天津南开医院内镜诊疗中心科普号

在医院里，我们常常能够碰到这样一类病人，他们当中绝大多数是以进食后出现烧心、返酸、胸骨后疼痛等症状入院就诊，还有一少部分人表现为咽喉痛、哮喘、心绞痛等，但是这些病人无一例外的都被诊断为“食管裂孔疝”。食管裂孔疝究竟是一种什么样的疾病呢？带着这个疑问，让我们来仔细的认识一下它。说到食管裂孔疝，我们首先应该认识一下什么叫食管裂孔，以及疝形成的原因。众所周知，人的生存需要呼吸，而呼吸的完成少不了肌肉的参与。在人体的胸腔与腹腔之间有一块重要的肌肉，随着它的收缩和放松，就能完成一个完整的呼吸动作，我们在解剖学上称它为“横膈”，也叫做膈肌。在它的中央有一个“裂孔”，由于食管要穿过此裂孔下行与胃连接，因此被称为“食管裂孔”。而疝的形成主要是因为在腹腔内压力增大或者食管裂孔周围结构过于松弛的情况下，腹腔内的脏器（大多情况下是胃）就可以通过食管裂孔进入胸腔，由此在医学形成了“食管裂孔疝”。食管裂孔疝的病因归结起来主要有两种，即先天性因素和后天性因素。先天性主要是幼年的患者存在先天发育障碍的因素，如食管周围的膈肌脚发育不良，可以同时伴有短食管，从而形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱。后天性的主要由于膈食管筋膜、食管周围韧带的松弛和腹腔内压力增高等因素诱发。随着研究进一步开展，越来越多的学者更倾向于后天性的因素是致病的主要的原因。一般临床上食管裂孔疝主要分为四类，Ⅰ型又叫做滑动性食管裂孔上，在临床上最常见，约占所有食管裂孔疝的75%-90%。滑动性食管裂孔疝的食管长度是正常的，只是胃食管结合部及部分胃腔随着扩大的食管裂孔疝进入胸腔，常在平卧时出现，站立时消失。Ⅱ型食管旁疝，食管旁疝：较少见，仅占裂孔疝的5%～20%，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔，而胃食管结合部位置正常。Ⅲ型为混合型食管裂孔疝，是前两型疝共同存在，具有前两型疝的共同特点。Ⅳ巨大型食管裂孔疝，可以认为是Ⅱ、Ⅲ型继续发展的结果。胃疝入胸腔的部分比较巨大，可以达到胃1/3以上，甚至是部分网膜、结肠和脾脏等其他脏器，危害最大，治疗起来也更复杂，常常需要使用补片。临床上，食管裂孔疝患者的表现多种多样，但是大部分患者还是主要以食管反流病的临床表现为主，也就是我们俗称的烧心病。例如进食后出现胸骨后烧灼感、疼痛和返流，夜间平卧时多出现，以至于患者休息不好，苦不堪言；如果长期返流，可以造成食管痉挛和狭窄，甚至出现进食后吞咽不畅等症状。另外，疝囊于胃胸腔内嵌顿并形成梗阻，就可以导致肺功能下降、嵌顿器官的梗死和穿孔等情况。其他少见的症状还包括膈肌脚受牵拉引起“心绞痛”症状，返流刺激咽部挛缩造成“咽炎”；返流造成的“支气管哮喘”等少见症状。如何诊断食管裂孔疝呢？其实，出现上述临床表现只是证明可能存在食管裂孔疝，而它的确诊却需要辅助检查的支持。一般来说，诊断食管裂孔疝主要包括病史、临床表现、查体、影像学检查（胃镜、上消化道造影）、实验室检查（24小时食管PH检查、食管下段压力测试）等。影像学和实验室检查的联合应用常常能够将诊断符合率提高到70%以上，同时可以对食管粘膜的情况、食管的长度、食管的运动状态、酸返流的情况、疝的大小、胃的运动和排空等做出准确的评估。从而为下一步治疗奠定了基础。目前对于食管裂孔疝的治疗，主要包括内科治疗和外科治疗两大类。内科治疗的主要治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。因此治疗的药物主要包括抑酸药、胃粘膜保护药和促进胃动力药。但是对于食管裂孔疝的患者，内科治疗仅仅是治标不治本，仅能从症状上缓解病人的痛苦，但是随着食管裂孔疝的逐渐发展，最终还得走上外科治疗的道路。外科治疗的主要目的是恢复食管胃角、处理疝囊、修复扩大的食管裂孔、加强食管下段括约肌的张力和防止胃食管返流的发生。传统的手术方式采用开放式的胸腹联合手术，但是这种手术方式存在创伤大、手术视野受限、并发症多、术后恢复慢等缺点，已逐步被微创方式所取代。1991年Da llemagne和Geagea首先报道了采用腹腔镜技术治疗食管裂孔疝及抗反流的手术，取得了良好的效果。从此以后，腹腔镜治疗食管裂孔疝得到迅速推广。腹腔镜治疗食管裂孔疝已被证明是安全、有效的手术方式，尤其是食管裂孔疝高发的老年人，腹腔镜的创伤小，恢复快，疼痛少，耐受好等优点更能体现。而在手术分离解剖方面，腹腔镜又具有术野暴露好，图像清晰（如图），更适合做精确操作等优点。因此对于有手术指证的食管裂孔疝病人，腹腔镜胃底折叠术应该是首选的手术方式。腹腔镜食管裂孔疝修补术的手术适应症主要包括：1、食管裂孔疝为Ⅰ型，合并中、重度反流性食管炎，内科治疗不佳者。2、食管裂孔疝分为Ⅱ型、Ⅲ型、巨大食管裂孔疝患者。3、合并有重度消化性食管炎、食管狭窄、出血、Barrett食管患者。手术的原则与开腹手术相同，即修补食管裂孔疝、切除疝囊以及建立抗返流屏障等。我们采用五孔法进行操作，最大戳孔（3个）10mm，最小（2个）只有5mm。本文系王帅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

萎缩性胃炎也称慢性萎缩性胃炎，是胃粘膜腺体结构出现退化，可以伴有肠黏膜化生的一种多因素疾病。主要以消化不良和贫血作为主要表现。慢性萎缩性胃炎被称为被一些人成为癌前病变，不能被治愈，其实这是不准确的。单纯萎缩性胃炎癌变率非常低，并且随着年龄增大，就会有一些老年人出现萎缩。即使伴有肠上皮化生的萎缩性胃炎，如果治疗及时，癌变率依然非常低，病变部位萎缩的胃腺体是可以恢复的但是如果出现重度萎缩性胃炎伴中、重度肠上皮化生、重度不典型增生者，伴癌胚抗原升高的病人，那么癌变率会增高，应引起高度重视。建议每3〜6个月复查胃镜一次；对于萎缩性胃炎不伴肠化生和异型增生者可每1～2年做内镜和病理随访。

1、痔疮便血的特点是排便中或排便后出血，血色鲜红。有时大便表面附有少量血液或将手纸染红，有时为滴血，有时可见血液呈喷射状，便后出血多自行停止。内痔多不疼痛，但伴随肛门瘙痒、痔核脱出等；肛裂、内痔嵌顿可引起疼痛；若长期反复出血或多次大量出血，还可引起贫血。2、直肠癌出血的特点是血与大便相混合，便血呈暗红色，有时也会呈鲜红色。有时仅为大便表面粘有血迹。便血常混有粪便及粘液、脓液，或偶伴有血块及坏死组织，便血多不能自行停止，也不是每次大便都带血。直肠癌还有以下伴随症状：①腹泻，直肠癌的腹泻有一个很明显的特点——里急后重，也就便意来得很急迫，不拉不行，但是真正到了厕所又拉不出大便，或者大便很少。②大便变细变形，严重时出现排便困难。③贫血、消瘦等。④转移征象。直肠癌一般无疼痛，但癌肿浸润肛管和括约肌则疼痛显著，恶性肿瘤细胞可以随血液、淋巴转移至其他部位，如肝、肺等也可以直接浸润到邻近的组织，如尿道、阴道、前列腺等，产生相应部位的症状。 大数据表明，我国的直肠癌患者被确诊时，90%已经是中晚期，所以出现便血一定引起警惕，不管什么颜色血都要，都必须引起高度警惕，切不可想当然地当成痔疮敷衍了事。如果发现了便血，建议做这些检查：肛门指检和胃肠镜，务必要找出出血的真正原因。还有一点非常值得注意：那就是直肠癌和痔疮并存；因为痔疮的发病率非常高，恰好两种病并存的话，最容易忽视要命的癌症！

顾名思义，是指胃、十二指肠的内容物反流入进入食管，引起相应的不适症状，如食管狭窄、食管黏膜糜烂，还可能出血、溃疡等，也可能会侵蚀咽部、声带和气管，导致慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎；若胃液反流吸入呼吸道还会导致吸入性肺炎。主要症状包括：主要症状包括：1.反流指胃、十二指肠内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔，含酸味时称反酸，可伴有未消化的食物。2.烧心胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。3.异物感反流物反复刺激咽喉，可致咽喉发炎，则患者有咽干疼痛或有咽部异物感。4.胸痛反流物刺激食管可引起胸痛，疼痛的部位在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，甚至可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，常伴反流和烧心，有时被认为是心脏疾病。此外，长期反复的反流造成炎症，还可能会引起吞咽困难、哮喘、慢性咳嗽、牙龈炎等。

何为胃镜，大部分人的初步印象就是从嘴里伸进一根长长的、像棍子一样的仪器一直到胃里，在里面不停的扭来扭去，而我又不得不忍受胃里翻江倒海的恶心感。但是你可知，就是这种仪器，挽救了一部分的早期胃癌患者。先科普一下什么是胃镜。胃镜一种可插入人体胃腔内对胃肠疾病进行直接观察、诊断、治疗的医用电子、光学仪器。能够看清胃粘膜的血流、粘膜局部改变，通过放大染色可以看到病变的性质。目前是公认的诊断食管、胃和十二指肠疾病最可靠的方法，世界卫生组织已将电子胃镜作为消化道疾病诊断的金标。通过以上的描述，我们可以简单的知道，虽然接受内镜检查比较痛苦，但是它具有看的近、能放大、看的清的特点，还能在镜下喷点颜色涂料让粘膜的结构更清晰，除此以外，对于病变的部位进行镜下活检，进一步提高了诊断的准确性。因此，对于早期胃癌的诊断，它是十分有效的。全球每年新增的胃癌患者是100万，2015年中国癌症统计，它在恶性肿瘤致死率中排名第二，每年新发67.9万例，死亡例数49.8万例。最可怕的是虽然已经确诊，大部分病人已经是中晚期了，五年的生存率只有10%。那么什么样的人需要进行胃镜的筛查，中国早癌手册提出了一下几种类型的人需要做胃镜检查。1、年龄超过40岁；2.胃癌高发地区的人群；3.幽门螺杆菌感染的人群；4.既往发现癌前病变的人群，例如有萎缩性胃炎、溃疡、息肉、术后残胃、肥厚性胃炎等等5.一级亲属（爸爸妈妈，兄弟姐妹）中存在胃癌的患者；6.有胃癌其他高危因素的患者，例如高盐饮食、喜欢腌制食品、吸烟史、大量饮酒史的人。对照一下自己的生活环境及生活习惯，如果符合第1条和2-6条中任意一条的人都应该被视为胃癌的高危人群，符合早期胃癌筛查的对象。

什么是慢性非萎缩性胃炎？ 简单来说，就是胃粘膜发炎了，出现了细菌感染、胃粘膜受损并随后导致白细胞、淋巴细胞、浆细胞等各种免疫细胞的浸润，反映在身体上就是上腹疼痛、嗳气、反酸、打嗝、腹胀等种种不适。而中医将其归于“胃痛”、“嘈杂”、“胃痞”等病证范畴。 医学上根据病情的疾缓和免疫细胞浸润的种类不同将其分成急性胃炎和慢性胃炎两大类。简而言之，如果你疼的不严重，总是感觉肚子的上半部分不舒服，反反复复的超过了两周，那么，慢性胃炎的可能性就很大。如果症状长期存在，你又坐视不理，那么胃粘膜很可能就会进一步出现萎缩和肠化（胃粘膜结构向肠粘膜转化），那么，癌变的风险就会大大增加。因此，对于慢性胃炎，早期治疗尤为重要，避免发生胃粘膜进一步萎缩性改变。 目前，针对于慢性胃炎的诊断仍以内镜和胃黏膜活检病理组织学检查是最为可靠的， 尤其后者的诊断价值更大，可准确判断炎症程度、炎症活动性以及有无幽门螺杆菌感染，而且对于排除萎缩性胃炎和早期癌变也有重要价值。因此，建议常规体检的时候加做一个胃镜，有备而无憾。 对于胃炎的预防应该首先是去除个人不良嗜好，改变生活习惯。饮食宜以清淡、温软食物为主，营养均衡，规律进食，细嚼慢咽，同时还要避免吸烟、酗酒、熬夜、吃饭时间不规律、饥一顿饱一顿，不要喝咖啡、浓茶，吃过辣的食物等。对于已经确诊的慢性非萎缩性胃炎患者，需要接受正规的内科治疗，目前的药物治疗主要是抑酸药联合胃粘膜保护药的方案。如果合并幽门螺杆菌感染，那么，除菌应放在首位，否则慢性胃炎是不容易好的。目前医院常用的治疗方案包括铋剂＋质子泵抑制剂＋两种抗生素（也就是我们常说的四联疗法），疗程为14天。 健康问题三分在治，七分在防，时刻关心和爱护自己的身体，千万不要小疾养成大患，追悔一生。 参考文献： [1].中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组／全国幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告［J］．胃肠病学，2012，17（10）：618-625. [2].中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）[J].中国中西医结合消化杂志，2018，26（1）：1-8.

说到食管裂孔疝，我们首先应该认识一下什么叫食管裂孔，以及疝形成的原因。众所周知，人的生存需要呼吸，而呼吸的完成少不了肌肉的参与。在人体的胸腔与腹腔之间有一块重要的肌肉，随着它的收缩和放松，就能完成一个完整的呼吸动作，我们在解剖学上称它为“横膈”，也叫做膈肌。在它的中央有一个“裂孔”，由于食管要穿过此裂孔下行与胃连接，因此被称为“食管裂孔”。而疝的形成主要是因为在腹腔内压力增大或者食管裂孔周围结构过于松弛的情况下，腹腔内的脏器（大多情况下是胃）就可以通过食管裂孔进入胸腔，由此在医学形成了“食管裂孔疝”。那么，得了食管裂孔疝后该怎么办呢？目前对于食管裂孔疝的治疗，主要包括内科治疗和外科治疗两大类。一、内科治疗食管裂孔疝。内科治疗的主要治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。因此治疗的药物主要包括抑酸药、胃粘膜保护药和促进胃动力药。但是对于食管裂孔疝的患者，内科治疗仅仅是治标不治本，仅能从症状上缓解病人的痛苦，但是随着食管裂孔疝的逐渐发展，最终还得走上外科治疗的道路。二、外科治疗食管裂孔疝。外科治疗的主要目的是恢复食管胃角、处理疝囊、修复扩大的食管裂孔、加强食管下段括约肌的张力和防止胃食管返流的发生。传统的手术方式采用开放式的胸腹联合手术，但是这种手术方式存在创伤大、手术视野受限、并发症多、术后恢复慢等缺点，已逐步被微创方式所取代。1991年首先报道了采用腹腔镜技术治疗食管裂孔疝及抗反流的手术，取得了良好的效果。从此以后，腹腔镜治疗食管裂孔疝得到迅速推广。腹腔镜治疗食管裂孔疝已被证明是安全、有效的手术方式，尤其是食管裂孔疝高发的老年人，腹腔镜的创伤小，恢复快，疼痛少，耐受好等优点更能体现。而在手术分离解剖方面，腹腔镜又具有术野暴露好，图像清晰，更适合做精确操作等优点。因此对于有手术指证的食管裂孔疝病人，腹腔镜胃底折叠术应该是首选的手术方式。腹腔镜食管裂孔疝修补术的手术适应症主要包括：1、食管裂孔疝为Ⅰ型，合并中、重度反流性食管炎，内科治疗不佳者。2、食管裂孔疝分为Ⅱ型、Ⅲ型、巨大食管裂孔疝患者。3、合并有重度消化性食管炎、食管狭窄、出血、Barrett食管患者。手术的原则与开腹手术相同，即修补食管裂孔疝、切除疝囊以及建立抗返流屏障等。我们采用五孔法进行操作，最大戳孔（3个）10mm，最小（2个）只有5mm。

在我国，胃癌是常见的消化道肿瘤之一。近十年来，随着科学技术的发展，其发病率和死亡率呈现下降的趋势。但全球胃癌每年新增病例仍然在100万左右，总死亡率位于癌症死因第二位。我国是胃癌高发国，由于人口基数大，每年新增病例和死亡病例几乎占世界一半。 根据2015年中国癌症统计数据，中国胃癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中高居第二位。我每年新发病例67.9万例，死亡病例49.8万例。中国胃癌的发病率和死亡率居高不下，在临床上一经诊断为胃癌，往往已经是中晚期。这些患者五年的生存率只有10%。如果胃癌患者能够早期发现，同时尽早完成根治性手术，五年生存率将达到90%。不但避免了放化疗的痛苦，也可以节约大量医疗资源。但目前我国早期胃癌的诊断率很低，只有15%，早期发现胃癌，刻不容缓。

胆囊息肉病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉样生长的胆囊良性病变。根据息肉的成因和成份又有多种区别。在我国，随着影像技术的提高，胆囊息肉样病变的检出率逐渐增加，目前认为，息肉的最常见并发症就是胆囊炎和胆囊息肉癌变。伴有症状的息肉，具有切除的必要性。同时，一般文献认为，如果息肉大于1cm或者短期内生长迅速，均有癌变的潜在风险，建议行手术治疗。

消化道出血是比较常见的临床表现，有许多疾病都可以导致消化道出血。判断出血量，除了通过看血常规的改变，也可以通过大便颜色推测初恋。那么如何通过大便颜色看出血量呢，下面就来简单介绍一下。 一般说法是1天的消化道出血量在5毫升以上，大便潜血就可以阳性，而这可时候大便颜色则可无任何变化。但是当出血量达50-70毫升时，粪便就可以呈黑色。再进一步，若出现黑亮的柏油样便或暗红色便，提示出血量在100-500毫升左右；若柏油样便持续2-3日之久，说明出血量至少为1000毫升；此时大便潜血检查可以呈强阳性反应。