绵阳市中心医院肿瘤科科普号

目前的一位胆囊癌病人，经过多次化疗后出现白细胞及血小板明显降低，这次入院因肿瘤生长比较大，导致胆管堵塞，给以胆囊置管引流胆汁。可能有肠道堵塞，导致进食后呕吐明显。3周前肿瘤很大，在上腹不可以明显触及增大的肿瘤可能有10多cm。身体也很衰竭。患者做了folfox4，化疗，xloda口服，最终因为白细胞及血小板明显降低被迫停了所有化疗药物。后来到雅安吃中药，也无效。万般无奈的情况下开始口服iressia。2周后再腹部已经不容易摸到肿瘤了。腹水也明显减轻。进食后呕吐基本消失。可以认定iressia有作用。中间因为过节，还断了药4天，迅速出现黄疸，腹水增加，再次服药后又减轻。因此对于胆囊癌，可能iressia是有用的。

因为前几天遇到个情况，患者多年前患NPC已经放化疗，这次出现咳嗽、咯血CT发现左肺内侧带肿瘤，办肺门淋巴结有点大。因此目前肺部是否NPC转移就很重要。经过仔细鉴别考虑为肺部发生的原发性的肺癌，而不是转移的。胸外科也看了建议手术。是否原发的肺癌有以下鉴别方法1.病史：原发癌首先发生于肺，其它脏器并无肿瘤，或者其它脏器虽有肿瘤，但肺部的病变经病理学检查证实为原发灶。而转移癌则发生于其它脏器肿瘤之后，其组织类型与原发癌基本一致； 2.病程：某些原发癌生长迅速、容易发生淋巴或血行转移，而转移癌则发展慢，不易再发生转移； 3.症状：原发肺癌咳嗽、胸痛、血痰等症状明显，而转移癌则不明显； 4.Ｘ线：原发肺癌形状不规则的多见，边缘可见毛刺或分叶，通常单发，这个比较重要，而且如果是鳞癌肿瘤主要在肺的内侧带。而转移癌则多发，经常在肺的多个地方发现转移病灶，位置经常在外带。呈圆形形状比较规则，边缘整齐，有完整的包膜，常常多发； 5.细胞学检查：原发癌痰中容易查到癌细胞，转移癌则痰中癌细胞检出率极低； 6.预后：原发癌预后较差，转移癌预后随原发灶而改变。

舒尼替尼（索坦）是一种多靶点口服靶向治疗药物，既具有直接抗肿瘤作用，也有抗新生血管形成活性。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上，来自世界各地的专家学者对舒尼替尼在肿瘤治疗中的作用进行了全面交流。 索坦（舒尼替尼）治疗胃肠道间质瘤 索坦（舒尼替尼）在许多其他类型肿瘤的治疗上所显现出的令人鼓舞的结果。在伊马替尼抵抗或无法耐受的胃肠道间质瘤（GIST）患者中，研究显示伊马替尼和索坦（舒尼替尼）治疗有效。索坦（舒尼替尼）持续每日给药是伊马替尼抵抗或无法耐受的GIST患者的一个安全且有效的给药策略。 目前，舒尼替尼已在多个国家获准用于治疗伊马替尼治疗失败/无法耐受的晚期胃肠间质瘤（GIST）患者，这是基于美国学者德梅特里（Demetri）等在《柳叶刀》上发表的国际多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验结果。欧洲肿瘤内科学会（EMSO）大会上，研究者对该研究的远期疗效进行了数据再分析。 伊马替尼无效GIST患者：索坦（舒尼替尼）治疗有远期生存获益 比利时勒芬（Leuven）加斯苏伊斯堡（Gasthuisberg）大学医院的斯科夫斯基（Schoffski）等对该研究数据进行的最新统计学分析证实，对于伊马替尼治疗失败/无法耐受的GIST患者，索坦（舒尼替尼）治疗具有远期生存获益，长期治疗安全性可接受、可预测。 该研究将伊马替尼治疗失败的GIST患者按2∶1随机分组，分别给予舒尼替尼（50mg/d,每周期用药4周，停药2周）和安慰剂治疗。中期分析显示，舒尼替尼组肿瘤生长明显慢于对照组。由于使用索坦（舒尼替尼）治疗组显示出了明显的治疗效果显著，研究早期揭盲，对照组患者交叉至舒尼替尼组继续治疗。 整个研究期间，最常见治疗相关不良事件为疲乏、腹泻、呕吐和皮肤脱色，多为轻微不良反应，总体上可耐受，通过减量、停药或常规治疗可有效控制。【索坦临床疗效】 【索坦不良反应】 【其它】 商品名：索坦 通用名：苹果酸舒尼替尼 英文名：sunitinibmalate(Sutent) 【适应症】在服用甲磺酸伊马替尼(imatinibmesylate,Glivec)使疾病有进展或产生过敏反应后，用以治疗胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)治疗肾细胞肿瘤和胃肠道间质肿瘤新药。 舒尼替尼（Sunitinib，Sutent）是一种新型多靶向性的治疗肿瘤的口服药物。舒尼替尼的首要开发目标为，用于治疗对标准疗法没有响应或不能耐受之胃肠道基质肿瘤和转移性肾细胞癌。舒尼替尼能选择性地靶向某些蛋白的受体，后者被认为在肿瘤生长过程中起着一种分子开关样的作用。【作用机理】 舒尼替尼是一类能够选择性地靶向多种受体酪氨酸激酶的新型药物中的第一个药物。抑制受体酪氨酸激酶被认为可经阻断肿瘤生长所需的血液和营养物质供给而“饿死”肿瘤并具同时杀死肿瘤细胞活性，即舒尼替尼结合了中止向肿瘤细胞供应血液的抗血管形成和直接攻击肿瘤细胞的抗肿瘤这两种作用机制。 舒尼替尼可能代表了新一轮靶向疗法的问世，它既能直接攻击肿瘤、又无常规化疗的毒副反应，其临床优势是显而易见的。 【临床评价】 Ⅲ期临床试验证实，舒尼替尼能够大大延长已对伊马替尼治疗耐药或不能耐受的胃肠道基质肿瘤患者的肿瘤进展时间（分别为6.3个月对安慰剂组的1.5个月），并显著性降低他们50%的死亡风险。舒尼替尼也已在用于治疗转移性乳腺癌和神经内分泌肿瘤等的Ⅱ期临床试验中显现出令人鼓舞的结果。舒尼替尼现正在进行单用或合用其他抗肿瘤药物用于治疗许多其他类型实体瘤，包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌和结肠直肠癌等的大量研究。 美国食品和药物管理局（FDA）日前批准美国辉瑞公司的抗癌新药“Sutent”上市，这种新药既能治疗胃肠道间质肿瘤，又能抑制晚期肾细胞癌。 FDA发布的新闻公报称，这是该机构首次批准能同时治疗两种疾病的抗癌药物。“Sutent”通过阻止肿瘤细胞得到生长所需的血液和养分起到治疗作用。临床试验表明，该药能延缓胃肠道间质肿瘤的生长速度，并能缩小肾细胞肿瘤的尺寸。服用“Sutent”的最常见副作用为腹泻、皮肤变色、口腔发炎、虚弱以及味觉改变。 FDA对“Sutent”采取了优先立项审批的办法，审批过程仅用了不到6个月。在批准该药上市前，FDA还与辉瑞公司合作，让没参加临床试验的病人也能用上该药。据FDA透露，目前美国有1700多名癌症病人在服用该药。 辉瑞公司抗肿瘤药物sunitinib临床研究结果令人欣喜 据2005年美国临床肿瘤学协会（ASCO）年会上公布的数据，辉瑞公司的在研新药sunitinibmalate(SUTENT/SU11248)将对伊马替尼（imatinib，Gleevec）耐药的胃肠道间质肿瘤（GIST）患者存活率延长了一倍以上，并大大降低了肿瘤的生长和扩散。在其他类型的肿瘤中，也观察到令人鼓舞的Ⅱ期临床研究结果，其中包括转移性肾细胞癌(mRCC)、转移性乳癌和神经内分泌癌。

患者右侧颧弓及面部感觉麻木，因此为V2受侵犯，根据其神经走向，可以大概判断出肿瘤侵犯部位。以下是三叉神经的分布情况。患者还伴有右侧外展神经侵犯，应该有海绵窦或眶上裂侵犯，MRI证实该部位侵犯。肿瘤沿翼腭窝侵犯，眶下裂，再侵犯海绵窦三叉神经（Trigeminal nerve）为混合神经，也就是既含有运动神经又含有感觉神经。感觉部分收集来自面部和头部的信息，运动部分则控制咀嚼肌。三叉神经是面部最粗大的神经，它的运动部分从脑桥与脑桥臂交界处出脑，再并入下颌神经，一同经卵圆孔穿出颅部。而它的感觉部分的胞体组成位于颞骨岩部尖端的三叉神经节，三叉神经节又分出三条分支（这也就是它叫三叉神经的原因），第一分支为眼神经（Ophthalmic branch），第二分支为上颌神经（Maxillary branch），第三分支为下颌神经（Mandibular branch）。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。第一分支眼神经 眼神经为感觉神经，主要管神经分布范围内的浅感觉眼神经是三条分支中最小的一支，在三叉神经节处与上颌神经及下颌神经分开后，穿入海绵窦外侧壁，在动眼神经和滑车神经下方经眶上裂入进入眶部。眼神经又有三条分支：泪腺神经（lacrimal nerve）、额神经（frontal nerve）、鼻睫神经（nasociliary nerve）。第二分支上颔神经 上颌神经为感觉神经上颌神经从三叉神经节出发后同样进入海棉窦外侧，在圆孔（Foramen rotundum）处出颅后进入翼腭窝，经眶下裂进入入眶部，成为眶下神经。它的主要分支有眶下神经（infraorbital nerve）、回神经、翼腭神经、上牙槽神经（superior alveolar nerves）。第三分支下颔神经 为混合性神经 有感觉和运动功能下颌神经是三条分支中最粗大的分支，它还包括了三叉神经运动支。离开三叉神经节并从卵圆孔（Foramen ovale）出颅后，它在翼外肌的深面分为前、后两条主干。除三叉神经运动支外，它包括的神经还有耳颞神经（auriculotemporal nerve）、颊神经（buccal nerve）、舌神经（lingual nerve）、下牙槽神经（inferior alveolar nerve）。外展神经(abducent nerve)，又译外旋神经，是十二对脑神经中的第六对，编号为VI。支配外直肌，使眼球向外瞄准。是一条纯粹的运动神经。走向为海绵窦，眶上裂出颅。

PPO上关于胃癌放疗的说法Radiation for Palliation To date, no studies have evaluated the use of radiation therapy in patients with locally recurrent or metastatic carcinoma of the stomach. Its use is likely to be limited to palliation of symptoms—such as bleeding or controlling pain secondary to local tumor infiltration. Although minimal data are available, radiation therapy seems to be fairly effective (from anecdotal experience) in controlling bleeding, as is true in other sites. This can often be accomplished at relatively low radiation doses. Pain from local tumor invasion can also be palliated, although the doses required are higher (45 Gy). On rare occasions, a case may arise of a patient with a focal local recurrence without metastases who would be amenable to relatively high-dose radiation therapy to try to prolong survival or in whom radiation therapy would be given as an adjuvant to surgical resection. At present, however, no data support such an approach.PPRO上关于放疗的说法Most data suggest that gastric late effects are rare with doses of 40 to 52 Gy using conventional fractionation of 1.8 to 2.0 Gy. The relatively low risk of gastric late effects with P.1333doses <50 Gy is corroborated by many series using radiation therapy with or without chemotherapy for locally advanced gastric cancer (63,83,100,126,127,143). However, doses in the range of 50 to 55 Gy may produce variable gastric late effects, which in one series reached 9% (56). Doses of 60 Gy carried a 5% to 15% risk of gastric late effects (3,7,9,15,20,21,34,44,45,47,55,56,60,63,72,74,105,112,120,121,142,143,149)(1274,).

放射治疗学是在本世纪发展起来的一门新兴科学。在第二次世界大战后，由于仪器的改进和经验的积累，使放射治疗的疗效有了显著提高。特别是的近20多年来随着现代高科技的发展和精密仪器的推广普及，放射治疗学获得迅速发展，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一，约有70%左右的恶性肿瘤需要放射治疗（包括综合治疗及姑息治疗），放疗在肿瘤治疗过程中起着不容忽视的作用，它的疗效已被临床实践所证实。在放疗发展的同时，我们应看到它存在的问题和不足，如何在尽量保护正常组织的同时，提高对局部肿瘤组织的治疗效果已成为肿瘤治疗中面临急需解决的问题。放疗治疗是局部治疗手段，约有1/3病人经放疗后局部得不到控制或局部复发，造成失败，目前常用的常规分割治疗方法，在远期疗效上并未显示出更多的优越性。能否在肿瘤生长最活跃的恰当时机给予照射，根据肿瘤细胞的代谢和生长周期选择照射最佳时机，以期收到最大疗效。肿瘤的种类繁多，不同肿瘤有不同的生物学行为，同一肿瘤在不同病人的表现和预后也不相同，放疗的效果在很大程度上受到肿瘤对放射敏感性的影响，而肿瘤对放射的敏感性又取决于它们的组织来源，分化程度、病理类型以及瘤细胞的生物行为。因此为了达到最佳的临床治疗效果，有必要从分子生物学的角度来探讨以上的问题，希望对肿瘤的放射治疗提供有力的理论基础。一、肿瘤放射治疗的发展 随着分子生物学的发展，肿瘤的放射治疗也在不断改进。 ⒈分次照射方案，采用超分割（HF）或递加放射治疗（ESR）。HF为7周时，总剂量增加效果较好，因分次剂量小而晚反应仍和用常规治疗时一样。 ⒉高LET射线的临床应用：①负π介子治疗；②重离子治疗：比LET常规治疗效果好；③中子治疗对晚期或低分化的肿瘤有较好的疗效；④硼中子俘获治疗（BNCT），对脑内肿瘤如高分化的神经胶质瘤治疗有优越性。 ⒊加温治疗或热疗：热疗使细胞放射增敏，作用机制为：加温治疗可选择性地优先抑制有活性基因的损伤修复，照射合并加热时，DNA双链断裂的半修复时间延长，低剂量率照射与加热同时应用，疗效可增加。 ⒋光动力学在放射治疗中的应用：随光子的发展会出现较高波长，较高吸收系数，穿透较深的更好的增敏剂，提高放疗效果。 目前临床工作者又提出了立体放疗措施，又称立体适形放疗（3-DCRT），该方法是使高剂量区剂量分布的形状在三维立体方向上与靶区肿瘤的实际形状一致，可以根据肿瘤形状使靶区达到最高剂量，并且剂量分布均匀，正常组织受量较小，因而可提高肿瘤控制率，降低正常组织并发症，提高局部肿瘤的控制，减少某些肿瘤的远处转移率，改善肿瘤病人的生存率，是放射治疗的一项先进技术。总之，随着分子生物学的发展，相信会为肿瘤的放射治疗开辟一个新的更广阔的前景。二、 胃癌的放射治疗 胃腺癌放射敏感性低，单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小达50%以上的只占60%，肿瘤完全消失者仅10%。胃壁和胃粘膜对放射线比较敏感，照射剂量在家000cGy5~8周时就可产生粘膜溃疡，偶尔可引起穿孔。胃周围器官，如肝、小肠、肾和脊髓等对放射线耐受量也有一定的限度。因此，胃癌不能单纯用放疗来根治。Wieland和Hymmen等报告胃腺癌根治剂量放疗5年生存率仅7%。放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。 1、放疗适应症 胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术中放疗、术后放疗和姑息性放疗等四种：①术前放疗：中晚期胃癌，位于胃窦幽门部和胃体部的溃疡型或硬癌，最大径小于6cm的，一般状态良好，可行手术探查者应行术前放疗。②术中放疗：适用于Ⅱ晚期、Ⅲ期及能手术切除的局限性Ⅳ期（胰或横结肠受累）病人。③术后放疗：肿瘤已基本切除，有残余的亚临床病灶存在或有显微病灶者可作术后放疗。④姑息性放疗：局部晚期，不能手术切除的病人，只要全身情况能耐受放疗者可行姑息性放疗，目的为缓解梗阻的等症状。以往，因肿瘤破溃引起的出血，姑息性放疗有良好的止血作用。近年来，由于介入性放射学的普及，用选择性动脉栓塞术止血效果更好。 2、放疗的技术 体外照射：放疗前应根据胃镜、X线造影、手术探查的情况及术中留置的标志等资料，用模拟机定位。术前放疗照射野应包括原发灶外2~3cm及胃大、小弯网膜内淋巴结及幽门淋巴结。术后放疗应包括残胃、吻合口、十二指肠残部、瘤床及主要的淋巴引流区。对局部晚期胃癌作姑惩治性放疗时，照射范围依病情不同而异，主要包括胃部肿瘤。体外照射用前、后两野对穿照射，应注意保护肝和肾脏。放射源以高能X线或60Coγ为宜。每天照射一次，每次剂量为180cGy，每周5次。术前放疗总量以3000cGy~4000cGy/3~4周为宜，休息2周后手术；文献报道亦有用单次大剂量照射的，1000cGy~1500cGy/1次。术后放疗或姑息性放疗的总量在4500cGy~5000cGy/5~5.5周；照射至4500cGy后应缩野。用超分割法治疗，每日照射2次，每次间隔4~6小时，每次剂量150cGy~165cGy,总量达4050cGy/27次~4500cGy/27次。②术后放疗：胃大部切除后，胃肠吻合前进行照射。照射范围包括瘤床及胃左动脉、肝总动脉、脾门及腹主动脉周围等最易受侵犯的淋巴结及部分胰腺。根据病期、肿瘤部位及其侵润范围选用合适的限光筒及电子线能量。照射时应注意保护周围的正常器官。单次剂量为2800cGy~4000cGy。 3、疗效 文献报道术前放疗可使根治手术切除率提高20%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高10%~25%。刘长发等报告胃癌术前放疗后根治手术切除率提高10%；生存率也有改善，术前放疗组5年生存率为51.8%（29/56），单纯手术组为27.4%（12/62）；其中以临床Ⅲ期，肿瘤小于6cm，病理分类为低分化腺癌，病变侵及肌层者效果好。Tankahashi等报告不能手术切除或姑息性切除术后放疗者一年生存率为74%，2.5年生存率27%。高汝贵等报告国内7个单位晚期胃癌或术后复发单独放疗剂量在4000cGy以上者26例，有效率达69.2%，6例肿瘤消失；只有1例生存2年，死亡者平均生存期为8个月。文献报道局部晚期胃癌放疗配合化疗可提高疗效。Holbrook等报告在放疗的第1~3天加用5-氟脲嘧啶者疗后平均生存期为13月，5年生存率为12%，单独放疗者依次为5.9月及0%。Abe报告胃癌手术切除中放疗与单独手术的疗效：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期术中放疗组的5年生存率为88.1%、77.0%、44.6%和19.5%；单纯手术组为93%、54.5%、36.8%及0%。他认为Ⅰ期病变术中放疗无效，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人术中放疗可提高生存率。陈国雄等报告Ⅲ期病人术中放疗的3年生存率为39%，手术组为26%；肿瘤未能切除而作术中放疗的16例病人均于半年内死亡，与手术探查组比未能延长生存期。 4、放疗反应体外照射的急性期反应主要为食欲减退、恶心等。已作过部分胃切除或次全胃切除放疗者反应比未作胃切除者轻。放疗中应注意观察体重变化情况，注意加强支持疗法。术中放疗的并发症有：暂时性血淀粉及血糖升高，其他有胃穿孔、小肠溃疡、吻合口瘘等。如术中操作精心，严格选择大小适度的限光筒，注意保护部分胰腺等，可减少并发症的发生。三、胃癌的预后 在我国胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。1981年全国胃癌协作组对27个单位11734例胃癌术后满5年的患者进行回顾性总结，其中有9602例作了各种手术治疗，切除组的手术死亡率为3.3%，3、5年生存率分别为32.6%及 20.8%。其中根治切除者2701例（23.0%）手术死亡率2.5%，5年生存率为31.2%；姑息性切除3128例（26.7%），手术死亡率3.9%。术后5年生存率为11.7%；非切除性手术共3773例（26.7%），手术死亡率为7.6%。其中捷径吻合手术1831例（15.6%），手术死亡率5.5%，中数生存时间为5.5月；单纯开腹探查术1415例（12.0%）；手术死亡率9.1%；中数生存时间4.7月。

放射肿瘤学概述 放射肿瘤学是集合了多学科与高科技技术的一门独立学科。约有70%的肿瘤病人需要不同程度地接受放射治疗，以达到治愈肿瘤或缓解症状、改善生活质量的目的。目前鼻咽癌、喉癌、直肠癌等早期或Ⅰ期肿瘤经过单纯放射治疗后，五年治愈率达到80-95%以上，各期的鼻咽癌、宫颈癌、何杰金氏淋巴瘤、前列腺癌等的五年生存率可达40-50%。放疗与手术、化疗等疗法相结合的综合治疗，可使40%的各类癌症争取临床治愈。放疗对恶性肿瘤骨转移引起的顽固性疼痛的缓解率可达80-90%，且能不同程度地达到肿瘤局部控制的目的。近年来随着肿瘤综合治疗理论、观点被认同和临床实施，以及放疗设备、放疗技术的发展和提高，尤其适形调强三维放疗技术的临床应用，更加扩大了放疗适应症的范围，也更加提高了肿瘤放疗的疗效。放射治疗已成为治疗和控制肿瘤的重要、有效手段之一，这一事实已众所公认。 放射肿瘤学和其他所有学科一样，还在不断发展，不断完善，在今后相当长的时期内仍将为捍卫人类健康继续作出巨大贡献。 放射疗法有何优点？ 放射治疗是目前临床肿瘤三大治疗手段（手术、放疗、化疗）之一。其优点如下： 1.适用范围广，几乎可以治疗一切部位的任何肿瘤。 2.对接受治疗的病人自身条件要求不高，因年龄大、体质差、已行多次手术等原因不能耐受其它疗法 治疗的病人，均可接受放射治疗。 3.治疗效果确实、治疗方法可靠。 4.治疗过程简单，无痛苦，不一定需要住院治疗，易被病人接受。 5.治疗副作用极少，可避免手术造成的麻醉意外、输血反应、术后感染，及化疗造成的脱发、呕吐等副 反应 6.放射疗法为非创伤性治疗，可保留患病器官的生理功能。 肿瘤放射治疗技术追求的目标 能够最大限度地把放射剂量集中到病变（靶区）内，杀灭肿瘤细胞，同时使其周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射，从而得以保护，这就是肿瘤放射治疗追求的目标。 放射治疗的技术分类： 一、常规放疗： 常规放疗技术特点： 1. 采用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上的不规则形状照射野。 2. 照射野内各点的剂量分布比较均匀 优点：设备、技术条件要求较低，操作相对简单，多用于恶性肿瘤手术前、后放疗。 不足：照射野形状与肿瘤在三维方向的形状上不完全相符，照射野内包括的正常组织较多，对于肿瘤周围有敏感组织和要害器官的病例不太适宜。 二、精确放疗（以调强适形放疗为例） 精确放疗技术特点： 1. 什麽是适形？从三维方向上，采用多个照射野、多角度进行照射，而且每个照射野的截面形状与对应的肿瘤截面形状相一致。 2. 什麽是调强？根据肿瘤情况，利用CT扫描，逆向三维治疗计划系统设计出合理的、变化的剂量分布，以使肿瘤表面和内部各点受量均匀。 优点：可以提高肿瘤的照射剂量，更有效地杀灭肿瘤细胞，而且可以达到更有效地保护正常组织和器官、提高疗效、改善生存质量的目的，并且扩大了放疗适应症范围。 不足：必须使用螺旋CT扫描三维成像、模拟定位系统及逆向三维治疗计划系统，成本较昂贵、技术复杂。 我院放疗中心实现调强适形放疗的方式： 实现调强适形放疗的基本原理都是相同的，但具体实现调强的方式可以是多样的。目前国内大部分采用多叶光栅调强的方式，光栅调强又分为静态调强和动态调强。我院采用静态调强，该方法成熟，计划验证时方便快捷。

肿瘤诊治常识 1 肿瘤的分类： 通俗的说肿瘤就是身体局部异常肿块，根据肿瘤的生物学行为，把肿瘤分为良性和恶性两大类。良性肿瘤除非生长在重要部位，一般不致人于死；而恶性肿瘤目前是我国城乡居民死亡的第一原因。常见的恶性肿瘤有癌(来源于上皮组织)及肉瘤(来源于间叶组织)。我们今天主要讲的是恶性肿瘤。 2 如何早期发现肿瘤 1）定期体检 每年体检：胸片，腹部及盆腔B超，血常规，小便常规，大便常规，肝肾功，肿瘤指标。 对某一特定的肿瘤又有不同的监测方法，可以登陆http://www.myzlzx.cn/（绵阳市中心医院肿瘤科网站） 2）肿瘤的早期诊断是一个世界难题，但是任何一种病，在发病前夕总会表现某些信号。如果了解这些信号，就可掌握疾病发生的规律、特征，就有可能早期发现，早期治疗，从而提高治愈率。癌症常见的信号是什么呢？ （1）鼻涕带血，鼻塞，耳鸣，头痛特别是一侧性偏头痛，均是鼻咽癌发生的危险信号。 （2）吞咽食物时有哽噎感是食管癌的首发信号。 （3）刺激性咳嗽，且久咳不愈或血痰，常被认为是肺癌的早期信号。 （4）乳房肿块 年龄是40岁以上的女性，应考虑有乳腺癌的可能。 （5）阴道异常出血 如果能引起注意，有可能发现早期宫颈癌。 （6）便血、隐痛、腹胀，大便习惯发生改变，有下坠感且大便带血，腹部摸到肿块，应考虑直肠癌、大肠癌的可能。 （7）长期不明原因的发热或体重下降。 造血系统的癌症。 但是出现以上种种可疑信号，既不能草木皆兵，也不可掉以轻心。应及时去医院就诊，并进行必要的检查，以免贻误病情，造成终生遗憾。 3 肿瘤诊断的基本程序 根据病员的叙述、医生的查体、B超、CT、胸片等检查，确定肿瘤的位置；然后通过鼻咽纤维镜、纤维支气管镜，胃镜、肠镜、活检的手段取得肿瘤组织，再把肿瘤组织送到显微镜下观察来确诊。 近年来PET/CT(派特CT：正电子发射计算机断层扫描)的出现使肿瘤的无创诊断成为可能，比如PET/CT对肺癌诊断的准确率达80%。 4 肿瘤的治疗概况 1999年WHO报告，全球45%的恶性肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放疗治愈18%，化疗治愈5%。2008年美国的肿瘤治愈率已经达66%，但三种主要治疗手段的治愈比例与全球相似。第四届中国肿瘤学术大会（2005）新闻发布会宣称我国得到规范治疗的患者不超过一半。由于缺乏规范治疗，我国肿瘤患者的五年生存率不足２５％，远远低于全球平均水平。 5 何为肿瘤的规范化治疗 肿瘤的规范化治疗就是综合治疗，即根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，目的是为了较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。 综合治疗的好处：美国：80年代：50%，现在：近66%，三种主要的治疗手段手术治疗，放射治疗，化学治疗单一治疗的治愈率并未提高，提高的16%主要来自于肿瘤的综合治疗。 具体看看胃癌： 550病员，分两组，一组单纯手术，一组手术接受放疗和化疗，观察5年。 手术组平均生存期27月，手术接受放疗和化疗36个月，平均延长9个月。 单纯手术组复发率64%，手术接受放疗和化疗复发率43%，复发率降低了21%。 所以综合治疗的好处还是很大的。 6 绵阳市中心医院的综合治疗 我院是一个综合医院，肿瘤的主要治疗手段齐备，手术治疗主要在外科进行，我院有很多优秀的外科专家，绝大部分的肿瘤手术他们都能够完成。放射治疗，化疗在肿瘤科完成。 医院对肿瘤综合治疗非常重视，成立肿瘤综合治疗中心，成立了头颈肿瘤组，妇科肿瘤组，腹部肿瘤组，胸部肿瘤组，当病员进入我院，确诊肿瘤以后，由外科专家，放疗专家，化疗专家，影像专家，病理专家的共同决定治疗的方案后，由相关专家执行。如果行手术治疗，手术治疗后外科医师一定会请我们的放疗专家，化疗专家一起决定术后治疗的方案。一个肿瘤病员到了我院，他所接受的不是某一个科或某一个人服务，而是整个中心医院的多位专家的服务。科内：病员进入肿瘤科后，完善检查后，由我科全体医生讨论决定治疗方案，比如化疗的方案，放疗的靶区等。 成绩：首先是病员获益，病员的治愈率的提高和生存期的延长，比如说：鼻咽癌，我科2002~2003年30例鼻咽癌接受综合治疗，今年还有15例存活。 正是因为我们的综合治疗开展得较好，2007年我院的肿瘤综合治疗中心成为四川省级重点专科的在建项目。 7 放射治疗 放射治疗是应用最广的有效抗肿瘤治疗手，40％的长期生存病员单独或明显得益于放射治疗，因不同的原因，70％的肿瘤病员在病程的不同时间接受放射治疗。 目前鼻咽癌、喉癌、直肠癌等早期或Ⅰ期肿瘤经过单纯放射治疗后，五年治愈率达到80-95%以上，各期的鼻咽癌、宫颈癌、何杰金氏淋巴瘤、前列腺癌等的五年生存率可达40-50%。放疗对恶性肿瘤骨转移引起的顽固性疼痛的缓解率可达80-90%，且能不同程度地达到肿瘤局部控制的目的。 我科目前的进口放疗设备在绵阳市是最先进的，可以进行X刀、适形刀、先进的适形调强技术，把我院的肿瘤治疗水平提高到了一个新的水平，以前部分我们不能治疗，必需到成都或北京去治疗的病员，现在可以在我科得到很好的治疗。 8 化学治疗 化疗药物治疗癌症的主要作用是阻止癌细胞的增殖、浸润、转移直到最终杀灭癌组织。 化疗的适应症： （1） 造血系统恶性肿瘤，对化疗敏感，通过化疗可完全控制甚至根治，如白血病，多发行骨髓瘤，恶性淋巴癌等。 （2） 化疗效果较好的某些实体瘤，绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌，小细胞肺癌等。 （3） 实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或的手术前的辅助化疗，如乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、结直肠癌等。 （4）与放疗联合对部分肿瘤进行根治性治疗：头颈肿瘤：鼻咽癌、喉癌、口腔癌等；胸部肿瘤：食道癌、肺癌；腹盆部肿瘤：宫颈癌、直肠癌、肛管癌。 （5） 实体瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者；实体瘤手术切除或放疗后复发、播散着，可考虑姑息化疗。 （6） 癌性体腔积液，包括胸腔，心包腔及腹腔采用腔内注射化疗药物；常可使积液控制或消失。 9 正确对待放化疗的副作用 由于目前的技术水平所限，肿瘤治疗的三大手段手术、放疗、化疗都有一定的副作用，但是治病，尤其是治疗肿瘤，现阶段就必须付出一定的代价。随着新药的出现、新的放疗设备和技术的应用、药物的降价，即使普通病员也可以享受副作用较小的新药（止吐药）和技术（调强技术保护唾液腺）。当然，作为一个肿瘤科医生，也希望开发出高效、低毒或无毒的药品。 10 请问目前有高效、低毒或无毒的抗肿瘤药品吗？ 靶向治疗：针对恶性肿瘤的分子病理异常，通过阻断或封闭肿瘤发生发展过程中关键的生长因子、受体或激酶，起到抑制和调节肿瘤细胞生长或抑制新生血管形成。 特点：对部分肿瘤疗效确切，副作用小 但费用贵，效果与肿瘤中的特异分子表达有关，非治愈性治疗 如易瑞沙治疗非小细胞肺癌，格列卫治疗胃肠间质瘤 11 应该告诉病员本人病情吗？ 很多人都说不应该告诉肿瘤病员本人的病情，但是说这话的都不是肿瘤病员，大家并不知道肿瘤病员自己的想法。华西医院的姜愚教授做了一个对1023名肿瘤病员进行了调查，早期的肿瘤病员90.8%希望被告诉病情（家属69.9%），即使晚期肿瘤病员也有60.5希望被告诉病情（家属34.4%），所以大多数肿瘤病员是希望被告诉病情。 12预防 宫颈癌的疫苗 美国癌症协会推荐 不吸烟 有规律的运动 避免肥胖 限制饮酒 多吃水果和蔬菜 进食粗粮，不要进食精炼的碳水化合物和糖 用鱼、坚果、豆类代替红色肉类 通过改变我们的生活方式来预防肿瘤的发生

化疗药物治疗癌症的主要作用是阻止癌细胞的增殖、浸润、转移直到最终杀灭癌组织。目前所使用的绝大多数化疗药物，主要是利用药物抑制细胞增殖和肿瘤生长效应发挥其抗癌作用。同时，绝大部分化疗药物对正常细胞也有毒性，特别是一些骨髓细胞和消化道上皮细胞。所以，选择有效药物的目标就是选择那些能够明显抑制或控制肿瘤细胞的生长而对人毒性最小的药物。在那些最有效的化疗方案中，药物不仅抑制或完全清除肿瘤细胞，同时能够让骨髓和其他器官恢复到正常状态，或至少能恢复到令人满意的状态。 一些化疗药物是以片剂的方式服用，另一些是经肌肉注射或皮下注射的，还有脊髓腔内注入（鞘内注射），更常用的是静脉注射。静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。 化疗常用疗程给予，疗程可有间歇期，以便正常细胞得到恢复。间歇期为1周或数周，取决于药物的类型或药物的应用。疗程数量取决于治疗类型和治疗目的（治愈或控制癌症）。 化疗患者要接受体格检查，血化验，X射线检查。可以向医生询问有关检查结果和那些提示你病情进展的信息。一般情况下，人们对副作用提得很少。有时人们认为如果没有副作用，药物就无疗效。或者如果有副作用，药物的疗效就很好。但是副作用对每个病人是不一定相同的，有或没有通常不是一个治疗是否有效的信号。 那么，病人在什么时候需要化疗呢？当肿瘤转移时化学药物治疗就成了癌症治疗的主要手段。现在人们认识到癌症早期也常常发生全身性微小转移，而癌症微小转移灶与某些预后因素相关，所以现在的化疗也用于治疗早期的全身病变。 化疗的适应症： （1） 造血系统恶性肿瘤，对化疗敏感，通过化疗可完全控制甚至根治，如白血病，多发行骨髓瘤，恶性淋巴癌等。 （2） 化疗效果较好的某些实体瘤，绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌，小细胞肺癌等。 （3） 实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或的手术前的辅助化疗，如乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、结直肠癌等。 （4）与放疗联合对部分肿瘤进行根治性治疗：头颈肿瘤：鼻咽癌、喉癌、口腔癌等；胸部肿瘤：食道癌、肺癌；腹盆部肿瘤：宫颈癌、直肠癌、肛管癌。 （5） 实体瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者；实体瘤手术切除或放疗后复发、播散着，可考虑姑息化疗。 （6） 癌性体腔积液，包括胸腔，心包腔及腹腔采用腔内注射化疗药物；常可使积液控制或消失。

常见肿瘤的放疗适应症 头颈部肿瘤: 1.鼻咽癌各期：放疗为主，视情况行化疗。 2.舌癌：I、II期放疗或手术根治，但放疗可保存功能，应已放疗为主。 Ⅲ、Ⅳ期化疗、放疗和手术综合治疗。 3.其他口腔癌（口底癌、颊粘膜癌、齿龈癌等）：I期：手术或放疗。 II期：手术和术前或术后放疗。Ⅲ、Ⅳ期：放疗、化疗和手术等综合治疗。 4.鼻腔恶性肿瘤（未分化癌、鳞癌、腺癌、恶性淋巴瘤和恶性肉芽肿等）：I、II期：手术或放疗。III期：术前放疗＋手术＋术后放疗。Ⅳ期：姑息放疗＋化疗或手术＋放疗＋化疗。（未分化癌、恶性淋巴瘤等可先行化疗）。 5.筛窦癌：I、II期：放疗和手术疗效相近。III期：术前放疗＋手术＋术后放疗、化疗。Ⅳ期：手术＋放疗＋化疗或姑息性放疗＋化疗。 6.上颌窦恶性肿瘤：术前放疗＋手术±术后放化疗。 7.扁桃体癌：以放疗为主，早期局限于扁桃体窝可行手术＋放疗。如病理为放疗不敏感肿瘤：术前放疗＋手术。 8.腮腺癌：T1：单纯手术或放疗。T2：手术±术后放疗。T3、T4：术前放疗＋手术。晚期也可姑息放疗。 9.喉癌：T1声门癌：首选放疗（与手术效果相当）。II、III、Ⅳ期：手术、术前或术后放疗。 10.涎腺恶性肿瘤：手术治疗为主，辅助应用放化疗。 11.外耳及中耳癌：手术、放疗或综合治疗。 12.眼部肿瘤：眼睑基底细胞癌，鳞癌：手术或放疗。睑板腺癌：手术为主，可行术前或术 后放疗。眼球内肿瘤：X（r）－刀或三维适形放疗。 13.甲状腺癌：甲状腺乳头状癌：手术为主，术后残留行放疗。甲状腺滤泡状癌：手术为主， 残留或复发行131I治疗或放疗。甲状腺未分化癌：放化疗为主，少数早期无 转移者可行根治手术。 二、 胸部肿瘤 1、 肺部肿瘤 1）、小细胞肺癌（SCLC）：局限期：诱导化疗＋同步放疗化疗。 广泛期：诱导化疗后残存病灶放疗。 化放疗后完全缓解病人加全脑放疗。 2）、非小细胞肺癌（NSCLC）：手术治疗为主，拒绝或不能耐受手术的I、II、III期均可行放疗。辅助术前或术后放疗。 术后放疗适应症：术后残留；手术后病解发现肺门或纵隔淋巴结转移； 3）、肺转移瘤：三维适形放疗，根据原发病灶病理可酌情行全肺放疗。 2、 纵隔肿瘤：手术为主，不能手术者取得病理诊断，并标出肿瘤范围，以利术后放疗。 3、 胸壁和胸膜肿瘤：手术为主，或取得病理后放疗。 4、 食管癌：颈段和胸上段首选放疗。 中下段首选手术，I、II期根治手术为主，III期T3N1M0 争取根治术，手术和 放疗的综合治疗可提高疗。 术后放疗适应症：术后残留；手术后分期为T3或淋巴结转移 5、 乳腺癌： 0、I期：保留乳房的保守手术＋术后根治性放疗或改良根治术。 II期：改良根治术＋放疗＋化疗±内分泌治疗。 III期：新辅助化疗±放疗＋改良根治术（或根治术）＋术后放疗＋化疗±内分泌治疗。 IV期：化疗和内分泌治疗为主±局部放疗±局部手术。 术后放疗适应症：保乳手术后；根治术后肿瘤大于5cm或有淋巴结转移。 三、 腹部恶性肿瘤 1、 胃癌：早期胃癌以手术为主，中晚期胃癌术前放疗和新辅助化疗可以提高手术切除率和 病人生存率。 术后放疗适应症：肿瘤侵及全层或有淋巴结转移；年龄小于50岁、肿瘤侵及肌层、低 分化肿瘤 2、 直肠、肛管癌： 早期：单纯手术或腔内放疗、适形放疗而保留肛门。 IIA期以后的肿瘤：术前放疗可提高手术切除率，为低位直肠癌创造保肛手术治疗机会。 术后放疗适应症：肿瘤穿透肠壁，周围有淋巴结转移，有相邻脏器受累以及术后有残留病灶 者，均需采用术后放疗，术中瘤床最好留有标记，以便放疗缩野加量。 3、 胰腺癌：无手术禁忌症者应首选手术治疗。 根治放疗：肿瘤能手术切除，但由于其他原因患者不能耐受手术或拒绝手术者。 姑息性放疗：晚期病人已有远处转移，局部疼痛较重者，放疗有很好的止痛效果。 术后残存可行术后放疗。 4、 肝癌 小肝癌：手术。不能完全切除者术后放疗。 大肝癌：三维适形放疗配合介入放疗，肿瘤缩小后可再手术。 5、 胆道癌：三维适形放疗主要应用于不宜手术的胆管癌，对术后残存或复 发病人可起到姑息减症作用。 四、 泌尿系统肿瘤 1、 肾癌：术前放疗：恶性程度高或瘤体过大，估计手术有难度的病例。 术后放疗：A. 术后有肿瘤残存B．肿瘤较大或穿透肾包膜C．有区域淋巴结转移D．肾 静脉受侵 单纯放疗：A. 肿瘤局部晚期，手术无法切除B．病人因其他疾病不能耐受手术或拒绝手术 2、 膀胱癌：表浅性膀胱癌手术治疗为主。 侵润性膀胱癌需手术和放疗综合治疗。术前、术中及术后放疗均取得了较好疗效。 3、 前列腺癌：由于三维适形放疗的进展，放疗已成为中晚期前列腺癌的主 要治疗手段。 A1、A2、B1期：前列腺癌根治术或放疗＋内分泌治疗。 B2期：前列腺癌根治术＋盆腔淋巴结清扫术＋内分泌治疗。若淋巴结阳性加用术后放疗或 放射治疗＋内分泌治疗。 C期：放射治疗＋内分泌治疗或内分泌治疗＋前列腺癌根治术。 D期：根治性放疗或姑息性放疗＋内分泌治疗。 4、 睾丸恶性肿瘤: 高位精索结扎、睾丸切除。 精源细胞瘤： I期和IIa期：手术后放疗。 IIb、IIc期：手术后化疗＋放疗＋化疗。 III期：手术后化疗为主＋辅助性放疗。 4、 阴茎癌：放疗为其主要治疗手段之一，早期可首选放疗，中晚期局部放疗＋手术。 五、 女性生殖系统肿瘤 1、 宫颈癌：各期均可放疗。术后放疗：肿瘤侵及宫旁组织或淋巴结转移，或肿瘤大于4cm、 侵及深间质、脉管有癌栓。 2、 子宫内膜癌：术前放疗：用于I期、宫腔大于8CM、细胞分化不良、II期、III期。 术后放疗：IA期的细胞分级为G3,IB期有预后不良因数或细胞分级为 G2,II期、III期。IV期：化疗，放疗，内分泌治疗及辅助性手术 3、 卵巢恶性肿瘤：晚期或顽固病灶可行局部姑息放疗。全腹照射由于化疗的进展已很少应 用。 4、 恶性滋养细胞肿瘤：对化疗的残留病灶及主要器官转移或转移灶大出血，急需缓解症状 者可予局部放疗。 5、 外阴阴道癌：各期均可放疗。 六、 中枢神经系统肿瘤 1、 侵润性生长的恶性胶质瘤等：应尽量切除肿瘤后给予放疗。 2、 髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤等化疗敏感肿瘤：放疗＋化疗。 3、 深部肿瘤或主要功能区肿瘤：若手术难度大和危险性较大，或患者因其他原因不能耐受手术者，肿瘤边界清晰的实体瘤（如颅咽管瘤、听神经瘤等）其直径小于3CM以及垂体瘤，可行适形放疗，X刀，r刀。 4、 脑转移瘤：全脑放疗＋三维适形放疗、X刀、r刀。 七、 造血系统恶性肿瘤 1、 何杰金氏淋巴瘤： IA、IIA：放疗±化疗。 IB、IIB、III期：放疗＋化疗。 IV期：化疗为主＋辅助性放疗 2、 非何杰金氏淋巴瘤： 低度恶性：I、II期：放疗＋化疗 III、IV期：化疗＋局部放疗 中度恶性：PSIA期：单纯放疗，II期以上化疗＋局部放疗 高度恶性：化疗为主＋局部放疗 3、 覃样真菌病：全身电子线照射＋化疗。 4、 恶性肉芽肿：放疗＋化疗 5、 多发性骨髓瘤：化疗为主。放疗用于：A：病变局限的骨髓瘤。B：病理性骨折固定 术后。C：脊髓压迫综合症。D：难治性局部剧痛。 6、 白血病：放疗主要用于中枢神经系统白血病、睾丸白血病和慢性白血病的巨脾症。 八、 软组织肿瘤 软组织肉瘤的治疗已从单一的外科治疗转变为手术为主的综合治疗。 术前放疗： A：肿瘤生长较快。 B：肿瘤较大，估计手术切除困难。C：分化差的复发 性肿瘤。 术后放疗：A：局部肿瘤切除术后，不准备再做更彻底的手术时。B：手术切除的范围包 括正常组织太少，估计手术切除可能不彻底者。C：广泛性切除术后仍有残留 病变者。D：计划以广泛性切除代替截肢术或半骨盆切除术者。E：多次术后 复发。 单纯放疗：A：肿瘤较小，病人因其他原因不能手术或拒绝手术者。B：术后复发但肿瘤 较小者。C：病变晚期，可行姑息减症放疗。 九、 原发性骨恶性肿瘤 1、 骨肉瘤：术前放疗＋化疗可提高手术切除率。 术后放疗：术后局部有肿瘤残存者。 2、 软骨肉瘤：对于难于手术的部位可行放疗，晚期病人做姑息放疗。 3、 尤文氏瘤：对放疗、化疗均敏感，治疗应以放疗、化疗为主。 4、 骨巨细胞瘤：以手术为主。III期手术＋放疗。 5、 骨淋巴瘤：对放疗敏感，放疗＋化疗。 6、 脊索瘤：手术为主。常需加用术后放疗。 7、 骨纤维肉瘤：无法手术时可放疗。 8、 脊椎血管瘤：单纯放疗可获较好疗效。 9、 嗜酸性肉芽肿：放疗应用于：A：病变部位不宜手术。B：骨外病变相对局限。C： 术后复发。D：多发病灶伴疼痛部位。 十、 皮肤癌：多数皮肤癌对放疗敏感，放疗可以取得较高的治愈率，同时对美容和功能的影响较小。 十一、 恶性黑色素瘤：单纯放疗效果不理想，但与热疗配合可明显提高局部控制率。 十二、 转移瘤的治疗： 1、 骨转移瘤：对局部骨转移的放疗，80％－90％的病人可较快缓解疼痛，而且可不同 程度控制局部肿瘤，防止病理骨折。 2、 脑转移瘤：只要病情允许，均需做全脑放疗，全脑放疗前后加用三维适形放疗、X 刀、r刀等局部治疗（一般不应单纯应用X刀或r刀治疗） 3、 肝转移、肺转移病灶：三维适形放疗可取得很好疗效。 精源细胞瘤、肾母细胞瘤、尤文氏瘤、恶性淋巴瘤的双肺多发转移，可行全肺放疗。 十三、部分良性肿瘤或非肿瘤性疾病亦可采用放疗或综合治疗的方法，如： 1、 疤痕增生（手术或疤痕切除术后24时间内行外照射） 2、 足底疣等；3、血管瘤；4、纤维瘤；5、鼻咽纤维血管瘤；6、腮腺术后瘘；7、骨髓炎；8、色素绒毛结常滑膜类；9、嗜伊红肉芽肿；10、部分突眼性甲状腺肿可行球后照射；11、阴茎纤维性海绵体炎，等。