武汉大学中南医院血液内科科普号

一、造血干细胞移植过程 （一）、全相合半相合，寻找造血干细胞移植合适配型 造血干细胞移植所说的配型，其实是指人体白细胞上面的一种特殊的识别系统--人类白细胞抗原(HLA)，这与人体的免疫系统密切相关，如果供体和受体的HLA兼容性很差，那么移植到体内的干细胞就会被患者本身的免疫系统攻击，从而导致移植失败。因此，移植前最关键的就是看供体和受体的HLA是否匹配。 要寻找匹配的造血干细胞，遵循优中选优的原则。 1.首先选择HLA系统全相合的造血干细胞; 2.如果没有全相合的，就可以从有血缘关系的亲属中寻找具有半相合的造血干细胞; 3.或者从骨髓库中寻找没有血缘关系，但是匹配度比较高的骨髓造血干细胞或者脐带血干细胞。 （二）、进入无菌病房，清理异常造血干细胞 当患者病情稳定了，同时也找到了合适的骨髓，就可以安排病人进行移植了，患者需要进入无菌病房，也称为净化仓，实际上就是一种空气被过滤的无菌病房。 进到无菌病房后，需要用多种药物进行预处理，想办法把患者体内异常的骨髓造血干细胞清理掉，相当于给即将移植进来的造血干细胞挪出位置。 （三）、造血干细胞回输到患者体内 清理掉体内异常的骨髓造血干细胞后，将供体的造血干细胞像输血一样，输到患者体内重建患者的骨髓造血功能，这个过程大概需要两周。待植入的造血干细胞在患者体内成功造血，产生了红细胞、白细胞、血小板等血细胞后，就说明移植成功了，也称为植活。 (四）、骨髓移植后，等待免疫系统逐渐重建植活后，还要进行移植后的处理，比如使用免疫抑制剂。而且，患者的造血功能重建后，免疫系统会逐渐重建，但是一般需要一年甚至更久，在这期间有一个敏感期，复发率较高，重点就是预防感染，避免去公共场所，尽量待在比较干净的环境里。 二、造血干细胞移植注意事项 干细胞移植患者在预处理后造血重建之前有一段无髓期，在这段时间里患者的白细胞、血小板都会降到极低的程度。在这段时期里患者极易发生各种形式的感染，感染可以发生在呼吸道、消化道等多个部位，可以由病毒、细菌、真菌等多种病原体引起；血小板减少使生理止血活动低下，容易发生自发性出血。尤其是颅内出血，往往危及生命。因此，在骨髓抑制期应密切观察血常规变化，一旦出现白细胞、血小板的降低，应紧急给予处理，包括输注血小板、使用抗生素、刺激因子刺激造血。预处理中采用大剂量的化疗药物对人体有损伤，最常见的是肝肾功能的损伤，严重的可以引起肝衰、肾衰。部分化疗药物和预处理可能损伤晶状体、生殖系统、内分泌系统，导致白内障、不育、生长发育障碍。

谈及血液病，大家往往会联想到白血病，而发病率现已超过白血病的另一种血癌——多发性骨髓瘤，发生率仅次于淋巴瘤。目前对它的认知程度普遍偏低，这也导致延误治疗时机、预后较差。 多发性骨髓瘤是一种骨髓内浆细胞异常增生的恶性肿瘤，可产生大量单克隆免疫球蛋白分子（M蛋白），中老年人多见，男性多于女性，由于该病临床表现复杂多样，发病早期常无典型症状，主要表现有骨痛、贫血、肾功能不全、高钙血症、反复感染等症状，因此不易被发现，往往是在诊断其他器官疾病时才被发现，容易造成漏诊或者误诊，这也更加需要借助更多的辅助诊断指标。多发性骨髓瘤的病因尚未明确或与乙肝相关 多发性骨髓瘤的病因与所有的肿瘤一样，目前仍然不明。但与其他肿瘤的诱因相似，比如辐射、毒物等。另外，多发性骨髓瘤还与慢性感染有关，比如患有乙肝、牙龈炎等慢性感染会提高多发性骨髓瘤的患病几率。但这还需要进一步深入研究。多发性骨髓瘤容易被误诊别忽视早期症状 在我国多发性骨髓瘤患者中，大部分患者被诊断时DS分期已达到三期，很多患者已出现严重的肾功能衰竭、全身骨头破坏，甚至脊髓压迫导致瘫痪无法走路、昏迷或者神志不清等严重症状才到医院就诊。这时对多发性骨髓瘤病人的治疗带来很大风险，大大增加了并发症风险、相关治疗的死亡率也明显提高、费用也大幅增加。因此，多发性骨髓瘤的早期诊断对患者的治疗效果以及生存质量有着重要意义。患者如果出现以下一个或几个症状应高度怀疑为骨髓瘤，常见的症状如：不明原因的局部或全身性骨痛、肾功能不全、大量泡沫尿、高钙血症、贫血、反复严重感染（如半年有两次肺炎）等；另外相对比较少见的症状如：不明原因的顽固心衰、心律失常等。另外，在平时的体检中的一些异常指标需要引起注意。比如在血常规检查中血红蛋白下降，生化21项检查中肌酐升高，球蛋白上升，尿常规检查中发现蛋白尿等等，X光检查中骨头有多个可见的小洞，这时候要高度引起重视。多发性骨髓瘤采取整体治疗方案平均无病生存期可大大延长 尽管多发性骨髓瘤目前仍无法治愈，但是随着新型治疗方式的不断应用，患者的生存期获得了显著的提升。从90年代至今，多发性骨髓瘤的治疗历程发生了比较大的改变。在90年代之前，多发性骨髓瘤只能采用传统治疗方法，那时病人生存期大概在33个月。如今针对骨髓瘤很多治疗方法应运而生，自体造血干细胞移植、免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂等一系列新药和/或方式的应用，尤其是这些新药与自体造血干细胞移植结合的整体治疗方案，大大提高了患者的生存率和生存质量。而对于65岁以上的骨髓瘤患者，因不适合进行自体造血干细胞移植，采用“传统化疗-含沙利度胺方案-含硼替佐米方案的阶梯治疗”策略，这部分患者生存期也得到明显延长。多发性骨髓瘤的维持治疗，只需要像高血压、糖尿病用药物维持，定期复查就可以。维持治疗期间不像其他肿瘤要做很强的化疗。通过规范治疗，多发性骨髓瘤患者有望实现将骨髓瘤从恶性肿瘤变成一种慢性病来治疗。名医推荐 周芙玲主任武汉大学中南医院血液内科 主任医师 教授 博士生导师武汉大学2016年度“351人才计划”入选者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美国得州大学MD Anderson 癌症中心及斯坦福国际研究院进行博士后研究，研究方向为血液肿瘤相关基因及免疫治疗。主持国家自然科学基金4项，中央高校科研基金2项，省重点基金1项，国际合作1项，新技术新疗法2项。发表SCI收录论文20余篇。2017年获得全国“人卫杯”教学竞赛三等奖，2016年获得武汉大学中南医院“教学竞赛”的一等奖，获得武汉大学第八届青年教师教学竞赛的二等奖，获得武汉大学“PPT教学微赛”的三等奖。目前主持中国高等教育学会教学类重点项目1项，湖北省级教学课题1项，武汉大学校级1项，发表教学论文7篇。长期担任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules杂志审稿专家。西安交通大学学报（医学版）审稿专家。中国老年医学会血液分会委员湖北省医学会血液分会委员湖北省医学生物免疫学会血液病专委会常委亚太医学生物免疫学会常委，青委会副主任委员慢性病管理委员会常陕西省医学会血液学会委员肿瘤临床协作学会委员门诊时间：周一上午

再生障碍性贫血（Aplastic Anemia，AA），简称再障，是由多种病因所致的骨髓造血功能衰竭性疾病，以骨髓造血干细胞（造血的“种子”）显著减少和外周血全血细胞减少为特征，以贫血、出血和感染为主要表现。中国的年发病率约0.74/10万。再障主要见于青壮年，其发病高峰期有2个，即15～25岁的年龄组和60岁以上的老年组。男性发病率略高于女性。什么可能会引发再障？再障发病可能与药物、化学毒物、放射线、病毒感染、免疫因素及遗传因素等有关。药物：氯霉素为最常见引起再障的药物，现该药物临床已很少用。化学毒物：苯及其衍生物和再障的关系已在许多实验研究中得到证实。电离辐射：X线、γ线等均可导致再障，长期超允许量放射性照射可致再障。病毒感染：病毒性肝炎和再障的关系已较肯定。部分乙肝、丙肝患者在患病毒性肝炎若干年后会发生再障。微小病毒B19感染可导致再障或纯红再障。免疫因素：再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。遗传因素：Fanconi贫血、先天性角化不良等，系遗传性骨髓衰竭性疾病。温馨提示：房屋装修材料，尤其是木制家具、油漆、墙纸等均含有不同程度的苯及甲醛。苯可诱发再障、甲醛可诱发白血病，是已被许多医学研究证实的。小儿白血病有约70%的患者在发病前1-2年内有家庭房屋装修史。专业人士建议，房屋装修后请通风3-6月后再入住，必要时可进行空气中甲醛及苯含量的检测。再障是怎样发生的？正常人的造血干细胞（造血的“种子”，存在于骨髓内），可增殖分化成红细胞、白细胞、血小板等，红细胞负责携带氧气输送至全身，供全身各器官组织活动使用，白细胞负责抵御我们日常接触到的各种致病菌，血小板参与人体正常的止血功能。再障患者是因为上述的病因导致自身免疫系统错误地攻击自己的造血干细胞或自身造血干细胞本身存在缺陷，使造血干细胞急剧减少，所以红细胞、白细胞、血小板也会相应减少。通俗地讲，如果把骨髓比喻为土地，造血干细胞就是种子，血细胞就是庄稼，正常人的骨髓是一块长满庄稼的土地，而再障患者的骨髓就是一块不能长庄稼的土地。正常的造血再障的病因、发病机制及治疗过程再障有哪些临床表现？1.发热：体温多在38℃以上，以呼吸道感染最常见，表现为咽痛、咳嗽、咳痰等，严重者可出现气促、呼吸困难等；其次是消化道、泌尿生殖系、皮肤、粘膜、软组织、血流感染等，表现为腹痛腹泻、尿频尿急尿痛、难以愈合的口腔溃疡、皮肤软组织疖肿、败血症等。2.贫血：面色苍白、头晕乏力、心悸、耳鸣等。3.出血：表现为不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血；皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血疱、有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、血便/黑便、血尿、月经量大且持续数天不能自止、眼底出血、脑出血等。发热贫血皮肤瘀斑口腔血疱鼻出血再障有哪些分型？再障按起病缓急分为：急性再障和慢性再障。急性再障多起病较急，起病时病情较严重，多数患者一起病即表现为反复发热、头晕乏力、面色苍白、全身一/多部位反复出血等；而慢性再障多起病缓慢，起病时病情相对较轻，上述症状多不如急性再障严重，或仅出现上述症状中的一种或几种，病程呈缓慢进展状态，若不经正规治疗，病情会逐渐加重。再障按疾病严重程度分为重型（SAA）和非重型再障(NSAA)。重型再障多以严重的反复发热、头晕乏力、面色苍白、多部位反复出血为主要表现。非重型再障上述症状表现相对较轻，或仅出现上述症状中的一种或几种。慢性再障若不正规治疗，多数会进展为重型再障。我们将一起病即表现为重型再障的称为“重型再生障碍性贫血-Ⅰ型”（SAA-Ⅰ），而将慢性再障逐渐进展为重型再障的称为“重型再生障碍性贫血-Ⅱ型”（SAA-Ⅱ）。重型再障与非重型再障的区分有客观标准：中性粒细胞计数＜0.5×109/L；血小板计数＜20×109/L；网织红细胞计数＜15×109/L；以上三项指标满足其中任意两项为重型再障，达不到重型再障标准的为非重型再障。如何检测出再障？1.血常规、网织红细胞计数、血生化、出凝血检查；2.骨髓检查（骨髓细胞形态、免疫组化、骨髓病理）；3.流式CD55/CD59或Flear检查，以确定或排除是否合并阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；4.染色体核型；5.恶性血液病常见基因突变检查，以除外恶性血液病（低增生性骨髓增生异常综合征等）；6.自身抗体相关检查，以除外自身免疫性疾病引起的全血细胞减少；7.儿童及青少年再障患者需进行遗传性骨髓衰竭性疾病的相关基因检查，以确定是否为先天性骨髓衰竭。怎样治疗再障？包括支持治疗和疾病针对性目标治疗两部分。1.支持治疗：主要是预防和治疗血细胞减少相关的并发症，如出现发热给与抗感染治疗；出现严重贫血及血小板减少或存在明显的出血症状时给予输注红细胞及血小板治疗。2.目标治疗：主要是对疾病本身的治疗。对于重型/极重型再障，年龄＜40岁，有同胞全相合供者的，首选造血干细胞移植。年龄较大或没有同胞全相合供者的患者，首选抗胸腺/淋巴细胞球蛋白联合环孢素的强化免疫抑制治疗。对于重型/极重型再障，在没有同胞全相合供者时，经医生充分评估病情，权衡各治疗方案的优劣，结合患者意愿，无关供者HLA配型9-10/10相合及单倍型供者移植也是可以考虑的。对于依赖输血的非重型再障可采用环孢素联合雄性激素治疗，亦可选用抗胸腺/淋巴细胞球蛋白联合环孢素的强化免疫抑制治疗。不依赖输血的非重型再障多采用一些促造血治疗（雄激素、粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素、促血小板生成素、中药等）。再障患者需要注意什么？1.注意休息，避免剧烈运动，防止磕碰，病情严重者需绝对卧床休息；2.预防感染：尽量避免去人多的公众场所，外出需佩戴口罩等；注意保暖，避免受凉；3.进食卫生、清淡、易消化的食物，避免进食硬物及刺激性食物；用软毛牙刷刷牙或用漱口液及清洁纱布清洁口腔；保持大便通畅，避免因便秘引起肛裂，继而诱发肛周感染。周芙玲武汉大学中南医院血液科主任医师，教授，博士生导师。门诊时间：周一上午武汉大学2016年度“351人才计划”入选者，珞珈特聘教授。长期从事血液病的临床工作，擅长不明原因发热、骨痛、淋巴结肿大及免疫相关疾病的诊治，尤其是对血液肿瘤复发及细胞治疗有深入的研究。在白血病及骨髓瘤方面做了大量的临床科研工作，2011-2014年先后在美国得州大学MD Anderson癌症中心及美国斯坦福国际研究院进行博士后研究。主持国家自然科学基金4项，中央高校科研基金2项，省重点基金1项，国际合作1项，新技术新疗法2项，参与卫生部重点基金及国家科技创新项目研究。第一作者/通讯作者在clinical cancer research,Blood Rev及Oncoimmunology等国际知名杂志发表SCI收录论文20余篇。2017年获得全国“人卫杯”教学竞赛三等奖，2016年获得武汉大学中南医院“教学竞赛”的一等奖，获得武汉大学第八届青年教师教学竞赛的二等奖，获得武汉大学“PPT教学微赛”的三等奖。目前主持中国高等教育学会教学类重点项目1项，湖北省级教学课题1项，武汉大学校级1项，发表教学论文7篇。现任中国老年医学会血液分会委员，湖北省医学会血液分会委员，湖北省医学会血液分会委员，亚太医学生物免疫学会常委，湖北省医学生物免疫学会血液病专委会常委，青委会副主任委员。慢性病管理委员会常委。长期担任leukemia,Journal of Pharmaceutical Sciences,Cancer Medicine及Oncology letter等杂志审稿专家。

血常规化验单上，有关红细胞（RBC）的指标低于正常值的下限，就要考虑贫血。用于判断贫血的指标有6种： 1、红细胞数（RBC）， 2、血红蛋白（Hb）， 3、红细胞压积（Ht）， 4、平均红细胞体积（MCV）， 5、平均血红蛋白含量（MCH）， 6、平均血红蛋白浓度（MCHC）。 遗传性贫血中，最常见的是地中海贫血。而怀孕的女性中，最常出现的贫血就是缺铁性贫血。两者的血常表现非常相似，均表现为小细胞低色素性贫血。以上6个指标数值均低于正常值的下限，要进一步把两个性质完全不同的疾病区别开来，实在困难，通常的做法是进一步查血清铁和铁蛋白，基因检测，甚至做骨髓穿刺检查等。 下面介绍一个简易的指标，可用于区别遗传性地中海贫血和缺铁性贫血，只要有一个计算器就可以进行了。这个指标暂称为珞珈指数（取自于珞珈山），指的是用平均红细胞体积（MCV）除于红细胞数（RBC），如果结果小于13，高度怀疑地中海贫血；如果结果大于14，倾向于缺铁性贫血。下面各举一个例子。 如果一个病人的RBC为5.9，MCV为69，MCV／RBC＝69／5.9=11，结果小于13，该病人可考虑地中海贫血，建议进一步行基因突变等检测加于确诊。如果一个病人的RBC为3.9，MCV为79，MCV／RBC＝79／3.9=20，结果大于14，该病人可考虑缺铁性贫血，建议进一步寻找缺的病因、进行相关检测、或进行试验性补铁治疗加于明确。 珞珈指数是一个非常简易指标，每次复查血常规后，都可以反复计算，区别两类贫血的准确率也很高。但贫血的最终诊断和治疗，还是有赖于临床医生意见。 本文系刘尚勤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2017年8月6日，骨髓纤维化治疗新药捷恪卫（磷酸芦可替尼）在中国正式上市。骨髓纤维化是一种恶性血液肿瘤，芦可替尼是目前唯一针对其发病机制的靶向治疗药物，它能够延缓骨髓纤维化的进程，延长生存，还可以改善患者的症状，提高他们的生活质量。鉴于芦可替尼的卓越疗效，它已成为欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、英国、德国、美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐的骨髓纤维化治疗药物，并获得了《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识》（2015年版）的推荐。另外，捷恪卫全球患者援助项目于2017年8月在中国正式启动，经济困难的患者可通过中华慈善总会(CCF)申请部分药品援助，武汉大学中南医院血液科周芙玲教授为中华慈善总会指定项目医生，具体援助计划可在线或门诊咨询。周芙玲主任医师 简介武汉大学2016年度“351人才计划”入选者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美国得州大学MD Anderson 癌症中心及斯坦福国际研究院进行博士后研究，研究方向为血液肿瘤相关基因及免疫治疗。主持国家自然科学基金4项，中央高校科研基金2项，省重点基金1项，国际合作1项，新技术新疗法2项。长期担任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules杂志审稿专家，西安交通大学学报（医学版）审稿专家。中国老年医学会血液分会委员，陕西省医学会血液学会委员，肿瘤临床协作学会委员，慢性病管理委员会常委。门诊时间：周一上午

血液肿瘤治疗领域终于迎来了新的曙光。嵌合抗原受体T细胞即CART细胞，是用于免疫治疗的第一个产品。在7月12日的FDA论证会上，经仔细分析和充分讨论后，CART细胞得到了与会专家的一致认可和大力推荐。十位与会专家不仅没有投一张反对票，连一张弃权票也没有投，而是全部投了赞成票。该产品名为Tisagenlecleucel-T（暂翻译为替萨金），曾用名CTL019，由美国诺华制药生产。该产品不仅有效率高，而且安全，获益大于风险，主要用于儿童和青少年（3－25岁）复发和难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的治疗（ALL）。同时，专家也认为，该产品虽然效果好，但仍无法满足复发和难治性ALL患者对新治疗方法的需求。Alan博士特别指出，该产品的研发，并成功应用于临床，具有划时代的意义，同时，他也十分关注产品远期的安全性，并希望连续追踪观察15年后，再进行认真总结。CART细胞是根据每一个病人的个体化需要来生产的。其过程如下：抽取病人的静脉血，通过议器和设备分离自身的T细胞，然后对T细胞进行基因改造，插入针对CD19的CAR基因。因为CD19是B细胞表达的抗原，而肿瘤细胞正是来源于B细胞。患者接受化疗后，遂将CART细胞通过静脉输到体内，该CART细胞会在体内针对性地搜寻肿瘤细胞，并将它杀死。除此之外，目前，还有很多类似的产品也处于临床实验阶段，如即将被FDA批准上市用于治疗淋巴瘤的KTE-C19，本品由Kite制药公司生产，也称安西卡，还有一个用于淋巴瘤的CART细胞将由Juno公司生产。虽然他们在市场上互为竞争对手，但该公司的Kite总裁指岀，在CART治疗领域，他们仍将是诺华公司最大的拉拉队。我觉得用赛马这个比喻用来形容正在研发CAR-T疗法的公司再合适不过了。当下的重点不是市场竞争，而是如何把一个具有治愈肿瘤的技术发展成为现实。疗效疗效和安全性主要来源于该项目B2202的2期临床研究，该研究始于2015年4月，终于2016年11月。这是第一个关于CART细胞治疗的全球研究项目，该项目的PI是美国滨州费城儿童医院的Stephan Grubb博士。他很早就一直负责有关该产品的临床实验，并且第一次应用CART细胞成功治疗了一名ALL儿童患者。该女孩当时只有6岁，5年过去了，现在仍处于缓解状态。患儿叫艾米莉，现在已经12岁了。患儿的父亲陪同她参加了这次论证会，并在大会上告诉大家，CART治疗是如何拯救她女儿生命的。另一位父亲也讲述了他儿子白血病的治疗经历。其子患ALL，经过了6年的化疗，并且接受过多次腰穿和手术治疗，最后经CART治疗后，才获得了治愈。B2202研究项目纳入了88位患者，年龄在3到7岁之间，平均年龄12岁。这些患者平均接受了3次化疗，其中一半的患者还接受过干细胞移植治疗。但是，有16位患者最终没有接受该产品，包括7例CART细胞生产失败，6例死亡，3例出现了严重不良反应。63个患者，接受了诺华公司生产的CART细胞，经过一次静脉输注后，对取得的疗效进行了观察。结果显示总的缓解率达到82.5%（52／63）。在52例患者中，40例（63％）在输注后3个月内达到完全缓解。12例（19％）获得完全缓解，但血象没有完全恢复。所有病人的骨髓微小残留都是阴性。FDA认为这些结果已达到了临床缓解。中位随访时间为4.8月（1.2至14.1月），中位缓解持续时间还未达到。75％的患者6月内没有复发。7个病人达到缓解后接受了造血干细胞移植，14个病人没有接受干细胞移植而是接受了化疗。CART细胞输注后，有7例发生死亡，占17.5%。在论证会上，诺华公司的资料显示CART细胞治疗的总生存率是其它现有治疗方法的2倍。采用CART治疗、CD19单抗治疗和氯法拉宾单药化疗，12个月的总生存率分别为79％、40％和20％，平均总生存期分别为16.5月、7.5月和3月，说明采用CART治疗的优势很明显。安全性FDA指出，通过对68例患者的安全性分析，专家们发现，主要的副作用包括：危及生命的细胞因子释放综合征（CRS），表现为发热、低血压、急性肾功能损害和低氧血症；嗜血淋巴组织细胞增多症；以及CRS引起的神经损害及其后遗症；CRS导致的凝血功能障碍；危及生命的感染。32例发生3／4级CRS，占47％。但无一例死亡。30例发生神经毒性反应，占44％。包括：脑病、谵妄、幻觉、嗜睡、认知障碍、癫痫、抑郁、心理状态的变化、吞咽困难、肌肉无力、和构音障碍，以上表现均可逆转。除了支持治疗外，CRS采用抗白介素6受体托珠单抗治疗，神经系统症状采用激素治疗。虽然这些副作用严重、甚至可以威及生命，但参与临床实验的医生说，这些副作用仍然是可以控制的。伊利沙白博士指岀，对病人我们需要根据经验，对病人病情变化进行密切的观察，以防病情随时恶化。诺华专家指出，该产品的使用需要严格的加于控制，有资质的专家和合格的治疗中心才能使用本产品。另外，由于治疗相关的副作用非常严重，建议患者接受细胞输注后，继续留住院3－4周。公司也同时推出了风险评估和治疗策略，以应对两个严重的副作用，即CRS和神经毒性。CART全球项目总栽戴维博士，曾在血液病药物开发领域工作了20多年，在总结CART经验时，最后说道，从来没有那个药能象CART一样神奇，该产品不仅疗效持久，而且总的缓解率高，应该是一个潜在的首选的治疗白血病和淋巴瘤的方法，许多病人可能不再需要选择其他的治疗方法，并还告诉与会者，巨大的医疗需求正在向此领域转向。关注远期的毒性除了关注近期的副作用之外，FDA也极为重视CART的远期安全性，包括潜在的逆转录病毒复制和插入突变，从而导致新的肿瘤，即遗传毒性。FDA也注意到关于CART的远期临床追踪观察还没引起足够的重视。B2202研究也没有发现克隆增生的风险及载体导致致的延迟副作用（如继发性白血病）。由于许多研究项目随访的时间不是很长，还无法对延迟事件进行评估。FDA指出，随访是否发生肿瘤转化需要15年以上的时间。

Yvette C. Terrie, BS Pharm, RPh US Pharmacist. 2016;41(10):HS-2-HS-7. 摘要 多发性骨髓瘤（MM）占所有肿瘤的1％，占所有恶性血液肿瘤的10％。 MM的男性发病率比女性稍高，而且非洲裔美国人的发病率为白人的两倍。MM的中位发病年龄为65岁。虽然MM是不可治愈的疾病，但仍有多种治疗方法可供选择。在过去的25年中，随着人们对MM生物学行为的深入了解，对MM的治疗也取得了很大进展。近15年来，批准用于治疗MM的药物显着改善了MM患者的预后。2015年，FDA又批准了用于治疗MM的四种新药 ，它们分别是：泛柔比星，ixazomib，elotuzumab和daratumumab，主要用于治疗复发性MM，以提高患者的生存期。 前言 多发性骨髓瘤（MM）是影响骨髓造血功能的恶性浆细胞肿瘤，导致骨质破坏和骨髓造血功能衰竭[1] 。MM特征性的临床表现包括：骨质的溶骨性损伤或骨质疏松症导致的骨痛，骨骼破坏，贫血，肾功能不全，高钙血症，免疫功能低下和易发生感染[1-3]。随着疾病的进展，恶性浆细胞在骨髓中聚集，造成骨痛和骨折，并影响正常的造血细胞的生成[4-6] 。MM占所有恶性肿瘤的1％，占所有恶性血液肿瘤的10％[1,7,8]。据美国癌症协会估计，2016年，新发MM病例将为30,330例，死亡病例为12,650例[9,10] 。MM的男性发病率比女性稍高，而且非洲裔美国人的发病率为白人的两倍。MM的中位发病年龄为65岁，2％的MM病例发生在40岁以下人群中[11-13]。 发病原因和危险因素 虽然MM的确切病因还不清楚，但研究表明，MM可能与以下因素相关，包括遗传背景、职业、环境因素、意义未明的单克隆丙种球蛋白增多症（MGUS）、放射线暴露、感染和慢性炎症［6,14-16]。此外，研究还发现，农业和石油化工行业人员的患病风险大大增加[6]。有研究表明，接触除草剂、杀虫剂、塑料、重金属和石油产品可能与MM的进展有关。EPILYMPH是一项大型研究，其结果于2012年发表，提示MM与从事农业、印刷和清洁材料制造工作之间存在相关性[18]。然而，大多数诊断为MM的患者并没有以上危险因素[6,9,17] ，可能还与患者的运气有关。 症状 MM的症状往往因人而异。在MM的早期阶段，大多数患者无症状。约20％的患者在诊断时仅存在轻度症状或无症状[19,20]，最常见的症状是疲劳和骨痛[7,8 ，21]。在过去十年中，MGUS和冒烟性MM的诊断是基于缺乏器官或组织损伤的症状，包括高钙血症，肾功能不全，贫血和溶骨性损害（CRAB）[7,8， 22] 。2014年10月，国际骨髓瘤工作组发更新了MM的诊断标准，增加了除了有典型的CRAB特征外，增加了三个MM的诊断标准：骨髓恶性浆细胞的百分比≥60％，血清游离轻链比≥ 100和骨质破坏直径大于≥5mm 的病灶＞1[7,8,22]。75％的患者可出现贫血，表现为疲劳[21]。80％的患者可检测到溶骨性骨骼病变，其他常见临床表现包括高钙血症和血清肌酐水平升高[21,23,24] 。另外，约30％的MM患者是在常规血液筛查和其他与健康无关的偶然事件中发现的[9] 最新治疗进展 在过去25年中，通过深入了解MM的生物学，MM的治疗已经取得了很大的进展。目前，虽然MM仍无法治愈，但它仍是高度的可治性。最新的治疗进展包括新药的开发和上市，以及不同的治疗方法探索，提高了患者的完全缓解和总体生存率[24]。MM的治疗策略包括诱导治疗、巩固和维持治疗。[24]诱导治疗阶段的目的在于尽可能减少肿瘤的负荷，以消除MM症状[24]。巩固治疗的目的是进一步减少肿瘤细胞在体内的残留，维持治疗为长期的治疗，目的是控制住残留病变，并最终达治愈的目的[24]。免疫调节药物（IMiDs）、蛋白酶体抑制剂（PSI）和最近批准的其他新型药物是治疗MM主要药物，许多临床试验仍在研究更新和更有效的靶向药物[24] 。IMiD是一组化合物，在功能和结构上与沙利度胺有关[25]，它们具有抗肿瘤和增强免疫的特性，其作用包括抑制血管生成、抑制炎性细胞因子释放、刺激细胞免疫功能、抑制肿瘤细胞的生长和诱导细胞凋亡。在过去15年中，随着硼替佐米、沙利度胺和来那度胺的批准应用，MM患者的总体生存率得到了显著的改善[26,27]。其他新药包括：2013年批准的另一种口服的IMiD --Pomalyst（pomalidomide）和2012年批准的另一种口服PSl--Kyprolis（carfilzomib）。然而，这些治疗方法仍然不能治愈MM ，几乎所有的MM患者最终将复发并需要得到进一步的治疗[28]。2015年，FDA又批准了四种药物 - 泛柔比星，ixazomib，elotuzumab和daratumumab，用于治疗复发／难治性MM，为进一步改善患者预后提供了新希望。 首先，在2015年11月，FDA同时批准了两种用于MM治疗的注射剂Darzalex （daratumumab）为人CD38单克隆抗体，Empliciti（elotuzumab）为信号淋巴细胞激活分子家族成员7（SLAMF7）抗体[28]。随后，还批准了另一种PSl，即Ninlaro （ixazomib），目前PSI 共有三种，他们分别是Velcade（硼替佐米）、Kyprolis和Ninlaro（ixazomib）[28]。最后，FDA又批准了第一种口服组蛋白脱乙酰酶（HDAC）抑制剂Farydak（panobinostat）[29]，用于MM的治疗。 MM的治疗策略很多，但每个患者的治疗方案都必须遵守个体化原则。[30]治疗方案包括化疗、放射、自体干细胞移植、免疫抑制和辅助治疗。 MM的辅助治疗可能包括骨痛区域放射治疗，包括即将发生的病理性骨折或已经发生的病理性骨折的放射治疗。[9]二膦酸盐可用作对骨骼事件（即高钙血症、脊髓压迫、病理性骨折、手术和放射）的预防性治疗，包括初级和次级预防性治疗 [9]。双膦酸盐可有效治疗骨痛，降低MM复发率[9,31-33]。其他辅助治疗包括促红细胞生成素的应用、皮质类固醇应用、手术的干预和血浆置换术的应用[9] 。MM没有一种标准的治疗方法，通常需需根据患者的年龄、一般健康状况、实验室和细胞遗传学检查结果、症状和疾病程度来选择治疗方案[30,34]。 帕比司他（PANOBINOSTAT） 在2015年2月，FDA批准了帕比司他用于MM的治疗，帕比司他是一种口服HDAC抑制剂，主要用于复发／难治性MM 的治疗[29] 。特别是以前接受至少两种治疗方案的MM患者，包括硼替佐米和IMiD。帕比司他一般与硼替佐米和地塞米松（DXM）联合使用[35,36]。基于应用帕比司他后，MM的无进展生存期明显（PFS）延长，加速了FDA审批过程[36]。研究发现MM细胞脱乙酰酶的过度表达与不良预后明显相关。因此，新药帕比司他用于治疗MM的前景令人鼓舞[37]。单独口服20毫克的帕比司他后，能迅速吸收，最大吸收高峰时间为2小时。[36] CYP450酶和非CYP酶都可能在帕比司他代谢中发挥重要作用，但CYP2D6和CYP2C19的作用较小[36,37] 。帕比司他的主要代谢途径有氧化、还原、水解和葡糖醛酸化过程［36］， 帕比司他的半衰期约为30小时[36,37]。 lll期PANORAMA1临床试验结果显示，与安慰剂加硼替佐米和DXM相比（中位数，8.1个月），帕比司他加硼替佐米和DXM方案，显着延长了复发/难治性MM患者的PFS[38]（中位数，12.0个月，P

AML急性髓系白血病（AML）是一组起源于髓系的造血干细胞的恶性克隆性疾病，其称急性非淋巴细胞白血病(ANLL)，包括所有非淋巴细胞来源的急性白病。其是一个具有高度异质性的疾病群，它可以由正常髓系细胞分化发育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。中国的年发病率约1.6~2.3/10万，每年新发病人2.4万（APL除外），其中60岁以上老年患者约8000人左右。什么可能会引发AML？ 1.病毒因素 2.化学因素 3.放射因素 4.遗传因素 5.其他血液病替考拉宁在各类感染中的应用AML有哪些临床表现？1发热:最常见的症状低热：常为白血病本身引起发热，﹤38.5℃高热：提示有继发感染,体温常﹥38.5℃，严重者有败血症2贫血:常为首发表现,呈进行性加重3出血:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。3器官和组织浸润的表现（1）肝、脾、淋巴结肿大（2）胸骨下端局限性压痛，关节疼痛（3）眼部绿色瘤（4）牙龈浸润，皮肤粒细胞肉瘤AML分型有哪些？英法美协作组(FAB协作组)于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型；近年世界卫生组织(WHO制定了新的造血系髓性疾病的分型，WHO分型的特点是强调病因、染色体和基因异常在白血病分型中的价值。 2016版WHO分型标准2016版WHO分型伴有再现性遗传学异常的AML伴有骨髓增生异常相关改变的急性髓系白血病治疗相关髓系肿瘤AML,非特指髓细胞肉瘤唐氏综合征相关的髓系增生如何检测出AML？ 1.血常规、血生化、出凝血检查；2.骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）；3.细胞遗传学；4.分子学检测；5.免疫分型；6进行鞘内注射治疗。6.诊断、分型相关的分子标志检查。怎样治疗AML？ 1.对症支持治疗。包括紧急处理高白细胞血症，防治感染，成分输血，代谢并发症，营养支持等。2.化学药物治疗（1）诱导缓解治疗，是急性白血病治疗的起始阶段，通过联合化疗使患者尽可能迅速缓解（CR）。对于老年（年龄≧60岁）AML患者，可选用低强度治疗的药物地西他滨。3.缓解后治疗，是CR后治疗的延续阶段，包括强化巩固治疗和维持治疗。4.造血干细胞移植，可提高生存率，有可能根治白血病。5.中枢神经系统白血病的防治，可进行鞘内注射治疗。6.细胞因子治疗，具有促进造血细胞增殖的作用。AML患者需要注意什么？ 1．疾病预防避免接触对骨髓造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，亚硝胺类物质，染发剂油漆等含苯物质。应定期查血象及骨髓。2．生活指导合理调配饮食、注意营养。多饮水，多食蔬菜.水果，以保持排便通常；注意休息，保证充足的休息与睡眠，加强健身活动，如散步；预防感染和出血，讲究个人卫生，避免创伤。 周芙玲主任医师 简介武汉大学2016年度“351人才计划”入选者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美国得州大学MD Anderson 癌症中心及斯坦福国际研究院进行博士后研究，研究方向为血液肿瘤相关基因及免疫治疗。主持国家自然科学基金4项，中央高校科研基金2项，省重点基金1项，国际合作1项，新技术新疗法2项。长期担任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules杂志审稿专家，西安交通大学学报（医学版）审稿专家。中国老年医学会血液分会委员，陕西省医学会血液学会委员，肿瘤临床协作学会委员，慢性病管理委员会常委。门诊时间：周一上午

多发性骨髓瘤（MM）是一种起源于骨髓的恶性血液病，疾病多发生于50—60岁的中老年患者，男性多于女性。伴随着人群的老龄化，以及就医条件的改善和诊断技术的进步，MM的早期诊断率明显提高。多发性骨髓瘤发病原因目前尚不能确定，如不进行治疗，进展期的MM患者中位生存期仅为6个月。常规化疗治疗的有效率为40%--60%，中位生存期不超过3年，25%的患者能存活5年，存活10年的患者不到5%。近年来，自体造血干细胞移植（ASCT）和分子靶向药物在MM治疗中的应用显著提高了患者的中位生存期和生活质量。什么是多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤（MM）是一类发生于分化不完全浆细胞的恶性肿瘤，发病原因尚不明确。以恶性浆细胞侵润骨髓并分泌单克隆免疫球蛋白为特征，骨髓中出现异常浆细胞、血和尿中有单克隆免疫球蛋白，以及广泛的骨质破坏及肾功能损害。有哪些临床症状？在临床上可以无症状或者表现为贫血、肾功能不全、溶骨性损害、病理性骨折、高钙血症、反复细菌感染、骨痛、皮肤黏膜出血或瘀斑等。哪些检查可以帮助确诊？考虑患有MM的患者首先应当进行以下各项化验、检查全血细胞计数及分类、血清尿素氮（BUN）、肌酐及电解质、血清钙和白蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳(SPEP)及免疫固定电泳、β2微球蛋白，ESR和血粘度、游离轻链检测、骨骼标准X-线成像、CT及MRI。骨髓穿刺活检及克隆研究和骨髓标本细胞遗传学研究对MM有指导意义。除此之外，核磁共振检查(MRI)有助于判断是否有脊髓压迫，计算机断层扫描（CT）检查有助于显示髓外病变，乳酸脱氢酶（LDH），C反应蛋白（CRP）及β2-M在血清及尿中的含量可以反应肿瘤的负荷，有助于判断患者的预后，PET有助于判断病变的范围、促红细胞生成素（EPO）水平的检测则决定是否需要EPO的治疗。其中，M蛋白鉴定、骨髓检查以及影像学检查为诊断必备。如何治疗？化疗 是治疗多发性骨髓瘤的主要治疗手段。新化疗药物的应用和使用方法的改进是近年来疗效提高的关键因素，造血干细胞移植也取得明显的疗效。新的治疗药物主要包括万珂（注射用硼替佐米）、反应停（沙利度胺）、瑞复美（来那度胺）。具体治疗方案和用药方法需要依据不同患者的个体差异来制定。多发性骨髓瘤（MM）的治疗和康复需要漫长的时间，患者除了必要的住院治疗之外，家庭也是患者休息、康复的“病房”，家庭护理与患者的康复关系密切。病痛的折磨容易使患者悲观，出现焦虑、失眠、忧郁、孤独、易怒的负面情绪。因此，家人的精神支持和物质支持十分重要。治疗期间的注意事项1、监护患者有无神经病变的症状，如果出现新的或者加重的周围神经病变症状请立即向您的主治医师求助。2、患者出现骨痛的症状，因减少患者的活动，多予以安抚，转移患者的注意力，局部热敷、按摩。必要时向您的主治医师求助给予药物镇痛。3、预防骨折发生。除了脊柱压缩性骨折或盆骨骨折的患者需要卧床休息外，应当鼓励患者适当活动，以防止骨质进一步疏松。给患者创造安全舒适的锻炼环境，减少障碍物，地面防滑，患者保持行动平缓，不可负重，预防突发性撞击。下肢骨损害严重的患者应使用手杖，腰痛或脊髓受损的可使用腰托。此外，患者最好睡硬板床，冬季盖被不可过重过紧。路途运送患者应采取卧位，防止颠簸。4、卧床患者应注意卫生，家属协助患者1-2小时翻身一次，定期下肢按摩，防止肌肉萎缩，预防发生静脉血栓。病情允许时可以进行适当活动，预防腰痛后遗症。帮助患者在可以忍受的限度内进行温和的活动。5、合理饮食，保证营养供给，指导患者补充高蛋白、高纤维素、营养丰富、柔软易消化的饮食。保证足够的水分，多进食水果、蔬菜、和纤维含量高的食物，预防便秘的发生。勿食过硬，带骨刺的食物以免损伤牙龈，引起口腔黏膜出血。不宜饮用浓茶、咖啡，避免辛辣刺激的食物。6、预防感染。保持室内空气流动，勤消毒。指导患者保持良好的生活卫生习惯，不要与患有感冒的人接触。长期卧位的患者易引起坠积性肺炎，应给予翻身拍背、更换卧位。三餐后漱口，预防口腔感染。7、出院后，遵照医嘱按时按量用药，用药期间出现任何不良反应及时与医生、护士取得联系。家属应该督促患者按照要求定期复查、随访。周芙玲主任医师 简介血液内科科副主任，主任医师，博士生导师门诊时间：周一上午 武汉大学2016年度“351人才计划”入选者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美国得州大学MD Anderson 癌症中心及斯坦福国际研究院进行博士后研究，研究方向为血液肿瘤相关基因及免疫治疗。主持国家自然科学基金4项，中央高校科研基金2项，省重点基金1项，国际合作1项，新技术新疗法2项。长期担任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules杂志审稿专家，西安交通大学学报（医学版）审稿专家。中国老年医学会血液分会委员，陕西省医学会血液学会委员，肿瘤临床协作学会委员，慢性病管理委员会常委。本文系周芙玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

新华网武汉１２月２６日电（记者 方政军）武汉大学中南医院血液科经过多年研究，发现含有黄芩的中药组方能有效地治疗骨髓增生异常综合征，为难治性贫血的治疗找到突破口。骨髓增生异常综合征是一种造血系统的恶性疾病，治疗上主要采用刺激骨髓造血、化疗和干细胞移植等治疗手段，但疗效都不能令人满意，患者多依赖输血维持。该院血液科刘尚勤教授、何莉博士和中医科马梓副主任医师组成的科研小组经多年研究发现：含有黄芩的中药组方能有效地治疗骨髓增生异常综合征。该研究论文新近在第九届全国中西医结合血液学学术会议上获得专家的高度赞赏并被评为优秀论文。武汉大学中南医院血液内科刘尚勤是同济医科大学毕业的刘尚勤教授是日本国立山口大学博士、美国加州大学博士后和湖北省血液学会副主任委员、湖北省中西医结合血液学会常委、中国生物免疫学会理事，他曾在美国《癌症研究》、《血液》、英国《癌基因》、日本《国际血液学杂志》、《欧洲血液学杂志》和《中国病理学杂志》等权威刊物上发表多篇论文。刘教授的夫人马梓也是日本国立山口大学博士和美国加州大学博士后，获得日本优秀博士论文奖。夫妻二人的中西医结合专攻各种实体肿瘤的发病机制和血液病的中药治疗，其病友来自全国２８个省市和欧洲、美国、新加坡、香港。刘尚勤教授介绍，科研小组研究证实中药黄芩能有效地抑制患者体内异常分泌的细胞因子，从而改善骨髓造血的微环境。在应用含有黄芩中药组方的基础上加入黄芪等成分，更能增强黄芩治疗骨髓增生异常综合征的效果。患者方先生10年前被诊断为患骨髓增生异常综合征，平时血色素只有正常人的三分之一，曾到多家医院求医，均没有取得满意的治疗效果，每月必须到医院接受输血治疗以改善贫血。长期重度贫血使方先生经常头晕、胸闷，稍一活动就气喘，生活质量下降，更无法象常人一样工作。一年前，方先生求医于武汉大学中南医院血液科，遂开始接受含有黄芩的中药组方治疗。目前他不仅脱离了输血治疗，而且，３个月后血色素开始稳步上升，最近的血液检查结果显示，血色素基本恢复正常，他先前的不适症状也完全消失，丢掉了贫血的“帽子”。（责任编辑 陈剑）