南京大学医学院附属金陵医院眼科科普号

闭角型青光眼是中国人比较常见的一种眼病，通常发生在45岁以上的中老年人。患者在发病前，眼球就有一定的解剖特征，比如眼球较小，前后径比较短，年轻的时候视力比较好，可能有点远视。一些人有家族史。这些患者在年龄增加时，自身的晶状体（眼球中间的一个透明的半球体，是一个可调节的镜头，老了长成白内障的那个东西）在变混浊的同时，体积也膨大，造成患者眼内的空隙进一步变狭小，发展到一定程度，就诱发闭角型青光眼（眼内房水流出的空隙被堵住，眼压升高）。如果把混浊膨大的晶状体摘除，换成透明的薄薄的人工晶状体，把眼球内的空隙重新空出来，就不仅治好了白内障，同时也就不会发生闭角型青光眼了。

小王是一名临近毕业的大四学生，不仅要忙于找工作，而且经常要上网查资料和写论文。最近几项事情均有了点眉目，高兴之余，就和舍友们重新通宵达旦的玩上了网络游戏、视频聊天等，真是忙的昏天地暗。可是这两天来，他常常莫名其妙的感觉到眼前似乎有闪电划过，看东西时好像有团雾，甚至有些变形。今天早上起来，自觉上半边已经看不见了，方知出了大问题，所以急着赶到医院想看个究竟。通过医生详细的检查，小王才得知自己得了视网膜脱离的毛病。那么什么是视网膜脱离呢？视网膜脱离分为原发性和继发性两大类，继发性一般有明确的病因，临床不难诊断。小王的视网膜脱离属于原发性，也在临床更为常见。原发性视网膜脱离发生的关键在于视网膜裂洞的形成，使液化的玻璃体通过裂洞进入视网膜下空隙，导致视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离。打个简单的比方，眼球就像一架照像机，视网膜则相当于照相机里的感光胶片。视网膜脱离就好比胶片的底片和感光材料之间发生了分离，使眼球感光系统发生了障碍，因而导致了成像的障碍。其高发人群主要有四种：中高度近视眼近视患者；有眼部外伤、反复的玻璃体出血的患者；白内障术后患者及遗传因素。小王的情况就属于第一种。视网膜脱离一般需要进行手术治疗。对于刚刚出现视网膜的症状，检查时发现存在有视网膜干性裂孔，或合并有视网膜浅脱离的患者，可以采取眼底激光的治疗方法。另外，如在体检时发现有严重视网膜变性区的存在，也可以预防性的行激光治疗。根据每个病人的不同情况，医生将选用外路及内路手术来治疗视网膜脱离。外路手术主要包括巩膜还扎术及巩膜外加压术，内路手术主要是玻璃体切除手术。在上述基本的手术过程中，可选择性的使用巩膜外冷凝、光凝、电凝等，人为的造成脱离的视网膜与色素膜的瘢痕粘连，达到封闭裂孔的目的。医生有时还会在眼内打上气体或硅油，它们能起到顶压视网膜促进视网膜长期复位的作用，这些患者术后要求保持俯卧位一定的时间。小王非常关心手术后视力恢复程度。其实，术后视力的恢复和很多因素有关，很难一概而全的说清楚，主要与以下几个因素有关。一是黄斑区是否脱离，如果黄斑脱离了，那中心视力就很难完全恢复。二是网膜脱离的时间密切相关，理论上视网膜脱离超过7天，视网膜的感光细胞就可能造成不可逆的损害。三是与视网膜脱离的范围有关，脱离范围越大，对视力影响越大。四是与术前视力、手术时间及手术中的损伤也有一定的关系。另外，老年人视功能恢复较年轻人要缓慢。手术的成功只是只完成了治疗的一半，视网膜脱离术后的患者必须在日常生活中注意以下一些问题：用眼要适度；不提重物（尤其是低头弯腰体位）；不做剧烈活动；一近视眼已手术，另一眼应定期到医院检查；防止眼外伤；定期检查，最好每半年一次。

翼状胬肉是一种比较常见的眼表面疾病，主要表现为纤维血管性组织自结膜向角膜中央生长。比较小的翼状胬肉就可引起角膜散光而影响视力，如胬肉组织持续增大，挡住瞳孔，就会有明显的视力损害。翼状胬肉影响美观，而且可能威胁视力，但目前尚缺乏非常有效预防及根治的方法，总的来说，通过术前、术后恰当的点药，选择合适的手术方法，可以减少手术的并发症，降低术后的复发率。一、术前用药术前用药的目的是保证手术的安全和顺利进行。常用的有抗菌素眼液、减轻血管充血剂、非甾体类抗炎药。术前一般要做泪道冲洗，防治泪道中的细菌在角膜表面有创口的时候对角膜造成威胁。减轻血管充血剂和非甾体类抗炎可以使胬肉避免过度充血，不利于手术。同时充血明显的胬肉术后的复发率也较高。二、手术方式胬肉的手术方式一般有单纯切除+巩膜暴露法，单纯切除+球结膜缝合，切除+球结膜转埋，切除+带蒂球结膜移植，切除+游离球结膜移植，切除+角膜缘移植，切除+羊膜移植，切除+羊膜移植+角膜缘移植或球结膜移植。每种手术都可以在术中联合应用丝裂霉素棉片贴敷。根据患者的年龄、胬肉生长的状态、大小、患眼的具体状况，选用合适的手术方式。三、术后观察用药翼状胬肉手术后的观察和用药极为重要。在角膜上皮愈合前可使用抗菌素眼膏，球结膜植片存活良好时，应及时拆除缝线。在角膜上皮愈合后，需及时点用激素类抗炎药，减配合非甾体类抗炎药以轻术后的炎症反应。国外文献报道，在新生血管生长及胬肉有复发倾向时，可短期应用抗血管生成剂。关于药物抑制胬肉复发的研究目前仍然是国内外眼科学者研究的热点。

原发性闭角型青光眼是亚洲人比较常见的眼病，发病原因与老年性白内障发展过程中晶状体膨隆造成的前房变浅、房角关闭密切相关。近年来较多临床观察显示单纯白内障摘出术可以预防和治疗原发性闭角型青光眼。在我们近年来的观察中也发现，对于经局部降眼压药及缩瞳药治疗后眼压能控制在正常范围的原发性闭角型青光眼患者，其房角尚未形成永久的黏连，这部分患者经白内障手术后均能达到较满意的效果。我们通过对手术前后的患者的眼部进行眼前段相干光断层扫描仪的扫描，其每秒2000祯的光学扫描后经计算机重建能够迅速获得所设定方向的眼前段剖面结构，同时可以自动给出各项参数的数值。其中前房深度、前房体积、500微米房角开放距离（从巩膜突沿角膜表面作切线，取500微米，然后向虹膜作垂线，垂线的长度就是房角开放距离AOD500）、500微米小梁网虹膜间隙面积(从巩膜突沿角膜表面作切线，取500微米，然后向虹膜作垂线，小梁网与虹膜间的面积就是小梁网虹膜间隙面积TISA500)能够有效的评价前房及房角的结构。研究结果显示，闭角型青光眼的患者存在共同的解剖因素，为浅前房窄房角。经白内障手术后，相对体积较大的晶体为薄的人工晶状体所替代，从而前房深度、前房体积及房角开放距离均显著地加大，从根本上解决了闭角型青光眼的发病因素。随着白内障手术技术的日趋成熟，经透明角膜的自闭式切口的宽度逐渐缩小，使得手术对角膜形态的影响也随之减小。目前我们的白内障超声乳化术采用表面麻醉下经2.2mm透明角膜切口，联合折叠式人工晶状体植入，手术时间短，患者痛苦小，术后并发症也远低于传统的滤过性手术。手术前后的角膜前后表面的曲率半径、K值无显著性差异，说明手术所造成的角膜形态变化极小。因此在对此类闭角型青光眼患者的处理中，对于白内障手术条件成熟的单位，可以考虑早期行晶状体摘出加人工晶状体的植入。对于晶状体相对透明、年龄相对较小的患者，亦可考虑晶状体摘出联合多焦点人工晶状体植入，从而满足患者对远近视力的要求。

人眼是如此精致的器官，内眼手术对术者的技巧要求极高。“失之毫厘，差之千里”，任何一点点的失误就可能造成灾难性的后果。现代白内障超声乳化手术更是对术者的熟练程度以及与手术仪器配合程度提出了更高的要求。表面麻醉下，在0.3立方毫米的空间内，要流畅地完成一系列的显微手术操作，前不能伤及角膜内皮，后不能伤及晶体后囊膜，需要经过一个正规的学习过程以及长时间的临床实践才能逐步实现。南京总院眼科是江苏省内首家开展白内障超声乳化联合人工晶状体植入的单位，早在九十年代，就开始应用这一微创的先进技术为众多白内障患者带来了光明。经过多年的发展，仪器不断更新换代，手术技术日臻成熟，目前拥有世界先进的AlconInfiniti超声乳化仪，其扭动式手柄可根据不同患者的病情智能化改变超声模式（IP功能）。在Zeiss手术显微镜所带来的清晰视野下，白内障手术的技术水平始终保持国内乃至国际的领先水平。如今，当白内障患者来到南京总院眼科就诊时，经过一些必要的术前检查，就可安排手术。根据患者的实际情况，可选择住院手术或者门诊手术。眼科的一系列先进的检查设备，如角膜内皮镜、IOL Master、A/B超声、角膜地形图等，为手术的安全性以及个体化人工晶状体的选择提供了强有力的保障。患者可以根据自身的经济条件及患眼的屈光状态选择最适合自己的人工晶状体，从而获得最理想的术后视觉质量。多种新型的功能型人工晶状体的应用，如多焦点人工晶状体、非球面人工晶状体、矫正散光的人工晶状体等，更好地满足了对术后视觉质量有更高要求的高端人群需要。

翼状胬肉为一种比较常见的眼表面疾病，主要表现为纤维血管性组织自结膜向角膜中央生长。比较小的翼状胬肉即可引起角膜散光而影响视力，如胬肉组织持续增大，遮挡视轴，则可造成明显的视力损害。翼状胬肉可对视力造成严重威胁，而目前尚缺乏对其预防及根治的方法，因而有关其发病机制的研究始终成为眼表面疾病研究的热点。近年来，随着多种肿瘤相关基因在胬肉中异常表达的发现，以及胬肉的某些与肿瘤类似的生物学行为，促使研究者更倾向于认为翼状胬肉是眼表的一种异常增生性疾病，由此更加关注对胬肉发病机制的研究1, 2。1、Pubmed收录杂志近年发表的关于翼状胬肉研究文献内容回顾（略） 2、翼状胬肉发病机制的研究迄今为止，翼状胬肉发生发展的病理机制仍未明了。已发现多种因素可以导致这种只 在人类眼表生长的并且尚未建立满意的动物模型的眼表疾病。目前的研究主要包括以下几个方面：2.1 氧化损伤及异常增生眼部是人体对紫外线最敏感的部位之一，眼表面的角膜、结膜相对于眼内组织更容易受到紫外线的损伤。根据流行病学调查，多种眼表病变，如翼状胬肉、气候性小滴状角膜病变、角膜上皮内瘤形成等均与紫外线的照射有关。翼状胬肉多发于户外工作的人群，已有大量的文献报道在渔民、农民、海上石油工人中均有较高的发病率。紫外线辐射的有害作用来自直接的光毒性及氧自由基的形成。氧自由基可以损伤细胞的DNA、蛋白及脂质，此即细胞的氧化应激。DNA的损伤可导致基因的突变和杂合子的丢失，从而导致细胞的增殖和基因组的不稳定28, 29。8-羟基脱氧鸟苷（8-hydroxydeoxyguanosine，8-OHdG）是评价DNA氧化损伤的敏感及稳定的生物学指标，通过免疫组织化学的方法可以发现胬肉组织中8-OHdG较正常结膜明显增高，且与胬肉标本中检出的p53蛋白的异常增高相关。p53肿瘤抑制基因是在人类肿瘤中发现的最常见的突变基因。在正常细胞，p53蛋白是一个短暂存在蛋白，保持低的、几乎测不出的水平。P53基因的突变将导致p53蛋白在细胞中含量的明显增加，从而能够检测出来。p53基因的突变，调节区的修饰或突变、重要区域的甲基化或基因表达调控子的缺陷均可能导致p53基因的沉默。由于不能及时发现不可修复的DNA的损伤或者复制错误，导致该损伤或错误的积累而引起潜在的致癌基因的突变30。继发现p53表达在胬肉中异常增高后，p63（p53的同系物）及p16（抑癌基因）也被证明在胬肉组织中异常表达31-33。另一方面，氧自由基可以通过激活NF-kB（Nuclearfactor kB）信号途径产生环氧化酶2（cyclooxygenase 2，COX 2）。与环氧化酶1（cyclooxygenase 1，COX1）表达于几乎所有正常组织中不同，COX-2可在各种肿瘤促进剂的作用下产生。在紫外线相关的皮肤癌模型的研究中，关于COX-2的作用包括：增强前列腺素E 2的产生，后者可作为启动细胞增殖的促进剂；抑制凋亡，导致UV损伤细胞的保留；改变细胞与基质的附着从而使其倾向于肿瘤的发生；增加DNA加和物或减少DNA的修复。COX2也是导致炎性细胞因子产生和新生血管形成的关键的酶34, 35。2.1 异常新生血管新生血管的过程是指从已经存在的血管系统中形成新的血管。生理性的新生血管广泛存在于生长发育、排卵、创伤愈合等生理变化的过程中。病理性的新生血管则广泛存在于肿瘤的生长及很多严重的眼病中。通过对手术切除的标本进行微血管密度（microvessel density，MVD)的研究发现，翼状胬肉组织较正常球结膜组织的MVD显著增高。这也是翼状胬肉比较倾向于肿瘤组织的一个方面。细胞来源的新生血管因子的激活、细胞外基质的合成和内皮细胞的迁移等很多机制参与了新生血管的过程。如VEGF（vascular endothelial growth factor）、TNF-a （tumour necrosis factor-a）、bFGF （basic fibroblast growth factor）、PDGF （platelet-derived growth factor）、TGF-b （transforming growth factor-b）。免疫组化显示这些生长因子位于翼状胬肉的上皮细胞、血管内皮细胞、基底膜、成纤维细胞及浸润的炎性细胞中。其中，VEGF的作用被认为是最有效和最特异的。这一肝素结合的糖蛋白对血管内皮细胞有很重要的作用，可以促进内皮细胞分裂，增加血管通透性、以及细胞的增殖和迁移。低氧及某些细胞因子的刺激可导致VEGF的产生。较多文献报导胬肉组织具有高含量的VEGF表达36。Eph 受体与VEGF受体同属受体酪氨酸激酶(Receptor tyrosinekinases ,RTKs)，Eph 受体与其配体ephrin为早期重塑胚胎血管系统所必需。大量的研究发现其亦参与了肿瘤的新生血管过程37，38。在糖尿病性视网膜病变、早产儿视网膜病变、角膜新生血管中，也发现Eph 受体与其配体ephrin的作用39，40。Eph/ephrin对新生血管的分子生物学研究刚刚起步,有许多问题值得探讨。已有初步的研究发现其亦参与翼状胬肉的新生血管机制。2.3 基质重建细胞外基质和基膜是肿瘤生长和扩散的基础屏障，基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinases ,MMPs）是相对分子质量为9.2×104的Ⅳ型胶原酶，可以降解基膜中具有独特螺旋结构的Ⅳ型胶原、层粘连蛋白等成分，破坏基底的完整性。多项研究表明，MMP-9的表达促进肿瘤新生血管的形成，促进肿瘤的侵袭和转移。多项研究表明，MMP家族在翼状胬肉的发展过程中扮有重要角色。UVB的照射及某些生长因子的刺激会导致 MMP-1的产生，而MMP-1可以抗角膜细胞外基质的主要成份——间隙纤维胶原。研究证明，胬肉组织中MMP-1呈现高表达，这或许与胬肉组织对角膜侵入能力有关41。2.4 病毒感染一些学者认为人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染也是翼状胬肉发生的相关因素，研究结果尚未明确。Rodrigues等对一组胬肉标本和正常结膜的标本的采用PCR的方法研究中发现，前者58.3%的标本显示HPV DNA阳性，而后者仅9.5%的阳性率，两者有显著的差异42。而在早些时候的一个同样采用PCR的研究中，则未能在胬肉标本中扩增出HPV的DNA43。在一项对单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）和胬肉的相关性研究中未能发现两者有明显的相关性44。综上所述，翼状胬肉发生及发展的病理机制目前仍未完全明了，多种病理生理过程及分子生物学机制参与其中，仍有待我们去进一步研究和探索。明确这些机制可能使我们发展对胬肉的药物治疗，预防其发生或发展，而不仅仅只是任其发展后采用手术切除的方法。