王波, 罗建成, 连海云(陕西榆林市中医院骨二科,陕西 榆林 719000) 负压封闭引流由于持续高负压引流,可及时彻底清除创面及腔隙内的渗液。从而使创面保持洁净,避免了交叉感染,促进组织修复,在骨科临床得到了较广泛的应用。我科2006年3月至2010年对56例复杂创面患者应用负压封闭引流技术治疗,取得了较满意的疗效,现报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料 本组56例,男39例,女17例;年龄在24至57岁,平均年龄36岁。其中骶尾部褥疮14例,小腿开放骨折骨外露25例,原位反植皮者17例。1.2 手术材料1 VSD医用泡沫材料(武汉维斯第医用有限公司生产)是一种泡沫型合成敷料,形如海绵、白色、无毒、组织相容性好。具有极好的吸附性和透水性,有3种规格可供选用,并带有多侧孔硬质引流管。 2 单项透明贴膜(SmithNephew公司生产)具有良好的透氧透气性,能防水。3 静音负压吸引器,具有耐久长时间吸引,低音无噪的特点1.3手术方法 根据患者创面的部位选择合适的体位和麻醉方法。骶尾部褥疮者术中彻底切除坏组织、充分开放潜在的死腔,双氧水及生理盐水反复冲洗创面后结扎处理活动出血点,然后缝合VSD敷料。皮肤撕脱伤者将撕脱的皮肤反铺在消毒的木板上,剔除全部皮下脂肪组织,保留真皮下血管网,制成大张中厚皮片,然后把皮用刀戳成筛网状后缝合于创缘,并保持适当张力,同时缝合VSD敷料。对于小腿开放骨折者,如一期固定后骨组织裸露,彻底清创后直接缝合VSD敷料;后期出现骨外露者在外露骨上用钻头适当钻孔并切除皮缘,然后根据创面大小选择合适的VSD敷料覆盖于创面并缝合。如果创面过大,可用几块VSD敷料串联缝合。最后用酒精脱去皮肤的油脂,干纱布搽拭皮肤至干燥。把半透膜覆于整个创面及引流管,可利用包饺子法或者系膜法⑴确保其密封不漏气。引流管与负压吸引器相连,维持负压在125~450 mm Hg,如引流管较多时可用三通接头将引流管串接后接吸引器。 1.4 术后处理 术后需密切观察创面的封闭情况以及管道的连接是否可靠。如发现漏气,及时用贴膜封闭,防止负压失效。如发现引流液中有大量血液则需及时止血处理或者降低负压观察。由于在引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应,应给予营养支持治疗,促进正氮平衡;鼓励患者进食高蛋白,高热量以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,注意监测水、电解质的变化,及时予以补充和调整。合理使用抗菌素,防止感染。同时指导相应的功能锻炼,以减少卧床并发症的发生。2 结果本组患者使用VSD7-12天,平均9天,14例褥疮患者经一次负压吸引治疗后创面肉芽红润、新鲜。一期行局部转移皮瓣覆盖褥疮,皮瓣弹性、色泽良好。17例反植皮患者大部皮肤成活,残余创面行点状植皮后完全覆盖。25例骨外露患者中19例为一次负压吸引后行后续肌皮瓣转移术。6例大面积骨外露患者经两次吸引后,创面用游离肌皮瓣覆盖,皮瓣均成活。3 讨论骨科临床中,软组织的缺损处理比较棘手。传统的换药、静脉抗炎处理周期长,肉芽生长缓慢、病人痛苦大。而且长期的创面暴露极易合并多种细菌感染,使创面的处理更加困难。所以如何能及早使肉芽健康生长,尽早关闭创面是治疗的重点。 负压封闭引流技术自1992年由德国Fleischmann⑵首创以来,其有效作用在骨科临床得到认可。组织学检查证实,负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退快,增生期胶原合成出现早,修复期可见到收缩性纤维合成增强能显著提高创面血流量,促进坏死组织和细菌清除,能加速肉芽组织生长和修复细胞增殖,促进毛细血管新生⑶。由于其增强了引流效果,减少了伤口处的细菌定植,提供了一个湿润性伤口床,利于防止感染,而慢性创面难以愈合的主要原因是创面缺少炎性反应,缺乏内源性生长因子的释放。封闭负压技术可迅速增强创面的炎性反应,而这种炎症反应可利于减少创面细菌数,从而减轻继发坏死。此外,创面被透明敷料封闭也可阻止外来细菌进入。同时引流的通畅还可将伤口局部的坏死组织、分泌物、细菌等吸出,减少了细菌的生长培养基以及机体对坏死组织及其毒性产物的重吸收.⑷引流是常见的外科治疗手段, 是外科的基本操作之一。正确、有效的引流能达到预防感染发生、防止感染扩散的目的。尽管目前抗生素选择范围较广且有效, 但并不能代替有效的外科引流。相比较传统的引流而言,负压封闭引流是目前最为有效的外科引流手段, 是一种全方位的引流。其具有以下优点①负压封闭引流装置由于有医用泡沫材料, 将传统的点状或局部引流,变为了面状引流,保证了能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液,及时排除,因而能在较长的时间内保持通畅, 保证了引流效果②负压作用能使被引流创面内的脓液、渗液及部分坏死组织被及时、较彻底的引出体外, 因而能加快深部腔隙的闭合和感染创面的愈合③透明的粘贴薄膜便于观察伤口或创面④减少患者换药之苦、减少了医生的工作量、减少抗生素用量,缩短治疗周期。褥疮是长期卧床病人常见的并发症,经久不愈的褥疮如果没有正确的治疗和预防感染措施将导致褥疮感染,由于褥疮周围的皮肤组织营养不良,致使感染往往迁延不愈,甚至渗入肌层、骨和关节,导致感染面积增大,致使肌肉感染坏死、骨髓炎以及关节内感染。最终导致全身感染,甚至威胁生命。传统的换药方法周期长、肉芽生长极其缓慢。不能为皮瓣转移提供良好的创面。本组17例骶尾部褥疮患者均有5月以上的病史,创面坏死组织较多,合并不同程度的感染。在彻底扩创的基础上利用负压封闭引流技术大大缩短了换药时间,而且生长的肉芽组织健康、为后期的皮瓣转移手术提供了良好的受区。在皮肤撕脱伤的治疗过程中,需要彻底清除污染及失活组织,为皮片回植提供良好的组织床。但由于撕脱皮肤均有比较重的挫伤,而且基底床较差,直接回植并利用传统打包固定后容易出现皮下积液,导致皮片浮动,极易合并感染最后发生坏死。由于回植时皮片均制成筛网状,通过持续的负压吸引不仅使皮片下的组织渗液液及时排出,而且能对皮片起到均匀加压的作用,不会出现皮片浮动的现象,有利于皮片下血管网的形成,提高了植皮成活率。胫骨骨外露的处理当务之急是尽早覆盖外露的骨质,防止感染累及骨质导致骨髓炎的发生,通过封闭负压引流治疗后骨外露创面周缘均有新鲜的肉芽组织生长,通过植皮即可覆盖,减少了皮瓣的切取面积。而且在外露骨组织上钻孔通过负压吸引治疗后也可以有肉芽组织生长,为后期皮瓣转移提供了较好的接受床。保持持续有效的负压是负压封闭引流术的关键,在临床应用过程如发现在负压下瘪陷的医用泡沫恢复原状、管型丧失、薄膜下出现积液均是负压失效的标志,应及时处理。负压失效最常见的原因是漏气及堵塞。听到漏气声应查找漏气位置,最常见的漏气部位为引流管以及三通接头连接处,边缘有液体渗出处、皮肤褶皱处,贴膜导致膜与膜之间有“漏贴空白”处。这时需要重新用半透膜密封透气处。堵塞主要是因为引流物粘稠,可以使用生理盐水通过引流管适当冲洗,如果不能解决则需更换敷料或者引流管。参考文献[1] 裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志 I998.Is(4):233-23[2] FleischmannW,sterckerW,Bombelli M,et al.Vacuum sealing astreatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirrg,1993,96:488-492 [3] 李靖,陈绍宗,李学拥.封闭负压引流技术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究[J]. 现代康复,2000,4(12):1848.1849[4] 王顺富,王学文,蔡成.骨科负压封闭引流技术的临床应用[J]. 中华医院感染学杂志,2007,17(4):420.421
目前对于骨关节炎尚缺乏有效的、能逆转病情的药物。对于骨关节炎,临床上常用的药物包括:止痛药:主要作用是缓解疼痛,并不能减慢骨关节炎的进展,用在骨关节炎的止痛药有两种:单纯止痛药:只有单纯止痛效果,而没有消炎功能,如对乙酰氨基酚、曲马多。乙酰氨基酚副作用小,但止痛效果相对弱些,主要用于轻中度疼痛;曲马多止痛效果较强,但同时副作用也较大,主要为胃肠道副作用如恶心、呕吐等。非甾体类抗炎药(NSAIDs):同时具有消炎和止痛作用,适合炎症性疼痛,对于骨关节炎急性期、关节肿胀的患者缓解症状的效果较好。这类药物可能会导致恶心、呕吐等消化道不适,还会增加消化道出血的风险,因此对于胃十二指肠溃疡患者在应用这类药物时应咨询消化内科医生,予加用胃粘膜保护药物或抑酸药物。局部涂抹药膏或贴膏药:与止痛药物类似,也是缓解症状,不能延缓骨关节炎的进展。但由于是局部应用,与止痛药物相比副作用较小,不过效果也较差些。氨基葡萄糖:是从蟹壳、虾壳提取的类似人体软骨成分的氨基葡萄糖制品,理论上可以帮组软骨修复。这类药物副作用很小,在国外属于“保健品”,超市里就能购买。不过是否真的具有修复软骨、延缓骨关节炎进展的作用尚不肯定。激素:对于骨关节炎急性发作、关节积液的患者,小剂量激素局部注射能有效缓解疼痛症状。小剂量、短期局部应用副作用小。透明质酸钠:其作用就像是注入汽车发动机中的机油一样。直接把透明质酸钠打到关节腔里,可以增加关节液润滑和粘稠度,缓解关节疼痛症状。一周注射一次,五次为一个疗程,一般疗效可以维持半年左右。副作用小,但只对部分患者有治疗效果。
叶文义,男,1957年生,陕西榆林人。现任榆林市北方医院骨三科主任,骨科副主任医师,中华医学会会员。本人从医30年来从事护理、放射工作近10年后转入骨科临床工作。先后在苏州第二医院、第四军医大学唐都医院进修学习,并通过不间断的外出学习、短期培训、及时了解骨科专业的新理论、新技术、新方法,在努力学习和实践的基础上已积累了近30万字的学习笔记和工作体会,与他人合著《现代院前急救》一书公开发表,在省级以上医学杂志发表学术论文6篇、获陕西省科技进步奖1项、获榆林市科研成果奖4项、获榆林市科技进步奖3项。在业务工作中重点研究脊柱损伤的手术治疗、人工髋、膝关节置换的手术方法和技术操作、腰椎失稳的诊疗常规及技术操作、小儿先天性髋脱位、膝内外翻、马蹄内翻足、高弓足等的矫形治疗、复杂型骨盆骨折、四肢关节及长骨复杂骨折损伤的手术治疗、膝关节稳定装置破坏后的重建等。应用腰大肌间隙封闭保守治疗腰椎间盘突出症近1000例,优良率达85%以上,应用臀大肌肌皮瓣转移治疗30余年截瘫患者骶尾部褥疮并松质骨骨髓炎痊愈。应用腓肠肌肌皮瓣转移治疗小腿及足跟部软组织缺损。为12例肢体不全离断患者行神经血管吻合术,均获得良好疗效。为痉挛型脑瘫患儿行选择性神经切断术。对危重病人能跨科室多学科施行协同抢救工作。