彭景华医生的科普号

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各位病友，彭景华医生的门诊已于2022年8月恢复，继续为您服务。时间/地点：每周二上午，肝硬化科主任门诊，上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼每周四上午，肝硬化科特需门诊，上海中医药大学附属曙光医院东院（张衡路528号）特需楼一楼您也可以关注微信公众号“曙光医院”，注册后可直接预约挂号（肝硬化科）并查看检验报告，预约号享有同时段内看诊的优先权。挂好号的患者就诊时请至护士台激活您挂的号，以便系统叫号。

本文首载于《上海中医药报》2019年3月15日全国爱肝日“爱肝专刊”上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科上海市中医药研究院肝病研究所彭景华在过去的观念中，酒精性肝病是西方国家最主要的肝病之一，不过从上世纪80年代至今，我国嗜酒人群的比例明显上升，酒精性肝病现已成为我国常见肝病。希望这篇短文能为患者朋友们了解什么是“酒精性肝病”提供有效的信息。“酒精性肝病”其实是一个大概念，根据肝组织病变的特点，酒精性肝病可以进一步分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的症状无特异性，可有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、黄疸等,随着病情加重，可出现神经精神症状。很多患者朋友因体检肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等）或影像学检查结果异常（如B超发现“脂肪肝”、“肝硬化”、Fibroscan查示肝脏硬度增高等）而就诊，但是否诊断为“酒精性肝病”还取决于饮酒史和其他肝损病因的排除。喝多少酒算是达到了“酒精性肝病”的标准？①饮酒史大于5年，折合酒精量男性≥40克/天，女性≥20克/天；②两周内有大量饮酒史即折合酒精量＞80克/天。上述条件满足其一即可。注：酒精量(克)换算公式=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。不过，饮酒量的多少与肝损伤的程度有个体差异，因而酒精量的估算只是酒精性肝病诊断的条件之一。哪些饮酒方式最伤肝？①空腹饮酒比边进餐边饮酒更伤肝；②每天饮酒比偶尔饮酒甚至偶尔醉酒，更易引起严重的肝损伤。饮酒伤肝，男女有别女性比男性对酒精更敏感。①饮用同等量的酒精，女性血液中酒精水平比男性高；②对于女性来说，更小的饮酒量和更短的饮酒期限就能出现更重的酒精性肝病，且更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。慢性病毒性肝炎患者饮酒，雪上加霜慢性肝炎病毒（如乙肝或丙肝）感染已经是第一重伤肝因素，如果再加上酒精的作用，对于肝脏来说无疑是雪上加霜！因而对于慢性病毒性肝炎患者，甚至所有目前有肝损伤的患者，均应戒酒，以减轻肝脏负担，助其恢复。同理，如在酒精性肝病基础上并发肝炎病毒的感染，也会加速、加重肝脏病变。得了“酒精性肝病”，我能做什么？①戒酒。戒酒是酒精性肝病治疗中的最主要最基本的原则，可改善预后，延缓病理进展，提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒较困难者或酒精依赖者，应寻求医生的帮助，预防和及时治疗戒断综合症。②改善营养。酒精性肝病患者应在戒酒的基础上摄入高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。营养状况与酒精性肝炎的预后和肝硬化的严重程度相关。重症酒精性肝炎或肝硬化患者的营养支持治疗应遵医嘱。写在后面的话：“适量饮酒，有益健康”，是真的吗？过去传统的观念一直认为“适量饮酒，有益健康”，甚至也有研究给出了每日饮酒的“安全剂量”。不过最近一项全球迄今最大规模的研究证实，酒精不存在安全剂量，进入身体的每一滴酒都是有害的！相比于完全不喝酒，每日饮用一杯酒（10克酒精，相当于一罐啤酒，100毫升红酒或是30毫升白酒——相当于之前研究给出的所谓酒精“安全剂量”），出现健康问题的风险上升0.5%，每日饮用2杯甚至5杯酒时，则健康风险迅速上涨至7%和37%。2018年美国临床肿瘤协会明确了酒精是致癌因素，与口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、结肠直肠癌、原发性肝癌和女性乳腺癌直接相关!远离酒精，远离酒精性肝病，远离健康风险！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南(2018年更新版).实用肝脏病杂志2018;21(2):170-76.[2]GBD?2016?Alcohol?Collaborators.Alcoholuseandburdenfor195countriesandterritories,1990-2016:a?systematic?analysis?forthe?GlobalBurdenofDisease?Study?2016.Lancet.2018Sep22;392(10152):1015-1035.?[3]LoConteNK,?BrewsterAM,?KaurJS,?MerrillJK,?AlbergAJ.Alcohol?and?Cancer:A?Statement?ofthe?American?Society?of?Clinical?Oncology.JClinOncol.?2018Jan1;36(1):83-93.

上周六的门诊有位青年患者问我，应该如何运动，是有氧还是无氧更好？显然这位患者做了功课，积极配合治疗，我很开心能遇上这样的患者。诊疗指南的推荐意见是以长期坚持的有氧运动较好，但也没有给出具体的运动方案。有一项研究可以部分回答这个问题。有200多名脂肪肝患者志愿参与了这项研究，他们被随机分成不运动组、快走组、跑步组，三组患者都不改变原有的饮食和其他生活习惯。其中快走组和跑步组的运动频率是5次/周，30分钟/次，这样坚持半年。半年后检测肝脏脂肪含量发现，快走组与跑步组患者的肝脏脂肪含量比不运动组低约5%，与此同时，血压、体重、腰围、体脂含量、内脏脂肪含量均比不运动的患者明显降低，其中跑步组比快走组更低。归纳这项研究的结论就是——有氧运动坚持半年，在不改变饮食的情况下，即可产生对脂肪肝和/或肥胖有益的影响。具体的运动方案为：快走：120步/分钟（心率达到最大心率的45-55%），30分钟/次，5次/周，6个月；或跑步：心率达到最大心率的65-80%，30分钟/次，5次/周，6个月。得到的效果：肝脏脂肪含量下降5%（别小看这5%，它可能是你从重度脂肪肝回到中度、从中度回到轻度、从轻度回到正常的决定性因素）；血压下降；体重、腰围、内脏脂肪含量下降；注意：跑步组的空腹血糖也有改善。最大心率的粗略计算：男性：220次/分钟减去年龄；女性：210次/分钟减去年龄。写在后面的话：这项研究由中国医生完成，2016年发表在临床医学的顶级刊物《美国医学会杂志（JAMA）》子刊《JAMA内科学》上，为他们点赞！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼延伸阅读：脂肪肝患者应该怎么吃？参考文献：ZhangHJ,HeJ,PanLL,MaZM,HanCK,ChenCS,ChenZ,HanHW,ChenS,SunQ,ZhangJF,LiZB,YangSY,LiXJ,LiXY.EffectsofModerateandVigorousExerciseonNonalcoholicFattyLiverDisease:ARandomizedClinicalTrial.JAMAInternMed.2016Aug1;176(8):1074-82.

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科上海市中医药研究院肝病研究所彭景华经常遇到门诊患者忧心忡忡地询问：乙肝“大三阳”、“小三阳”是否还能要个健康的宝宝？望着年轻的准妈妈、准爸爸焦虑的眼神，我完全能体会他们的担心和焦急，可怜天下父母心！希望这篇小文，能够解答您的疑虑。如果您看了我上一篇科普文章《大三阳小三阳需要治疗吗？》，就会知道大三阳、小三阳患者还可以分为需要治疗的慢性乙型肝炎患者和不需要治疗而要密切随访的乙肝病毒携带者。1女性慢性乙型肝炎患者1）若有抗病毒治疗的适应证：应尽量在孕前应用干扰素或口服抗病毒药物治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。2）未使用抗病毒药物而妊娠的患者：ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，可在与患者充分沟通并权衡利弊后，使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。3）对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者：如应用干扰素α治疗，建议终止妊娠(B2——证据级别中等，是诊疗指南若推荐的建议)。如应用的是替比夫定或替诺福韦或拉米夫定，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；若应用的是恩替卡韦和阿德福韦，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，可以继续妊娠(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。2女性乙肝病毒携带者妊娠中后期如果HBV-DNA载量＞2×10的6次方IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定(A1——证据级别高，是诊疗指南强烈推荐的建议)。可于产后停药，并加强随访和监测。产后可以母乳喂养(C2——证据质量低，是诊疗指南弱推荐的建议)。同时，新生儿接受标准乙肝免疫预防。3男性乙肝携带者目前认为乙肝病毒通过精子遗传至后代的概率极低。4男性慢乙肝患者应用干扰素α治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用口服核苷类似物抗病毒药物的男性患者，目前尚无证据表明口服核苷类似物治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育(C2——证据质量低，是诊疗指南弱推荐的建议)。总之，目前对于乙肝患者或乙肝病毒携带者来说，有办法可以防止病毒在怀孕、生产过程中传染给宝宝，因而只要您遵医嘱，接受正规的防治措施，完全可以要个健康的宝宝！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（张衡路185号）门诊楼9楼延伸阅读《大三阳小三阳需要治疗吗？》参考文献：中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).

按：本网站文章中的“脂肪肝”如无特殊说明，均指“非酒精性脂肪性肝病”。经常会有脂肪肝患者问：医生，我知道要控制饮食，可就是不清楚怎样控制啊！要健康饮食，首先我们复习下中学生物课的内容：三大能量来源物质——糖类（碳水化合物，淀粉水解后以葡萄糖形式供能）、脂类（存在于如肥肉、食用油、坚果等）、蛋白质（常见植物蛋白如豆制品、动物蛋白如瘦肉蛋奶等）。要合理控制饮食，需要从能量的总量（饮食总量）和来源（饮食结构）两方面入手。一、一日三餐要吃好，控制“总量”七分饱有的病友会以“我不吃晚饭了”来表达饮食控制的决心，其实无需如此苛刻。一日三餐完全可以吃，不过，要控制着吃，吃到七分饱就要停筷。我们知道脂肪肝的发生与营养物质摄入过量密切相关（在2017年亚太肝病会议上已有学者提出将传统的脂肪肝排他性的诊断标准修改为与营养过剩相关的肝脂肪变性），因而我们首先要做到的就是减少能量的摄入。控制每餐七分饱，就做到了较之前减少能量摄入。二、食物种类多样化，谷物膳食纤维不能少新的膳食指南强调食物的多样性，建议每天摄取食物12种以上，应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽肉蛋奶类、大豆坚果类等。对于脂肪肝患者来说，特别值得注意的是，全谷物、薯类和杂豆的血糖生成指数远低于精制米面，而且能降低糖尿病、肥胖、心血管疾病和结肠癌的发生风险。膳食纤维是无法被人体小肠吸收的大分子碳水化合物，粗粮、豆类、蔬菜、水果、薯类都是膳食纤维的好来源。膳食纤维既然不被吸收，那它有什么用？为什么脂肪肝患者需要增加饮食中膳食纤维的比例呢？研究证实：可溶性膳食纤维能够在大肠中被细菌发酵，有益于胆固醇、血糖控制；不溶性膳食纤维则促进肠蠕动，预防便秘。脂肪肝患者往往肠道菌群失调，富含内毒素的革兰氏阴性菌过度生长，肠源性内毒素从肠道进入体循环而使机体长期处于低水平炎症，引发或加重胰岛素抵抗以及肝脏病理进展。而膳食纤维发酵产生的短链脂肪酸，是肠道有益菌和肠道上皮细胞的能量来源，维持健康菌群，防止内毒素肠渗漏。还有很重要的一点：刚开始控制饮食的病友往往有一个很深刻的感受就是“饿”，而饥饿感可能成为建立健康饮食习惯第一步的绊脚石。膳食纤维此时就具有非凡意义，它们不可吸收且具有填充作用，延缓胃排空的速度，有助于控制食量、增加饱腹感！这个新技能一定要get，这就是为什么你比别人吃得少，还不容易饿的秘诀。要注意的是：突然吃大量富含纤维食物可引起胀气等不适，需要循序渐进地改变饮食习惯，要将杂粮煮的软一些，减少对胃肠的刺激。三、三餐之外零食少，白开水比饮料好。坚持把三餐作为主要的能量来源，尽量减少或杜绝加餐，如果实在有需要，可以加餐低热量食物。饼干、甜点等由于含糖量以及原料多来自精加工，因此营养价值低，血糖反应迅速，宜戒除。还有一点容易忽视：很多青少年不愿意喝水，用饮料、果汁代替白开水，这是大错特错的观念。有研究证实可乐等甜饮料与脂肪肝/肥胖的发生发展直接相关。所以，放下甜饮料，喝白开水，慢慢地你能感受到清水的甘甜。四、谨慎服用肝损药，酒精辛辣告别了。我们知道戴上“脂肪肝”的帽子就代表肝脏中至少5%以上的肝细胞出现了脂肪变性，如果是B超诊断的话，则代表至少30%肝细胞出现了脂肪变性。脂肪变性的肝细胞敏感性较正常肝细胞大大增加，一些潜在肝损因素很可能对这些病了的肝细胞造成二次打击而加重病情，如肝损药物、酒精等。因此，对于脂肪肝病友来说，服用潜在肝损药物要谨慎，同时戒除酒精，饮食清淡，让病了的肝细胞好好休息、恢复。五、控制体重设目标，7%就成功了！体重控制对脂肪肝/肥胖患者的病情改善有直接的益处，这一点已在各国指南中形成共识，只要体重下降7%就一定能看到明显的病情指标的改善！因此，让我们在饮食控制的道路上先树立一个小目标——减轻原有体重的7%，不在时间上做硬性要求。需要强调的是过快的减轻体重不但无益反而可能加重病情。也有的患者说“我的体重超标较多，7%也不是一个小数目啊”，那么也可以先将目标打个对折，3.5%，虽然慢一点，但最终也能回归到标准体重，只要有松动就有希望。再次强调，减重不追求速度，我们要的是不反弹的长期战果！彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：[1]中国营养学会,中国居民膳食指南（2016）[2]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver(EASL).Electronicaddress:easloffice@easloffice.eu;EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD);EuropeanAssociationfortheStudyofObesity(EASO).EASL-EASD-EASOClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofnon-alcoholicfattyliverdisease.JHepatol.2016Jun;64(6):1388-402.本文系彭景华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有患者询问：我有乙肝“大三阳”/“小三阳”，该如何治疗？1什么是乙肝“大三阳”和“小三阳”？“大三阳”是指“乙肝五项”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗体（HBcAb）阳性，称为“大三阳”，此时往往病毒复制活跃，传染性较强。“小三阳”是指“乙肝五项”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗体（HBeAb）、核心抗体（HBcAb）阳性，称为“小三阳”，传染性较“大三阳”低。但是，仅凭“大三阳”或“小三阳”还无法判断是否需要治疗，这关系到乙肝抗病毒治疗的时机问题，只有在免疫清除期进行抗病毒治疗才有效。因此，在开始治疗之前，我们往往需要评估抗病毒治疗的指征。2什么是抗病毒治疗的指征？在决定是否要抗病毒之前，医生关注的关键信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝脏疾病严重程度（肝脏炎症和纤维化程度、有无肝硬化），同时还要考虑年龄、家族史和伴随疾病等因素，进行综合评估。1）“大三阳”，HBV-DNA≥20000IU/ml(相当于105拷贝/ml)，同时血清ALT持续升高≥2倍正常值上限；2）“小三阳”，HBVDNA≥2000IU/ml(相当于104拷贝/ml)，同时血清ALT持续升高≥2倍正常值上限。满足以上条件者，即具有抗病毒指征，可以进行抗病毒治疗（注：如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10倍正常值上限，血清总胆红素应＜2倍正常值上限）。3）持续HBV-DNA阳性、存在肝硬化的客观依据时，无论ALT或HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。4）对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但肝组织活检存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上者，可考虑给予抗病毒治疗。3什么情形需要做肝组织活检？1）HBV-DNA持续阳性，ALT持续处于1至2倍正常值上限之间，特别是年龄＞30岁者；2）HBV-DNA持续阳性，ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝细胞癌家族史者。4无抗病毒指征时，我该做些什么？对于无抗病毒指征的乙肝病毒携带者，最重要的是定期随访。定期随访是对于慢性HBV携带者来说预防发生慢性肝病、进展肝硬化和肝癌的最现实措施。彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼延伸阅读《乙肝病毒携带者，肝功能正常是否就能高枕无忧？》参考文献：中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).本文系彭景华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科上海市中医药研究院肝病研究所彭景华按：本网站文章中的“脂肪肝”如无特殊说明，均指“非酒精性脂肪性肝病”。非酒精性脂肪性肝病被认为是与生活方式密切相关的疾病，是代谢综合征在肝脏的表现，迄今为止，针对非酒精性脂肪肝仍缺乏安全有效的药物，因而抗非酒精性脂肪肝的药物仍然是行业内研发的热点。1脂肪肝治疗药物的现状中国指南的推荐意见，针对非酒精性脂肪性肝病的治疗，还是围绕：1）生活方式干预，2）改善胰岛素抵抗药物，使用前提是患者无明显肝损害、肝硬化，并且这些药物对肝组织病变的作用到底如何还有待进一步评估；3）保肝抗炎药物，但这些药物对脂肪肝防治的作用还存在争议，指南推荐保肝抗炎药物作为辅助药物参与脂肪肝的防治。近年新晋抗非酒精性脂肪肝新药——法尼酯X受体激动剂obeticholicacid(奥贝胆酸)，在治疗72周的临床观察中发现改善患者胰岛素抵抗和糖尿病，同时对肝组织脂肪性肝炎和纤维化均有改善，但由于其升高低密度脂蛋白胆固醇而安全性尚待进一步评价，并且有“瘙痒”的副作用。有效的抗炎抗纤维化同时抗胰岛素抵抗的药物，目前尚在脂肪性肝炎患者中开展RCT研究。因而我们可以看到，关于非酒精性脂肪性肝病的治疗，缺乏针对性的安全有效药物，这也正是该疾病在近年来成为肝病领域甚至内分泌领域研究发病机制和药物研发的热点疾病。检索pubmed，以非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease）为检索词，以“篇名/摘要”为检索策略，可以对近15年的相关研究了解个大概，2006年之前pubmed收录的所有论文期刊中关于非酒精性脂肪肝的论文数为2位数，而2016年全年的该主题论文是2013年的两倍，绝对值也达到将近4位数。相信随着世界上众多科学家的努力，对于非酒精性脂肪性肝病的认识会越来越清晰，找到解药的那一天也终会来到。2中药能用来治疗脂肪肝吗？在临床中，中医医生会很自然的想到是否可以用中医理论和药物方剂来试试治疗脂肪肝？而仅根据初步的临床观察和经验积累，确实不少医生和患者都感到中药对脂肪肝的作用值得重视，虽然这些初步观察和经验不符合新药研发的RCT标准，但这不阻碍我们进一步观察中药治疗脂肪肝的效应，同时也引发了我们对于该主题的研究兴趣。我们将临床总结的经验方剂放到脂肪肝动物模型中先去做初步观察，看看是否平常积累的“经验”的确是那么回事。应用高脂饮食诱导的小鼠脂肪肝模型，给脂肪肝小鼠服用一个月的中药，看看到底患病小鼠的肝脏:1）脂肪含量减少了吗？2）肝组织的病变情况改善了吗？高脂饮食16周的小鼠，发胖明显（体重增加，明显高于正常饮食的小鼠），皮毛油脂分泌增多，同时存在脱毛的情况，远没有正常饮食小鼠皮毛清爽漂亮。再看看高脂饮食16周的小鼠体内发生的变化:血清转氨酶升高，肝脏内的脂肪含量增加，肝组织病理发现肝细胞都肿大，胞质内有巨大的脂滴，细胞核被挤压到一边，有的肝细胞破碎，其周围聚满了闻讯赶来的中性粒细胞等炎症细胞，肝脏脂肪变性明显，同时还存在脂肪性肝炎。看来高脂饮食引发脂肪肝是确证无疑的了，那么再来看看中药治疗组的小鼠呢？给予中药治疗的小鼠也一直吃高脂饮食，不同的是，高脂饮食吃到12周的时候，开始服用中药，同时继续高脂饮食，4周以后发现吃中药的高脂饮食小鼠血清转氨酶比不吃中药的脂肪肝小鼠降低了将近40%，肝脏脂肪含量则是不吃中药脂肪肝小鼠的一半！很明显，在脂肪肝动物身上，中药表现出很好的疗效！虽然这只是一次初步的探索，动物模型和人类疾病模型还是有很大差距，可是我们的观察对像——中药复方，完全来自于临床积累的经验方，虽然中药的疗效还未经过RCT的严格对照检验，不过这次初步的探索至少给我们一个提示：中药的作用值得重视。上述研究结果发表于中文核心期刊《中西医结合肝病杂志》2013年第23卷第5期282-285页。中药防治脂肪肝实在是很有趣的题目，无论是在临床还是科学研究。在临床上很多患者反馈喝了中药以后大便情况有所改善，那么这又引发另一个有趣的问题——中药改变大便性状与其防治脂肪肝的作用有没有关系呢？如果顺利的话，希望能够很快跟大家分享这个故事。彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：[1]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2010,18(3):163-166.[2]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver(EASL).Electronicaddress:easloffice@easloffice.eu;EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD);EuropeanAssociationfortheStudyofObesity(EASO).EASL-EASD-EASOClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofnon-alcoholicfattyliverdisease.JHepatol.2016Jun;64(6):1388-402.[3]黄甫，彭景华(通讯作者)，胡义扬.祛湿化瘀方对高脂饮食诱导的小鼠非酒精性脂肪性肝炎的防治作用,中西医结合肝病杂志,2013,23(5):282-285

慢性无症状HBV携带者（chronicasymptomaticHBVcarrier）指HBsAg持续存在6个月以上，HBeAg（+）、HBV-DNA高水平或HBeAg（-）、HBV-DNA低水平，无肝病相关症状、体征，血清转氨酶（ALT、AST）持续正常，这部分人群主要来自于婴幼儿时期感染HBV者。慢性HBV携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35岁、有肝癌家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。无症状HBV携带者虽然无转氨酶波动、无症状，但并非都不存在肝损害。必须注意的是：相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV携带者应每3-6个月进行血常规、肝功能、HBV病毒学、甲胎蛋白（AFP）、B超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝组织活检。检查的目的在于：1）发现抗病毒指征，及时启动抗病毒治疗；2）监测肝脏病变进展情况，及早发现肝硬化、肝脏肿瘤。定期检查对慢性HBV携带者最重要，是发生慢性肝病、进展肝硬化和肝癌的最现实的预防措施。附：HBV感染的自然史。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).

按：本网站文章中的“脂肪肝”如无特殊说明，均指“非酒精性脂肪性肝病”。非酒精性脂肪性肝病被认为是与生活方式密切相关的疾病，是代谢综合征在肝脏的表现，这就意味着脂肪肝的治疗需要患者朋友们的深入参与、积极配合，因而加强脂肪肝及其相关疾病的宣教尤为重要。相较于代谢综合征的其他组分（高血压、高血脂、2型糖尿病等），脂肪肝在适当的治疗下更容易痊愈。让我们共同来认识脂肪肝，防治脂肪肝，把脂肪肝引起的健康危害狙击在萌芽阶段。门诊的脂肪肝患者，大多是年度体检发现，带着“进一步诊治”的体检建议来到门诊。翻阅病友们的检验报告，有的体检项目非常详细全面，有的则尚有欠缺，这个时候就需要根据诊断和评估病情的需要而开具相应的检查。那么“脂肪肝”的诊断、评估和随访，还需要做哪些检查，以便全面评估病情并监测治疗效果呢？希望这篇科普小文，能为您看诊过程中的疑问提供解答。一、病因学检查——排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病等通过询问病史，可以排除酒精引起的脂肪肝，了解用药史。正如之前我们所说的（《什么是脂肪肝》），肝脏脂肪变性可见于多种原因引起的肝脏疾病，因而初诊患者往往需要做肝炎病毒检查和自身免疫性肝病抗体筛查，以排除最常见的相关病因。二、肝脏脂肪变性评估——B超+肝脏瞬时弹性成像，定性+定量，诊断、随访“首选”超声检查简便、价廉、无创，是目前诊断和随访脂肪肝的首选方法，腹部B超对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。当肝细胞脂肪变大于30%时，B超就可检出；当肝脂肪变达50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。但B超无法敏感检出轻度肝脂肪变和早期肝硬化。B超检查的结果多为描述性语言，缺乏具体的定量描述，并且不同的操作者，出具的报告重复性有待提高，因而动态比较治疗前后B超结果时，往往无法确切提示肝脏脂肪变程度的变化。肝脏瞬时弹性记录仪（FibroScan/Fibrotouch）可以弥补B超在定量肝脂肪变方面的不足。FibroScan/Fibrotouch利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。CAP值比B超和CT更敏感，可准确检测肝脂肪变性＞5%的脂肪肝。并且，与肝活检相比，CAP更少受到抽样误差的干扰，因其检测面积比肝活检组织大100倍；CAP值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中CAP值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。因而在临床上，我推荐患者朋友们以B超和肝脏瞬时弹性成像检查相结合的方式来随访肝脏脂肪变情况。图1CAP值与肝脏脂肪变性程度对应另一方面，FibrScan/Fibrotouch还可以同时完成肝脏硬度的检测，从而及早发现肝纤维化、早期肝硬化。不过，瞬时弹性检测技术还有一些局限性：如在肥胖（主要是皮肤至肝包膜距离大于2.5厘米者）、肋间隙狭窄、腹水等患者中，测量失败率高。体质指数＞28kg/m2，则CAP检测易失败。目前，暂不推荐孕妇接受瞬时弹性检测仪检查。CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超，但价格贵，且患者在检查时需要接触X线。磁共振检查价格最贵，对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超。CT增强扫描和磁共振检查，主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，以及脂肪肝合并肝占位性病变，以免漏诊肝脏恶性肿瘤。三、评估肝脏功能、肝细胞损伤——肝功能检测、肝组织活检血清肝功能包括多项生化检测，不同的项目反应肝脏的不同功能和损伤情况。临床、生化或影像学检查不能区分非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和单纯脂肪变性，肝组织活检是目前评估NASH的唯一金标准。但由于组织活检的有创性以及缺乏针对性的药物，肝组织活检评估NASH目前在临床上开展并不多见。肝细胞死亡或凋亡过程中产生的细胞角蛋白(cytokeratin，CK)-18片段，对于诊断NASH有一定的准确性(敏感性66%，特异性82%)。CK-18的变化与组织学改善平行，但是对于识别组织学反应不如ALT。四、评估代谢综合征——血糖、血脂、尿酸、颈动脉B超、血压我们知道非酒精性脂肪性肝病是代谢综合征在肝脏的表现，代谢综合征的出现，往往提示患者可能已从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎。而糖尿病的出现，则意味着这些患者的肝病进展快，肝硬化和肝癌的发病率高。非酒精性脂肪性肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。因而，在诊断“脂肪肝”的同时还需要进行血糖（糖耐量）、胰岛素敏感性、血脂、尿酸的检测，颈动脉超声检查明确动脉粥样硬化斑块形成情况、血压情况评估等，明确代谢综合征情况。彭景华上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科主任医师门诊时间：每周二上午门诊地点：上海中医药大学附属曙光医院西院（普安路185号）门诊楼9楼参考文献：[1]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2010,18(3):163-166.[2]中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组,中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组,中国医师协会脂肪肝专家委员会,《大众医学》编辑部.中国脂肪肝防治指南（科普版）,2015,3什么是脂肪肝？脂肪肝患者，要避开运动锻炼的误区本文系彭景华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。