阮文礼医生的科普号

问：什么是膝关节置换术？答：“膝关节置换术”严格来说应该叫做“膝关节表面置换术”，是以仿生材料来替代已经磨损的关节面软骨，使关节面重新变得光滑。一般只是将原有磨损破坏的关节面去掉（8-9mm厚），用钴铬钼合金和高分聚乙烯替代切掉的那部分关节面。很多人认为膝关节置换就是将整个膝关节“砍掉”，换上金属的关节，这事完全错误的理解。就好比我们的牙齿出现一个小洞，我们首先是用材料修补，装上一个牙齿保护套，使这颗牙齿继续使用，而不是将整个牙齿拔出换一颗新的牙齿。膝关节表面置换就如同这个牙齿保护套一样来保护关节，手术是对重要的韧带等结构是保留的。正常的膝关节面破坏磨损的关节面 膝关节表面置换后问：那些疾病需要行膝关节置换？答：关节面软骨的破坏后目前尚没有办法使其修复，膝关节置换是目前治疗关节面严重磨损疾病最好方法。膝关节置换术主要用于各种原因引起的关节面破坏性疾病，主要是各种关节炎，常用于严重的骨性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、银屑病性关节炎、创伤性关节炎、股骨髁骨坏死等。膝关节置换可以矫正严重的膝关节畸形问：成功的可能有多少？答：成功没法用量化的评分来衡量，而可以用对以下三个问题能否说“是”来回答。1)你对这次手术满意吗？2)是不是达到您的期望值?3)假设您没做过这个手术，你现在愿做这个手术了吗？手术后一年约98%的病人会对所有这三个问题回答“是”。问：康复时间有多长？答：术后每名病人的康复时间不同。但对大多病人来说，术后1个月需扶拐或使用助行器。接下来的几周可以扶着手杖出门，也可以不用任何帮助在室内或小区内走动。一般来说，3个月,也可能稍长一点时间后，就能逐渐恢复正常人一样的功能状态，而不需任何辅助工具。问：出院后我是应该去康复机构还是回家呢？答：该问题因人而异，大多说病人能出院回家。因国内专门的康复机构不健全，患者术后的康复工作大部分还是有主治医生指导。在出院时，主治医师会同你交代有关回家后的注意事项和康复技巧。问：我何时能够开始开车？答：如果您右膝关节做了手术，那么至少术后1个月不能驾车。1个月后只要您觉得舒服，就可以开车。如果您是左膝关节做了手术，而且驾驶的是自动档车，只要您觉得舒服就可以开车。但是，如果您正在服用麻醉性镇痛药，就不能开车。有些医生只有在4-6周看过病人后才允许他们开车。因此，仍需询问您的手术医生而确认。问：我何时能旅行？答：只要您觉得舒服，就可以旅行。一般来说，长时间旅行时，至少每小时站起来伸伸腿或者走动一下。这一点很重要，有助于防止深静脉血栓形成。问：何时我可以恢复工作？答：这取决于您的职业。如上班主要是坐着的话，那么大概1个月就可以恢复上班。如果工作体力要求较高，则需要3个月才能完全恢复工作。有时病人的恢复时间差别较大，更长或者更短都可能。问：术后可以做哪些活动？答：只要可以承受，您可以恢复大部分的活动，包括行走、园艺和打高尔夫球。最好的一些活动，比如游泳、骑固定自行车，有助于活动关节并锻炼肌肉力量。应该避免关节受到高冲击应力的运动，如跑步、跳跃、单人或双人网球等体力运动。问：人工关节能使用多久？答：根据病人的情况而有所不同。关节置换术后的每一年，您都增加1% 的可能性需要进行第二次手术。举例来说，术后20年大约有10%的病人需要翻修问：手术须住院多久?答：一般为两周左右（依病情调整，必要时可延长）。问：手术时间大约多久？答：手术时间约100分钟左右，整个手术过程（包括术前皮肤准备消毒、麻醉及术后恢复）约2~3小时。问：多久可以下床？答：通常术后第3~4天即可下床，但仍会视病患情况决定。问：手术后助行器需要使用多久？答：一般术后4~6周内可使用助行器行走（依病患恢复情况调整），避免跌倒。问：手术后活动有无限制？答：没有限制，住院期间会有被动运动机器（CPM）协助下让膝关节弯曲的角度能达90度以上。一般术后4~6周可使用助行器行走，之后即可不用助行器行走(依病患恢复情况调整)，避免跌倒。出院后所有康复运动须继续，并渐渐增加活动量，运动后要充分休息以恢复体力。问：手术后膝关节的红肿多久会退？答：一般手术后3~4个月红肿会慢慢消退，依个人血液循环而情况不同，最主要必须配合康复运动及适当冰敷（每次冰敷时间约10~15分钟）来减轻肿胀。问：手术后开刀伤口的旁边为什么会有麻麻的感觉？答：因为手术伤口使表皮神经（隐神经髌下支）受损，但不影响康复及日常活动，一般约1年后会慢慢改善。问：何时我能够洗澡（冲凉），或者伤口可以湿水？答：如果伤口没有渗出，拆线后3天可以洗澡。洗澡后，用酒精局部消毒。问：何时我能够把膝关节完全浸在浴缸或者游泳池里？答：术后2周只要伤口完全愈合，并且已经拆线以周天后，您就可以将膝关节完全浸入水中。如果是皮内缝合的伤口，术后2周即可入水。问：何时我该带上膝关节支具，何时不需要带？答：膝关节支具一般在术后开始的几天夜里带，或者行走时使用，用到您能自己独立完成直腿抬高动作。多数病人不需要使用。问：持续被动关节锻炼器（CPM）使用多少为好？答：术后不久就可以使用CPM做关节功能锻炼，每天总共可使用8小时，逐渐增加弯曲角度，训练计划因人而异。现在多主张麻醉过后主动功能锻炼，一般不用CPM，多由您的主治医师或专门的康复医师帮助您进行屈伸锻炼。主动锻炼有利于预防深静脉血栓形成。问：伤口的绷带需要包扎多久？答：绷带需要包扎1周，而且2-3天更换干的无菌纱布，有时候会使用更长时间，以保护伤口免受衣服或者膝关节支具的刺激。问：何时拆除伤口缝线或缝合钉子？答：一般在术后2周拆除缝线或者钉子，而糖尿病或类风湿性关节炎病人由于伤口愈合能力差，一般需要延长伤口拆线时间，大约术后3周。采用皮内缝合伤口，无需拆线。问：术后需要服用多长时间止痛药物呢？答：通常需要服用3个月的止痛药物，开始时，可服用一些作用较强的止痛药物，比如麻醉性止痛药。大多数病人1个月后，就可以停止服用这些作用较强的止痛高药物，而改用一些非处方止痛药物，如芬必得等。问：术后需要服用多长时间的抗凝药物呢？答：有各种方法包括片剂和注射液用来抗凝，预防血液粘稠和血栓。手术医生会根据您的病史和出院前的检查结果，为您选择某种治疗方案。问：康复期间能够饮酒吗？答：如果您服用华法林来抗凝，则不应该饮酒，如果您服用非甾体类止痛药，饮酒也是禁忌的。问：术后服用多长时间的铁剂呢？答：术后服用4周铁剂常常足够，服用铁剂后有助于补充体内铁的供应及提高血红蛋白含量。问：康复期间，膝关节摆放在什么位置正确及不正确？答：应每天花一点时间做膝关节屈伸运动。最好每15-30分钟改变一下姿势。不要在膝关节下垫枕头或抱枕。在踝关节下方垫枕头可改善膝关节的伸直功能，防止屈曲挛缩。膝关节能够伸直在站立和行走时非常重要。问：术后是用冰袋还是热敷膝关节？答：最初，用冰袋可减轻关节的肿胀，数周后，可试行热敷或者其他的理疗方法。问：弹力袜应穿多久？答：回家后，您可以试行不穿弹力袜行走，并注意踝关节及足是否肿胀。如果出现肿胀，可在白天穿上弹力袜，直到足踝肿胀消退到同术前一样。术后几个月内，当您坐车或乘飞机旅行时，也应穿上弹力袜。问：我能上下楼梯吗？答：可以。刚开始时，上楼时先迈没有手术那条腿，下楼时先迈手术那条腿。当腿部的肌肉有力量并且关节活动改善后，可以更接近正常的方式上下楼，这个时间通常需要一个月。问：需要理疗吗？答：当然需要。康复理疗对您的康复很重要，术后及整个住院期间，有理疗师指导（国内主要有主治医生和护士指导），帮助您康复。回家后理疗师会教您一些锻炼动作，这样您可以自行锻炼。医生会给您一个书面锻炼计划。另外，游泳和骑固定自行车都是很好的锻炼方法。即使您已经完全康复，仍可以随时做这些训练。问：何时能够恢复性生活呢？答：只要您觉得舒适就可以。问：我觉得沮丧，这正常吗？答：膝关节置换术后感到压抑是很正常的。这有很多因素，例如活动受限、不舒服、术后对他人的依赖增加以及药物的不良反应等。当您开始恢复以前的日常活动时，压抑的感觉将会消失。如果您的压抑持续存在，可请内科医生帮助诊治。问：我有失眠症，这正常吗？我该怎么办？答：膝关节置换术后失眠很常见，非处方药物如苯海拉明或美乐托宁很有效，如果问题持续存在，可服用处方药物，如舒乐安定等。问：我便秘，怎么办？答：术后便秘很常见，原因很多，服用麻醉性镇痛药会加剧便秘，可服用杜秘克(乳果糖口服溶液)预防便秘，麻仁软胶囊及番泻叶茶饮可通便，严重便秘可行灌肠处理。问：我的膝关节需要多大的活动范围才能发挥正常的下肢功能？答：大多数人平地行走需要膝关节屈曲70度，上楼需要屈曲90度，下楼需要100度，从低矮凳子站起需要105度，为了方便站立和行走，膝关节应该能够接近完全伸直，受限不能超过10度。问：术后6周我的膝关节活动范围可有多大？1年呢？答：每个人的活动范围不一样，这与个体的许多因素有关，您的膝关节活动范围在手术时基本就明确了，术后1年，病人的平均屈曲度大约为115度，有些病人会少一些，而有的病人会多一些。问：我觉得我的腿变长了，这可能吗？膝内翻畸形置换术后畸形被矫正后肢体会稍延长答：在大多数病人，肢体的长度基本上不会有改变，然而，有些病人下肢可能出现延长了。这主要发生在术前严重膝关节弯曲的病人，术后膝关节伸直导致下肢延长。在开始的时候，延长的下肢可能感觉不适应、笨拙，之后大多数病人能够适应这种变化，而个别病人偶尔可能需要对侧肢体穿增高鞋子校正。问：我能够做负重锻炼吗？答：一般来说，术后2个月不主张负重训练。随着康复训练的进展，可以有限制的作负重锻炼，从1磅到5磅。问：通过机场安检，会引起报警吗？需要医生证明吗？答：通过机场安检时，能引起报警。所以应事先告诉安检人员，您已经行人工膝关节置换术，很可能出发警报器。此外，您最好穿很方便暴露手术侧膝关节的服装，在国内可能需要医生证明。问：行口腔操作或侵入性检查时，是否需要提前预防性服用抗生素？答：是的。在膝关节置换术后6周内不要行洗牙、补牙、拔牙及其他非紧急的侵入性操作或检查。在行侵袭性操作时需要提前服用抗生素，以免引起膝关节感染。问：我能跪下来吗？答：手术几个月后，您就可以尝试跪下来。开始时可能会有点疼痛，但不会伤害您的人工关节。跪下时的不适主要是因为新近的手术切口和局部新愈合的软组织。随着时间的推移，跪下来会逐渐变得舒服，记住每次跪前总是在膝关节下放一个软垫子。问：我能够恢复滑雪吗？答：滑雪是非常危险的，尽量不要滑。问：每天起床关节僵硬怎么办？答：每天起床关节僵硬，正常，坚持每天早晨按康复手册锻炼，僵硬就一点点，好起来。问：膝关节晚上肿胀，早晨消失，正常吗？答：一般情况下，这种现象正常。问：何时需要复诊？答：一般术后4-6周来门诊复诊，随后，术后1、2、5、7、10年分别做随访，10年之后每年复诊一次。这些手术后的随访非常必要，可以观察假体固定情况以及塑料垫片可能的磨损情况。平时如有任何膝关节不适可电话随诊或者来医院复诊。阮文礼

膝关节置换康复手册大连市骨科医院微创关节科注意：术后复诊时间：自手术后第6周，第3个月，第6个月，第1年，第3年，第5年。病人姓名/住院号手 术 时 间手术医生姓名 阮文礼医生门诊时间（随诊时间）周一：08:30-11:30周四：08:30-11:3013:30-15:30医生电话网 址0411-83631360-1203/个人网站：http://ruanwenli.haodf.com/一、术前准备您在住院后你的主管医生将会仔细询问您的全身健康情况和患病关节的情况，并对您进行全身体检和患病关节的检查。此外，还要做相关的血液和尿液的检查，心脏、肺脏、腹部、肝、肾等脏器功能的检查。B超检查有无下肢静脉血栓，备好一定数量的血液以确保您的手术能顺利完成和术后顺利康复出院。只有在全身检查均正常的情况下手术才能进行，如有不正常的指标就需要做进一步相应的检查和治疗。术前您需要做的准备：1．手术前一天护士会为您备皮，您要洗澡以彻底清洁全身皮肤；2．手术前一天晚上灌肠；排干净大便。3．术前晚10点以后禁食禁水；4．如果您在手术前心情比较紧张，在术前晚可以服用镇静催眠药；5．一般术前7天内不服用阿司匹林等非甾体抗炎药。手术日早晨：二、手术日早晨：1．护士会为您测量血压，体温，脉搏，呼吸；2．刷牙漱口，但注意不要把水咽下；三、去手术室以前：1．排净尿液；2．去除所有饰品，义齿(可取出的假牙)，隐性眼镜等；3．无法取下的戒指应用纱布缠裹；4．护士为您注射术前针；5．您的家人和朋友被告知在哪里等候。康复锻炼原则 1、个性化原则：每位患备所患疾病不同。身体情况不同，手术方式也有差异。因此应该因人而异地制定一套最适合自己的锻炼计划。2．循序渐进原则：一定不要认为从手术中醒来就马上从新拥有了正常的关节活动能力。康复训练在其中扮演了非常重要的角色。康复训练需要时间．急于求成只会事倍功半．任何过度的活动对关节米说都是一种损伤。会影响康复训练的效果。3．全身锻炼原则：患病关节的功能锻炼固然重要。而全身训练也不可或缺。人体事一台复杂的机器只有各部分都保持状态良好，康复要素1．信心：康复锻炼是艰苦的。尤其是开始的时候，一定要对自己充满信心．2、恒心：康复锻炼对于人工关节置换术后的病人来说不是一项临时性活动，而是需要长期坚挎下去的，要有恒心．3．小心：安全是非常重要的，摔倒有时会造成十分严重的后果，使之前的努力前功尽弃．因此存进行任何康复锻炼的时候都要小心．术后早期尤其需要注意．必需有人陪同进行。二.人工膝关节置换术后的康复锻炼术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。锻炼后以不发生膝关节局部疼痛、肿胀等为宜，如发生也应采取相应措施在几小时内缓解，不应持续到第二天。均匀分布运动量，应有短时间间隔休息。与隔日长时间运动相比，每日短时间多次的运动更有效。根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或对疼痛比较敏感的，可用一些物理疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。1、手术后当天：（1）应抬高患肢，踝关节垫枕。（2）麻醉恢复后可进行踝关节伸屈练习(踝泵)1次5分钟，每一个小时做一次。以防止深静脉血栓形成。（3）对患肢做由足及大腿的按摩，每2小时按摩10分钟2、术后第一天：（4）继续加强以上练习。（5）股头肌收缩练习：做股头肌的静力性收缩，每次保持5秒，放松2秒，100—200次／每日。（6）膝关节屈曲练习。（7）膝关节伸直练习，足跟处垫一软枕，压直膝关节。每次10分钟，每天2次。（8）深呼吸练习。（9）练习上肢的力量。（10）关节热、痛、可冰敷，每次20分钟，每日可数次。推荐每4-6小时一次。3、术后第二天：（11）继续加强以上练习。（12）股四头肌直抬腿练习，抬离床面15厘米左右至力竭，每组5个。（13）拔除引流管后，可在医务人员的指导下进行床旁坐、站或拄双拐行走。（14）加强床旁坐位屈膝练习。4、术后第三天：（15）继续加强以上练习，尤其膝关节屈曲练习。（16）膝关节屈曲达到90度。（17）下床行走去卫生间。（18）加强主动屈膝的能力练习。（19）关节活动度练习后，如关节热、痛、可冰敷，每次20分钟，每日可数次。5、术后4—7天：（20）继续加强直抬腿练习，但数可增加到2—3组／日。（21）继续加强膝关节屈曲角度的练习。（22）继续加强上肢的力量练习。6、术后8天一2周：（23）继续以上练习。（24）根据患者耐受程度进行屈曲练习，对于伤口愈合能力差的患者可适当改变屈曲角度练习。但是膝关节屈曲一定在90度以上。（25）为避免血栓发生，不要放松踝泵的练习。7、术后3—5周：（26）继续加强股四头肌练习：直抬腿练习、半蹲练习。（27）继续加强膝关节屈曲练习。（28）可根据情况爬楼梯，增加膝关节的灵活性。（29）踏车练习：固定自行车练习、三轮车练习。8、术后6周—12周：（30）重点巩固屈膝和伸膝角度的练习成果。（31）增加上下楼梯、踏车的时间及次数。（32）10周复查后可弃拐行走，恢复日常生活活动。（33）有些人会感到膝关节紧，主要由术后瘢痕形成所致，一定要加强股四头肌牵伸练习并用按摩的方法松软手术切口处的瘢痕。（34）如大量进行锻炼后出现关节酸痛为正常反应，可给予扶他林类药物来抑制软组织水肿和疼痛。（35）术后三个月内，患膝常有低热，关节内也可能经常有积液，主要是由于机体对置入假体的反应或由于锻炼中刺激所致，在术后半年内可逐渐消失，恢复正常。如患膝关节发热、肿胀明显或其它不适，及时与手术医生联系复查。9、术后3个月：（36）可进行大部分体育运动及日常活动，但要避免减少关节寿命的活动及剧烈的体育运动。按照以上的顺序每天一次或隔天一次，每次20-30分钟。锻炼的目的是保持膝关节O～100度的活动范围和关节的稳定性，活动后如果感到关节持续疼痛和肿胀，表明练习强度过大。正常生活需要的关节活动度是0～100度，90％的病人可以达到0～100度活动，如果锻炼刻苦还可以达到更高的活动角度，建议不要超过140度，过度的屈曲没有实际用处还会加重关节的磨损。你还要学会使用拐上下楼。

走出人工关节置换的误区：对许多人来说，人工关节置换术已经不再是个陌生的名词。不过，很多人却对人工关节置换存在误区。有的人觉得，白吃苦头效果却不一定好；有的人听说，换了关节就再也走不动路了……种种认知误区，令不少患者宁愿选择忍受关节炎带来的疼痛，而不去置换人工关节。这样的心理，我们可称之为 “人工关节置换恐惧症”。患者应如何化解对人工关节置换的恐惧？如何及时扭转关节病痛，改善患者生活质量？撇清人工关节置换认知误区在临床门诊中，很多患者对人工关节置换说“不”的理由雷同，除了怕疼、怕效果不好外，还有两种典型的认知误区需要以正视听。误区一：人工关节置换术需要长期卧床。这种说法其实相当陈旧，在上世纪九十年代，我国刚刚引进现代人工关节置换术，由于害怕术后关节脱位，医生常常让患者卧床三个月。但临床实践发现，长期卧床反而会产生更多问题，因此这样的做法很久以前就被摒弃了。现在，人工关节置换术强调患者尽可能地早下床活动。一般来说，只要患者体力情况允许，术后1至2天就可下床活动，并进行功能康复训练。当然，有些老年人有严重的骨质疏松，或翻修手术的患者，皆需要较长时间的卧床休息。误区二：人工关节只能用15年。这样的误区让很多年轻患者望而生畏。其实，这是一种断章取义的讲法。目前国际上的病例随访表明：人工关节的20年生存率为90%。大约有90%的患者使用人工关节超过20年，他们用的均是20年前生产的假体。现在临床应用的假体，各方面远优于20年前的假体，手术技术则更强调保护软组织，毋庸置疑，人工关节的生存时间也将更长。用积极心态正视“不死的癌症”对众多终末期关节病患者而言，关节病本身虽不是恶性肿瘤，不会有生命危险，可它却严重影响了人的生活质量，成为一种“不死的癌症”。在国际医疗领域，髋膝人工关节置换术被誉为20世纪最成功的手术之一。这是因为它切切实实地解决了大量患者痛苦，令患者恢复了良好的生活质量。近十余年来，人工关节在生物力学、植入材料形态与表面处理、负重面摩擦配置等诸多方面又有了极大进展。目前，国内外医学专家在研究如何让假体达到50年以上的使用寿命，更好地为患者排忧解难。

人工关节置换术是治疗晚期髋膝关节疾病的最佳手段，能有效缓解关节疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，提高生活质量，让患者更好的享受生活！临床上，许多患者及家属在手术前后都很关心“置换的人工关节到底能用多少年？”。在此，向广大朋友分析一下影响人工关节使用年限的因素。人工关节的材料和外科医生的手术技术固然是影响置换关节使用年限的重要因素，但是置换后人工关节的保养情况更值得广大患者朋友的注意。首先，患者应在手术后注意控制体重。体重过大，此时的人工关节就像一辆超载的货车，关节假体的磨损会加速，其使用寿命自然就会缩短。其次，应选择恰当的锻炼方式。关节置换后的患者平时可以散步、游泳、骑自行车、打门球等锻炼，但应避免剧烈对抗性活动，少爬山，少爬楼，少下蹲，以减少人工关节假体的磨损。再次，关节置换术后的患者应特别注意防摔倒。老年患者的肌肉力量弱，容易发生摔倒；同时，大部分老年患者合并有骨质疏松症，摔倒后容易发生骨折。关节置换的患者不小心滑倒或摔倒，极容易发生假体周围骨折，导致关节置换失败，需提前行翻修手术。这样的情况在我的临床工作中经常遇见，实属可惜。最新研究发现老年人低血清1,25-二羟维生素D水平是引起跌倒的原因之一。平时生活中，患者应注意补充活性维生素D。因为维生素D可以促进肠道吸收钙，从而增加骨密度，有利于骨质疏松的治疗；同时，维生素D可以改善患者的肌肉力量及活动能力，有利于预防跌倒，进而降低骨折的风险。

全膝关节置换术后疼痛全网发布：2011-10-17 18:00发表者：孙振辉人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效方法，临床10年随访有效率达92%～98%[1]。但TKA术后持续疼痛是一种严重并发症，经久不愈的疼痛常预示手术失败，其病因复杂，需要仔细分析病史、体格检查、实验室检查以及影像学检查等以明确诊治方案[2]。1、 流行病学资料术前疼痛是患者选择TKA的主要原因，因此疼痛缓解程度也是评价TKA成功与否的重要标准。Wright等[3]对613例TKA患者（1112膝）手术前后行WOMAC评分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index, WOMAC）分析，术前疼痛评分为40～45分，术后6个月、2年、10年分别为76、82、88分，术后膝关节疼痛明显改善。大部分患者TKA术后无疼痛症状或仅有轻度疼痛，但少数患者疼痛不缓解或加重并持续存在[4]。Brander等[5]对116例TKA患者随访1年后发现，13.1%的患者术后出现不明原因慢性疼痛。Elson等[6]对512例患者随访5年发现，6%的患者出现不明原因的中、重度慢性疼痛。另有研究随访7年后发现中、重度疼痛发生率高达30%[7]。关于TKA术后疼痛国内缺乏大宗病例统计资料，郑江等[8]对208例TKA患者随访发现术后2～6年23例出现持续疼痛，发生率为11.06%。2、 TKA术后膝关节疼痛原因 TKA术后疼痛病因复杂，许多潜在因素均可导致疼痛，临床大体可分为关节外和关节内两种因素[9]。关节外因素是TKA术后疼痛常见原因，包括髋关节病变、腰椎管狭窄、神经性跛行和腰神经根病等。TKA术前需排除关节外因素，术后出现疼痛也应首先考虑此因素。关节内因素包括感染、失稳、力线不良、无菌性松动、假体周围骨折、骨溶解、关节内纤维化、软组织撞击、伸膝装置异常、髌骨痛等。 2.1 关节外因素关节外因素主要是神经系统疾患，包括以下七类：①神经源性病变：腰椎管狭窄、腰神经根病变、神经瘤、1型复杂区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome type 1，CRPS-1）；②血管性跛行；③髋关节病变；④鹅足腱滑囊炎；⑤股四头肌肌腱、髌韧带肌腱炎；⑥胫骨、髌骨疲劳骨折；⑦假体周围骨折。CRPS-1即反射性交感神经营养不良，是导致TKA术后疼痛的罕见原因。目前关于CRPS-1的确切发病机制尚未明确，既往认为是肢体过度生理反应导致不合比例的疼痛、血流调节和发汗异常、组织失营养、关节僵硬等，目前临床仅报道72例，且各报道的诊断标准亦有差异，但临床通常认为其发生率为0.8%～1.2%[10]。有文献表明，初次TKA术后符合诊断的CRPS-1发生率高达21%，术后3个月和6个月后分别为13%、12.7%[11]。当疼痛与临床体格检查不相符时应高度怀疑此症[12]，其主要临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬和皮肤改变，以疼痛为主，范围广泛，烧灼感或深部痛为主要特征，运动或受凉均可使之恶化。关节僵硬也是常见症状，TKA术后甚至可出现运动功能严重丧失。肿胀通常发生在关节周围而不是关节内。皮肤改变包括膝关节、小腿和足部发黑或发绀，寒冷可诱发皮肤颜色改变并加重，其他改变包括皮温低和皮肤萎缩等，X线检查可发现骨质疏松改变[13]。 2.2 关节内因素关节内因素包括感染、失稳、力线不良、无菌性松动、假体周围骨折、骨溶解、关节内纤维化、血友病性关节炎出血复发、软组织撞击（髌骨弹响、腘肌腱撞击、假体悬挂）、伸膝装置异常（髌骨轨迹不良、髌骨骨折、伸膝装置断裂）、髌骨痛（髌骨未置换、髌骨假体过小外侧骨缘撞击假体、髌骨低位、髌股关节填充）等[14]。TKA 术后疼痛应注意除外感染，在其他致痛机制尚不明确时应首先考虑感染[15]。TKA术后3周内的急性感染易诊断，但临床少见。慢性感染临床表现包括长期原因不明的疼痛，关节积液，皮肤暗红等，对于伤口持续渗出或未I期愈合患者应高度怀疑深部感染。此外，髌股关节并发症也是TKA术后疼痛的重要原因之一。近年，关于TKA术后屈曲失稳得到广泛关注，临床需要仔细检查予以排除。3、 TKA术后疼痛的诊断系统评估有助于提高TKA术后疼痛病因的确诊，临床评估包括病史、体格检查、化验检查和影像学检查。 3.1 病史诊断的第一步是明确患者主诉，包括疼痛、关节失稳、肿胀或僵硬。其中疼痛最常见，也是最棘手问题。采用疼痛视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）有助于明确疼痛的程度，记录患者对治疗的反应。问诊时需明确疼痛的部位、性质、发作和持续时间，以及区分静息痛及活动痛等。术后早期疼痛可由4个“I”表示：适应证不当（wrong indications），急性感染（infection），失稳（instability），软组织撞击（impingement）。晚期疼痛通常是迟发感染、假体力线不良导致慢性滑膜炎、无菌性松动等。 TKA术后疼痛常见特点：①假体松动：TKA术后数年逐渐出现的机械性疼痛，活动后明显加重；②局部放射性锐痛常提示为机械性因素，如软组织撞击等；③术后早期即出现活动痛提示为滑膜刺激或肌腱炎；④肢体放射痛可能出现于关节外因素，如髋关节或腰椎疾患等；⑤静息痛或夜间痛应提高对感染的怀疑或继发的神经性疼痛。小腿无力、关节失稳、经常性肿胀和僵硬往往提示关节内因素，但需仔细分析当前症状与TKA术前症状的关系，如TKA术后其术前症状不缓解，往往提示为关节外因素。其他基础疾患、精神状况以及可能导致膝痛的血管或神经疾患也需通过问诊排除。确认患者药物使用情况也很重要，包括非甾体消炎药、麻醉药物、抗抑郁药和抗焦虑药物，临床可通过特定药物服用推测其未曾表明的疾患。 3.2 体格检查视诊：可发现关节出现红斑、肿胀、严重畸形等。明显的红斑或渗液往往预示关节内感染。膝关节和下肢皮肤失营养或颜色变暗时，需考虑CRPS-1或血管疾患。肢体力线检查可发现膝关节内翻或外翻畸形等力线不良。下肢过度内旋或外旋可能表明胫骨旋转定位不准确，采用CT扫描可进一步明确股骨和胫骨的旋转不良[16]。触诊：明确患者疼痛的范围，髌骨外缘、关节线周围或鹅足腱滑囊部位疼痛需与X线检查结果相结合，以明确是否存在髌骨外侧面撞击或假体悬挂引起的疼痛。浮髌试验和髌骨活动度也应详细检查。伤口周围神经瘤可通过触诊或Tinel试验予以明确。膝关节稳定性和关节活动度需要仔细检查，内侧或外侧韧带复合体松弛、膝关节过伸，屈曲挛缩或伸膝迟滞均是TKA术后常见问题。 3.2.1轴向失稳 主要由侧副韧带损伤所致，大部分缘于术中软组织松解平衡时韧带损伤，偶见于术后膝关节外伤[17]。膝关节完全伸直位侧方应力试验可以明确韧带损伤情况，对于伸膝障碍患者，可选择屈曲位检查侧副韧带张力。 3.2.2 屈曲失稳 主要表现为关节疼痛、反复肿胀、广泛压痛及关节不稳定感，患者伸膝位内外翻稳定，且活动度良好，但屈曲位前后松弛。屈曲失稳通常提示TKA术中未能取得良好的屈伸间隙平衡，屈曲间隙增大易导致术后屈曲位不稳定。影响屈曲间隙的因素包括股骨后髁和胫骨平台截骨等，对于CR型（Cruciate retaining，CR）假体屈曲过大可由股骨后髁截骨过多或胫骨平台后倾过大所致[18]。CR型假体如术中屈曲间隙过紧，术后远期会出现PCL慢性损伤或撕脱导致屈曲失稳。对于后稳定（posterior stabilized，PS）型假体屈曲失稳可出现急性脱位，即股骨凸轮跳跃至聚乙烯垫片立柱前方，此时患者出现膝关节突然疼痛且不能伸直。此外，PS型假体也可出现慢性屈曲失稳，其临床表现和CR型假体类似。对于PS型假体由于凸轮和立柱装置限制胫骨后移，在体格检查中最明显的是前抽屉试验（anterior draw test，ADT），该试验也可在膝关节屈曲90°时进行。CR型假体屈曲失稳临床除了注意前抽屉试验外，后抽屉试验通常也呈阳性。 3.2.3 活动度 TKA术后活动度取决于多种因素，包括患者自身因素、术前活动度、手术技术、假体和术后康复等[19]。TKA术后屈曲挛缩>5°或屈膝<95°均会显著影响功能恢复。对于tka术后疼痛患者需要仔细检查膝关节主动伸直情况，伸膝迟滞需明确伸肌装置完整性及髌骨轨迹有无异常。tka术后膝关节过伸>5°是一种病理性改变，尤其是PS型假体不允许过伸出现，以免凸轮-立柱发生撞击进而加速聚乙烯垫片磨损。 3.2.4 髌骨轨迹和髌骨弹响 屈伸活动膝关节触摸髌骨运动轨迹，动态观察其弹响和捻发音，一旦出现即意味关节内软组织撞击。髌下软组织撞击可分为3类[20]：① 髌骨弹响常见于早期设计的PS型假体，主要是膝关节伸直时关节内可活动的纤维条索与髌骨撞击所致，临床出现伸膝时疼痛和绞索[21]。② 肥厚性滑膜炎撞击：无纤维结节性滑膜炎。③ 纤维结节联合滑膜炎撞击。其他形式的软组织撞击也可以通过体格检查明确，如腘肌腱撞击是由于腘肌腱和股骨假体后外侧绞索导致，检查时可在膝关节后外角扪及弹动感。体格检查也应包括步态分析以及邻近关节和腰椎的检查，临床常见一些髋关节病变患者并不伴有臀部或腹股沟疼痛，而是大腿远端或膝关节疼痛，需要仔细评估髋关节运动，特别是内旋受限和疼痛。其他同侧肢体疾患也会产生膝关节症状，明显的足和踝关节畸形会影响膝关节。 3.3 影像学检查影像诊断在TKA术后疼痛诊断中发挥核心作用，系统评估后序列的影像学检查由常规X线片开始，关于膝关节假体的常见问题X线片检查即可确诊，根据不同需要可进行额外影像学检查，包括CT和放射性核素扫描。如果怀疑疼痛是由关节外因素所致，需要进行髋关节或脊柱X线、MRI检查。 3.3.1 X线检查 X线检查包括膝关节负重正位、侧位和髌骨轴位。髌骨轴位不应被忽略，因为髌股关节并发症是导致TKA术后疼痛的常见原因，也是50%以上的TKA术后并发症[22]。髌骨轴位还有助于明确髌骨未置换TKA术后膝前痛的原因。髌骨低位引起的髌骨撞击以及髌骨假体过小导致的外侧骨-假体撞击或髌骨轨迹异常都可通过X线片识别。由于股骨假体存在外翻、外旋角，标准侧位X线难以获得，透视下动态摄片可清晰确定假体-骨界面情况，尤其是对于非骨水泥型假体。既往系列X线片作用很大，有助于了解TKA术后病理改变的动态变化。负重位下肢全长X线检查有助于整体评估下肢力线和冠状位膝关节假体的力线情况。X线阅片时应评估假体组件大小和位置，假体周围骨折的迹象、松动、透亮影、骨溶解、聚乙烯垫片磨损、假体断裂和感染情况。 ① 力线不良：股骨及胫骨假体内旋放置是造成髌骨轨迹不良、髌股关节不稳定的主要原因，可导致术后膝前痛及屈曲不稳定。假体对线不良造成聚乙烯衬垫边缘负荷而使磨损加剧，聚乙烯过度磨损造成内外侧间隙不对称，导致下肢对线不良加剧，可引起关节疼痛。负重位X线片上可以发现下肢对线不良，但假体的旋转对线情况通常需行CT测量判断。 ② 过度填充：由于股骨假体前置、型号过大或髌骨过厚所致，这些假体问题在X线片检查即可识别，这些问题均可导致膝关节屈曲不良和疼痛[23]。同样假体组件过大或位置不佳可引起冠状面悬挂进而撞击软组织引起疼痛，尤其是胫骨假体应该避免内侧悬挂以免引起鹅足腱或内侧副韧带撞击。 ③假体松动：序列X线检查可发现进行性增大的透亮影，假体位置改变包括下沉、骨水泥壳断裂和假体柄尖端周围骨质反应。假体松动常见于胫骨假体，通常表现为进行性内翻畸形。股骨假体松动通常表现为屈曲畸形，在侧位X线检查即可体现。典型的透亮影在侧位X线尤为明显，而假体-骨界面的观察由于股骨假体后髁的重叠可能显示不清。此时X线透视下定位拍摄的标准侧位X线具有特殊意义。假体周围透亮影在临床上的意义目前仍有争议：无症状的TKA也可以出现透亮影，但有时透亮影是假体无菌性松动的唯一标志[24]。关节造影可进一步明确透亮影与假体松动的客观依据，造影剂进入透亮区可以肯定表明假体松动，但是如果没有造影剂进入也不排除松动。假体松动还可能与骨溶解有关，这些区域性透亮影在常规的X线检查上可以显示，但其范围、程度的确定还有赖于CT检查。 ④聚乙烯垫片磨损：胫骨和髌骨部分的聚乙烯磨损能通过X线清晰显现，尤其是负重位序列X线可明确关节间隙的不对称或一侧关节间隙进行性变窄。聚乙烯磨损颗粒可导致骨溶解。许多患者很难采用单一原因如聚乙烯磨损，骨溶解，假体松动等明确TKA失败原因，因为患者往往伴有假体力线异常，同样如缺乏序列X线检查临床很难判断无菌性松动的原因。 ⑤感染：TKA术后3周内的早期感染多数是由于术中污染所致，而TKA术后经过几个月的无症状活动后发生的慢性感染通常是由于血源性播散所致。TKA术后深部感染的发病率为1％～2％[25]，翻修患者远远高于初次TKA，而类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎和糖尿病患者的发病率高于其他人群，无菌性松动和感染性松动不能单凭常规X线确认。此外TKA术后感染也可能呈现正常的X线检查。TKA术后迟发感染X线表现包括骨-水泥界面骨吸收，骨膜反应，软组织或关节内气体，和早期假体松动。 3.3.2 放射性核素扫描 放射性核素扫描也是帮助TKA术后疼痛诊断的影像诊断方法，它可帮助区分感染与无菌性松动。三相锝骨扫描、铟标记白细胞骨扫描、硫胶体骨髓扫描要同时进行。结合这些放射性核素扫描素扫描可区分感染，无菌松动，CRPS-1，假体周围应力性骨折。三相锝骨扫描有时有助于评估TKA术后假体组件松动。TKA术后6～12个月其活动变为正常，而术后6～12个月三相骨扫描仍可出现假体周围的高摄取情况，对于TKA术后疼痛评估此点明显限制了三相锝骨扫描的有效性。Rosenthall等[26]指出在TKA术后一年假体周围锝99m摄取情况：胫骨约89％、股骨约63％。但是当联合使用上述方法时放射性核素扫描可以显著提高对TKA术后慢性感染的确诊率[27]：单独使用铟-111-标记白细胞扫描时的准确性约78％。当铟-111标记白细胞扫描结合使用硫胶体骨髓扫描对比摄取的区域其确诊率可达95％。 3.3.3 CT扫描 与X线检查相比，CT可辅助确定骨溶解的程度、范围以及假体旋转位置。胫骨假体周围溶骨样病变的范围和程度，溶解范围顶端与假体距离和皮质骨骨膜反应都可以通过CT明确。但目前的CT扫描很难明确髌骨和股骨假体周围的情况。新的磁共振成像软件和成像技术在抑制假体所造成的金属伪影可能优于在CT对溶骨缺损的评估，但这些现金技术尚未在临床广泛应用。假体的旋转定位也可以通过CT准确判断：旋转定位用最常见错误的是股骨和胫骨过度内旋。股骨假体旋转由股骨内外上髁轴线决定，股骨假体的最佳位置是平行于股骨内外上髁轴，这和良好的在体膝关节生物力学相符。胫骨结节中内1/3线被认为是最理想的胫骨假体旋转定位区间。股骨和胫骨的内旋也是髌骨轨迹异常和失稳的一个重要原因[28]。 3.4 化验检查： 3.4.1 关节穿刺 尽管核素扫描对诊断有帮助，但感染的确诊主要依赖实验室检查，评价一个可疑急性或慢性感染的TKA需要进行有氧及无氧条件下关节穿刺液的白细胞计数。白细胞数>25，000/mm3或多核粒细胞>75％被视为高度提示感染[29]。然而最近Mason等[30]研究表明这个数字的下限可能更低，随访440例TKA翻修后发现白细胞计数>2500/mm3和多核粒细胞百分比>60％，感染的敏感性和特异性分别为98％和95％。菌培养假阴性的结果可能是由于最近的抗生素治疗，因此在关节穿刺2周前所有抗生素应停止。如果菌培养阴性而临床仍考虑感染，抗生素停止期调整为4周以提高菌培养的敏感性和特异性。 3.4.2 血液学检查 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR）和C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）一直被认为是可靠的炎症检测的指标，对TKA术后感染的早期诊断和治疗选择均具有重要意义[31]，但ESR和CRP对TKA术后感染的价值存在争议。CRP作为一种急性期蛋白机体在炎症反应后肝细胞可以分泌产生，和正常状态下5.0mg/L的浓度相比，血清内CRP在初次TKA术后迅速升高，2～3天达到高峰，最高值可达193mg/L，如果无并发症出现时3～6周恢复正常[32]。宋炎成等[33]研究发现初次TKA患者的ESR在手术后5d达到峰值,在7d后回落，但第9个月末的ESR和术前相比无显著性差异，这表明和CRP相比ESR回落的速度更缓慢。Orrego等[34]对膝关节手术患者术后CRP水平研究后发现其最高值出现在术后第2、3天，之后迅速下降，术后第七天即和最高值存在显著性差异，如果术后1周CRP没有下降或继续升高则提示术后并发症的出现。对于TKA术后感染患者CRP降低缓慢甚至不降低，Austin等[35]研究了296例膝关节翻修患者，结果发现感染组ESR和CRP平均为85mm/1h、110mg/L，非感染组分别为22mm/1h和7mg/L,116例感染患者中仅有5例ESR和CRP在正常范围，因此推荐ESR和CRP的联合检测是除外TKA术后感染简单有效的方法。Levitsky等[36]指出如果把ESR>30mm/1h定位感染分界，其敏感性为60％、特异性为65％。我们[37]对20例TKA感染患者研究后发现停用抗生素2周后白细胞总数：4.77～11.95x109/L（平均8.36x109/L），中性粒细胞白分比：60.6%-90.4%（平均75.5%）；ESR：39～66mm/1h（平均59.5mm/1h）；CRP：14.5～174mg/L（平均34.75mg/L）。4. 治疗 一旦TKA术后疼痛的病因明确，将根据诊断的性质进行个体化治疗。4.1 对于关节外因素导致的疼痛可根据病因进行相应治疗，包括手术和保守。有些患者在最初排除了关节外因素后需要在进一步检查或会诊后重新评估关节外因素。TKA术后疼痛需要多科医生协同处理，早期处理可有助于减轻疼痛，避免患者发展为慢性疼痛，进而出现焦虑、抑郁、敌意等亚健康状态。关于CRPS-1对该病的早期诊断和处理可以显著改善其预后，延误诊断会导致患者严重膝关节功能障碍。目前缺乏关于CRPS-1临床进展和转归的自然病程，许多医生认为TKA术后出现CRPS-1通常导致康复困难，患者压抑、焦虑、意志丧失。Burns等[12]报道CRPS-1确诊后即刻停止常规康复计划，要求患者集中力量伸膝练习，不强迫主动屈曲，口服非甾体消炎药或阿片类止痛药，目的在于让患者在急性期休息膝关节2～4周，同时避免膝关节屈曲挛缩。急性期过后重新开始主动屈膝练习，必要时3个月内可行麻醉下手法松解，改善膝关节活动度，在其报道的8例患者中均获得满意效果。4.2 关节内因素对于原因明确的TKA术后疼痛通常需要手术干预，包括关节镜和关节翻修，单纯伸膝装置异常或髌骨轨迹异常者可试行伸膝装置修复、重建、矫形等，如髌骨内外侧支持带失平衡可以采用拉花式松解予以改善[38]。保守治疗包括口服非甾体消炎药、阿片类止痛药、强化股四头肌肌力练习、膝关节支具保护等，但往往效果不佳[39]。 4.2.2 关节镜 TKA术后关节镜干预的适应证有限，对于关节内粘连、髌骨轨迹异常、游离体、聚乙烯垫片小片碎裂、残留半月板桶柄裂、腘肌腱撞击等适用，但TKA术后关节镜手术有导致深部感染的报道[40]。TKA术后关节内纤维化导致僵直膝的患者早期可行麻醉下手法松解，一旦超过3个月单纯手法松解效果不佳而且有假体周围骨折风险，可联合关节镜下清理、松解。CR型假体TKA术后膝关节僵硬的潜在原因可能是后交叉韧带太紧，如果假体大小、力线和位置良好，关节镜下松解后交叉韧带能有效改善活动度。对于髌下软组织、腘肌腱撞击等所致的疼痛关节镜治疗可获得良好效果，术前关节腔内利多卡因注射可预示关节镜介入的有效性[41]。4.2.3 关节翻修 拟行TKA翻修之前，进行系统评价明确TKA术后疼痛的原因至关重要，如果诊断正确，翻修是治疗TKA术后疼痛一个有效方法，其效果有赖于初次TKA失败的原因。Lakstein等[42]认为对于CT扫描明确诊断力线不良导致的TKA术后疼痛，除外感染后翻修应宜早进行，远期效果满意。单纯髌骨翻修前应全面假体评估，除外假体力线和旋转不良等导致TKA术后疼痛的原因，进而确定是否需要假体完全翻修[43]。模块化设计的聚乙烯垫片磨损或关节内纤维化时更需谨慎，翻修的高失败率可能反映了对TKA术后疼痛原因诊断的失误[44]。4.3 不明原因TKA术后疼痛：临床尤其要谨慎处理一些原因不明的TKA术后疼痛，对于此类患者严格禁止盲目手术治疗，临床可采用水疗、口服消炎止痛药物、循序渐进的膝关节功能康复等。Elson等[45]认为对于原因不明的TKA术后疼痛恰当的保守治疗可将疼痛降低一半以上。Brander等[46]对116例患者随访后发现术后1年内13.1%患者出现不明原因疼痛，保守治疗5年后几乎所有患者疼痛均显著减轻，功能恢复满意。Mont等[47]指出对原因不明的疼痛患者进行翻修效果非常差，在其报道的27例患者中仅有11例（41％）获得良好结果。总之对于TKA术后持续疼痛需要对手术和患者情况进行系统评估以明确其原因，首先必须进行彻底的病史询问和体格检查，实验室检查和影像学检查可以提供更多的诊断依据。一旦确诊其治疗分为手术和保守，其中一个最重要的原则是在明确诊断之前严禁手术干预，一旦病因明确适当的治疗包括关节翻修可改善症状，但翻修对于不明原因的疼痛成功率很低。参考文献： 1. 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局部区域麻下行关节镜手术，更加符合现代微创治疗的理念，手术结果证明局部区域麻醉完全可以满足手术需求。我们通常术前沟通消除患者的紧张心理，在股神经阻滞麻醉下，使其在术中能够放松下肢肌肉，配合手术操作，在关节腔内注入麻醉药物后约10min即可开始手术操作，方便快捷，同时，病人完全清醒，在手术中，患者都能通过监视器了解整个过程，和医生一起把手术做完，同时避免其他医生代替住到医生手术，这样患者对自己的疾病有了最直观的了解，做的“明明白白消费”有助于患者术后的康复。局麻下手术的优点有避免全身和脊髓麻醉可能带来的麻醉风险，且药物用量少，不易出现药物中毒等不良反应，可扩大手术适应群体，消除患者对麻醉的恐惧心理，使其更加容易接受关节镜下手术。简化术后护理，缩短卧床和住院时间，从而减少费用。由于使用局麻，术中不适合用止血带，可避免因止血带压迫而造成的组织水肿和血管挫伤，防止形成深静脉血栓。总之局麻下进行关节镜手术镇痛效果确切，止血良好，创伤小，恢复快，符合微创原则、相对而言于其他麻醉并发症大大减少，费用低，下地时间早，能够提高患者生活质量。

半月板损伤了，需不需要手术？不手术可以吗？半月板中度损伤，需要手术吗？半月板2度损伤，需要手术吗？这里，我对于半月板损伤什么情况下需要手术治疗做一个总结。一、半月板损伤，需要手术治疗的情况，最重要的是患者的症状。一般情况下，如果半月板损伤，出现以下三种情况，建议尽快手术治疗：1、膝关节交锁或者坎顿。比如说，走走路或者跑步突然发现膝关节卡住了，伸不直或者弯不下来，这种情况，就是膝关节交锁，建议关节镜手术治疗。2、膝关节打软腿。比如，上下楼梯或者走路，经常会突发膝关节无力，感觉膝关节一软，尽管一会儿会恢复。但出现这种情况，也是建议关节镜手术治疗。3、膝关节痛性弹响。比如走路、上下楼梯、或者下蹲或者屈曲膝盖的时候，发生膝关节弹响，并伴发明显疼痛，过了一个角度会疼痛消失。这种情况也需要关节镜手术治疗。这种情况，需跟生理性弹响区分，生理性弹响仅有弹响，无疼痛。二、其次，半月板损伤是否需要手术，要看体征，就是医生的体格检查。膝关节体格检查很多，对于半月板损伤的检查，最重要的就是以下2个检查：1、膝关节疼痛就诊，医生对其体格检查，对于体格检查，最重要的，我觉得是膝关节的压痛。如果膝关节内外侧关节线压痛明显，排除韧带损伤和骨关节炎，那么说明，半月板损伤比较明显了。2、麦氏征：也是医生的体格检查。但很多急性损伤，患者由于疼痛明显而无法作此检查。三、辅助检查，最重要的辅助检查是膝关节的磁共振，但是，磁共振始终只是参考，最重要的还是要结合症状和体征。结合辅助检查，关节镜手术指证如下：1、对于急性损伤，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，建议尽快关节镜手术治疗。2、对于急性损伤，查体有明显症状或轻微症状，磁共振显示1-2度信号，建议先行保守治疗，可佩戴支具一月以上，一月后开始适当负重活动，限制活动三个月，三个月内避免运动。如三月后恢复，则无需手术。如三月后症状持续，可关节镜手术。3、对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号，症状持续3个月以上，可行关节镜手术。4、对于无任何症状或不适，查体无症状，磁共振显示随便几度信号，均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动，三月内避免运动。

半月板损伤后可出现不同程度的病理改变, 引起的关节滑膜炎导致半月板进一步损伤。理论上, 发生在白区的半月板撕裂因无血液供应, 撕裂后不能愈合; 半月板撕裂发生在红区时, 由于血液供应较为充足, 其愈合能力较强; 红- 白区的撕裂也有一定的愈合能力。半月板撕裂后能否愈合, 还取决于其病理状态。对损伤半月板进行治疗的目的应是尽可能的恢复膝关节的功能。治疗方案取决于急性或是慢性损伤以及病人对于功能的要求, 并由病人作出决定。保守治疗可以早期恢复运动, 但发生远期并发症的可能较大;如果积极进行关节镜手术治疗, 恢复膝关节运动可能相对较晚, 但发生晚期并发症的可能性要相对较小。半月板损伤的保守治疗 急性半月板损伤伴有关节内积血时, 肌肉痉挛影响物理检查, 临床诊断较为困难, 故应积极进行膝关节镜检查, 明确有无并发其他组织结构损伤以避免误诊和漏诊。如果没有明显的病理变化, 进行保守治疗, 目的是保护撕裂损伤的组织、减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围。伤后应该制动、膝关节冰敷, 损伤3 天后进行膝关节康复理疗,逐步恢复肌肉力量以及关节锻炼和行走。伤后6周, 经再次检查如果没有症状体征, 则可完全恢复行走; 如果存在半月板损伤的表现, 则应进行膝关节镜手术治疗。膝关节半月板急性损伤迁延、未得到有效治疗的患者以及慢性损伤患者,如果临床检查存在半月板撕裂的症状和体征, 同样应进行膝关节镜的手术治疗。半月板损伤的手术治疗膝关节镜手术不仅可明确诊断半月板损伤, 纠正临床诊断误差, 而且可明确破裂的范围和程度, 从而进一步确定手术的具体方式和范围, 并且可以同时处理膝关节内其他继发或者伴发病变。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊进行膝关节镜检查, 以缩短疗程, 提高治疗效果, 减少损伤性关节炎的发生。国内有学者提出半月板损伤的手术指征为: (1) 持续疼痛和交锁的病史; (2) 体检证实有关节局限性压痛, 关节活动度减少和半月板检查的特殊试验阳性; (3) 排除其他疼痛的原因。对于半月板损伤的具体治疗方法可以分为半月板修整术、半月板部分切除术、半月板完全切除术、半月板修复术、半月板重建术以及盘状半月板成形术等。半月板修整术无明确的概念, 一般针对半月板游离缘的微小损伤而言, 半月板切除的量很少。膝关节镜下半月板切除术后的疗效差异与以下因素有关: (1) 半月板损伤的部位与损伤类型;(2) 半月板组织切除的量; (3) 关节的力线; (4)关节炎的程度; (5) 韧带的稳定程度; (6) 患者的年龄。半月板损伤经关节镜治疗的进展:(1)为了避免和减少半月板全切除后的不良后果,经关节镜损伤半月板的全切除改为部分切除术。(2)多数学者经关节镜部分半月板切除的临床及研究得出除已破损的或力学性能不稳定的部分外,不应更多地切除半月板;(3)半月板部分切除术后,虽可保留一定的半月板功能,但肯定不及完整的半月板。即使切除一小部分半月板,也会使承受压力异常而导致早期的半月板软骨退行性变。半月板应该保留越多越好,最好的方法是破裂口缝合,使裂口愈合。因此,尽可能修复损伤的半月板。半月板缝合修复术 大量研究证实, 半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱, 加速关节软骨的退行性改变。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明, 切除半月板后疗效满意率最高为86% , 最低为42.5%。文献报道, 半月板切除的量与术后关节间隙狭窄的发生率呈正相关。最好的方法是缝合破裂口, 促使裂口愈合。因此, 尽可能保留半月板、尽可能修复损伤的半月板, 成为临床治疗半月板损伤的努力方向。 理论上半月板修复适用于红- 红区和红- 白区的半月板撕裂。理想指征是位于半月板外缘3 mm、长度在< 2 cm范围内的边缘纵行撕裂的青年患者。进行半月板修复的前提是关节必须是稳定的。影响修复成功的因素包括撕裂时间、撕裂的部位与类型、病人的年龄以及是否合并其他损伤。半月板部分切除术 半月板全切除术、次全切除术治疗半月板损伤, 患者短期内症状改善明显, 但80 %会出现骨性关节炎, 下肢运动量受限可达50 % , 部分患者最终不能参加体育活动。由于近年来对半月板保持关节稳定性, 传导负荷及分散应力等功能的充分研究, 并且各项研究实验显示: 再生的半月板没有正常半月板的保护性作用, 再生半月板亦不能阻止膝关节骨性关节炎的发生。现国际上流行的观点是: 能部分切除者就不要次全切除, 能次全切除者就不要全切除。基础研究已经证明, 半月板部分切除术(APM) 具有更好的生物力学优点, 施加到胫骨平台的最高压力与切除半月板的多少成比例, 只要边缘完整, 残留的半月板结构仍可以传递负荷。部分切除术由于切除的部分较少, 对膝关节的影响较小, 组织损伤小, 恢复快, 是关节镜出现以后, 最广泛应用的关节镜手术。它适用于半月板撕裂局限、半月板周缘组织结构稳定的纵裂、斜裂、横裂和活瓣样撕裂, 以及范围较少的层裂和靠近游离缘的提篮状裂。APM 的术后并发症明显少于半月板全切除术, 其中最常见的并发症是术后滑膜渗出, 如果渗出持续的时间达2～3 个月者, 则需再次行关节镜手术切除可能的再撕裂或残留的碎片。由于该术式仅切除半月板的损伤部分, 术后将导致半月板的受力不均匀, 最终将有可能在半月板的薄弱区形成新的断裂, 使症状再次出现, 其影响因素之一是术中所见关节软骨的状态, 尤其是40 岁以上的患者, 但年龄并不是唯一的影响因素, 男性似乎比女性的术后疗效更好。此外, APM 也无法避免ACL 功能不全,无法阻止关节退变的过程, 虽不会像半月板全切后引起的关节退变那么严重, 但退变确会发生, 尤其是远期疗效。但就其远期疗效而言, 部分切除是目前较为可行的手术方法。

早期康复训练，通过活动患膝周围的肌肉和关节，能改善关节的血液循环，减轻临近关节的骨端静脉充血，减低骨内压，促进炎症的吸收和消散，有利于缓解疼痛和肿胀。另外，早期进行康复治疗既能有效地防止肌肉萎缩，也可抑制痛觉信号的上传而缓解术后疼痛。有效的康复锻炼可以增强股四头肌肌力，增加关节的稳定性，避免、减轻或延缓关节退变，提高膝关节镜手术的远期疗效。※ 注意事项：*关节镜手术是微创手术，术后可能有发热、疼痛等不适。成功的手术固然重要，但仅占50%，另外50%是要靠患者的康复锻炼。但良好的功能很大程度上来自于及时正确的康复功能练习，故术后应在医生的指导下，克服恐惧、惰性等不良情绪，尽早进行功能练习。1本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2功能练习中存在一定程度的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。良好的肌力是关节稳定的关键因素，以及膝关节良好功能的保证，必须认真练习。4除手术肢体适当地制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5关节活动度（屈、伸）练习每次力求角度有所改善。如屈曲角度长时间（>2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。6关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。注：康复训练可能会加重下肢的肿胀，休息时请平卧位下肢垫高。术后1月请至门诊复查术后3月请至门诊复查继续以上锻炼至少坚持1年以上，并在6月、1年、2年、以后每年门诊复查。

近年来，随着关节镜技术的开展和普及，中老年膝关节骨关节炎（轻度至中度退变）行关节镜清理的患者日趋增多，大多数疗效良好。也有少部分患者感觉疗效较差，甚至不如术前，究其原因，主要是手术后没有得到系统治疗和后续康复锻炼措施。由于常年劳作或年轻时反复轻微损伤，膝关节软骨磨损、半月板退变在我国中老年患者中较为普遍。但关节镜清理只能缓解部分症状，不能从根本上使软骨及半月板恢复正常，故术前应向患者解释清楚，患者对手术期望值不能过高（正如牙齿磨损后，到口腔科处理后不能使牙齿恢复年轻一样）。虽然如此，在关节镜清理术后，经系统治疗和康复锻炼后，能够使膝关节不适症状大部分减轻或消失，能够使膝关节维持较“年轻的”状态数年至数十年。其重要性不言而喻。膝关节骨关节炎关节镜清理术后主要康复治疗如下：一、口服药物1.1非甾体类抗炎镇痛药物（NSAIDs），如：芬必得、扶他林、泰诺林、戴芬、昔乐保、等，选择一种，按照说明书服用。因该类药物对胃肠道粘膜有一定刺激作用，既往有较严重胃溃疡、胃肠道出血患者应慎用，或改其他药物。1.2中枢性镇痛药物，如：曲马多缓释片、氨芬羟考酮等。部分患者服用后有头晕、恶心等症状，可减量服用，或仅睡前服用。1.3中成药，如：痹通、痹祺、虎力散、风湿祛痛，正清风痛宁，风湿止痛液，……（无数品种，成分不详，疗效因人而异，可根据自己体会选用一种）1.4营养关节软骨药物，主要是：硫酸氨基葡萄糖（国产和进口均可），盐酸氨基葡萄糖次之。可减量服用，持续2-3个月，停药1月，根据个人体会及胃肠道反应，决定是否继续服用。二、外用药物2.1涂抹剂，如：扶他林、酮洛芬、正骨水、红花油等。2.2膏剂，如：伤湿止痛膏、关节止痛膏、狗皮膏、奇正消痛贴，等。皮肤过敏者慎用。个人体会，上述药物的作用占30%--40%。下列康复锻炼措施占60%--70%。三、功能锻炼3.1股四头肌肌力锻炼术后即可进行股四头肌功能锻炼，收缩股四头肌，绷紧髌骨，持续10-15秒，放松；每天反复100次以上；直腿抬高练习，平卧、站立、坐姿均可，绷直膝关节，抬高约30度，持续10-15秒，放松；每天早中晚练习三组，每组重复50次以上；1周后可加用1-2斤沙袋，固定于足踝部，进行直腿抬高练习。练习中，足趾转向外侧，重点锻炼股内侧肌力量。3.2关节活动度练习术后即可轻柔进行膝关节活动度锻炼：①伸直压腿，可以自己压、亲属压、沙袋压，膝关节伸直，用约4-5斤压力置于髌骨上缘（不要直接压在髌骨上，以免引起剧烈疼痛），持续3-5分钟/次，5-6次/天。根据个人病情、疼痛程度，适当调整。目标是膝关节完全伸直，经3-4周锻炼，腘窝可以轻松贴附于床面。②屈曲膝关节，同样，坐于床边、高凳子边，手术侧膝关节下垂至最大角度，然后轻微用力向后勾。可以自己双手抱着小腿或踝关节附近，进行屈膝功能锻炼。同样，持续3-5分钟/次，5-6次/天。根据个人病情、疼痛程度，适当调整。目标是膝关节完全屈曲，经3-4周锻炼，膝关节可以轻松弯曲，足跟可以达到距臀部一拳距离。为以后顺利下蹲准备。3.3足踝泵锻炼：主动背屈、跖屈踝关节及足趾，力量适中，每次持续10-15秒；每天练习100次以上。促进下肢血液循环。3.4髌骨按摩及推移练习膝关节镜清理术后，髌骨活动练习也非常重要。自己坐于床上、沙发边，膝关节伸直，髌骨放松，用同侧手掌轻微按压髌骨，并向内侧推动，有轻微疼痛和摩擦感是正常现象；动作由缓慢逐渐过渡到较快，最后能够达到轻松推移髌骨、感觉到髌骨在膝部可向内外、上下推动2cm左右。每天按摩3-4次，每次持续5-10分钟。结合髌骨紧绷练习，效果更好。3.5冷敷膝关节镜术后一段时间，3个月至6个月，膝关节功能锻炼后，会出现肿胀；休息后可减轻。如果练习后疼痛肿胀较明显，可采用冷敷措施；方法是用水袋或橡胶手套装多半袋水，在冰箱冷冻成半冰半水，用毛巾包裹2层，锻炼后敷于膝关节内外侧，持续10-15分钟。注意避免直接放在皮肤上，防冻伤。3.5步态练习膝关节镜清理术后一般不需要拄拐，每天下地进行行走练习，努力正常行走，不能瘸腿、打弯腿。两足着地时间尽量一样。练习时间及次数循序渐进，刚手术后可3-4次/天，10-15分钟/次；2周后逐渐增加。3.6散步、游泳、蹬空自行车、半蹲练习手术4周后，可以循序渐进，行散步30分钟、蹬空自行车20分钟、或游泳锻炼。3个月后，如果膝关节肿胀完全消退，关节活动度明显改善，可以进行半蹲练习、慢跑等锻炼。半蹲不是站马步，双膝、双髋轻微屈曲20度左右，两足分开与肩等宽，半蹲站立5-10分钟，每天2-3次，进行膝关节稳定性锻炼。不建议爬山、爬楼梯、站马步、反复蹲起练习。四、关节注射术后4-6周后，或秋末、初春时季节变化时，膝关节疼痛稍有加重；可以到医院行关节注射治疗。绝大多数用玻璃酸钠注射，3-5针一个疗程，每年1-2个疗程。即便如此，仍有少数患者不能坚持上述康复锻炼计划，或在锻炼过程中出现疼痛加重、肿胀明显；休息2-3天后应继续进行。否则，前功尽弃。术后3-4周到医院复查，相当重要，主要是检查出院后膝关节功能锻炼坚持情况，膝关节活动度改善情况；是否能够完成预定锻炼计划。并根据患者个人情况进行调整。其它复查时间：3个月、半年、1年后，主要检查膝关节功能恢复情况，能否达到预期目的。在康复锻炼过程中出现剧烈疼痛、红肿、交锁、全身发热、药物过敏、胃肠道反应等，应及时与手术组大夫联系，或及时复查。提示：“关节病不是养好的，而是练好的”有一定道理，但要锻炼得当。