从事白血病的临床和科研工作二十余年了,经常有病者家属提到一个问题,白血病遗传吗?白血病,俗称“血癌”,是一种血液系统的恶性肿瘤,死亡率较高。白血病的病因,是比较复杂的,有内因,也有外因,也很可能是多种因素的综合作用所致。目前认为重要的有四大因素:①放射因素;②化学因素;③病毒感染;④遗传因素。有学者对患白血病的家族作过调查分析,发现单卵性双胞胎中如果有一人患白血病,另一人患白血病的机率较非双胞胎的增加约5倍,比双卵性双胎的发病率要高12倍。这个调查报告说明白血病与遗传有关。该学者认为,由于某些遗传物质——染色体发生了突变,因此会发生白血病,但也不是一定会发生白血病。家族成员中有先后发生白血病的个案报道,但发生率极低极低,所以,绝不能认为一家中有一人患了白血病,则家庭中其他成员也会患这种病。家族成员中有先后发生白血病的个案报道,但发生率极低极低,家族性白血病是指同一个家庭的成员中,有2人或2人以上的人都患白血病。有人统计,家族性白血病仅占白血病总病例的千分之七。有人认为,近亲结婚的家庭中发病率较高。大多数学者认为,染色体畸变多是后天性的(即外因影响所致),而非先天遗传的。综上所述,遗传因素和白血病的发病有某种联系,但白血病毕竟不是遗传性疾病。所以,白血病患者的家属不必对此忧心忡忡,而采取下列的预防措施,可减少白血病的发生,并早期诊断。①良好的生活习惯,不食用腌制食物,加强体育锻炼,增强体质,提高身体免疫力与抵抗疾病的能力,这是最根本的预防措施。②对长期接触放射性、电离辐射的人员,或长期接触毒物、化学物品的人员,要做好个人防护工作,要定期到医院作有关检查。③有病时不要乱用影响血细胞的药物,如氯霉素、解热镇痛药等。实体瘤患者化疗后要定期监测。④尽量避免病毒感染,一旦发生,要及时治疗。 ⑤对患有遗传性疾病的患者,有不适尽早到医院进行检查。
继发性中枢淋巴瘤( SCNSL )即淋巴瘤的中枢侵犯,其预后极差,中位生存期为1-4月,SCNSL的发生主要与病理类型( 淋巴母细胞淋巴瘤LBL,伯基特氏淋巴瘤Burkkitts )、淋巴瘤原发部位( 如睾丸、骨髓、副鼻窦和乳腺等,尤以睾丸NHL与SCNSL发生密切相关 )、分期、IPI高危和LDH 水平升高有关。对于高度恶性淋巴母细胞淋巴瘤、 Burkkitts 淋巴瘤,早年由于化疗方案的原因,中枢受累发生率高达30-50%,多发生在脑膜、脊膜等处,脑实质深部侵犯较少见。近年改用提高剂量密度和含大剂量MTX以及鞘内注射化疗药物的新方案后,中枢神经系统侵犯比例明显下降;对于临床上最常见的亚型弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL),一般情况下,SCNSL 的发生率多数报告为2.2%;欧洲Ⅲ期临床研究表明,接受ACVBP化疗组,CNS受累的比例较CHOP组少。亦有研究表明DLBCL患者预防性鞘内注射并未减少中枢侵犯的发生率,因此除LBL和Burkitts’淋巴瘤外,成年NHL一般不主张给予中枢预防。根据目前的资料统计,首次治疗时Rituximab的使用并未减少SCNSL的发生。 目前SCNSL诊断仍主要依靠病史、中枢神经系统受累相关临床表现和脑脊液找到肿瘤细胞,CSF流式细胞仪、β2-MG 和PCR等方法有助于早期诊断。患者常有神经系统症状和体征如神经定位征、精神症状、抽搐、眼部症状和颅内压增高等表现,85%患者脑脊液检查有蛋白增加,β2-MG 升高提示中枢侵犯可能性大。细胞学阳性率0~50%,但细胞学假阴性率高,若细胞学阳性常提示脑膜广泛侵犯。有研究报道,用PCR 的方法检测脑脊液中恶性肿瘤细胞的CDRⅢ可提高SCNSL 的诊断率。如果患者有NHL 病史,又有神经系统的异常表现,尽管脑脊液检查阴性,仍需考虑NHL 中枢受累的可能。 目前继发型NHL尚无标准的的治疗方案。临床治疗既要控制全身病变,又要积极处理中枢神经系统的受累病变,因此,治疗难度比原发中枢神经系统NHL高。治疗仍考虑全身化疗,大剂量MTX 为主要药物,结合鞘内注射MTX、Ara-C 等治疗,根据具体情况兼顾全身复发病变的控制,近年有不少报道,常规处理缓解患者加用造血干细胞移植,部分患者可长期生存,美国Johns Hopkins,Sidney KimmelComprehensive Cancer Center 曾报道采用自体和异基因造血干细胞移植,其中40%患者采用异基因造血干细胞移植,结果37 例患者5年EFS 36%和 5年OS高达39%。此外,有报告通过侧脑室Ommaya reservoir注射脂质体Ara-C、MTX、Dexamethasone等,有助进一步提高疗效。2006年ASH 会议报道31 例SCNSL和1 例PCNSL患者通过鞘内注射或Ommaya reservoir 注射接受脂质体Ara-C治疗,25 例患者(78%)获得细胞学缓解;另一项Ⅰ期临床研究显示:通过Ommaya reservoir 侧脑室注射Rituximab,9 例复发中枢NHL患者有6 例达到细胞学缓解,其中4 例达CR。中山大学肿瘤医院内科近期试用含Temozolomide(替莫唑胺)的联合和单药治疗PCNSL和SCNSL共10 例,结果7 例PCNSL均有效,3例SCNSL病情亦有明显改善,值得进一步探讨。SCNSL放疗效果欠佳,有报告1 年疾病局部控制率仅14%。 总而言之,PCNSL 选择含大剂量MTX 化疗结合全颅放疗及鞘内注射化疗药物的综合治疗,鞘内注射脂质体Ara-C和Rituximab等是治疗的新尝试。SCNSL的生存期短,治疗效果不理想,含Temozolomide的联合方案化疗和造血干细胞移植为提高其疗效带来新的曙光。
弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型,并且是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。
急性早幼粒细胞白血病(APL)临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为急性早幼粒细胞白血病(ICD-10:C92.4,M9866/3)(二)诊断依据。根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》(2008),《血液病诊断及疗效标准》(张之南、沈悌主编,科学出版社,2008年,第三版)1.体检有或无以下体征:发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。2.血细胞计数及分类。3.骨髓检查:形态学(包括组化检查)。4.免疫分型。5.细胞遗传学:核型分析(t(15;17)及其变异型),FISH(必要时)。6.白血病相关基因(PML/RARa及其变异型)。(三)选择治疗方案的依据。根据《急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗的专家共识》(中华医学会血液学分会,白血病学组) 1.诱导治疗:(1)单独使用全反式维甲酸(ATRA)或联合使用柔红霉素(DNR):ATRA:25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d;如联合DNR,DNR在ATRA治疗后第4天开始,最大量可达135mg·m-2,至少拆分为3天给予。 (2)ATRA联合三氧化二砷(ATO): ATRA:25-45mg·m-2 ·d-1×28-40d; ATO:10mg/d×28-35d。可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。2.缓解后巩固治疗,可行3疗程化疗,分别为DA,MA,HA方案:(1)DA方案:DNR 40-45mg·m-2·d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d;(2)MA方案:米托蒽醌(MTZ)6-10mg· m-2 · d-1×3d,Ara-C 100-200mg·m-2 ·d-1×7d;(3)HA方案: 高三尖杉酯碱(HHT)2.0-2.5mg·m-2 ·d-1×7d,Ara-C 100-200mg·m-2·d-1×7d。如为高危患者(初诊时WBC≥10×109/L),可将DA或MA方案中的Ara-C换为1-2g·m-2,q12h ×3d。3.中枢神经白血病(CNSL)的防治:腰穿及鞘内注射至少4次,确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下:甲氨喋呤(MTX)10-15mg,Ara-C 40-50mg,地塞米松(DXM)5mg。4.缓解后维持治疗,序贯应用ATO、ATRA、6-巯基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤(MTX)三方案,每方案1月,3月为一周期,共5周期。(1)ATO 10mg·d-1×21-28d。(2)ATRA 25-45mg·m-2 ·d-1×28d。(3)6-MP+MTX:6-MP 100mg,第1-7天,第15-21天;MTX 20mg,第9,12,23,26天。(四)根据患者的疾病状态选择路径。初治APL临床路径和完全缓解的APL临床路径(附后)。