥本甲状腺毒症，也可能是不同病因的甲亢，或者是HT合并不同的甲状腺疾病。所以，在甲状腺疾病的临诊应对时，在全面收集病史、体检资料基础上，合理选择甲状腺彩超、甲状腺吸碘率（RAIU）、甲状腺ECT、甲状腺FNAC等检查，才能得出正确合理的诊断。（3）进一步检查后，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的临诊应对根据患者的病史、体检资料，以及患者甲状腺吸碘率、甲状腺扫描、甲状腺彩超、甲状腺ECT等相关检查的结果，合理的确定TPOAb阳性甲状腺毒症患者的诊断。①对于甲状腺弥漫性肿大、高代谢状态、甲状腺眼病、胫前粘液水肿，24小时RAIU明显增高或高峰前移，甲状腺彩超、甲状腺ECT没有发现结节的TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，虽然TRAb阴性，仍应考虑Graves病诊断，建议抗甲状腺药物治疗观察。②对于TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，如果彩超、ECT求发现甲状腺结节，RAIU降低，考虑桥本甲状腺毒症诊断，建议对症治疗。③对于TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓，在呼吸道感染史后颈部压痛、血沉降率升高、RAIU低或测不出的患者，应考虑HT合并亚急性甲状腺炎的诊断，这类患者的病程为自限性，对症治疗观察即可。④如果是老年患者，除了血检发现TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，甲状腺触诊或彩超检查发现多个结节，甲状腺ECT或放射性碘扫描发现多个热结节，但患者的甲状腺毒症临床表现很轻或不明显。这类患者应考虑HT合并多结节性毒性甲状腺肿（Plummerdisease）诊断，建议选择手术治疗。⑤如果TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的甲状腺触诊、甲状腺彩超检查发现孤立的甲状腺结节，甲状腺ECT或放射性碘扫描明确是孤立的热结节，考虑HT合并毒性腺瘤（Toxicadenoma）诊断，优先选择放射性同位素碘治疗。⑥无甲状腺肿、无甲状腺压痛及结节，TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，血甲状腺球蛋白水平低，RAIU低或测不出，但有甲状腺毒症表现的患者，如果发现有服用甲状腺制品、左甲状腺素药物的证据，应考虑HT合并人为性或医源性甲状腺毒症诊断，对症治疗观察。⑦除了TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，患者如果有葡萄胎、绒毛膜癌和睾丸胚胎癌病史，妊娠试验阳性，应考虑HT并β-人绒毛膜促性腺激素诱导的甲状腺毒症，建议转诊到妇瘤科治疗。

临床高尿酸患者越来越多，「高尿酸」跻身「三高」成为「第四高」。那么尿酸高就是痛风吗？二者的关系是什么？尿酸升高就需要降尿酸治疗吗？降到多少？怎么降？一、高尿酸血症与痛风高尿酸血症(HUA)非同日、2次空腹血尿酸＞420µmol/L（适用于成年人；不分男性、女性），无症状高尿酸血症是痛风自然病程起始阶段痛风(Gout)嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石等和高尿酸血症二、二者的联系无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果，痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。高尿酸血症不等于痛风5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症是生化诊断，痛风是临床诊断。三、何时启用降尿酸治疗？降到多少？HUA及痛风ULT治疗起始值与目标值(中国指南)无症状高尿酸血症治疗时机≥540伴合并症≥480控制目标<420<360速HUA及痛风ULT治疗起始值与目标值(中国指南）痛风患者治疗时机≥480伴合并症≥420控制目标<360<300高尿酸血症的合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期）痛风的合并症：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰蝎和发病年龄＜40岁四、降尿酸药物

床试验的汇总分析显示，度拉糖肽治疗年龄<65岁和≥65岁两个亚组患者HbA1c降幅、低血糖发生率、体重降幅及不良反应发生率差异均无统计学意义 。一项Meta分析显示，利司那肽联合口服降糖药治疗年龄≥65岁的T2DM患者，HbA1c平均降低0.54%，体重平均下降0.9kg，且不增加低血糖风险。▍ 不良反应在安全性方面，GLP-1RA各制剂差异不大。胃肠道反应是最主要的不良反应，如恶心、呕吐及腹泻等，多为轻、中度且为一过性，多数患者可以耐受。GLP-1RA单独给药的低血糖风险低，仅在与本身具有低血糖风险的降糖药联合使用时，需要考虑适当降低口服给药剂量或停药，或联合低血糖风险较低的其他降糖药。初次使用要注意有无过敏反应，司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽与人天然GLP-1有较高的同源性，较少发生。长期使用要注意有无注射部位反应。胰腺炎和甲状腺不良事件在中国人群中进行的相关研究，未观察到有意义的安全性信号。 相互作用GLP-1RA与其他药物的相互作用可分为药动学及药效学两方面。药动学方面，GLP-1RA能延缓胃排空，可能影响同时使用的口服药的吸收速率。如：口服司美格鲁肽增加了左甲状腺素钠的吸收，使其血药浓度升高，应谨慎合用，密切监测T4水平，调整剂量。药效学方面，GLP-1RA单独使用极少发生低血糖，但与其他降糖药物（磺脲类、胰岛素）联用时低血糖的发生风险增加。