西南医科大学附属中医医院心脑内科科普号

一、虫类药的发展简史“虫”字在古代是作动物的总称的，如《大戴礼》:“禽为羽虫，兽为毛虫，它为甲虫，人为裸虫”。《周礼》有“五药”之说，玄注“五药者，草、木、虫、石、人也。”这里就说明虫为五药之一，虫类药就是指小型动物药物。虫类药包括一些昆虫（羌螂虫，地鳖虫，斑鳌），软体动物（蚰蜒），环节动物（蚯蚓，水蛭），节支动物（全蝎，蜈蚣，蝼蛄，蜘蛛），以及小型爬行脊动物（蟾蜍，壁虎，蕲蛇，海马）等等。目前世界上已知的动物已达150多万种，而植物只有30多万种，因此，虫类药物的资源是很广阔的，有待于我们进一步的发掘和应用。世界三大虫类，都走入药的：1.蚕的记载近5000年。2.蜂在西周时就广泛的运用。3.紫胶约于公元三世纪开始应用。记载虫类药物的医学文献，最早的是汉初《神农本草经》,其中记载虫类药物28种，占动物类药物43%，占全部记载药的80%.东汉张仲景应用虫类药物治疗内、妇科疾病，创立了以虫类药为主的抵当汤（丸），大黄蔗虫丸，下血汤等著名方剂，给后世的影响很大。以后历代都有较大的发展，如在晋代葛洪《肘后方》，唐代孙思邈《千金方》，王焘的《外台秘要》等，将虫类药物广泛地应用于内、外、妇、儿各科。宋代许慎微的《普济本事方》，也较多的应用了虫类药。金元时代苍本上是因袭旧法，直至明代李时珍全面总结了药物经验。《本草纲目》中收集虫类药达126种，占动物类药物的24%，使虫类药物得到很大的发展。清代温热病学家如：杨栗山，叶天士，王孟英等，他们敢于创新，广泛应用虫类药物治疗各种疾病，给后世留下了不少宝贵的经验。近百年来，善于运用虫类药物的医家，主要有盐山张锡纯，武进辉铁焦及镇江章次马谐光生，他们医案治验记载，颇多创见。解放以来，许多医药家非常重视虫类药物的临床研究。并研究清楚了多种虫类药物的有效成分，应用来治疗各种疑难重症。例如用蜈蚣注射液治皮肤癌，斑鳌素片治疗原发性肝癌，蟾蜍用作强心及粘膜麻醉等，大大发展了虫类药物的应用和经验，值得深入探索，使之发挥更大的作用。二．虫类药物的主治功用虫类药物的主治功用，往往可因其功效不同而异，一般可以概括为以下几个方面：1、攻坚破积：机体的脏器发生病理变化，形成坚痞肿块，如内脏肿瘤，肝脾肿大等。2、活血化瘀：机体的循环瘀滞或代谢障碍出现血瘀证相，用以推陈出新。3、息风定痉：适用于肝风内动，出现痉挛抽搐等一系列的神经系统症状。4、宣化泄热：热性病早期，邪热郁于肌表，症见发热，疹发不透等，以宣透，化毒，泄热，透邪。5、壮阳温肾：肾阻虚衰，症见阳痿不举，遗尿，小便失禁等。6、消痈散肿：毒邪壅结，导致痈肿，恶疽，顽癣等。使用虫类药物要：1、辩证准确，选药精当，严格掌握剂量，使邪去而不伤正，效提而不狂悍。2、从小剂量用起，逐步加大剂量。3、虫类药多温燥，使用时注意配合养阴养血的药物。4、尽量能将虫类药物的剂型进行改革，以避免不良刺激。三、虫类药物的临床应用：（一）、全蝎：为钳蝎科动物向荆蝎的全体，又名“全虫”。功用：1、祛风定痉：用于惊厥抽搐，中风瘫痪等。2、审筋逐湿：善于走窜，用于风湿痹痛等。3、化瘀解毒：用于顽疽恶疮，抗癌消瘤等。本品含有蝎毒素，对呼吸中枢有麻痹作用，而对心脑血管有兴奋作用。其药理研究有明显的抗惊厥作用，还有扩张血管，降低肾上腺素的升压作用。用量：每日3g，研末，分三次吞服，效果较好，作汤剂效果较差。临床应用：1、偏头痛：“钩蝎散”能平肝熄风，培本。炙全蝎3g、钩藤10g、紫河车5g、共研细末，每日三次，每次5g，以上为一日量，5-7日为一疗程。2、乙脑极期：“夺痰定惊散”适用于痰浊阻滞气机，蒙蔽心窍而致的高热昏迷，惊厥频作，痰涎壅盛，内闭败脱之症。炙全蝎20g，水牛角50g,胆南星30g，天竺黄30g，人工麝香10g，川贝30g。共研细末，每日三次，每次4g，口服，以上为两周量。用后多可疾消神延。3、瘰疬：“消疬散”，善于开淤散结，软坚消疬，炙全蝎20g，炙蜈蚣10g，穿山甲20片，核桃50g，研末研匀，每日两次，每次5g，口服，以上为10日量。4、肺结核：“抗痨散”能开淤解毒，培本补肺，炙全蝎30g,，胎盘30g，白芨30g，炙蜈蚣15g，地鳖虫15g，甘草g，共研细末，每日两次，每次4g，口服，以上为半月量。此外，单味或配伍共之药物，尚可治疗破伤风，痈疽，痹痈，肿瘤，白血病，湿疹，神经系统及骨关节等疾患。（二）蜈蚣：为蜈蚣科少棘后蜈蚣，味辛性微温，入肝经，本品含有类似蜂毒的组织胺样物质及溶血性蛋白质等。对皮肤真菌及结核杆菌有抑制作用，并能抗癌。功用：1、熄风定惊：风动抽摯或口眼歪斜，手足麻木。2、开疥解毒：对肿病及疮疡痈疽均可应用。3、舒利关节：适用于类风湿之类的关节变形，痉挛拘急等。4、杀人孕卵：对宫外孕之孕卵未终绝等有效。孕妇慎用。一般药剂用1条，煎剂用两条。临床应用：1、口眼歪斜：蜈蚣1条，研细末，以防风，党参各10g煎汤送服。一日量，分三次服。2、骨痨、瘰疬：“结核散“：蜈蚣1条，全蝎3g，地鳖虫2g，每次取3g，混入鸡蛋内搅匀，煮汤服用。以上为一日剂量，分两次服。3、毒蛇咬伤中毒：蜈蚣细粉每次2g，每日三次，口服。4、乳痈：蜈蚣1条，全蝎3g，研细末用黄酒送服。以上为一日量，分两次服。5、白日咳：蜈蚣1条，甘草10g，研细末，1-2岁，每次0.5g，3-4岁，每次0.7g，每日两次。6：宫外孕孕卵未终绝等：用“宫外孕方”：当归8g，丹参8g，乳香8g，没药8g，生蒲黄8g，五灵芝8g，三棱6g，莪术6g，牛膝10g，煎汤，蜈蚣1条研细末冲服，以上为1日量，分三次服。7、下肢溃疡：患部先用银花，野菊花适量煎水冲洗，然后撒上蜈蚣细粉，以膏药覆盖，每日换药一次。8、慢性骨髓炎：蜈蚣10条，研细末，装胶囊，分十份，每日服一份，外用以凡士林纱条盖，蜈蚣细粉填入瘘骨内，每日换药一次。9、慢性溃疡，疖肿，外伤感染：活蜈蚣2条，泡入60ml菜油中，三日后用棉球蘸油擦患处，每日两次，连用7-14天。10、急慢性肾炎：蜈蚣1条，研细末，放入生鸡蛋内，外以湿纸及黄土糊住，放灶内烧熟，每日吃一个，能改善症状，消除尿蛋白。11、慢支炎：蜈蚣1条，研细末，放入鸡蛋内煮熟，每日吃一枚，连服20日。此外，尚可治疗破伤风，泪囊炎，丹毒，烧伤，淋巴内瘤，类风湿，急性白血病，癫痫，小儿消化不良，疝气，宫颈癌等。（三）、僵蚕（附蚕沙）：为蚕蛾幼虫，感染白僵菌而化的全虫，味咸辛而性平，入肝、心、脾、肺四经。本品主要含脂肪及蛋白质，白僵菌还含甾体112-羟基化酶素，用于合成类皮质激素。功用：1、疏风泄热：治疗邪气及风疹瘙痒。2、化痰消坚：结核，瘰疬，喉痹，咽肿。3、解毒镇静：疮毒，癫痫。4、通经活络：痹痈，闭经。临床应用：1、热病初起：疏风泄热，清肠解毒，有截断热能之功，僵蚕10g，蝉蜕10g，乌梅12g，滑石20g，藿香12g，薄荷10g，甘草6g，水煎服，每日一剂，分三次服。2、面瘫：“平肝祛风汤”，僵蚕12g，全蝎3g，（以上研细末），菊花15g，荆芥12g，钩藤15g，石决明15g，白芍15g，白芥子12g，甘草6g，煎汤，每日一剂，冲服细末，分三次服。3、荨麻疹：适用于风热型等，僵蚕12g，蝉蜕10g，防风12g，薄荷10g，蒲公英30g，甘草6g，煎汤，每日一剂，分三次服。4、慢性咽炎：养阴清热，化痰和咽：僵蚕10g，全蝎3g，（以上研细末），黄芩15g，金银花15g，代赭石15g，牡蛎20g，生地黄15g，麦冬15g，桔梗10g，甘草6g，煎汤，每日一剂，冲服细末，分三次服。5、乳腺小叶增生：消核汤，疏肝解郁，利血消坚，协润冲任。僵蚕12g，蜂房6g，当归10g，赤芍15g，虫附10g，橘核10g，陈皮10g，甘草6g，煎汤，每日一剂，分三次服。蚕砂：味辛甘，性平，含有多量的维生素A.B.C，并有蛋白质，叶绿素及生花胶素。功用：1、祛风渗湿：用于时感夹湿，发热肢楚。2、解毒化瘀：用于荨麻疹，闭经等。临床功用：1、荨麻疹：“蚕砂饮”：蚕砂10g，丹参12g，地肤子12g，蝉蜕10g，重楼5g，甘草6g，煎汤，每日一剂，分三次服。2、闭经：实证用：“蚕砂酒”：蚕砂30g，黄酒500ml，隔水蒸煮，每晚服50ml。3、崩漏：炒碳能止崩漏，可与辩证应用的汤药冲服。四、蚱蝉：（附蝉蜕）为蝉科兰蚱，味咸而甘，性微寒，其蜕壳叫“蝉蜕”，性微凉，入肺、肝、肾三经，蚱蝉畏于雅风定惊，近世用少用。蝉蜕有大量甲壳质或份，能降低横纹肌的紧张度，对神经节有阻滞作用。蝉蜕之头解作用明显，蝉蜕之身止惊作用为著。功用：1、疏风解热：善解外感风热，为温痈初起之要药。2、定惊解惊：惊厥，破伤风，并善止痒疹。3、造托疹瘾：麻疹，水痘之应发而不发者。临床应用：1、小儿惊搐：“惊风退热散啊”：治惊风，发热，消化不良，蝉蜕60g，鸡内金、钩藤、天竺黄各12g，陈皮12g，研细末0.1g/kg，每日三次口服，能解热定惊，化痰和中。2、破伤风：“蝉蜕酒”，以蝉蜕30g，黄酒与水酒煎服，共100ml，分三次服，一日量。3、过敏性疾病：“麻黄蝉蜕汤”：治寻麻疹、湿疹、药疹、漆过敏等症。蝉蜕10g，麻黄5g，浮萍、槐花各10g，黄连、甘草各6g，煎汤300ml，分三次服，一日量。4、脑囊虫病：“消囊定痫散”：蝉蜕80g，全蝎50g，琥珀20g，朱砂15g，冰片5g，甘草50g，研细末，口服每次3g，每次2次，有熄风，定痫，杀虫之功。5、疹出不透：蝉蜕、芫荽、浮萍、荆芥各20g，水煎外熨。六、地龙：属蚯蚓科，味微咸，性寒，入肺脾、胃、肝、肾诸经。功用：1、泄热定惊：对于伤寒、温邪高热、谵妄、烦操、抽搐惊厥者有效。2、镇肝降压：肝阳上亢之高血压。3、平喘通络：热喘，热痹。4、行水解毒：急性黄色肝萎缩，斑疹及血热积盛者。脉弱便溏者及孕妇慎用，汤剂每日10-15g，丸散剂用1-2g。临床应用：1、哮喘：地龙、乌贼脊，天竺黄各2g，研细末，每日三次，每次2g，一日量。2、高血压：阴虚阳，肝阳上亢型，用滋阴潜阳，平肝抑阳的方药加用地龙较好。3、邪热惊搐；可与辩证用药中加用地龙较好。4、痹症：“麝黑丸”：地龙15g，全蝎15g，黑豆20g，人工麝香0.4g，研末，每日三次，每次2g。5、中风偏瘫：“补阳还五汤”：黄芪30g，地龙12g，当归10g，川芎12g，桃仁10g，赤芍15g，煎汤至300ml，分三次服，一日量。6、湿疹：用地龙注射液穴位注射。7、溃疡病：在辩证用药的基础上加用地龙为好。此外，还可用于癫狂，腮腺炎，荨麻疹，小儿麻痹症，泌尿系结石，小腿溃疡，骨折，丹毒等症。六、白花蛇、乌梢蛇（附蛇蜕）白花蛇又称蕲蛇，属腹科，味甘咸，性温。乌梢蛇属游蛇科，味甘，性平，均入肝脾二经。功效：1、祛风通络：疬风顽癣，肢体麻木，筋脉拘挛，半身不遂，口眼歪斜。2、攻毒定惊：惊痫抽掣，瘾疹痒疹，破伤风。凡病势深痼，而风毒壅于血分之病，非此不除，均称之为“截风要药”，本品性较温燥，故血虚生风等，不宜单用，需与养血之品配伍为宜。一般用量为6-12g，如做散剂仅需1-2g。临床应用：1、带状疱疹：蕲蛇10g，冰片1g，研末，麻油调外敷。2、类风关：“龙蛇散”：百花蛇、地龙等量，研细末，每日二次，每次2g，口服。3、乙脑后遗症：乌梢蛇30g，僵蚕30g，蜈蚣、当归、橘红、天竺黄、地龙、红花各6g，研细末，每次2g，每日三次。4、荨麻疹：乌梢蛇、紫阳、黄芩、荆芥、防风、徐长卿、甘草各10g，蝉蜕、赤芍各12g，白芷、黄连各6g，煎汤300ml，分三次服，一日量。5、牛皮癣：白花蛇研末，每次2g，每日三次。此外，还可应用于破伤风，肌肉萎缩，脑膜炎后遗症，骨结核，半身不遂等症。蛇蜕：性平，味咸，入肝经。功用：1、疏风定惊：脑囊虫病，荨麻疹，疥癣。2、解毒辟恶：腮腺炎，麦粒肿，中耳炎，乳腺炎，痣瘘，痈疽。3、明目退翳：角膜斑翳。凡孕妇及无风毒者慎用，一般用3-6g，散剂用1-2g。临床应用：1、脑囊虫病，蛇蜕研末，每次2g，每日两次，四佰大戟汤（槟榔、大戟、木瓜、钩藤）冲服。2、腮腺炎：蛇蜕5g，洗净，切碎，拌鸡蛋炒食，一日量。3、痈疽、瘰疬：“雄黄拔毒散”：蛇蜕、炮甲，全蝎，雄黄，牵牛子、蜈蚣、冰片，研末外用。4、麦粒肿：眼睑炎，蛇蜕浸泡于盐水中，取贴患处，每日一换。5、中耳炎：蛇蜕、枯矾等量研细末吹耳内。6、乳腺炎：蛇蜕5g，烧炭，黄酒送服。7、疥癣：蛇蜕6g，苦参15g，蛇床子30g，白矾9g，煎汤，外洗。此外，运用于带状疱疹，口疮，痔瘘等。七、斑蝥：属芜青科，味辛，性温，有毒，入大肠、肝、肾、胃四经。功用：1、破血逐瘀：辛散入血，消癥散结，入肿疬，迁肝，胃窦炎。2、能制肌毒、恶疮瘘烂、疥癣死肌，如瘰疬，骨结核，牛皮癣。3、发泡生肌：风湿病，疟疾，女阴白斑，牛皮癣，斑秃。即可内服，又能外用，但因含有斑蟊素，对胃肠道及泌尿系统有较强的刺激作用，过量会导致死亡，服用时应从小剂量开始，酌情增加，并多喝绿豆汤，豆浆，如发现尿路刺激，甚至出血时，可用车前草，木通，猪苓，白茅根，煎汤服。每日服60ml-100ml，不可超量，外用适量，孕妇及体弱者禁用。临床应用：1、肝癌、肺癌、乳腺癌、食道癌，直肠癌，斑蟊素片，每次1-2片，每日三次，有一定的疗效。2、食道癌：“斑蝥蛋”：斑蝥一只，把头、足、翅、绒毛，放入鸡蛋内蒸食，每日一只。3、慢性迁延型肝炎：“迁肝片”对絮状试验及血片蛋白质的改善，有效，斑蝥片，每日二次，每次1-2片。4、风湿病：斑蝥10g，雄黄2g，研细用蜂蜜制成小粒，贴于相关穴位上，经8-12小时后，揭去。5、瘰疬：斑蝥1份，糯米粉9份，研细，以夏枯草汁泛丸如绿豆大小，每日一次，每次1-2粒。6、牛皮癣：斑蝥20只，蜈蚣10条，土槿皮30g，研细，50%酒精500ml浸泡，每日搽患处1-2次。7、鹅掌风：斑蝥1只，蜈蚣3条，白芨、大黄、马钱子各9g，加醋2000ml，浸泡24小时，每天患处浸泡15分钟，7天为一疗程。8、胃窦炎，萎缩性胃炎：“抽刀散”加减：高良姜30g，斑蝥2只用炒（最后去除斑蝥虫体），肉楂10g，生大黄、甘草各6g，共研细末，装胶囊，食前服1粒，每日三次。9、斑蝥：斑蝥4只，闹羊花、泡姜各9g，泡高果酒500ml，浸一周后，搽患处，每日2-3次。八、蟾蜍（附蟾蜍）：属蟾蜍科，味辛，性寒，有毒。功用：1、消积化瘀：为小儿疳积要药，并用于肿瘤，肝硬化，白血病。2、解毒医疮：疮疡，湿疹。蟾蜍的使用，一般多去内脏晒干，制丸散剂用，每日1.5-3g,，现有制成注射液，方便使用，提高疗效，蟾蜍每日一只，如有呕吐反应，立即停服，孕妇慎用。临床应用：1、肝硬化及慢性肾炎引起之腹水、水肿：“泻水蜜”：蟾蜍1只，砂仁塞入肝内，放入香油、蜂蜜中煎熬，每次服6g，每日三次。2、血疹性荨麻疹：制蟾蜍1只，去内脏，置砂罐内煮烂，取汤外用，每日3-4次。涂患处。3、肝硬变、小儿疳积：“蟾砂散”对上述二病腹膨有效。化痈疳者，不宜用，大蟾蜍1只，砂仁6g，塞入蟾口，封闭存性，每次0.5g，每日二次。此外，还应用于急粒，食道癌，一切烂疮，化脓性炎症，慢之炎等症。蟾酥：蟾蜍分泌的浆液加工而成，性温，味辛甘，有毒，入胃经。功用：1、解毒消痈：阻痈恶疮，疔疮，背疮，咽喉肿烂。2、辟恶通窍：痧疫昏厥。3、麻醉止痛：牙痛。用量，本品有毒，内服剂量需严格掌握，一般配伍作丸剂，每日为30mg，由于易引起子宫萎缩，孕妇忌服，外用适量。临床应用：1、各种心力衰竭：“强心散”，蟾酥一份，茯苓九份治疗心力衰竭，每日蟾酥用量不应少于30mg。2、喉痛、白喉、痈疽、牙根炎、哮喘、心衰：“六神丸”每次10粒，每日三次。3、表面局部麻醉：蟾酥、川乌、草乌、胡椒、薄荷脑、泽金花浸酒，涂局部，可用于咽喉，鼻腔，口腔等手术。此外，还应用于多种疮毒，破伤风，宫颈癌，阴道癌，直肠癌等症。九、蛤蚧：属壁虎科，性微温，味咸，入肺肾二经。功用：1、补肺润肾，定喘止嗽：肺结核，哮喘，慢之炎等。2、益精归阳，温壮下亢：阳痿、遗精、经期腰疼。因其性辛而微温，故常配养阴药同用，凡阴虚肺燥，或肾经有温热或相火炽盛者，均应慎用。用量，入药多作丸散剂用之，每次服0.4-0.6g，每日二、三次。临床应用：1、哮喘：“参蛤散”适用于虚寒型哮喘，蛤蚧一对，红参、北沙参各30g，麦冬、橘红各10g，紫河车20g，共研细，每次1.5g，每日三次。2、慢支炎：“蛤贼散”用于慢之炎咳喘不已，而体质偏虚者，蛤蚧一对，乌贼骨50g，研末，加白糖少量，每次2g，每日三次。3、肺结核：“蛤母丸”适用于浸润型肺结核或空洞而气阴两虚者，蛤蚧一对，北沙参、知母、川贝、杏仁各100g，研细末制成蜜丸90粒，每日三次，每次一粒。4、阳痿、遗精：“补肾丸”对肾阴虚衰的阳痿遗精有效，蛤蚧一对，熟地黄、菟丝子、金樱子、巴戟天、肉苁蓉各50g，紫河车30g，研细末，制成蜜丸60粒，每日三次，每次一粒。此外，还有海马、蟋蟀、守宫、蚰蜒、蝼蛄、水蛭、九香虫，恙螂虫、蜘蛛等。四、总结（一）、虫类药物的临床应用有其悠久的历史和卓越的效能，目前其具体成分和药理机制虽尚未完全阐明，但部分已有了实验数据，为中西医结合，发展我国中医药事业奠定了基础，通过大家不不懈的探索和努力，一定会获得新的效果。（二）虫类药物的临床应用，应掌握辩证论治的原则，并要善于和其他药物密切配合应用。这是研究虫类药物，提高疗效的关键。（三）虫类药物应用的剂量，炮制方法，与疗效有重要的关系，但有少量虫类药物含有毒素，应用时严格掌握剂量并严格观察。（四）虫类药物要尽可能的制成丸、散、针剂使用，既能节约药材，又能提高疗效，又可减少病员的恐惧心理，便于应用。（五）消除误区，对于虫类药物的使用，存有恐惧心理，不敢大胆应用，甚至误认为应用虫类药物是以毒攻毒，这个概念是不正确的，很多虫类药物死后或通过炮制它含有毒成份已破坏或被氧化，可消除顾虑，大胆应用。案1：患者王某，女，59岁，2009年8月5日就诊。患者于2009年8月2日患病，出现右侧肢体活动不利，诊见表现为右手不能持物，右下肢不能行走，入院时测生命体征：T:36.7℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:190/110mmHg，心肺查体未见明显阳性体征。神经系统查体：理解力、记忆力、定向力均正常，瞳孔等大等圆，约5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏曲不明显，右上肢肌力3+级，右下肢肌力3-级，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧病理征均未引出，生理反射存在，左侧生理反射存在，病理征未引出。舌淡黯，苔腻，脉弦。既往患者高血压病史3年余，最高血压为220/120mmHg，服用“北京降压0号”，血压控制情况不详。中医诊断为中风-中经络，证属风痰阻络型。中药汤剂给予半夏白术天麻汤加减，法半夏12g，炒白术10g，茯苓12g，陈皮12g，天麻10g，钩藤15g，全蝎12g，地龙15g，水蛭10g，僵蚕10g，石菖蒲12g，防风12g，麻黄6g，水煎取汁300ml，每日分3次服用，每日1剂。服药期间规律服用降压药物，每日1次。上方随证加减，调理1月后，右侧肢体功能逐渐康复，生活可自理。随访2年，患者可进行日常生活活动。体会：该病多因正气虚弱，脉络空虚，外邪乘虚入中，致使气血痹阻，运行不畅而肢体麻痹不仁。风邪伤人，上先受之，故可见到鼻唇沟变浅。今以半夏白术天麻汤加减化痰祛风，搜风通络，法半夏、白术、茯苓、陈皮祛风化痰；天麻、钩藤熄风通络；方中配伍全蝎、地龙、水蛭、僵蚕虫类药为“血肉有情”、“虫蚁飞走”之品，具有独特的生命活性，可搜风通络。叶天士称“久病入络”，倡用通络方法。每取虫蚁迅走诸灵，认为飞者升，走者降，最能追拔深混血气之邪，解除淤滞，血无凝著，气可宣通；石菖蒲、防风、麻黄风药有引药上行，开郁闭之脑窍玄府，增加功效。诸药合用，可凑化痰熄风，搜风通络之功效。案2：患者姜某某，女，59岁，2009年12月就诊。患者平素全身关节酸胀、疼痛1年余，近日疼痛加剧，在当地乡镇卫生院治疗半月无效。刻下：患者全身关节游走性疼痛，下肢为甚，麻木不仁，遇阴雨天或夜间加重，腰脊酸胀，活动艰难，四肢乏力，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉弦。门诊查血常规、小便常规未见异常，血沉：39mm/h，抗“O”504U。诊断为痹症（行痹）。中药汤剂给予防风汤合独活寄生汤加减，祛风通络，散寒除湿。防风10g，桂枝10g，秦艽12g，独活15g，寄生12g，杜仲12g，当归10g，水蛭10g，地龙12g，全蝎6g，僵蚕10g，全虫3g，赤芍10g，威灵仙20g，伸筋草30g，7剂，水煎，取汁300ml，分三次服用，每日一剂。上方随证加减，共服用20余剂，患者症状消除。后期随访，患者病情没有发作。体会：痹症是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，致使经络痹阻，气血运行不畅，引起肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。《临证指南医案》中善用虫类药治痹，其搜风通络之功不可低估。在其启迪下，针对“风寒湿三气杂至，合面为痹也”的病目，在祛风通络的基础上，加用虫类药水蛭、全蝎、僵蚕、地龙、全虫等能针对脉络之瘀滞阻塞产生较强的疏逐搜剔作用，还能缓和脉络之拘急、硬化，以令络道通畅而恢复其行气血之用，从而改善肢体不遂酸胀等症状。现代药理研究表明，大多虫类药物均有镇痛、抗炎、消肿、调节免疫的作用。因药证合适，故疗效显著。

（泸州医学院附属中医医院，心脑内科，646000）缺血性脑血管病是严重危害人类健康和生命的疾病之一，颈动脉粥样硬化(carotidatheroselerosis；CAS)是缺血性脑卒中的重要发病因素，国内外报道缺血性脑卒中患者30％由颈动脉病变引起[1].采取积极有效的措施防治颈动脉粥样硬化，对降低缺血性脑血管病发病率具有重要意义。近几年来随着中医治疗颈动脉粥样硬化的实验和临床研究逐步深入，并取得了明显的成果。兹就近年来中医治疗颈动脉粥样硬化的研究进展综述如下。l中医对CAS的病因病机认识CAS在祖国医学中无与之类似的病名。根据其病理特点，有学者提出属于中医“瘀血”、“痰浊”的范畴；从发病部位讲，CAS与中医“脉痹”有一定的相似性。随着对疾病认识的深入，现逐步认识到动脉粥样硬化以“痰浊”、“瘀血”为标，肾虚精血不足为本[2]。由于“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，在治病求本原则的指导之下，临床试验逐渐转向以驱邪同时注重补益，尤其重视补肾所起的作用。1.1痰浊致病“痰”是人体脏腑气血功能异常、津液代谢障碍所形成的病理产物，与动脉粥化硬化密切相关。现代医家关于血中之“痰浊”的病理实质的研究认为，“痰浊”多反映现代医学的高脂血症和高凝状态[3]。而高血脂和高凝状态正是动脉粥样硬化的最主要的危险因素。1.2 血瘀致病血瘀指血在脉中不能“如水之流”而发生瘀滞的状态。“血行失度”或“血脉不通”皆是产生CAS血瘀证候根本原因。现代研究表明，血液流变学异常、血小板活化及血管内皮损伤是CAS血瘀证候的重要生物学表现。王春喜[4]等检测98例血瘀证病人体内一氧化氮(N0)及内皮素(ET)水平，结果发现病人血浆NO水平及N0／ET比值较正常受试者均明显减低，提示血管内皮细胞内分泌功能异常可能是血瘀证发病的病理基础之一。1.3 湿热致病 痰为湿之变，热为火之渐，湿热与痰火，异名而同源。随着病程日久，湿热痰火蕴蒸合化，气血运行失畅，瘀血内生，最终演变成胸痹、中风诸证。由此可见，湿热内蕴是颈动脉粥样硬化的重要发病基础和易患因素，湿热化瘀是颈动脉粥样硬化的主要病理环节[5]。1.4 脏腑虚弱致病中医病机学把疾病发生发展的一般规律概括为：邪正盛衰、阴阳失调、经络和脏腑功能紊乱、气血失常。CAS所包含的中医病证的形成正是多脏器功能紊乱、正虚邪实、气血失于调达的结果。作为该组病证的内邪，痰、湿、瘀、毒也正是多脏虚损(其中主要是心、脾、肝、肾的亏虚)、功能失调的产物。因而心、脾、肝、肾四脏虚损及功能失调是颈动脉粥样硬化发生的根本所在。2CAS的中医治疗2.1单味药及有效成分在中医理论的指导下，结合现代技术和研究方法，对中药单药及其有效成分治疗颈动脉粥样硬化的机理研究有较大的成绩。研究发现绞股蓝总苷能明显降低颈动脉内中膜厚度(IMT)和减轻CAS斑块面积，降低血清中胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL—C)含量，升高高密度脂蛋白(HDL—C)水平[6]。大黄微粉能显著减小IMT，增大颈动脉内径，降低斑块Crouse积分，抑制AS及斑块的发展，抑制与减轻管腔狭窄程度、适度改善血流动力学和改善斑块性质等有关[7]。高书荣等[8]观察银杏叶片对老年颈动脉粥样硬化斑块的疗效，选择老年颈动脉粥样硬化斑块合并脑梗死68例，该观察证实较长时间口服银杏叶片，有助于缩小或稳定颈动脉粥样硬化斑块，减轻颈动脉粥样硬化的进展，从而降低脑梗死的发病率。高治平等[9]探讨银杏叶提取物(EGb)对大鼠动脉粥样硬化的防治作用，研究结果表明银杏叶和叶酸均可增高SOD、降低MDA，均可减轻Hcy对动脉粥样硬化的损伤作用。顾承志等[10]观察到黄连素能降低血清细胞间黏附分子(slCAM一1)、血清血管细胞黏附分子(sVCAM一1)、血清E一选择素(sE—selectin)，减少白细胞和血管内皮细胞的黏附以及白细胞向血管内皮下的游走，抑制血管平滑肌增殖及单核细胞向血管内皮黏附、迁移，使颈动脉IMT厚度、AS斑块面积及数量变小，与氟伐他汀治疗效果相当。研究还发现[11]川芎嗪注射液是川芎的提取物，具有降低血粘度、抗血小板聚集及解聚、减少红细胞压积、降低纤维蛋白原水平和血脂水平等作用，故能改善颈动脉粥样硬化患者的高血脂和高血粘度，减慢颈动脉粥样硬化的发展，稳定动脉粥样硬化斑块。2.2复方制剂2.2.1化痰类动脉粥样硬化的首要因素是血脂过高，低密度脂蛋白(LDL)升高是动脉粥样硬化最主要的致病因素之一。中医认为动脉粥样硬化的病机与痰浊有关，因而治疗上多采用化痰泄浊、升清降浊法治疗。王琴等[12]采用半夏白术天麻汤治疗CAS斑块，可明显改善临床症状，降低动脉硬化指数(AI)，缩小颈动脉IMT、斑块体积，增加平均血流速度，降低搏动指数(PI)。其机制是通过治痰达到降脂祛浊的目的.赵萍等[13]观察以温胆泄浊法组成的温胆片(由半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、党参、郁金、炙甘草等制成)治疗痰浊型高血压病伴颈动脉粥样硬化患者，6个月后发现颈动脉斑块面积缩小，颈动脉斑块积分降低。2.2.2补益祛邪类动脉粥样硬化的病人大多数是中老年人。中年以后，元气、肝肾阴津已渐亏虚。故治以补肾填髓、益气养血为法。周强等[14]认为颈动脉粥样硬化斑块形成的病位在血脉，病根在肾，肾虚是导致AS和斑块形成的根本，瘀血内阻为标。选择地黄饮子治疗颈动脉粥样硬化斑块形成，结果表明地黄饮子能明显降低血浆内皮素、丙二醛、C反应蛋白的含量；明显减少粥样斑块数量及缩小斑块体积；增加颈动脉管腔直径(CCAD)，减少内中膜厚度(IMT)，且无毒副反应。杨焕斌[15]等治疗颈动脉粥样硬化斑块5O例，给予冠心II号（仙茅15g，杜仲30g，淫羊藿15g，黄芪30g，田七10g，葛根30g)，治疗后ET、MDA、CRP均明显降低，颈动脉斑块体积缩小或消失，总有效率为88％,证实冠心II号治疗颈动脉粥样硬化斑块疗效明显。殷春萍等[16]治疗颈动脉粥样硬化斑块5O例，给予补肾活血法中药（熟地黄，山茱萸肉，山药，龟板，制何首乌，淫羊藿，肉苁蓉，当归，赤芍），结果治疗组斑块体积及稳定性改善均明显优于对照组，其稳定颈动脉粥样硬化易损斑块安全有效。2.2.3活血化瘀类近几年研究认为，瘀血和动脉硬化关系密切。血脉不通，心血瘀阻，血行不利易致动脉粥样硬化，应用活血化瘀药物治疗往往能取得较好的疗效。陈文实等[17]研究发现益气活血汤可稀释黏稠血液、维持血管正常功能、抑制平滑肌细胞增殖、使钙内流减少从而抑制脂氧化酶活性，减少氧化低密度脂蛋白(OX—LDL)形成，有保护血管内皮，调节血脂，减少泡沫细胞形成量，清除AS斑块的作用。陈建宗等[18]用多中心随机对照试验观察复方丹参滴丸对CAS斑块的消退作用，并与阿司匹林作用相比较，结果表明复方丹参滴丸具有使CAS软斑消退的作用，其效果与阿司匹林相似。莫颖敏等[19]研究发现血脂康(主要成分是红曲，具有活血化瘀，健脾消食之功效)有调整血脂、抗脂质氧化、保护血管内皮的作用，并能消除或稳定TIA患者的颈动脉粥样硬化斑块。2.3 针灸治疗CAS属中医痰凝、血瘀范畴，治则以化痰软坚、行气散结、活血化瘀、益气通络为主，应辨证循经取穴以调整脏腑功能，使气血灌注周身，津液流通，已胶结之痰浊瘀血及日久坚凝之斑块软化、消散。粟漩等[20]证实醒脑开窍针刺法对CAS患者有降低血脂，消除颈动脉斑块的作用。王占奎等[21]通过颈动脉超声形态学和血液动力学检查发现针灸治疗组较药物对照组CAS斑块的厚度和面积明显减少，明显改善了颈动脉和脑动脉血流状况。3 问题与展望颈动脉超声作为观察冠状动脉粥样硬化和(或)全身动脉粥样硬化的“窗口”的价值已经初步得到公认。IMT作为动脉粥样硬化的早期标志已成为临床预测冠心病的重要指标。中药复方可多靶点干预颈动脉粥样硬化，显著减小IMT，稳定和消退动脉粥样硬化斑块。而中医药目前的研究主要是临床观察，且样本较小、干预时间短；结合中药干预颈动脉粥样硬化的同时，观察冠状动脉病变和冠心病急性事件的临床研究尚无，深入探讨中医药防治颈动脉粥样硬化的机制研究也未见报道。今后如能在此方面进一步研究，将为临床中医药防治冠心病等心脑血管疾病提供重要的思路。[1]JanderS，SitzerM，Wendt A，et al，Expression oftissue factorhighgradecarotidarterystenosis：association with plaquedestabilizatlon[J]．Stroke，2001，32(4)：850-85．[2]周仲英，金妙文，顾勤，等．滋肾养肝、化痰消瘀法治疗动脉粥样硬化的理论探讨[J]．南京中医药大学学报，2002，18(3)：1．[3]张愍．冠心病痰浊辨证分型与血清脂蛋白动态平衡关系的研究[J]．中西医结合杂志，1995，15(1)：9．[4]王春喜，齐清会，吴咸中．内皮素、氧化氮等内皮细胞活性因子与动脉硬化闭塞症血瘀证关系的研究[J]．中国中西医结合杂志，1999，19(8)：463—464．[5]林培政，杨开清．动脉粥样硬化性疾病与中医湿热证的关系[J]．中药新药与临床药理，2006，3(2)：147—149．[6]史晓，朱亮，祁丽丽．绞股蓝总苷对颈动脉粥样硬化的干预作用研究[J]．中国基层医药，2006，13(7)：1207．[7]刘美霞，张文高，殷镜海，等．大黄微粉干预颈动脉粥样硬化斑块的超声学研究?．江苏中医药，2008，40(7)：31．[8]高书荣，李文彦，沈均，等．银杏叶片治疗老年颈动脉粥样硬化斑块的临床观察[J]．中国老年学杂志，2006，26：323—324．[9]高治平，项志兵．银杏叶提取物对大鼠动脉粥样硬化的防治作用[J]．上海中医药杂志，2006，40(12)：62—63．[10]顾承志，黄国祥，黄志东，等．黄连素对颈动脉粥样硬化斑块的干预研究[J]．卒中与神经疾病，2009，16(6)：358—360．[11]王鹏张晗张信成，川芎嗪注射液对颈动脉粥样硬化血脂、血液流变学的影响[J]．实用中医内科杂志，2003,17（4）：267[12]．王琴，朱浩，王璇，等．半夏白术天麻汤治疗颈动脉粥样硬化斑块疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2007，16(13)：1752—1753．[13]赵萍，陈浩，洪永敦，等．温胆泄浊法对痰浊型高血压病患者血管内皮舒张功能与粥样硬化改善作用的超声研究[J]．中国中西医结合杂志，2007，27(1)：21—24．[14]周强，冯健兰．地黄饮子治疗颈动脉粥样硬化斑块的疗效及对血内皮素、丙二醛和C反应蛋白的影响[J]．中国全科医学，2006，9(4)：335—337．[15]杨焕斌．冠心II号治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床研究，中国中医药科技[J]．2005．12(1)：42—43．[16]殷春萍王长垠刘红霞，等。补肾活血法稳定颈动脉粥样硬化易损斑块临床观察[J]．中国中医急症，2011，20(2)：176,201．[17]陈文实，张锋，李仁柱．益气活血汤治疗颈动脉硬化斑块疗效观察[J]蚌埠医学院学报，2009，34(8)：677—679．[18]陈建宗，赵永峰，崔大江，等．复方丹参滴丸对颈动脉粥样硬化斑块的消退作用：多中心随机对照实验[J]．中国临床康复，2005，9(19)：208—211．[19]莫颖敏，韩敏，谢胜芳。等．血脂康对短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化斑块和血脂的影响[J]．临床神经病学杂志，2006，19(2)：133—135．[20]粟漩，巫祖强．醒脑开窍针刺法配合辛伐他汀治疗颈动脉斑块观察[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(5)：445—446．[21]王占奎，王伟志，傅立新，等．针灸对颈动脉粥样硬化患者颈动脉形态学和动力学的影响[J]．上海针灸杂志，2005，24(6)：8—11．

春夏交替是流感高发季节，大多数人感冒经过治疗数日到两周的时间都会逐渐痊愈，但是感冒期间如果不能很好的休息，就极易引发一些严重的并发症，最常见的就是病毒性心肌炎。急性心肌炎的识别通常依赖于临床症状、体格检查和辅助检查结果。以下是识别急性心肌炎的一些关键步骤：1.临床症状：急性心肌炎的症状可能包括发热、全身疲劳、乏力、肌肉酸痛、心悸、呼吸困难、呕吐、晕厥等。此外，病人在发病前1-2周可能有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感等感冒样症状，或者是呕吐、腹泻等消化道症状。2.体格检查：医生可能会进行心脏听诊，检查是否有心律不齐、心脏杂音等异常体征。3.辅助检查：心电图检查可能显示急性心肌损伤的迹象，超声心动图或磁共振成像（MRI）可以评估心脏功能和结构是否正常。此外，血液检查可能会显示肌钙蛋白升高等异常指标。需要注意的是，急性心肌炎的临床表现差异很大，轻者可能无明显症状，而重症者可能出现严重的心律失常、心衰、心源性休克等。最近遇到几例急性心肌炎误诊后漏诊的患者，导致严重并发症。因此，对于疑似急性心肌炎的病例，应及时就医并进行全面的检查和评估，以便早期诊断和治疗。

华法林是一种常用的抗凝药物，用于预防和治疗血栓形成。其抗凝效果受到多种因素的影响，包括饮食和药物。 哪些人群需要服用华法林？1、预防房颤、心脏瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（如卒中）。2、预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（如卒中）。  3、预防和治疗深静脉血栓、肺栓塞。怎样服用华法林？       1、每天只需服用一次，在每天同一时间服药。饭前饭后均可。不能随便停服这个抗凝药物。      2、遵医嘱剂量服用，分割药片时要注意剂量尽可能准确。      3、忘记服药之后4小时内及时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。      4、不同厂家因制剂工艺不同，产品吸收也会有差异，不要擅自更改药物厂家。定期抽血化验抗凝水平       口服华法林须根据国际化比值（INR）调整华法林剂量，以达到合适的抗凝水平，既安全又有效。需定期抽血化验：国际化标准比值（INR）。食物对药效的影响       1、降低华法林抗凝作用的食物：菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红茶、绿茶。       2、增强华法林抗凝作用的食物：大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葡萄柚汁、芒果、鱼油等。       饮食忌口是没有必要的，重要的是保持稳定的膳食结构，避免大量摄入这些食物。影响华法林药效的药物       1、增加华法林作用       （1）抗生素：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、氟康唑等；       （2）抗酸药：西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等；      （3）解热镇痛药：阿司匹林、扑热息痛等；      （4）抗心律失常药：胺碘酮、地高辛等；      （5）降脂药：辛伐他汀、氟伐他汀、吉非贝齐等；      （6）中草药：丹参、当归、红花、银杏制剂、黄连、黄柏等。       2、降低华法林作用       （1）巴比妥类药物：苯巴比妥等；       （2）镇静催眠药：地西泮、丙戊酸钠、卡马西平等；       （3）其他：螺内酯、利福平、维生素C等；       （4）中草药：西洋参、人参、金丝桃等。    华法林有哪些不良反应？      华法林的常见不良反应是出血和血栓。剂量过度易致出血，剂量不足易致血栓。只要定期监测，及时调整，就可以降低此类风险的发生。       常见的出血症状：牙龈出血、皮肤紫斑、球结膜瘀点、鼻腔出血、呕血或咯血、黑便、血尿、月经量增多等；       常见的血栓栓塞的症状和体征：胸痛、腹痛、头晕目眩、肢体麻木、语言困难、视力减退、不明原因的头痛、活动受限等。如出现上述症状及时就医，切忌耽搁。总之，为了保证华法林抗凝效果的稳定和安全，患者在使用华法林期间应注意饮食和药物对华法林抗凝作用的影响。如有需要，请及时咨询医生并调整治疗方案。同时，定期监测凝血功能也是非常重要的。

高血压的管理是一个重要的健康话题，因为高血压是一种常见的慢性疾病，如果不得到妥善管理，可能会导致严重的健康问题，如心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病。下面我们将从高血压的管理和常见的误区两个方面进行介绍。一、高血压管理1.规律检测血压：定期测量血压是高血压管理的基础。对于已经确诊高血压的患者，建议每天测量血压，以便及时了解血压控制情况。2.健康生活方式：保持健康的生活方式对高血压管理至关重要。这包括均衡饮食、适量运动、避免过度饮酒和戒烟等。此外，控制体重、避免长时间久坐等也有助于降低血压。3.药物治疗：对于无法通过生活方式调整控制血压的患者，需要接受药物治疗。在药物治疗过程中，患者需要定期就医，根据医生的建议调整药物剂量和种类。二、高血压误区1.误区一：高血压没有明显症状，因此不需要治疗。实际上，高血压在早期可能没有明显症状，但长期不加以控制可能导致严重的并发症。因此，即使没有症状，高血压患者也需要接受治疗和管理。2.误区二：血压降得越快、越低越好。降压治疗应缓慢进行，使血压在4~12周内达标。降压速度过快可能导致患者出现头晕等不适症状，甚至诱发其他健康问题。3.误区三：老年人血压高没关系。老年人是高血压的高发人群，如果不加以控制，可能导致心脑血管疾病等严重后果。因此，老年人也需要关注自己的血压水平，并接受相应的治疗和管理。4.误区四：无需改变生活方式。高血压的发生与多种因素有关，包括吸烟、酗酒、肥胖、高钠低钾饮食、体力活动不足、长期精神压力大等。因此，高血压患者需要改变不良的生活方式，以帮助控制血压。5.误区五：频繁更换降压药物。降压药物需要一定时间才能发挥效果，因此患者需要耐心等待。如果频繁更换降压药物，可能导致血压波动过大，不利于高血压的控制。总之，高血压管理需要患者积极参与并遵循医生的建议。同时，患者也需要了解高血压的误区，避免走入误区导致不良后果。

高血压治疗原则如下： 1．改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。①减轻体重：尽量将体重指数(BMI)控制在<25。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。②减少钠盐摄人：膳食中约80％钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。④减少脂肪摄人：膳食中脂肪量应控制在总热量的25％以下。⑤戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分钟。 2．降压药治疗对象①高血压2级或以上患者(≥160／100mmHg)；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。 3．血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少<140／90rr·mHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值<130／80ramHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压(SBF’)140～150ramHg，舒张压(DBP)<~．90mmHg但不低于65～70ramHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。 4．多重心血管危险因素协同控制 各种心血管危险因素相互之间有关联，90％高血压患者有血压升高以外的危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。在血压升高以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。因此，必须在心血管危险控制新概念指导下实施抗高血压治疗，控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。顽固性高血压治疗 约10％高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因。 1．血压测量错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大。有些是间接测量血压方法引起的假性顽固。假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比硬化的动脉腔内更高的袖带压力方能阻断血流。在以下情况时应怀疑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多血压下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯性收缩期高血压。 2．降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗；在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。 3．药物干扰降压作用 同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。非类固醇性抗炎药(NSAIDs)引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除钙拮抗剂外各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动a肾上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降压药。用于器官移植抗自身免疫的药物环胞素(cyclosporine)刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄。肾脏疾病贫血的重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。 4．容量超负荷饮食钠摄人过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗依然未能控制血压的患者中，常发现未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理。可以采用短期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的袢类利尿剂观察治疗效应。 5．胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量。 6．继发性高血压见本章第二节，其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者。约1／3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且有些患者无低血钾症。在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退不少见。 另外，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高血压的原因。 顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。

摘要 自70年代Gruentzig首次成功地进行经皮冠状动脉成形术(PTCA) 以来，这一非手术血管重建技术的迅速发展，成为冠心病非常理想的治疗手段，然而由于危因素的存在，支架置入术后再狭窄(in-stent restenosis, ISR)发生率仍波动于25％-50％之间，ISR已成为国内外研究的热点。血管内近距离放射治疗和药物涂层支架的研制虽然为解决ISR带来了希望，但其费用昂贵，尚不能在我国普及。而中医药防治ISR已取得一定进展，积极促进中医药在该领域的研究是适合我国国情的。关键词 冠状动脉支架置入术；再狭窄；中医药治疗经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)开创了介入心脏病学的新纪元。此后，以PTCA术和冠脉内支架植入术为基础的冠心病介入治疗技术(PCI)迅速发展，目前已成为冠心病血运重建治疗的重要手段。但病人术后 3-6个月出现约 25﹪-50﹪的再狭窄率使远期疗效受到严重影响,不能从根本上改善病人预后.因此探讨再狭窄的发生机制并寻找有效防治再狭窄的方法，已成为当前基础和临床研究的热点。中医学无“冠心病介入术后再狭窄”这一病名，据其临床表现及发病特点与中医古文献中之“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等病名相似。近年来，中医药防治冠心病介入术后再狭窄的研究已取得了一定疗效，提示中医药防治本病有良好的前景。一 中医学对PCI术后再狭窄的机制认识PCI术是一种目前治疗冠心病的最有效的方法之一，但PCI术后再狭窄却给冠心病的治疗带来了一定的困难。如何从中医学的角度认识PCI术后再狭窄的发生机制，直接关系到对IRS的辨证预防。1．1 心气虚损是PCI术后再狭窄的根本病机心主血脉，以气为用，故心气的盛衰和运行与血液循环有直接关系。只有心气充盛才能推动血的运行，使血归其脉道，循环全身。行PCI术的人群以中老年人、年老体弱为多见。《灵枢·天年》指出：“人年四十，五藏六府十二经脉，皆大盛平定，腠理始疏，荣化颓落……六十岁心气始衰……”故随着年龄的增长，肾气渐衰，无力鼓舞五脏之气，脏腑的功能活动逐渐开始衰退，致使心气不足，气血运行不畅。同时《血证论》云：“刀伤乃是气分之血，故宜补气以生血，气达患处乃能生肌，气充肌肤乃能行血。”指出了络脉受损，务必会致使气虚，凡此均可在本虚的基础上形成标实，多见气滞血瘀，再次发生胸痹。所以行PCI术后中医的根本病机是以心气虚损为主。张敏州等[1]认为术后正气不足，“气不足者，邪必凑之”，导致瘀血和痰浊等有形之邪形成，进而闭塞脉络，其中又以血瘀为主，故气虚血瘀为PCI术后RS的根本病机。顾宁【2】认为，正气亏虚是阴CA术后再狭窄的重要病机，补虚扶正是防治WCA术后再狭窄的重要思路，认为PTCA术后的治疗，应充分考虑到正气亏虚的本虚因素，心气亏虚是其原发病因，而瘀血以及气滞、痰浊、水饮、寒凝等乃其继发原因。邹旭等［3］ 观察分析了120例PTCA术及支架植入术后再狭窄（RS） 的病例的中医证候特点， 结果气虚痰瘀证78例， 占65﹪；阴虚痰瘀证13例， 占11﹪； 痰瘀内阻证29例， 占24﹪。认为大多数PCI术后再狭窄病人的中医证候为气虚痰瘀证，而以益气化痰活血为主的中药治疗可能是防治PCI术后再狭窄的有效途径。1．2 心血瘀阻是PCI术后再狭窄的重要病机从中医学角度来看冠脉介入性治疗属于外源性创伤。PCI使局部血脉损伤，势必会影响心脉运行，形成局部瘀血内停。其机理主要是由于PCI对机体来说是一种机械性损伤，血脉受损，气血运行不畅，则瘀血内停；血脉受损，脉中气血不宁，造成部分已动之血不能还故脉道，则产生离经之血。PCI在碎除动脉内斑块的同时又对血管造成了新的损伤，这一损伤可伤及内皮细胞，甚至内、中层组织，激活体内的凝血—抗凝一纤溶系统和刺激了局部中性粒细胞、单核细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞等炎症反应，从而产生诸如血栓、炎性介质等病理产物。中医理论将其归为“瘀毒”、“内生之毒”，瘀毒积于体内使心脉阻滞发生再狭窄。徐浩等【4】通过Logistic回归方法对42例冠造复查患者分析发现，血瘀证的轻重程度是术后再狭窄发生与否的重要影响因素，术前血瘀证积分>25分患者发生再狭窄的机率远大于血瘀证积分≤25的患者(再狭窄发生的比数比为6．5)，提示血瘀证积分>25可考虑作为冠状动脉介入治疗后再狭窄发生的预测因子之一¨。胡元会等【5】认为PCI术后络脉脉体损伤是RS的一个重要发病环节，脉络损伤，瘀血内停，痹阻心络，终致术后再狭窄。总而言之，PCI术后由于心之脉络受损，一方面耗气伤阴，使正气不足，可因虚致实；另一方面宿痰旧瘀未化，复因器械损伤，使瘀血新生，进而出现IRS。因此，正气亏虚、瘀血阻络是PCI术后IRS的主要病理基础，也是PCI术后中医康复立法遣方的重要依据。二 中医药防治PCI术后再狭窄的临床研究关于中医药防治PCI术后再狭窄的临床研究目前开展尚出于初级阶段，但已证明有一定的疗效。辨证论治是中医特色之一，也是PCI术后康复治疗的常用方法，随着现代个体化治疗的凸显，证实了中医辨证论治的必要性。乔志强等【6】认为辨证施治主要应抓住三点：①以活血化瘀为基本治法原则；②益气扶正是重要的治本之道；③益气祛瘀不忘温阳化痰，虚实兼顾，痰瘀同治。1．1 从活血化瘀论治 目前国内对中医药防治冠心病介入术后再狭窄的临床报道中，绝大多数是活血化瘀类药物，包括单味中药及其提取物、中药复方及其制剂，如川芎嗪、丹参提取物、血府逐瘀汤等。黄河清等［7］报道：抵当汤改良方能有效降低血清胆固醇含量，降低血小板黏附聚集率，提高血超氧化物歧化酶活性及一氧化氮水平，降低血丙二醛含量及内皮素 （ET） 浓度，降低主动脉病变血管处平滑肌细胞增殖细胞核抗原的表达，证实抵当汤改良方具有较好的抗实验性PTCA术后再狭窄的作用。于兆安等[8]对支架植入成功的82例冠心病患者随机分为治疗组和对照组，均按常规治疗，治疗组加用丹参片。经6个月临床随访，治疗组心绞痛复发5例(11．9％)，未见发生支架术后ISR现象；对照组心绞痛复发21例(52．5％)，支架术后ISR9例，心肌梗死3例，两组心绞痛复发率比较差异显著(P<0．05)。鹿小燕等【9】对124例冠心病支架置入患者给予芎芍胶囊进行治疗，随访6个月。结果发现芎芍胶囊组ISR发生率为24．1％，支架内ISR发生率为14．0％；对照组ISR发生率为48．5％，支架内ISR发生率为42．0％。芎芍胶囊ISR率低于对照组(P<0．05)，显示芎芍胶囊具有很好的防止冠心病介入术后再狭窄的作用。刘玉洁等[10]对63例首次接受PCI治疗的冠心病患者给予川芎嗪治疗。结果显示服用川芎嗪组患者再狭窄发生率为41.67﹪，明显低于对照组76.19﹪，两者具有统计学差异(P<0．05)，表明川芎嗪具有良好的预防和降低PCI术后再狭窄的临床效果。这可能与川芎嗪的活血化淤、扩冠、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增殖及扩张血管作用有关。1．2 从益气活血论治 冠心病PCI术后再狭窄的基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚居多，标实以血瘀居多。故补心养虚、扶助正气应是防治PCI术后再狭窄的重要治法之一，具体可包括补益心气、温养心阳、滋补心阴、益气温阳、益气养阴诸法。孙春霞等[11]根据“术后必伤气”、“术后必有瘀”的观点，认为“气虚血瘀”乃是导致冠心病介入术后再狭窄的基本病理因素。熊宗华等【12】在PCI常规治疗基础上加用益心舒胶囊，与常规治疗组治疗6月后相比，联合服用益心舒患者血流变指标显著降低(P＜0．05)，尤其是全血比黏度、血浆比黏度及血小板聚集指数，显著下降．血流动力学好转。陈慧【13】给予逐淤益心汤（赤芍、郁金、全瓜蒌、党参各15g，川芎12g，丹参20g，白檀香、薤白各6g，枳壳10g，炙甘草9g）治疗冠心病支架置入术后再狭窄24例，结果治疗组总有效率占96％。对照组显总有效率占86％，两组比较有显著差异(P<0．05)，提示逐淤益心汤通过活血化淤，益气扶正等作用，可以改善和预防血管内膜增生，从而治疗支架内再狭窄。王显等【14】给予补心饮拆方治疗44例冠脉支架术病人，结果显示治疗组在6个月的临床随访中，心绞痛复发率为40％(与对照组比P<O．05)，造影证实的支架内再狭窄4例，无其它冠脉事件发生；而对照组心绞痛复发率为67％，造影证实的支架内再狭窄7例，且发现心肌梗死2例、死亡l例。提示补心饮拆方与抗血小板药联合应用在预防冠状动脉支架术后再狭窄和其它冠脉事件方面具有明显优势。张敏州等[1]发现通冠胶囊可降低PCI术后血脂含量，抑制冠心病介入术后引起的血小板激活，改善PCI术后高凝状态，调节体内凝血一纤溶系统平衡，将PCI术后六月的再狭窄发生率降低至13％左右。何燕等 ［15］ 将6 6例冠心病支架成功植入的病人， 随机分为支架术常规用药组 （常规组）24例， 舒心饮（黄芪、 党参、 麦冬、 熟地、 桑寄生、 枸杞子、 葛根） 联合方案组 （中药组）20例。术后治疗30天，中药组气阴两虚、 气虚、 血瘀证候改善， 积分值下降， 与常规组比较均有统计学意义 （P＜0.01 ） 。提示舒心饮联合治疗方案在降低支架内再狭窄的发生方面优于阿司匹林和抵克力得， 推测可能与显著抑制血小板活化、 抑制炎症反应、 改善本虚标实中医证候等有关。1.3 其他治法 丁邦晗等【16】发现PCI后IR组痰浊证显著高于无再狭窄组，认为痰浊为病可能是中医认识介入治疗后IR的最关键的病机。李松等【17】对气虚痰瘀证型患者除常规西药治疗外与冠心方(橘红、法半夏等)治疗后，TC较治疗前有显著降低，HDL-C水平明显升高，能改善气虚痰瘀证状。彭哲等[18]通过实验研究表明解毒活血益气中药可能通过抑制血管平滑肌增殖、对抗脂质过氧化损伤等机制，从而干预介入术后再狭窄。于彦等[19]认为PCI损伤血管内膜而引起局部的炎性反应可能是诱发IR的启动因素之一。受损的局部红肿热痛相当外科局部受损的热毒证。强调早期以活血化瘀、清热解毒治疗。多用连翘、金银花、赤芍、丹参、红花、山慈菇、郁金、太子参，随症加减。有研究表明金银花、连翘等清热解毒药能有效地延缓动脉粥样硬化进程，不同程度地影响血管平滑肌细胞(VSMC)生长。三 展 望目前证实已有多种中药及方剂可作用于冠心病介入治疗后再狭窄的多个病理环节， 临床研究业已取得一定进展， 然而当前临床观察例数较少， 其防治PCI术后再狭窄的疗效尚待确定。笔者认为我国应大力发扬中西医结合优势，中医药预防治疗PCI术后再狭窄的研究在中医理论认识方面的探讨仍应进一步深入，更细致和全面地把握再狭窄的中医病机演变规律，从而在中医理论指导下，促进中药剂型改革， 将中药整体调节与西医局部用药两个优势紧密结合起来， 开展大规模、 前瞻性、 多中心临床研究， 以其客观地评价中医药的疗效，走出一条适合中国国情的PCI术后再狭窄防治道路。参考文献[1]张敏州，王磊．邓铁涛教授论治冠心病介入后病证的学术思想探析[J]．中医药管理杂志，2006，14(1)：32—33．[2]顾宁，从补虚扶正角度防治经皮冠脉介入术后再狭窄思路探微【J】．中国中医药信息杂志，2003，10(10)：6-7[3]邹旭， 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