方霖楷医生的科普号

今天吃柚子，又想起一个事：风湿免疫科的病号，如果正在吃环孢素、他克莫司等药物，请尽量不要吃柚子，西柚等。因为各人体质差异，有些人服用此类食物可能干扰药物代谢，增加药性和毒性，相当于“药物加量”，扰乱医生的治疗计划。吃了柚子的，也不要太过紧张，偶尔吃吃，影响不大，主要怕有些病号情况特殊：家里种柚子的，家里卖柚子的，特别喜欢吃柚子的——容易吃得太多太频繁。平时门诊我一般会提这个事，但很难做到每个病人都面面俱到地重复一遍。特此敬告。

敬告：疫情常态化防控期间，为减少患者来回广州的次数，避免反复来医院挂号排队的麻烦、减少门诊患者聚集数量，我通过中山三院互联网医院开展“手机复诊开药”功能。现将有关事项说明如下：一、操作方法：打开手机微信app，关注“中山大学附属第三医院”公众号，依次点击：快速访问（屏幕左下角）→互联网医院→复诊续药→内科→风湿免疫科→选择医生→发起挂号”。每日随时可挂号，待医生空闲时接诊。二、取药方法。既可选择“快递寄药”（顺丰快递到家，邮费到付），也可选择“来医院取药“（即：先手机上开了药，等闲暇时再来取药、避开高峰；药房节假日不休，24小时开放）。三、广州医保报销。手机开药可报销“门慢/门特”。现行额度：系统性红斑狼疮1200元/季度，强直性脊柱炎1200元/季度，类风湿关节炎600元/季度等。广州普通职工医保的定点报销额度：约7000元/年。四、异地医保患者：以往需先在参保地办理“慢性病异地就诊备案”（现在也可以手机网上直接备案，请参考我的相关文章），以说明自己正在“广州市中山大学附属第三医院”就医。登记之后，手机开药可凭“电子发票和清单”，每年度回当地报销。五、找我面诊及加号办法。风湿免疫病多为慢性病，我已借助线上诊疗，尽量让患者少跑医院，减少线下门诊患者聚集数量。如果来面诊时号满，需在“好大夫在线”找我加号：微信搜索并添加“好大夫在线”小程序，搜索“中山三院方霖楷”，预约我的“加班门诊”。

提要：????（1）本文适合系统性红斑狼疮，以及同类疾病（包括干燥综合征、类风湿关节炎、系统性血管炎等）的病友阅读。??????????????（2）“能不能打疫苗”，主要取决于“病情是否稳定”，而不是“正在吃什么药”。????（3）建议选择合适时机接种疫苗。????????（4）文中“病情是否稳定”、“免疫抑制剂”、“生物制剂”等概念，如果不清楚请与医师沟通。????（5）为尽量照顾更多患者的阅读需要，本文内容较长。尽管如此，仍不能解答疑问，先在此致歉。????问题1：为什么要接种新冠疫苗？????答案：风湿免疫病患者抵抗力较低，容易被感染，且感染后病症可能较重。要借助疫苗的帮助，降低感染后发病率，减少重症感染。接种疫苗，不仅有利于患者本人，也有利于家人（阻断病毒传播）。????????问题2：接种疫苗会不会加重病情？????答案：理论上有可能，但可能性低。接种后（尤其多次接种后），部分患者会有乏力、头昏、肢体疼痛等表现，一般不需要处理可自行恢复。?????问题3：病情、用药、疫苗三者的关系如何？?????答案：（1）“能不能打疫苗”，主要取决于“病情是否稳定”，而不是“正在吃什么药”。??????????（2）“病情是否稳定”？需结合每个人的情况具体分析。就本人患者而言，大部分复诊患者是稳定的，我的患者至少90%以上可安全接种疫苗。??????????（3）风湿免疫科的用药种类众多，药量、药性、药力、药效时间各有不同，和疫苗接种可能需间隔一定时间（见下文）。?????问题4：正在服用糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙，泼尼松龙等），影响接种疫苗吗？?????答案：（1）激素会降低疫苗的保护效果（激素、免疫抑制剂等，让免疫系统对疫苗反应变得“迟钝”）。??????????（2）激素用量越大，疫苗保护效果越低。??????????（3）激素用量3片/天以下，接种疫苗的意义较大。??????????（4）激素剂量大于3片/天，接种疫苗效果欠佳。建议暂缓一两个月，等激素减量后再打。?????问题5：正在服用甲氨蝶呤、巴瑞替尼、托法替布等药物，打疫苗有什么讲究吗？?????答案：均降低疫苗的保护效果。打疫苗之后，上述药物最好停用一周。?????问题6：正在服用吗替麦考酚酯、环孢素、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、羟氯喹、雷公藤等药物？?????答案：均可能降低疫苗效果。但打疫苗前后，上述药物可照常服用。?????问题7：正在使用生物制剂，包括TNF、IL-1、IL-6、IL-17、IL-12/23抑制剂等针剂？?????答案：均可能降低疫苗效果，但疫苗接种时机不需要调整。边打针边接种疫苗即可。???????????问题8：正在打针，打的是利妥昔单抗？?????答案：注意该药大大降低疫苗效果。用药期间尽量避免接种疫苗。如果确实要打疫苗，请在打利妥昔单抗之前，提前4周打疫苗；打了疫苗之后，还得再过4个星期再打利妥昔单抗（让疫苗有时间发挥作用，不然“白打”）。??????????问题9：正在打针，打的是环磷酰胺？??????答案：每次打了疫苗，请过1个星期后再打环磷酰胺。???????????问题10：正在打针，打的是贝利尤单抗？?????答案：明显降低疫苗效果，但疫苗接种时机不需要调整。边打针边接种疫苗即可。??????后言：注意每个人病情差别较大，涉及药物众多，况且同一种药物还可能有不同的品牌、商品名，恕无法一一列举，望见谅。其他疾病如强直性脊柱炎等，请参考我的其他文章。

提要：（1）本文适合强直性脊柱炎、脊柱关节炎、银屑病关节炎等疾病的患者阅读。（2）“能不能打疫苗”，主要取决于“病情是否稳定”，而不是“正在吃什么药、打什么针”。（3）建议选择合适时机接种疫苗。（4）疫苗基本不影响病情，也不影响药物疗效；但部分药物可能影响疫苗的保护性效果。（5）文中“病情是否稳定”、“免疫抑制剂”、“生物制剂”等概念，如果不清楚请与医师沟通。问题1：为什么要接种新冠疫苗？答案：风湿免疫病患者抵抗力较低，容易被感染，且感染后病症可能较重。要借助疫苗的帮助，降低感染后发病率，减少重症感染。接种疫苗，不仅有利于患者本人，也有利于家人（阻断病毒传播）。问题2：接种疫苗会不会加重病情？答案：理论上有可能，但可能性很低。目前经验说明，新冠疫苗对强直性脊柱炎病情影响甚微。接种后（尤其多次接种后），部分患者会有乏力、头昏、肢体疼痛等表现，一般不需要处理可自行恢复。问题3：病情、用药、疫苗三者的关系如何？答案：（1）“能不能打疫苗”，主要取决于“病情是否稳定”，而不是“正在吃什么药”。（2）“病情是否稳定”的判断，需结合每个人的情况具体分析。总体而言，我看到的大部分老病人是稳定的。（3）疫苗一般不影响药物效果。（4）但换个角度，部分药物可能影响疫苗的保护效果。新冠病毒疫苗是没有活性的，它不能感染人；同时，强直性脊柱炎也不是“自身免疫病”。但我们要明白一个道理“疫苗必须经过人体免疫力，引导人体产生保护性抗体，才能产生效果”。使用了免疫抑制剂、生物制剂的患者，免疫力相对低，不容易产生保护性抗体，所以疫苗的保护效果也相对较低。问题4：正在服用糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙，泼尼松龙等），影响接种疫苗吗？答案：现在已经很少用激素来治疗AS了，但不排除有些地区、有些人还在用。（1）激素会降低疫苗的保护效果（这是因为：激素、免疫抑制剂等，让我们的免疫系统对疫苗反应变得“迟钝”）。（2）激素用量越大，疫苗保护效果越低。（3）激素用量3片/天以下，接种疫苗的意义较大。（4）激素剂量大于3片/天，接种疫苗效益低，但并非“不能打疫苗”，建议暂缓一两个月，等激素减量后再打。问题5：正在吃甲氨蝶呤、巴瑞替尼、托法替布等药物，打疫苗有什么讲究吗？答案：上述口服均降低疫苗效果。打了疫苗之后，上述药物最好过一个星期后再用。例如今天打了一次疫苗，则8天后再服上述药物。问题6：正在吃柳氮磺吡啶、来氟米特、雷公藤等药物？答案：事实上后两者已经很少用了。均可能降低疫苗效果。这些药基本上每天都吃。打疫苗前后，上述药物照旧吃。问题7：正在吃塞来昔布、依托考昔、美洛昔康、双氯芬酸、醋氯芬酸、洛索洛芬等药物？答案：上述药物基本不影响疫苗效果。边打疫苗、边吃药即可。问题8：正在打生物制剂，打的是依那西普、阿达木单抗、格林木单抗、培塞丽珠单抗、司库奇尤单抗、依奇珠单抗、英夫利昔单抗等针剂？答案：均可能降低疫苗效果，但疫苗接种时机不需要调整。边打针边接种疫苗即可。写在最后：因本文涉及较多的药物、专业名词，尤其风湿免疫科生物制剂种类、品牌多达数十种，且篇幅所限，无法面面俱到。如果您有不明白、拿不准的，请与医生沟通。（全文完）

许多人知道“治痛风需要降尿酸”。但“怎么降尿酸、降到什么度、降到什么时候”，这些才是关键问题。怎么降尿酸？世界上没有最漂亮的衣服，只有最合适的搭配；穿衣戴帽如此，看病吃药亦然。医生如何帮患者选择、搭配药物？参考链接?https://m.haodf.com/neirong/yuyin/7700946249.html?。降到什么度呢？一般患者血尿酸水平应控制在360μmol/L以下；已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作者应在300μmol/L以下；单纯高尿酸血症应尽量控制在420μmol/L以下；注意避免血尿酸低于180μmol/L（过犹不及）。降到什么时候呢？这个问题最让人疑惑！现实中许多患者吃药一段时间后，血尿酸确实可以下降到“正常水平”，以为“治疗成功”；过后血尿酸又“反跳”、痛风反复发作，又重新到医院看病；如此往复，跳进了一个怪圈。人体内有一个“尿酸仓库”。每日饮食和代谢会产生尿酸；而尿液、粪便等会排泄尿酸。当人体尿酸产生过多，排泄尿酸不顺畅，“滞销”尿酸在体内日积月累，沉积在病变的关节、内脏、组织中（而不仅是血液中）。而我们通过抽血化验得知的尿酸数值，只反映“血里的尿酸”，不能探知内脏尿酸。要“根治痛风”，关键在于“清理内脏尿酸库存”，这才是正本清源的办法。参考链接?https://m.haodf.com/neirong/yuyin/7515478031.html?。警惕肾脏的“尿酸库存”痛风患者肾脏往往有“尿酸库存”，包括尿酸结晶和尿酸性结石。尿酸在肾脏聚集可引起尿酸性肾病，损伤肾脏“排毒”功能。痛风性肾损害早期，病人往往无症状，且化验血肌酐、尿素氮等肾功能指标也在“正常范围”（一般肾功能下降到45%以下时，肌酐才会开始升高，所以“肌酐正常”不代表肾功能完好）。如果出现夜尿多、浮肿、腰痛、乏力、血压升高、肌酐升高等情况，提示肾脏已有病变。在酸性较强的尿液中，尿酸不容易溶解、排泄。对此类患者，多饮水、适度碱化对病情有帮助。我不提倡患者擅自服用碳酸氢钠（小苏打）来碱化尿液。小苏打口服之后，会与胃酸起化学反应，反应成二氧化碳和氯化钠，“碱化尿液”效果欠佳。碳酸氢钠含钠量相当于食盐的65%左右，长期服用可能引发电解质紊乱、水肿、高血压。停药之后，胃酸可能反弹性增加，诱发胃病。大量服用小苏打，可能增加含钙结石形成的风险。碱化尿液还有其他更优选择。如枸橼酸氢钾钠，枸橼酸钾等。更多相关知识，请参考链接?https://m.haodf.com/neirong/yuyin/7515478031.html?。

???近年来，治疗强直性脊柱炎（下称AS）的生物制剂出现以下特点：???1、品种/品牌越来越多。目前国内已上市的生物制剂“品种”包括：依那西普、阿达木单抗、司库奇尤单抗、英夫利昔单抗、培塞丽珠单抗、戈利木单抗等。每个品种又可能有若干“品牌”（不同厂家生产）。所以，目前国内生物制剂产品高达十余种，且该数字在不断增长。???2、价格越来越低。因政策引导、品种多、竞争大等原因，生物制剂目前普遍显著降价，目前生物制剂每个月费用1000-3000元不等。且未来价格可能继续下降。????3、“贵的”不一定是“对的”。效果与价格关系不大。各人体质不同，病情差别极大，分别适应不同药物，并非越贵越好，当然也不是“越新越好”。相反，一些经历时间考验的生物制剂，效果好、副作用低、且因竞争品种多而价格较为实惠。?????4、没有“最好”的药物，只有“最合适”的药物。具体用药要综合考虑具体病情、炎症轻重、内脏情况、并发症情况、个人体质、工作生活学习婚育等方面的需要，寻求“最合适药物和方案”。如有真的有一种“最好的药物”，那世界上还存在那么多种药干什么呢？????5、副作用的问题。凡药三分毒。生物制剂的副作用，与传统老药物相比，各有优劣。一般而言，生物制剂“容易降低人体抵抗力”，例如用药后有人容易感冒发烧等，也有人打针几年不见感冒一次；如果有乙肝、肺结核等情况用药需谨慎，但生物制剂对胃肠、肝肾副作用小。传统药物有部分药物对抵抗力有影响，但主要副作用在于胃肠、肝肾负担、过敏风险等。另外，生物制剂是否可能提升使用者罹患肿瘤的可能性，但这个观点目前仍有争议，风湿病患者本身免疫机能紊乱，肿瘤发生率高于普通人群。此外，其他药物各类（包括中药），因复杂的药理成分，药材种植、药物生产加工过程中，化学工艺、残留农药、重金属、化学药剂等，也能诱发肿瘤。所以，凡药三分毒，但不要过度解读，绝大多数患者是安全的，如果“前怕狼、后怕虎”，就好比害怕交通事故而不敢出门坐车。?小结：目前生物制剂品种愈加丰富、普及，治疗成本逐渐下降。综合患者病情的具体情况选择合适方案，可保障疗效、且降低治疗成本。治疗过程中，患者应密切复诊、或与主诊医师保持联系，以观察有无副作用并及时处理。本文系方霖楷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。