案例:今年47岁的曾女士一年前出现反复经前头痛,最近三个月更为严重,经过一系列相关检查排除其他疾病可能之后,曾女士来到广州医科大学附属第一医院中医针灸科,希望祖国传统医学能够帮助她摆脱这每个月一次的头
对于某些反复发作、迁延难愈的慢性内科疾病,西医诊治虽有疗效,但往往碍于只对症治标,忽略患者体质从根本入手致使患者需要长期服药。实际上只要辨证施治得当,中医疗法也能发挥极大作用。以下是一例支气管哮喘合并慢性鼻炎患者经中药及针刺系统治疗后疗效颇丰的临床个案,以飨读者。 2015年5月首诊,患者何某,女,57岁,因“反复鼻塞流涕及夜间咳喘8年”至我科就诊。8年前,患者因先天禀赋不足,加之产后护养不当,渐成易感风寒之体,每遇温度骤降或季节更替之时必有咳嗽、咳痰、喘鸣之症,痰色白良多,呈泡沫状,夜间熟睡时咳痰诱发喘鸣,每次发作持续时间约半小时至1小时。曾于我院呼吸内科就诊,查肺功能提示支气管激发试验阳性,专科诊断为“支气管哮喘”,予茶碱缓释片、阿斯美及信必可都保,规范用药后症状可得到控制。2年前,患者逐渐出现鼻塞、流涕,色清质稀量大,喷嚏,且有鼻后滴漏情况,鼻涕流入咽后壁时会诱发喘鸣症状,专科诊断为“慢性鼻炎”,予酮替芬,后患者因服药后出现嗜睡、倦怠等反应而停药,症状逐渐加重,后以中药调理2月余,不甚见效遂至我科欲尝试针灸治疗。当时患者逢天气变化出现鼻塞、流涕、喷嚏,咳嗽、咯痰多于凌晨2-3点出现并诱发喘鸣,胃纳上课,大便稀溏,形寒肢冷,畏风寒。舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉浮滑。 分析患者症状,当属“外寒内饮”之证。中医道:“脾为生痰之源,肺为储痰之器”。患者痰湿内盛,责之肺脾气虚,易感风寒且无力运化痰湿,致使痰湿之邪积聚体内,一旦感受外邪,每致表寒引致内饮,水寒相搏,内外相引,水寒射肺,故咳喘痰多而稀,肺失肃降,津液壅滞,则又加重饮停。当以《伤寒论》中小青龙汤解表散寒,温肺化饮。遂拟方小青龙汤加白芷、防风、苍耳子等增强发散风寒、宣通鼻窍之力。 针刺取穴方面,结合患者每至凌晨2-3点咯痰诱发喘鸣,时辰属寅时,根据子午流注其时为肺经当令,主要选取肺经、膀胱经、大肠经、督脉穴位以宣通肺气,提升阳气。用穴如下:上星、迎香、合谷以宣通鼻窍,太渊与尺泽交替使用以宣降肺气,丰隆、定喘以化痰降逆平喘,风池、大椎、风门、肺俞、脾俞、肾俞以补益肺脾肾三脏之气,固表护卫。中药每日1服,针刺1周2次,每次留针半小时,不加电。以小青龙汤化裁配合针刺治疗4月后,患者夜间咯痰、喘鸣、平素易感风寒、鼻塞、流涕、喷嚏、大便稀溏等症状均大为改善,可停用信必可都保等药物。因小青龙汤中性热之药较多,患者自觉白痰减少,继续服用上方常有睡眠多梦、口中热气之感,估计体内寒饮已去七八,乃易方为四君子加百合、麦冬等健脾润燥,针刺守方如前。如今,患者支气管哮喘及鼻炎症状在没有服用西药的情况下均得到有效控制,并自觉畏风寒、形寒肢冷等症大有改善,中药已停服2周,针刺治疗仍以1周1次维持。 如此类患者,结合症状病史,从本质入手,缓则治本结合化痰降逆治标之法,多获良效,以资参考。
在我的临床工作中,经常会碰到一个很有意思的现象:病人经常会认为结果是阴性的检查是不必要的检查,认为这属于医生滥开的检查。我自己就曾经遇到过一位病人怒不可遏地向我质问:你为什么要开这项检查,看,检查结果出来一点事都没有,你这不明摆着是乱开检查浪费病人的钱吗?那一刻,我真是欲哭无泪… 莎士比亚的名剧里有句著名的台词:To be, or not to be- that is the question(生存还是毁灭,这是个问题),反映了剧中主人公万般纠结的内心冲突。事实上,医生在行医时同样会经常面临类似的困境:检查还是不检查,这是个问题。 还是从一个真实的病例说起吧: 凌先生是一位30出头的小伙子,最近半年来他出现了反复的下腰部疼痛,自己在药店里买了很多药膏来贴,但是效果并不是很明显,在朋友的介绍下来到门诊找我看病。在问诊过程中,我了解到:凌先生的腰痛症状多数出现在早上起床的时候,有时候还会有少许腰部僵硬的感觉,在活动过后疼痛往往会有一定的减轻。 我接着为凌先生做了一下体格检查,发现他的脊柱活动度正常,下腰部也没有很明显的压痛。于是我让凌先生先拍了一份腰椎的X光片,看看腰椎有没有什么明显的病变。1个小时后,X光片报告结果出来了:没有任何明显的病理改变。凌先生看了报告,似乎松了一口气,问我的专业意见如何。 根据手头的资料,我告诉凌先生:关于你的病,目前有两种最大的可能,一是普通的腰肌劳损,二是早期的强直性脊柱炎。如果是腰肌劳损,则问题不大,一般经常规的治疗后可以治好。如果是强直性脊柱炎的话,这是一种有可能导致脊柱畸形残疾的慢性病,而针对这个病的治疗方案也会很不一样,需要长期服药治疗控制病情发展恶化。在强直性脊柱炎发展到中后期的时候,腰椎的X光片会有特征性的改变,而你现在的X光片没有那些改变,但是仍然不能排除强直性脊柱炎的可能,因为这个病的早期病变只能在核磁共振或者CT检查下才能发现,仅靠X光检查是发现不了的。对强直性脊柱炎这个病,早期发现对于治疗的效果有非常积极的意义,如果拖到中后期才确诊的话,治疗效果只会是事倍功半。 看着一脸迷茫的凌先生,我继续说:我的建议,是做一个核磁共振的检查(MRI),由于这个项目费用比较贵,要800元,所以你自己可以考虑一下再做决定。虽然目前根据个人经验,我估计你得强直性脊柱炎的可能性小于15%。但是这个病不同于腰肌劳损,如果你真的得了而又没有及时的诊断和针对性的治疗,是会致残的。所以你还是认真考虑一下到底做不做进一步的MR检查。 这是一个比较典型的关于某一个检查项目该不该做的情形。凌先生的处境,其实就是:面对一种致残疾病的可能(我当时预估他是这个病的可能性低于15%),作为一位病人,愿不愿意去做进一步的检查,而且相关检查的费用比较昂贵。 其实不同的病人,对此可能会有不同的选择。本质上,这是一个关乎“不做某项检查,你愿意冒多大的风险?”的问题。因为,即便我是医生,即便我临床上见过不少的强直性脊柱炎病人,但是我依然不可能向这位凌先生说:只要你把这项昂贵的MRI检查做了,我敢保证检查结果肯定会有阳性发现,证实你就是这个病。如果我在做一项检查之前,就能百分之百地断言结果是阴性还是阳性的话,我也无需要病人花钱做检查了,那么我就是神了:)医院也根本不用配置那么多检查仪器了,直接把我聘为检验科主任就省事多了。正是由于医生在诊治上怀有不确定和疑虑的考量,才会为病人开出检查单,而不是象一些江湖郎中那样信口开河。 说回凌先生这边:在经过我的耐心解释后,凌先生决定还是做这个核磁共振的检查,尽管花费了800元。最后结果出来:检查扫描部位发现了强直性脊柱炎这个病的早期特征性改变,于是凌先生的疾病得到了确诊——正是早期的强直性脊柱炎。后来在专科的治疗方案下,凌先生的疾病得到了很好的治疗。 通常,医生做检查的目的有两个:1.为了诊断;2.为了评判治疗效果或者估计疾病的预后。理论上,做的相关检查越多,误诊的机率就越小,对疾病的评估就越客观真实。但是过多的检查,有可能涉及到费用及时间的问题。好比买彩票一样,谁都明白:买的彩票越多,中奖的机率自然越大,但是付出的成本自然也越多。所以医生们总是会在检查项目的数量与病人的收益之间权衡,力求一个合理的平衡点。至于如何达到一个合理的平衡,我认为更多的还是在于医患双方良性的沟通协商,象上面我和凌先生的交流就是一个正面的例子。【强直性脊柱炎】 :一种主要侵犯脊柱,并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。* 本文摘自拙著:医学科普读物《就医法门——教您如何精明看医生》一书
* 本文摘自拙著:医学科普读物《就医法门——教您如何精明看医生》一书 2007年11月21日,怀孕9个月的李丽云被丈夫肖志军送到北京朝阳医院京西分院治疗。因病情危急,医院建议患者李丽云剖宫产手术,但李丽云示意肖志军为代理决定,而肖志军拒绝签字手术。医生先后对李丽云进行了两次抢救,大家苦劝肖志军几个小时,他仍不信任医生,拒绝签字手术。19时25分,李丽云最终因重症肺炎导致心肺衰竭和腹中的孩子双双身亡。据肖志军事后陈述,自己拒绝手术的原因是觉得那样“大人孩子会被害死”。 这事件发生之后,社会反响强烈。对这起悲剧产生的根源,很多有识之士都提出了深刻的反思。在我看来,无论如何这都是一个“医患双方沟通失败”导致的悲剧。出于对医生先入为主的极端不信任,致使肖志军把医生全力救治的手术方案视作洪水猛兽。这是死者个人的悲剧,同时也是如今“医患互信严重缺失”大背景下的社会悲剧。 其实,不要以为医患互信严重缺失是今天才有的新事物,这东西在千百年前的中国就早已有之。《三国》里讲到:关羽攻打樊城时,被毒箭射中右臂。将士们取出箭头一看,毒已渗入骨头,劝关羽回荆州治疗。关羽爱岗敬业,决心攻下樊城,不肯退下火线。下属们见领导箭伤逐渐加重,请来了名医华佗。关羽问华佗怎样治法?华佗说:“我怕你害怕,立一柱子,柱子上吊一环,把你的胳膊套入环中,用绳子捆紧,再盖住你的眼睛,给你开刀治疗。”关羽笑着说:“不用捆。”然后吩咐宴招待华佗。关羽喝了几杯酒就与人下棋,同时把右臂伸给华佗,并说:“随你治吧,我不害怕。”于是华佗切开肉皮,用刀刮骨。在场的人吓得用手捂着眼。再看关羽,一边喝酒,一边下棋。过了一会,血流了一盆,骨上的毒刮完了,治疗效果很好,关羽笑着站起来对众将说:“我的胳膊伸弯自如,好像从前一样。华佗先生,你真是神医呀!”但同样是这位名医华佗,却是死于另外一位患者对他的不信任——那位患者,就是多疑的曹操。 史书记载:当时的曹操长期患有头痛的慢性病,经常头痛一痛起来就要命那种,他叫手下四处寻找良医。当时三国里医生最好的是华佗。后来曹操请到了华佗。华佗用针刺穴位的方法治疗曹操的头痛,短期效果很好,《三国志》对此的记载是,“佗针鬲,随手而差。”曹操遂“使佗专视”,华佗于是就当了曹操的私家医生。 后来,随着政务和军务的日益繁忙,曹操的头痛病情又反复出现并且加重了。华佗看了曹操的病情后,说:“此近难济,恒事攻治,可延岁月。”意思是这个病光靠针灸一时难以治好,需要假以时日长期治疗才行。曹操说:“佗能愈此。小人养吾病,欲以自重”,意思是说,其实华佗能治好这病,他放着我的病慢慢治,想借此抬高自己的身价。 华佗觉察到这位领导兼病人对自己的不满后,又提出了开刀手术根治头痛的治疗建议。但多疑的曹操觉得华佗是想害自己,说脑袋劈开了人还能活吗?坚决不同意手术根治的方案(用现在的话来说,就是患者拒绝在手术同意书上签字)。 华佗心里十分郁闷——曹操和关羽都是成功人士,但人和人差别怎么就这么大呢?他终于醒悟:面对曹操这样一位性情多疑而且位高权重的极品病人,继续为他治病的话,医疗工作风险实在太大。于是华佗以收到家书,想回家小住几天为借口,请了几天的探亲假回家。到家后又托辞妻子有病,一直不肯上班。曹操发现了华佗的脱岗行为,高度重视,以“欺骗上级罪”和“擅自离岗罪”判处华佗死刑。最后,一代名医华佗可悲地死在了自己的病人手上。而华佗死后,曹操的头痛病也没人能治了。后来,当八岁就能称象的神童曹冲因病情危重,医生们束手无策而终于命丧黄泉时,曹操才想起了华佗。他老泪纵横、捶胸顿足地说:“我真后悔杀了华佗,让自己的儿子白白死掉啊!” 这些年来,我国的医患矛盾愈演愈烈,一发不可收拾。身为从医者,我和许多同道一样,感到痛心。相当一部分老百姓认为:只有把医生作为“白衣狼”来防范,自己看病时才能把病治好。其实这是一个认识的误区。照理说,象曹操这样位高权重的病人,没有任何一位医生敢对他不敬。但是即便医术高明如华佗这样的名医,一样对曹操敬而远之。问题出在哪里?正是在于:作为一名医生,华佗在发现患者对自己不信任的时候,自然而然地同样对曹操产生了不信任——华佗也生怕出“医疗纠纷”。可见,在医患双方缺乏充分沟通互信基础的时候,纵是华佗也枉然… “看病难治病难”其实是当下患者和医生心中共同的痛处。我们纵然可以找出一万个缘由来炮轰医患沟通不畅的各个根源,但是别忘了——无论是患者还是医生,我们双方依然不应当放弃沟通的努力。因为,只有良好的沟通,才是成功诊病治病的第一步。 这些年的临床经验告诉我:治病,实际上是医患双方两者合作互动的一个过程。虽然说医生掌握着大量的专业知识,但是毋容置疑的患者才是整个医疗过程中的主体。只有患者与医生建立了良好的沟通及互信关系,患者才能对医生提出的治疗方案达成共识,从而形成和谐的医患互动,相应治疗方案的施行才能顺利进行。医疗是一门高风险的行业,因为它直接涉及到人的生命健康。很难想象一门高风险的行业,在一个充满猜疑、缺乏互信的环境下能够健康地有效运行。 所以,每当我自己病了,要找医生求治的时候,我首先做的肯定是找一位自己充分信任的医生。正如当我面对病人的时候,也希望面对的不是一位对我满腹猜疑的患者。毕竟,有经验的患者和医生都清楚:看病治病是一门医患合作的艺术,而良好的沟通与互信,应该自始至终地贯穿于整个医疗过程之中。
* 本文摘自拙著:医学科普读物《就医法门——教您如何精明看医生》一书 【镜头】 2008年9月12日,国家中医药管理局召开“加强中医医院建设与管理”新闻发布会,要求全国各地规范中医医院名称。国家中医药局强调,中医医院不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称;以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的,应具有一定的规模和社会影响,并应由省级中医药管理部门核准。 看到这个新闻,我心里不禁叫好。很多老百姓似乎觉得出台这样的规定,会对祖国传统中医的发展产生掣肘,其实不然。在国家出台的这个规定里,并不是否定中医的临床疗效,实际上是通过对中医行业的规范引导其健康发展。这些年来,借“中医”之名,行骗财之实,这样的骗子我见过很多——甚至连我认识的一位中医学界前辈也不免痛心地说:“伪中医”横行无忌,为祸极深。这些“伪中医”骗子们的行径,对无辜的病人,对正规的中医,都是一种伤害。 为什么规范中医医院名称很重要?中国人很重视起名,给医院起名也一样,因为很多病人就是看着医院的“名头”来看病的。事实上这些年来,在全国各地遍地开花的大小民营医院里,为数不少都是使用了含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”、“祖传”或者同类含义文字的名称。这样的取巧起名方式,明显误导了一般的患者群体。 因为这些医院的院名,使得看到院名的患者无意识之中接受到一个心理暗示——这家医院的治疗效果很好。而医疗机构提供的医疗服务有别于其他一般消费品,其疗效如何,在专业领域是有一套专业的评判标准的,绝非象一般的广告那样可以“王婆卖瓜自卖自夸”。更重要的是,这种误导,很容易使得广大患者的切身利益受损。因为一般消费品的广告夸张手法,充其量只是让消费者钱财受损,但是医疗效果的刻意夸大,受损的还有可能是患者的健康甚至宝贵的生命!所以在制度相对完备的发达国家,对医疗机构的宣传有着极为严格的规定,要求广告用词“不偏颇”,使用相对“中性”的词汇。比方说,作为一所医院的命名,可以标识为“**泌尿专科医院”,但是如果取名为“**泌尿疑难病医院”,后者就明显带有刻意误导的成分,使老百姓先入为主地以为这医院水平很高。 在我的临床经历里,见到过很多辗转求医的患者,其中相当部分的人,都是吃亏在对医院“名头”的“望文生义”之上。而很多无良“医院诊所”正是看准了病人病急乱投医的心态,肆意夸大甚至无中生有地宣扬自己的治疗效果。记得当我还是一名在读医学生的时候,面对一些现在回过头看起来纯属天方夜谭的医疗广告,自己当时也曾不免信以为真——可想而知,一般老百姓就更容易受骗上当了。由此可见,那些利用人性心理弱点的无良医疗宣传为祸甚深。 作为医生,我感受最深的是:患者最常见的心理弱点,就是面对疾病,感受到自己的未来充满着健康乃至生命的不确定性,不知道如何才能够象健康时那样把握自己的命运。因为发现身处疾患之中的时候,患者往往第一反应是会感到自己的“无助感”,而求医问药就是 “寻求专业救助”的一次努力。如同漂浮在汪洋之中的一叶孤舟,患者心灵深处的潜意识之中总倾向于需要医生一个“确定的承诺”。而人性的弱点之一,恰恰是喜欢追求某种“绝对的确定性”。具体在患者看病过程中时,往往表现为“喜欢听好话而抗拒听坏话”。 我发现一个很有趣的现状是:那些很多拥有大批铁杆粉丝患者的江湖“医生”,深受追捧的玄机,正是在于他们有一个共同点——爱对患者拍胸口打包票。而正规医院的医生出于专业的素养以及良知,反倒一般都不会轻易对患者开出“百分之百”的空头支票,因为有学养有良知的医生都清楚:医疗是一个充满不确定性的领域,无论一种疗法再怎么好,也不可能达到百分之百的治愈率。可惜在现实里,那些爱打包票的“百分百”“医生”,满嘴“疗效立竿见影”“无任何副作用”之类的大话,却无疑更具蛊惑力,更受一般人群的追捧。 其实从心理学的角度分析的话,这种现象完全符合人“喜欢听好话而抗拒听坏话”的心理倾向。对于一般患者个人来说,什么具体的治疗方案都是之后的事情,一个“百分百治好”的确定承诺才是当下眼前的一颗“定心丸”。正是江湖“医生”看准了患者潜意识里追求“百分百”确定性的就医心态,才会喜欢以浮夸的言论博取患者的信任。 所以奉劝广大就医者:当你面对一个“百分百”的浮夸医生时,心里应该存留足够的警惕。因为很可能,浮夸的言论背后,是不学无术和谋财害病的底子。