李桂英医生的科普号

昨天门诊看到一个患者，43岁，性交出血5个月，妇科检查一看宫颈上长了一个4厘米的菜花状肿块，出血很多。高度怀疑是一个宫颈癌病灶。加急给她作了宫颈活检。 追问病史，病人是否每年妇科体检。患者说做体检啊，每次就作个B超。 其实，这真是个误区。我在看门诊的时候，都会提醒病人做宫颈癌筛查。但经常会遭到拒绝。所以今天在这里科普一下。 医学检查方法很多，各有侧重点，检查内容不一样。医生体格检查，望触叩听，可以发现一些问题，这个不能忽视。其他的如各种化验，B超，X线，核磁共振，CT等等都叫辅助检查。不能相互替代，如B超查子宫肌瘤，卵巢囊肿等比较清楚，宫颈癌筛查就需要做宫颈脱落细胞检查和HPV病毒(乳头瘤病毒)检测。等等。所以没有一个检查是万能的，能查出所有的疾病。

有三种原因，第一种叫生理性糜烂，其实就是正常情况，是由于女性激素的影响造成的假性糜烂，这种情况病人没有不舒服的感觉，白带没有异常，这种是不需要治疗的，多见于青春期，生育年龄的妇女，口服避孕药者或者孕妇。 第二种是宫颈的炎症造成的糜烂，这种情况一般会有黄色的白带，有气味，量比较多，这种情况就要做一些细菌，支原体，衣原体，淋球菌等的培养，找到病原体，然后进行治疗，有些可以做激光冷冻微波等物理治疗。 第三种糜烂是宫颈癌前病变甚至宫颈癌变造成的，这种是最危险的，最严重的情况，患者可能会有白带增多，性交出血等一些症状，这种情况需要做hpv和tct检查，如果这两个检查有问题，后面还要做阴道镜，宫颈活检确诊，如果有这种情况，那是要做手术的。 本文系李桂英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多孕妈妈一停经，尿检HCG阳性，就到医院要求验孕酮和HCG。国内不知道是从什么时候开始，βhCG、孕酮的检查已经成为早孕期普遍开展的项目。βhCG、孕酮的检测对于那些在早孕期有见红的患者具有鉴别诊断和判断妊娠预后的作用，但是对每一个孕妇都进行检测，实在有点过度。但是建议他们验甲状腺功能就不理解，不接受。这是一个误区。另外，有些妇产科医生也沒这个概念，不知道甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进对胚胎发育及其孕妇的不良影响，也就不会提醒准妈妈们作这个检查。 今天给大家科普一下，希望医生和准妈妈重视这个问题。。 甲状腺激素有众多生理功能，尤其对长骨、脑等器官在胎儿期的生长发育至关重要。胎儿甲状腺形成大约在妊娠12周，而其甲状腺功能的健全应在妊娠18-20周左右。所以妊娠20周前，胎儿脑发育依赖的甲状腺激素主要来源于孕妈妈。如果孕妈妈患妊娠甲状腺功能减退症（甲减），甲状腺激素不足，可使宝宝智商下降，并可造成月经不调、不孕、不育、胎停、流产、反复流产、早产等。 国外多数研究表明,妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险,对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。 妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。一项大规模的病例对照研究结果表明,与甲功正常的孕妇相比,未经治疗的亚临床甲减孕妇后代智商评分降低7分,7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。 早期发现并有效治疗甲减可防止或杜绝上述问题的出现。 甲亢可能导致孕妇心衰，甲状腺危象，妊娠期高血压疾病、流产、早产、足月小样儿、围生儿死亡、胎儿甲状腺功能紊乱以及胎儿甲状腺肿等等。 甲状腺的自身抗体有四种，1.促甲状腺受体抗体（TR-Ab）、2.抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)、3.抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、4.抗钠/碘同向转运体抗体（anti-NIS）。TPO-Ab和TG-Ab破坏力很强，它们会对甲状腺造成极大的损伤——抑制甲状腺激素合成、破坏甲状腺细胞，最终导致甲状腺功能减退症的发生。TR-Ab有2种功能蛋白，其中一种是甲状腺刺激抗体（TS-Ab），促使甲状腺素合成和分泌增加，从而引起甲状腺肿及甲亢。另一种是甲状腺刺激阻滞性抗体（TSB-Ab），阻断甲状腺素合成分泌，引起甲减。 甲减和甲亢对母儿的危害很大。备孕期或者怀孕后（孕8周以前）应该马上筛查甲功，排查甲亢、甲减和甲状腺抗体阳性，针对不同检查结果，进行相应的治疗或长期观察甲状腺功能变化。 再次强调：备孕期和早孕期检测甲状腺功能和甲状腺抗体，远比检测孕酮和HCG更重要！！！

透明隔腔（CSP）指在脑中线的前1/3处，呈长方形的暗区。临床上常称为第五脑室。CPS位于两层透明隔间，前部为胼胝体膝部，上方为胼胝体干，后为穹窿柱与胼胝体的汇合点，下方为胼胝体嘴部和穹窿体部。CP S开始发育于10～12孕周，17孕周时发育成熟。超声产前检查至少为18周才能清晰显示C S P，孕18～37周显示率为100%；孕38周～41周显示率为75%。早产儿100%可显示，足月新生儿C S P可迅速闭合，只约16%可显示。孕晚期胎儿约1%未显示C S P，属于正常变异。透明隔腔宽度正常范围0.34～0.97cm间，与孕周无明显相关性。透明隔腔异常的临床意义： 1.透明隔腔缺失：C S P的缺失多伴有前脑及脑中线结构的发育异常，是指导临床诊断的一个重要线索。其中较常见的包括胼胝体发育不良及全前脑畸形。胼胝体发育不良又包括胼胝体的部分及完全的缺失，2.透明隔腔增宽：指透明隔腔宽度＞1cm。透明隔腔异常增宽见于透明隔腔囊肿、血肿及其他畸形如心脏畸形、肾脏及染色体等畸形。新生儿的透明隔腔增宽常见于早产儿及缺血缺氧性脑病。当超声产前诊断筛查发现透明隔腔缺失时，应尽可能显示胎儿胼胝体的结构情况，如合并侧脑室增宽应高度怀疑胼胝体发育不良。如仅孤立存在，应多方法多角度连续观察，仍不能正常显示时，需进一步做MRI检查。

作者：中华医学会妇产科学分会产科学组选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。1病因及筛查RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。（一）流行病学因素临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。[专家观点或推荐]应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。（二）解剖结构因素子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]?建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。（三）患者的血栓前状态临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。（1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示，晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关[9-12]。但Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变在汉族人群中罕见。（2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。[专家观点或推荐]目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）]及同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。（四）遗传因素1. 夫妇染色体异常：有2%～5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常[2]，包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。临床上染色体平衡易位者的表型正常，但研究发现，其妊娠后流产的发生风险明显增加，且子代更易出现异常[13]。同源染色体罗氏易位者理论上不能产生正常配子，而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经减数分裂后可产生6种配子，受精后有1/6是正常核型，1/6为平衡易位携带者[14]。2. 胚胎染色体异常：胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。根据国内外文献报道，在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外，有报道显示，流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高[15]。[专家观点或推荐]建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体核型分析。（五）内分泌因素RCOG指南认为，多囊卵巢综合征（PCOS）可增加自然流产的发生率，虽然PCOS导致RSA的机制尚不完全明确，但有研究认为，此类患者出现RSA可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关[16]；然而，美国生殖医学学会则认为，PCOS是否导致RSA发生仍有争议。美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA有关，通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外，孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。[专家观点或推荐]常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天检测催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。（六）感染因素任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产，然而生殖道各种病原体感染以及TORCH 感染与RSA 的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，但与早期流产的关系仍不明确。[专家观点或推荐]不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查，对于既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。（七）免疫因素近年来，生殖免疫研究表明，RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同，可将免疫性流产分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。1. 自身免疫型RSA包括：（1）组织非特异性自身抗体产生：如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。（2）组织特异性自身抗体产生：如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等。2. 同种免疫型RSA包括：（1）固有免疫紊乱：包括自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。（2）获得性免疫紊乱：包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞（Th）1/Th2细胞因子异常等。APS是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产生大量的抗磷脂抗体（APL），包括ACA、LA 及抗β2GP1抗体为主要特征，临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等，是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。临床上有5%～20%的RSA患者可检出抗磷脂抗体[1]，其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10%[2]。此外，临床上还有1种继发于系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿关节炎（RA）等的自身免疫性疾病，称为继发型APS。关于甲状腺自身抗体阳性与流产的关系，目前已有大量循证医学证据证明两者有显著相关性，有研究发现，RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高，其他研究也发现，甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高[17-18]。目前，对同种免疫型RSA仍处于研究阶段，因此，常称之为“原因不明复发性流产”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）。目前认为，封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA密切相关。[专家观点或推荐]（1）建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗体，其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。（2）建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的检查。但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。（3）排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和（或）活性检查。（八）其他不良因素RSA还与许多其他不良因素相关，包括不良环境因素，例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等；不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育；过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好[1,3]。[专家观点或推荐]临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响，在流产病因筛查时，应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露，指导患者在下次妊娠时尽量避免。值得注意的是，部分患者可能同时存在多种致病因素，应尽可能全面地对各种因素进行排查。综合各项检查项目，对于RSA患者的诊断流程见图1。2治疗（一）解剖结构异常1. 子宫颈机能不全：子宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要手段，可以有效预防妊娠34周前的早产。有报道显示，对2 091例患者的临床资料进行荟萃分析后发现，对有早产风险的单胎孕妇进行子宫颈环扎术或许可以降低其妊娠丢失率及新生儿死亡率。ACOG发布的子宫颈环扎术诊治指南指出：1次以上无痛性子宫颈扩张、没有进入产程和无胎盘早剥的孕中期流产史，前次妊娠因无痛性子宫颈扩张行环扎术的单胎孕妇，即可在孕13～14周实施子宫颈环扎术，也就是预防性子宫颈环扎术[19]。[专家观点或推荐]建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13～14周行预防性子宫颈环扎术。2. 先天性子宫发育异常：目前，尚无手术治疗子宫畸形对改善妊娠结局的相关随机对照试验研究；同时，RCOG指南中认为，尚无充分证据支持子宫纵隔切除术可以有效预防RSA患者再次流产。[专家观点或推荐]?建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔；单角子宫患者无有效的手术纠正措施，应加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理。3. 其他的子宫病变：宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤等疾病，由于宫腔形态发生改变而不利于受精卵的着床和生长发育，也是导致RSA的因素。[专家观点或推荐]建议对于宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术，术后放置宫内节育器，防止再次粘连，或周期性使用雌激素及人工周期，以促进子宫内膜生长。子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。（二）血栓前状态Cris等（2004年）针对孕10周后不明原因流产妇女的随机对照试验研究表明，低分子肝素的抗凝效果明显优于阿司匹林。Mantha等[20]对5项随机对照试验进行系统性回顾分析发现，使用低分子肝素的RSA患者，其胎儿活产率较对照组的风险比为0.95~3.00。尽管使用低分子肝素防治RSA后活产率有上升趋势，但是，目前尚无足够的证据表明有血栓前状态的早期RSA妇女常规应用低分子肝素可以改善其妊娠结局。[专家观点或推荐]（1）治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射，每天1~2次。用药时间可从孕早期开始，一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药，在治疗过程中如监测胎儿发育良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药，必要时治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前24 h停止使用。妊娠期使用低分子肝素对母胎均有较高的安全性，但有时也可引起孕妇的不良反应，例如过敏反应、出血、血小板计数减少及发生骨质疏松等，因此，在使用低分子肝素的过程中，对药物不良反应进行监测。（2）阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中，建议小剂量阿司匹林于孕前使用，推荐剂量为50~75 mg/d，在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。（3）除以上抗凝治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。对于APS的治疗，将在“（六）免疫功能紊乱”叙述。（三）染色体异常夫妇染色体核型分析发现有染色体重排者（如染色体易位）应进行遗传咨询，为夫妇提供再次妊娠发生染色体异常的发生率情况以及临床上的选择。[专家观点或推荐]因同源染色体罗氏易位患者理论上不能产生正常配子，建议同源染色体罗氏易位携带者避孕，以免反复流产或分娩畸形儿，抑或接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者，有可能分娩染色体核型正常及携带者的子代，妊娠后，应行产前诊断，如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形，应考虑终止妊娠。（四）内分泌异常美国生殖医学学会认为，有内分泌异常的患者，如甲状腺功能亢进（甲亢）、临床甲状腺功能减退症（甲减）及亚临床甲状腺功能减退症（亚甲减）、糖尿病等，应该在孕前及孕期积极监测及治疗。[专家观点或推荐]（1）甲亢：一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。（2）甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。（3）亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。（4）糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围，并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。（5）PCOS：PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议。目前，仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。（五）感染生殖道感染与晚期RSA及早产关系密切，因此，对有生殖道感染病史的患者，应在孕前常规对生殖道分泌物进行细菌性阴道病、支原体、衣原体等的筛查。[专家观点或推荐]建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。（六）免疫功能紊乱需要根据患者的免疫功能紊乱类型进行有针对性的治疗。1. 自身免疫功能紊乱：（1）APS：典型APS的诊断必须至少有1项临床标准包括：3次或3次以上小于妊娠10周的RSA；1次或1次以上大于妊娠10周的流产；1次或1次以上妊娠34周前的胎盘功能不全性疾病；以及至少1项实验室指标包括：连续2次及以上间隔12 周或以上LA 阳性，或者ACA 或抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数[21]。1项针对典型APS的RSA患者妊娠结局的荟萃分析结果显示，经阿司匹林和肝素治疗后，APS妇女再次妊娠的胎儿活产率显著升高，并将流产率降至54%[22]。与之相比，使用糖皮质激素及静脉用丙种球蛋白对抗磷脂抗体阳性的RSA患者并不能显著降低流产的再次发生风险。2011年由中华医学会风湿病学分会制定的“抗磷脂综合征诊断和治疗指南”[23- 24]中指出，对于原发性APS的RSA患者应给予抗凝治疗，且不建议给予激素或免疫抑制剂治疗。[专家观点或推荐]对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠10周以前者，可不予特殊治疗，或予小剂量阿司匹林（75 mg/d）；对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，5 000 U皮下注射，每日2 次，直至分娩前停药；对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6至12周，既往有血栓者产后可改用华法林[24]。目前，有专家提出非典型产科APS的概念：①APL阳性，但临床表现不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流产；3次或3次以上非连续不明原因的流产）；②有典型APS临床表现，但APL间歇性阳性者；③APL实验室指标不满足中高滴度阳性（>第99百分位数），仅是低滴度阳性（第95~99百分位数）。这些患者是否需要抗凝治疗？对此研究表明，对于非典型产科APS用低分子肝素治疗具有良好的妊娠结局[23-24]。因此，建议对非典型产科APS患者进行抗凝治疗，但应按个体化处理，即治疗过程中严密监测胚胎发育情况，定期复查APL情况，胚胎发育良好且APL 连续3 次阴性时方可考虑停药。（2）抗核抗体阳性：对于合并SLE等自身免疫性疾病的患者需要在风湿免疫科及产科医师的共同指导下，在病情缓解后方可选择适当时机受孕，孕期密切监测SLE病情活动及胎儿发育情况，合理用药，适时终止妊娠。[专家观点或推荐]建议对抗核抗体阳性的RSA患者采用肾上腺皮质激素治疗，泼尼松10~20mg/d。（3）抗甲状腺抗体阳性：甲状腺自身抗体滴度升高，可能与流产、早产等妊娠期并发症的发生有关，但是对其进行干预治疗的循证医学证据甚少，因此，目前国内对甲状腺自身抗体阳性的孕妇仅定期监测血清TSH水平，当TSH水平升高并且超过孕期参考值范围时，方给予甲状腺素治疗，然而对于有RSA病史者可酌情采取较为积极的处理方案。[专家观点或推荐]对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率，目前，尚无足够的循证医学证据，可酌情选用。2. 同种免疫功能紊乱：同种免疫紊乱目前研究较多的是保护性抗体，即封闭抗体缺乏以及NK细胞数量及活性升高。以往多个研究认为，淋巴细胞免疫治疗（lymphocyte immunotherapy，LIT）及静脉注射丙种球蛋白可明显改善同种免疫功能紊乱导致的流产患者的妊娠结局。然而，目前对LIT及静脉注射丙种球蛋白这两种免疫治疗的有效性尚存在较大争议。一项对5个随机对照试验（246例）的荟萃分析显示，静脉注射丙种球蛋白并不能增加RSA患者的活产率(OR=0.98; 95%CI 为0.45~2.13)。2011年RCOG指南也认为，LIT及静脉注射丙种球蛋白等免疫疗法并不能显著提高RSA患者的活产率，因此，不建议对RSA患者常规进行免疫治疗。[专家观点或推荐]虽然目前对LIT或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议，但仍有临床实践证明，免疫治疗对防治早期RSA有一定疗效，对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者，尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者，给予LIT或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。3妊娠后监测及管理有RSA病史者一旦妊娠要进行严密的监测和适当的处理。（一）激素水平监测一般认为，早孕期若β-hCG 呈持续低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流产的可能性大，孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。[专家观点或推荐]建议对RSA患者妊娠后定期检测β-hCG水平，每周1～2次。对于RSA患者是否需要黄体支持及孕激素补充，2013年的1项荟萃分析认为，虽然孕期对孕妇常规补充黄体酮并不能有效降低总体流产率，但证据显示，RSA患者在孕期补充黄体酮（纳入了4个随机对照或半随机对照研究，225例患者）可显著降低RSA的发生率[25]。最近发表的一项随机双盲对照研究提示，RSA孕妇应用孕酮并未改善妊娠结局[26]。（二）超声检查早孕期B超监测胎心搏动情况对诊断RSA有一定的预测价值。在排除受孕延迟后，妊娠7周孕囊直径达20 mm时，如未见到卵黄囊则提示妊娠预后不良；妊娠8周时B超仍未发现胎心搏动或孕囊较正常为小，则预示流产可能性极大。[专家观点或推荐]建议于孕6～7周时首次行B超检查，如见异常应每隔1～2周定期复查直至胚胎发育情况稳定，可见胎心搏动。（三）其他RSA患者的胎儿出生缺陷发生率高，应做好遗传咨询。此外，有免疫性流产史的患者，孕晚期易并发胎盘功能损害，必须严密监测胎儿情况，适时终止妊娠。[专家观点或推荐]RSA患者孕12周后需注意胎儿先天性缺陷的筛查，必要时应行产前诊断。有免疫性流产史的患者，孕38周可考虑终止妊娠。

2015-11-05 来源：中国妇产科在线生育年龄推迟是全球性问题，据美国疾病预防控制中心2011 年生育报告显示，全美20 ～ 24 岁生育率从1980 年的115. 1‰ 下降到2011 年的85. 3‰，而35 ～ 39 岁的生育率则从1980 年的19. 8‰增长到2011 年的47. 2‰。整体来看，美国20 ～ 29 岁生育率在下降，而35 ～ 44 岁高龄女性的生育率在上升。在瑞典，初产妇平均年龄从1973年的24 岁推迟到2003 年的28 岁。35 岁以上的初产妇从1973 年的2%增长到2003 年的10%。中国作为新兴经济体国家的代表，人们的生育观念也在发生着深刻的变革，女性生育年龄普遍推迟。同时近年来国家大幅度调整生育政策，全面放开“单独二孩”的生育限制，导致大量的高龄女性再次生育。高龄女性再次生育不仅给社会层面带来很多新的问题，同时也给围产期医疗保健带来诸多新的挑战，如何保障高龄女性孕期、产时和产后的母婴健康，是产科专业人员必须面对的现实问题。1 高龄导致不良妊娠结局 一般认为，35 岁以上的高龄孕妇拥有更好的受教育背景、更高的社会经济地位和更好的医疗保障条件，应该拥有良好的妊娠结局。但是事实并非如此，大量的循证医学证据表明，高龄是不良妊娠结局的独立危险因素。随着孕妇年龄的增加，孕期并发症和产时并发症同步增加。孕期并发症包括孕期超重/肥胖、妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus，GDM) 、妊娠高血压/子痫前期( pre－eclampsia，PE) 、产前出血、胎盘植入、胎膜早破、早产等; 产时并发症包括胎先露异常、头盆不称、产力异常、剖宫产、器械助产、软产道损伤、产后出血、胎儿宫内窘迫、死产、低出生体重、小于胎龄儿、出生窒息、围产儿死亡等。早在1992 年，Cnattingius S等针对高龄孕妇不良妊娠结局做了一项大样本量( 173 715 例) 研究，相对于20 ～ 24 岁孕妇，30 ～34 岁孕妇晚期胎儿死亡( OＲ 1. 4) 、极低出生体重( ＜ 1 500 g，OＲ 1. 2) 、低出生体重( 1 500 ～ 2 499 g，OＲ 1. 4) 、早期早产( ＜ 32 周，OＲ 1. 2) 、晚期早产( 33 ～ 36 周，OＲ 1. 2) 和小于胎龄儿( OＲ 1. 7) 发生风险均显著增高; 40 岁以上孕妇的极低出生体重( OＲ 1. 8) 、低出生体重( OＲ 2. 0) 、早期早产( OＲ9) 、晚期早产( OＲ 1. 5) 和小于胎龄儿( OＲ 1. 4) 发生风险则更高。研究提示: 排除孕期并发症和其他风险因素之后，生育年龄延迟与不良妊娠结局显著相关。Louise C 等2013 年报道214 296 例的大样本量病例对照研究，其中20 ～ 29 岁孕妇占54. 19%，30 ～ 34 岁占27. 63%，35 ～ 39 岁占15. 05%，40 岁以上占3. 13%; 其中40 岁以上孕妇发生死产( ＲＲ 1. 83，95%CI 1.37～ 2. 43) 、早产( ＲＲ1. 25，95% CI 1. 14 ～ 1. 36 ) 、早期早产( ＲＲ 1. 29，95% CI 1. 08 ～ 1. 55 ) 、巨大儿( ＲＲ 1. 31，95% CI1. 12 ～ 1. 54) 、大于胎龄儿( ＲＲ 1. 40，95%CI 1. 25 ～1. 58) 和剖宫产( ＲＲ 1. 83，95% CI 1. 77 ～ 1. 90) 风险均显著增加，提示高龄孕妇与不良妊娠结局密切相关。Vaughan DA 等2013 年对2000 ～ 2011 年36 916 例单胎初产妇研究发现，相对于20 ～ 34 岁孕妇，40 岁以上孕妇的新生儿NICU 入住率( OＲ1. 35，95% CI 1. 06 ～ 1. 72) 、出生缺陷发生率( OＲ1. 71，95% CI 1. 07 ～ 2. 76) 和剖宫产率( OＲ 3. 24，95% CI 2. 67 ～ 3. 94) 均显著增加。2 高龄导致死胎与死产 现有证据显示，高龄孕妇发生死产的风险增高。Mary Carolan 等2011 年复习2000 ～ 2010 年发表的文献发现，35 岁以上的高龄孕妇发生死产的风险显著增高。为探讨高龄对死胎的影响，FrettsＲC 等1995 年在新英格兰医学杂志发表了他们的研究报告，他们总结分析了1961 ～ 1993 年分娩的94346 例孕妇，这些孕妇分娩时的平均年龄从1961年的27 岁增长到1993 年的30 岁，其GDM 和妊娠期高血压的发病率增长了5 倍; 与30 岁以下的孕妇相比，35 ～ 39 岁的死胎发生风险显著增高( OＲ 1. 9，95%CI 1. 3 ～ 2. 7) ，40 岁以上死胎风险则更高( OＲ2. 4，95%CI 1. 3 ～ 4. 5) ，提示高龄孕妇是死胎的风险因素之一。另有研究发现，与876 361 例20 ～ 29岁孕妇相比，31 662 例40 ～ 44 岁孕妇发生胎死宫内风险显著增加( OＲ 2. 1，95% CI 1. 8 ～ 2. 4) ，1 205例45 岁以上孕妇则风险更高( OＲ 3. 8，95% CI 2. 2～6. 4) ; 而45 岁以上孕妇发生围产期死亡风险是20 ～ 29 岁孕妇的2. 4 倍( 95%CI 1. 5～4. 0) ，40 ～ 44岁孕妇的围产期死亡风险是20 ～ 29 岁孕妇的1. 7倍( 95%CI 1. 5～1. 9)。3 高龄导致早产与剖宫产 Tuck SM 等1988 年研究发现，相对于20 ～ 25岁的年轻孕妇，35 岁以上高龄孕妇的早产发生率增长了4 倍，剖宫产率增长了5 倍，同时重度PE 发生率和围产期死亡率也同步增加。Patel ＲＲ 等2005 年分析12 944 例孕妇发现，年龄是剖宫产的独立风险因素［总剖宫产( OＲ 1. 07，95% CI 1. 04～1. 09) ; 选择性剖宫产( OＲ1. 04，95% CI 1. 01 ～1. 08) ; 急诊剖宫产( OＲ 1. 11，95% CI 1. 08～1. 15) ］。Joseph 等 2005 年一项大样本量( 157 445例) 研究发现，相对于20 ～ 24 岁孕妇，35岁以上的高龄孕妇更容易罹患妊娠高血压、GDM、胎盘早剥和前置胎盘; 35 ～ 39 岁孕妇早产发生风险为1. 61( 95%CI 1. 42～1. 82) ，40 岁以上孕妇早产发生风险为1. 80( 95% CI 1. 37～2. 36) 。Favilli A等2012 年回顾性队列研究发现，与20 ～ 30 岁孕妇相比，40 岁以上孕妇的GDM 发生率( OＲ 3. 820，95%CI 1. 400～10. 400) 、早产发生率( OＲ 1. 847，95% CI 1. 123 ～ 3. 037 ) 和剖宫产率( OＲ 3. 234，95%CI 2. 266 ～ 4. 617) 均显著升高。Treacy A 等总结1998 ～ 2002 年10 737 例初产妇分娩情况发现，其难产发生率随孕妇年龄的增长而增加，由此导致的剖宫产率随孕妇年龄的增长而显著增加，年龄35 岁以上孕妇因难产实行剖宫产者是20 岁以下孕妇的3 倍。我国台湾地区2004 年大样本量( 502 524例单胎孕妇) 研究结果也显示，排除医学影响因素之后，孕妇年龄与剖宫产呈显著正相关。4 高龄孕妇的围产期发病率及死亡率 高龄孕妇具有较高的围产期发病率和死亡率。Jacobsson B 等2004 年研究发现，45 岁以上孕妇发生围产期死亡风险是20 ～ 29 岁孕妇的2. 4 倍( 95%CI 1. 5 ～ 4. 0) ，40 ～ 44 岁孕妇的围产期死亡风险是20 ～ 29 岁孕妇的1. 7 倍( 95% CI 1. 5 ～1. 9) 。加拿大的一项大样本量研究显示，相对于20～ 24 岁孕妇，年龄≥35 岁孕妇的围产期发病率及死亡率均显著增高，35 ～ 39 岁的围产期发病风险及死亡风险为1. 46( 95% CI 1. 11 ～ 1. 92) ，40 岁以上的围产期发病风险及死亡风险为1. 95( 95%CI 1. 13 ～3. 35) 。Joseph 等2005 年研究也发现，相对于20 ～ 24 岁孕妇，35 ～ 39 岁孕妇围产期死亡率/发病率显著增高( OＲ 1. 46，95% CI 1. 11 ～ 1. 92) ，40 岁以上孕妇围产期死亡率/发病率则更高( OＲ 1. 95，95% CI 1. 13 ～ 3. 35) ，提示高龄与围产期死亡率/发病率密切相关。5 高龄孕妇产后远期风险 高龄孕妇的产后远期风险主要与高龄孕妇的孕期母胎并发症密切相关，如PE、GDM、妊娠期肥胖( 特别是孕前肥胖) 、大于胎龄儿和小于胎龄儿等远期的母亲和子代的心血管代谢风险。大量的前瞻性研究证实，有PE 病史的女性发展为多种心血管疾病的风险显著升高。有研究显示，有PE 病史的妇女产后14 年高血压患病率超过50%，是非PE 妇女的3 ～ 4 倍; 更严重的是，有PE 病史的妇女死于心脑血管疾病的风险升高2 倍，尤其是孕34 周前患PE 的妇女死于心血管疾病的风险更高，是正常妊娠妇女的4 ～ 8 倍。牛建民等采取前瞻性病例对照研究，对651 名PE 患者和2 684 名正常孕妇进行产后远期追踪随访，探讨PE 患者产后心血管代谢风险，结果发现PE 患者产后高血压发生率明显高于正常孕妇( 17. 2% vs. 1. 1%) ，孕前体质量指数( body mass index，BMI) 、孕期收缩压、孕期甘油三酯、孕期空腹血糖等与产后高血压密切相关，提示PE 患者产后高血压风险增高，孕期血压和糖脂代谢异常与高血压发生密切相关。GDM 孕妇产后具有母亲和子代的双重心血管代谢风险。GDM 是女性2 型糖尿病的主要危险因素，约20% ～60%的GDM 孕妇产后5 年内患2 型糖尿病。有GDM 病史的妇女同时还增加其他心血管疾病的发生风险，如肥胖、高血压、血脂异常、亚临床动脉粥样硬化、代谢综合征等。Shah BＲ 等对8 191例GDM 妇女和81 262 例非GDM 妇女随访11. 5 年发现，GDM 妇女有2 214 例发生糖尿病( 27. 0%) ，非GDM 妇女有2 596 例( 3. 2%) 发生糖尿病。GDM产后远期心血管事件发生风险是1. 71，与非GDM妇女比较，GDM 女性CVD 风险明显增加。基于此，2011 年美国心脏学会发布的女性心脏病防治指南首次明确地将有PE 病史和GDM 病史的女性列为心血管疾病的危险因素。同时，孕期血糖过高导致胎儿胰岛发育受到损害，这种效应可持续至成年。Ｒeece EA研究发现，GDM 母亲其子代发生巨大儿、呼吸窘迫、胰岛素抵抗、2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征的风险显著增加。Andrea LD 等对263 位母亲及其子代进行随访3 年发现，孕妇血糖每增加1 mg /mL，则子代3 岁时BMI 同步增加; 此外，母亲孕期血糖高于130 mg /mL 组与血糖低于100 mg /mL 组相比，其子代3 岁时发生肥胖风险显著增加。Charlotte M 等2005 年研究发现，单纯肥胖的孕妇，其子代患代谢综合征的风险亦增加，提示除糖代谢异常之外的其他代谢异常因素，如脂代谢异常、胰岛素抵抗等都可能通过宫内环境的改变而影响子代。有证据显示，大于胎龄儿和巨大儿在青少年和成人阶段的肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病风险增加。2004 年，Whitaker ＲC对出生于上世纪九十年代初的8 400 例儿童进行回顾性队列研究发现，与BMI 正常的孕妇相比，妊娠早期BMI≥30的孕妇所分娩的孩子，2岁、3 岁和4 岁儿童肥胖症的患病率分别为15. 1%、20. 6%和24. 1%。6 总结 高龄可以导致孕期超重/肥胖、GDM、妊娠高血压/PE、产前出血、胎盘植入、胎膜早破、早产、死胎、胎先露异常、头盆不称、产力异常、剖宫产、产后出血、胎儿宫内窘迫、死产、低出生体重、小于胎龄儿、大于胎龄儿、出生窒息、围产儿死亡、孕产妇围产期发病/围产期死亡等多重不良妊娠结局。高龄孕妇的不良妊娠结局与母亲和子代远期的高血压、2 型糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化、青少年肥胖等心血管代谢风险密切相关。因此，有必要加强高龄孕妇的围产期保健和产后远期的心血管代谢风险防范。产科医生不仅要管到产后42 天，而且应与心血管、内分泌医生联合起来共同管理女性的终生健康。有必要加强高龄孕妇的多中心临床研究，为计划生育政策的调整和更好地保障母婴健康提供循证医学证据。

补充黄体酮降低自然早产风险对于有单胎自然早产既往史的单胎妊娠女性和本次妊娠超声检查宫颈短的女性，补充黄体酮可使早产风险降低约1/3。●对于有单胎自然早产既往史的单胎妊娠女性，我们建议用黄体酮治疗。我们建议肌内注射己酸羟孕酮而非阴道用黄体酮，自中期妊娠(16-20孕周)开始直至36孕周。我们应用的剂量为每周250mg。 对于有双胎妊娠早产既往史的单胎妊娠女性，我们给予相同处理。●对无自然单胎早产既往史的妊娠中期宫颈短(定义为24孕周前≤20mm)女性，我们建议阴道用黄体酮治疗至第36孕周。其他合理选择包括：阴道栓(100mg或200mg)、凝胶(90mg)或片剂(100mg微粒化黄体酮)。 可用安琪坦●常规补充黄体酮似乎对非选择的多胎妊娠预防早产并无助。然而：暴露于外源性黄体酮的男性后代尿道下裂的风险可能性增加；但这个风险只限于在11孕周前暴露者，从而与有早产既往史的女性无关，因为她们在16孕周后才接受药物治疗。对于有自然早产既往史的双胎妊娠女性，作者应用的是己酸羟孕酮。 对于本次为双胎妊娠伴宫颈短的女性，作者给予的是阴道用黄体酮。 ●对于足月前胎膜早破(PPROM)或发生先兆早产后未分娩的情况，常规补充黄体酮似乎对预防早产并无帮助。对于胎儿纤连蛋白试验阳性女性，目前尚无黄体酮补充的疗效信息。在行宫颈环扎术女性中，黄体酮补充作用尚不明确。

孕中晚期体重增加建议The Institute of Medicine (IOM) 美国医学研究所2009 IOM孕中晚期体重增加建议：（早孕期体重增加0.5-2 kg ）单胎妊娠孕前体重指数< 18.5 kg / m2（低体重)——孕期体重增加 12.5 - 18.0公斤，0.51 (0.44-0.58)kg/W孕前体重指数18.5-24.9 kg / m2(正常体重)——孕期体重增加11.5 - 16.0公斤, 0.42 (0.35-0.50) kg/W孕前体重指数25.0-29.9 kg / m2(超重)——孕期体重增加7.0 - 11.5公斤, 0.28 (0.23-0.33) kg/W孕前体重指数≥30.0 kg / m2(肥胖)——孕期体重增加5-9.0公斤, 0.22 (0.17-0.27) kg/W肥胖I 级—— BMI 30 - 34.9 kg / m2肥胖II级——BMI 35 -39.9 kg / m2肥胖三级——BMI≥40 kg / m2(也称为严重,极端,或大量的肥胖)双胎妊娠孕前体重指数< 18.5 kg / m2(低体重)——没有建议，由于数据不足孕前体重指数18.5-24.9 kg / m2(正常体重)——孕期体重增加16.8 - 24.5公斤孕前体重指数25.0-29.9 kg / m2(超重)——孕期体重增加14.1 - 22.7公斤孕前体重指数≥30.0 kg / m2(肥胖)——孕期体重增加11.4 - 19.1公斤为了控制好孕期体重的增加，饮食建议如下：蔬菜类可以放开吃，想吃多少吃多少。一天500g左右。水果类：不能当饭吃，一天200~400g。不建议吃果汁。蛋白质类：一天80~90g碳水化合物：适量，保持体重增加在正常范围。食盐量不得多于5～6克要尽量少吃或不吃糖果、点心、甜饮料、油炸食品及高脂食品。

尽管之前在科普里面写过不少这样的科普了，但是仍然不断接到咨询问我孕酮低怎么办，看来需要系列科普下了。 首先我想给妇产科医生们做一个科普，在早孕期对所有的孕妇进行βhCG、孕酮的检查是没有必要的。国内不知道是从什么时候开始，βhCG、孕酮的检查已经成为普遍开展的项目。βhCG、孕酮的检测对于那些有早孕期不规则阴道出血的患者具有鉴别诊断和判断妊娠预后的帮助，但是对每一个孕妇都进行检测，有点过度之嫌。 现在普遍开展筛查以后，还发现了不少“问题”，很多孕妇被诊断为“孕酮偏低”，继而口服孕激素或者打黄体酮“保胎”，这样的医疗措施似乎听起来合乎道理，低了嘛，容易发生流产，所以要进行补充，孕妇们一听，宝贝要紧，那就吃药打针吧。 然而，事实这样的措施是否合理呢?"目前并没有证据支持对这样的情况进行孕激素保胎治疗，这是全球大样本研究的结果，也是世界卫生组织的建议。早孕期流产，大多是和胚胎的遗传学因素有关，大多数流产的发生是因为孩子无法继续生长下去而被淘汰掉，这样的几率在人群中的发生率大概是在7.5%左右，这样的情况孕酮低也是一种结果，但不是导致流产的原因。补充孕激素保胎是无益的，目前的研究结果是支持对有3次以上流产病史的孕妇进行黄体酮的治疗。 早孕期若是有阴道出血，进行βhCG、孕酮的检测是有助于帮医生来做诊断和鉴别诊断，正常情况下，在停经以后4周~8周内，βhCG若是间隔2~3天检查一次，会出现倍增，若是倍增不佳或者呈现下降趋势，那么提示着预后不佳，有可能是流产或者宫外孕的情况;而对于孕酮的检测，单次的结果就可以来协助判断预后，通常情况下比较良好的宫内孕的情况下，孕酮的结果会是在25 ng/ml以上，而孕酮结果<5 ng/ml则是提示着妊娠结局不良，介于5~25 ng/ml之间意味着结局不明，需要进一步地等待了解，因此这样的孕酮结果不能作为使用孕激素干预的指征，但是对于临床医生来说，判断预后或者鉴别诊断是有帮助的。 总之，强调一：不需要对每个孕妇进行孕酮的检测;二：即便检测出来低也不需要来补充孕激素。

近年来，子痫前期研究的热点集中于预测和预防。循证医学证据表明，小剂量阿司匹林对子痫前期有一定的预防作用。美国、英国、加拿大、世界卫生组织已将小剂量阿司匹林用于高危孕妇的子痫前期预防写入指南。如果能够对子痫前期的发病或者进展进行有效的预防，无疑是围产领域的重大突破。 2013年之前，随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）及meta分析等循证医学证据基本肯定了小剂量阿司匹林预防高危孕妇子痫前期的作用，且认为妊娠16周之前开始用药优于妊娠16周之后。加拿大和英国分别在2008年和2010年将小剂量阿司匹林预防子痫前期写入指南。 2007年，Cochrane数据库发表的一项meta分析共纳入59项研究、37 560例孕妇，结果认为抗血小板药物可以使子痫前期的发病风险降低17%，尤其是具有子痫前期高危因素者下降更为显著。基于此，2013年美国妇产科医师学院新发布的妊娠期高血压疾病指南明确提出：有早发子痫前期且妊娠34周前早产病史或有1次以上子痫前期病史的孕妇，建议从妊娠早期末开始每天服用阿司匹林60~80 mg。 2014年5月，美国预防服务工作组发表的系统证据分析指出，在妊娠中期应用小剂量阿司匹林可预防子痫前期、胎儿生长受限和早产。同年9月，美国预防服务工作组发布了关于小剂量阿司匹林预防子痫前期的指南，建议具有子痫前期高危因素的孕妇从妊娠12周以后预防性服用小剂量阿司匹林，每天81 mg（推荐等级为B级）。 一、子痫前期的高危因素 子痫前期的高危因素包括子痫前期病史（尤其合并不良妊娠结局）、多胎妊娠、慢性高血压、1或2型糖尿病、肾病、自身免疫性疾病。对于具有高危因素者，小剂量阿司匹林可以使子痫前期风险降低24%，早产风险降低14%，胎儿生长受限风险降低20%。每应用于42例有高危因素者，可以预防1例子痫前期的发生。子痫前期的中危因素包括初产妇、肥胖（体重指数＞30）、子痫前期家族史（母亲、姐妹）、特定社会人口（非洲裔美洲人、低收入人群）、年龄＞35岁、个人病史（如低出生体重和小于胎龄儿、不良妊娠史、妊娠间隔＞10年）。对于有多项中危因素的孕妇也推荐使用小剂量阿司匹林，但效果不肯定[7]。对于低风险孕妇不建议预防性用药。 二、阿司匹林的应用方法 1.剂量：根据各项RCT的结果，阿司匹林的剂量应为60~150 mg/d。研究中最常用的剂量为100 mg，但是样本量最大的2项RCT应用的剂量为60 mg。由于美国的阿司匹林片剂为81 mg，因此，美国预防服务工作组的指南建议此剂量。没有证据表明阿司匹林有剂量依赖效应，只有1项研究表明，剂量＞75 mg时，降低早产的效果优于＜75 mg。我国目前的阿司匹林剂型为40 mg或100 mg。由于国内没有相关RCT数据，因此适合我国孕妇的剂量尚不明确，建议参照国外研究给予80 mg/d或100 mg/d。 2.用药时间：虽然之前的研究认为应在妊娠16周之前开始用药，但美国预防服务工作组最近的一篇综述总结了15项研究，结果显示，妊娠16~28周之间开始用药（共7项研究）与妊娠12~16周之间开始用药（共8项研究）相比，预防效果差异没有统计学意义。目前尚未检索到有研究评价妊娠12周之前开始用药的效果。如果已经发生了子痫前期，应用阿司匹林不能改变疾病病程。 3.安全性评价：Meta分析结果显示，应用小剂量阿司匹林不增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血的发生风险，也不增加围产儿病死率。虽然尚缺乏对于远期预后影响的数据，但可认为小剂量阿司匹林是安全的，因此不需要特殊的监测。各项RCT关于停药时间的报道也不同，大部分在即将分娩时停药，也有研究在分娩前即妊娠35周左右停药，或者在发生子痫前期时停药。虽然阿司匹林没有明显的不良反应，但为避免增加产时和产后出血的风险（未停药者术中出血约增加20%），宜在分娩前5~10 d停药。必要时，检测血小板聚集率。 三、研究方向 虽然阿司匹林对预防子痫前期有肯定的作用，但目前还有很多问题需要进一步研究。例如阿司匹林最适用的人群、个体差异、初产妇中的高危人群识别、血清预测因子联合病史对高危孕妇的识别、中危孕妇治疗的益处、预防用药的远期影响及产后继续用药的益处等。此外，各项研究的对象大部分为白种人，少数为黑种人，缺乏亚洲人的数据。我国目前尚缺乏关于阿司匹林预防子痫前期的RCT证据。 四、小结 虽然我国“妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）”未提及有关子痫前期预防方面的内容，但基于近年来此方面循证医学的新证据，妊娠12周以后服用小剂量阿司匹林，对预防高危孕妇子痫前期及降低孕产妇和围产儿的并发症和病死率，有重要意义，有必要在临床工作中进行应用和推广。