王明轩医生的科普号

今天给大家说一个比较有意思的疾病名词——蜘蛛痣，因为这个问题经常有人提问，而且大多数是健康人，看到类似报道被吓到了，往往还有肝掌，前面写过一篇相关文章，感兴趣可以看看，这个一方面说明现在的人比较注重健康，另一方面网络咨询也很方便。不过经常有人问完了会带一句：大夫，我还能喝酒吗，我就无言以对了。首都医科大学附属北京友谊医院急诊科王明轩一、蜘蛛痣的本质 医学前辈都是德艺双馨的艺术家，经常起的名字好听又形象，比如犬吠样咳嗽、蝶形红斑、扑翼样震颤海蛇头样静脉曲张等等。蜘蛛痣顾名思义就是像蜘蛛一样的痣，首先它是一个皮肤表面的痣，其次像蜘蛛，就是中间一个红点，周围好多细细的腿。其特点小者如大头针帽，大者直径可达1cm以上，中心稍隆起，或者完全感受不到隆起，水笔尖部按压中心，周围毛细血管可退色，移去压力后即复原。二、雌激素 雌激素是一种女性激素，由卵巢和胎盘产生，但是肾上腺皮质也产生少量雌激素，所以男人身体里面也有雌激素，就是所谓的男人的一半是女人嘛。雌激素其中的一个作用就是可以导致毛细血管扩张，性腺分泌雌激素，肝脏破坏雌激素，这是一个动态平衡。分泌过多或者破坏太少都会导致体内雌激素增多，引起毛细血管扩张，就是我们看到的蜘蛛痣或者肝掌。因此蜘蛛痣的本质是小动脉扩张结果，是一种特殊的毛细血管扩张症。其通常出现于面颈部、前胸部及手等处。就是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名，看看图片是不是像蜘蛛。三、谁会出现蜘蛛痣 知道了蜘蛛痣的原理就能知道那些人会出现蜘蛛痣。病理性的肯定就是急、慢性肝炎或肝硬化，因为肝脏病变不能破坏雌激素，使体内雌激素增多。急性肝炎患者蜘蛛痣的发生率约1％左右，而慢性肝炎可达54％左右。蜘蛛痣的出现常和肝功能状态相平行，当肝功恶化时，蜘蛛痣可增多，肝功好转后，可以消失。平和喝点酒是不会出现蜘蛛痣的，除非是出现了酒精性肝炎、肝硬化，所以关注健康是对的，焦虑就没有必要。尤其是刚体检过肝功能都正常，是不会出现病理性蜘蛛痣的。当然酒还是要少喝或者不喝，已经有研究结果，哪怕是喝一点酒，也是对身体有害的，和吸烟一样。 除了病理性肝病，还有一种可能，就是生理性分泌增多，主要是青春期少女或者妊娠期妇女，甚至某些儿童和健康人也可以出现，但是比较少见。我们知道雌激素是主要的女性激素，青春期分泌增多使青春焕，体态丰盈，皮肤饱满、滋润、有光泽，所谓肤如凝脂就依赖于雌激素的作用，使女性显得更漂亮，因此越是漂亮的女性越容易出现毛细血管扩张或者蜘蛛痣，这个是有科学依据的，当然这种蜘蛛痣都比较小，不容易关注到。四、谁需要关注蜘蛛痣 通过上面介绍看到，有慢性肝炎，或者长期饮酒的人需要特别关注这个现象，能提示肝功能恶化。不过实际上这部分人群一般都会长期规律体检，倒不会靠体征来提示病情变化。倒是健康男性或老年妇女突然出现蜘蛛痣则应提高警惕，可能有隐匿性的肝硬化或者肝癌进展。青春期少女或妊娠期妇女出现蜘蛛痣，这是一种正常表现，但是突然大量出现也需要警惕。 说一千道一万，这些体征对某些疾病是有提示意义，但是一旦出现都是肝功能比较差的阶段，所以不要平时总盯着身体看，看一百遍不如去做一次体检。只要体检肝功能正常的，完全不用担心蜘蛛痣或者肝掌的问题。体检才是真正管理身体健康的必要手段。经常有人向我提问，王大夫我的大便又不好了，我今天便血了，你觉得我会不会有肠癌，从概率上讲年轻人出现肿瘤的几率很小，但是很小不代表没有。我的建议都是再有经验的大夫也代替不了仪器，怀疑痔疮做一次肛镜，怀疑肠道做一次肠镜，至少五六年之内不用再担心肠癌的问题，说归说，我发现还是解决不了同志们的焦虑问题。所以今天把蜘蛛痣从头到尾撸了一遍，能起到多大的作用也不好说啊！ 当然，如果确实有疑问，给有经验的医生看看还是很有必要，毕竟这个是我们的职业，赖以生存的技术，肯定会给大家带来专业的解读。谢谢乡亲们忙里偷闲看我写的文章，有问题可以随时咨询。

学了医注定一辈子不能松懈，所谓的老专家经验丰富，必须是持续学习的老专家才行，躺赢是不可能的。尤其是最近这十多年新技术日新月异，稍不留神就被时代抛下了，能生存下来的都是具有持续学习能力的。心电图对急诊医生的重要性不言而喻，别看这么小的一个机器，这么便宜的一张图，它的复杂性远远超乎你的想象。除非是电生理的心内科医生能登堂入室，其他心内科医生平均水准差不多也就能算技艺纯熟，急诊科医生能做到训练有素已经很好了，对于大多数内科医生来说，因为有过心内科、急诊科轮转经验，能熟悉心电图都是认真学习的。至于外科、五官科等等医生，enmmm，还是不说了。言归正传，今天就讲一种不常见的急性心梗心电图，真的很惭愧，我也是这两年经过心内科医生的指点，才认识的。dewinter综合征，我估计不是心内科专业的，90%都没听说过，如果不认识这种图形，很可能会延误治疗。先来看看dewinter综合征的特点de winter综合征相关的心电图特点为：①胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。这个是典型表现，还可以有几种便宜类型，感兴趣可以在网上搜一下看看。之所以提出这个综合征，是因为近期碰到两例，诊断并不那么及时，我们还得加强认识。2小时之内心电图已经成典型的st段抬高型心梗表现。下面还有一个病例，差不多4小时左右出现st段抬高表现。如果一开始就能认识到dewinter的危害，处理会更及时一些。dewinter综合征的临床意义de winter综合征造影结果，一般是前降支近端完全或次全闭塞，所以一旦识别必须尽早行急诊冠脉介入治疗。也就是发现这样的心电图应该按st段抬高型心梗处理，所以认识这个图形至关重要，从上面两个病例也能看到，随着时间的推移，也会出现典型的st段抬高型心电图表现，当然多长时间出现，会不会一定出现，目前的资料并没有定论。dewinter综合征是怎么发现的说起来dewinter，历史还真是挺短暂的，我上学的时候都还没有。这个是2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通过回顾其心脏中心1532例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现的，这两年随着重视这一现象，报道越来越多。据总结dewinter综合征约占ACS患者的2%左右，男性更多见，发病平均年龄更年轻。由于这个概念提出的时间不长，很多医生对此心电图并不认识，往往会导致治疗时间的延长，我们这两例病人一开始接诊医生，就没认出来。作为急诊医生还有哪些综合征需要我们认识Wellens 综合征：胸导出现典型T波改变，T波在V2、V3导联呈双支对称性深倒置，少数可扩延至V1、V4~V6导联或V2、V3导联T波呈正负双向；R波正常，ST段正常或轻微上抬。心绞痛症状与心电图改变非同步，先有心绞痛发作后有心电图改变。wellens综合征属于高危不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心梗，多是前降支近端严重狭窄，极易进展为急性ST段抬高型前壁心梗，应尽早手术治疗。心电图的“6+2”现象：心电图表现为广泛导联，包括肢体导联和胸前导联，ST段压低＞0.1 mV，可有T波倒置，其中V4~V6导联改变最明显；而V1和aVR导联ST段抬高，且aVR导联更明显。多数是左主干急性病变。巨R心电图：R波振幅增大，ST段呈尖峰状抬高，QRS波轻度增宽， QRS波、ST段、T波形成单个三角形。常见于较大的冠状动脉（前降支、右冠脉、左回旋支）急性闭塞，引起严重心肌缺血，易发生室颤、猝死。心率快时P波融在T波中，易误认为室速。这三种心电图都是高危患者，识别以后能重视起来，而且都需要急诊PCI，避免延误或者漏诊。可惜的是这几个图我没保存下来，其实前一段时间都见过。尤其需要重视的是前两种，容易忽视他们的危险性。小结我一直强调心电图是急诊最重要的武器，简便实用，重复性强，一定要加强学习。当年亚历山大听到他爸爸大胜仗，就担心以后没得打，事实证明地方有的是。dewinter是08年才发现的这个现象，肯定还有未知的心电图规律等着你去发现，下一个就是你的名字来命名。

我记得之前就说过，对于胸痛的患者复查心电图，动态观察心电图变化非常重要，尤其是对于持续有胸痛症状的，或者对心电图有疑惑把握不准的，过一刻钟复查一次，说不定就有收获。 这是一个57岁男性，胸痛2小时来诊，120上心电图基本正常，到这里差不多相隔1小时复查的心电图，就出现了明显的急性心梗变化，如果偷懒不复查心电图，等化验结果可能就一无所获。在急诊胸痛是很常见的，也是大家警惕性比较高的，大家估计都有自己的处理心得。 心电图是急诊的必备仪器，是急诊医生自己可以掌握的有力武器，不像化验需要等时间，这个随时可做，操作简便，重复性强。不过我们医院急诊病人比较多，经常也会等待一段时间才能看上病，为了不耽误急性心梗，胸痛的病人来了都会安排先给做个心电图，没事的话再排队（急诊心脏神经症也挺常见的，经常打120过来）。 所以无论是患者还是医生，一定不要吝惜或者偷懒，心电图该做就要做，需要重复做就反复复查，利用好这个武器，能减少很多误诊。 上图就是120上的，下图是来了以后做的，变化是瞎眼可见。迅速呼叫心内科收入院，行急诊PCI治疗，效果满意。

上腹部主要器官是右上腹的肝胆，中左上腹的胃十二指肠、胰腺、结肠等，一般的增强ct和胃肠镜检查基本上就能把器质性病变排除。只有极少数早期胰腺病变ct甚至核磁都不能发现病灶，反复几次检查才能确诊的。 如果反复有症状，还想再进一步检查，可以全消化道造影或者胶囊内镜看看小肠，小肠病变虽然少见但也不是没有。全腹部增强核磁或者ct看看下腹部有没有病变。有的阑尾病变只引起上腹部症状，而没有下腹部症状，容易漏诊。 不过这种情况多数就是排查，进一步发现问题的几率并不大，还有就是petct，比较昂贵，1万左右，主要是发现潜在的炎症和肿瘤病灶的，有一定意义。 如果检查没有发现病灶也不要焦虑，实际上功能性胃肠病引起腹部隐痛和胀痛非常常见，并不能查到明确的病灶。可以口服奥美拉唑、整肠生、得舒特等药物调节一下，甚至有的需要使用抗焦虑药物。 最后找不到问题就当他没问题，我们对疾病或者说症状，既要重视，又不能过分，把该做的检查做了，剩下的交给时间。平时注意饮食、避免焦虑就行。

萎缩性胃炎也有程度轻重，重度的出现胃酸缺乏的患者，还需要补充胃酸，但是多数轻度的或者中度的萎缩性胃炎胃酸分泌减少并不显著，改善有时候还是需要抑制胃酸治疗，但是尽量避免长时间使用。 萎缩性胃炎相对来说确实症状更容易明显和难以治疗，病理肠化伴有不典型增生属于癌前病变，但是轻度不典型增生一般也不需要特殊处理，定期复查胃镜就可以，并不需要特别担心，距离癌变也有很大一段距离，之所以这么提主要是为了让大家重视起来。但是如果有中重度不典型增生就要格外重视了，甚至需要做粘膜切除。 萎缩性胃炎本身并不一定会产生症状，也不一定就会出现纳差消瘦，有时候出现了这些问题，只是属于合并出现，消瘦应该还是和营养不良有关系，尤其是胃镜和腹部ct都做了，没有发现问题，暂时就不要怀疑肿瘤性疾病。 有时候萎缩性胃炎（不只是萎缩性胃炎，普通的胃炎也是）的胃镜表现和症状并没有太大的相关性，好多胃镜下的胃炎并没有症状，好多症状反复的病人胃炎并不重，也就是消化道的症状好多时候和胃镜是不符合的，说明消化不良症状可能伴有焦虑或者其他未知因素，有时候需要考虑加点抗焦虑药物看看。 中老年女性也不能除外更年期综合征、内分泌紊乱等引起的症状，不一定是胃炎引起的，可以去内分泌或者妇科做下检查。 治疗上以祛除刺激因素，改善症状，定期复查为主。比如根治幽门螺杆菌，戒辛辣刺激食物，戒烟酒，少吃腌渍、烧烤类食物就属于祛除刺激因素。改善症状常用的药物有抑酸的（拉唑类），保护胃黏膜的（铝镁合剂一类的），修复粘膜的（替普瑞酮等等），还可以试一下中药治疗，有一部分人还是有效果的。最后还有抗焦虑治疗等等。间隔一两年定期复查胃镜也是必须的。