可视化技术在针刀医学中的应用研究 邓 芳 杭州市第一人民医院疼痛门诊针刀医学是在针刀疗法的基础上结合现代微创手术技术发展起来的一种新的医学体系,它将中医和 西医的基本理论从哲学的高度融为一体,具有独特的病因、病理、诊断和治疗的一种新体系。针刀医学自1976年朱汉章教授发表的第一次针刀治疗法至今已经有30多年,自1987年推广至今,已培养了接近3万名针刀医务工作者,自90年代初期针刀医学传播到海外,在30多个国家建立了专门的针刀医疗机构,为数以万计的患者解除了痛苦。2003.5.11胡锦涛总书记指出:“针刀疗法值得向全国推广” [3]。针刀医学包括四大基础理论和六大组成部分[1]。四大基础理论包括闭合性手术理论、慢性软组织损伤的病因病理学理论、骨质增生新的病因学理论、脊柱区带病因学及人体内存在一个庞大的电生理线路的理论。六大组成部分包括针刀医学病理生理学、针刀医学影像学、针刀医学手法学、针刀医学诊断学、针刀医学治疗学及针刀医学护理学。针刀医学是一种治疗软组织损伤性病变和骨关节病变的医学方法,将部分西医开放性手术变为闭合性手术,避免了开放性手术的痛苦和后遗症,提高了疗效。近年来,针刀疗法在临床推广和发展很快,治疗各种慢性软组织损伤性疾病的临床报道逐渐增多,治疗范围也不断扩大。但针刀疗法是一种闭合性手术,针刀治疗中首选要对治疗点做精确的定位,传统的定位方法 是按针刀闭合松解术依据三步神经定位法【1】]。但是遇到临床症状不典型、压痛点不明确或是疼痛范围较大则不易找到正确的治疗点。而且,针刀治疗是在在非可视的条件下对病变部位进行切割、剥离、疏通,其深度掌握、切割的方向,对周围神经、血管的了解都需要临床经验的累积,即便对解剖学熟练掌握以后,在盲视下操作也很难保证疗效和安全性,可能损伤到神经、血管、肌腱等重要组织器官,造成不必要的损伤,因此,针刀治疗的可视化已成为针刀医学发展的必然趋势。目前,针刀疗法的可视化方案主要是依靠X线、CT、MR、超声等影像学手段,肖新华等【2】报道CT引导下针刀神经根松解联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症,高阳侠【3】研究X线片辅助定位下针刀松解治疗颈型颈椎病,丁宇等【4】超声引导下针刀治疗可视化的初步研究,提示针刀实现可视化可以提高针刀的应用范围和安全性,既提高针刀治疗的效果,又克服了盲视操作的局限性。但是X线对骨组织显影效果很好,而对肌肉、韧带、神经、血管等软组织不显像,CT对软组织的分辨能力提高,然后,辐射强,费用高,不利于普及。超声引导在可视化技术方面的优点是可以实时监控运刀过程【5】,超声波对骨骼、关节周围的软组织:包括肌肉、肌腱、关节囊、韧带、滑膜、神经、血管等都能清晰地显示,非常适合用来追踪疾病的变化,操作简便、迅速、价格相对较低,对医患均无伤害,利于临床推广【6】。
Target Wang超微创针镜与针刀镜诊疗技术是以西医解剖、手术操作为基础,以中医理论为指导的超微创诊疗技术,该技术融合了现代医学的超微刀针镜和传统医学的小针刀及微创外科技术,在诊疗过程中不破坏整体结构,仅有微细组织结构改变,是毫针和开刀手术无法替代的新技术。技术设备包括电子成像系统、光学成像系统及多项专利医疗器械,临床适用于大部分的关节、脊柱及其它软组织疾病。由盲视操作转变成可视操作,让软组织松解可视化的准确治疗,在诊治颈肩腰腿疼方面起到重要作用。在关节病的应用: 关节内 :治疗关节病,关节内的处理是关节病治疗的主要部分,例如半月板部分切除一般采用切割法,后角损伤可用切割 也可气化。盘状半月板成形将中间部分切割后,残余边缘气化成一定坡度。软骨成形时可以不接触软骨进行气化,去掉软骨瓣及退变后高低不平处。 关节清理包括: 纤维素索条,盂唇的清理,内侧滑膜皱襞综合症的切割凝血。滑膜切除吸收了水分并凝固止血,体积缩小。钬激光可以直接气化骨赘。操作过程中持续生理盐水冲洗 以使气化后的雪花样物冲洗干净。关节外:微创针刀镜退出关节内可视下可行关节外周围韧带和肌肉产生粘连、瘢痕、挛缩等限制关节的自由活动导致了膝关节的动态平衡失调的粘连组织进行可视下小针刀松解。在患膝关节周围主要是髌骨周围、内外侧副韧带等处找到粘连、瘢痕、挛缩点以针刀进行纵行疏通,兼以横行剥离法,解除了膝关节周围软组织的粘连、疤痕和挛缩,关节内力平衡得到恢复,达到“既通且松”、“阴阳平衡”的目的,为关节软骨的修复提供良好的条件,在一定程度上恢复了膝关节的力学动态平衡。在椎间盘突出症的应用:超微创针镜和钬激光的完美组合,最小的创伤可视下保护突出部位的纤维环及后纵韧带完整性,准确消除突出的靶点,让影像复查恢复正常并有效的告别了术后复发;独特设计的可弯曲钬激光治疗探头让突出无残留。主要可视下靶点前入路治疗颈椎间盘突出、侧路或后路治疗腰椎间盘突出等脊柱疾病。技术优势: 可视操作:超微针刀镜诊疗技术利用影像设备进行可视操作,复杂和危险部位使用操作通道,减少了手术的危险性、提高了手术的成功率。比如脊柱的侧隐窝松解术,作一约0.3-0.5cm厘米左右的切口,监视器观察下置入操作通道到达椎板间隙,避免直接穿刺,将复杂且危险的操作变得简单安全。操作简化:由于切口小、损伤少,术中一般不需做驱血和加止血带处理,避免了缺血造成的术区伪像。操作通道可以兼容多种器械,在一个通道内可以做检查、灌洗、注射、置入、消融等多项操作,将复杂操作简单化。靶点精确疗效肯定:对于难治性强直性脊柱炎、关节病等出现关节、肌筋局部顽固性肿痛时以及僵硬时,利用超微针镜进行局部疏通、剥离、灌洗、置药等处理后往往可在短时间内消除症状,解除关节僵硬,回复各个关节功能,并且能够避免破坏正常组织。超微针刀镜技术采用局部麻醉,住院时间短。Target Wang超微创针镜与针刀镜诊疗技术是以西医解剖、手术操作为基础,以中医理论为指导的超微创诊疗技术,该技术融合了现代医学的超微刀针镜和传统医学的小针刀及微创外科技术,在诊疗过程中不破坏整体结构,仅有微细组织结构改变,是毫针和开刀手术无法替代的新技术。技术设备包括电子成像系统、光学成像系统及多项专利医疗器械,临床适用于大部分的关节、脊柱及其它软组织疾病。由盲视操作转变成可视操作,让软组织松解可视化的准确治疗,在诊治颈肩腰腿疼方面起到重要作用。在关节病的应用: 关节内 :治疗关节病,关节内的处理是关节病治疗的主要部分,例如半月板部分切除一般采用切割法,后角损伤可用切割 也可气化。盘状半月板成形将中间部分切割后,残余边缘气化成一定坡度。软骨成形时可以不接触软骨进行气化,去掉软骨瓣及退变后高低不平处。 关节清理包括: 纤维素索条,盂唇的清理,内侧滑膜皱襞综合症的切割凝血。滑膜切除吸收了水分并凝固止血,体积缩小。钬激光可以直接气化骨赘。操作过程中持续生理盐水冲洗 以使气化后的雪花样物冲洗干净。关节外:微创针刀镜退出关节内可视下可行关节外周围韧带和肌肉产生粘连、瘢痕、挛缩等限制关节的自由活动导致了膝关节的动态平衡失调的粘连组织进行可视下小针刀松解。在患膝关节周围主要是髌骨周围、内外侧副韧带等处找到粘连、瘢痕、挛缩点以针刀进行纵行疏通,兼以横行剥离法,解除了膝关节周围软组织的粘连、疤痕和挛缩,关节内力平衡得到恢复,达到“既通且松”、“阴阳平衡”的目的,为关节软骨的修复提供良好的条件,在一定程度上恢复了膝关节的力学动态平衡。在椎间盘突出症的应用:超微创针镜和钬激光的完美组合,最小的创伤可视下保护突出部位的纤维环及后纵韧带完整性,准确消除突出的靶点,让影像复查恢复正常并有效的告别了术后复发;独特设计的可弯曲钬激光治疗探头让突出无残留。主要可视下靶点前入路治疗颈椎间盘突出、侧路或后路治疗腰椎间盘突出等脊柱疾病。技术优势: 可视操作:超微针刀镜诊疗技术利用影像设备进行可视操作,复杂和危险部位使用操作通道,减少了手术的危险性、提高了手术的成功率。比如脊柱的侧隐窝松解术,作一约0.3-0.5cm厘米左右的切口,监视器观察下置入操作通道到达椎板间隙,避免直接穿刺,将复杂且危险的操作变得简单安全。操作简化:由于切口小、损伤少,术中一般不需做驱血和加止血带处理,避免了缺血造成的术区伪像。操作通道可以兼容多种器械,在一个通道内可以做检查、灌洗、注射、置入、消融等多项操作,将复杂操作简单化。靶点精确疗效肯定:对于难治性强直性脊柱炎、关节病等出现关节、肌筋局部顽固性肿痛时以及僵硬时,利用超微针镜进行局部疏通、剥离、灌洗、置药等处理后往往可在短时间内消除症状,解除关节僵硬,回复各个关节功能,并且能够避免破坏正常组织。超微针刀镜技术采用局部麻醉,住院时间短。
带状疱疹后遗神经痛(PHN)是疼痛科乃至临床医学中极其难治的疼痛性疾病之一,多发生于中老年或有应用免疫抑制剂和化疗药物的患者。PHN主要从睡眠、情绪等方面影响着患者的生活质量,患者因长期遭受疼痛的煎熬,导致睡眠和日常生活的质量都严重下降。现在临床上的治疗方法各异,但效果不尽如人意,且复发率高,因此寻求一种安全,有效的治疗方法具有重要的临床意义。我科采用椎旁神经阻滞联合普瑞巴林治疗带状疱疹后遗肋间神经痛,取得满意的临床效果,现报告如下。资料与方法1.一般资料:临床确诊为带状疱疹后遗肋间神经痛的病人66例,其中男32例,女34例,年龄43~76岁,所有病例按照就诊时抽签的方式,随机分成三组,遇1~22数字为A组,23~44数字为B组,45~66数字为C组。所有患者的疱疹消失后疼痛依然超过3个月,治疗前均征得患者同意并签署知情同意书。治疗3周无效改用其他方法者被排除,不计入统计范围,所有患者均无严重的肝肾损害、心肺疾病、高血压、糖尿病及凝血功能障碍等疾病。三组性别、年龄、体重、受累区域比较无差异(P﹥0.05)。2.治疗方法:A组:第一天开始口服普瑞巴林(商品名为乐瑞卡,辉瑞制药有限公司),剂量为每次75mg,每日2次,一周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg,每日2次。2至4周后疼痛未得到充分缓解者,如可耐受本品则增加至每次300mg,每日2次,或者每次200mg,每日3次(600mg)。如需停药则停药前1周逐渐减停。B组:根据受累神经定位,行椎旁神经阻滞。用药配方:0.75%罗哌卡因(商品名为耐乐品,阿斯利康制药有限公司)5ml+复方倍他米松(商品名称得宝松,比利时先灵葆雅公司)1ml+维生素B121mg,用生理盐水稀释至20ml。每一节段注药4~6ml,每周一次,第二周开始得宝松逐渐减半,3次为一个疗程。C组:椎旁阻滞方法同B组,阻滞当天开始每天口服普瑞巴林片75mg,一段时间视疼痛缓解情况进行增加。B组和C组的神经阻滞操作均由同一名医师独自完成。3.观察指标:①疼痛程度评估:所有患者在治疗后1、3、6、9周复诊时,采用视觉模拟评分法(VAS),让患者本人进行疼痛自我评定,记录疼痛缓解程度(分0~10级;0为无疼痛,10为难以忍受的疼痛) 。②评价患者的睡眠质量评分,同时观察治疗后的不良反应:头晕,熟睡,恶心,周围水肿。4.统计学分析:采用 SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用检验,组间采用方差分析,P <0.05为差异有显著性,P <0.01为差异有非常显著性。1. 三组患者治疗前和治疗后VAS评分及用药量的比较:三组的VAS评分在治疗后均低于治疗前(P﹤0.05)。A组第二天可有效降低患者的疼痛评分,但最后用药量增加明显;B组患者的疼痛在阻滞完成后剧痛立刻缓解,后半周有开始轻微疼痛发作,其6周后的效果明显差于A组(P﹤0.05);C组的VAS评分明显优于A和B组(P﹤0.01),见表1;口服普瑞巴林的剂量C组明显少于A组(P﹤0.01),见表2。讨论PHN是指带状疱疹皮损愈合后,受损区域出现神经病理性疼痛或持续超过3个月(现在认为超过1个月)。发病率高,尤其60岁以上老年患者发生率达50% ~75%[1]。病程长且疼痛剧烈,常伴痛觉超敏及感觉异常,患者往往因为夜间疼痛剧烈而无法入睡。该病发病机制目前普遍认为与受累的背根神经节、周围神经的直接损害或炎症引起,神经递质、生长因子、白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)等与炎症反应中的疼痛有关。此病在发病初期预防重于治疗,一旦发生则需积极治疗,以改善患者疼痛和睡眠质量为首要任务。 普瑞巴林是抑制性神经递质γ- 氨基丁酸(GABA)的结构衍生物,与中枢神经系统中的α2-δ位点(电压门控钙通道的一个辅助性亚基)有高度的亲和力,调控并减少突触前膜钙离子内流,减少兴奋性神经递质的过度释放,从而有效缓解神经病理性疼痛。近年来,普瑞巴林也一直被国际权威组织指南推荐为一线(A级)用药。2010年英国国家临床最优化研究所(NICE)指南推荐普瑞巴林为中枢、外周神经病理性疼痛的唯一药物。2006年欧洲神经病学学会联盟指南[2]推荐普瑞巴林、加巴喷丁等作为PHN治疗的一线用药。其药代动力学呈线性相关和剂量依赖性,起始剂量即有效,剂量调整快,可在1~2 周完成,控制疼痛更为快速,可作为治疗PHN的选择之一[3]。在治疗过程中普瑞巴林的不良反应主要表现为头晕和嗜睡,随着剂量的增加,发生率增加。虽然有少量的患者因不良反应而停止服用,但研究提示普瑞巴林总的耐受性仍良好[4-5]。本研究中头晕、嗜睡、周围水肿,发生率分别为36.3%、13 .6%、6.7%,与国外文献报道[6-8]结果相似且无一患者退出服药。PHN侵犯脊髓后支感觉神经,导致其所支配的皮肤感觉异常,从而出现自发疼痛和感觉过敏等临床症状。如侵犯肋间神经疼痛部位常常随着肋间神经的分布,在以往治疗中常常选用肋间神经阻滞,且有报道气胸的发生率为0.07~19%[9]。我院选用椎旁神经阻滞大大减少了该副作用的发生,且短期效果确切,但对有一定中枢敏化的患者效果不理想,其原理是阻断了该处的感觉传导,解除血管痉挛,有效改善微循环,减少局部炎症的蓄积。运用得宝松和维生素B12药物,能够有效增强抗炎及免疫抑制作用,加快修复神经髓鞘、促进神经再生,从而缓解PHN患者的痛苦。以往对已经形成的PHN, 接诊医生往往不会采用神经阻滞治疗[10],其原因可能是考虑激素的长时间运用对患者带来较多的副作用,治疗带有一定的创伤性质,加上其远期疗效不显著,从而导致其治疗方法不是首选。 笔者采用普瑞巴林联合椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后遗肋间神经痛,克服了采用单一的治疗方法的不足之处,大大减少了普瑞巴林的用药量,减轻其副作用的发生率,同时具有起效快、作用完善、远期疗效显著等优点,值得临床上推广使用。
掀起椎间盘突出、骨关节疾病治疗的历史性革命 椎间盘突出症、类风湿、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病是致残率较高的临床疾病,早期一般以关节疼痛、肿胀为主要表现,随着病情发展会出现关节变形、活动受限,严重时导致残废。关节变形的核心问题是长期的关节炎症导致围绕关节周围的附属结构如滑膜、滑囊、肌腱、韧带的结构发生了增生、肥厚、硬化等改变。 传统的关节腔冲洗及药物注射、针刀松解、关节镜手术或者开放性手术出现的创伤大、易感染及反复发作等临床问题一直困扰着该疾病治疗技术的发展,而超微创针镜与专用钬激光的完美组合全面解决了上述问题,并以创伤小、恢复快、远期疗效好等优点为关节病患者带来了福音;让髋关节、膝关节、甚至小到类风湿病变的指关节的滑膜切除、冲洗、无菌性炎症的清理等都可以达到疗效最佳化、操作可视化、治疗靶点化、滑膜切除深度可控化,让病灶解除更精确,正常软组织损伤最小化等优点。 超微创针镜技术:所有的超微创针镜器械和操作方法都以微小创伤为基础。告别了传统关节镜创伤大的弊端,传统关节镜治疗通常要在手术部位建立3个或3个以上通道以方便操作,治疗过程中以剪除或剥削肥厚的滑膜、软骨等组织为主,创伤相对较大,恢复时间相对较长;超微创针镜在治疗时切口小于1.6mm,只需建立1-2个通道,部分病种一个通道就可完成整个诊疗过程,在治疗过程中主要依靠钬激光靶点治疗取代手术器械和刨削器,直径只有0.5mm的独具微小创伤优势、告别死角、结合钬激光的强大威力,完全轻松完成全身各关节组织的修复与治疗,在克服了传统疗法不能实施小关节滑膜切除术弊端的同时,实现了彻底无出血的进行滑膜、滑膜皱壁的切除;进而使修整半月板边缘及修整软骨缺损边缘更简单,相比传统治疗更平整光滑、并在解除粘连、消除炎症的同时,利用独创臭氧加压膨胀法恢复病变关节腔间隙。术中创伤小,术后第2天即可进行功能锻炼。 此项技术适用于关节风湿顽固性疼痛、局部肌肉、神经及韧带病变,痛风性关节炎、化脓性关节炎等全身各骨关节疾病。只需1.6mm--让椎间盘突出可视摘除成为现实 椎间盘突出症的治疗从传统的保守治疗逐渐走向微创化,近几年椎间盘突出症的微创治疗众多方法蜂拥而出,方法之多的同时给众多疼痛医生带来了更多的误区,选择一种疗法治疗几例患者随之疗效不好的现实呈现在每个医生的面前,术后大量的临床复查CT、核磁共振等影像的检查,证实了我们所做的激光、等离子、射频、臭氧、经皮切吸、水刀、旋切等微创疗法在治疗后影像基本没有改变,甚至还出现症状复发。超微创针镜和钬激光的完美组合,最小的创伤可视下准确消除突出的靶点,让影像复查恢复正常并有效的告别了术后复发;独特设计的可弯曲钬激光治疗探头让突出无残留。主要治疗颈椎间盘突出、腰椎间盘突出等脊柱疾病。钬激光软组织治疗系统 钬激光软组织治疗系统与传统的钬激光碎石机以及PLDD椎间盘减压术完全不同,他是一种采用脉冲激光能量进行突出靶点和关节滑膜消融的软组织专用医疗设备,通过氧化硅石英光纤耦合方式传导,这种光纤是可曲性的,因此非常适合在超微创针镜可视下治疗。该设备可方便实施关节病变滑膜及皱襞切除、靶点消融,甚至钙化的组织都能瞬间消融。钬激光的工作介质为钬-钇-铝石榴石,是利用氙闪烁光源激活掺在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光,波长为2140nm,恰位于水的吸收范围,而人体细胞含水份达60-80%,当人体组织受到该波段的激光照射时,因吸热而急速汽化,从而达到切割、汽化及凝固的治疗效果;钬激光的脉冲时间为0.25ms,远远小于组织的热传导时间(1ms),对组织的穿透深度可精确控制在0.4mm之内,并且工作时温度不超过37度,故对周围组织热损伤极小;术中止血效果好,钬激光的止血时间是电刀的十四分之一,止血效果是电刀的2-4倍。因此,能够达到术中极少出血甚至实现无血手术,在缩短了手术时间的同时,有效的提高了手术的安全性,最大程度的减少了术后并发症.
目的:探讨采用星状神经节阻滞疗法联合心理干预治疗治疗不定陈诉综合征疗效。方法:用星状神经节阻滞(Stellate ganglion block, SGB)为主的方法治疗40例不定陈诉综合征患者,(1)单用SGB20例, 采用2%利多卡因5ml,VB12500μg,行星状神经节阻滞,每周两次,6~8次为一疗程,(2)SGB联合心理干预治疗20例,结果:治愈(优):就诊时的第一主诉和伴随的自觉症状全部消失,无复发,占32例(80%);好转(良):就诊时的第一主诉和大部分伴随自觉症状消失,虽有个别症状,但经其他神经阻滞后症状消失, 占8例(20%);无效(劣);症状和体征无改善或很快复发,本组无劣者。结论:不定陈述综合征星状神经节阻滞治疗机制目前多认为主要有中枢作用和周围作用两方面,其通过调理下丘脑维护内环境稳定功能而使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;其周围作用是由于阻滞部位节前和节后纤维的功能受到抑制,分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制。应用星状神经节阻滞治疗不定陈述综合征的疗效满意,但星状神经节阻滞联合心理干预治疗疗效更优,
【摘要】目的:对比针刀与针刺治疗神经根型颈椎病的疗效。方法:以临床症状定位,触诊定位以及影像学定位的三步神经定位方法对神经根型颈椎病的病灶进行精确定位,在此基础上对颈椎横突部阳性反应点,关节突阳性反应点为主要治疗点。同时与针刺治疗作对照。结果:针刀组80例中痊愈38例,显效30例,好转10例,总有效率97.5%,疗效优于针刺对照组(p<0.05)。结论:针刀治疗结合三步神经定位法能使针刀微创治疗更加精确,对疼痛的改善优于针刺疗效显著,临床上具有推广意义。未收录医院针灸科朱国庆【关键词】针刀微创、神经定位诊断,神经根型颈椎病。颈椎病是临床上常见的多发病,近年来随着人们工作性质和生活方式的改变,其发病率逐年上升及发病低龄化的趋势,而神经根型颈椎病又是各型颈椎病中发病率最高的一种, 笔者自2000年8月——2004年8月采取先从三步神经定位法做出精确定位,再以针刀微创闭合松解术治疗本病80例,同时与中医针刺疗法进行了对照,疗效明显优于对照组,现报道如下:1.一般资料本组共120例,均符合从《临床疾病诊断依据痊愈好转标准》中的神经根型颈椎病诊断依据,对符合诊断标准病例随机分为针刀治疗组和针刺对照组。针刀治疗组80例,男性56例,女性24例,年龄26——80岁,平均51.6岁,病程1个月——19年,平均3.9年。针刺对照组40例,男性29例,女性11例,27——78岁,平均50.5岁,病程不足1个月——18年,平均4.1年。2. x线表现,所有患者常规摄颈椎X线四位片(正位、侧位、双斜位),均发现有不同程度的骨关节病理改变。两组患者性别、年龄、X线表现比较均无显著性差异(P<0.05),具有可比性。3.病例选择标准:3.1诊断标准:采用《中华人民共和国中医药行业标准》《颈椎病的诊断依据》3.1.1长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录像者,有慢性劳损或外伤史,往往是慢性发病。3.1.2颈肩、背疼痛,有明显压痛点,颈部板硬,手指麻木无力。颈项活动可诱发或加重疼痛,麻木。3.1.3X线摄片或CT检查,有颈椎病理改变,有颈椎间盘病变,或进行性病变。3.2纳入标准:3.2.1符合上述诊断标准;且麻木、疼痛范围与颈神经所支配的区域一致。3.2.2臂丛神经牵拉试验、压顶试验,椎间孔挤压试验阳性。3.2.3能按医生要求完成治疗者。3.3排除标准:3.3.1仅有影像学表现异常,而无颈椎病临床症状者。3.3.2急性外伤性椎间盘突出。3.3.3网球肘、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等所致以上肢疼痛为主的疾患。3.3.4不能坚持针刀、针刺治疗者,无法判断疗效者及资料不全者。凡符合以上纳入和排除标准并确诊为神经根型颈椎病着均属于观察对象。4.治疗方法4.1 针刀治疗组4.1.1患者采取俯卧低头位,双手垫额,从保持头颈部稳定,充分暴露术区。4.1.2 定点,消毒,根据以上神经定位诊断确定的病变颈椎节段,选取该节段的棘间,双侧关节突关节囊,C3——C7颈椎横突尖,枕骨下缘环枕筋膜,肩胛提肌,冈下肌,大小园肌,三角肌等,选择明显的压痛点,硬结或肿胀处。用龙胆紫做一点状进针标记。术区按碘酒、酒精消毒。4.1.3选用汉章牌4号针刀,于上述治疗点,对准横突尖部垂直于皮肤,刀口线与脊柱纵轴平行,快速次入皮肤,缓慢探索到达横突尖骨面,贴横突前,后缘的骨面铲切3—5下,当术者手下有松劲感,患者出现酸胀感(部分可向上肢放散)即可。出针刀后创可贴外敷治疗点,注意按压,防止出血。4.1.4 颈椎关节突阳性反应点治疗操作:在颈部后正中线棘突旁开1.2CM左右,第3—7关节突(关节囊处)椎板边缘,有明显压痛,硬结或条索处。针刀在定点处垂直刺入,当针刀深入到有病变组织层时,行纵行切割,摆动及横行切割,摆动,边松解边深入,直达关节囊处。出针刀后创可贴外敷治疗点。4.1.5 枕骨下缘环枕筋膜阳性反应点治疗操作:在枕骨隆突下缘项韧带处,双侧枕大小神经出口处,选5点,针刀在定点处进针、针体与骨面垂直,当刀锋刺达骨面后,针柄上推使刀锋下移至枕骨下缘边缘处,横切寰枕筋膜3—5下,切割时刀锋始终不离枕骨边缘。出针刀后创可贴外敷治疗点。4.1.6 肩背部阳性反应点辅助治疗操作:针刀在定点处进针双肩胛提肌,紧贴肩胛骨内上角,双冈下肌,直刺肩胛窝,大小园肌,紧贴肩胛骨外侧骨缘面。三角肌正中,滑囊处肱骨大结节处,纵行摆动,横行摆动,患者出现酸胀感(部分可向上肢放散感,手臂无力感)即可,出针刀后创可贴外敷治疗点。4.2针刺治疗组 处方 主穴:相应病变颈椎夹脊穴、大椎、凤池、肩井、肩外关、养老、配穴:曲池、手三里、合各、后溪及阿是穴。进针处75%酒精常规消毒皮肤,10次为一疗程。5.治疗结果5.1疗效标准参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病征诊断疗效标准》拟定:治愈:原有各型症状消失,肌力正常、颈肩肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作。随访一年未复发。显效:原有各型症状减轻,头、颈、肩疼痛明显减轻,头,肢体功能明显改善。随访一年有偶发但程度较轻。好转:原有各型症状减轻,疼痛及肢体功能具有改善,但均不显著,随访一年有偶发但程度轻。无效:症状无改善。5.2 治疗前后疼痛情况见表1组别 例数 治疗前+++ ++ + - 治疗后+++ ++ + -针刀组 80 54 20 6 0 2 4 14 60针刺组 40 25 11 4 0 5 11 10 14经统计学处理,各组治疗前与治疗后比较均有显著性差异(P<0.01),说明二种方法均有止痛作用。组间比较(治疗后)针刀组与针刺组之间有显著差异(P<0.01)。说明针刀组止痛效果优于针刺组。5.3 临床疗效比较见表2组别 例数 治愈% 显效% 好转% 无效% 总有效率%针刀组 80 38 47.5 30 37.5 10 12.5 2 2.5 97.6针刺组 40 6 15 11 27.5 12 30 11 27.5 72.5经统计分析,针刀组与针刺组之间疗效比较有显著性差异(P<0.01)。说明针刀组疗效优于针刺组。6.讨论6.1近年来,随着人们物质生活条件的改善,颈椎发病年龄趋向年轻化,中小学生中也有发病,原因一是以车代步,使颈椎呈甩鞭样损伤的机会增多;二是在沙发或床上长时间以歪坐、倒卧等不良姿势看电视;三是在电脑前工作或游戏时间过长;四是从事流水手工操作企业增多;五是长时间打麻将等。导致颈椎病发率,较过去增多。6.2关于颈椎病“硬件”“软件”损伤学说。临床上以“软件”损伤占绝大比例。近年来有人提出椎管内外软组织病变(如小关节错位和肌腱韧带、关节囊的粘连,孪缩等),以及患椎失稳,力学平衡受到破坏,代偿性的引起患椎及关节出现骨赘增生,韧带肥厚或硬化。肌肉痉挛是颈椎病的重要原因,临床所见的“颈椎病”与颈、肩、椎管外的软组织损害确实有密切关系。6.3 颈部因劳损、外伤、感受风寒,易造成颈部软组织损伤,发生无菌性局灶性肿胀、粘连等。刺激其间穿过的神经血管而引起疼痛。颈部软组织损伤导致椎体各部位应力改变,动态平衡失调,诱发椎体小关节微小移位,颈椎生理曲度改变,颈椎间盘退变、骨质增生、刺激、压迫神经、血管,脊髓等引起各种不适症状。6.4神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型,众所周知,治疗神经根型颈椎病的方法很多,但疗效往往并不十分满意,原因在于不少医生只注重可能会引起神经根型颈椎病临床症状的椎间盘突出,侧隐窝狭窄,关节增生及在影像学上很容易发现的病理改变,而忽视了椎周软组织 如肌肉,韧带,关节囊等这些在影像学上,还无法显示的病理改变,从解剖学可以知道,在横突尖前,后结节上,前、中斜角肌发出腱纤维后相互交叉下行,交织成网状结构,脊神经出横突间后即行走在此腱性网状结构中。一旦斜角肌发生炎性水肿,粘连挛缩,即可使该神经受到刺激、卡压,产生麻木,疼痛症状。即横突部斜角肌损伤后的炎症刺激、粘连挛缩更易使脊神经根受卡压而产生症状。因此,在临床中对于绝大数患者,医者只需将其附着在横突尖上的前、中斜角肌的粘连松解,可立即解除神经卡压,而使症状迅速消失,从而达到治愈目的。由于针刀是直接深入到病变部位进行松解治疗,从根本上解决了肌肉等组织的慢性损伤后的粘连挛缩,也就是从根本解决了神经的卡压。被松解的软组织若要再次粘连挛缩而引起症状,则需要一个相当长(十年甚至数十年)的劳损过程。6.5针刀治疗机理:针刀可以松解软组织的粘连、挛缩和瘢痕。颈枕部各肌肉起止点由于牵拉、劳损等原因往往产生肌肉末端病。头枕部帽状腱膜,环枕筋膜的紧张与挛缩卡压枕大神经、枕小神经、耳大神经等产生头痛;项韧带钙化、前斜角肌痉挛,胸锁乳突肌挛缩等都可用针刀松解。通过针刀松解横突间韧带,棘间韧带使颈部软组织的损伤或紧张导致钩椎关节、关节突关节的移位,针刀配合使手法复位更容易。6.6 针刀消炎机理:针刀松解软组织,纵行疏通横行弹拨,切割等,缓解痉挛,奏效立竿见影。切割组织是一种人为创伤,是在慢性无菌性炎症区域造成急性无菌性炎症,机体对急性炎症的转归修复过程,有别于慢性炎症,机体通过抗炎体液、抗炎细胞,集中“优势兵力”在短时间内达到目的,局部佐以抗炎药物,在急性炎症消除的同时,顺带慢性炎症一并吸收,治疗第二天显效,一周更佳。这与无菌手术切口的愈合过程相仿。第一次治疗时只能找准主要痛点,第二次治疗出现的痛点不是前一次部位,多次治疗的痛点并不重叠。主要矛盾解决后次要矛盾暴露,这是 要做1——3 次治疗的原因。6.7手法可以放松肌筋膜激发点,使紧张的肌肉放松,缓解肌张力和释放肌肉高压,同时可以纠正椎间关节的微小移位,凡有颈椎曲线改变即可发现有移位,实践证明:移位不纠正,曲线不恢复,治疗不能巩固,亦不能算治愈。6.8 从治疗结果上看,无论治愈还显效,针刀组疗效显著优于对照组的针刺组,显示出了本法治疗颈椎病的优越性。虽然疗效明显但从治疗前后治疗组 所有病例X线片观察,骨质增生情况均未见有改善,从一个侧面也说明了颈椎椎骨的退行性变并非是引起颈椎病临床症状的根本原因。6.9 如果在治疗后加强自我保健,平时养成良好的坐卧姿势,注意正确的工作,学习不宜低头伏案时间过长,采用适宜枕头,避免颈项劳损,是巩固疗效,预防再损伤的根本措施。此外,本法治疗神经根型颈椎病的远期疗效尚在随访之中,有待于我们在下一步的工作中予以观察和总结。
患者: 邓大夫你好,我老公32岁。左腹疼了一年多了,做了B超,做了肠镜和CT都没问题,医生说应该是大便不通畅,开了药吃大便通了还是痛,消化内科的所有医生都换着看了都没好,后来医生到神经科看,到了神经内科和神经外经医生都是不属于他们看的,是不是你们疼痛科可以看。现在是天天晚上疼得睡不着觉,人越来越瘦,只有皮包骨头了,也不能正常上班。不知该如何是好,急盼回复!谢谢医生了 杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:你把疼痛说清楚点,从发病来的治疗经过,腰部检查了没有?患者:疼主要都是半夜疼,睡着睡着被疼醒了,就不能睡了,白天疼得少点隐隐作疼,可以忍受,从六个月前开始看,医生都说是大便硬难拉引起的,开的药都是通便的,后来大便好些了也还是疼,然后医生说如果单纯是大便的原因不会疼得睡不着,但左下腹疼再不知道该去查些什么了杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:查一下腰MRI,排除一下髂腹下神经痛。患者:邓医生,非常感谢你,但是我要做这个检查该去哪一科看呢,之前去了神经内科和外科医生还有疼痛科都是进去刚一说病情就说不是他们看的,就是消化内科的医生给看。请指点,谢谢了杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:外科或疼痛科都可以开,我还想知道,疼痛有没有向会阴部放射.患者:邓医生你好,腰MRI是开过来了要等24号才做,这几天发现确实腹部疼得还没腰疼得厉害,不知道是不是真的腰部问题,以前一直以为腹痛影响腰所以一直没查腰部。你说的会阴处没有疼痛。杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:那等检查了再联系。患者:邓医生,你好,MRI检查了两次,第一次是6-25日查的是腰椎+骶椎,结论是椎体平面椎管内占位,建议增强,第二次查的是胸椎+上段腰椎,结论是T11、12椎体平面及S1平面椎管内占位,神经源性肿瘤可能。现在病因是查出来了,这个真的得感谢你,查了一年多一直查不出原因,如果这次没有你真不知道要查到什么时候。只是这里的医生要求做手术,我想听下邓医生的意见。杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:要手术。杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:手术了吗?祝愿手术成功!杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:很记挂你,手术是否顺利!患者:邓医生: 我老公手术很成功,前几天给你回复不知道你有没有看见,非常抱歉,因为手术后一直在精心照顾他,想不到远方的你还一直牵挂着。只能抱歉地说谢谢你,邓医生。杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:成功就好,祝福你们!
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我妈妈今年49岁,三叉神经痛,痛的时候像火烧和撕裂开来一样。。吃饭,洗脸,脱衣服都会痛。。痛起来生不如死。。。好像秋天和冬天发的次数和时间比较长,不痛的时候又没有任何症状。。07年开始的,当时针灸和电击还有中药治疗了都没有缓解,后来自发的好了。。但是近两年复发的次数频繁并且痛感加剧。。最近几天特别严重,严重影响了睡眠和生活质量 最近在萧山人民医院检查过,但是只是做了CT和配了止痛药。。根本不能根治 如何根治?或者是否可以手术?这样的痛根本难以忍受,希望我妈妈能早日康复,不再受这样的痛苦。杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳:三叉神经痛治疗的方法有多种1.卡马西平药物治疗,2.无水酒精阻滞治疗,3.微创射频热凝治疗、微创球囊压迫治疗,4.手术微血管治疗。以上方法我院均已开展,根据病人的病情选择治疗,疗效各有优势,建议从1到4的进程选择治疗方法。周二上午可以来门诊检查治疗,带上CT片。
纤维肌痛综合症的临床治疗研究进展邓芳杭州市第一人民医院,310006【摘要】:纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome,FMS)一种慢性疼痛综合征,其主要特征是肌肉骨骼系统广泛的疼痛与发僵,在特殊部位有敏感的压痛点,并伴有疲劳、焦虑、睡眠障碍等非特异的继发症状。FMS患者的共同特征是慢性疼痛及其他躯体症状,但缺乏明显的组织损伤或炎症。迄今为止FMS可能是最难诊治的一类慢性疼痛疾病,而最新的研究进展为更好地控制FMS提供了希望。【关键词】纤维肌痛压痛点中枢敏感纤维肌痛综合征(FibromyalgiasyndromeFMS)是一种主要表现为肌肉骨骼疼痛和发僵,并在特别部位有压痛点的非关节性风湿病。本病是引起慢性广泛性肌肉疼痛最常见的原因,由于其广泛疼痛的临床表现,在疼痛专科门诊纤维肌痛综合征的病人也逐年增多。为进一步认识本病,现就纤维肌痛综合征的研究进展综述如下。1教育随机临床试验发现,对FMS患者进行合适的教育可大大改善疼痛、睡眠、和疲乏,增强自信心,提高生活质量,目前对患者的教育日益受到临床医师的重视。首先,需了解患者来自自身、家庭及社会的各种压力和苦恼,讲解这些应激刺激对慢性疼痛和疲劳所起的不良作用,并努力让患者减轻这些业已存在的应激因素。其次,应向患者介绍本病的病因、发病机制、治疗计划和预后,消除种种疑虑和错误观点,减轻患者对预后的担心。最后,帮助患者获得控制疼痛和疲劳的自信心,强调他们在治疗过程中所发挥的主观能动性。FMS患者对控制疼痛的自信心往往较低,因而导致疼痛阈值的低下及疼痛忍受力的下降。对患者的教育应有心理科医师的共同参与。Devi等[19]观察到,参与配合心理干预的纤维肌痛综合征病人生活质量明显改善,“自我效能”明显增强,压痛点疼痛明显减少。2体育锻炼有氧锻炼可改善FMS患者的症状、功能及体力,增强自信。锻炼项目包括步行、水上运动及肌肉强化训练等。锻炼应循序渐进,不应突然增大运动量,过度的锻炼相反可使疼痛和疲劳加重,进而使患者的依从性差。锻炼的目标是至少每周训练3次,每次30分钟。同时应避免夜间锻炼,以免引起失眠。多项目联合锻炼最为有效。文献报道心血管适应训练(有氧锻炼)及肌电图生物反馈训练(EMC-biofeedbacktraining)有一定疗效。McCain等将42例原原性纤维肌痛病人分为心血管适应训练和弹性运动组。每组病人每周训练3次,每次60分钟。心血管适应训练脚踏自行车测力计,运动时要求心率要超过150次/分,并且持续时间逐次延长。灵活运动组只是做各种活动,心率很少达到115次/分。20周后,两组比较,心血管适应训练组在压痛点的压痛程度,病人和医生的总体评定方面均有明显改善。如果一个病人每次能做30分钟的中等程度的有氧锻炼(出汗、心跳和呼吸加快),行走、游泳、骑固定的自行车或走跑步机都可以达到这样的运动强度,每周坚持练三次,一定会收到很好的效果。3药物治疗根据美国疼痛学会2004年11月发布的《纤维肌痛综合征治疗指南》[20]。目前认为,造成纤维肌痛的原因是病人感觉疼痛的能力(痛阈)出了问题,将常人不会感觉到的刺激感受成痛觉。所以,现在的药物治疗都立足于提高这种痛阈。与痛阈有关的神经介质主要有四种:5-羟色胺,去甲肾上腺素,γ-氨基丁胺GABA和3-羟酪胺。普瑞巴林(Pregabalin):第一个被美国FDA批准用来治疗纤维肌痛的药物。度洛西汀(duloxetine):是美国FDA批准的第二种治疗纤维肌痛综合症的药物。普拉克索(pramipexole):是美国FDA在2009年5月批准的第三种治疗纤维肌痛综合症的药物。3.1抗抑郁药物三环类抗抑郁药属非选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,可升高突触间隙的5-羟色胺及去甲肾上腺素浓度而发挥止痛、催眠和抗抑郁作用,目前已作为FMS患者的一线用药。临床研究发现阿米替林是理想药物[21],阿米替林可明显改善患者的疼痛、睡眠障碍及总体感觉,而对疲劳、压痛和僵硬改善不明显。其他类似药物有氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、多虑平、丙咪嗪和去甲阿密替林等。近年开发的与三环类抗抑郁药结构相近的四环类抗抑郁药马普替林疗效与本类药相当,但不良反应较轻。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以其高度的选择性、疗效满意及不良反应少而成为目前国内外使用最广泛的一类抗抑郁药,但因它们无止痛作用,而不能替代三环类抗抑郁药治疗FMS,但可与三环类抗抑郁药联合使用而发挥协同作用。常用药有氟西汀(商品名:百忧解),每日上午10~40mg口服,最大量不超过80mg/d,注意该药与其他作用于中枢神经的药物有相互作用。其他类似药物有西酞普兰(citalopram),三氟戊肟胺(fluvoxamine,商品名:兰释),帕罗西丁(paroxetine),舍曲林(sertraline)。另一种对FMS有效的新一代二环类抗抑郁药文拉法辛(Venlafaxine,商品名:郁复伸)既能抑制神经元突触前膜对5-羟色胺的再摄取,也能抑制去甲肾上腺素的再摄取,增加它们在突触间隙中浓度和活性。其特点是起效时间早、有较明显的镇静作用,可一定程度上改善睡眠和焦虑症状。推荐用量为每天37.5~75mg口服。无对照的随机临床试验显示,另两种5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂米那普仑(Milnacipran)和度洛西汀(Dutoxetine)对FMS的治疗也有效。度洛西汀是一种很强的5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂,可以增强5-羟色胺和去甲肾上腺素介导的神经传递,是一种抗抑郁药。临床研究发现,度洛西汀60mg,2/d可使纤维肌痛综合症患者的疼痛、压痛点的压痛、晨僵和生活质量都有显著改善,这种改善与患者是否同时患有抑郁症无关。其他可用于治疗FMS的抗抑郁药有丁氨苯丙酮(bupropion)、米尔塔扎平(mirtazapine)、萘法唑酮(nefazodone)、曲唑酮(trazodone,商品名:美抒玉)和单胺氧化酶抑制剂(如吗氯贝胺)。3.2抗惊厥药物抗惊厥药物如加巴喷丁(Gabapentin)可明显减轻FMS的疼痛、抑郁和焦虑,开始使用时,睡前口服300mg,数周后增大到600mg,每日3次,最大量可达3600mg/d。注意:制酸剂可大大降低生物利用度。另一种抗惊厥药硫加宾(Tiagabine)可促进慢波睡眠,有助于控制疼痛。这类药有托吡酯(Topiramate,商品名:妥泰)和普瑞巴林(Pregabalin)等。普瑞巴林是神经递质氨基丁酸的一种类似物,可抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的α2-δ亚基,减少钙离子内流,随之减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放,而达到止痛的效果。.通过对普瑞巴林四个试验的分析发现[22],对普瑞巴林确实有反应的纤维肌痛患者,试验中药物不起作用的(没有药效的)时间减少到>每周1天。Crofford等人发现普瑞巴林450mg/d使纤维肌痛综合症患者的疼痛睡眠质量、疲倦、患者自己的全面评估和生活质量都有显著改善。3.3中枢性骨骼肌肉松弛剂中枢性骨骼肌肉松弛剂环苯扎珠(cyclobenzaprine)在结构上与三环类抗抑郁药物相似,单一使用无效,而与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀合用可治疗FMS。每日剂量20~40mg,分2~4次口服,每周递增10mg/d,最大剂量不超过60mg/d,可能有效的其他肌肉松弛剂有巴氯芬(baclofen,可激活γ-氨酪酸β受体)、卡立普多(carisoprodol)和盐酸替扎尼定(tizanidine)等。3.4α2肾上腺素能激动剂中枢性α2肾上腺素能激动剂包括可乐定和盐酸替扎尼定(tizanidine)等。可乐定0.1mg口服,每日3次,可缓解FMS的疼痛,并降低类罂粟碱的撤药症状。替扎尼定(brandnamesZanaflex,Sirdalud)是一种肌肉松弛剂,它是中枢作用的α-2肾上腺素受体激动剂[23]同时也能治疗纤维肌痛一些症状。注意:与三环类抗抑郁药和β受体阻滞剂有药物相互作用。慎用于脑血管病、冠状动脉供血不足、窦房结功能异常和肾损害者。3.5镇痛药及非甾类抗炎药因FMS常可继发于其他疾病,如骨性关节炎、炎性关节炎、椎间盘突出症或脊柱狭窄症等,这些疾病引起的外周伤害性疼痛如反复刺激脊索第二背角神经元,能导致中枢敏化作用,最终出现FMS的典型慢性疼痛。因此,消除其他部位的疼痛对控制FMS患者的中枢敏化性疼痛也很重要。非甾类抗炎药和其他止痛药物如扑热息痛则主要适合于有轻中度外周伤害性疼痛的FMS患者,而对FMS的中枢性变异性疼痛几乎无效,故它们不适合于治疗原发性FMS。有消化道溃疡或出血病史的患者宜选择特异性环氧化酶(COX)-2抑制剂,如塞来昔布100~200mg口服,每天1~2次,或罗非昔布12.5~25mg口服,每日1次。非甾类抗炎药可与扑热息痛联合使用,扑热息痛325~1000mg,每4~8h口服一次,为避免肝毒性,剂量不宜超过4g/d(老年患者或嗜酒者<2g/d)。有难以缓解中重度疼痛的FMS患者可考虑使用阿片类药物。这类药物包括曲马多、可卡因、美沙酮、羟氢可待酮和芬太尼等。因曲马多(Tramadol)既有阿片样受体激动活性,又有抑制血清素和去甲肾上腺素的重摄取作用,故不能同时服用单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药或其他阿片类药物。试验证明,曲马多单用或与扑热息痛合用对FMS均有效,应从小剂量开始,逐渐加量,一般为口服50~100mg,每4~6h一次。突然停用可有撤药症状,长期使用可出现依赖和耐受。对于常规治疗无效的严重异常性疼痛和痛觉过敏可临时口服可卡因30~60mg,4~6h一次,或美沙酮2.5~10mg,3~4h一次,或羟氢可待酮(Oxycodone)10~40mg,12h一次,或使用芬太尼透皮贴剂等。使用阿片类药物时需定期随诊,评价其成瘾性及依赖性。3.6镇静催眠药物夜间睡眠差可增加患者白天的疼痛和疲劳,故对于伴有焦虑和睡眠障碍的FMS患者应考虑给予镇静催眠药。除小剂量的三环类抗抑郁药、文拉法辛和曲唑酮外,在FMS中使用最为广泛的是对肝损伤最小的苯二氮卓类药,包括阿普唑仑(甲唑安定,alprazolam)、羟基安定(Temazepam)、地西泮(benzodiazepines)、舒乐安定(estazolam)、氯羟安定(lorazepam)、氯硝西泮(clonazepam)、三唑安定(Halcion)和利眠宁(chlordiazepoxide)等。对于短期失眠者可选择速效苯并二氮卓类(如羟基安定等)。注意:这类药物短期内可产生耐受性,长期服用可出现撤药反应。故使用时应坚持间断、短期使用最小有效剂量,停药缓慢(特别是半衰期较短的药)等原则。较新的非苯二氮草类催眠剂如唑吡坦(zolpidem,商品名:思诺思)有较强的镇静、催眠和轻微的抗焦虑作用,对慢性失眠症显示出较好的疗效,且不良反应少,已得到广泛应用。其作用机理是,与γ氨基丁酸-BZ受体复合物上专门参与睡眠的BZ-1受体结合,使该受体对γ氨基丁酸的亲和力增强;抑制性神经递质γ氨基丁酸的受体被激活,导致神经元超级化并降低兴奋性,使冲动减少,从而使人得以保持睡眠。注意它可增加中枢神经系统抑郁药的毒性,对老年患者应监测其认知功能损害情况。FMS常合并的不安腿综合征适合于使用氯硝安定和左旋多巴。其中左旋多巴因其副作用较低而常作为一线药物使用,也是老年人的理想选择。而氯硝安定在成人中也很常用,但因其半寿期过长,不适合于在老年人中使用。3.7中医药治疗3.7.1 针灸治疗姚庆萍等[24]以调督通脉法针刺治疗FMS30例。治疗组总有效率90.0%,对照组总有效率66.7%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。3.7.2中药治疗杨同广等[14]用丹栀逍遥散加香附治疗FMS33例,并与阿米替林合芬必得治疗17例对照观察。结果:治疗组总有效率90.9%,对照组总有效率64.7%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。3.8其他药物及措施对于未随着有氧锻炼及疼痛、抑郁和睡眠障碍的改善而改善的持续性疲劳患者可使用5-羟色胺受体3拮抗剂莫达非尼(Modafinil)或托吡西隆(tropisetron)。应注意:这类药可能与由细胞色素P-450同功酶代谢、抑制或诱导的药有相互作用,并可降低避孕药的作用。补充5-羟色氨酸和腺甙基蛋氨酸可能对FMS有效。5-羟色氨酸是血清素重要的前体物质,可通过增加中枢神经系统的血清素水平而有抗抑郁作用。对各50例FMS患者的两项研究显示,应用5-羟色氨酸100mg,每天3次,患者的压痛点、疼痛严重性、睡眠质量和焦虑均有明显的改善。腺苷蛋氨酸可通过提供甲基而发挥抗抑郁、抗炎和止痛作用,有研究显示它能缓解疼痛,改善睡眠质量和患者的整体感觉,但也有研究显示无效。多巴胺受体激动剂如普拉克索和罗匹尼罗[26],在少数患者有效,但副作用多,包括冲动控制障碍,这些已经引起关注。全身性使用皮质类固醇激素不适合于原发性FMS的治疗,而压痛点局部注射皮质激素仅能使疼痛得到短暂缓解,并不能改变其自然病程,甚至有人认为疼痛的暂时缓解与局部注射的皮质激素毫无关系,因行空白注射似乎也有同样的效果。但对于有诱发FMS的外周伤害性疼痛性疾病如炎性关节炎等则可局部使用皮质激素或浸润性麻醉来治疗这些合并的疾病。有报道显示,局部涂抹辣椒辣素可降低压痛部位的痛觉过敏,但不能改善主观性疼痛或睡眠障碍。已证实物理治疗包括体疗、局部热疗和冷疗、按摩、组织推拿或针灸等对本病是有效的,催眠疗法、放松术(如瑜珈)及整骨疗法也有一定的疗效,而食素或磁疗无效。局部交感神经阻断、痛点封闭、经皮神经刺激、干扰电刺激等均可试用。这些治疗的疗效和机制尚有等进一步研究。总之,FMS的疼痛主要来自中枢神经系统的敏化作用,治疗上应强调包括风湿科、神经精神科、理疗体疗科、医学心理科及疼痛科等的多学科协作,田新平等学者呼吁国内加大对FMS的研究[27]。对患者进行适当的教育,鼓励患者多行有氧锻炼,并选择合适的药物进行治疗。药物的选择应根据疼痛及伴随症状的严重程度来决定单独或联合用药。经过以上积极处理后多数患者有较好的预后。
2010年12月19日,辉瑞公司神经病理性疼痛治疗领域新药普瑞巴林(乐瑞卡)中国上市会在深圳隆重召开。 Nicholson教授在会上介绍了神经病理性疼痛的相关信息,指出疼痛是组织损伤或用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情感经历。疼痛可根据病程分为急性和慢性疼痛,也可根据病理生理学分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛(图1)。其中神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统的损伤、病变或功能紊乱所引起的疼痛,可分为中枢性和周围性神经病理性疼痛,代谢异常、创伤、缺血、中毒、遗传因素、感染、压迫、免疫异常等多种原因均可引起。 多种机制均可导致中枢和外周神经病理性疼痛。外周机制包括细胞膜兴奋性增高、外周致敏;中枢机制包括细胞膜兴奋性增高、上扬现象、中枢致敏、去神经超敏现象和正常抑制作用缺失等。钙离子通道在神经元细胞膜的兴奋过程中起着重要作用,可引起痛觉过敏和异常疼痛。神经损伤后,神经元异常兴奋,导致钙离子通道异常开放,钙离子大量内流,从而出现疼痛。 神经病理性疼痛的发病率较高。20%~24%的糖尿病患者有糖尿病周围神经痛;50岁以上的带状疱疹患者,在皮疹愈合3个月后,25%~50%会发展为带状疱疹后神经痛(PHN);高达20%的乳房切除术患者存在术后神经痛;1/3的癌症患者患有神经病理性疼痛(伴或不伴有伤害感受性疼痛)。因此,神经病理性疼痛的治疗亟待解决。 PHN是典型的周围性神经病理性疼痛,发病率随年龄的增长而增加 。随着社会老龄化的进程,PHN的发生率呈逐年升高趋势。与伤害性疼痛、炎症性疼痛相比,PHN的疼痛程度更剧烈,对患者的生活质量影响极大,多数患者可继发焦虑和抑郁症状,也可伴发失眠、厌食、精力减退等。 Nicholson教授指出,药物治疗是神经病理性疼痛的常用治疗方法。随着大量基础和临床研究的深入,已经有比较确定的一、二、三线治疗药物。目前,神经病理性疼痛的常用治疗药物主要包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林)、抗抑郁药、阿片类以及皮肤外用药物等。 神经病理性疼痛诊断与国际指南推荐 李焰生教授在报告中介绍了神经病理性疼痛的诊断,包括病史采集,神经系统和局部物理检查,影像学和实验室检查,神经/皮肤活检,肌电图(EMG),神经传导速度(NCV),选择性神经阻滞等,同时指出DN4和ID pain问卷为诊断神经病理性疼痛的常用调查问卷。 随后,李教授介绍了神经病理性疼痛的国际和国内指南推荐用药,如加拿大2007年指南推荐的一线药物包括普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药;二线包括5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、外用利多卡因;三线包括曲马多、控释阿片类,但李教授强调神经病理性疼痛的治疗应个体化,充分考虑疗效、不良反应和费用。 治疗神经病理性疼痛的革命性药物 Alex Yeo教授、徐安定教授和赵钢教授在随后的会议中分别针对普瑞巴林的作用机制(图2)、疗效及安全性等进行了介绍,杨松林教授和张在强教授则分享了典型病例。 普瑞巴林治疗PHN,快速、强效,疗效呈剂量依赖性,显著提高疼痛缓解程度≥30%和50%的患者比例,显著改善疼痛相关睡眠障碍,吸收与剂量呈线性相关,且呈剂量依赖性(图5),不良反应大部分为轻中度,头昏、嗜睡为常见不良反应。另外,普瑞巴林服药方便,利于调整,每日2次,空腹或餐后服用均可,可根据个体反应情况灵活调整剂量,暂未发现药物药代动力学相互作用。普瑞巴林在国际上被广泛用于治疗外周和中枢性神经病理性疼痛,得到众多专家学者的推崇,被多个国际权威指南推荐为神经病理性疼痛的一线治疗药物。