王举医生的科普号

近日，我院胃肠外科迎来了一位同时患胃癌和肠癌术后复查的患者。患者精神状态良好，腹部看不到大大的切口，如果不是腹壁上有一个小肠造瘘，几乎和未患病的正常人一样，看不出曾经接受过一次巨大的手术。原来半年前，这位66岁老先生因腹痛、腹胀、便血等，诊断为“胃窦癌、结肠息肉病恶变”，胃癌致幽门不全梗阻，结肠和直肠长满数不清的大大小小的息肉，接近肛门处的直肠息肉巨大且已经恶变，先后就诊多家医院，均被告知需要手术治疗，但两个疾病手术都很大需要分次手术。患者家庭经济很困难，加之担心分次手术会延误其中另外一个肿瘤的治疗。经多方打听来到了内蒙古自治区人民医院胃肠外科找到王举主任，要求能否一次性把两个恶性肿瘤切除。经全面检查发现患者的胃癌相对较晚，且接近肛门处的直肠癌很大，无法保留肛门。按着相关诊疗规范，建议患者先行放疗和化疗然后再手术，但患者和家属因种种原因要求先手术治疗。考虑患者的实际难处和担心，经全科会诊，预定了手术方案和细节，于2020年11月24日在我院麻醉三科的大力支持下，王举主任手术团队先为患者实施了“完全腹腔镜远端胃癌根治（Bllorth 2式+Braun吻合）”，用时2.5小时，此时患者病情平稳，在此前提下又做了“全结肠切除+直肠癌根治（Miles）” ，切除的远端胃和全结肠从会阴部切口取出（noses手术），一期缝合会阴部切口，缝合盆底腹膜，然后行末端回肠造瘘，耗时4.5小时。整个手术7小时，过程顺利，出血极少，患者生命指征平稳，术后虽发生造口周围皮肤轻度感染，但很快痊愈出院，随访至今患者生活质量很好，非常满意。面对这样的患者，传统开腹手术需要在腹部切开一个“顶天立地”的巨大切口才能完成如此复杂的手术，大多情况下还不能同时完成两个大手术。胃肠外科利用腹腔镜技术同时为患者切除远端胃和全大肠，手术范围之大很是少见，但我们把微创技术发挥到极致，使巨创变微创，把创伤降至最低，充分彰显了我院综合实力，尤其胃肠外科、麻醉科等学科的技术实力、勇于担当、全心全意为人民服务的精神。经英文和中文检索相关数据库，此例手术为内蒙古自治区首例，在中国和世界内也未见文献报道。自2011年9月胃肠外科自成立以来，始终把微创技术作为学科发展方向之一。十年磨一剑，目前已独立完成腹腔镜下包括各种胃肠肿瘤、食管裂孔疝和胃食管反流病、肥胖与糖尿病、腹膜后肿瘤、其他腹部良性疾病等微创手术近万例，涵盖了胃肠外科所有领域和范畴，达到了与传统开腹同样的手术效果。

距离肛门5cm以上的直肠肿瘤性病变，如早期直肠癌、巨大息肉、间质瘤等的治疗一直是临床难题，就是因为其部位特殊，传统经肛门手术达不到病变部位，超出了传统手术极限，让外科医生望病兴叹，力不从心。经纤维内镜切除手术只能对较表浅病变进行黏膜或黏膜下切除（EMR或ESD），切除的组织往往不完整，尤其实施肠壁全层切除和缝合很困难。面对这种尴尬的局面，有些患者不得不接受腹腔镜辅助或开腹切除病变肠管，手术创伤大大，面临并发症风险，住院时间长，费用多。2010年，国外出现了一种经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery, TAMIS）。TAMIS是在单切口腹腔镜手术（single incision laparoscopic surgery, SILS）技术基础上利用目前现有的常规腹腔镜设备和器械进行的微创手术。TAMIS手术不受专门肛门镜和器械的限制（如TEM），利用经肛单孔多通道穿刺器、普通腹腔镜和器械就能完成距离肛门15cm以下的病变切除，治疗的病变范围和适应症更广。不但可以用于治疗直肠良性肿瘤（如息肉、间质瘤）、早期直肠癌等，还可以用于部分全身合并症较多无法耐受大手术的进展期直肠癌（T2、T3期），以及直肠狭窄、吻合口瘘、直肠阴道瘘等疾病的治疗。经我们和国内外大量实践证实，经肛门微创手术具有安全有效，并发症少、住院时间短，费用低廉等优势。踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫。TAMIS手术是患者的福音，是医生们斩除病魔的“独门暗器”。

大肠癌是我们国家最常见的恶性肿瘤之一，尤其直肠癌占大肠癌60%~70%。在我国，低位直肠癌（腹膜反折以下）占所有直肠癌的70%以上。因为疾病本身的特点和解剖学的特殊性，十几年前直肠癌的治疗效果一直不理想，主要是复发率高、失肛率高、术后患者生活质量严重下降和长期生存率低等，严重危害人民健康。如何提高直肠癌患者治疗效果和术后生存质量是直肠癌治疗面临的重要课题和挑战。自2011年起，王举教授加盟内蒙古自治区人民医院后，始终把直肠癌治疗作为学科主要研究方向之一。在王举教授的率领下，胃肠外科团队秉承“微创、保功能（肛门和神经）、无血、无瘤”等理念，在区内率先独立开展直肠癌的腹腔镜微创手术和综合治疗模式，突破了腹腔镜技术在低位直肠癌的治疗中的一些禁区，解决了影响低位直肠癌疗效的全系膜切除（TME）相关问题，创新性解决了腹腔镜下低位直肠癌淋巴结清扫和直肠游离技术等难题，个体化地根据患者的实际情况采取相应的手术方式，包括经肛门局部切除术（TEM和TAMIS）、低位前切除术（LAR）、Park手术、改良Bacon手术、TaTME手术、腹部无辅助切口的直肠癌保肛手术（NOSES） 、经括约肌间直肠癌切除术 （ISR手术）、新辅助放化疗临床完全缓解后“观察等待”等，并通过精准评估实施个体化侧方淋巴结清扫，极大降低了局部复发率。通过精准操作、保留左结肠动脉、加速康复外科等理念和技术，使吻合口漏发生率大大降低，加速了患者康复、缩短了住院时间和节省了治疗成本，深受患者喜欢。目前胃肠外科已经完成了上千例直肠癌手术和综合治疗，最大患者年龄97岁。通过回顾性分析，目前总的保肛率达90%左右，择期腹腔镜微创手术率接近100%，平均手术时间2小时左右，术中不需输血（除了术前有严重贫血者），吻合口瘘发生率3%以下，术后平均住院日8天，平均费用4.5万～5万元，5年局部的复发率小于1%，五年总体生存率I期达90%，II-III期达80%左右，总体治疗效果达到国内一流水准。良好的治疗效果得到了患者和同行的认可。胃肠外科已举办多场学术会议，通过学术讲座、手术演示、集中培训等方式，普及直肠癌治疗的一系列技术。目前胃肠外科已经成为中国医师协会腹腔镜外科培训基地，王举教授担任中国医师协会外科医师分会委员、国家卫健委能力建设外科专业委员会委员、内蒙古医师协会胃肠与结直肠外科医师分会和内蒙古抗癌协会胃肠肿瘤专委会主任委员等职务，并在国家多个学术组织担任职务。

胃肠外科王举教授团队利用3D腹腔镜完成一例腹部无切口的“腹膜后肿瘤和直肠癌”同时切除手术。内蒙古自治区人民医院胃肠外科王举患者，男性，64岁，因直肠癌入胃肠外科。在常规术前检查时发现腹膜后有一肿瘤，3.5cmⅹ2.7cmⅹ3.4cm大小,位于下腔静脉左侧，左肾静脉下方，影像学考虑神经鞘瘤。直肠癌位于腹膜反折以上，术前分期cT2N0M0。经周密的术前准备，8月11日行3D腹腔镜手术。医生们在腹部做5个钥匙孔大小切口，置入腹腔镜探查，未发现肿瘤有转移。采取外侧和内侧联合入路方法，把上段直肠、乙状结肠、降结肠游离，在肾门水平切开Gerota筋膜，显露左肾静脉和下腔静脉，在二者左后方找到腹膜后肿瘤，分离包膜，将肿瘤从下腔静脉后方游离，结扎出入肿瘤的血管，将腹膜后肿瘤完整切除，将肿瘤装入标本袋，然后按照TME手术原则把直肠肿瘤切除。在充分保障无瘤无菌原则下，通过直肠断端和肛门，把腹膜后肿瘤和直肠癌标本拉出体外，然后把直肠和降结肠吻合。整个手术非常顺畅，几乎零出血，同时避免了腹部辅助切口，把手术创伤将至最低。患者术后第一天随意活动，自由饮水，几乎没有疼痛感。腹膜后肿瘤和直肠癌手术都是腹部复杂的手术，尤其本例腹膜后肿瘤位置和下腔静脉和左肾静脉关系密切，增加了手术难度和风险。传统开腹手术需要在腹部切开一个很长的切口才能完成如此复杂的手术，有时还不能同时完成两个手术。胃肠外科利用腹腔镜技术同时为患者切除两个肿瘤，并且把标本从直肠和肛门从体腔取出，把微创技术发挥到极致，充分彰显了胃肠外科综合技术实力和敢于担当的精神。胃肠外科自成立以来，一直把微创技术作为学科发展方向之一，目前已独立完成腹腔镜胃肠肿瘤微创手术2000余例，达到了与传统开腹同样的手术效果。同时学科在微创治疗胃食管反流、减重与糖尿病、其他腹部良性疾病等领域也取得了可喜的成绩。小知识：NOSES手术NOSES手术是指经自然腔道取标本手术(Natural orifice specimen extraction surgery)，是利用腹腔镜器械或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口）取出标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅有几处钥匙孔样的隐形疤痕。该技术通过使用常规微创手术器械，结合独特的标本取出途径，既保证了肿瘤的根治性切除，同时也达到了最佳的微创效果。与传统的腹腔镜手术相比，NOSES手术的优势是避免了辅助的取标本切口，最大程度的保留了腹壁的功能，术后疼痛明显减轻，可以显著减少镇痛药物的使用，加快了患者术后的恢复，同时更具有良好的美容效果，可以减少患者因切口带来的不良心理创伤。

大肠癌是我们国家最常见的恶性肿瘤之一，尤其直肠癌占大肠癌60%~70%。在我国，低位直肠癌（腹膜反折以下）占所有直肠癌的70%以上。因为疾病本身的特点和解剖学的特殊性，十几年前直肠癌的治疗效果一直不理想，主要是复发率高、失肛率高、术后患者生活质量严重下降和长期生存率低等，严重危害人民健康。如何提高直肠癌患者治疗效果和术后生存质量是直肠癌治疗面临的重要课题和挑战。自2011年起，王举教授加盟内蒙古自治区人民医院后，始终把直肠癌治疗作为学科主要研究方向之一。在王举教授的率领下，胃肠外科团队秉承“微创、保功能（肛门和神经）、无血、无瘤”等理念，在区内率先独立开展直肠癌的腹腔镜微创手术和综合治疗模式，突破了腹腔镜技术在低位直肠癌的治疗中的一些禁区，解决了影响低位直肠癌疗效的全系膜切除（TME）相关问题，创新性解决了腹腔镜下低位直肠癌淋巴结清扫和直肠游离技术等难题，个体化地根据患者的实际情况采取相应的手术方式，包括经肛门局部切除术（TEM和TAMIS）、低位前切除术（LAR）、Park手术、改良Bacon手术、TaTME手术、腹部无辅助切口的直肠癌保肛手术（NOSES） 、经括约肌间直肠癌切除术 （ISR手术）、新辅助放化疗临床完全缓解后“观察等待”等，把微创技术和保肛、保神经功能完美结合，极大提高了患者术后生活质量。通过盆底腹膜重建和腹膜外隧道式造口，降低了腹会阴联合切除术（APR）后盆底疝、黏连性肠梗阻、造瘘口旁疝、会阴部切口感染长期不愈合等难题。通过精准评估实施个体化侧方淋巴结清扫，极大降低了局部复发率。通过精准操作、常规游离结肠脾区、保留左结肠动脉、加速康复外科等措施和技术，使吻合口漏发生率大大降低，加速了患者康复、缩短了住院时间和节省了治疗成本。术后门诊随访、综合治疗及具有专业水平和资质的国际伤口造口治疗师指导造口护理等全程管理模式，极大方便了患者治疗，深受患者喜欢。目前胃肠外科已经完成了上千例直肠癌手术和综合治疗，最大患者年龄97岁。通过回顾性分析，目前总的保肛率接近90%，择期腹腔镜微创手术率接近100%，术中不需输血（除了术前有严重贫血者），平均手术时间2小时左右，吻合口瘘发生率3%以下，术后平均住院日8天，平均费用4.5万～5万元，5年局部的复发率小于1%，五年总体生存率I期达90%，II-III期达80%左右，总体治疗效果达到国内一流水准。良好的治疗效果得到了患者和同行的认可。胃肠外科已举办多场学术会议，通过学术讲座、手术演示、集中培训等方式，普及直肠癌治疗的一系列技术。目前胃肠外科已经成为中国医师协会腹腔镜外科培训基地，王举教授担任内蒙古医师协会胃肠与结直肠外科医师分会和内蒙古抗癌协会胃肠肿瘤专委会主任委员等职务，并在国家多个学术组织担任职务。"无血"手术,把术中出血将至最低保留左结肠动脉选择性侧方淋巴结清扫（开腹手术）腹腔镜下侧方淋巴结清扫保留植物神经直肠癌肝转移同期切除缝合盆底腹膜重建盆底无辅助切口的直肠癌切除术（NOSES）

1. 临床资料病例1：女性，67岁，因腹围逐渐增大、腹胀伴疼痛入院。入院后检查：患者腹部膨隆，如足月孕妇腹型，腹部可触及巨大肿瘤，上至剑突，下至耻骨联合，呈分叶装，表面光滑，活动欠佳。腹部加强CT见腹部巨大肿瘤，占据整个腹腔，内含脂肪成分，诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。术中见腹腔内巨大占位，上至肝下，下至盆腔。我们克服腹腔空间狭小、解剖复杂等困难，完整切除腹膜后肿瘤并联合右半结肠切除，切除标本8公斤。患者术后恢复良好，未发生任何并发症，术后8天顺利出院。病理诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。内蒙古自治区人民医院胃肠外科王举病例2：男性，32岁，因腹围逐渐增大，腹胀腹痛、便秘等入院。入院后查体：腹部可触及巨大肿瘤，上至剑突，下至耻骨联合，呈分叶装，表面光滑，活动欠佳。腹部加强CT见腹部巨大肿瘤，占据整个腹腔，内含脂肪成分，诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。术中见腹腔内巨大占位，上至肝下和脾脏，下至盆腔。我们克服腹腔空间狭小、解剖复杂等困难，完整切除腹膜后肿瘤并联合左肾切除，并尽最大限度将腹膜后脂肪组织廓清，切除标本16公斤。患者术后发生淋巴漏，经保守治疗治愈，术后16天顺利出院。病理诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。病例3：女性，64岁，因腹围逐渐增大，伴腹胀等入院。入院后查体：腹部可触及巨大肿瘤，上至左上腹部，下至耻骨联合，表面光滑，活动欠佳。腹部加强CT见腹部巨大肿瘤，占据整个腹腔，内含脂肪成分，诊断为“腹膜后脂肪肉瘤”。术中见腹腔内巨大占位，上至脾脏下极，下至盆腔，把左肾从后方顶置左上腹，肿瘤把部分左肾包裹。我们克服腹腔空间狭小、解剖复杂等困难，完整切除腹膜后肿瘤并联合左肾切除，并尽最大限度将腹膜后脂肪组织廓清，切除标本3.8公斤。患者术后9天顺利出院，未发生任何并发症。病理诊断为“腹膜后高分化脂肪肉瘤”。病例4：女性，73岁，因腹围逐渐增大伴腹部胀痛、间断便血等入院。入院查体：腹部膨隆，呈球形，腹部可触及巨大肿瘤，上至剑突，下至盆腔，活动差，压痛明显。CT见腹部巨大占位，由左中上腹部至盆腔，内部密度不均，有小部分液化。术前穿刺活组织检查，肿瘤性质不明，但可以排除“间质瘤”。术中见腹腔内巨大肿瘤，上至左侧膈下，下至盆腔，中间部分有波动感，其余部分质地中等硬度。大网膜与肿瘤密切黏连在一起，横结肠被肿瘤挤压至盆腔。由于腹腔空间被肿瘤占据，手术无从下手。在保证无瘤原则下将肿瘤中间液化组织吸取干净后使腹部腾出一点空间和空隙，我们充分利用这点空间，从肿瘤下极开始沿着肿瘤外缘一点点分离结扎盘布在肿瘤周围的血管和组织、肠管等，将肿瘤从腹腔游离。肿瘤上极与左侧膈肌密切黏连，与胃底相连，与脾脏密切不可分离。我们用直线切割器切断胃底大弯，使肿瘤与胃底完全分离，然后连同脾脏和肿瘤一并切除，将其肿瘤完整切除（4公斤）。患者术后恢复顺林，未发生任何并发症，术后9天安全出院。术后病理诊断“胃巨大平滑肌肉瘤”。2. 讨论2.1 关于腹膜后脂肪肉瘤腹膜后肿瘤主要包括原发于腹膜后潜在腔隙的原发性腹膜后肿瘤以及由其他部位转移来的继发性腹膜后肿瘤。临床上常说的腹膜后肿瘤通常情况下仅指原发性腹膜后肿瘤，其多数属于软组织肿瘤，占后者的15%。原发性腹膜后肿瘤临床上较为少见，占恶性肿瘤不及1%。腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占80%，最常见为间叶组织来源的肉瘤，占42%。目前腹膜后肿瘤病因不清。腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。恶性肿瘤约占60%-80％，常见者有脂肪肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等；良性肿瘤中以纤维瘤，畸胎瘤等为常见。一般而言，腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。腹部肿块、压迫症状、疼痛和全身症状等是其主要临床表现，目前治疗仍然以手术为主，很多腹膜后肿瘤手术复杂，有时需要联合脏器切除，但术后容易复发，可以多次反复手术。腹膜后脂肪肉瘤是源于腹膜后脂肪组织的非特定脏器的一类肿瘤，是最常见的腹膜后肿瘤。由于其位置较深、发病隐匿，常常在肿瘤巨大、侵犯或挤压周围脏器发生合并症状时才能发现，目前治疗效果并不理想。本病发病年龄多在55～75岁，男性略多于女性；腹膜后脂肪肉瘤呈隐匿性生长，症状出现较晚，在被发现前，肿瘤可长得很大（很多患者就诊时，肿瘤直径大约10cm）。临床特点主要为腹痛、腹部包块及腹腔脏器的受压症状。消化道受压者可出现腹痛、腹胀、便秘、食欲下降等非特异性症状；肾或输尿管移位及受压时，可引起肾积水、肾盂肾炎、尿毒症；膀胱直肠受压迫时，可产生尿频、尿急、便秘、排便疼痛症状。肿瘤侵犯腰丛和骶神经根时，可引起腰背部和下肢痛；压迫股神经时，可出现下肢不能抬举受限等；目前对于腹膜后脂肪肉瘤的治疗仍以手术为主，手术时力求尽量完整切除肿瘤及腹膜后脂肪组织，降低复发率。本病术后有很高的复发率，但可以多次手术，延长生命和提高生活质量。药物和放疗对本病治疗效果尚不明确，极少有效。2.2 关乎胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤是起源于胃平滑肌组织的恶性肿瘤。整个消化道除食管上1/3和肛门括约肌外都有平滑肌，因而几乎全部消化道均可发生平滑肌肉瘤。以胃组织中平滑肌最为丰富，故发病率也最高，其次是小肠，结肠和食管则较少。在胃非上皮性恶性肿瘤中，仅次于非霍奇金淋巴瘤而居第二位，其临床表现X线钡餐及胃镜等检查缺乏特异性，易与胃癌、胃平滑肌瘤及其他胃原发性肿瘤相混淆，术前诊断及鉴别诊断皆较困难；本病对化疗、放疗均不敏感，确诊后应行手术治疗，术式根据肿瘤大小、部位、有无转移而定。因为胃平滑肌肉瘤瘤体有时生长很快，但很少侵犯邻近器官，因此尽量争取手术切除，常可取得较满意的效果。本例患者的肿瘤侵犯了脾脏，所以我们做了联合脾脏切除手术。

典型病例女性，68岁，慢性咳嗽30余年，以平卧为重，均为干咳，有时伴发喘憋不适，痰液不多，做各种检查，均找不见病因。后来做食管反流监测，发现患者有严重的胃食管反流，进一步检查发现患有食管裂孔疝，经抗反流手术后咳嗽明显好转，再无哮喘发作。何为慢性咳嗽？临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间超过8周，胸部X线检查无明显异常者，即不明原因的慢性咳嗽，简称为慢性咳嗽。慢性咳嗽和胃食管反流病的关系？胃食管反流性咳嗽(GERC)是胃酸和其他胃内容物反流入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性咳嗽。胃食管反流病(GERD)不仅仅是胃和食管的疾病，其消化道外的表现，特别是呼吸道系统并发症正越来越受到关注，如慢性咳嗽、慢性咽炎、支气管哮喘、吸入性肺炎等。胃食管反流性咳嗽(GERC)，约半数在临床上单独变现为慢性咳嗽，而无典型的GERD反流样症状，与其他原因引起的慢性咳嗽相比无特异性，其诊断与治疗有一定难度性。临床表现1.咳嗽：咳嗽持续的时间可从数周到数年。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或者咳少量白色黏痰。2.咳痰：以干咳为主，部分患者可以咳痰，多为白色黏夜痰，有的伴有哮喘和慢性咽炎。咳痰与反流刺激的反射机制有关，并不代表有感染的存在;3.胃食管反流症状：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽症状及咽部症状。临床上也有不少胃食管反流病患者完全没有反流症状，咳嗽时其唯一的临床表现。 发病机制发病机制包括:反流物直接刺激、气道微吸入、迷走神经反射等1.局部刺激：在没有误吸的情况下，通过刺激咽喉部局部粘膜刺激而刺激咳嗽反射的传入而引起咳嗽;2。吸入刺激：反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽（微量误吸可导致咽炎、支气管炎;大量误吸可以引起肺吸入综合征、吸入性肺炎、肺纤维化、支气管扩张等)；3.神经反射：刺激食管-支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽。胃内酸性消化液反流入食管下段，刺激呼吸道迷走神经，引起平滑肌痉挛发生气喘不止。临床诊断诊断应结合病史、食管pH值监测及治疗反应综合考虑。诊断标准:1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2.食管24小时pH监测Demeester积分>14.70；3.排除咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)鼻后滴漏综合征(PNDS)；4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗有效是诊断反流性咳嗽的最重要的标准，但抗反流治疗无效并无完全排除反流性咳嗽的存在，因为可能抗反流治疗力度不够，或者内科药物治疗无效，或者非酸反流等。对于高度重视反流性咳嗽的患者，可行诊断性治疗。诊断学治疗应持续1--3个月的时间、有些患者甚至需要2--3个月咳嗽方能缓解。辅助检查包括钡餐检查、胃镜、食管压力测定、食管24小时pH监测等1.钡餐检查：上消化道造影(钡餐检查)是诊断胃食管反流的易行方法之一，如果观察到钡剂从胃里往食管运动可以胃食管反流。但钡餐检查特异性及敏感性均较差。2.胃镜：电子胃镜是发现食管粘膜病理改变，证明存在于胃食管反流有关侵蚀性食管炎最直接的证据。约60%有胸骨后烧灼感、反酸等症状的患者在胃镜检查时发现有食管粘膜损害。但不是所有的胃食管反流均能导致慢性咳嗽;3.食管压力测定：食管下段一过性括约肌松弛是导致反流的重要原因;4.食管24小时pH监测：应用pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据,目前认为食管24小时pH监测是一项最重要、最敏感的诊断措施。通过动态监测食管pH的变化，获得24小时食管pH<4的次数、最长反流时间、食管ph>4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度，检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率，明确反流时相与咳嗽的关系。治疗一、内科治疗:内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。1. 促进食管和胃的排空（1）多巴胺拮抗剂此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氰氯普安(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉)，均为10~20mg，每天3~4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生泌乳和闭经等不良反应。（2）西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10~20mg，每天3~4次，几乎无不良反应。（3）拟胆碱能药乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg、每天3~4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。2. 降低胃酸（1）制酸剂可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。铝碳酸镁片两片，每日3~4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。（2）组胺H2受体拮抗剂:甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用，其剂量分别为200mg，3~4/d;150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6~8周。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2~3倍。（3）质子泵抑制剂:该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶，如奥美拉唑omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。3. 联合用药: 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。二、内镜治疗：食管微量电流射频治疗术等。三、手术治疗：手术的适应证:1. 食管旁裂孔疝；2. 裂孔疝合并有反流性咳嗽，症状反复发作经内科治疗无效；3. 反流性咳嗽已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄；4. 巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗。

腹腔脏器一般分为实质性脏器和空腔脏器。腹腔脏器长肿瘤很常见，同其他全身肿瘤一样，早期发现、早期治疗（一级、二级预防）效果很好，尤其是消化道肿瘤。但是我国目前消化道肿瘤早期发现率比较低（10%左右），发现时大部分患者都到了中晚期，虽然好多患者做了手术，也接受了化疗和放疗，但仍有大部分患者还要复发和转移，所以我们国家肿瘤患者预后不如欧美和东亚一些国家和地区。肿瘤到了晚期，会出现全身恶液质表现，消瘦，贫血，免疫力低下，疼痛等。消化道肿瘤和妇科肿瘤，由于局部复发、腹腔种植转移、放疗和术后黏连等因素，好多患者会出现肠梗阻，每日肚痛、腹胀、呕吐、不能正常排气排便，更别说面对美食美味了，异常痛苦！由于不能进食，日渐消瘦。而且由于腹胀和腹水，使腹腔压力越来越高，加速了全身重要脏器功能恶化，加速了死亡！由于肠梗阻，患者和家属到处多方看医生，做遍了各种检查，花掉了不少钱财，但能在最初就诊的医院解决问题的寥寥无几，即使大医院权威医院也是如此。都以床位紧张、失去治疗价值等却之门外。其实医生们都知道，肿瘤到了这个程度，梗阻原因复杂，想要通过手术解除梗阻很是困难，所以都不愿捅这个马蜂窝，都不愿碰这个烫手的山芋！如何给晚期肿瘤打开一扇通向希望的门和窗？使他们能减轻痛苦，享尽吃的权利，体验活着的美好？通则不痛！药物不行就用刀，刀则不行就火烤？（医学圣祖希波克拉底遗言）火烤不行就放支架吧？可是支架不适合有些患者……但从解剖学、病理学和物理学看医学，一些医学的问题还要回归传统的外科学理念和技术，于是我们尝试针对晚期肿瘤患者的尊严和生活质量做了点工作……疏通梗阻！故事一：55岁的曹大姐自三年前诊断为卵巢癌，做了规范的手术（北京某医院），术后已经接受了10多次化疗。起初，病情还控制得相对稳定，但术后两年不到，大姐的的病情突然恶化，陆续出现不排便、排气，腹胀如鼓，不能进食，有时甚至出现了血压低、心跳加快的情况。家人跑遍了国内大的医院，都认为保守治疗是最佳选择。回到家里，腹痛憋胀要命！等死吗？本人和家属不甘心，通过医院莎茹拉书记找到我。记得曹大姐见到我，和我说的第一句话就是：王主任，能不能在快要走的时候让我吃点东西，哪怕一口水果？看到她那种对生命的渴望，我觉得医学真的太渺小了，作为医生更是渺小得体无完肤！虽然如此，我还是为曹大姐做了直肠癌切除（可能卵巢癌转移）加转移癌灶切除。术后肠道通了，不再被疼痛和憋胀不适折磨，每天还能吃些自己想要吃的东西。术后她又因为肿瘤转移在接受我手术后的半年余离开了亲人和人世，但据她亲弟弟说，离开时是安详的……故事二：46岁的刘女士，4年前因卵巢癌在北京某著名医院手术，术后化疗放疗都按期进行，但在治疗过程中出现了肠梗阻，肚子胀痛，不能进食，连喝水都是奢望，被折磨得异常痛苦，夜不能寐。跑遍了数家大医院，不是以各种理由拒之门外，就是住院后也是保守治疗，被告知不能手术。家属几经周折求助于我。看到患者异常痛苦的样子，我敲敲患者的腹部，像敲鼓一样，我心里有数了。因为这样的腹部征象，说明患者的有扩张的肠管，手术成功就有了希望。在周密的准备下，我成功地为患者实施了肠梗阻手术。患者术后腹痛腹胀消失，能自主排气排便，每天吃东西很是香甜，一见我满脸充满了笑容。我虽然不能彻底治愈她的肿瘤，但为她解除了梗阻的痛苦，也为以后继续治疗赢得时间和机会。故事三：张先生38岁，年轻有为，老早就被单位提拔为处级干部。但造化弄人，3年前被检查直肠癌，在北京某著名医院放化疗后手术，保住了肛门，但术后第二年局部复发，又在该医院行腹会阴联合直肠癌手术，切除了肛门。术后半年肿瘤肝转移，后来又发生了肠梗阻，痛苦异常，不能进食饮水。他和家人去了多家医院，都以各种理由给予保守治疗，但肠梗阻丝毫不见好转，经人介绍找到了我。看到他很年轻，求生的欲望非常强烈。经检查发现，他是低位小肠完全梗阻，不手术解除不了梗阻。打开腹腔后发现，患者小肠疝入盆底，小肠扩张得胳膊一样粗。经手术后患者梗阻解除，虽然半年后他离开了这个世界，但没有因为梗阻再受折磨....都说心脏病严重，不错。发动机坏了，生和死是瞬间的事，但起码没有痛苦。但胃肠坏了，生和死有时还有一段距离，期间充满了痛苦和不甘，但也许能看透人世间的苍凉和冷暖，人生就是因此充满了情义……都说人生需要哲学，但哲学解决不了吃和穿。医学也解决不了人生百年的问题，但他可以让你对生命和生活充满信心和关爱……类似这样的故事还要说下去……

发布时间：2018-04-02 作者：白晓宇 3月31日上午，内蒙古自治区抗癌协会胃肠肿瘤专业委员会第一次学术年会在我院A座8楼报告厅隆重举行。自治区政协教科文卫体委员会副主任、我院副院长云志中教授出席会议并致开幕辞。会议由内蒙古抗癌协会胃肠肿瘤专委会主任委员、我院普外科主任、胃肠外科主任王举教授主持。内蒙古自治区人民医院副院长云志中教授代表医院致辞北京协和医院肖毅教授代表嘉宾致辞内蒙古抗癌协会胃肠肿瘤专委会主委、胃肠外科主任王举教授主持会议大会特别邀请了北京大学肿瘤医院苏向前教授、北京大学国际医院罗成华教授，北京协和医院肖毅教授、北京友谊医院姚宏伟教授、中国医科学院田艳涛教授、首都医科大学附属北京中医医院路夷平教授、西安交大一附院乔莉娜教授及来自自治区各盟市该领域的专家为与会医务人员讲授腹腔镜胃癌根治术、盆腔脏器切除、直肠癌TaTME手术、ERAS的应用、造口护理、十二指肠切除术等国内外胃肠肿瘤专业的新技术和新的研究成果。专家们结合手术视频和数据，直观、生动的进行讲述，与会医务人员认真聆听，学术氛围热烈。王举教授代表内蒙古胃肠肿瘤专委会为各位专家颁发了讲师证书。此次学术会议，是内蒙古抗癌协会胃肠肿瘤专委会成立后的第一次学术会议。为我区从事该领域的医务工作者提供了良好的学习机会，为我区与国内各地区及区内各医疗单位的交流与合作搭建了很好的平台，对自治区胃肠肿瘤专业大发展有很大的促进作用。体现了会议团结、协作、规范、提高的主题。

1月26日，我院胃肠外科在麻醉三科、血管外科的大力协助下，成功地为一名患有十二指肠恶性肿瘤且侵犯肠系膜上静脉（SMV）的患者实施了胰头十二指肠切除术（Whipple手术）。患者，女性，63岁，因上腹部疼痛1周在当地医院诊断为“十二指肠恶性肿瘤”于2018年1月17日从通辽市某三甲医院转来内蒙古自治区人民医院胃肠外科。患者既往患有严重的糖尿病。入院后胃镜检查，见十二指肠球部和降部巨大溃疡，病理不除外腺癌。核磁共振检查发现十二指肠降部占位，累及胰头和SMV，肝内外胆管扩张明显，胰管扩张不明显。术前诊断为十二指肠占位（腺癌不除外）、胆总管梗阻、糖尿病。经全科会诊，决定择期行剖腹探查、胰头十二指肠切除术。经周密的术前准备，于1月26日手术。术中所见与胃镜和核磁共振相同，十二指肠降部有5cm X 3cm X 3cm肿瘤，质地较硬，突破十二指肠浆肌层，并侵犯胰头和胆总管下段。术者在探查门静脉和肠系膜上静脉（SMV）、动脉时发现，肿瘤严重侵犯了SMV右侧壁和部分后壁。要想完整切除肿瘤，必须将SMV右侧壁或者节段性切除才能完成。由于肿瘤局限，未发现远处有转移，加之患者家属怀着极大希望不远千里从通辽特意来找王举主任，如果放弃了根治手术，等于堵死了患者康复的最大希望。王举主任经过认真研究，决定还是不要轻易放弃。他叮嘱麻醉医生王爱桃博士加强麻醉监护，开始仔细完全游离门静脉、脾静脉、肠系膜下静脉，然后游离受侵犯的SMV远端，将SMV汇入门静脉处及受侵的静脉远端阻断，将受侵犯的SMV右侧壁切除并修补。然后王举主任依次切断胃远端、胆总管、胰腺，并清扫腹腔动脉、肝总动脉、脾动脉、肝十二指肠韧带内、腹主动脉等处淋巴结，完整切除胰腺钩突后彻底冲洗腹腔，再依次行胰肠、胆肠、胃肠和Braun吻合。由于胰管纤细，管径不足3mm，王举主任凭借扎实的显微吻合技术，将胰管和空肠粘膜做了端侧吻合，并将空肠和胰腺断面缝合。整个手术历时将近8个小时，但术中患者生命指证平稳，顺利安全回到胃肠外科病房。现患者康复顺利，未发生胰漏、胆汁漏等严重并发症。胰头十二指肠切除是普外科除了肝移植外最复杂且风险较大的手术，需要切除远端胃、胆囊及下段胆总管、胰头、十二指肠和近端空肠，然后行空肠-胰腺、空肠-胆管和胃-空肠吻合（所谓“四切三吻”）。由于手术范围大、并发症相对多，所以如果肿瘤侵犯重要的血管就是手术的禁忌症了。尤其此例患者胰管纤细，行胰管空肠吻合需要过硬的显微外科技术，加之SMV受肿瘤侵犯，切除全部胰腺钩突也为手术增加了难度。此次手术成功开展，得益于胃肠外科团队敢于担当的勇气和娴熟的手术技术、我院高超的麻醉水平、血管外科紧密配合、全体医护人员通力协作、科学合理的围手术期评估和治疗等综合因素。为了患者利益，我们一直在努力！尽管行医路上充满无数风险，但我们不忘初心，为了患者健康，本着科学、求真、务实的精神，继续砥砺前行！