衡水市人民医院(哈励逊国际和...科普号

眼部症状：视物模糊，进行性视力减退或视物变形。这与视网膜血管痉挛、渗出、出血等有关。耳部症状：高血压患者可出现耳鸣与眩晕，而耳鸣与眩晕加重常提示血压上升。这可能与血液循环状态改变，内耳缺氧有关。鼻部症状：鼻衄是高血压患者较易出现的症状。这是由于高血压病人血管硬化，而鼻腔血管表浅、壁薄，易破裂所致。上述症状，若与头痛、头晕、恶心、呕吐等高血压常见症状同时出现时，往往不难想到高血压病。若是原来未发现高血压，而首次出现上述症状的中老年人，除了作眼、耳、鼻的局部检查外，不要忽视了血压的测量。

随着生活水平的提高，糖尿病日益成为危害人群健康的主要疾病之一。许多人常常“顾名思病”，认为糖尿病就是悄中有糖排出，尿中无糖就不是糖尿病，其实这种理解是错误的。 糖尿病是一种常见的内分泌代谢病，早期可无症状，进一步发展可出现多食、多饮、多尿、消瘦等表现，这都是由于体内糖代谢紊乱造成血糖升高所引起的，化验检查表现为高血糖、葡萄糖耐量减低、胰岛素释放异常，尿糖阳性等。但少数并发肾小球硬化的糖尿病病人，虽然血糖已升高达到了诊断糖尿病的标准，但由于肾小球通透性降低，使糖不能通过肾小球滤过到尿中，这时化验尿糖就会得到阴性结果。的以尿糖化验阴性时不一定能完全排除糖尿病。诊断或排除糖尿病应依据空腹血糖和葡萄糖耐量试验。若已有值得怀疑的糖尿病症状，而化验尿糖阴性时，不应轻易放弃检查，应进一步化验血糖以确诊。

节 译 . [Helge Mollmnn, Holger Nef, Albrecht Elsasser, et al. Heart, 2009, 95: 508-514(英文)]急性心肌梗死（AMI）常导致充血性心力衰竭（CHF）。即使遵循指南进行药物治疗和植入自动除颤器，1年死亡率仍达13%。防止AMI后左室功能减低等并发症仍是主要挑战。研究表明，干细胞具有分化为心肌细胞的能力，这促进了用干细胞修复缺血损伤心肌的研究。本文就干细胞治疗AMI的主要研究综述如下：1用哪种细胞治疗心肌梗死1.1胚胎干细胞胚胎干（ES）细胞最原始，发展潜力最广泛。ES细胞注入模型鼠缺损伤的心肌后，可表达心脏特异性蛋白并形成移植物。研究表明，在试管内可通过ES细胞产生功能完整的人类心肌细胞，而在动物活体内，ES细胞可改善心脏收缩功能。然而， ES细胞的永生性和多潜能性使它们的恶变潜力受到关注，伦理学和法律问题引发了对ES细胞在人体实际应用的怀疑。1.2 成人骨髓干细胞骨髓造血干细胞已应用于几个心肌梗死动物模型。试验表明，心肌内注射骨髓造血干细胞可促进心肌再生。但也有试验发现移植细胞没有获得心肌细胞表型，而是发展为造血细胞表型。这引起了对造血干细胞(治疗AMI)的疑问。然而研究还发现，尽管缺乏向心肌分化，但接受干细胞移植后，30天存活率却得以改善。另外，骨髓细胞可促成梗死重塑和具有潜在有益作用的瘢痕组织的形成。1.3 心脏干细胞心脏干细胞注入缺血损伤的心肌后，有助于形成平滑肌细胞和内皮细胞，促进坏死区再生，改善收缩功能和心室几何形状。由于这类细胞来源于自体心脏，伦理学担忧得以最小化。然而，获取心脏组织并分离细胞的技术尚待完善。1.4 内皮祖细胞内皮祖（EP）细胞存在于骨髓和体循环，研究表明循环中CD34＋KDR＋（激酶插入区域受体）内皮祖细胞数量是冠心病进展和心管疾病死亡的独立预测因素。在一个鼠类心肌梗死模型中，经遗传学标记的骨髓EP细胞通过融入梗死边缘区的小血管内皮促成新血管生成。试验表明：EP细胞与心肌细胞共同培养时可分化为心肌细胞；EP细胞可转分化为心肌细胞、内皮细胞和平滑肌细胞。这些都是EP细胞具有心肌再生作用的进一步证据。1.5 骨骼肌细胞骨骼肌细胞可在瘢痕内形成横纹肌管，但不能与心肌细胞形成细胞间联接。骨骼肌细胞取自自体，可避免伦理学和免疫学问题。另外骨骼肌细胞抗缺血能力较强，对移植入缺血区有利。然而，大多数应用骨骼肌细胞的研究是在患者植入左心室辅助装置或CABG期间实行的，很难将有益作用单独归于细胞移植。骨骼肌细胞疗法最明显的缺点是具有潜在致心律失常作用，机制不明，可能与缺乏细胞间联接有关。2 干细胞治疗如何起作用最初的细胞治疗修复心脏的假说是：新心肌细胞移入梗死区，取代坏死心肌，通过再肌化恢复心功能。但该理论已遭到质疑，首先，心肌梗死导致大量心肌细胞的丧失，但迄今尚无试验能够证实经细胞治疗能够产生同样水平的再生。第二，只有少数几个试验提供了梗死区内移植细胞电机械激活的可信证据。但是，临床前试验提供了细胞治疗有益作用的强有力证据，因为再肌化似乎并不能单独引起所发现的效应，另外一些机制可能会起到重要的作用。2.1 弱化重塑进程梗死后重塑会对收缩功能产生有害的影响，最终导致心衰。一项给心肌梗死模型植入胚胎心肌细胞的研究发现，尽管存活的移植心肌细胞数量非常少，但瘢痕变小，心室扩张减轻了。与之相似的是，在植入骨骼肌细胞后，尽管并未发现移植细胞对收缩力的产生起作用，但心室扩张明显减轻了。细胞外基质（ECM）在瘢痕组织形成和梗死后重塑中起重要作用。干细胞能释放细胞活素类来调节基质重塑。这些发现显示了细胞治疗对梗死后重塑潜在的减弱作用。2.2 血管发生/动脉形成干细胞诱导的供血和心肌修复有两种不同的可能机制：首先，以局部血管增殖为特征的血管发生使局部血流增加；第二，动脉形成使流向缺血区的总血流量增加。然而，干细胞对血管生长直接起作用的报告受到了一些实验结果的挑战，这些结果表明BM细胞并不能融入生成的脉管系统，而是通过旁分泌作用间接影响动脉形成。2.3 旁分泌作用干细胞释放的细胞活素类物质能使心肌梗死鼠的心脏毛细血管密度增加，心功能改善和梗死面积缩小。但目前对旁分泌作用的了解尚不十分透彻，值得进一步研究。2.4 心脏固有干细胞促进修复多个不同研究独立报道了心脏固有干细胞的存在。虽然这些细胞在心肌梗死后表现为心脏样细胞表型，但心梗后并未发生显著的具有活力和功能的完整心肌细胞的再生。然而，最合乎需要的是这些细胞的再生力对治疗的促进作用。虽然我们可以推测移植某种细胞型是否可以影响心脏固有干细胞的动员和分化，但目前这种作用没有实验证据。2.5 细胞融合宿主细胞和移植细胞的融合可能产生细胞内容物的转导，包括遗传物质从移植物到宿主细胞的转导。这种现象发现于BM细胞移植，移植后，骨髓细胞与心肌细胞产生了融合。然而，这些融合事件只是偶然的，似乎不能产生心脏性能的再生作用。3 如何将细胞递送到心脏几种不同的方法可将干细胞递送至损伤的心肌，包括：应用粒细胞集落刺激因子（G-GSF）动员内源性干细胞，增加循环细胞定植于梗死区的数量；以导管为基础的细胞递送技术，包括冠脉内移植和经心内膜注射；直接心肌内注射细胞。4 从实验室走向临床动物试验获得的有希望的结果促进了早期非随机的人体试验，目前已有约40项非随机试验结果发布，大多得出了积极的结果。这些报告使人们对随机试验产生了高度预期。下面讨论5个有代表性的试验。4.1 心肌梗死后骨骼肌细胞移植MAGIC试验是第一个针对心肌梗死后左室功能不全并需冠脉手术者进行肌细胞移植的随机安剂对照试验。细胞移植没有改善心功能，反而增加心律失常的次数。该试由于安全监测数据不佳而提前结束。4.2 心肌梗死后骨髓细胞移植BOOST试验对进行了经皮再灌注的持续ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者冠脉内移植自体BM细胞。与对照组相比，接受干细胞治疗组在6个月时心功能改善6%，梗死面积趋于缩小。但左室功能改善在随访18个月后没有持续存在。这提高了对BM细胞移植并不能转化为持续的心肌修复的关注程度。ASTAMI试验有相似的设计。BM细胞治疗没有改变左室功能、梗死面积或瘢痕组织重塑。REPAIR-AMI试验是目前干细胞移植领域最大的一项试验。细胞移植4个月后左室射血分数增加了2.5%， 1年时，死亡、再发心肌梗死和再血管化等的联合终点减少。有趣的是，基线心室功能和BM细胞移植的有益作用呈负相关。LEUVEN-AMI试验在STEMI成功PCI 当日进行BM细胞移植。与对照组相比，BM细胞移植可显著减小梗死面积，更好地恢复局部收缩功能。然而，左室功能在4个月后却无显著差异。除了这四项里程式碑式的试验，目前自体BM细胞移植领域公布的小型试验有大约20项。在进行过的多个meta分析中最全面的一项是AMI后BM细胞的影响分析。主要发现是干细胞治疗能使左室功能改善2.99%， 损伤面积缩减小3.55%。如此小的改善是否具有临床意义仍是一个重要问题。但是，许多在心梗后有挽救生命的循证医学证据的干预措施，包括用阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂治疗，也只是提供了使左室功能中度的然而却是有临床意义的改善。5 结论早期动物试验报告了AMI后干细胞治疗非常有希望的结果，就是可使损伤心肌强力再肌化。主要机制不明。另外，干细胞在多大程度上有助心肌修复存在争论。这种认知不足催生了现有的临床试验。而这些试验只能部分复制动物试验的结果。因此需进行进一步的基础研究以阐明不同干细胞主要的再生特性，并开发应用于临床的有希望的方法。判定应用各种方法时死亡率的区别以及寻找最有益方法的临床试验迫切需要得到授权，以回答一个关键问题：干细胞移植是否会最终加入到AMI的标准治疗库中，从而降低死亡率，改善生活质量。

哈励逊国际和平医院 老年病科 张雪坤1病例报告患者女，52岁，退休教师，主因双下肢疼痛半年就诊。半年前患者无明显诱因出现双足、双小腿末端疼痛，呈对称性，为刺痛，有时伴有虫爬感，症状时轻时重，以夜间为著，疼痛加重时自觉骨髓深部作痛，无关节疼痛，间断伴有心悸、出汗。曾于当地按“风湿“治疗，无效，且渐进性加重。既往“糖尿病”史4年，一直服用“消渴丸”，未正规监测血糖。否认高血压、冠心病、甲减等病史。体格检查：BP 135/75 mmHg 神清语利，双肺呼吸音清晰，心率72次/分，律齐，腹软，肝脾未触及，四肢肌力、肌张力正常，双下肢皮温正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常，双侧胫后动脉搏动正常，跟、膝腱反射正常存在。辅助检查：10克尼龙丝感觉检查正常；抗链O、类风湿因子均阴性：血沉15mm/h；空腹血糖9.0mmol/l；2小时血糖15.8mmol/l；HbA1C 8.5%；甲功正常；血清维生素B12正常；胸片未见异常；双下肢血管超声未见狭窄及斑块；心电图大致正常；肌电图胫后神经、腓总神经传导速度减低。诊断为：糖尿病周围神经病变。给予门冬胰岛素30皮下注射控制血糖，甲钴铵口服，并口服活血化瘀中成药，治疗6个月，血糖控制良好，HbA1C 7.0%，但症状仍渐进性加重并出现食欲不振、易劳累、入睡困难、腹胀、情绪低落等多种症状，请精神心理科会诊，考虑为抑郁症，给予抗抑郁治疗，症状逐渐减轻，6周后上述症状基本消失。2讨论抑郁症可有多种临床表现，以躯体不适为主要表现而无明显精神神经症状的抑郁症称为隐匿性抑郁症。这类病人一般不会主动到精神科诊治，而是认为自己患了某种躯体疾病，患者在明确抑郁症的诊断之前常有四处求医，久治不愈的过程，即使出现了情绪问题，也常误以为情绪不佳系由躯体疾病所致。本例患者有以下特点：(1)疼痛发生于肢体末端，且性质与神经病变的疼痛一致；(2)初期无明显精神神经症状；(3)有糖尿病史，且血糖控制不佳；(4)肌电图提示有神经损伤。诊断为糖尿病周围神经病变似乎是合理的。经控制血糖和营养神经治疗无效，症状渐进性加重，并逐渐出现情绪低落等精神神经症状时才考虑到有精神疾病的可能。给予相应治疗后，症状迅速好转。随着人们生活节奏的加快和生活工作压力的增大，抑郁症等精神疾病发病率呈增高趋势，但人群对该病的认识程度尚不足，本例的诊治过程提醒医务人员，尤其是综合性医院的医务人员，如果经过相应治疗而患者的症状无改善甚或加重，即使有些辅助检查从某个侧面支持躯体疾病的诊断，但却不能用单一躯体疾病合理解释这些症状时，要想到抑郁症的可能，详细询问与患者精神心理有关的病史，必要时请精神心理科会诊，以免贻误最佳的治疗时机

老年压缩性脊柱骨折的病理基础是骨质疏松。由于人口老龄化，其发病率逐年上升，但由于其临床表现多不典型，首诊误诊率很高，许多患者常以腹痛等主诉首先就诊于内科，有的甚至反复就诊而未能确诊。2005年，我们曾报道了2例老年压缩性脊柱骨折按内科病就诊的误诊情况［1］，至2009年9月，又有38例本病患者先后在我科得以确诊，现分析如下：临床资料1．一般资料：38例中，男10例，女28例，年龄66－92岁，平均年龄76.4岁。2．主要临床表现：单侧季肋部疼痛20例，双侧季肋部疼痛12例，上腹痛12例，腹胀16例，胸痛9例，均有活动时（翻身、弯腰等）症状出现，静止时症状减轻或消失的情况，均无肢体活动不利和明确外伤史。3．就诊情况：38例中有9例为直接来我科就诊而确诊，其余29例均有于当地内科就诊史，无好转后才来我院就诊，病程3天－57天，平均21天。29例中于当地所做过的检查包括：腹部B超24例，上消化道造影19例，心电图29例，胸片12例，腹平片3例。当地依据上述辅助检查诊为胆囊炎9例，胃炎12例，冠心病21例，肠炎14例，均经相应治疗症状无改善而来我院就诊。4．骨折部位及形态改变：全部病例均行X线摄片检查，38例中有70个椎体骨折，其中胸椎31个，腰椎39个。胸椎骨折中胸12椎体骨折20个（64.5%），腰椎骨折中腰1椎体骨折26个（66.7%）。骨折椎体呈双凹形36个，单侧凹陷型12个，扁平形10个，楔形12个。讨论本组病例全部为按内科病到内科首诊，且有不同程度的误诊。分析可能与以下因素有关：（1）均无明确外伤史，患者和医生均不易首先想到骨折的可能；（2）首发症状主要为腹痛和下胸部疼痛，医生和患者容易首先考虑消化、呼吸系统疾病和心绞痛等；（3）部分病例在内科就诊时辅助检查检出了胆囊炎、胃炎、肠炎、冠心病等，这些有可能引起疼痛的并存情况干扰了诊断；（4）内科医师对本病的认识不足，过分依赖辅助检查，满足于疼痛部位邻近器官的辅助检查作出的诊断（如胆囊炎等）；（5）病史询问不够详细。本组所有患者的疼痛症状均与体位改变有关，而这一最重要的诊断线索未得到重视。另外患者也均未能主动提供疼痛与体位变化的关系。鉴于许多本病患者常首先就诊于内科，提醒内科医师尤其是基层医师接诊老年患者时提高对本病的认识和警惕性，询问病史要详细，即使没有任何外伤史也应注意询问疼痛是否与体位变化直接相关。对酷似内脏疾患的疼痛，在经过相关检查得到阴性结果时，也应想到本病的可能，拍片以除外本病，必要时做磁共振检查。基层放射科医师也应提高阅片的谨慎度，尽管普通胸片不符合观察骨质情况的X线条件，但有时仍能发现问题，本组患者来我院就诊前有12例拍过胸片，除3例拍片质量不佳外，其余9例中的4例可见胸椎压缩性骨折。38例中胸12和腰1压缩性骨折的比例最高，提示临床注意。本组病例确诊后全部转骨病科治疗。参 考 文 献［1］张雪坤，王大庆，冯亚彬. 老年人压缩性脊柱骨折误诊为肠炎、 胆囊炎2 例. 临床荟萃，2005，20：666.