孙国臣医生的科普号

张先生因为癫痫发作，到医院就诊，考虑为左额颞岛叶弥漫性胶质瘤，病变弥散，家乡的医生说不能切，切了也没有意义。家里从网上做了一些功课后，来2020年2月在好大夫在线上找到了我。磁共振如下图我给了方案：最大安全切除优点：是目前的规范治疗方法，可以最大程度去除病变，以我们的能力，近全切能实现。缺点：由于病变相对弥散，病变体积大，最大程度切除肿瘤大概率会带来患者高级认知功能下降，社会适应能力难免下降。由于张先生是家里的主力，承担家里90%的经济来源。一旦认知下降后，不能从事原来的工作，家里光景难以为继。我给出了第二个选择活检明确性质：证实胶质瘤后先给于化疗，看看效果；要是效果良好，继续化疗，要是不敏感就再最大安全切除。优点：给自己高质量生活的机会，预知肿瘤是否化疗敏感。缺点：不是指南推荐的方法。若不密集复查，可能会耽误病情。交谈的氛围很沉重，家属最怕就是让选择，作为非专业人士，家属很难做出科学的决定。思虑再三后，家里决定走第二条路，给病人一个机会，给家庭一个机会。建议来我院取活检，因为活检手术虽然简单，但是取材部位有讲究，也就是取材靶点要有科学依据。张先生夫妇想在老家做活检。这是众多的病人中的一个，能不能再来随诊，最后会怎么做，我也不得而知。在当地医院做了活检，家里发来了病理报告我建议到另一家医院会诊，他们也去了两家医院都没有给出肯定的诊断，张先生夫妇又陷入困惑中，活检白做了么？为什么病理也没有给出肯定的诊断呢？问题又到了我这里，下一步怎么办呢？结合影像和病理报告，我认为胶质瘤诊断是明确的，建议张先生口服替莫唑胺，并密集复查，万一效果不理想就切除。2020年6月份（服药3月后），张先生夫妇来门诊找过我一次，想在我院复查，并做好了化疗无效手术的准备。我给他们开了磁共振，需要等几天才能做上。家里有事他们没做成磁共振就回去了，自己继续吃药。由于新冠疫情反复原因，以及患者服替莫唑胺后自觉良好，一直到2020年11月份他们才复查了磁共振，幸运的是磁共振显示病变明显减小。悬着的心总算落了下来，要是效果不明显，病情进展了不好面对。2021年3月，2021年7月分别进行复查，肿瘤持续减小......目前，张先生一直在服用替莫唑胺，一直是家里的主力，从事原来的工作，一家人生活幸福。我们很明白，张先生的病并不是就治愈了，我们是以较小的代价维持一个人的高质量生活，一个家庭的正常运转。一旦复查病变不再缩小或者病变又开始进展了，我们就进行手术切除，术后再行放化疗。目前病变已经明显缩小了，即使再手术，切除范围明显减小，患者的高级认知受影响程度会明显变小，大概率不会影响现在的工作。不是每个案例都会有这样的效果，需要专业的医生选择合适的病例。胶质瘤的治疗既要规范化又要个体化，我们要从分考虑病人的年龄、身体素质，经济能力，社会属性，可能的病理类型，可能的病理级别，病变位置，弥散程度等等。和患者家属一起做出合理的选择。 我们会继续跟大家更新张先生的后续治疗情况。附图：几次磁共振复查显示病变逐渐减小肿瘤逐渐减小

女，29岁，癫痫起病术前磁共振提示左侧岛叶低级别胶质瘤，向额、颞叶浸润。行术中磁共振导航下经侧裂肿瘤切除术。术前磁共振术中术者自觉切除满意后，行术中磁共振扫描提示额角外侧及颞角前部外侧少量残留术中第一次扫描：肿瘤少许残留（红圈）更新导航计划后继续切除残余病变，再次扫描显示病变全切除术中第二次扫描：病变全切除术后患者轻微言语表达不利，一周后完全恢复。右侧肢体肌力未受任何影响摄于术后10天点评：1. 对于胶质瘤来讲，最大安全切除是首选的治疗方法。2. 研究证实，当术者觉得病变已经完全切除时，仍然有33%-67%以上的病例仍有肿瘤残余。本研究小组术中磁共振经验数据为：40%的脑胶质瘤病例经术中磁共振发现病变切除范围未达术前计划，需进一步手术切除。推测如果没有术中影像扫描，您听到的病变已经全切，可能不靠谱。3. 如果没有术中影像，一但肿瘤残留，只能在手术结束后72小时内查磁共振时发现，短期内再次切除已经不可能。而切除程度是胶质瘤最主要的预后相关因素之一。残留越多，预后越差。只要有残留，复发是必然的。当然有的时候病变过于弥散且累及重要功能结构，不可能全切，但是术中影像可以保证达到术前预期的切除程度。4. 手术者的能力和操作技巧也至关重要。娴熟的显微神经外科技术、脑飘移下的深部结构空间定位是手术成功的重要的因素。术者的技术+良好的手术辅助手段是达到满意手术效果的保障。

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胶质瘤理论上难免复发，复发是每个患友都可能要面临的问题。有几个常识性的问题需要首先说一下：由于胶质瘤不容易切干净，没切干净的应该称之为肿瘤残留，残留肿瘤冬眠了一段时间复苏或者“复发”应该称之为残留再长，临床上常常按复发处理。低级别胶质瘤复发大多会恶性进展为高级别。低级别胶质瘤治疗的目的是延缓恶性进展的时间，不恶性进展就不会影响生命。低级别胶质瘤复发的诊断相对容易，高级别胶质瘤的复发和假性进展区别有时候比较困难。既然复发难免，一段时间的规范化治疗后，可以先观望，而不是要一直给治疗。规律随访很重要，有问题可以尽早发现尽早处理。治疗过程规范有助于延缓或者避免复发。与初发胶质瘤相比，复发胶质瘤的治疗没有一致的标准，强调多学科协助诊治。 为啥标准不统一呢？ 一是前期治疗情况比较复杂，要充分考虑；二是胶质瘤治疗确实没啥特殊有效的办法。手术仍然是复发胶质瘤的主要的治疗方法 手术在复发胶质瘤治疗中仍然在首要的地位。再手术可以确认病情进展是复发还是假性进展（只有手术可以）。可缓解占位效 应，减少肿瘤负荷，为后续其他辅助治疗争取时间，减轻后续辅助治疗的压力。 那些患者适合再手术呢？ 一般情况比较好，自主生活能力较高，肿瘤为局限性复发，预计可以满意切除的患者。家属的意愿也是重要的参考因素（愿意接受 再手术治疗）。放疗、伽马刀、射波刀、质子刀、化疗、电场治疗、靶向或免疫治疗，参加临床试验等也可以用于复发胶质瘤的治疗，根据实际情况采用某一种或几种。努力就可能有出路

复发胶质瘤的治疗建议比较多：手术、放疗、化疗、电场治疗、靶向或免疫治疗等。为啥这么多选项呢？一是前期治疗情况比较复杂，要充分考虑；二是胶质瘤治疗确实没啥好办法。（一个普遍的原则：一个病治疗方法越多，说明越不好治）手术在复发胶质瘤治疗中仍然在首要的地位。再手术可以确认病情进展是真性进展还是假性进展。可缓解占位效应，减少肿瘤负荷，为后续其他辅助治疗争取时间，减轻后续辅助治疗的压力。那些患者适合再手术呢？一般情况比较好，自主生活能力较高，肿瘤为局限性复发，预计可以满意切除的患者。家属的意愿也是重要的参考因素（愿意接受再手术治疗）。那些不建议再手术呢？一般状态差，自主生活能力差，弥漫性复发，预计手术难以满意切除。家属不愿意再手术。目前绝大多数研究支持胶质瘤复发后，能手术的再手术。相比较不手术，手术可以延长生存期。胶质瘤不能治愈，我们希望通过理性的处理，患者高质量生活的时间能尽量长，生存时间能尽量长。

提起恶性肿瘤的治疗，靶向治疗为广大老百姓所期待，把希望寄托于靶向治疗上。不可否认，在某些肿瘤，如肺癌，靶向治疗进展迅速，而且部分患者效果良好。 在初发胶质瘤治疗指南中，手术是首选手段，术后辅助治疗包括放疗和替莫唑胺或PCV方案化疗以及对于胶质母细胞瘤还可以考虑电场治疗。并没有提及靶向治疗，也就是胶质瘤的一线治疗方案中并没有江湖地位。 贝伐单抗（靶向）是唯一一个获得FDA批准用作高级别胶质瘤治疗的靶向药物，然而最终的结论为该药可以延长无症状生存期，不延长总生存期。目前主要用作减轻放疗引起的脑水肿，缓解患者的高颅压症状。 （有一个罕见的胶质瘤特定病理类型：室管膜下巨细胞星形细胞瘤，依维莫司有效） 目前胶质瘤的靶向治疗研究有许多许多，但尚没有一项超过三期临床研究的。 因此不能将胶质瘤的治疗寄托于靶向药物上。

不完美的胶质瘤手术，并不是做坏的胶质瘤手术。不完美，是还有持续改进的空间。对于胶质瘤，目前还有很多尚未明白的东西。比如：胶质瘤的边界在哪里？目前还不清楚，虽然有很多研究都在探索，但至今没有办法准确获得，连肿瘤边界在哪里都不知道，怎么能切完美呢？脑功能区包括哪些？大脑的功能区是人为定义的，执行相同或类似功能的一群细胞称为脑区，脑区之间是有广泛的纤维连接的。一起构成复杂脑功能网络。脑内没有真正的功能哑区。除了对基本的运动、原始的视觉和部分语言功能有一定的认识，目前人们对高级脑功能网络的认识连幼儿园水平都算不上。对高级脑功能的定位精准定位更是有太多的探索的空间。基于对胶质瘤边界不知道，脑功能网络不太清楚的前提。目前胶质瘤手术指南推荐最大安全切除，是一个主观的描述，给了很大的发挥空间，认可了胶质瘤手术的不完美。医疗本身就是不完美的，胶质瘤手术也是这样。但目前的形势是，很多人都不能接受胶质瘤手术的不完美。想当然认为做了就能够痊愈而且没有神经功能损伤才是正常的。经常会被问这样的问题：手术不能全切的话，手术还有意义么？全切了还会复发，那为啥还要呢？做了手术患者可能会有不同程度的偏瘫或者言语不流利的话，值得做么？做了手术也不能长期存活，不是白做了么？我们要学会正确认识胶质瘤手术的不完美。不完美正是胶质瘤手术有魅力的地方，医生要发挥主观能动性最大程度让患者受益。不完美不能否认手术在胶质瘤治疗中的地位，目前手术仍然是胶质瘤治疗最主要的手段。不完美不是降低胶质瘤手术的准入门槛的理由，不能有多大能力干多大的事，最大安全切除才能最大受益。

目前对于胶质瘤主张最大安全切除，顾名思义，也就是在保护功能的前提下最大程度切除病变。对于胶质瘤的切除程度，一直富有争议。因为”最大”是最高级，理论上最高级是可望不可及的。实际上切胶质瘤有两种比喻，一种是挖坏苹果：就像让您把一块坏苹果从整个苹果中挖走，每个人的标准是不一样的。对大多数医生来讲，切胶质瘤就像挖坏苹果。再有一种是搬砖头，让您把桌面上的砖头都搬走，那标准一定是没有争议的。我们做胶质瘤手术最好能是搬砖头而不是挖坏苹果。在所有脑胶质瘤手术中，岛叶胶质瘤是最能像搬砖头的手术，因为岛叶有明确的解剖学标识来界定，切除的范围和深度均有明确的标准。日常实践中，本人按照上“地标””来切除岛叶胶质瘤，也就是一直切到明确的解剖学位置再停止，也就是岛叶胶质瘤的解剖性切除，是明确的切除最高标准。把挖坏苹果的手术变成了搬砖的手术。实践证明提高了效率，提高了安全性，提高了切除程度，手术有了最高标准。附近期做的两例岛叶胶质瘤手术（术前术中对比）

手术时间短？不能以手术历时长短论英雄，不能以快慢评高低！手术做得快，有可能手术本身简单，也有可能是把复杂手术做简单了。术后恢复快？不能单纯以术后恢复快慢评价手术成功与否，比如手术切除比较保守，往往术后恢复快，就不是成功的手术。胶质瘤手术的成功，近期看围手术安全，远期看生存期。兼顾近期和远期效果的话，需要做到最大安全切除。做胶质瘤手术，讲究的是最大安全切除；追求的是切除程度最大和功能保护最大。该扩大切除的地方要扩大切除（不能手软），该精准切除的地方就要精准切除（像雕刻一样）。对胶质瘤病人来说，初次手术的质量很大程度上直接决定了病人生存时间。如果初次手术粗糙，没有切到位，会给后续辅助治疗带来巨大的压力，不能最大受益。肿瘤复发了，妄图通过再次手术来补救，获得收益程度和把握小！什么样的医生最值得托付？不是手术做得最快的医生，不是手术做最多的医生，不是论文写得最好的医生，不是头衔最多的医生，不是......，而是手术做得最细、最精、最极致的医生！

胶质瘤是一个需要多学科协作治疗的疾病。一般首诊神经外科行最大安全切除或活检（方式由医生来定，几乎所有的胶质瘤患者都需要）。术后行放化疗，然后观察随访。整个治疗过程由神经外科、放疗科、肿瘤科、病理科和影像科等多学科共同完成。以手术为主要治疗，放疗、化疗、电场等为辅助的综合治疗。手术：最大安全切除肿瘤（I级证据），当最大安全切除难以实现时可以行活检手术明确性质（组织分型及分子分型），指导后续治疗。复发胶质瘤能再次手术也首选手术。手术是目前胶质瘤最重要的治疗手段，没有之一。放疗：是胶质瘤术后辅助治疗的重要手段，尤其是星形细胞来源的肿瘤（弥漫星形细胞瘤、间变星形细胞瘤、胶质母细胞瘤），放疗是最有效的辅助手段。化疗：化疗对少突胶质细胞瘤效果良好，对于星形细胞瘤也可受益。电场治疗：对于胶质母细胞瘤是明确有效的治疗手术。可惜价格昂贵。靶向治疗：大多处在研究阶段。尚无定论。目前对于胶质瘤，尚无明确可延长生存期的靶向药物。贝伐单抗可延长无症状生存期（改善生活质量）。免疫治疗：多用于复发胶质瘤的实验性治疗，尚无定论。不是每个的胶质瘤都要接受上述的所有类别辅助治疗，需要有经验的医生根据患者情况合理选用。