梁刚柱医生的科普号

“大夫，我的静脉曲张很严重，皮肤都发黑了，会不会截肢？”65岁的张大爷有静脉曲张多年，近几个月出现了皮肤色素沉着，一直没有去看，最近在和邻居聊天的时候听说他这种情况将来会截肢，所以忐忑不安的来血管外科就诊。 “我的腿上有青筋，昨天突然发硬，疼痛，该怎么办？”55岁的张女士有静脉曲张，1天前小腿的静脉曲张突然发硬、发红、疼痛，所以来血管外科求治。 “我有静脉曲张，虽然不严重，但夏天露腿不好看，像爬着一条蚯蚓，该怎么治疗？”年轻的陈女士喜欢穿裙子，但是腿上的静脉曲张非常影响美观，想治疗却不愿意接受手术的方法，担心手术留下的疤痕，所以咨询有没有更美观的方法进行治疗。 静脉曲张是血管外科门诊最常见的疾病，在看门诊的时候，静脉曲张患者最关心的是静脉曲张有什么危害，该怎么治疗，在此，给患者朋友们一个统一的答复。我们先看看静脉曲张的分级：具体见下图：从专业角度来讲，静脉曲张的治疗指征是CEAP分级 C3分级及以上的患者。通俗来讲，治疗的指征就是首先得有静脉曲张，其次，合并水肿、皮肤色素沉着、皮肤硬结、溃疡等症状。张大爷和张女士的症状就属于有手术指征的患者，静脉曲张不会造成截肢，但如果造成上述症状就应该治疗。如果曲张静脉团局部形成血栓，就有可能造成血栓蔓延甚至肺栓塞，危及生命，更应该及时进行治疗。如果对于美观要求不高，可以通过传统的手术方法进行治疗。随着社会的发展进步，人们生活水平的提高，对于疾病的治疗要求也有所改变，越来越多的轻度静脉曲张（C0-C2级静脉曲张）患者为了美观也可以进行治疗。尤其是对于美观要求较高的女性来讲。对于这部分患者来说，如果通过单纯手术的方法，就需要在小腿做许多小的切口，达不到美容的效果，所以，最适合进行硬化剂治疗。所以陈女士的情况也可以进行治疗。我们来看看泡沫硬化剂治疗轻度静脉曲张患者的图片：泡沫硬化剂治疗网状静脉曲张的示意图： 这是治疗图片： 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗前 治疗后泡沫硬化剂治疗后需要穿一段时间弹力袜，对于部分曲张静脉团较多的患者，有可能需要多次治疗。所以对于静脉曲张的患者，要根据病情的严重程度以及患者的要求，为患者选择个性化的治疗方案。 (原创文章，转载请注明出处)本文系梁刚柱医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

血管瘤是由血管组织构成的先天性良性肿瘤，是一种发育异常的常见疾病。全身任何部位均可发生，以皮肤、口腔粘膜最为多见，面、颈、四肢为好发部位，此外可发生在肌肉、骨骼及内脏等器官。旧的分类方法：1、毛细血管瘤2、海绵状血管瘤3、混合血管瘤4、蔓状血管瘤生物学分类：1982年，Mulliken和Glowacki依据细胞动力学，结合物理检查和临床病程，将血管病变分为血管瘤和血管畸形。血管瘤（hemangioma) 具有内皮细胞增殖特征。血管畸形(vascular malformations) 正常内皮细胞的血管畸形。可发生于毛细血管、静脉、淋巴管、动脉及多种管腔。1993年Jackson进一步分为高血流量血管畸形及低流量血管畸形。1999年被国际血管性疾病研究协会定为正式分类方法。血管瘤特点及治疗发病率：新生儿1%-2%，1岁时为12%80%为单发，20%多发常见于头颈部，其次是躯干、四肢女：男 3：1病史：增生期 出生后1-12个月快速增长，瘤体生长快于胎儿生长率消退期 随后1-5年缓慢消退消退完成期 完全消退率5岁时为50%，7岁时70%，其余10-12岁颜色：浅表的呈鲜红色，增生期颜色逐渐加深，消退时由鲜红色转为暗紫色，最后呈花斑状，消退完成后可有皮肤及皮下组织退行性变触诊：质地如橡皮样，压迫、体位实验阴性消退的血管瘤质地变软治疗原则：随访观察！但如有下列情况，可积极治疗：a 累及口、眼、咽、颈、生殖器等重要组织，或有生命危险 b 血管瘤伴血小板减少综合征 c广泛血管瘤或内脏血管瘤伴有心功能衰竭 d 活动性出血 e 5年随访无消退迹象治疗方法：1 类固醇治疗2 干扰素：内脏的大血管瘤或广泛皮下血管瘤，常引起血小板减少症即sabach-Merritt综合征，或产生充血性心衰3 平阳霉素局部注射4 硬化剂注射：鱼肝油酸钠、高渗盐水、乙醇5 手术治疗6 激光7 放射治疗典型血管瘤图片血管瘤自然消退的图片，证实血管瘤多数无需治疗，随访即可！！血管畸形均于出生时存在，依管腔不同类型于不同时期变得明显毛细血管畸形出生时较为明显淋巴管畸形多于1岁时明显动(静)脉畸形婴儿期时多不明显，而常于激素水平改变、创伤、感染手术后表现出来1、毛细血管畸形真皮层的毛细血管畸形，呈斑状，婴儿时期呈粉红色，随年龄的增长增厚为结节状。注意应与新生儿斑相鉴别。2、淋巴管畸形表现为局限性或弥漫性的异常淋巴管腔或囊肿巨囊型的淋巴管畸形质地柔软，表现光滑，透光，表面皮肤正常或浅蓝色皮肤和粘膜的淋巴管畸形表现为小的皮肤或粘膜滤泡常伴有软组织的增生和骨骼的过度生长3、静脉畸形皮肤或粘膜下的蓝色肿块，易压缩，随体位变化而变化，质地柔软，常可触及静脉石图示为静脉畸形的X线片及造影，可见静脉石4、动脉畸形动静脉畸形早期表面皮肤正常，后期可变红，触之发热，有震颤，听诊有杂音；有时患处皮肤发生缺血性坏死、溃疡、疼痛和心输出量增加（转自丁香园）

近日，血管外科张福先主任，梁刚柱、张欢医生受邀赴韩国参加2015年国际静脉学联盟年会（UIP 2015），并做大会主题发言。张福先主任受邀担任大会主持，发言受到参会人员的积极响应及讨论，获得全球业内人士的一致好评。 1959年3月24日，国际静脉学联盟正式成立，联盟总部设在法国巴黎；是经法国宪法批准成立的静脉疾病国际学术组织，是全球静脉疾病诊治方面最权威组织之一。国际静脉联盟的宗旨是促进各国静脉病学会发展及交流，学会的主要任务是静脉疾病的治疗与研究，为从事静脉病的专家学者提供专业培训和再教育项目，组织召开静脉病学术会议，鼓励学者进行静脉疾病研究，促进并组织召开国际学术大会。北京世纪坛医院血管外科团队在静脉外科领域做了许多开创性的工作和研究，尤其是在下肢静脉曲张的微创治疗、深静脉血栓与肺栓塞的诊治、髂静脉压迫综合征的基础和临床研究方面的工作处于国内领先。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 左脚指2,3,4巨大，整个脚巨大，还胖从出生就比右脚大，现在都2周了，左脚明显大了好多，你看看相片吧 无北京世纪坛医院血管外科梁刚柱： 要考虑2个病：1、K-T综合征，也称为“血管骨肥大综合症”有三大特征：①痣状毛细血管扩张畸形；②静脉曲张；③软组织和骨组织增生。该病为先天性血管畸形，其发病与生活环境无关。K-T综合征的一些表现，如葡萄酒色斑在婴幼儿时期即可发现，往往被认为是胎记，等到病变加重，出现一侧肢体增长、增粗是，才会就诊。 主要表现在四肢，尤其下肢多见，部分病变累及臀部、腰部、下腹部或肩部，通常累及一条肢体。主要表现为①下肢浅静脉曲张，其发生部位不同与一般的下肢浅静脉曲张，主要集中在大腿或臀部的外侧，静脉一般隆起的不明显；②葡萄酒色斑，一种呈地图状的略隆起的淡红色或紫红色斑痣，压之可以褪色，其实质是皮内血管痣，是该病的特征性表现，往往易被家长误认为是胎记。③一侧肢体的增长或增粗，随着患儿的成长，病侧肢体会逐渐增长、增粗。④患肢皮温增高，通过比较两侧的肢体温度，可以发现患侧肢体温度略高。可以用手背触摸肢体，感觉到皮温的微小差别。2、淋巴水肿：由于淋巴管发育异常导致淋巴液的回流障碍造成肢体水肿，多从肢体远端开始，淋巴液的渗出导致皮下组织增厚变硬，压皮肤感觉较硬。请您看看是以上哪种情况，确诊依靠血管B超、静脉造影和淋巴管造影、淋巴管核素显像。 患者：你好，我刚看了您给发的回复了，谢谢您。我觉得我孩子特像您说的第一种情况，那现在怎么治，我们怎么配合北京世纪坛医院血管外科梁刚柱：目前尚无特效的治疗方法，主要是对症减状治疗。如肢体长度差超过1.5cm，可垫高健侧鞋跟，以防长期跛行引起继发病变。对患肢增粗者，应使用医用弹力袜或弹力绷带压迫治疗，此法可以控制静脉曲张、减轻由于静脉淤血引起的下肢沉重感和肿胀，防止发生血栓性浅静脉炎。进口治疗用医用弹力袜的价格约在300~500元左右。对于深静脉通畅，静脉瓣膜功能正常的浅静脉曲张者，可以行局部曲张浅静脉剥脱或激光治疗，硬化剂治疗已经逐渐成为这类患者浅静脉处理的第一选择，而我院血管外科应用泡沫硬化剂对多例静脉曲张和血管畸形的患者进行了治疗，效果非常满意。对有深静脉缺如的患者，不适用此法。 对有动静脉瘘（实际上有动静脉瘘的患者是P-W综合征）或双侧肢体不等长的患儿，可先行双侧下肢动脉造影，发现有异常血管，可以栓塞，或手术结扎，以期达到迟滞患侧肢体发育，减轻跛行的目的。对有海绵状血管瘤的患儿，可行血管瘤切除或分次硬化治疗。

患者男性，18岁，左下肢曲张静脉团多年，诊断为左下肢静脉畸形。经过4次泡沫硬化剂治疗，患者左下肢畸形静脉基本消失。每次治疗时间约30分钟，花费约1000元。术前图片：术后图片：

这是我最近成功治疗的一位来自内蒙的重度静脉曲张的患者，76岁，当地大夫没见过如此严重的静脉曲张伴溃疡的病人，不敢做，推荐到我这里。患者左下肢静脉曲张多年，左小腿难愈性溃疡，反复破溃感染，很痛苦。B超提示：左腿极重度静脉曲张，大隐静脉重度反流，全程瘤样扩张，小腿遍布交通静脉，深静脉通畅。上照片：术前照片：平卧时即可见粗大曲张静脉团，左下肢明显粗于右下肢，站立时更加明显。左小腿难愈性溃疡，皮肤色素沉着明显，有分泌物及臭味。术中照片：标记曲张静脉团。术中见大隐静脉根部瘤样扩张。术后3天，拆除弹力绷带换药，见溃疡新鲜术后1个月电话随访，溃疡已愈合，患者恢复正常生活。术后随访图片

定义：深静脉血栓后综合征（PostthromboticSyndrome,PTS）是深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis,DVT）后，由于静脉阻塞和深静脉瓣膜功能受损，导致长期的静脉高压和肢体静脉回流障碍所引起的肿胀、疼痛、皮肤色素沉着甚至皮肤难愈性溃疡等一系列综合征。典型症状和体征：PTS的典型症状表现为肢体的肿胀、坠胀感，疼痛、沉重感、易疲劳感，在站立时明显。长期的静脉高压和静脉回流障碍可以造成下肢皮肤血循环障碍，导致组织的营养不良，表现为皮肤色素沉着，皮肤干燥变厚，皮下纤维组织增生。病情进展还可以造成静脉性跛行和皮肤难愈性溃疡，严重影响生活质量，甚至丧失劳动能力。发病率：即使经过正规的抗凝治疗，急性DVT后PTS的发生率仍然有25％～50％。治疗：1、保守治疗：医用弹力袜，静脉活性药物、肢体间歇加压治疗和肢体功能锻炼；2、腔内治疗，开通闭塞的静脉；3、静脉瓣膜修复手术。医用弹力袜：医用弹力袜是施行压力治疗的重要手段．长期以来一直被认为对预防和治疗PTS有效。弹力袜有助于降低PTS发生率，大腿长度的弹力袜还是膝下弹力袜对预防PTS更为有效药物治疗的选择：临床实践中，迈之灵和芦丁、类黄酮等药物常用于减轻PTS和慢性静脉功能不全的症状，其疗效在临床研究中也有所证实。作为慢性静脉功能不全的药物治疗措施，迈之灵可以改善血液循环，增加静脉张力，其疗效和安全性与压迫治疗相当。PTS的介入腔内治疗：DVT后静脉梗阻是PTS的重要发病机制之一，随着腔内技术的进步。通过腔内手段处理病变血管、开通闭塞的髂腔静脉，解除May-Thumer综合征导致的静脉受压，逐渐成为有效缓解DVT后慢性静脉高压、治疗PTS的重要手段之一。髂腔静脉的开通，不但有助于解决静脉流出道的梗阻，恢复静脉血流，还能改善小腿静脉泵功能，改善PTS症状，促进静脉性溃疡的愈合，提高患者生活质量。髂腔静脉支架的中长期疗效令人满意．而且其长期通畅率也被l临床研究所肯定，一期和二期通畅率为6l％一78％和80％一95％。静脉瓣膜修复手术：在以瓣膜反流为主的严重PTS病例中，自体瓣膜移植和瓣膜转位是值得考虑的治疗手段。

许多患者在医院被确诊为深静脉血栓后，面临很多疑惑，这个病到底严不严重？该怎么治疗？有什么后遗症？所在的医院给我的治疗是否恰当？在此，向广大患者系统性介绍一下深静脉血栓的基本知识以及规范化治疗。1、什么是深静脉血栓？有什么危害？深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，如果不及时治疗，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，甚至并发肺栓塞，造成极为严重的后果。若不能及时诊断和处理，大约有一半的病例会演变为血栓后综合征，长时间影响患者的生活质量，使患者丧失劳动能力。2、深静脉血栓形成后该如何治疗？深静脉血栓形成后的治疗分急性期、亚急性期和慢性期，目前最基本的治疗是抗凝治疗（先选用低分子肝素，急性期过后过度到口服华法林，控制PT-INR 在2-3之间）。抗凝治疗时间依据具体情况而定，对于血栓原因不明的，抗凝治疗至少6个月；血栓原因明确，如外伤或骨折，抗凝治疗3个月；如果有易栓症，则建议长期抗凝。因为血栓有脱落导致致死性肺栓塞的风险，有些情况要考虑是否放置下腔静脉滤器，要看是否有放置滤器的指征。滤器是放置到腔静脉，也就是放在肢体静脉和肺动脉之间的通路上，如果血栓脱落，可以拦截血栓，预防致死性肺栓塞。相关指征包括：1、有抗凝、溶栓禁忌；2、在正规抗凝的同时血栓进展或者发生肺栓塞；3、血栓位置较高或有“漂浮”血栓；4、准备进行取栓或置管溶栓的手术，术中或术后预防肺栓塞。以上指征并不是绝对的，可以作为参考。如果发病时间较短（14天以内），可以尝试导管直接溶栓，也就是将导管直接插入血栓内进行溶栓，可以有效降低“血栓后综合征”的发生。若治疗不当“血栓后综合征”的发生率高达30-50%以上，表现为肢体反复肿胀、疼痛、肢体色素沉着、甚至皮肤溃疡、静脉性跛行等，严重影响生活质量，甚至丧失劳动能力。如果血栓发生时间较短，症状较重，如股白肿或股青肿，也可以选择切开取栓治疗，但目前不作为常规。

介入放射临床中华医学会放射学分会介入学组下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难与发绀，严重患者可出现休克，其病死率为30％。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。在美国，肺动脉栓塞的年发病数为60 万，病死率为25％ ～ 30％（15 ～ 20 万／ 年）。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病发病率的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。北京阜外医院连续900 例尸体检查资料证实，肺段以上肺动脉栓塞占心血管疾病的11％。肺动脉栓塞的栓子75％ ～ 90％来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。既往为了预防或减少肺动脉栓塞的发生，常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉（IVC）内编织滤过网的方法，以阻挡IVC系统脱落的血栓。最初用于临床的滤器是1967 年推出的Mobin-Uddin 伞形滤器系统， 需经静脉切开置入。经过40 多年的不断改进，滤器的品种增多，滤过效果提高，明显降低了肺动脉栓塞的发生率。另一方面， 由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞等并发症亦逐渐引起临床上的关注。目前，滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器（又称临时永久两用滤器）3 类。1 下腔静脉滤器(IVCF) 置入、取出的适应证和禁忌证1．1 下腔静脉滤器(IVCF) 置入术的适应证1．1．1 绝对适应证：1．1．1．1 已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：①存在抗凝治疗禁忌证者； ②抗凝治疗过程中发生出血等并发症；③充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。1．1．1．2 肺动脉栓塞， 同时存在下肢深静脉血栓形成者。1．1．1．3 髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。1．1．1．4 诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。1．1．1．5 急性下肢深静脉血栓形成， 欲行经导管溶栓和血栓清除者。1．1．2 相对适应证 主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。1．1．2．1 严重创伤， 伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。1．1．2．2 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。1．1．2．3 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。1．1．2．4 高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。1．1．2．5 高龄、长期卧床伴高凝血状态。1．2 下腔静脉滤器(IVCF) 置入术禁忌证1．2．1 绝对禁忌证慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。1．2．2 相对禁忌证①严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者；②伴有菌血症或毒血症；③未成年人；④下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径。1．3 下腔静脉滤器(IVCF) 取出术适应证1．3．1 临时性滤器或可取出滤器。1．3．2 滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。1．3．3 造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。1．3．4 预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。1．4 下腔静脉滤器(IVCF) 取出术禁忌证1．4．1 永久性滤器置入后。1．4．2 可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。1．4．3 造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。1．4．4 已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。2 下腔静脉滤器(IVCF) 置入和取出方法2．1 术前准备2．1．1 患肢超声和（或）血管造影检查了解DVT的范围、程度和性质。必要时作增强CT 和CTA 检查，以明确肺动脉栓塞情况。2．1．2 凝血功能和肝肾功能测定包括凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体检测（参考值：0 ～ 0．256 mg ／ L）、肝功能、肾功能和血常规检查。2．1．3 签署知情同意书向患者和家属介绍滤器置入术或取出术的指征、操作过程、并发症及其处理，签署手术知情同意书。2．1．4 准备好手术所需器材和药品备好下腔静脉滤器(IVCF) 和输送装置或滤器取出所需的介入器材。肝素钠注射液（12 500 u ／ 支）1 ～ 2 支，对比剂50 ～ 100 ml，溶栓剂如尿激酶20 万～ 100 万u 及各种急救药品。准备并调试好心电监护仪、氧气、吸引器以备用。2．2 操作步骤下腔静脉滤器(IVCF) 置入和取出前应详细阅读产品说明书，因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。2．2．1 目前常用的下腔静脉滤器(IVCF)2．2．1．1 临时性下腔静脉滤器(IVCF)：LGT Tempofilter Ⅱ（LGT-TFⅡ），通常经右侧颈内静脉置入， 滤器与留置管相连，留置管的上端与埋在皮下的橄榄状锚索相连。LGT-TFⅡ设计置入时间为6 周，需要取出滤器时，局麻下作小切口分离出锚索，将锚索、留置管和滤器一起撤出即可。2．2．1．2 永久性下腔静脉滤器(IVCF)： ① Simon Nitinol Filter（SNF）： 可由两侧股静脉、颈内、锁骨下静脉或肘前静脉置入[9-10]。②Trap Ease Filter （TEF）：可经两侧股静脉、颈内静脉或肘前静脉置入[9-10，16]。③LPVenaTechFilter （LP-VTF）：可经两侧股静脉置入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。2．2．1．3 可取出下腔静脉滤器(IVCF)：本类滤器置入后可在规定的时间内取出， 也可不取出使其成永久性滤器。①Gunther Tulip Filter （GTF）可经两侧股静脉或颈内静脉置入。作为临时性滤器，置入后12 d 内可经颈内静脉由专用回收器（Günther Tulip Retrieval Set）取出。②OptEase Filter （OEF） 的置入方法同TEF，置入后12 d 内可经一侧股静脉由鹅颈或其他圈套器结合导引管取出。③ZQL 型可取出腔静脉滤器可经右颈内静脉或两侧股静脉置入，置入方法类似2 节Z 形支架，置入2 周内可经右颈内静脉取出，取出方法同GTF。（4）Aegisy 可取出滤器可经两侧股静脉置入，置入后2 周内可经股静脉取出，取出方法同OEF。2．2．2 下腔静脉滤器(IVCF) 置入步骤2．2．2．1 选择入路：下腔静脉滤器(IVCF) 一般经健侧股静脉置入，但在双侧髂股静脉均有血栓或IVC 内存在血栓时，可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。2．2．2．2 IVC 造影：所有下腔静脉滤器(IVCF) 置入前均需作IVC 造影，以了解其形态、管径、有无血管迂曲、腔内血栓、解剖变异（重复IVC、左侧IVC 等）等。2．2．2．3 确定双肾静脉开口的位置： 滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下的IVC 内，但造影时肾静脉水平或其下4 cm 的TVC 内存在血栓时， 滤器应置放在肾静脉水平之上。2．2．2．4 选择滤器：滤器的选择宜根据患者年龄、病程、IVC 形态及直径、血栓大小及游离程度而定。年轻患者和新鲜或较短的血栓推荐选用临时性或可取出滤器；长度超过20 cm 或全下肢DVT 推荐选用可取出滤器或永久性滤器。2．2．2．5 置入操作：先置入滤器输送鞘，然后将滤器经输送鞘缓缓送入，X 线透视下反复核对肾静脉位置无误后，缓缓后撤输送鞘直至滤器弹开、释放。2．2．2．6 IVC 造影复查：置入滤器后，行血管造影复查观察滤器形态、有无倾斜及倾斜角度、滤器顶点与肾静脉之间的距离。对置入的可取出滤器，需仔细观察分析滤器取出钩与IVC 壁的距离，以距离＞5 mm 较为理想，提示取出成功率高。2．2．3 下腔静脉滤器(IVCF) 取出步骤2．2．3．1 确定滤器取出途径： 可取出滤器须根据滤器取出钩的位置确定是经股静脉还是经颈内静脉取出。2．2．3．2 IVC 造影： 临时性或可取出滤器在取出前均须行下肢静脉和IVC 超声或造影，评估滤器取出的风险。如下肢静脉和（或）IVC 内仍存在较多游离血栓，对临时性滤器而言，可适当延长滤器置入的时间， 也可考虑替换成可取出滤器或永久性滤器；对可取出滤器，则可考虑放弃取出，使之成为永久性滤器。2．2．3．3 取出滤器：对于临时性滤器，直接将与滤器相连的留置管拉出体外即可。对于可取出滤器，需经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶形圈套器取出。2．2．3．4 检查滤器：观察滤器是否完整、有无折断；滤器内的血栓量及性质， 必要时留取标本送病理检查。2．2．3．5 IVC 造影复查： 取出滤器后行血管造影复查观察IVC 管壁是否光滑、血流是否通畅、对比剂有无滞留，评估IVC 壁有无损伤。2．3 注意事项2．3．1 在选择滤器时，应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入引起IVC 阻塞的概率。2．3．2 可取出滤器取出前行超声或造影检查，如果发现IVC 内仍有较多的新鲜血栓，则应放弃取出滤器的计划，以避免滤器取出术中发生致命性肺动脉栓塞。2．3．3 可取出滤器置入时间如超过规定的期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖滤器的新生内皮而导致的IVC 内膜损伤。2．3．4 可取出滤器的取出钩如嵌顿在IVC 内膜内，取出滤器非常困难[16]。术前造影评估尤显重要，必要时可作多角度IVC 造影。2．3．5 任何情况下均不应强行拽出滤器， 以避免IVC 管壁撕裂伤而导致大出血。2．4 术后处理2．4．1 下腔静脉滤器(IVCF) 置入后，宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，另一方面也可防止或减少IVC 阻塞的发生。2．4．2 对已经发生肺动脉栓塞的患者，在置入下腔静脉滤器(IVCF)后，应对肺动脉栓塞进行积极治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。2．4．3 对永久性滤器置入（含可取出滤器未取出）者，如无抗凝禁忌，推荐长期口服抗凝剂如华法林钠片，定期复查凝血功能并调整华法林用量，使PT的INR 值维持在2．0 ～ 3．0。2．4．4 应分别在滤器置入后1、3、6 个月时各随访1次，拍摄腹部X 线平片，并在滤器置入6 个月时作顺流性IVC 造影和（或）超声检查，之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及IVC 血流状况。3 并发症及其防治3．1 IVC 阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，也可能为滤器引发的IVC 血栓形成、血液回流受阻，临床表现为IVC 阻塞综合征。对于高凝状态的患者，滤器置入后需加强抗凝。对有症状的IVC 阻塞的处理方法同下肢DVT 的介入治疗。3．2 肺动脉栓塞再发肺动脉栓塞再发可以发生在滤器置入后的任何时间， 大多数情况是由于患者高凝状态持续存在、滤器顶部的血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降所致。坚持抗凝可能会避免或减少肺动脉栓塞再发。肺动脉栓塞再发的处理方法同肺动脉栓塞的治疗。3．3 滤器移位滤器向下移位时，大多无临床意义。移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉阻塞。滤器移位至右心时，可引起严重心律失常。熟悉各种滤器的性能、适用腔静脉最大径，有助于减少滤器移位的发生。发现可引起临床症状的滤器移位时， 可采用介入方法将滤器取出或重新调整位置，如无效，则需经外科手术取出。3．4 滤器折断滤器折断较少见。若滤器折断后不会引起构件脱落与游走、滤器位置稳定、不会出现刺破血管等其他并发症时， 可在规范抗凝前提下严密定期观察，否则，应设法经介入或外科手术将滤器取出。3．5 滤器支脚穿透血管壁这种情况常因腹主动脉搏动所致。慢性IVC 壁穿孔一般不会引起大出血，常无需处理；伴腹膜后出血时，可视出血程度分别予以保守或外科手术治疗；如引起腹主动脉穿孔、肠壁损伤时，通常需外科手术治疗。4 疗效评价评价下腔静脉滤器(IVCF) 置入效果的指标是肺动脉栓塞的发生率。一般认为，置入下腔静脉滤器(IVCF) 后肺动脉栓塞的发生率约为2％ ～ 5％。因大多数滤器置入后的肺动脉栓塞没有症状且较难诊断。所以，滤器置入后肺动脉栓塞发生率实际上要高于此值。Decousus 等[33]对400 例深静脉血栓患者分别置放（200 例）和不置放滤器（200 例），同时进行抗凝治疗的一个前瞻性、随机化研究（REPIC）的结果表明，在12 d 的随访中，不置放滤器组比置放滤器组肺动脉栓塞的发生率高出4 倍（不放置滤器组为4．8％，放置滤器组为1．1％）。如果仅比较入组时已有肺动脉栓塞的患者，则两组间差距更加明显（不放滤器组为8．6％，放置滤器组为1．1％）。但是，这两组患者病死率无明显差异。另外，在2 年的随访中发现，两组患者肺动脉栓塞的发生率差异也无统计学意义。但一组随访8 年的研究表明，置入滤器组有症状肺动脉栓塞的发生率较不置入滤器组明显降低（放滤器组为6．2％， 不放置滤器组为15．1％，P ＝ 0．008）。尽管下腔静脉滤器(IVCF) 置入的适应证至今仍有争论， 但滤器可降低肺动脉栓塞发生率已得到公认。推荐尽量使用临时性滤器和可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症。应根据不同情况和目的合理选择使用滤器。