内蒙古自治区人民医院胃肠外科科普号

腹膜后脂肪肉瘤的临床特点主要为腹痛、腹部包块及腹腔脏器的受压症状。消化道受压者可出现腹痛、腹胀、便秘、食欲下降等非特异性症状；肾或输尿管移位及受压时，可引起肾积水、肾盂肾炎、尿毒症；膀胱直肠受压迫时，可产生尿频、尿急、便秘、排便疼痛症状；肿瘤侵犯腰丛和骶神经根时，可引起腰背部和下肢痛；压迫股神经时，可出现下肢不能抬举受限等。

典型病例女性，68岁，慢性咳嗽30余年，以平卧为重，均为干咳，有时伴发喘憋不适，痰液不多，做各种检查，均找不见病因。后来做食管反流监测，发现患者有严重的胃食管反流，进一步检查发现患有食管裂孔疝，经抗反流手术后咳嗽明显好转，再无哮喘发作。何为慢性咳嗽？临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间超过8周，胸部X线检查无明显异常者，即不明原因的慢性咳嗽，简称为慢性咳嗽。慢性咳嗽和胃食管反流病的关系？胃食管反流性咳嗽(GERC)是胃酸和其他胃内容物反流入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性咳嗽。胃食管反流病(GERD)不仅仅是胃和食管的疾病，其消化道外的表现，特别是呼吸道系统并发症正越来越受到关注，如慢性咳嗽、慢性咽炎、支气管哮喘、吸入性肺炎等。胃食管反流性咳嗽(GERC)，约半数在临床上单独变现为慢性咳嗽，而无典型的GERD反流样症状，与其他原因引起的慢性咳嗽相比无特异性，其诊断与治疗有一定难度性。临床表现1.咳嗽：咳嗽持续的时间可从数周到数年。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或者咳少量白色黏痰。2.咳痰：以干咳为主，部分患者可以咳痰，多为白色黏夜痰，有的伴有哮喘和慢性咽炎。咳痰与反流刺激的反射机制有关，并不代表有感染的存在;3.胃食管反流症状：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽症状及咽部症状。临床上也有不少胃食管反流病患者完全没有反流症状，咳嗽时其唯一的临床表现。 发病机制发病机制包括:反流物直接刺激、气道微吸入、迷走神经反射等1.局部刺激：在没有误吸的情况下，通过刺激咽喉部局部粘膜刺激而刺激咳嗽反射的传入而引起咳嗽;2。吸入刺激：反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽（微量误吸可导致咽炎、支气管炎;大量误吸可以引起肺吸入综合征、吸入性肺炎、肺纤维化、支气管扩张等)；3.神经反射：刺激食管-支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽。胃内酸性消化液反流入食管下段，刺激呼吸道迷走神经，引起平滑肌痉挛发生气喘不止。临床诊断诊断应结合病史、食管pH值监测及治疗反应综合考虑。诊断标准:1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2.食管24小时pH监测Demeester积分>14.70；3.排除咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)鼻后滴漏综合征(PNDS)；4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗有效是诊断反流性咳嗽的最重要的标准，但抗反流治疗无效并无完全排除反流性咳嗽的存在，因为可能抗反流治疗力度不够，或者内科药物治疗无效，或者非酸反流等。对于高度重视反流性咳嗽的患者，可行诊断性治疗。诊断学治疗应持续1--3个月的时间、有些患者甚至需要2--3个月咳嗽方能缓解。辅助检查包括钡餐检查、胃镜、食管压力测定、食管24小时pH监测等1.钡餐检查：上消化道造影(钡餐检查)是诊断胃食管反流的易行方法之一，如果观察到钡剂从胃里往食管运动可以胃食管反流。但钡餐检查特异性及敏感性均较差。2.胃镜：电子胃镜是发现食管粘膜病理改变，证明存在于胃食管反流有关侵蚀性食管炎最直接的证据。约60%有胸骨后烧灼感、反酸等症状的患者在胃镜检查时发现有食管粘膜损害。但不是所有的胃食管反流均能导致慢性咳嗽;3.食管压力测定：食管下段一过性括约肌松弛是导致反流的重要原因;4.食管24小时pH监测：应用pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据,目前认为食管24小时pH监测是一项最重要、最敏感的诊断措施。通过动态监测食管pH的变化，获得24小时食管pH<4的次数、最长反流时间、食管ph>4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度，检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率，明确反流时相与咳嗽的关系。治疗一、内科治疗:内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。1. 促进食管和胃的排空（1）多巴胺拮抗剂此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氰氯普安(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉)，均为10~20mg，每天3~4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生泌乳和闭经等不良反应。（2）西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10~20mg，每天3~4次，几乎无不良反应。（3）拟胆碱能药乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg、每天3~4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。2. 降低胃酸（1）制酸剂可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。铝碳酸镁片两片，每日3~4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。（2）组胺H2受体拮抗剂:甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用，其剂量分别为200mg，3~4/d;150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6~8周。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2~3倍。（3）质子泵抑制剂:该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶，如奥美拉唑omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。3. 联合用药: 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。二、内镜治疗：食管微量电流射频治疗术等。三、手术治疗：手术的适应证:1. 食管旁裂孔疝；2. 裂孔疝合并有反流性咳嗽，症状反复发作经内科治疗无效；3. 反流性咳嗽已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄；4. 巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗。

腹腔脏器一般分为实质性脏器和空腔脏器。腹腔脏器长肿瘤很常见，同其他全身肿瘤一样，早期发现、早期治疗（一级、二级预防）效果很好，尤其是消化道肿瘤。但是我国目前消化道肿瘤早期发现率比较低（10%左右），发现时大部分患者都到了中晚期，虽然好多患者做了手术，也接受了化疗和放疗，但仍有大部分患者还要复发和转移，所以我们国家肿瘤患者预后不如欧美和东亚一些国家和地区。肿瘤到了晚期，会出现全身恶液质表现，消瘦，贫血，免疫力低下，疼痛等。消化道肿瘤和妇科肿瘤，由于局部复发、腹腔种植转移、放疗和术后黏连等因素，好多患者会出现肠梗阻，每日肚痛、腹胀、呕吐、不能正常排气排便，更别说面对美食美味了，异常痛苦！由于不能进食，日渐消瘦。而且由于腹胀和腹水，使腹腔压力越来越高，加速了全身重要脏器功能恶化，加速了死亡！由于肠梗阻，患者和家属到处多方看医生，做遍了各种检查，花掉了不少钱财，但能在最初就诊的医院解决问题的寥寥无几，即使大医院权威医院也是如此。都以床位紧张、失去治疗价值等却之门外。其实医生们都知道，肿瘤到了这个程度，梗阻原因复杂，想要通过手术解除梗阻很是困难，所以都不愿捅这个马蜂窝，都不愿碰这个烫手的山芋！如何给晚期肿瘤打开一扇通向希望的门和窗？使他们能减轻痛苦，享尽吃的权利，体验活着的美好？通则不痛！药物不行就用刀，刀则不行就火烤？（医学圣祖希波克拉底遗言）火烤不行就放支架吧？可是支架不适合有些患者……但从解剖学、病理学和物理学看医学，一些医学的问题还要回归传统的外科学理念和技术，于是我们尝试针对晚期肿瘤患者的尊严和生活质量做了点工作……疏通梗阻！故事一：55岁的曹大姐自三年前诊断为卵巢癌，做了规范的手术（北京某医院），术后已经接受了10多次化疗。起初，病情还控制得相对稳定，但术后两年不到，大姐的的病情突然恶化，陆续出现不排便、排气，腹胀如鼓，不能进食，有时甚至出现了血压低、心跳加快的情况。家人跑遍了国内大的医院，都认为保守治疗是最佳选择。回到家里，腹痛憋胀要命！等死吗？本人和家属不甘心，通过医院莎茹拉书记找到我。记得曹大姐见到我，和我说的第一句话就是：王主任，能不能在快要走的时候让我吃点东西，哪怕一口水果？看到她那种对生命的渴望，我觉得医学真的太渺小了，作为医生更是渺小得体无完肤！虽然如此，我还是为曹大姐做了直肠癌切除（可能卵巢癌转移）加转移癌灶切除。术后肠道通了，不再被疼痛和憋胀不适折磨，每天还能吃些自己想要吃的东西。术后她又因为肿瘤转移在接受我手术后的半年余离开了亲人和人世，但据她亲弟弟说，离开时是安详的……故事二：46岁的刘女士，4年前因卵巢癌在北京某著名医院手术，术后化疗放疗都按期进行，但在治疗过程中出现了肠梗阻，肚子胀痛，不能进食，连喝水都是奢望，被折磨得异常痛苦，夜不能寐。跑遍了数家大医院，不是以各种理由拒之门外，就是住院后也是保守治疗，被告知不能手术。家属几经周折求助于我。看到患者异常痛苦的样子，我敲敲患者的腹部，像敲鼓一样，我心里有数了。因为这样的腹部征象，说明患者的有扩张的肠管，手术成功就有了希望。在周密的准备下，我成功地为患者实施了肠梗阻手术。患者术后腹痛腹胀消失，能自主排气排便，每天吃东西很是香甜，一见我满脸充满了笑容。我虽然不能彻底治愈她的肿瘤，但为她解除了梗阻的痛苦，也为以后继续治疗赢得时间和机会。故事三：张先生38岁，年轻有为，老早就被单位提拔为处级干部。但造化弄人，3年前被检查直肠癌，在北京某著名医院放化疗后手术，保住了肛门，但术后第二年局部复发，又在该医院行腹会阴联合直肠癌手术，切除了肛门。术后半年肿瘤肝转移，后来又发生了肠梗阻，痛苦异常，不能进食饮水。他和家人去了多家医院，都以各种理由给予保守治疗，但肠梗阻丝毫不见好转，经人介绍找到了我。看到他很年轻，求生的欲望非常强烈。经检查发现，他是低位小肠完全梗阻，不手术解除不了梗阻。打开腹腔后发现，患者小肠疝入盆底，小肠扩张得胳膊一样粗。经手术后患者梗阻解除，虽然半年后他离开了这个世界，但没有因为梗阻再受折磨....都说心脏病严重，不错。发动机坏了，生和死是瞬间的事，但起码没有痛苦。但胃肠坏了，生和死有时还有一段距离，期间充满了痛苦和不甘，但也许能看透人世间的苍凉和冷暖，人生就是因此充满了情义……都说人生需要哲学，但哲学解决不了吃和穿。医学也解决不了人生百年的问题，但他可以让你对生命和生活充满信心和关爱……类似这样的故事还要说下去……

大肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。近些年，国人大肠癌的发病率呈明显上升趋势，是距离我们最近的恶性肿瘤之一！所以，我们处于大肠癌的十面埋伏中！尽管目前大肠癌的总体治疗效果比较好，但由于目前我们缺乏系统性的结直肠癌筛查计划，加之普通人群对预防结直肠癌的意识不强，所以我们国家临床上发现的大肠癌中晚期占80%以上，不但治疗费用高，而且治疗效果不理想。对于直肠癌，很多患者由于发现晚，不得不做肛门切除和结肠永久造瘘（改道），术后生活质量差。有的已经发生了局部和远处转移，治愈的机会就很小了。经常有家属和患者问我：怎样判断大肠癌是否早期还是中晚期？我的治疗效果怎样？这就涉及大肠癌的分期知识。目前国际上通用的肿瘤分期（包括大肠癌）是TNM分期方法。UICC（国际抗癌联盟）发布了第八版的结肠癌的 TNM 分期：原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有 1—3 枚区域淋巴结转移N1a 有 1 枚区域淋巴结转移N1b 有 2—3 枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠 / 直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移N2a 4—6 枚区域淋巴结转移N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结），但没有腹膜转移M1b 远处转移分布于一个以上的器官M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移根据病理、影像学检查结果、术中判定等的T、N、M情况，给患者做个体化的疾病分期（TNM分期）。具体如下图：TNM分期与结直肠癌预后的关系：一期患者5年生存率：93%，二期80%，三期60%，四期8%（卫计委十二五规划教材《外科学》第八版）。同时要结合肿瘤的病理类型综合判定，低分化腺癌、粘液腺癌、未分化腺癌恶性度相对要高，预后要差。例如，有位大肠癌患者发生了肝转移，术后病理检查发现，肿瘤侵犯肠管全层，检出区域淋巴结20枚，其中5枚有转移，其临床分期为cT4N2M1a（属于IV a）。其预后就很差了。大肠癌肝转移得了大肠癌怎样治疗和管理？做好肠癌的全程管理，对提高大肠癌的总生存是一个很重要的课题，无论对医生和患者本人。这里我结合最新的NCCN指南、ESMO及中国的CSCO指南谈谈肠癌的全程管理。1.I期结直肠癌肿瘤侵犯肠管的深度和淋巴结转移的数目决定肠癌术后的分期。各个版本的指南都指出：I期结直肠癌不需要术后辅助治疗，随访即可。2.II期结肠癌II期结肠癌则需要根据有无复发的高危因素及分子生物学特征决定是否需要术后辅助化疗。哪些是II期结肠癌的高危因素？从ASCO、NCCN到ESMO指南都强调：组织学分化差，（III级或者IV级）；T4；血管淋巴管浸润；术前肠梗阻、肠穿孔；标本检出淋巴结不足（少于12枚）同时，各大指南都推荐：对所有II期结肠癌患者行错配修复基因（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）检测：MSI-H（指微卫星不稳定性高表达）的II期肿瘤：可能预后良好，不能从5-FU单药辅助化疗中获益；具有MSI-H肿瘤的低危II期结肠癌患者不应接受辅助化疗。应该注意的是，对于该类患者，3/4级分化（低分化）不再认为是高危因素。因此，对于II期结肠癌是否需要给予术后的辅助化疗？小结如下：无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗，时间为半年。有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或.CapeOx方案。时间为半年。如组织标本为dMMR（错配修复蛋白缺失）或MSI-H（微卫星高度不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。3.III期肠癌对于合并淋巴结转移的III期肠癌，术后的辅助治疗相对显得简单明了——推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。越是高危复发的患者，就越能从含奥沙利铂的化疗方案获益。当然，对于超70岁的老年患者，使用含奥沙利铂的辅助化疗方案是否获益尚未被证实。4.IV期结肠癌晚期转移性结肠癌，特别是伴肝转移的结肠癌，积极转化治疗争取手术切除肝转移灶以求长期生存。复发转移是恶性肿瘤的特征。结肠癌转移的一个重要的靶器官是肝脏。结肠癌肝转移是结肠癌患者最主要的死亡原因，尸检证实：死于结肠癌的患者有一半以上发现有肝转移。对于肝脏转移瘤的外科根治性切除是提高患者5年生存率，获得长期生存的先决条件。未经治疗的肝转移患者mOS仅6.9月，无法切除患者的5年生存率接近0。而肝转移灶能完整切除的患者mOS可达35个月，5年生存率接近可达30～50%，由此可见对于肝转移瘤的积极外科治疗，特别是对那种初始不能切除的转移灶，通过转化治疗，转变为可根治性切除，对于改善此类病人的预后有及其重要的临床意义。如何作好伴肝脏转移的结肠癌的全程管理呢？临床上，通常将肠癌肝转移分为以下三种情况分别施策：1.初始可获得根治性切除，其策略是直接手术加上术后辅助化疗2.潜在可切除，其策略是积极转化治疗，可使用含靶向药物的方案实施转化，以求获得根治性切除，再加上术后的辅助化疗；3.始终无法切除的肠癌，采取姑息治疗策略，减轻痛苦，延长寿命。5.随访所有大肠癌术后都要定期随访，这是全程管理的重要内容。随访方案如下：（1）术后2年内，应每3个月复查1次（2）3～5年半年复查1次（3）5年后1年复查1次（4）复查内容包括：病史、体格检查、血常规。CEA、CA199、腹部超声、钡灌肠或肠境检查，后两者应半年复查1次，交替进行，连续3次均正常时，改为2年1次。

以上是我最近做的一例家族性息肉病患者的结肠和直肠标本。患者男性，50岁，出现便血5年。结肠镜显示整个结肠充满数不清的大小不一息肉，其中距离肛门10cm直肠有一个较大溃疡，病理诊断为直肠癌。患者家族兄弟姊妹有3人患有此种疾病。2011年4月2日我给这名患者做了腹腔镜下全结肠和直肠根治性切除、回肠贮袋肛管吻合术。现患者恢复良好，已经下地活动和恢复饮食。这个病例提示我们，家族性息肉病的家庭成员，一定要尽早到医院检查，一旦确诊应及时手术，以免恶变，延误最佳治疗时机！

1. 体重突然降低2. 原因不明贫血3. 腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退4. 腹部包块5. 大便带血或黑便6. 大便有脓血或粘液血便7. 大便习惯改变、次数增多或腹泻8. 腹泻便秘交替出现9. 大便形状改变、变细、变扁或带槽沟10. 发现有多发性息肉或乳头状腺瘤

―、临床记录规范与标准（—）胃癌病灶的记录1． 胃癌原发病灶的部位（1） 将胃大小弯三等分，连接其各对应点，将胃分为三个区域，上1/3即贲门胃底区C；中1/3即胃体区M；下1/3即胃窦区A。原发病灶所在部位分别以C、M、A表示。如病灶跨越两个部位，则以原发病灶主要所在部位为前，次要部位为后表示，如MA或MAC，表示原发病灶主要在胃体，并已累及胃窦和胃底部。（2） 将胃的横断面分为四等分，即小弯、前壁、大弯、后壁及全周，如位于胃体小弯侧累及胃窦及胃体后壁的胃癌，可表示为MA，小后。2． 病灶数进展期胃癌常为单发，而早期胃癌多发灶并不少见。如系多发灶，须注明病灶的部位和数目。3． 浆膜浸润程度S0 浆膜面无肿瘤浸润。S1 浆膜面有可疑肿瘤浸润。S2 浆膜面有明显肿瘤浸润。S3 癌已浸出浆膜面而累及邻近组织。4． 淋巴结转移程度如淋巴结转移局限于第一站，则以N1（+）N2（-）N3（-）表示，并将有转移的淋巴结组予以注明，如N1（+）3、4。5． 腹膜的癌种植程度（P）P0 腹膜无种植转移。P1 横结肠以上近侧部腹膜有种植转移。P2 横结肠以下腹膜有少数种植转移。P3 远隔腹膜有多数种植转移。6． 肝转移程度（H）H0 肝无转移灶。H1 肝一叶有转移灶。H2 肝两叶有少数散在转移灶。H3 肝两叶有多数散在转移灶。7． 胃癌的肉眼分类早期胃癌 Ⅰ型 隆起型；Ⅱ型 平坦型；Ⅲ型 凹陷型。Borrmann分型 Ⅰ型 肿块型；Ⅱ型 溃疡型；Ⅲ型 溃疡浸润；Ⅳ型 浸润型(二) 胃癌区域淋巴结的分组与分站站别 A区 M区 C区 全胃第一站（N1） ③④⑤⑥ ①④⑤⑥ ①②③④ ①②③④⑥第二站（N2） ①⑦⑧⑨ ②⑦⑧⑨⑩ ⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾ ⑦⑨⑩⑾第三站（N3） ②⑩⑾⑿⒀⒁ ⑿⒀⒁ ⑿⒀⒁ ⑿⒀⒁ ①贲门右②贲门左③胃小弯④胃大弯⑤幽门上⑥幽门下⑦胃左动脉⑧肝总动脉⑨腹腔动脉⑩脾门⑾脾动脉⑿肝十二指肠动脉⒀胰十二指肠⒁肠系膜根部⒂结肠中动脉⒃腹主动脉。超出14组的定为第4站。（三） 胃癌的分期IUCC的PTNM分期（1987）N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBM1 ⅣT：肿瘤浸润深度。T1：浸润至粘膜或粘膜下。T2：浸润至肌层或浆膜下。T3：穿透浆膜层。T4：浸及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。应予注意的是如肿瘤穿透固有肌层后，累及肝胃或胃结肠韧带，或者累及大、小网膜，只要尚未穿透被复上述组织的脏层腹膜时，仍定为T2。N：淋巴转移情况。N0：无淋巴转移。N1：距肿瘤边缘3cm以内的淋巴结转移。N2：距肿瘤边缘3cm以外的淋巴结转移，包括胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结转移。M：远处转移情况。M0：无远处转移。M1：有远处转移，包括第12、13、14、16组淋巴结转移。如原发肿瘤局限于粘膜而未累及粘膜固有层者为原位癌，以Tis表示，当肿瘤为TisN0M0时，即为原位癌，也可称为0期。根据上述的定义，各期的划分如下：Ⅰ期：ⅠA：T1N0M0；ⅠB：T1N1M0、T2N0M0Ⅱ期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0Ⅲ期：ⅢA：T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0；ⅢB：T3N2M0、T2N1M0Ⅳ期：T4N2M0、T1-4N0-2M1二、胃癌病理（一）大体病理类型1.早期胃癌 凡病变仅浸及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。癌灶直径0.6-1.0CM和小于0.5CM分别称为小胃癌和微小胃癌，二者与原位癌均为早期胃癌。Ⅰ型 隆起型；癌块突出约5mm以上。Ⅱ型 浅表型；癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型：Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型。Ⅲ 型凹陷型；深度超过5mm。此外，还有混合型（Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等等）。2．进展期胃癌 又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。进展期胃癌按Borrmann分型法分为四型：BorrmannⅠ型（结节型），为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚。BorrmannⅡ型（溃疡局限型），为边界清楚并略隆起的溃疡。BorrmannⅢ型（溃疡浸润型），为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润。BorrmannⅣ型（弥漫浸润型），癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。（二）组织类型1．世界卫生组织的胃癌分类法 ①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊型癌，包括鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。2．芬兰Lauren分类法①肠型胃癌，分化好，局限生长；②弥漫型，分化差，浸润生长；③其他型。三、诊断步骤（一） 病史 遇有下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，应及早做胃镜检查。1.原因不明的食欲不振、上腹不适、疼痛、消瘦、乏力，特别是中年以上患者。2.原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。3.原有长期慢性胃病史，近期症状有明显变化或加重者。4.中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。5.已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划的随访，伴有癌前病变者应定期复查。6.多年前因胃良性疾病做胃大部切除，近期又出现消化道症状者。 （二） 体检 早期胃癌体检无阳性发现，遇以下阳性体征时应做胃镜及影像学检查。1.上腹压痛、饱满、紧张及肌抵抗感。2.腹部触及包块、锁骨上窝淋巴结肿大。3.肛门指诊触及直肠前窝肿块。（三） 检查步骤临床可疑患者→ 胃镜 ↓活检组织学确诊↓影像学检查 超声波、X线钡餐，必要时（超声胃镜、CT检查、MRI检查、ECT扫描） +实验室检查（血尿粪常规，心、肝、肾功能，有条件做肿瘤标志物检查：如CEA、CA72.4，CA19-9......）。 ↓ 做出临床诊断 ↓ 因全身局部情况不能手术 决定开腹手术 ↓ ↓ 根治切除 不能切除 ↓ （姑息，改道，探查） 术后恢复 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓TNMⅠ ⅡⅢ*Ⅳ PSО-Ⅱ，Ⅲ△ PS Ⅳ↓ ↓ ↓ ↓不需辅助化疗 辅助化疗 主导化疗 化疗无可能性 ↓ 争取再切除*可能提高5年生存率；△酌情实施化疗四、治疗方案（一） 基本原则1.手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，应按照胃癌的严格分期及个体化原则制定治疗方案，争取及早手术治疗。2.对中晚期胃癌，因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前、术后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期、生物学特性以及病人的全身状况选择。3.如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能做根治性切除，也应视具体情况争取作原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗。4.对无法切除的晚期胃癌，应积极采用综合治疗，多能取得改善症状、延长生命的效果。（二） 外科治疗1.胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示：(1)胃切除、N1未完全切除者为D0胃切除。(2)胃切除、N1已完全切除者为D1胃切除。(3)胃切除、N2已完全切除者为D2胃切除。(4)胃切除、N3已完全切除者为D3胃切除。(5)胃切除、N4已完全切除者为D4胃切除。2.胃癌手术的根治程度（curability）分为A、B、C三级：⑴A级手术 必须符合以下两个条件：①D>N即清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；②胃切除标本的内缘1cm内无癌细胞浸润。⑵B级手术 切缘1cm内有癌细胞浸润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即B=N。二者系为根治性痊愈性切除。⑶C级手术 仅切除原发病灶或部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。为非根治性切除。3.胃切除方式：⑴胃部分切除术 为胃癌原发病灶的局部姑息性切除。常用于年迈体衰不宜行根治术或应急抢救大出血，病情危急，不允许根治者。⑵胃次全切除术 包括病变位于胃底或贲门的近端胃次全切除术及病变位于胃窦部的远端胃次全切除术。胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘6-8cm。远端癌应切除十二指肠第一段，近侧贲门部癌应切除食管下端3-4cm。根治性胃次全切除术必须切除胃组织3/4-4/5，且必须将大网膜连同横结肠系膜前叶，胰被膜一并整块切除。⑶全胃切除术 即包括食管下端 3-4cm及十二指肠第一段3-4cm在内的全胃切除。⑷胃癌扩大根治术 通常是指包括胰体、尾及脾脏在内的根治性胃次全或全胃切除术。⑸联合脏器切除术 是指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。⑹内镜下的粘膜切除术 一般在下列情况下广以考虑：①无癍痕的粘膜内癌。②Ⅰ、Ⅱ型早期胃癌。③直径性病灶或转移淋巴结残留，或术后切缘有癌残留者，皆宜行术后放疗。对高度可疑或病灶处应作银夹标记，以便术后放疗定位。⑵定位 以术中标记为准，参考手术记录设计照射野。⑶放射源 有条件者首选18-25MeV的高能电子线，其次是直线加速器4-6MVX线或60Cor线。⑷照射野设计 一般用平行相对前后两野，如病灶局限，可用较小野；如病灶范围较大，可用较大野，照射剂量40Gy后，缩小野追加剂量。⑸剂量 总剂量DT50-60Gy/5-7W.五、随访（一）术后一年内，每隔三月来门诊复查及随访。第二年可每隔半年随访一次，以后每年一次。（二）随访除来门诊复查外，也可采用信访方式。信访时应要求患者或家属按信访规定的内容，逐一填写，客观检查部分应根据医生的检查结果填写。（三）复查时应注意检查腹部有无肿块，肝脏是否增大，脐部状况，左锁骨上窝有无肿大淋巴结，直肠前凹能否触及肿块。每半年作胸透及腹部B超一次，必要时作CT、胃镜等其他特殊检查，以明确是否有复发现象。（四）已有复发，则应记录首先复发或转移的部位，以及距手术的时间等。（五）访时还应注意生活质量，如餐次、食量，有无倾倒综合征或胆汁反流现象。体重状况，减轻或增加多少。是否有贫血，体力状况，能否恢复正常工作，生活起居是否正常等。（六）如已死亡，则须了解确切的死亡日期，以及可能导致死亡的原因，是否死于本病或其他与胃癌无关的疾病。他各种治疗后的随访要求，可按各自的需要，作出具体规定，按随访表的要求执行

近日，我院胃肠外科迎来了一位同时患胃癌和肠癌术后复查的患者。患者精神状态良好，腹部看不到大大的切口，如果不是腹壁上有一个小肠造瘘，几乎和未患病的正常人一样，看不出曾经接受过一次巨大的手术。原来半年前，这位66岁老先生因腹痛、腹胀、便血等，诊断为“胃窦癌、结肠息肉病恶变”，胃癌致幽门不全梗阻，结肠和直肠长满数不清的大大小小的息肉，接近肛门处的直肠息肉巨大且已经恶变，先后就诊多家医院，均被告知需要手术治疗，但两个疾病手术都很大需要分次手术。患者家庭经济很困难，加之担心分次手术会延误其中另外一个肿瘤的治疗。经多方打听来到了内蒙古自治区人民医院胃肠外科找到王举主任，要求能否一次性把两个恶性肿瘤切除。经全面检查发现患者的胃癌相对较晚，且接近肛门处的直肠癌很大，无法保留肛门。按着相关诊疗规范，建议患者先行放疗和化疗然后再手术，但患者和家属因种种原因要求先手术治疗。考虑患者的实际难处和担心，经全科会诊，预定了手术方案和细节，于2020年11月24日在我院麻醉三科的大力支持下，王举主任手术团队先为患者实施了“完全腹腔镜远端胃癌根治（Bllorth 2式+Braun吻合）”，用时2.5小时，此时患者病情平稳，在此前提下又做了“全结肠切除+直肠癌根治（Miles）” ，切除的远端胃和全结肠从会阴部切口取出（noses手术），一期缝合会阴部切口，缝合盆底腹膜，然后行末端回肠造瘘，耗时4.5小时。整个手术7小时，过程顺利，出血极少，患者生命指征平稳，术后虽发生造口周围皮肤轻度感染，但很快痊愈出院，随访至今患者生活质量很好，非常满意。面对这样的患者，传统开腹手术需要在腹部切开一个“顶天立地”的巨大切口才能完成如此复杂的手术，大多情况下还不能同时完成两个大手术。胃肠外科利用腹腔镜技术同时为患者切除远端胃和全大肠，手术范围之大很是少见，但我们把微创技术发挥到极致，使巨创变微创，把创伤降至最低，充分彰显了我院综合实力，尤其胃肠外科、麻醉科等学科的技术实力、勇于担当、全心全意为人民服务的精神。经英文和中文检索相关数据库，此例手术为内蒙古自治区首例，在中国和世界内也未见文献报道。自2011年9月胃肠外科自成立以来，始终把微创技术作为学科发展方向之一。十年磨一剑，目前已独立完成腹腔镜下包括各种胃肠肿瘤、食管裂孔疝和胃食管反流病、肥胖与糖尿病、腹膜后肿瘤、其他腹部良性疾病等微创手术近万例，涵盖了胃肠外科所有领域和范畴，达到了与传统开腹同样的手术效果。

距离肛门5cm以上的直肠肿瘤性病变，如早期直肠癌、巨大息肉、间质瘤等的治疗一直是临床难题，就是因为其部位特殊，传统经肛门手术达不到病变部位，超出了传统手术极限，让外科医生望病兴叹，力不从心。经纤维内镜切除手术只能对较表浅病变进行黏膜或黏膜下切除（EMR或ESD），切除的组织往往不完整，尤其实施肠壁全层切除和缝合很困难。面对这种尴尬的局面，有些患者不得不接受腹腔镜辅助或开腹切除病变肠管，手术创伤大大，面临并发症风险，住院时间长，费用多。2010年，国外出现了一种经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery, TAMIS）。TAMIS是在单切口腹腔镜手术（single incision laparoscopic surgery, SILS）技术基础上利用目前现有的常规腹腔镜设备和器械进行的微创手术。TAMIS手术不受专门肛门镜和器械的限制（如TEM），利用经肛单孔多通道穿刺器、普通腹腔镜和器械就能完成距离肛门15cm以下的病变切除，治疗的病变范围和适应症更广。不但可以用于治疗直肠良性肿瘤（如息肉、间质瘤）、早期直肠癌等，还可以用于部分全身合并症较多无法耐受大手术的进展期直肠癌（T2、T3期），以及直肠狭窄、吻合口瘘、直肠阴道瘘等疾病的治疗。经我们和国内外大量实践证实，经肛门微创手术具有安全有效，并发症少、住院时间短，费用低廉等优势。踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫。TAMIS手术是患者的福音，是医生们斩除病魔的“独门暗器”。

大肠癌是我们国家最常见的恶性肿瘤之一，尤其直肠癌占大肠癌60%~70%。在我国，低位直肠癌（腹膜反折以下）占所有直肠癌的70%以上。因为疾病本身的特点和解剖学的特殊性，十几年前直肠癌的治疗效果一直不理想，主要是复发率高、失肛率高、术后患者生活质量严重下降和长期生存率低等，严重危害人民健康。如何提高直肠癌患者治疗效果和术后生存质量是直肠癌治疗面临的重要课题和挑战。自2011年起，王举教授加盟内蒙古自治区人民医院后，始终把直肠癌治疗作为学科主要研究方向之一。在王举教授的率领下，胃肠外科团队秉承“微创、保功能（肛门和神经）、无血、无瘤”等理念，在区内率先独立开展直肠癌的腹腔镜微创手术和综合治疗模式，突破了腹腔镜技术在低位直肠癌的治疗中的一些禁区，解决了影响低位直肠癌疗效的全系膜切除（TME）相关问题，创新性解决了腹腔镜下低位直肠癌淋巴结清扫和直肠游离技术等难题，个体化地根据患者的实际情况采取相应的手术方式，包括经肛门局部切除术（TEM和TAMIS）、低位前切除术（LAR）、Park手术、改良Bacon手术、TaTME手术、腹部无辅助切口的直肠癌保肛手术（NOSES） 、经括约肌间直肠癌切除术 （ISR手术）、新辅助放化疗临床完全缓解后“观察等待”等，并通过精准评估实施个体化侧方淋巴结清扫，极大降低了局部复发率。通过精准操作、保留左结肠动脉、加速康复外科等理念和技术，使吻合口漏发生率大大降低，加速了患者康复、缩短了住院时间和节省了治疗成本，深受患者喜欢。目前胃肠外科已经完成了上千例直肠癌手术和综合治疗，最大患者年龄97岁。通过回顾性分析，目前总的保肛率达90%左右，择期腹腔镜微创手术率接近100%，平均手术时间2小时左右，术中不需输血（除了术前有严重贫血者），吻合口瘘发生率3%以下，术后平均住院日8天，平均费用4.5万～5万元，5年局部的复发率小于1%，五年总体生存率I期达90%，II-III期达80%左右，总体治疗效果达到国内一流水准。良好的治疗效果得到了患者和同行的认可。胃肠外科已举办多场学术会议，通过学术讲座、手术演示、集中培训等方式，普及直肠癌治疗的一系列技术。目前胃肠外科已经成为中国医师协会腹腔镜外科培训基地，王举教授担任中国医师协会外科医师分会委员、国家卫健委能力建设外科专业委员会委员、内蒙古医师协会胃肠与结直肠外科医师分会和内蒙古抗癌协会胃肠肿瘤专委会主任委员等职务，并在国家多个学术组织担任职务。