吴庆华医生的科普号

聚焦甲状腺结节——让人“欢喜”让人忧原创发布时间：2024-11-25作者：吴庆华近年，随着大众健康意识的普及，甲状腺结节已成为百姓茶余饭后常谈的话题之一；相应的，“幸福癌”、“懒癌”已成为甲状腺癌的代名词。是保守观察还是早诊早治，是颈部开个口子还是各种微创介入，存在过度治疗抑或有耽误诊治，大部分的患者均莫衷一是。为此，充分认知和科学处置甲状腺各类结节是广大群众和医疗卫生机构需要关切的问题。1.甲状腺结节到底有多少多？首先来了解一下甲状腺结节的流行病学情况。近年来，随着包括高频超声等影像设备和相应技术的进展，甲状腺结节的检出率显著提高，成人甲状腺结节的发病率达到了20%~70%，其中5%~15%为恶性肿瘤。令人忧虑的是，世卫组织的数据提示，甲状腺癌已成为近20年来发病率增速最快的肿瘤。据全国肿瘤登记中心的数据显示，甲状腺癌发病率居于国内所有肿瘤的第9位，且以20%的速度持续增长，甚至在部分城市地区女性甲状腺癌发病率已高居榜首。而令人庆幸的是，甲状腺癌年死亡率低至1/10万以下，且大部分诊治后的病患生活质量不受显著影响，这也是其所谓“幸福癌”美名的来源。2.甲状腺结节分几类？占甲状腺结节90%的为良性结节。临床上发现，良性甲状腺结节几无恶变的病例。瑞金医院宁光院士团队进一步从科研角度论证了良恶性结节的不同来源、良性结节不会恶变的特点，这也是在甲状腺结节高发病率情况下令人宽慰之处。恶性结节中，占95%以上的称为分化型甲状腺癌，好发于中青年人，包括乳头状癌和滤泡性癌，前者又占了分化型甲状腺癌的多数，两者预后都非常好。乳头状癌进展非常缓慢，症状隐匿，临床上长年监测无明显进展的病例不少，因此人送雅号“懒癌”。令人生畏的是恶性结节中的剩余少数，包括髓样癌、淋巴瘤及未分化癌等。虽为少数派，却成为甲状腺结节的主要死亡病因。髓样癌由于会分泌部分活性物质，会引起腹泻、心悸、面色潮红等症状，往往是全身内分泌综合征位于甲状腺上的一种表现。同样，甲状腺淋巴瘤也是血液系统疾病错位于甲状腺上的一种恶性疾病，结节迅速增大导致进食和呼吸障碍是其常见表现。最令人胆寒的是未分化癌，多发生于老年人，疾病进展迅速导致颈部严重压迫和全身转移，预期生存时间在半年左右，与众多所谓的“癌王”相比有过之而无不及。从大众型的良性结节、温柔的“懒癌”到面目狰狞的未分化癌，甲状腺结节可谓令人喜忧参半。3.如何筛查、鉴别与监测？甲状腺结节既然性状多样、预后迥异，有效的筛查、鉴别以及监测值得重视。从卫生经济学角度上讲，对全人群的甲状腺结节筛查是不推荐的，但对于可能罹患甲状腺恶性肿瘤的高危人群需积极筛查。高危因素包括：1)幼时有头颈部或全身放射性接触史；2)有相应疾病家族史。发现以下情况者，也需要积极就诊：1)各种类型的颈部肿大结节；2)吞咽困难、声音嘶哑、咯血以及呼吸困难；3)常有腹泻、心悸、面色潮红等症状。超声对于甲状腺结节的检查同时具有无创简便、经济性以及特异度敏感度高的特点，是结节筛查、性质鉴定和随访监测的首选检查手段。对结节恶性风险度的评估中有一个相对耳熟能详的超声分类系统被称为甲状腺影像报告和数据系统，即TI-RADS。在国内外专家的不懈努力下，TI-RADS系统已渐趋规范和统一。一份规范详尽的超声报告中，结论中往往附有对结节性质的0~6类分类，对普通大众来讲也是一目了然。值得提醒的常存在的一个认识误区是，TI-RADS不同的分类级别只是代表结节恶性概率的大小，并不是说结节会以0~6类的程度逐渐进展或恶变。甲状腺结节相关抽血实验室检测项目包括甲状腺功能和自身抗体的检测、甲状腺癌肿瘤标志物的检测。肿瘤标志物检测包括与分化型甲状腺癌术后复发风险监测有关的甲状腺球蛋白、与髓样癌诊治效评估和复发监测有关的降钙素和癌胚抗原检测。对于甲状腺可疑恶性结节的术前检测中，细针穿刺抽吸检查是目前较为推崇的病理学检测手段，它具有微侵袭性、诊断准确率高的优点。在穿刺检查的同时加做Braf基因突变的检测有助于乳头状癌的诊断，利于个体化诊疗方案的制定。4.如何因病因人施治，避免过度治疗或消极保守？不同性质的甲状腺结节预后差异大，相应的因病因人个体化治疗必须重视。良性结节的干预标准明确为结节较大(最大径3cm~4cm以上)合并颈部压迫不适感，同时根据患者的年龄、体质情况酌情判断干预优先度。对于最大径≤1cm的微小乳头状“懒癌”的治疗是目前争议最大的一个领域。基于临床试验积累的大数据分析，目前国内外最新的《指南》和《专家共识》均指出，在没有高危因素(即肿瘤多灶、紧邻或侵犯周围组织和神经以及合并淋巴结转移)的情况下，主动监测和手术均为标准可选方案。临床医生因根据患者的具体情况包括年龄、体质、精神状态等综合判断手术干预的风险和获益度，并充分告知患者情况，协商决定保守或干预治疗，尤须避免对于高龄患者的过度治疗。所谓的主动监测并非是一味消极保守的鸵鸟策略，指的是每半年的超声随访重评估，若发现肿瘤进展，再行及时的干预治疗，不影响预后。主动监测措施对于占甲状腺癌多数的乳头状癌来讲，是一个避免过度治疗、提高人群生活质量以及节约医疗资源的重要手段。分化型甲状腺癌术后口服左甲状腺素以抑制肿瘤的复发，具体控制水平因依据术后病理情况决定，往往因人而异。对于中高危复发危险的患者，加行同位素碘131治疗也是推荐手段之一，同位素治疗副作用相对较小，无须过度担心。需要明确的是除甲状腺淋巴瘤以外，绝大多数甲状腺恶性肿瘤均不需化疗。其他情况的甲状腺恶性结节均需积极干预。髓样癌、淋巴瘤及未分化癌的早期诊断和积极治疗是延长生命的关键因素。甲状腺淋巴瘤的诊治依赖于穿刺检查，化疗是其主要治疗手段，预后多数较好。由于缺乏超声影像上的特异性，未分化癌的早期发现和鉴别难度非常大，发现即晚期往往是常态，解决气管食管的梗阻以改善呼吸和进食成为手术的首要目的。值得安慰的是，目前针对于晚期不可切除的甲状腺癌，靶向药物的应用成为延长患者生命的重要突破口。5.手术方式，开大刀还是微创？对于需要手术干预的甲状腺结节，选择何种方式更有利于患者包括生存时间的延长和生活质量的提高值得思考。对可能影响寿命的局部进展期(指肿瘤侵犯周围重要器官)、淋巴结转移显著的分化型甲状腺癌以及髓样癌，选择传统颈部开放手术以利于更彻底的切除，是标准方案。而对于更多见的较早期考虑需手术干预的分化型甲状腺癌和非巨大的良性结节，颈部以外途径的腔镜手术是已被国内外认可的术式之一，是传统开放手术的重要补充。其基于的理念是在同样彻底清除肿瘤以及不显著增加生理创伤的基础上，减少颈部瘢痕带给患者可能的长期心理创伤，以期提高生活质量。腔镜手术难度较大、技术要求高，应由有经验的专科医生操作。其手术指征需把患者美容意愿做为首位，同时需充分告知利弊。超声引导下的结节射频消融不属于手术范畴，是具有创伤小、风险低及颈部无瘢痕特点的介入手段。做为对不宜手术或无手术条件的恶性结节的干预治疗，具有一定的意义。总之，甲状腺结节类型多样、预后差别大，需综合结节性质和患者情况，医患双方共同协商制定科学的最佳处置方案。作者简介：吴庆华，男，外科学博士，副主任医师，临床工作20余年。主要从事于胃肠肿瘤、甲状腺疾病与腹壁疝的诊治，尤其擅长甲状腺癌及复杂疝的腔镜治疗。

因北部院区和总院系统完全合并，网上预约已改至公众号:上海交通大学医学院附属瑞金医院，敬请关注!

这是我受邀做“健康有道”访谈节目，做关于甲状腺结节的一些常见问题的答疑，大家可以了解一下！（下面是两个链接）

【通知】7月1日始北部院区正式复工开诊，门诊按原来排班，个人还是周一上午周六上午专家门诊，周二上午特需门诊。特此告知！

因众所周知原因，身为支部书记带队保障，义不容辞，脱产一月余。请各位见谅，当然有事还是可以随时平台联系的！

很多甲状腺术后的病人对于近期打疫苗的事颇有疑虑，在此统一回复:除去特殊过敏体质等不论，甲状腺术后在甲状腺功能(FT4,TSH)尚未平稳、比较疲劳(免疫力低下)阶段(一般三月内)，不建议接种疫苗外，都可以接种；当然，也需要注意接种后可能有的反应。

孙 立，陈 杰. 青少年腹股沟疝治疗中应用补片的争议、共识及合理选择[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(8):798-800.

结论第1条-颈外入路ETS在特定情况下具有重要临床意义，鼓舞人心！原创 中国实用外科杂志2017,37(9) 摘要 内镜下甲状腺切除术（endoscopic thyroid surgery， ETS）的发展已历经20年。随着器械与设备的更新，尤其是高清内镜与机器人辅助系统的应用，如今已经在世界范围内逐渐推广，并不断发展创新。美国甲状腺协会（ATA）于2016年发表了颈外入路内镜甲状腺手术声明。通过系统性回顾文献及综述，对颈外入路ETS的发展历程进行了归纳，以推动ETS规范、安全、有序地开展，并指导临床。该声明对于手术方式、治疗结局、术后并发症、发展障碍等方面进行了全面、系统的阐述。 2016年，美国甲状腺协会 （American Thyroid Association，ATA） 发表了关于颈外入路内镜甲状腺手术的声明［1］。内镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）在美国发展较缓慢，因而该声明主要通过回顾大量文献，对颈外入路ETS的开展提出专家意见。笔者拟对该声明进行解读，以期帮助国内同行了解国际现状、规范临床实践。ETS根据入路不同分为颈前入路（近距离入路）、颈外入路（远距离入路）及经自然腔道入路（如经口腔内镜下甲状腺切除术）。该声明主要阐述颈外入路ETS。这也是ATA关于内镜甲状腺手术的首次官方发声，由ATA外科部远距离手术委员会负责，工作组主要由头颈外科和内分泌外科医生组成。 1.常用的4种颈外入路ETS 1.1 经胸前入路ETS 由Ohgami等［2］于2000年报道，其手术切口在双侧乳晕，经胸前皮下和颈阔肌平面下行皮瓣游离，建立人工腔道，持续充入CO2并维持压力在5~6 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），应用内镜器械完成甲状腺切除术。共对5例病人行甲状腺切除术，肿瘤直径在5~7 cm，术后均无并发症发生。 1.2 经双侧腋乳入路内镜或机器人ETS Shimazu等［3］报告了单侧腋窝-乳晕入路（axillo-bilateral-breast approach，ABBA）手术。2007年，Choe等［4］在其基础上进行了改良，开展了双侧腋乳入路（bilateral axillo breast approach，BABA入路），即双侧腋窝双侧乳晕入路。其在双侧乳晕建立12 mm通道，分别放置镜头和超声刀，双侧腋窝建立5 mm通道用于放置抓钳和分离钳（图1），CO2充气法维持手术空间。该方法对双侧腺体的暴露较好，其甲状腺切除步骤与开放手术类似，但该方法对内镜外科技术要求较高，难以掌握。故Lee等［5］于2009年将机器人辅助系统用于BABA入路甲状腺切除术。因机器人辅助系统具有更好的内镜放大效果和可360?旋转的EndoWrist操作臂，学习曲线缩短。 1.3 经腋窝入路内镜或机器人ETS 腋窝入路最初由Ikeda等［6］开展，系在腋窝处行一3 cm切口，置入12 mm和5 mm trocar。随后充入4 mmHg CO2气体，在其附近再置入另一5 mm trocar。分离胸锁乳突肌和甲状舌骨肌，进入颈部正中，进行甲状腺切除。Yoon等［7］于2006年对该法进行了改进，其采用免充气悬吊法，采用腋窝一5~6 cm切口，游离皮瓣至锁骨。放置固定牵开器上提皮瓣，然后连接机器人辅助系统（图2），通过腋窝单孔置入3或4个机械臂。该方法的优点是免充气，不足在于腋窝皮瓣的建立需要较长学习曲线，另外通过单个切口切除对侧甲状腺比较困难。因而有学者建议对于甲状腺全切除病人行双侧腋窝切口。但也有学者认为使用30?镜并将床转向镜头，即可充分暴露对侧腺体［8］。由于手臂伸展可能会造成臂神经的损伤，目前临床已出现更为保守的体位，即同侧肢体肘关节和肩关节的微伸展体位。 1.4 经耳后入路内镜或机器人ETS Terris等［9］开展了耳后入路，结合免充气技术与耳后切口完成甲状腺切除术（图3）。该技术在耳后皮纹或附近做切口，在耳廓可遮蔽位置延伸至枕骨发际线。使用固定拉钩牵拉皮瓣。该方法的优点是在所有颈外入路中此入路路径最短、创伤最小且免CO2充气，也不受病人体重指数（BMI）及肿瘤最大径的限制，尤其适合欧美病人。但该入路解剖视角为自上而下，且对侧腺体操作受限。 颈外入路甲状腺手术仅改变了手术入路，其治疗原则应与开放手术相同，病人的治疗应基于ATA关于甲状腺结节的处理指南［10］。甲状腺切除术的适应证应与开放手术相同，病人的选择应综合评估病人及疾病因素，并根据各入路的特点选择合适的手术方式。 2.治疗效果及并发症 多数颈外入路甲状腺切除术的报道来自韩国。目前样本量最大的是Ban等［11］报道的3000例经腋窝机器人甲状腺癌手术。该队列主要是体型较瘦病人（BMI为22）组成，且多为小结节（平均直径0.66 cm）：80％为甲状腺微小癌；19％为非微小癌，肿瘤最大径为6 cm。甲状腺全切除术的手术时间为141 min，非全切除术在115 min内。并发症发生情况与常规甲状腺切除术类似，包括暂时性症状性低钙血症（37.0％）、永久性低钙血症（1.0％）、暂时性喉返神经损伤（1.2％）、永久性喉返神经损伤（0.3％）、皮下积液（1.7％）和血肿（0.40％），以及其他一些较罕见并发症如乳糜漏（0.4%）、气管损伤（0.20％）、Horner综合征（0.03％）、颈总动脉损伤（0.03％）、无名静脉损伤（0.03%）等。另外该技术可引发新的并发症如牵拉伤（0.1%）和腋窝皮瓣穿孔（0.1％）。Lee等［12］也报告了1026例BABA机器人手术，病人具有与上述队列相似的特征：平均年龄40岁，甲状腺结节直径平均0.8 cm，其中81％为微小癌。 韩国的数据表明，接受ETS者多为早期病例，术者手术量巨大，积累了丰富经验，但声明认为正是基于早期病例，即便经验非常丰富的医生仍有可能出现各种并发症，建议这些手术在特定的中心由经验丰富的手术团队按照严格的程序进行。 尽管机器人甲状腺切除术在韩国已普及，但由于病人人群、医疗模式和病人关注点的差异，美国的接受速度较慢。美国病人BMI较大且结节较大。Kuppersmith等［13］对31例病人开展了经腋窝入路机器人甲状腺切除术，该报道强调了这些差异：病人平均BMI为25（18~34），结节直径为2.7（1.0~4.6）cm。66.7%的病人为腺叶切除，其余均为甲状腺全切除。术中数据同时突出显示了该技术的学习曲线，第一队列甲状腺全切除总手术时间平均为278 min，第二队列为168 min。 1例病人发生神经失用症，1例发生暂时性声带麻痹，2例病人因颈前静脉损伤发生术中出血（出血量＞500 mL）。 Kandil等［14］报告了迄今为止美国最大样本的经腋窝机器人甲状腺切除术，共91例病人、100例次手术。病人平均BMI为28.5（16.0~55.0），结节直径平均为2.4 cm。70%病人行单侧甲状腺切除，并发症发生率为20%，包括皮下积液（4％）、切口感染（1％）、气管损伤（1％）、暂时性声音嘶哑（7％）、暂时性低钙血症（10％）、神经失用症（1％）。腺叶切除的手术时间为108 min，甲状腺全切手术时间为118 min。在同一研究中，肥胖病人（BMI＞30）总手术时间显著增加（37 min）。尽管正常体重和超重病人的并发症相似，但肥胖病人预期面临更大的技术挑战。 在美国，经耳后机器人甲状腺切除术的经验更为有限。样本量最大的研究为Terris等［15］报告的14例病人的18例次手术。病人平均BMI为27，手术时间为155 min；除第1例外，均在门诊完成，且未放置引流。有2例发生皮下积液，1例发生暂时性声带功能障碍。Kandil等［16］随后报告了12例耳后入路机器人单侧甲状腺切除术，手术时间为156 min，其中9例（75％）发生轻度并发症，包括2例皮下积液、3例感觉异常、3例暂时性低钙血症和1例暂时性声音嘶哑。 最近一项回顾性研究报道了美国2010—2011年接受甲状腺切除术的6万例甲状腺癌病人［17］，其中225例为机器人手术。与开放手术组相比，机器人手术组病人较年轻（51岁 vs. 47岁），且多为亚洲和私人投保病人。女性或腺叶切除病人更倾向于选择机器人手术。在多变量分析中，两组病人清扫的淋巴结数量差异无统计学意义。 与韩国相关报道相比，来自美国的少量经验更加强调疾病的特点的和病人特征。声明认为，由于目前数据有限，须特别注意新技术以及因手术时间延长可能带来的罕见并发症，特别是应考虑到这些病人与大多数开放手术病人相比病情更为简单。 3.术后并发症、美容效果及生活质量与传统甲状腺切除术的比较 在术后并发症方面，最近1项包含2375例病人的Meta分析显示，机器人手术与传统开放甲状腺切除术相比，前者手术时间（平均相差56 min）、住院时间更长，暂时性喉返神经损伤发生率较高，而在术中出血、低钙血症和总的并发症发生率方面两组差异无统计学意义［18］。 在美容效果满意度方面，文献［19-20］均认为ETS组术后早期美容效果满意度更高。文献［19］的研究中，机器人手术组病人对美容效果均满意，而开放手术组有8例（18.6％）病人表示不满意，1例（2.3％）非常不满意。但也有评论认为，开放手术病人瘢痕及色素沉着有望在术后1年减退，届时其美容满意度评分可能增加。 在术后生活质量方面的评估方面，多项研究采用术前、术后病人的自我评估，以及由专业人员进行的客观评估，结果显示ETS对术后病人的语音及吞咽功能的影响与开放手术相比差异无统计学意义［19，21-22］。 最近一项关于手术安全和肿瘤治疗彻底性的Meta分析显示，与常规甲状腺切除术相比，机器人手术失血量更少、美容满意度更高、吞咽损伤程度更轻；但前者手术时间更短，甲状腺癌病人清除的淋巴结更多［23］。 以上数据表明，颈外入路甲状腺手术与开放手术相比，在并发症总发生率方面差异无统计学意义，对发音及吞咽的影响与开放手术相比差异亦无统计学意义，而术后短期美容效果满意度较高。但在肿瘤治疗等效性上，尚缺乏随机临床试验或具有长期随访数据的对比研究。 4.学习曲线 与传统内镜ETS相比，有报道机器人手术技术学习曲线更短，但两种技术的手术时间均随经验的积累而缩短，分别于35~40例机器人手术以及55~60例内镜手术后趋于稳定［24］。一项前瞻性多中心研究发现，经验较少的外科医生平均手术时间较长、并发症发生率较高［25］。然而，一旦这些医生施行了50例机器人甲状腺全切除或40例次全切除术后，其手术时间和并发症发生率则与经验丰富的外科医生类似。来自美国的经验也建议至少行40例颈外入路ETS以完成该学习曲线。一项大样本研究显示，45例机器人手术后，总的手术时间可从122 min降至104 min（P=0.02）［14］。 5.费用及其他问题 Cabot等［26］的研究比较了颈部开放手术、经腋窝ETS和经腋窝机器人ETS在美国的手术费用，结果显示颈部开放手术费用显著低于经腋窝ETS，而后者又显著低于经腋窝机器人ETS。而当手术时间缩短时，费用的差异逐渐减少；当机器人和内镜手术的总手术时间分别减少至68 min和111 min时，则3种手术的成本相当。目前，大多数关于机器人ETS的研究来自于韩国，该国机器人甲状腺手术的报销额度为开放甲状腺手术的5倍。机器人手术的高成本来自于相关机器使用、较长的手术时间以及相关设施和人员费用。与传统甲状腺切除术相比，因手术时间更长，颈外入路技术并不具有成本效益，而机器人手术因额外的器械和材料可能造成更高的成本花费。 尽管ETS对技术要求更高、手术游离范围更广，但是对于少部分病人来说，由于美容需求或瘢痕增生病史，避免颈部切口有重要意义。颈外入路技术的运用和可行性使这些病人的愿望得到尊重和实现。 对于颈外入路ETS的认证目前尚无统一的规则，声明建议从最简单的腺叶切除开始，具备一定经验后再开展更为复杂的手术。 6.结论及建议 因病人选择、技术难度、费用和医疗制度等原因，目前开展颈外入路ETS尚存在一些障碍。但数据显示，颈外入路ETS已可在部分大中心安全开展。基于此，该声明特提出以下建议：（1）颈外入路ETS在特定情况下具有重要临床意义。（2）应严格遵守操作规范以确保手术安全。（3）由于该手术需要更高的技术水平，应由经验丰富的甲状腺外科医生经过正规培训后开展。（4）建议继续评估颈外入路ETS的治疗结局，以进一步修订其适应证。 此次ATA声明从手术方式、治疗结局、术后并发症、学习曲线、手术费用等方面对ETS进行了全面、系统的阐述。我国对于ETS也已有大量自己的经验积累［27-30］，总体治疗原则与ATA类似，只是在医疗制度及医保政策方面各国规定不同。

“身临其境、纤毫毕现”的3D立体腔镜颈部无瘢痕甲状腺手术 3D电影因为画面立体感强、富于冲击力，能够带给观众更加身临其境的感觉，我们团队在大量腔镜技术经验的积累下，进一步将3D影像技术应用于颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术中，开展了上海首例3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状切除手术。传统的2D腔镜中所有组织显示在一个平面上，缺乏开放性手术的景深感觉，术中操作时难以感知解剖深度，增加了手术操作的难度。随着科技的发展，3D成像技术逐渐应用于医学领域，1992年Becker使用第一代3D立体视频显像技术进行了胆囊切除术,手术效果优于传统腹腔镜，但是第一代的3D立体腔镜系统存在着许多缺陷，如光源昏暗、术野显示模糊等,而且采用头戴式显示器,体积庞大、佩戴笨重。受限于当时技术，3D立体腔镜并未得到推广。偏光式3D立体显示技术以及高清3D显示屏的出现，可以呈现高分辨率的立体影像,很好地解决了第一代3D腔镜所存在的问题，尤其 “景深”感觉的出现，能够恢复外科医生对解剖深度的感知，能够使解剖层次更加精确、肿瘤边界更加确切、操作更加精准。经过偏光式3D腔镜的立体放大后，动脉、静脉、神经和肌肉层次都清晰可见，给术者“身临其境”的感觉。生理条件下,立体视觉的实现源于双眼视差，双眼均向同一物体聚焦成像,大脑将双眼图像差异部分滤过并将相似部分匹对后产生视差信息，最后通过中枢神经处理视差信息,左右眼图像融合形成一张立体图像,在大脑内形成深度感。3D腔镜立体成像原理则是模拟人双眼视差的原理,用3D双通道高清摄像头采集左右图像,由2条数字光学通路传送到一个3D数字处理单元进行分配,并最终传输到高分辨率显示器上,术者及助手通过佩戴轻重量的3D偏光式眼镜进行图像过滤,获得具有立体感、层次感、放大4～5倍的3D立体图像。2016年3月7日，邱伟华主任医师和吴庆华副主任医师在瑞金医院北院完成了上海市首例3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状腺切除手术。患者李*良，男性，40岁，体检发现甲状腺结节，超声见：左甲状腺中上部近外侧21*9.2*13毫米肿块。虽然患者肿瘤>1厘米，但是根据患者的年龄、病情、体型和美容需求，和患者充分沟通后决定进行3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状腺切除术。借助于术中偏光式3D立体腔镜镜头以及高清3D显示屏，“纤毫毕现”地呈现出颈部动脉、静脉、神经甚至毛细血管完美的立体影像，相比2D腔镜手术，3D腔镜手术仅耗时1.5小时，出血量仅10毫升，更加精准地切除了肿瘤。患者术后10天随访，恢复非常快速，没有任何不适。3D腔镜相对传统腔镜手术具有更多优点：（1）手术视野呈现立体感及层次感的。传统腹腔镜的二维成像缺乏纵深感是其最大的缺陷，而3D腔镜提供了一个近似直视下的三维立体图像，使术者操作更加精确，手术操作一步到位，同时可减少术中出血量及周围神经、组织的误伤。（2）提高手术性能。3D腔镜相比于2D腔镜，其擦镜头的次数明显减少，且在接近于真实的解剖视野下，使操作时间减少，也使手术安全性得到了提高。（3）增加操作环境舒适度。3D腔镜的立体视野弥补了传统2D腔镜呈现在术者面前单眼视觉图像的缺陷,从而可提供舒适的操作环境。（4）3D腔镜手术既能明显减少患者的手术创面,又能让术者获得多方位、多角度的视野，定位准确、空间分辨高等均反馈给术者良好的视觉和操作体验。当然3D腔镜也存在局限性，3D成像系统是2个双路平行摄像系统组成的三维立体腔镜,其镜身在Trocar中的旋转角度没有2D腔镜大，而且其调整视野时相对较困难。此外，2D腔镜是30度侧视镜头，而3D腔镜是0度正视镜，因此从更多轴心角度进行多方位观察，才能获得更加全面获得局部解剖结构信息。 甲状腺疾病发病率逐年升高,外科手术是其主要治疗方式之一。100余年前Kocher开创的颈前领式切口手术仍是目前临床应用最广泛的术式,但该术式会在颈部遗留长短不一的瘢痕,影响外观,爱美或需保守疾病隐私的患者难以接受。近年随着腔镜外科的发展,以及患者对于美观的需求，使得腔镜在甲状腺手术中也得到了很好的应用。3D腔镜已成熟应用于临床 ,但其应用在甲状腺手术的报道尚不多见。由于颈部位于人体“咽喉要道”，众多血管、神经、淋巴管密如“蛛网”，由于颈部缺乏自然腔隙，要在狭小的空间下完成手术，又要保护好喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要结构，术者需要具备非常丰富的临床经验和扎实的手术功底。3D立体腔镜甲状腺手术时解剖层次更清楚、立体感更强、操作更精准、视觉放大效应更加显著,术中更容易准确识别、定位并避开和保护重要解剖结构如喉返神经和甲状旁腺。3D立体腔镜甲状腺手术的众多优点，相信会成为患者不错的选择，也会使传统外科向微创外科的发展再往前迈进一步。