关于重症胰腺炎的非手术治疗的观点已非常盛行,但是由于对非手术治疗的内涵理解差异,导致了不少患者延误治疗。非手术治疗是指对胰腺本身的病变进行非手术治疗,而对病因的处理则需要积极的处理。如果是胆源性胰腺炎的话,还是尽早对胆道问题进行处理,这有两大措施,一是内镜处理;若内镜处理有困难的话,则需要开腹手术或腹腔镜手术处理,需要注意的是,如果是急性反应期为处理胆道问题进行手术的话,手术方式非常重要,仅仅处理胆道问题即可,胰腺的病变不做过多的处理,胰包膜原则上不打开,胰周组织不做分离,仅在有渗出的部位留置引流管即可,同时做营养性空肠造瘘。笔者还遇到外伤性胰腺炎进行非手术治疗的病例,病人几乎生命垂危了才急诊手术。创伤性胰腺炎常见原因有外伤所导致,另外一类是手术创伤所导致,如结肠手术、胃手术或胰腺体尾部周围组织的手术均可引起胰腺炎。原则上讲,外伤性胰腺炎需要急诊手术引流外渗的胰液以防止内烧伤的扩大,因为创伤性胰腺炎往往是胰腺组织的破裂所导致,其发病机制与一般的胰腺炎不一致,所以在治疗上也应当区别对待。外伤导致的胰腺炎如果仅有胰腺肿胀的话,可以采取非手术治疗,但是必须密切观察腹部体征变化。因此,非手术是针对胰腺而不是胆道,对有胆道问题的病人应尽早干预胆道而不是继续和胰腺一起接受非手术治疗。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):患者男,62岁。一个月以前发病。皮肤黄,小便黄,眼睛黄,身体消瘦。就诊过南通瑞慈医院,上海新华医院正在治疗。胰腺癌手术成功率多少?术后要不要化疗。如果成功活多少年?可以根治吗?手术一般多少钱?上海瑞金医院普外科毛恩强:胰腺癌手术成功率非常高,这与手术医生的技术和肿瘤状况以及术后的护理密切相关。术后化疗需要根据手术所见,如果没有转移,切除肿瘤彻底,可以不化疗,但胰腺癌发现后多数已转移,这样的话术后需要化疗。存活期半年至2年多见,也有少数病人活过5年。根治率很低。手术费用与不同医院和地区有关系。
重症胰腺炎一旦发病,必需在发病72小时内(腹痛至入院)进行积极的处理,在这黄金72小时内需要达到的目标包括以下几个方面。 尽快去除病因,高脂血症则需要尽快将血脂水平降至5.65mmol/L以下;胆源性胰腺炎则需要区分是哪个类型,不同的类型处理原则并不完全一致,梗阻型胆源性胰腺炎(胆道完全梗阻)则需要急诊处理胆道,一是通过内镜取石和留置鼻胆管引流胆汁,二是手术取石引流胆道;非梗阻型(胆道一过性梗阻,又自行通畅了)胆源性胰腺炎则主要采取非手术疗法;非完全梗阻型(胆道处于不完全梗阻状态,也就是通而不畅)胆源性胰腺炎,需要紧急手术处理胆道问题,不能等待,该阶段的手术方式则主要是处理胆道问题,对胰腺包膜原则上不打开,仅对有渗出的部位留置三腔引流管,同时行营养性空肠造瘘,禁止过多分离胰腺周围组织。酒精性胰腺炎目前尚无特殊办法。 合理的液体复苏策略(控制性液体复苏策略),既要防止血容量严重缺乏,又要避免体液过多潴留在体内。也就是说,在血容量暂时恢复后,即刻转为调整体液分布,液体复苏的重点则以SIRS消失为临床标准。 尽快疏通肠道,必需积极的采取生理盐水灌肠,然后给予大量的泻药,将细菌毒素库疏通,降低细菌移位。 只要机体有呼吸功能异常,无论是哪种原因导致,应采取机械通气,早上呼吸机早脱呼吸机(早上早下)。 一旦出现腹腔高压综合症(ACS),则应当在24小时内将腹腔压力降至20mmHg以下。方法策略有16个字“疏通肠道、负水平衡、血液滤过和外科干预”。 在这黄金72小时内能够及时处理上述问题,可以显著降低住院费用和提高治愈率,但病人就诊的医生十分重要,不但要找对医院,还要找对医生。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):我妈已有两年的胃病,并一直在治疗,不仅没有多大的效果,而且越来越严重,近期去看胃病的时候,发现尿淀粉酶高于500,之后就挂了三天的治疗胰腺炎的点滴,之后去检验尿淀粉酶却高于1000了,又挂了三天的点滴,再去检验的时候,尿淀粉酶竟然高于2000了,我妈每到夏天就四肢无力,体重减轻,小腿会麻木甚至疼痛,这跟胰腺炎有关么胃病一直在治疗的,还有贫血,以前血小板严重偏低的,现在正常了点目前正在寻求治疗胰腺炎的方法,但是又因为胃病也很严重,几乎大半个胃具有糜烂的现象,那对于胰腺炎的治疗能否给些建议,在杭州有哪些医生在这方面比较有权威?而胃方面主要是糜烂性胃炎,对于目前的状况您能否给以些治疗建议上海瑞金医院普外科毛恩强:所谓的胃病,必需有胃镜检查结果作为诊断的依据,因为胰腺炎早期,许多人都以为是胃病,原因在于胰腺和胃紧紧靠在一起,胰腺一旦发炎,那么胃部就会表现出不舒服,从而误诊为胃病。关于胰腺炎的治疗,首先在于寻找原因,作胰腺CT检查、胆囊B超,看有无胆囊或胆总管内泥沙样结石。若有结石建议去看普通外科门诊。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):7月6日发病,乏力、巩膜及周身发黄(严重),全身搔痒,食欲减退,大便干白小便黄,7月9日。经县医院门诊确诊(医生意见)为黄疸肝炎进行医治,当时超声波、CT见肝内胆管及胆总管上段扩张,但未确定梗阻。22日,出现大小便不畅,无力,送县医院住院治疗,23日CT结果,“梗阻性黄疸,梗阻唯于肝门区,于胆总管上段结节状病灶,考虑胆总管上段Ca可能性大,肝脏左叶萎缩”。胆总管上段结节状组织圆形密度灶,直径2.2CM大小,边界清晰,密度均匀。现在上身消黄,巩膜及下肢较黄,搔痒减轻,精神状态较好,但下肢轻微发肿,小便微黄,大便视觉正常,化验结果有血(描述不准确县医院主治医生曾希望手术,遭手术医生否定,理由是年龄大,病灶部位特殊。经咨询是医院条件不具备。希望给我一专业建议,同时给一风险评估。上海瑞金医院普外科毛恩强:这可能是高位胆管癌,如果肿瘤不能手术的话,可以作PTCD引流肝内胆汁,以消退黄疸。如果不是肿瘤,那还是要争取手术,若是胆管癌,手术的疗效不令人满意。
随着对重症急性胰腺炎认识的逐步深入,其救治率由上世纪70年代的30%左右上升到目前的85%。但是昂贵的医疗费用却是人尽皆知的事实。因此如何预防和早期治疗是降低医疗费用的重要措施。 首先需要从病因预防做起,重症胰腺炎常见病因是胆结石,如果胆囊内有微小结石以及肝内胆管有泥沙样结石应当尽早行外科手术治疗,尤其是发作过一次轻度胰腺炎的病人更应当及时切除胆囊。也许有的人认为切除胆囊后就不会发胰腺炎了,其实不然,仍然有少数病人可再次发胰腺炎。这是为什么呢?原因在于形成胆囊结石的根本原因还是在肝脏分泌的胆汁成分出现异常,胆囊切除后只是降低了发生胰腺炎的机会,但并不能完全杜绝。那么我们如何预防胆囊切除后再次发生胰腺炎,一般来说需要定期服用利胆药物、如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸等。第二个常见病因是高脂血症,血液内的甘油三酯>5.65mmol/L,长期处于高水平,甚至有的病人达到63mmol/L,因此只要血液内的甘油三酯超过上述数值,必需通过饮食和口服降血脂药物将血脂降至正常范围,并且定期复查血甘油三酯,一般来说,胆固醇升高不会引起重症胰腺炎。长期饮酒是导致重症胰腺炎的又一病因,在长期大量饮酒的基础上合并暴饮暴食即可引起重症急性胰腺炎,长期饮酒的人群主要是应酬较多的人员,这是最危险的人群。长期大量饮酒可以导致胰腺的慢性损伤,其发病是在胰腺的慢性病变基础上急性发作,这个原因导致的重症胰腺炎救治困难较大。上述是常见的3大原因,较为少见的是妊娠期妇女可发作重症胰腺炎,主要与高脂血症和雌激素水平相关,就预防来说,可以定期复查血甘油三酯。其它更为少见的原因是高钙血症,这往往继发于甲状旁腺功能亢进导致的血钙升高,如果有甲状旁腺腺瘤和血钙升高,应尽早手术切除腺瘤。 当重症急性胰腺已经发生,则应当尽快到有经验的大医院接受治疗,这个疾病的黄金救治时间是自肚子疼开始后的72小时,一旦超过这个期限,部分病人可发展为非常严重的状态,医疗费用非常高。72小时内接受正规的救治效果是事半功倍,而超过72小时后,可能是事倍功半,因此一定要抓住黄金72小时,越早接受正规治疗预后越好。