江苏省中医院老年科科普号

南京中医药大学附属医院（210029）摘要 目的：观察养阴清热法治疗老年人失眠阴虚火旺证的临床疗效。方法：采用随机、单盲、对照方法，将50例老年阴虚火旺证患者分为养阴清热剂组25、对照组25例，治疗4周。采用中医症状积分、匹兹堡睡眠质量指数、临床疗效评定疗效。结果：养阴清热剂组的总有效率96％，显效率84％，对照组分别为24％、0。两组比较差异有非常显著性 (p＜0.01) 。结论：养阴清热法治疗老年人失眠的疗效确切。主题词 养阴清热法 老年人失眠 疗效评价失眠是老年人的常见疾病，笔者通过观察治疗前后中医症状积分、匹兹堡睡眠质量指数、临床疗效的变化情况，评价养阴清热法对老年人失眠阴虚火旺证的临床疗效。现总结报道如下。 资料与方法1 临床资料：50例老年人失眠患者均为本院住院及门诊病人，采用随机化方法分为治疗组、对照组各25例。治疗组25例，其中男11例，女14例，年龄60～81岁，平均70.43岁；病程1月～30年，平均4.7年。对照组25例，其中男12例，女13例，年龄60～85岁，平均71.52岁；病程1月～20年，平均2.81年。2 方法2.1 治疗方法：试验药品：由江苏天江制药厂生产的养阴清热中药颗粒制剂（酸枣仁、珍珠母各30g、黄连5g、生地12g、茯苓、合欢皮各10g、夜交藤20g、肉桂1g等）。每晚1帖，用200ml开水融化并搅匀，口服。对照药品：谷维素，由中外合资江苏鹏鹞药业有限公司生产，规格：每片10mg 每瓶100片，批号：020921－1，室温保存。每晚1次，每次3片。两组均予连续服药4周为1个疗程。2.2 失眠症的诊断标准：按中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本(CCMD-2-R) [1]制定。(1)以睡眠障碍为几乎唯一症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡，醒后感不适、疲乏或白天困倦；(2)上述睡眠障碍每周至少3次，并1月以上；(3)失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能；(4)不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。2.3 中医辨证标准：阴虚火旺证症见心烦不寐或多梦易醒，头晕，耳鸣，口干，心悸，健忘或有腰膝酸软，颧红潮热，舌红脉细数。2.4 睡眠质量评定：睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价，PSQI由23个项目构成，可划分为7个成分，每个成分按0、1、2、3来记分，累计各成分得分为PSQI总分，得分越高，睡眠质量越差。均于治疗前及治疗后2、4周末由本文第一作者采用PSQI评定治疗结果。2.5 疗效标准：治疗4周末PSQI总分减分率≥75％为临床痊愈，50～74％为显效，25～49％为有效，为＜25％无效。2.6 不良反应评定：按观察表记录，于疗后睡眠情况评价同时进行。3 统计学分析所有统计计算用SPSS12.0统计分析系统进行，统计检验用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，用Fisher精确概率法时直接给出P值。以P≤0.05作为有显著性统计学意义，以P≤0.01作为有高度显著性统计学意义。 结果1 疗效分析1.1 中医证候（失眠、心悸怔忡、烦躁易怒、眩晕耳鸣、健忘、腰膝酸软、口干、颧红）积分治疗前后评分比较：2组患者治疗前中医证候积分经统计学处理差异无显著性 (p＞0.05)。治疗组患者治疗后2周末、4周末中医证候积分经统计学处理差异均有非常显著性 (p＜0.01)，治疗组与对照组比较中医证候积分经统计学处理差异亦有非常显著性(p＜0.01)，见表1。表1 治疗前后中医证候积分评定比较（分，x(＿)±s）例数疗前评分2周末疗后评分4周末疗后评分治疗组2518.56±3.767.08±3.46**△△4.56±2.31**△△对照组2516.80±4.0614.16±5.04*13.64±4.79**治疗前后P≤0.05，**治疗前后相比P<0.01；△△两组疗效比较P<0.011.2 PSQI7因子评分比较：2组患者治疗前PSQI7因子部分因子及总分经统计学处理差异虽有显著性(p＜0.05)，但治疗组积分高于对照组。治疗组患者治疗后2周末、4周末PSQI7因子除睡眠障碍其他6因子及总分经统计学处理差异均有非常显著性(p＜0.01)，治疗组与对照组比较PSQI7因子除睡眠障碍其他6因子及总分比较经统计学处理差异亦有非常显著性(p＜0.01)表2 治疗前后PSQI总分及7因子分比较（分，x(＿)±s）组别例数治疗时间睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率治疗组25治疗前2.72±0.462.96±0.202.80±0.323.00±0.00疗后2周末0.92±0.57**△△1.68±0.95**△△0.70±0.68**△△1.82±0.83**△△疗后4周末0.64±0.57**△△0.92±0.86**△△0.36±0.53**△△1.52±0.77**△△对照组25治疗前2.40±0.502.96±0.201.84±0.642.76±0.60疗后2周末1.96±0.73*2.82±0.481.36±0.90*2.48±0.87疗后4周末1.92±0.76*2.76±0.501.36±0.90*2.48±0.87组别例数治疗时间睡眠障碍催眠药物日间功能总分治疗组25治疗前1.04±0.201.56±1.471.92±0.4916.00±2.30疗后2周末1.00±0.000.40±0.58**△△0.52±0.51**△△7.04±3.19**△△疗后4周末0.92±0.280.28±0.54**△△0.28±0.46**△△4.92±3.00**△△对照组25治疗前1.20±0.411.04±1.371.88±0.7814.08±2.36疗后2周末1.12±0.330.84±1.251.60±0.7612.18±3.41*疗后4周末1.08±0.280.84±1.251.56±0.7712.00±3.43**治疗前后P≤0.05， **治疗前后相比P<0.01；△两组疗效比较P≤0.05，△△两组疗效比较P<0.011.3 PSQI主要睡眠指标分析：治疗组患者治疗后2周末、4周末入睡时间平均缩短93 min、102min，睡眠时间平均延长2.64 h、2.96h，睡眠效率提高34％、38％，经t经验，与对照组比较差异有非常显著性(p＜0.01)。表3 治疗前后PSQI主要睡眠指标分析（分，x(＿)±s）组别例数治疗时间入睡时间(min)睡眠时间(h)睡眠效率(%)治疗组25治疗前130.00±66.772.78±0.8435.74±10.75治疗后27.20±14.73△△5.74±0.63△△74.24±7.40△△对照组25治疗前67.20±45.944.10±0.7853.44±12.66治疗后56.60±41.054.63±0.9459.88±13.76组别例数治疗时间夜间觉醒多梦或恶梦困倦感精力不足治疗组25治疗前2.72±0.461.92±0.811.88±0.531.56±0.65治疗后0.60±0.58△△0.44±0.51△△0.28±0.46△△0.28±0.46△△对照组25治疗前2.56±0.511.20±0.711.76±0.661.76±0.72治疗后2.04±0.680.96±0.731.52±0.711.52±0.71△△两组疗效比较P<0.011.4 临床疗效评估：治疗后4周末，治疗组与对照组（安慰剂）PSQI总分比较，差异有非常显著性(p＜0.01)。表4 2组临床疗效比较（例数）组别临床痊愈显效有效无效有效率（％）显控（％）治疗组912319684对照组006192401.5不良反应：除1例原有慢性结肠炎的患者服药后大便次数增多退出观察外，其他患者未见明显不适。 讨论慢性失眠在老年人中很普遍。美国进行的一项1,000人随机电话调查显示慢性失眠发生率与年龄密切相关，在大于65岁组达到最高峰（20%）[2]。中医学对老年性失眠有着独特的认识。早在《素问·营卫生会》就有论述：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”又清《冯氏锦囊·杂证·方脉不寐合参》认为：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，故睡轻微易知。”人至老年“阳常有余，阴常不足”。故老年人失眠之病理特点常为阴虚火旺，心肾失交。本课题提出养阴清热，潜阳宁神的治疗法则，以朱砂安神丸合酸枣仁汤加减配成颗粒制剂。方中酸枣仁、珍珠母为君养阴柔肝，潜阳宁神；辅以川黄连、生地、夜交藤养阴清热，清心除烦；再佐合欢皮安神解郁；更加少量肉桂引阳入阴，诸药合用共奏养阴清热，潜阳宁神，交泰心肾之功。本研究通过治疗前后中医证候积分的比较，表明养阴清热法可改善老年人失眠的阴虚火旺诸症，并且通过PSQI主要睡眠指标分析，显示在入睡时间，日间功能，夜间觉醒，多梦及恶梦评分，减轻困倦感及精力不足，改善日间功能，缩短入睡时间，延长睡眠时间，提高睡眠质量，均明显优于谷维素对照组。说明中药治疗老年人失眠疗效好，副作用小，确实有较好的开发前景，同时对进一步规范临床老年人失眠的诊断与疗效判断标准，寻找摸索新的治疗手段，具有非常重要的意义。参考文献：[1]中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院编.中国精神疾病分类方案与诊断标准.南京：东南大学出版社，1995：94～95[2] Ancoli-Israel S， Roth T. Characteristics of insomnia in the United States：Results of the National Sleep Foundation Survey 1.sleep，1999.22：S 347~353

附属医院是高等医学院校医学教育的重要组成部分，临床教学是附属医院的重要职能和基本任务之一，是医学院校教学职能的延伸和发展，医教研的协调发展是附属医院保持旺盛生命力和可持续发展的重要保证。其核心要素仍然是人才，即临床带教队伍。附属医院临床带教队伍具有临床和教学双重特征，临床优势突出，是进行临床教学的主要实施者和临床教学质量的核心。临床教师队伍建设是一个长期的工程，在临床以医疗为主体、医疗工作繁重等客观因素一时不能改变，教师素质、教学能力和水平以及教学条件、设施等不能短期改善的前提下，管理出效益，建立科学、规范、系统、高效的临床教师队伍管理体系无疑是解决这一难题的可行办法。因此，如何建立一支高素质、结构合理的临床带教队伍是当前附属医院亟待解决的重要课题之一。一、加强附属医院临床带教队伍建设的必要性（一）临床教师队伍的建设是医学教育发展的需要在高等医学教育的全过程中,临床教学对于培养合格的医学人才至关重要,而临床教学的实施离不开附属医院,附属医院是高等医学院校不可缺少的组成部分,在整个医学人才培养过程中起着举足轻重的作用。附属医院是经卫生部、国家中医药管理局和教育部备案的,与高等医学院校建立稳定教学协作关系的地方、部门、工矿、部队所属的综合性或专科医院,承担高等医学院校的部分理论教学、临床见习、临床实习和毕业实习场所。2001年颁布的《中国医学教育改革和发展纲要》中明确指出医学院校要进一步加强师资培养培训工作,建立优化教师队伍的有效机制,提高教师队伍的整体素质；特别要加强临床带教队伍建设,保证有足够的临床教师投入教学工作,不断提高临床教学质量。因此,加强附属医院临床带教队伍建设是适应医学教育的快速发展需要。（二）临床教师队伍的建设是附属医院发展的需要临床教学工作是附属医院发展的核心工作之一，建设高水平的临床带教队伍是其重要内容，对提高附属医院综合实力，培养人才队伍的意义也是不言而喻的，优秀的医疗队伍是附属医院向社会广大人民群众提供优质医疗服务的根本，建设一支高素质高水平的临床带教队伍则保证了医疗队伍的长足发展，医学知识日新月异，发展迅速，教学相长，带教工作可以促进医疗人员本身专业知识的巩固与更新，促进专科建设，带动附属医院医、教、研、人才队伍的全面发展，因此做好临床带教队伍建设是附属医院自身建设的迫切需要和重要的环节。（三）临床带教队伍建设是提高学生培养质量的需要学生能力培养是附属医院临床教学的根本任务。为了全面提高学生培养的质量，就必须强化附属医院带教管理，深化附属医院教学改革，积极推进附属医院教育创新，尤其要推进学生临床培养模式、临床教学内容和临床教学方法的改革，促进传授理论知识与实践相结合、培养基本临床操作能力、注重医德医风教育、提升学生竞争力的协调发展。附属医院临床带教队伍是深化改革、推进创新的主要策划者和实施者，附属医院临床带教队伍的水平直接决定了医院教学改革的广度、深度和力度，所以说，提高学生的培养质量必须要加强附属医院临床带教队伍建设。二、附属医院临床带教队伍存在的普遍问题（一）缺乏制度支撑，队伍稳定性较差目前附属医院普遍存在着“重医疗、轻教学”的现象，对附属医院临床带教老师在提高临床教学效益、临床教学质量方面的作用认识不足，对附属医院临床带教老师的编制配备、素质培养重视不够，附属医院临床带教队伍建设缺乏政策层面的支撑与扶持，附属医院临床带教老师缺乏培养机制、考核机制、激励机制，工作认可度和工资待遇相对较低，职称评定、职务晋升较为困难；同时，随着附属医院医疗规模的扩大，各方面的发展速度加快，附属医院临床带教老师工作量不断增加，工作压力逐步加大，这些都直接影响了教育教学工作的积极性[1]，对于提高附属医院临床带教工作水平、教学改革进程乃至人才培养质量带来了消极的影响。（二）数量相对不足，带教能力有待提高首先，随着医学院校的不断扩招，医学生数量的大量增加,附属医院承担的教学任务越来越重，但临床带教队伍的规模并未随之扩大，一些专业分布不够合理，带教教师相对数量不足，尽管带教老师热爱带教工作、责任心很强，在临床上言传身教，尽可能地把自己的临床经验传授给学生，但是由于平时临床医疗工作较为紧张的情况下，较难同时很好地兼顾临床医疗和教学[2]，仍然会存在部分临床教师对带教职责和任务不是十分明确，对带教要求、计划、大纲不够了解的情况出现。此外，带教老师首先都是临床医生，他们之间业务素质参差不齐，专业水平也高低不一，而且大多数都没有经过教学培训，在如何带教上还存在方式、方法和能力等方面的问题。在带教过程中，老师们各显神通，自成套路，很不规范，带教效果当然有所差异，对学生的管理也缺乏有效的监督和指导。（三）重临床轻教学，临床教学质量下滑我国现行的医疗体制，使附属医院在政府与市场的夹缝中生存和发展，具有医生和教师双重职业属性的临床带教队伍，不仅要为社会提供优质的医疗服务，还要承担经营创收的任务，同时面临来自医院内部和社会两方面的压力。附属医院的生存和发展主要依赖临床医疗服务，临床工作直接与经济效益挂钩，教学工作不会直接产生经济效益，造成附属医院临床教师大多存在的倾向，把教学看作是额外负担，出现应付教学的不良倾向。为避免和减少医疗差错出现，在临床见习、生产实习中，带教教师尽量减少学生动手实践的机会，导致临床教学质量下滑。带教教师第一职业身份是医生，其进修、培训、学习的重点是临床医疗工作，从而在部分附属医院临床带教队伍建设成为一种应付性的工作[3]。（四）考评和奖惩体系不健全，临床带教积极性受挫目前部分附属医院尚未建立起较完善的临床带教队伍考核评价体系，对带教质量未能进行有效考核和评估，更没有具体的奖惩制度，带多、带少，带好、带坏一样，因而临床带教老师缺乏竞争力，出现“吃大锅饭”现象，严重影响了一些优秀带教老师参与临床带教的积极性。此外，附属医院科室各项工作都与经济效益挂钩，临床带教工作往往成为医务人员的额外负担，且临床带教费时、费力，责任大，稍有疏忽就可能发生医疗缺陷或医疗纠纷，因此就出现了临床带教能“躲”就“躲”，甚至采取逃避，敷衍、应付的态度[4]。三、加强附属医院临床带教队伍建设的对策（一）加强组织领导、明确工作职责是首要条件“凡事预则立，不预则废”，高素质的临床教师队伍是附属医院发展最重要的资源，是一所附属医院核心竞争力的关键。临床教师队伍建设是一项系统工程，学校及附属医院主要党政领导必须高度重视临床教学工作，统一认识，加强领导，明确职责，始终将临床带教队伍建设列为医院发展的重点之一，为临床教师队伍建设创造良好的环境。附属医院教学工作应当健全完善,由教学分管院长直接领导、“教育处—临床教学办公室—教学小组”的三级教学管理体系并充分发挥其职能，促使教师教学行为规范化。教育处设分管副处长、专职教学干事，临床教学办公室设主任、副主任、教学秘书和组员，各临床科室成立教学小组，设教学负责人及带教人员。在职责分工上，教育处负责全院整体教学工作的组织、实施、检查和总结工作；临床教学办公室负责执行本专业教学计划、教学查房、学生考试等方面工作，掌握带教老师完成教学任务及教学质量等情况，并提出改进意见；各教学小组则负责日常教学工作的具体落实。（二）健全规章制度、定期考核管理是工作基础带教制度的建立和健全有助于教学工作的开展和教师整体素质的提高，是强化教学管理和教学质量的有力保证。通过健全的制度管理，明确职责分工，使得临床教师在教学过程中能够清楚的认识到该做什么，该怎么做，以及为什么这么做。应当尽快建立健全附属医院各项教学管理制度，以制度强调临床教师素质、规范临床教师行为。制定教学检查制度、临床教师考评制度、临床教师预试讲制度、教学督导制度、听课制度、集体备课制度，使临床教师素质的形成和保持有一个制度的保障，有利于形成良好的教育教学氛围。此外，还应当将教学管理考核制度化，将教学工作纳入附属医院基础管理考核体系，由教育处负责对全院教学工作进行定期长效考核管理，时刻督促临床教学办公室、教学小组做好日常教学工作，形成了教学管理长效机制，有力保证附属医院教学工作顺利有序的开展。（二）转变教学观念、提升整体素质是重要方法针对部分临床教师教学意识淡薄,重医疗、轻教学的现象，学校和附属医院教育管理部门应定期组织附属医院领导和临床教师学习有关高等医学教育的文件,分析讨论医学教育的规律和要求,请资深专家教授谈教书育人的重要性,明确临床教学是附属医院临床带教队伍义不容辞的责任。引导临床教师正确处理医、教、研三者关系，教育临床教师转变重临床、重科研、轻教学的观念,不断增强教学意识,以教促医,以教促研,逐渐形成良好的教学氛围。使附属医院领导和临床教师真正认识到，当好临床教师、搞好教学,不但不会影响医疗工作，反而能促进医疗和科研工作,提高医院整体水平，提升医务工作者的整体素质。（三）强化过程管理、完善督导检查是质量保证临床带教队伍的建设必然要经历一个从教师队伍“量”的增加到“质”的飞跃的过程，如何保证组建一定数量的师资人员后能够得到一定质量的教学质量是临床带教队伍建设成败的关键，质控显得尤为重要。在附属医院临床带教队伍建设过程中，应当成立教学督导组，督导组成员参与附属医院行政查房，了解各临床教学办公室、教学小组在教学过程中遇到的问题，及时予以解决。其次，通过将教学工作纳入附属医院每月的基础管理考核，形成管理的长效机制，在不断的督导检查考核之中促使临床教学人员重视教学工作，促进师德内化。（四）开展带教培训、加大教学投入是重要途径临床教学人员的主要身份是临床医师，其自身教学理念和意识不足，对各种教学手段技巧的理解和使用存在明显的不足，学校和附属医院应加大对教学研究的投入，有组织的开展临床带教队伍培训工作，经常邀请国内外医学专家来医院开展学术讲座和学术报告,每年派出一定数量的临床带教人员参加各种进修、学习和培训活动,使临床教师了解、掌握最新的医疗动态和医学前沿知识,不断开展新技术、新业务,为学生补充课本之外的知识,以满足高等教育的需要[5]。此外还应当通过组织院内临床带教人员参加全国普通话考试、教师资格考试等一系列有助于提高临床带教队伍教学水平的活动，从根本上逐渐促进附属医院临床带教队伍的内涵建设。（六）抓好质量评估、完善奖罚制度是基本保障应当尽快建立临床教学质量评估体系，组织专家考评小组对临床带教老师进行不定期的检查，对其临床带教能力进行评估。同时为了提高积极性，应该把临床带教工作作为晋升职称和岗位聘任的考核指标，并给带教老师发放相应的津贴[6]。此外还应当设立一定的奖励制度，如定期组织实习学生座谈，发放问卷调查，由实习生评选出心目中最好的临床带教老师，对于获得优秀带教称号的临床老师，可给予一定的物质和精神奖励。评选结果应该作为临床带教老师业绩考核的一个重要指标，同时将评选结果反馈给各位临床带教老师，从而起到激励和促进作用。总之,加强附属医院临床教师队伍建设是一项长期而重要的任务,它需要我们长期不懈,不断提高、不断创新、不断完善,以确保临床教师队伍人员知识拓宽和更新,培养一支专业理论知识实力雄厚,临床实际工作技能与临床带教能力综合素质优良的临床教师队伍,为培养跨世纪的优秀人才、为不断提高医学教育水平而奠定基础。

中医对心衰的诊治具有一定的特色和优势，虽对其病机、辨证施治的认识仁者见仁、智者见智，但相当多数学者和医家都从“气阳亏虚，痰水瘀阻”来论治的，今在认可这常规大法的基础上，不揣孟浪，谈点自己的观点、看法和实践，供同道批评、指正。一、心力衰竭的中医病名探讨对心力衰竭的中医病名认识不一，有“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”、“心水”、“心痹”、“心胀”、“胸痹”等诸说，但这些中医病名均无法确切反映其病理演变规律及预后，而若名不副实则会引起岐义，故建议以“心衰”作为心力衰竭的中医病名，其理由有四：一是中医古籍中便有“心衰”这个名词，唐代·孙思邈在《备急千金要方·心脏门》中首次直接提出“心衰”这一病名，宋·赵佶《圣济总录·心脏门》有云：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”，《医述》也有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”等论述，尽管这些中医的“心衰”名称与现代医学的意义不一致，但多少还是有点联系；二是本病病位在心，基本病机以虚为主；三是与西医的慢性心力衰竭（简称“心衰”）高度相关，便于学习掌握、记忆，便于临床运用，便于中西医的交流，便于科研工作的开展；四是已经得到不少业内人士的认可，如任继学的《悬壶漫录》和《中医临床诊疗术语》中均以“心衰”作为中医病名。二、对心衰的病机认识1、正虚病机中勿忘阴、血不足目前对心衰正虚的主要认识是“气阳亏虚”，这忽视了在气阳亏虚下同时存在着的阴、血不足。阴虚之成理由如下：①从心衰常见口渴、咽干、脉数、舌质光红、或有裂纹、少或无苔等症状，辨证有阴虚；②心衰多见于中老年，《内经》曰：“年四十而阴气自半也”，说明阴虚是一定年龄人的常态；③朱丹溪云：“阳常有余，阴常不足”，从一个方面说明阴虚之证较常见；④现代医学研究表明，心衰与高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等病密切相关，而中医对这些疾病的研究认为均以阴虚为主要病理改变；⑤“阴阳互生”，心衰气阳亏虚日久必累及阴致其不足；⑥利尿、利水剂久用均有伤阴之弊等。血虚之成理由如下：①从心衰最常见心慌、胸闷、气短、乏力、神疲、面黄、脉弱、舌淡等症状，辨证有血虚；②心主血，心病主血功能受损，心血必然亏虚；③“气能生血”，心衰气虚日久必累及血致其不足；④国内外临床观察显示半数以上慢性心衰患者存在不同程度的贫血（Donald SS,The importance of anermia and its connection in themanagement of severe congestive heart failure[J].The European journal of heartFailure,2002,4:681-686．），虽然贫血和血虚并不能完全等同，但其内涵基本一致；⑤心衰往往有胃脾纳运功能受损，影响水谷精微的消化吸收而成血虚等。2、邪实病机中勿忘痰瘀互结目前对心衰邪实的主要认识是“血瘀”、“水停”、“痰湿”，这是事实，但却忽视了痰瘀互结的存在，即痰瘀同病，而非单独的痰和单独的瘀。痰瘀互结的形成一是痰阻血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰，痰瘀可以互生，在病变过程中可以同病为害而胜于单独为病；二是心衰患者大多数都有咳嗽、吐痰、面色晦滞、舌暗、或有瘀点、瘀斑、苔腻等症，辨证有痰瘀互结证；三是可从中医历来认为顽疾、难治病症必有痰和瘀，心衰归属于难治病、顽疾范畴；四是对心衰心肌重塑从中医角度认识可以归属痰瘀互结范畴。3、邪实病机中勿忘气机不利中医认为气是人体生命活动的体现，气的升降出入无处不在，不能须臾离开。目前对心衰邪实病机的认识中很少提及气机运行不利即气滞，实际上气滞存在于整个心衰病程，如患者常常有胸闷、气短、脘、胁、腹痞胀疼痛等气滞证。气滞产生有二，一是气虚阳弱运行不及可产生气滞，诚如《景岳全书》所言：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”；一是痰、瘀和痰瘀亦可阻滞气的正常升降出入而致气滞，如《养生四要》所云：“痰之为物也，唯人气失其平则气逆，气逆则津液不行……凝聚成痰矣”，“血瘀则气滞”。另一方面，气滞一旦发生又必然影响津、血的正常生化、布散、运行，使虚者更虚，使实邪如痰、瘀和痰瘀更重而形成恶性循环，如《沈氏尊生书》言“气滞则血亦凝”，《仁斋直指方》曰“气结则生痰，痰盛则气愈结”，《医碥》所说：“气本清，滞而痰凝血淤则浊矣，”《关幼波临床经验选》亦说“气滞则血淤痰结”。4、病理性质为虚实夹杂以虚为主心衰患者多为虚实相兼之证。虚为气、血、阴、阳虚，其中一般以气阳虚为主、为显象证，阴血虚为次、为隐性证；实则为瘀、水、痰、痰瘀、气，其中一般以瘀、水、痰为主、为显象证，痰瘀、气为次、为隐性证。虽然心衰病机虚实相兼但以虚为主、为重，因实邪多在脏腑亏虚、功能失调的基础上产生的。5、病脏涉及五脏以心为主心衰患者病脏可涉及肺、脾、肾、肝诸脏，但应强调的是以心为主，为中心，不可喧宾夺主。无论是他脏病及心、还是心病影响他脏而成二脏、三脏、甚至四脏五脏等多脏、多腑同病的复杂情况，均不能忘记心为主病之脏。6、纽约心功能Ⅰ-Ⅳ级的中医病机纽约心功能Ⅰ级的病机：虚为心气虚，实为血瘀。纽约心功能Ⅱ级的病机：虚以心气虚为主，或夹血虚、阴虚，常涉及脾、肺两脏而成心脾气血两虚，或心肺气阴两虚，实为血瘀、气滞。纽约心功能Ⅲ级的病机：虚以心、肺、脾、肾气阳虚为主；实为瘀、痰、水、气、热。纽约心功能Ⅳ级的病机：虚为心、肺、脾、肾、肝阳气虚衰，实为痰、瘀、水、气、寒。以上各级心功能中均存在痰瘀互结即心肌重塑，均存在显性或隐性的阴、血不足和气机不利。二、对心衰辨证施治的认识1、 治疗原则当虚实标本兼施，而以扶正顾本为主心衰患者多为虚实相兼之证并以虚为主，故其治疗大法重在补虚扶正顾本，兼以祛邪治标。即使有时临床表现以标实为突出，也不要一味攻实祛邪而仍要注意扶正补益，消补兼施，一旦标实稍缓解即转重点补虚。这与现代医学提倡的要重视患者的近期疗效与远期预后相统一的施治原则相符合。2、 温阳重在补，辅以通心衰患者多表现为心肾阳气虚弱，因肾阳为人身阳气的根本，心阳根于肾阳，故心阳虚必累及于肾，或因肾中阳气虚累及于心所致，其中又以肾阳虚弱为主。相应治疗当以温补心肾而以肾为主，药选仙灵脾、仙茅、苁蓉、巴戟天、锁阳等温肾以补心阳；此外还要温通心肾，药选附子、桂枝、干姜等以通阳散寒、化气利水。3、治心为主，兼顾他脏心衰治疗脏腑重点在心，或补心气，或温心阳、或养心血、或滋心阴，或气血双补，或阴阳并调，或阴阳气血并补，或活心血，或化痰开心窍，或利心水，或安心神，或疏心郁、或畅心志，或清心火等，在此基础上则根据与他脏兼夹情况而与心脾、心肾、心肝、心肺同治，或与心肺脾、心脾肾、心肺脾肾肝同治，即使患者某阶段的临床表现以他脏为主，治疗仍要不忘治心，一旦他脏病情趋稳则即转重以治心。4、扶正勿忘补阴、养血运用滋阴、养血法治疗心衰其作用为：一是用正治法以补不足，常配用滋阴之品，药如麦冬、玉竹、生地等，养血常用熟地、当归、白芍等；另可用既有滋阴又有养血作用的山茱萸、枸杞子、制首乌、阿胶等。其二意在补阳配阴，阴中求阳，此即寓涵有张介宾所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之理；同理，在补气的基础上加用养血法，务求气有所舍，血气互生。举例汉代张仲景在《伤寒论》中治肾阳虚损、水气内生的少阴病，当其水气正盛之时，虽用真武汤温肾阳而伐水邪，但仍不忘于温阳利水剂中佐入一味养血滋阴的白芍顾护阴血，以防温阳利水之剂太过而劫伤阴血，所谓“留得一份真阴，便有一份生机”也。所以，心衰的治疗必须兼顾温肾阳与滋肾阴、补心气与养心血，务使阴阳、气血间能够互根互济、互生互化。5、 祛邪勿忘化痰祛瘀这里所说的化痰祛瘀合法特指的是“化痰软坚散结、活血祛瘀消癥”，即延缓、减轻、逆转心肌重塑之意，如进一步推理应包括延缓、减轻、逆转心肌细胞肥大和基质增生等。因无论是纽约心功能Ⅰ-Ⅳ级还是ACC/AHA（美国心脏学会/美国心脏病学会）指南的四期心衰分期中的B、C、D期都存在着程度不同的心肌重塑，而心肌重塑是心衰发生、发展的基本病理基础，逆转心肌重塑是现代医学治疗心衰的关键和贯彻始终的措施。所以心衰初期即纽约心功能Ⅰ-Ⅱ级的患者就应该重视化痰软坚、消癥散结，以阻断心肌重塑进程，而非至纽约心功能Ⅲ-Ⅳ级时方才注意痰瘀问题，故治疗的关口应该前移。常用药如丹参、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、玉金、失笑散、海藻、牡蛎、贝母、鳖甲等。6、 祛邪勿忘行气行气在心衰治疗中的作用有四，一是治疗心衰中存在的气滞证。二是因“气行则痰行”（《朱氏集验方》）、“气行则血行”，所以治疗痰瘀同病一般应配理气药，行滞开郁，条达气机，以助化痰祛淤药发挥效应。这就是：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之顺矣”（《局方发挥》）、“凡治血者必调气”（《血证论》）之意。三是行气还有利于利水消肿，因“水化于气”、“气生于水”（《学论证·阴阳水火血气论》，故行气可达“化气利水”、“气行则水行”目的；四是行气有助于和胃健脾，改善消化道功能，增加营养物质和药物的吸收。常用药如陈皮、枳壳、厚朴、路路通、大腹皮、香附、木香、沉香等。7、 对“温阳益气，活血利水法”的认识如今，现代医学关于心衰的治疗已有了根本性改变，由过去改善患者的血流动力学状态为主，转变为以注重改善患者衰竭心脏的生物学性质，和以阻断心室重塑的病理进程为主的长期修复性的治疗策略。与时俱进，以此观念来认识中医治疗心衰的大法、常法“温阳益气、活血利水法”，虽确也能取得良好的近期疗效，但有与“强心、扩血管、利尿”三联疗法类似的作用和副作用，如正性肌力药与温助心肾阳气药如参附之类，均有改善患者近期血流动力学状态功能，但长期应用都难免有劫伤真阴之弊；又如利尿剂与利水药，两者均有消除水肿、减轻水钠潴留的作用，可大量、久用均有伤阴耗气之弊；另外，扩血管药与活血化瘀药均有改善微循环，减轻心脏前、后负荷的作用，从而改善血流动力学状况，但久用有耗气伤正之弊。所以“温阳益气，活血利水法”有激活神经内分泌因子而加重心肌重塑之嫌，因而在用此法时当考虑这不利方面，或不久用，或量不要太大，或配滋阴、养血药物等。四、自拟“心衰I号”方治疗心衰的研究简介自拟“心衰I号”方药为：生炙黄芪各30g，山萸肉12g，麦冬15g，海藻15g，桂枝9g，生蒲黄（包）10g，路路通30g。该方的组成即在益气通阳、活血利水的基础上融入了滋阴养血、化痰祛瘀和行气法，依此思路申报并中标了国家中医管理局课题，名称为“补气滋阴，活血化痰法治疗心衰的近期和远期研究”。该课题设治疗组58例，对照组57例，严格按照随机、对照、双盲的规范要求进行的多中心临床试验。研究结果表明，心衰Ⅰ号是治疗心衰的有效制剂，这体现于①在治疗4周后（近期）改善患者临床症状、体征等同单纯使用西药组，24周后（远期）则优于西药组，包括改善患者胸闷、乏力、气短或喘等症状；②综合疗效优于对照组；③能提高左室射血分数、纽约心功能的级别和改善6分钟步行试验；④降低血浆脑钠肽水平；⑥不良事件在本研究中发生较少、较轻。分析其机理，可能是通过多环节、多层次、多靶点整体调节作用的结果，也可能与调节神经内分泌因子等有关。

高血压脑病是指血压骤然升高引起的一种一过性、急性的全面脑功能障碍综合征。本病起病急骤，可见头目疼痛、恶心、呕吐、视物模糊、黑蒙、五心烦躁，甚至神志不清、呼之不应，四肢抽搐不止，严重可致脑内出血，导致阴阳离绝。本病临床表现纷繁多样，所涉及到的中医病证也很多。结合其临床表现，属于中医的“头痛”、“眩晕”、“中风”和“癇证”等病范畴。【病因病机】高血压是产生高血压脑病的基础，其病因病机，一是先天禀赋素质，高血压患者常有家族史，其体质多呈肝阳亢盛类型；二是情志因素，人的情志变化超过人体脏腑的调节能力时就会发病，如人在盛怒之下，肝气上逆，血随气升，又如大喜过度、过度悲伤、极度忧愁、受到惊恐等，则可致肝气郁结、肝气上逆、肝火上炎、肝阳上亢，或可见心火亢盛、心肝火盛；三是过食肥甘厚味，伤脾碍胃，生湿酿痰，痰湿阻滞，夹风上扰；或酗酒之人，助湿留热，或过食辛辣等物，伤阴化火，肝火上炎；四是中年以后，肾精渐亏，加之房事无度，耗损肾精，阴亏不能恋阳，内风暗动；凡此均会导致血压上升并引发高血压脑病。 总之，高血压患者由于机体阴阳失调，阴虚于下，阳亢于上，风扰火壅，脑络不和，气血不利，神机运转不灵，则导致高血压脑病的发生。发病之后，脑络受损，影响血液正常运行而引起血液外渗为水，或瘀血直接化水，水邪既生，蓄积增多，变生为水浊、浊毒，而使病情危重。【诊断要点】一、西医诊断要点1. 血压突然升高，正常人血压或急性肾炎、妊娠高血压综合征者血压突然升高至180/120mmHg，或慢性高血压者血压升高至200-250/120-150 mmHg，尤其舒张压>120 mmHg，有过度疲劳、情绪激动或停服降压药物等诱发因素。2. 具有剧烈的头痛、头晕、恶心、呕吐甚至肢体麻木，意识障碍及抽搐等颅内压增高的表现。3. 眼底可见视网膜动脉呈弥漫性强烈痉挛、硬化变细、视网膜出血、渗出和视乳头水肿；4. 头颅CT或MRI显示特征性的枕顶叶水肿，排除高血压性脑出血，蛛网膜下腔出血及颅内占位病变。5. 经降压治疗后，症状很快好转或缓解，不留下脑损害的后遗症。二、中医辨证要点高血压脑病为中医急症、重症。一旦发病，若不及时救治，往往骤变为中风、癇证、晕厥而使病情进一步恶化，甚至发生生命危险。因此，临证时必须辨明疾病证候：头痛剧烈、呕吐、眩晕、肢体麻木、震颤或抽搐、或见昏迷、舌红、苔黄、脉沉弦有力者为肝阳暴亢证；平素性情急躁易怒，突发剧烈头痛、眩晕呕吐、面红目赤、口苦、口干、便秘、尿黄、舌红绛，脉弦数有力者为气火上逆证。起病急骤，持续头痛头晕，自觉头大头沉头重、耳鸣，恶心欲吐、或有嗜睡，或谵妄，精神错乱，躁动不安，或抽搐，或言语不利，半身不遂，舌质黯淡，舌苔厚或腻，脉沉弦、弦紧有力者为津水外渗证；头痛较重，躁扰不安，甚则手足厥冷，神昏或昏聩，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数者为毒滞脑络、脑神受损证。【辨证施治】一、治疗原则由于高血压脑病属于危急重症，急性期的治疗原则是平肝熄风、清火解毒、凉血化瘀、利水泄浊，临床常常将以上各法综合运用，以取得较好的预期疗效。二、分证论治1. 肝阳暴亢、脑络气壅证主症 突然发作剧烈头痛，眩晕呕吐，视物模糊，烦躁不宁，肢体麻木，震颤或抽搐，或见昏迷；面红目赤；舌红，苔黄，脉沉弦有力或弦细数。治法 平肝潜阳，降气疏络。方药 方用羚羊角汤加减。常用药物如：羚羊角、龟版、生地、白芍、丹皮、柴胡、薄荷、菊花、夏枯草、蝉衣、天麻、钩藤、石决明、代赭石、黄芩、栀子。若见胁痛时作，伴口苦、恶心欲吐者，可配伍茵陈、柴胡、青皮等以理气疏肝，宣通气络；若见阴虚明显，形瘦，舌干少苔，脉弦细略数者，可选加生地、女贞子、旱莲草、麦冬、首乌、生白芍等滋补肝肾之阴；若阴虚内热较甚，络道干涩，而见心烦多梦，五心烦热，大便干结，舌干红少苔，舌下络脉瘀紫，脉细数者，可配伍玄参、赤芍，并重用栀子以清心除烦；若见肝火亢盛，眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋易作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选加龙胆草、丹皮、菊花、青葙子、夏枯草，并重用黄芩清肝泻火；便秘者可选加大黄、芒硝或当归芦荟丸以通腑泄热；眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风之势，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、羚羊角等镇肝熄风。 2. 脑络弛缓、津水外渗证主症 起病急骤，头痛头晕，持续不减，自觉头大头沉，重滞不舒，时有耳鸣，恶心欲吐，视物模糊，眼花黑朦，或有嗜睡，或谵妄，精神错乱，躁动不安，或抽搐，或有口舌不清，言语不利，半身不遂，舌质黯淡，舌苔厚或腻，脉沉弦、弦紧有力。治法 利水泄浊，解毒通络。方药 方用五苓散加减。常用药物如泽泻、半边莲、益母草、茯苓、石菖蒲、猪苓、栀子、桂枝、甘草。如气火窜扰中焦，并浊毒犯胃引起恶心欲吐明显者，可适当加用代赭石、黄连、吴茱萸以辛开苦降，调理中气，降逆解毒；如抽搐明显者，系风火窜扰之象，宜选加钩藤、地龙、石决明、天麻以平肝熄风；如视物模糊，眼花黑朦者，系浊毒迫髓，脑络壅滞，目系不利所致，可适当选用夏枯草、青葙子、竹叶以清肝泻火，解毒明目；如口舌不清，言语不利，半身不遂者，系水浊泛痰，痰、浊、毒互结迫脑，髓窍不利所致，宜伍用制半夏、胆南星、天麻、钩藤、僵蚕以增搜风化痰，祛痰通络之力。3. 气火上逆、脑络血壅证主症 平素性情急躁易怒，突发剧烈头痛，眩晕呕吐，面红目赤，口苦口干，便秘尿黄；舌红绛，脉弦数有力。治法 清肝泄火。方药 方选龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加减。常用药物如龙胆草、水牛角片、黄芩、玄参、赤芍、丹皮、栀子、车前子、泽泻、生地、当归、柴胡、甘草。如头痛甚者可酌加天麻、钩藤平肝气、潜肝阳、止头痛；如烦躁明显者，可酌加石决明清肝镇肝潜阳，重坠肝气，降逆平冲，并重用黄芩、栀子清肝泻火，直折气火上逆；如面红目赤，终日不减者，系气火壅盛，脑络血壅，宜重用咸寒凉血，如玄参、赤芍、丹皮，并酌加银花、连翘、竹叶以透热转气，开壅宣络；大便干结者，系气火有余，充斥三焦，内灼大肠，耗伤津液所致，可酌加大黄、芦荟以清热泻火，导滞开结；如头胀欲裂且痛者，可酌加益母草清热活血,通利脑络。4. 毒滞脑络、脑神受损证主症 头痛较重，面红目赤，躁扰不安，甚则手足厥冷，神昏或昏聩，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。治法 清热解毒，豁痰开窍。方药 方用黄连解毒汤合羚羊角汤加减。常用药物如羚羊角、珍珠母、夏枯草、黄连、黄芩、栀子、石菖蒲、牡丹皮、竹茹、天竺黄、远志。同时灌服或鼻饲安宫牛黄丸。若鼻鼾痰鸣持续不减，系火热灼津成痰所致，可加竹沥、胆南星、全瓜蒌以增强豁痰之力；如神昏重者加郁金、菖蒲以加强开窍醒神。【针灸推拿】一、 刺血加拔罐：取穴：大椎、百会、十宣、委中、太阳，耳尖、耳背降压沟。治法：将三棱针和欲刺部位常规消毒，押手按压欲刺部位两旁，使皮肤绷紧，刺手拇食中三指持针，呈握笔状，露出针尖，刺手用腕力迅速、平稳、准确地点刺穴位，深度1～2分。先取大椎穴，三棱针迅速点刺出血，用大号罐拔大椎穴，以力大抽紧为度，出血量10～20ml。继点刺太阳出血加拔小号罐。再用三棱针点刺耳尖、耳背降压沟，出血数滴。十宣、降压沟点刺挤压出血，委中点刺静脉缓慢放血，放血量10～15ml。隔日1次，3次为1疗程。二、 穴位注射：取穴：曲池。治法：以2ml或5ml注射器抽取安痛定2ml，选准双侧曲池穴，常规消毒，以7号注射针头刺入穴位，得气后抽吸无回血，每穴以中速注入安痛定1ml。三、 头皮针 ：取穴：血管舒缩区、晕听区。血管舒缩区：即运动区向向前3cm作一平行运动区的线段，上自正中线下至发际。晕听区：在耳尖直上1.5cm处平行眉枕线向前后各伸延1.5cm共3cm的线段，由后向前沿皮下进针1寸。治法：用28号2寸毫针在双侧血管舒缩区的中点，由上到下沿皮下进针1寸，然后针刺双侧晕听区，沿皮下由后向前进针1寸，以200次/分交替捻转各针（最低不低于120次/分），同时测血压，待血压降至理想水平时停止捻转，留针20分钟，血压如有回升时再次行针，无回升可出针。【临证备要】一、 本病临床症状多变，可以出现多重症状，其范围涵盖中医诸多病证，包括头痛、眩晕、癇证、中风、癫证等，所以要多种病症综合治疗。并且本病猝然发作，若不及时救治，往往骤变为中风、癇证而使病情进一步恶化。因此，对于确诊的病人，应临危果断，紧急采用中西医救治措施，不可仅执一端，延误救治时机。二、 高血压脑病的主要基础病理因素是气火、痰浊、瘀血，病理机制分别是肝阳上亢、气火升动、血气上逆，或窜扰脉络，或痰浊结络，或瘀血滞络。诸邪互结，脑络受损，络损生水，水淀为浊，浊酿成毒。因而在高血压脑病的急性期要加强对“水浊”、“浊毒”的治疗。待病情明显缓解后，方可调理肝脾肾，杜绝邪生之源。三、 本病要注意与原发性高血压并发脑血栓形成或脑栓塞、脑出血或蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变等情况相鉴别。 四、 本病症起病急骤，单用中药方法治疗难免偏颇，可能贻误病情，临证治疗之时要参考西医检查及诊断方法，与西药相配合使用。应争分夺秒，尽快降低血压，制止抽搐和治疗脑水肿．以防发生不可逆转的脑损害。①迅速降低血压，静脉注射或滴注降压药物，可选用氯苯甲噻二嗪、硝普钠、澳化六甲双铵、咪噻芬、冬眠合剂等；②制止抽搐可选用地西泮（安定)、聚乙醛、苯巴比妥钠等药物注射或水合氯醛保留灌肠；③脱水、排钠和降低颅内压可用：呋塞米（速尿)或依他尼酸钠静脉注射；20％甘露醇或25％山梨醇静脉快速滴注，每4~6h重复一次。 积极防治本病症所导致的脑出血、继发性癫癇等变症，以寻求最佳之治疗方法，切莫仅仅拘泥于中医中药。【验案举隅】验案一陈某，男，53岁，政府公务员。既往有“高血压病”病史5年，平素未正规服用降压药物，间断自服“珍菊降压片”，血压控制水平不佳，波动在200/120mmHg。门诊医生嘱其正规联合用药，患者依从性差。平素嗜烟酒。2007年5月患者饮白酒一斤后突然出现头痛剧烈，视物旋转持续不缓解，晕蒙如裹，恶心呕吐，躁动不安，口齿不清，言语不利，耳鸣时做，便干尿黄，面赤口苦，偏身麻木，舌红苔黄腻，脉弦滑。时测血压250/130mmHg。查头颅CT未见明显异常。西医诊断：1.高血压病2.高血压脑病。中医诊断为眩晕，辨证为肝阳上亢，肝火上炎，风痰瘀阻。治予平肝潜阳、通络泻火。选方：天麻钩藤饮和龙胆泻肝汤加减。方药如下：天麻20克、钩藤15克、龙胆草10克、车前子包煎10克、栀子10克、丹皮10克、赤芍10克、泽兰泻各10克、猪苓10克、地龙10克、夏枯草10克、制大黄10克、石菖蒲10克、郁金10克、天竺黄10克。合用西药甘露醇、尼卡地平、硝普钠静滴治疗，后患者尿量增多，头痛症状减轻，躁动缓解，能与人正常交流，翌日血压降至160/100mmHg。继服中药，并口服长效降压药控制血压，嘱患者规律服药，定期门诊复诊，不适随诊。按语：本病症患者头晕头痛剧烈，视物旋转，当属祖国医学“眩晕”范畴。患者躁动不安，便干尿黄，舌红苔黄腻，脉弦滑，为肝阳上亢，化风化火之变，治疗首当平肝潜阳，配以通络泻火利水之剂。方中天麻、钩藤平肝潜阳，龙胆草、栀子、夏枯草清泻肝火，地龙、赤芍、丹皮化瘀清热，兼以凉血，泽泻、泽兰、车前子利水通络，菖蒲、郁金化湿开窍，清利头目。诸药合用，共奏平肝潜阳、通络泻火之效。验案二王某某，男，68岁，退休干部。2000年8月17日初诊。主诉：头晕反复发作十年。现病史：十年前在不明原因的情况下出现“眩晕欲仆”的症状，西医急诊诊断为：高血压脑病。治疗后症状减轻，十年来一直服用降压药控制血压，近欲以中药调理，故前来就诊。现眩晕，头痛，疲乏无力，左侧偏瘫，胸痛，汗出，口干欲饮，口苦，眠差，纳呆，排便无力、日一行。测血压：250/130mmHg。舌暗紫、苔白腻、舌下青紫，脉弦细。既往有多发性脑梗、脑萎缩、高血压、糖尿病、冠心病等病史。辨证：肝阳上亢，瘀血阻络。治法：平抑肝阳，通窍活络。处方：白芍12克、天麻10克、菊花10克、赤芍15克、丹参30克、桃仁10克、红花10克、地龙12克、坤草30克、决明子（打碎）30克、全瓜蒌30克、清半夏10克、黄芩10克、石决明（打碎、先煎）30克。七剂。水煎服，每日一剂。二诊时间：患者服上方七剂后，诸症减轻。现眠差，纳呆，排便无力，日一行。舌暗紫、苔白腻、舌下青紫，脉弦细。测血压：150/95mmHg。处方：白蒺藜12克、天花粉15克、天麻10克、菊花10克、赤芍15克、丹参30克、桃仁10克、红花10克、地龙10克、坤草30克、决明子（打碎）30克、全瓜蒌30克、黄芩10克、石决明（打碎、先煎）30克，七剂，水煎服，每日一剂。患者服药后，诸症均释，随访半年未复发。 按语：年老肝肾亏虚乃生理之常，本案患者年近古稀，素来性情急躁易怒，五志过极，郁而化火，灼伤肾阴，致阴虚不能敛阳，遂成肝阳上亢之证。肝阳化风，肝风内动，上扰头目，则眩晕。肝阳亢逆无制，气血上冲，则见头痛。肝阳偏亢，阳化风动，瘀血随风阳横窜经络而致左侧偏瘫。故颜教授在治疗此病例时，以“平抑肝阳，通窍活络”为治疗的基本原则。方中天麻、菊花、决明子、石决明平抑肝阳，赤芍清肝柔肝，丹参、桃仁、红花、地龙活血通窍活络，清半夏、全瓜蒌化痰通络，诸药合用，证症结合，以求药到病除之效。患者在连服了中药七剂之后，自觉症状减轻，故二诊时在守方的基础上，随症加减，以巩固疗效。（《国医大师颜正华经验方整理研究报告》）。验案三赵某某，女性，25岁，因身体浮肿，小便短少，反复发作凡7月，于1955年12月22日住入某医院。患者1955年4月曾发现全身浮肿，小便短，经住医院治疗后浮肿消退出院。但不久复发，尿中蛋白经常存在，院外治疗效果不满意而要求住院。既往易患感冒及扁桃腺炎，其它病史从略。检查：慢性重病容，颜面苍白，眼睑浮肿，颈软，心音正常，右胸叩音浊，呼吸音减低，腹软，无明显腹水征，肝在肋缘下一横指，脾未触及，下肢呈凹陷性水肿，膝反射存在。血压105/85mmHg，血色素13克，红血球329万，尿蛋白（+++），管型少许，酚红试验5%。入院后第12天，感冒之后，血压升至196~200/134~160mmHg，非蛋白氮为49.8m克，CO2结合率为49mmol/L，眼底检查有蛋白渗出。病人感到头痛，头晕，恶心，呕吐，躁动不安，逐渐昏迷，四肢抽动，喉有痰声。诊断为慢性肾炎合并高血压脑病，西医治疗无效，乃邀中医会诊。初诊时，患者症状表现同前，脉弦，苔黄，乃用丹栀逍遥散加减进治，药用：丹皮，山栀，当归，白芍，杭菊，桑寄生，夏枯草，女贞子，橘皮，竹茹，炙草，2剂。二诊：患者神志渐清，诸证悉减，惟胃呆不纳，故仍从原方加减，药用：当归、白芍、山药、茯苓、菊花、桑寄生、竹茹、牡蛎、鸡内金、炙草，再进两剂。病情续有好转，胃能纳谷，神志全清，惟烦躁不寐。三诊：改用酸枣仁汤治疗。之后则用黄芪、党参、茯苓、炙草、桑寄生、牛膝及六味地黄丸等从本图治，以善其后。经过几次会诊，血压降至96/70mmH克，一般情况良好。按语：患者入院两周后，感到头晕，头痛，恶心，呕吐，躁动不安，喉有痰声，终至昏迷抽搐，脉弦数，苔黄。显系肾病日久，肾亏不能涵肝，肝阳化热，痰火内闭，病情危在旦夕。顾病之本在肾，当时之处理，若从肾治，则一时不能缓肝之急，故遵古人“急则治标”之训，先从肝治。方用丹栀逍遥散加减，养肝熄风，消化痰火。两剂之后，病情大有转机，足见药已对证，故仍秉原方加减。三诊时见病人神志虽清，但烦躁不寐，是外越之阳尚未入阴，故用酸枣仁汤养肝安神。病情脱险之后，乃转入治本之法。回顾本例治疗成功的原因，是运用了辩证施治的原则，根据当时的病情，抓住从肝阳图治的环节，自始至终，方针不变，故能转危为安，得到痊愈。（《岳美中医案集》）验案四张某，男，65岁，退休工人。初诊时间：2004年3月27日。既往有“高血压病、冠心病”病史10余年。平素嗜食肥甘，有多年吸烟、饮酒史。此次发病，头痛难忍，神志模糊，面红目赤，躁扰不安，手足厥冷，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。大便数日未行，小便短数，口中有异味。查血压：200/125mmHg，HR：60bpm，颅脑CT未见明显异常；肝肾功能、心肌酶谱无异常；血脂检查：LDL3.1mmol/L。西医诊断：高血压病、冠心病、高血压脑病。中医诊断：头痛。证属毒滞脑络、脑神受损证。治当：清热解毒，豁痰开窍。治疗上在排除了急性脑血管意外之后，予以硝普钠、甘露醇控制血压；醒脑静、纳洛酮促醒治疗，配合中药灌服。方药如下：羚羊角10克、珍珠母30克、夏枯草30克、黄连6克、黄芩10克、栀子10克、石菖蒲10克、牡丹皮10克、竹茹15克、天竺黄10克、远志6克、郁金10克。后患者尿量增多，神志转清，头痛症状减轻，躁动抽搐缓解，能与人正常交流，当晚血压降至160/90mmHg。留观后转神经内科门诊处理。按语：方中羚羊角、珍珠母清热熄风止痉；夏枯草、黄连、黄芩、栀子清热解毒；竹茹、天竺黄清化热痰；郁金、菖蒲以加强开窍醒神作用。而醒脑静注射剂主要成分与安宫牛黄丸相似，有一定的开窍醒神作用，某种程度上可以代替货源稀缺的安宫牛黄丸。本例患者主要以“痰热化火生风”为主要病机，方药需以治“痰火”为第一要务，继以醒神开窍。验案五黄某，女，57岁。1991年5月6日初诊：突发双下肢活动不利3小时。患者今晨突起双下肢活动不利，伴头晕头痛，胸背痛，自觉面热，口干苦，语言可，大便可，烦躁。既往有高血压病史，已停药半年。检查血压250/150mmHg，急性重病容，颜面潮红，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，舌暗红，苔薄黄，脉弦。西医诊断为高血压脑病，中医诊断为中风、肝阳化风证。治宜平肝熄风，佐以活血通络。 药用天麻10克、钩藤15克、石决明30克、珍珠母30克、桑枝30克、泽泻30克、牛膝10克、杜仲10克、丹参15克、益母草15克、三七粉3克（兑）、佛手10克。5剂。二诊：下肢乏力，能扶行，头晕不痛，仍面热口苦，纳可，大便溏，舌暗，苔薄黄，脉弦细。血压170/100mmHg。上方去桑枝、泽泻、杜仲、牛膝、益母草、三七粉，加蒲黄15克、夏枯草7克、山楂15克、枣仁15克，夜交藤30克。7剂。 三诊：病情稳定，能自己行走，头稍晕不痛，面不热，仍口苦，大小便可，苔薄黄，脉细弦，血压160/100mmHg，上方加泽泻15克。7剂。 四诊：下肢活动自如，稍头昏，头不痛，口不苦，余均可。血压130/75mmHg。守上方化裁以善后。 按语：《临证指南医案·眩晕门》华岫云按曰：“经云诸风掉眩，皆属于肝。头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”此与本例患者之病机甚为吻合。患者素体肝阳偏旺，阳亢于上而化风，风阳阻滞于脑络，脑失其用，故下肢不用、头晕头痛；风阳属热，阳热上扰，故面热面红、口干口苦，此即肝阳化风证。治用天麻、钩藤、石决明、珍珠母、桑枝、杜仲平肝潜阳以熄内风；丹参、三七、牛膝、益母草活血以通脑络，内风熄、脑络通则诸症可愈。（《名老中医经验集——刘祖贻》）

脑梗死，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。该病属中医 “中风”范畴。【病因病机】祖国医学认为中风是由于正气虚弱，脏腑功能衰退，心肝脾肾诸脏腑气血阴阳失调为其发病基础。加之饮食不节、情志所伤、积损正衰，使气血运行受阻，或致阴亏于下，阳浮于上，阳化风动，痰浊壅塞，瘀血内阻，肌肤筋脉失于濡养，而发为本病。其发病机制归纳起来，不外虚、火、风、痰、气、血六端，在一定条件下相互影响，相互作用。病属本虚标实，在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。【诊断要点】一、西医诊断要点（一） 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死1. 常于安静状态下发病。2. 多有动脉粥样硬化、高血压、高血脂及动脉炎等危险因素。3. 症状常在数小时或数分钟或数天内达到高峰。4. 有局灶性神经功能缺损，梗死的范围与某一脑动脉供应区相一致。5. 一般意识清楚或轻度障碍。6. 头颅CT在早期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。DWI、PWI有助于早期诊断。7. 脑脊液正常。（二） 脑栓塞1. 起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰。2. 任何年龄均可发病，以青壮年多见。3. 病前有风湿性心脏病、心房纤颤及大动脉粥样硬化等病史。4. 有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状和体征。5. 一般意识清楚或有短暂性意识障碍。6. 头颅CT和MRI有助诊断。7. 脑脊液多正常。（三） 腔隙性脑梗死1. 呈急性或亚急性起病。2. 多无意识障碍。3. 出现局灶性神经功能缺损，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等。4. 多有高血压病史。5. 头颅CT和MRI可发现相应的脑部有腔隙性病灶。6. 脑脊液正常。二、中医辨证要点本病分为中经络和中脏腑。中经络无神志改变，中脏腑有神志改变。中脏腑又须区别闭证、脱证。本病为本虚标实之证。急性期多以标实证候为主。若出现半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢体强痉拘急，属肝风内动；若神昏，喉中痰鸣，舌苔白腻，属痰浊壅盛；若两目红赤，躁动不宁，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，则属肝阳邪热；若肢体瘫软，而舌质紫暗，则属正气不足，瘀血内阻。恢复期及后遗症期，则表现为气阴不足，阳气虚衰为主。如肢体瘫痪，手足肿胀，气短，自汗，多属气虚；若畏寒肢冷，则为阳气虚衰；若兼有心烦少寐，手足心热，口干咽干，舌红少苔，多属阴虚内热。闭证，属实证，证见神昏，口噤不开，牙关紧闭，肢体强痉；根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。阳闭，症见面赤身热，气粗口臭，燥扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数，为痰热闭阻清窍。阴闭，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎雍盛，舌苔白腻，脉沉滑而缓，为湿痰内闭清窍。脱证，症见昏聩不知，目合口开，手撒肢冷，二便自遗，为五脏真阳散脱于外，乃中风危候。【辨证施治】一、治疗原则本病急性期当以治标为先，祛邪为主，常用平肝熄风，清化痰热，涤痰通腑，活血通络，醒脑开窍等治疗方法。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风，益气活血等法。二、分证论治（一） 中经络1. 风痰阻络证主症 半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，口舌歪斜，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。治法 熄风化痰，活血通络。方药 化痰通络汤加减。常用药物如半夏、茯苓、白术、胆星、天竺黄、天麻、丹参、川芎等。若瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑者，酌加桃仁、红花、牛膝以活血化瘀；若头晕、头痛明显，酌加菊花、夏枯草以平肝熄风；若烦躁不安，舌苔黄腻，酌加炒山栀、黄芩以清热化痰；若肢体拘急，酌加僵蚕、全蝎以熄风化痰通络。2. 肝阳暴亢证主症 半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，口舌歪斜，头痛头晕，面红目赤，心烦易怒，口干口苦，尿赤便干，舌红或红绛，舌苔黄，脉弦。治法 平肝潜阳，化痰通络。方药 天麻钩藤饮加减。常用药物如天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。若头晕头痛明显者，酌加菊花、桑叶以疏风清热；心烦易怒，酌加丹皮、白芍以凉血清热；若咯痰多，酌加法半夏、天竺黄以清热化痰；若神志恍惚，可酌加安宫牛黄丸以开窍醒神；若便干便秘者，加生大黄以泻热通便。3. 痰热腑实证主症 半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，口舌歪斜，咯痰量多，腹胀便秘，舌暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑。治法 化痰通腑。方药 星蒌承气汤加减。常用药物如胆星、全瓜蒌、大黄、芒硝等。若痰多壅盛者，加法半夏、天竺黄、黄芩以清热化痰；若神志昏蒙，酌加菖蒲、郁金、远志以开窍醒神；若年老体弱津亏，酌加生地、麦冬、玄参以养阴生津。4. 气虚血瘀证主症 半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，口舌歪斜，气短乏力，少气懒言，自汗出，手足肿胀，便秘，舌质暗淡，有瘀斑或瘀点，舌苔薄白或白腻，脉细缓或沉细。治法 益气通络，活血化瘀。方药 补阳还五汤加减。常用药物如黄芪、当归、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花等。若气虚明显，加党参、太子参以扶助正气；若言语不利，酌加菖蒲、郁金、远志以祛痰利窍；若肢体麻木者，酌加伸筋草、木瓜以舒筋活络；若上肢偏废，加桂枝、桑枝以通络；若下肢无力，加桑寄生、牛膝、杜仲以强壮筋骨；若血瘀重者，加鸡血藤、全蝎、水蛭以破血通络。5. 阴虚风动证主症 半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，口舌歪斜，眩晕耳鸣，烦躁失眠，手足心热，舌质红或暗红，少苔或无苔，脉细弦数。治法 滋阴潜阳，熄风通络。方药 镇肝熄风汤加减。常用药物如：白芍、麦冬、玄参、龟板、鳖甲、生龙骨、生牡蛎、牛膝、天麻、钩藤、菊花等。若挟有痰热，酌加天竺黄、大贝以清化痰热；若失眠心烦者，加夜交藤、珍珠母、川连以镇心安神；若头重较甚者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。（二） 中脏腑1. 痰火闭窍证主症 神志昏聩，半身不遂，鼻鼾痰鸣，身热，肢体拘急，可见抽搐，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。治法 清热化痰，醒脑开窍。方药 羚羊角汤或安宫牛黄丸加减。常用药物如羚羊角（或山羊角）、珍珠母、竹茹、天竺黄、菖蒲、远志、夏枯草、丹皮、石决明等。若神昏重，加郁金以凉血开窍；若热甚痰多者，加胆星、大贝以清热化痰；如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕以化痰熄风。2. 痰湿蒙窍证主症 神昏，肢体瘫软、不温，痰涎壅盛，面白唇暗，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。方药 涤痰汤或合苏合香丸加减。常用药物如半夏、陈皮、茯苓、胆星、竹茹、菖蒲、枳实、水牛角、香附等。若有风象，伴抽搐或拘挛，加天麻、钩藤以平肝熄风；若寒象明显，加桂枝温阳化饮。3. 元气衰败证主症 神昏或昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷，汗多，二便失禁，舌紫暗或暗淡，苔白腻，脉沉缓。治法 益气回阳，救阴固脱。方药 参附汤合生脉饮加减。常用药物如人参、附子、麦冬、五味子等。若汗出不止者，加黄芪、山萸肉、龙骨、牡蛎等以敛汗固脱。【验方偏方】1. 全瓜蒌15-30克，胆南星10克，生大黄10克（后下），芒硝10克（冲服）。每日一剂，水煎服。服至大便泻，腑气通为度，不宜过量。具有通腑化痰作用，主治脑梗死神昏，大便不通的痰热腑实证。（王永炎经验方） 2. 钩藤15克，独活15克，菊花15克，黄芩15克，赤芍20克，全蝎5克，红花15克，丹参20克，川芎15克，生石膏40克。每日一剂，水煎服。具有疏风清热，活血通络作用，主治脑梗死初期有热者。（张琪经验方） 3. 黄芪30-90克，制首乌30克，川芎12克，桃仁10克，鸡血藤30克，葛根30克，水蛭8克，地鳖虫8克，生山楂24克。每日一剂，水煎服。具有益气养阴，活血通络之功效，气阴两虚，瘀血内阻的脑梗死。（邵念方经验方） 4. 白花蛇一条，蜈蚣一条，全蝎10克。研末，蒸服，每日一剂，3次服。（民间验方） 5. 水蛭粉3克。吞服，每日2次。（民间验方） 【针灸推拿】1. 口眼喎斜，可选用风池、太阳、下关、地仓、健侧合谷等穴。2. 失语，可选用金津、玉液、天柱、廉泉等穴。3. 肢体偏瘫，可选用风池、尺泽、合谷、曲池、肩髃、外关、委中、三阴交、阳陵泉、风市、昆仑等穴位。4. 推拿可用滚、按、檫、捻、搓、推等手法，取穴同上。【临证备要】一、 脑梗死一病，临床病机多端，病因病机复杂，且随着病情发展，证型有变，故治疗不能只守某一证型，一成不变，必须观察病证，随证变化。二、 中风之发病，关键在于气血失调，痰瘀共患，因此，在临床中应将化痰祛瘀通络作为中风病基本治则之一。化痰常选用胆星、天竺黄、菖蒲、僵蚕、半夏等；祛瘀常用水蛭、三七、丹参、地龙、桃仁、红花等。无论痰瘀胶结之中风急症还是中风后遗之半身不遂、言语不利等，根据辨证辨病用之，疗效满意。三、 在临证中发现早期适当运用通腑法能提高疗效，改善预后。中风多属肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，木横土衰，致脾胃升降失常，运化失职，糟粕内停，且中风急性期多阳火亢盛，消灼津液，致胃肠燥结，腑气不通。如果腑实不通持续存在，可能加重病情。因此，在脑梗死急性期，尤其是闭证，通腑治疗很重要。四、 脑梗死恢复期、后遗症期正虚突出，应以扶正为主，兼以祛邪。本虚为气血不足，肝肾阴亏；标实为痰浊、瘀血阻滞。因此，采用平肝潜阳、育阴生精、益气活血之法，扶助正气，益肝肾，养精血，其气充血旺，肌肉筋骨必得以濡养。五、 临床上还需结合脑梗死的西医分型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死，辨证与辨病相结合。如脑栓塞辨证应以瘀血阻络为要，故治疗要多加活血化瘀药。腔隙性脑梗死临床上许多病例并无明显症状及体征，此时则可以辨病为主。六、 脑梗死一病，病理因素多，病情复杂，故治疗强调综合治疗，需全方位采取各种给药途径，各种治疗手段，整体与局部相结合。七、 本病急性发作病势危重时，当中、西医结合进行抢救，不可仅拘泥于中药。【验案举隅】验案一翁某，女，63岁。2001年10月4日初诊。患者素有风湿性心脏病病史。9月18日突然出现右侧肢体偏瘫，活动不能，言语謇涩，口干，舌红绛，脉沉细结代而弦。证属肝肾阴虚，风邪内动，脉络瘀阻，治拟养阴熄风，化瘀通络。药用生地20克，白芍15克，龟板30克，鳖甲30克，郁金10克，麦冬15克，地鳖虫10克，僵蚕10克，天竺黄10克，地龙10克 ，赤芍10克，桃仁10克，全蝎3只。处方7剂。二诊：药后右上肢稍感有力，右下肢在搀扶下也能迈步，舌转淡红光剥，脉沉细结代而弱。拟益气养阴，熄风活血通络。药用生黄芪20克，生地15克，白芍15克，天竺黄10克，僵蚕10克，地龙10克 ，郁金10克，赤芍10克，桃仁10克，全蝎3只，地鳖虫10克，珍珠母30克（先煎）。处方14剂。三诊：右上肢略能抬举，右下肢活动较前大为便利，已能出声，舌淡红光剥，脉沉细结代而弱。以原方加法半夏10克。14剂。四诊：药后右下肢活动基本恢复正常，右上肢抬举较前提高，可以讲简单语句，舌淡红苔薄，脉细结代。原方加丝瓜络10克。7剂。五诊：右下肢基本恢复正常，唯右手指活动尚差，言语含糊，舌红稍退，脉细结代。再拟益气养阴，化瘀通络。药用生黄芪40克，生地15克，赤芍10克，白芍15克，僵蚕10克，桃仁10克，地鳖虫10克，地龙10克，郁金10克，全蝎3只，法半夏10克，丝瓜络10克，鳖甲30克，炮山甲5克。14剂。六诊：右手指活动较前灵活，语言比较通利，舌红脉促结代。再拟益气养阴复脉。药用炙甘草10克，生地20克，麦冬10克，生黄芪20克，桂枝3克，阿胶10克（烊冲），茯苓10克，地鳖虫10克，僵蚕10克，红花10克。7剂。药后患者心悸消失，生活能基本自理。按语：患者素体肝肾阴亏，心液不足，以致风邪内动，瘀阻经脉。初诊舌红绛少苔，半身不遂，拟三甲填补肾阴以熄内风。用生地、白芍、郁金、桃仁、地龙活血化瘀通络；佐以僵蚕、天竺黄化痰清火。二诊舌转淡红原方加生黄芪益气以增化瘀通络之力。六诊针对心悸脉结代加炙甘草、阿胶养心液固本元，以防重蹈覆辙。验案二李某，男，79岁。2002年3月18日初诊。前日突然昏倒，神志不清，喉间痰鸣，右侧肢体偏废，二便失禁，苔白而燥，脉弦。证属肝肾亏虚，风阳上扰，痰火阻窍，瘀阻脉络。治当平肝熄风，豁痰开窍，化瘀通络。药用胆星10克，僵蚕10克，寒水石15克，地龙10克，钩藤20克，川芎10克，桂枝2克，红花10克，羚羊角粉2克（调服）。处方3剂。二诊：服3剂药后神志转清，语言尚謇，右侧偏瘫，二便失禁，再进原方3剂。三诊：神志清，但仍右侧偏瘫，二便失禁，言謇 ，时感胸闷，苔白而燥，脉弦。处方：胆星10克，僵蚕10克，丹参30克，地龙10克，天麻10克，石菖蒲5克，钩藤20克，桂枝2克，红花10克，石决明30克（先煎），橘红5克。7剂。四诊：语言尚謇，全身疼痛，二便略可控制，苔黄白厚腻，脉弦。仍以化痰瘀，熄肝风为法。药用石决明30克（先煎），胆星10克，石菖蒲5克，橘红5克，红花10克，桑寄生15克，天竺黄10克，僵蚕10克，当归6克，赤芍10克，桑枝30克，川芎5克，生地10克。7剂。五诊：言语尚流利，以上方减去石菖蒲，橘红，生地，僵蚕，加生首乌10克。5剂。六诊：二便已能控制，右侧肢体略能活动，舌红苔黄，脉略弦。拟益气活血通络，药用炙黄芪15克，红花10克，桃仁10克，赤芍10克，当归6克，地龙10克，桑枝30克，橘红5克，胆星10克。7剂。七诊：右脚在扶持下已能迈步，大便3日一次，量少，口干而腻，苔白，脉弦。拟前方加肉苁蓉10克。14剂。八诊：右下肢已能步履，右肘关节屈伸不利，舌边紫，苔白，脉弦。仍拟补阳还五汤加豁痰通络之品。药用炙黄芪30克，桃仁10克，桑枝30克，当归10克，地龙10克，橘红6克，红花10克，牛膝10克，僵蚕10克，赤芍10克，肉苁蓉10克。后以原方出入，调理半年余，右侧肢体活动基本恢复正常。虽年逾八旬，行动仍自如。按语：本例起始病情重笃，神志不清，喉间痰鸣，半身不遂，证属肝肾亏虚，肝阳上亢，痰火瘀阻。故急以凉肝镇摄，豁痰开窍。羚羊角粉为凉血开窍之要药，配合胆星、菖蒲、僵蚕化痰开窍，使神志得以转清。继用地龙、红花、川芎、牛膝以活血通络；桑枝、桑寄生用以治疗肢体偏废。诸药合用，共奏豁痰开窍，活血通络之功。验案三张某某，女，50岁。于2006年4月22日初诊。有高血压病多年。平素性情急躁，常诉头痛耳鸣，夜寐不佳。患者于当日上午扫地时，突然右侧肢体活动不利，舌强言謇，口角流涎，意识尚清，小便能自控，大便二日未解，舌边尖红，苔白，脉弦。经头颅MRI检查，诊断为：脑梗死。辨证属将息失宜，阴阳偏盛，风火相煽，痰气壅塞，上盛下虚，治以平肝熄风，化痰通络，方用天麻钩藤饮加减。天麻10克，钩藤30克，生石决明30克，山栀10克，黄芩10克，川牛膝10克，杜仲15克，桑寄生15克，益母草10克，夜交藤15克，茯神15克，天竺黄10克，胆星6克。5剂。二诊：药后大便日解，夜寐好转，言语略清，右侧肢体活动仍不利。舌边尖红，苔白，脉弦。原方加川芎10克，当归10克、地龙10克以加强活血通络之力。再续10剂。三诊：复诊时头痛未发作，已能在别人扶持下缓慢行走，但右侧肢体拘挛，无法伸直，舌红，苔白，脉弦。原方去生石决明、益母草、胆星，加用生地15克、白芍30克，木瓜10克，海风藤30克。处方14剂。四诊：药后右侧肢体活动较自如，稍感无力，言语转清，舌淡苔白，脉细弦。治宜加强益气之力，拟方：炙黄芪15克，生地15克、白芍30克，天麻10克，钩藤30克，川芎10克，当归10克，川牛膝10克，地龙10克，杜仲15克，桑寄生15克，调理3月，症状基本消失。按语：综观本病脉症，证属阴阳偏盛，肝阳上亢，风火相煽，痰气壅塞，上盛下虚，故见肢体偏瘫，舌强言謇，口角流涎，性情急躁，头痛耳鸣。舌红，苔白，脉弦，为肝阳偏盛之证。故拟平肝熄风，化痰通络，方用天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、生石决明平肝熄风，用以为君。山栀、黄芩清热泻火，使肝经之热不致偏亢。益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志；川芎，当归、地龙为活血通络之要药。后期正气渐虚，故应加强扶助正气，故用黄芪。在中风恢复期，患肢处于痉挛期，见肢体拘挛，无法伸直，故用白芍、木瓜、海风藤以养阴祛风，缓解痉挛。验案四谭某某，男，59岁。2008年1月7日入院。患者于入院前十天，开始头顶部有针刺样疼痛，伴有耳鸣目花，当时尚能活动，故未予重视。于入院当日清晨，起床小便时，突然跌倒，左侧肢体无法活动，并呕吐2次，二便失禁。查体：神志清，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上下肢肌力2-级，左侧巴氏征（+）。经头颅MRI检查示：右侧颞、顶叶新发脑梗死。入院时患者面色潮红，眼球充血，目眩耳鸣，口眼喎斜，左侧肢体偏瘫，时感疼痛，自述恶风恶寒，时觉发热，舌质红，苔黄白厚腻，脉沉迟而弦。辨证为卫外不固，痰热内蕴，故拟和解表里，清里和中，方用柴桂汤合白虎汤加减，药用：柴胡10克，党参10克，法半夏10克，黄芩10克，桂枝6克，白芍10克，生石膏30克，知母10克，炙甘草6克。处方7剂。二诊：恶寒发热及骨节疼痛均减，尚感头昏头痛，左侧肢体偏瘫如前，舌质淡红，舌苔仍黄白厚腻，脉象转缓。原方去生石膏、知母，加天麻10克。再处方7剂。三诊：恶寒发热已罢，头痛、眼球充血消失，左侧肢体无力略改善，仍时感疼痛，舌苔厚腻已除，脉缓。再进祛风散寒除湿，活血通络。拟方：生黄芪30克，炙麻黄6克，炙川乌10克，制附片10克，当归15克，丹参15克，乳香6克，没药6克，天麻10克，蜈蚣2条，地龙6克，威灵仙10克，鹿角胶10克。处方7剂。四诊：此时患者左侧肢体无力明显好转，疼痛消失，已能下地行走，左手亦能握举小物品。舌淡红苔薄。患者病情好转，故出院。后在门诊再拟益气活血通络方以巩固疗效。炙黄芪20克，鹿角胶15克，当归10克，丹参15克，甘松10克，地龙10克，鸡血藤30克，炙甘草5克。调理2月后，患者基本恢复正常，左侧上下肢肌力提高至4+级。按语：此例患者的病症特殊之处在于早期恶寒、发热并存，辨其病位在表里之间，故用药不循常道，选柴桂汤合白虎汤加减。其中柴胡为和解少阳之君药，辅以桂枝透营达卫，加强发汗、除身痛。党参、甘草为佐，既扶正以祛邪，又实里而防邪入。加用石膏、知母以清热生津。后患者在恢复过程中以肢体疼痛为突出表现，论其病因病机，应属风寒湿三气为祟，故取乌头汤为主，配合活血通络之品，其中乌头用量可用3-10克。止痛效果明显。后期以扶正为主，兼以祛邪，收到显效。验案五肖某某，男，56岁。于2009年3月21日入院。患者既往有高血压、糖尿病病史多年。患者于2日前自觉气候较热，汗出较多而脱减衣物，晚间即感背部发凉。次日晨起，起床后正待活动，突感舌强言謇，右侧口角麻木，右侧肢体活动不灵活，但尚能行走，之后症状进一步加重，无法行走，口角喎斜，昏昏欲睡，遂急诊入我院。当时患者面色微红，形体肥胖，口角喎斜，右侧肢体活动不利，大便4日未行，舌淡红少津，苔黄厚腻，脉弦滑。查体：神志清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧上下肢肌力3级，右侧巴氏征（+）。头颅CT示：左侧丘脑梗死。辨证为风痰交阻，腑热不通；治拟熄风化痰，通腑泻热，用桑钩温胆汤加味；药用钩藤30克，桑寄生15克，法半夏10克，橘红6克，茯苓15克，牛膝15克，菖蒲6克，羌活10克，制大黄10克，枳实10克，厚朴6克，天竺黄10克，甘草5克。3剂。服三剂后，大便畅通，量多，随之言语渐清，精神好转，苔仍黄腻，右侧肢体不能活动，上方继服7剂。二诊：1周后患侧下肢已能在床上抬举自如，上肢也稍能抬起，发音吐字较清，纳增，苔转薄黄腻，脉有缓象；上方去大黄、厚朴、羌活，加火麻仁10克，地龙10克，竹茹10克，胆星10克。处方7剂。三诊：患者已能坐起，上肢能抬至胸部；原方继进7剂。四诊：患者能在别人搀扶下去厕所，右上肢已能抬举过肩，舌淡红，苔转薄，苔根微黄，脉缓和。唯脚趾不能活动，手指握力不及；原方去枳实、竹茹，加桑枝15克，杜仲15克，女贞子15克。出院后原方加减，继服4周，能缓慢行走，生活部分自理。按语：近年来，随着人们生活改善，过食肥甘已为常事。饮食自倍，肠胃乃伤，脾运不健，气不布津，聚湿生痰，痰湿内蕴，郁久化热，热极生风；其二，人至中年，阴气自半，肝肾亏损，水不涵木，则易内风旋动，两者相加，构成本虚标实的病机。基于此，选用温胆汤以化痰浊，清湿热。加钩藤平肝熄风而不燥，加桑寄生滋补肝肾而不腻，此对风痰内阻，肝肾不足者最宜。运用时可根据具体情况加减化裁，常加如用天竺黄以加强清热化痰之力；若神昏，舌强言謇，加菖蒲以化痰开窍；眩晕加菊花，白蒺藜以清头目；心烦不寐，加莲子心、生龙牡；肝肾不足明显，加女贞子、旱莲草，滋而不腻；羌活在中风初起可少量短时运用，有助于熄风，之后则在去大黄时可一并除去。

特发性起立性低血压也叫特发性直立性低血压，是指患者在站立时，由于血液循环失调致血压低下（收缩压低90mmHg、舒张压低于60mmHg）而产生头晕目眩，视力模糊，眼前发黑，神疲乏力，甚则二便失禁、晕厥等症状的疾病。祖国医学中没有此病名，但根据临床表现大致隶属于“眩晕”、“厥证”、“心悸”、“虚劳”等病证范畴。另排尿性晕厥、血管迷走性晕厥、咳嗽性昏厥等亦可参考本篇内容辩证施治。【病因病机】祖国医学认为本病病因与气血亏虚、中气下陷、痰湿中阻、肾精不足及肝肾亏虚有关。素体虚弱，化源不足；或久病失养，气血耗伤；或汗下失血，虚而未复，或思虑过度，损伤心脾，以致气血两虚；气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养，皆能发为本病。脾胃素虚，运化无权；饮食不节，或暴饮暴食，或饥饱无度，损伤脾胃，致生化无源，中气下陷，清阳不举；或水谷精微聚而为痰，留而为湿，痰湿中阻，蒙蔽清阳；先天不足，或年老肾亏，或纵欲无度，肾精枯涸，髓海空虚等皆可发为本病。【诊断要点】一、西医诊断要点1. 本病多在40 一60 岁发生，男性为女性的3 一4 倍，多为散在发生。患者站立时眩晕、胸闷、气憋、甚至猝倒，易在洗澡时加重，休息或活动量减少时症状减轻，常伴有面色苍白、头痛、食欲不振、易疲劳、汗少、性欲低下、二便失禁；站立时脉压减少至16mmHg以上，收缩压降低至21一50 mmHg以上而心率不变。随病情的轻重及时间的长短，患者可出现神经系统受损的相关症状。2. 神经系统检查患者眼球活动障碍，虹膜萎缩，四肢远端肌肉萎缩有肌纤维震颤，键反射亢进，甚至出现病理反射，共济失调（小脑性）以及假性球麻痹等。3. 实验室检查(1) 尿：测定24 小时尿中正肾上腺素的排出量低于正常（正常值24 小时排出的正肾上腺素为24 一45 微克／24 小时），本病患者排出的正肾上腺素常在0、2 一12、7 微克／24 小时。(2) 心电图：做立位心电图时T II为0、2 毫伏以上。(3) 脑电图：常表现为广泛轻度异常，若有间脑障碍时，可表现为6-14次／秒的阳性棘波。二、中医辩证要点突然起立或直立时发生头晕目眩，头重足轻，视力模糊，眼前发黑，无汗，阳痿，周身疲乏无力，或二便失禁、晕厥等症状，同时测量血压收缩压低于90 mmHg、舒张压低于60mmHg即可诊断本病。急立疾行，心悸惊恐，沐浴过劳等常为其诱因。【辩证施治】1. 气血亏虚证主症 面色苍白，心悸怔忡，少气懒言，身倦乏力，头晕目眩，舌淡苔薄白，脉细弱。 治法 益气养血。 方药 八珍汤加减。常用药物如：党参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地、甘草、生姜、大枣等。 若气虚重，加黄芪、改党参为人参；若气虚及阳，畏寒怕冷加附片、桂枝温阳散寒；若血虚重，加枸杞子、山萸肉补肾生髓养血；若寐差加龙眼肉、柏子仁、酸枣仁养心安神；便溏加炒薏仁、炒扁豆健脾燥湿。2. 中气下陷证主症 头晕目眩，动则尤甚，四肢无力，脘腹痞满，食少不馨，下腹坠胀，舌胖淡苔白腻，脉沉细。治法 益气培中。方药 补中益气汤加减。常用药物如：炙黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡等。若气短难续、乏力明显者，加人参、山萸肉补元固脱；若口粘、吐痰，加法半夏、橘红燥湿化痰；若腰酸、耳鸣加枸杞子、补骨脂、葛根补肾升清。3. 痰湿中阻证主症 头晕头重，胸脘痞闷，咯吐痰涎，身重肢楚，困倦嗜卧，口粘而腻，渴不欲饮，舌体胖大，苔白腻，脉弦沉而滑或见沉濡。治法 燥湿化痰。方药 半夏白术天麻汤加减。常用药物如半夏、天麻、钩藤、白蒺藜、白术、茯苓、泽泻、橘红。若痰重加陈胆星、石菖蒲化痰开窍；若湿重加藿香、佩兰芳香化湿；若脾虚纳差便溏，加炒苍术、炒薏仁、陈皮健脾化湿；若面浮肢肿，加天仙藤、益母草、茯苓皮利水消肿；若气机阻滞加枳壳、苏梗理气消痞。 4. 肾虚证主症 腰膝酸软，脑转耳鸣，头晕目眩，神疲，健忘，不耐活动；偏阳虚者兼有畏寒肢冷，性欲减退及阳痿，舌淡苔白，脉沉微而弱；偏阴虚者兼有五心烦热，遗精盗汗，舌红少者，脉沉细而数。治则 益肾填精。方药 阳虚用右归饮加减，常用药物如熟地、炒山药、枸杞子、山萸肉、炙甘草、肉桂、杜仲、制附子。若腰膝酸软明显者加桑寄生、续断、狗脊补肾强腰；健忘明显者加玉金、石菖蒲、远志化痰醒神；若心气不足，加党参、黄芪、桂枝益气通阳。如阴虚用左归饮加减，常用药物如熟地、山药、枸杞子、茯苓、山萸肉、炙甘草。若阴虚重加生地、玄参滋养阴液；若虚热重加龟板、知母清解虚热；若目赤口苦，加龙胆草、菊花清泻肝火；若遗精遗尿，加菟丝子、桑螵蛸以补肾摄精；若盗汗，加瘪桃干、浮小麦敛汗；心烦易怒加莲子心、柴胡清心疏肝。5. 厥脱证主症 突然晕倒，不省人事，四肢逆冷，大汗淋漓，二便失禁，血压骤降，舌淡苔薄白，脉微细欲绝。治则 急宜回阳救逆。方药 参附汤。常用药物如：人参、附子，煎汤鼻饲急救。6. 痿证主证 四肢远端肌肉萎缩，震颤乏力，动作缓慢，甚则瘫痪，舌胖淡苔白腻，脉弱。治则 滋阴降火，强壮筋骨。方药 虎潜丸加减，常用药物如黄柏、龟板、知母、熟地、陈皮、白芍、锁阳、补骨脂、干姜、甘草等。若腰膝酸软、遗精疲乏，加生地黄、怀牛膝、菟丝子以补肾摄精；若脾虚加炙黄芪、党参、升麻、柴胡健脾补气；若寐差加龙眼肉、柏子仁、酸枣仁养心安神；若面浮肢肿，加泽泻、猪苓利水消肿；若畏寒怕冷加附片、桂枝温阳散寒。【验方偏方】一、 验方1. 升陷汤 ：黄芪15 克，柴胡6 克，桔梗6 克，升麻6 克，党参15 克，肉桂（后下）4 克，炙甘草5 克，制附片10 克。具有温通心阳，益气升清作用，主治本病属中气不足或气虚下陷证。2. 桂苓五味甘草汤：桂枝30 克，茯苓25 克，五味子3克，炙甘草15克。具有温阳补虚，敛气平冲之效，主治气阳两虚的本病。3. 补气升压汤：生黄芪30 克，党参20 克，附子、炙甘草、白术、柴胡、陈皮各12 克，当归15 克，升麻10 克。具补气养血，温阳升压之功效，主治气（阳）血两虚的本病。二、 偏方1. 羊头一只， (包括羊脑)， 黄芪15克，水煮服食，治疗本病肾精不足证。2. 川芎10克，鸡蛋一只，煲水服用，治疗本病血虚证。【针灸推拿】1. 体针加耳针：穴位：耳穴：交感、肾上腺、心、皮质下。体穴：百会、天柱、曲池、合谷、肝俞、中院、肾俞、三阴交、期门、大巨、肩井、手三里、阴陵泉、心俞、身柱。手法：轻刺激，耳穴每日1次，每次1 分钟；体穴3 天1 次，每次10 分钟。2. 针灸加七星针：穴位：素髎、百会、气海、关元、足三里、肾俞。方法：穴位局部常规消毒，用银针外刺素髎穴3-5 分深，得气后每隔10 分钟，反复捻转1 次，留针3分钟，再用七星针沿脊柱两侧足太阳经自大抒至白环俞反复扣击5 -7 遍，有出血点后；艾灸百会，使局部潮红，针刺气海、关元、足三里、肾俞、分别给予温针灸5 壮，每天1 次，10 次为1 疗程，疗程间休息5 天，一般2 -3 个疗程。3. 耳穴压豆疗法：穴位：耳穴：双侧心、头、兴奋点、低血压敏感点。方法：用王不留行籽贴于胶布＿匕双侧耳部常规消毒，将王不留行籽贴于上述穴位，贴后使患者耳部产生麻、胀、微痛、发热或微汗出为佳、轻揉按摩6次／分，每日三餐后和晚睡前各按摩1 次，每次贴压5-7 天，2-4 次为1 疗程。4. 针刺加穴位注射疗法：穴位：双侧内关，素髎穴。药物：当归注射液2 毫升。方法：穴位常规局部消毒，用2 毫升注射器，6 号针头取当归注射液2ml，于双侧内关穴垂直快速进针，得气后，回抽无血，将药液缓慢注入，每穴0.5毫升，快速出针后用棉球覆盖针眼处，并作短时间按摩。同时0.5 寸毫针刺素髎穴，深0.3 -0.4公分，中等刺激，留针10 分钟，每日1 次，5 次为1 疗程，疗程间隔5 天。【临证备要】一、 本病在成人普查中发现其患病率为1-2%，大部分人因病情轻，无临床症状，或因临床症状轻而未就诊，或是对此病认识不足，临床多将其作为慢性低血压或原发性低血压或低血压症状的报道。二、本病的病因病机为气血阴阳虚衰，气滞血瘀，血行不畅所致，气血两虚为其主要病机，病位在心肝脾肾，益气养血法治之常收较好疗效。然需根据不同病因病机，辨证论治，才能巩固疗效。【验案举隅】验案一 赵某某，女，47 岁，干部。初诊日期1973 年6 月8 日。主诉头晕，失眠，血压低已二三年。二三年来，经常头晕、失眠，食纳不香，饮食量少，大便干燥，数日一行，精神不好，倦怠乏力。经过多家医院诊治，均诊断为低血压（78 /50mmHg ) ，经治疗未效。又经中医诊治，投以补中益气汤，服用多剂，诸症不减，血压不升，性情急躁。望诊：发育正常，营养稍差，面色略黄，无光泽。舌苔正常，舌质润，无异常。闻诊：言语、声音基本正常，呼吸亦调匀。切诊：两手脉象均略细，余未见异常。治法：养血潜阳，柔肝熄风，育心安神。处方：生白芍12克，生龙骨、牡蛎各12克（先煎），当归9克，钩藤21克，珍珠母24克 （先煎），龙齿21克（先煎），制香附9克，炒黄芩9克，远志9克，柴胡3克，甘草4、5克，全瓜蒌30克 。6 剂。 1973 年7 月30 日追访：上方服用6 剂后，即能安然人睡，头晕消失，继续服药，食欲增加，大便亦正常。服药20 多剂后，血压100 / 70mmHg ，体重亦增加，现已增加体重18 市斤。如工作紧张睡不好时，就照原方买几剂药吃，一吃药即能睡好。现在精神好，工作效率明显提高，面色红润，血压正常，与治疗前判若两人。按语：综观本病脉证，病乃由血虚阳旺，肝风上扰所致。“诸风掉眩，皆属于肝”，血虚不荣则神倦乏力，脉细，心神不守而失眠，肝木失养、肝阳上亢则见头晕，肝失疏泄则性情急躁，木不疏土、中运不健而食欲不振，面黄，大便干而少。本方用药以白芍养血柔肝，生龙、牡敛精潜阳为主药；当归补血养肝，钩藤平肝熄风，香附疏肝理气，黄芩清肝除热为辅药；珍珠母、青龙齿育心阴、安心神，远志交通心肾，瓜蒌降气润肠，甘草甘缓调中而和胃为佐药；柴胡入肝胆升少阳清气为使药，诸药合用共奏养血潜阳，柔肝熄风，育心安神之法，因药证相符，故效如桴鼓。验案二 李某，男，49 岁，工人，未婚。1980 年4 月11 日诊。经常头晕，头痛，心悸、怔忡，五心烦热，每周遗精2 一3 次，失眠，多梦，盗汗，乏力。查体：形体消瘦，头发稀少，两颧潮红，舌绛红、无苔，脉细数，血压78 / 56mmHg。西医诊断为低血压。此乃久遗伤阴，阴血亏虚，治宜滋阴补血，养心安神，固涩止遗，方用天王补心丹加减，处方：人参15克，丹参20克，玄参20克，生地20克，白芍20克，白茯苓15克，五味子10克，枸杞子10克，金樱子20克，生龙骨30克，生牡蛎30克，当归15克，酸枣仁20克，麦冬15克。服药7 剂，心悸好转，连服一月，血压为120 / 80mmHg ，每夜能入睡6小时，服药期间仅遗精一次，已能坚持工作。改用生脉散，每天泡服，以图缓功，随访3 年，血压正常。按语：综观本病脉证，病乃属阴血亏虚，阴虚火旺，内扰心神。肝肾阴虚火旺则五心烦热、遗精、盗汗、乏力、消瘦、发稀，肾虚不能生髓充脑则头晕、头痛，虚火内扰心神则心悸、怔忡、失眠、多梦，舌绛红无苔，脉细数为阴虚火旺之象。药用生地滋肾养血；玄参、麦冬滋阴清火；人参、白茯苓益气宁心；酸枣仁、五味子收敛心气、安心神；丹参、当归补血、养血；白芍柔肝养血；金樱子、生龙骨、生牡蛎固涩止遗。诸药合用，共奏滋阴补血，养心安神，固涩止遗。症情平稳后改生脉散泡服，以求益气养阴，缓缓图治。验案三 刘某，女，24岁，1976年4月15日初诊。主诉：病眩晕起于4年前，尤其下蹲直立时为甚，每因劳累或情绪激动时加重，病发时自觉天地旋转，耳鸣，不能视物，甚则恶心、呕吐。在某医院诊为耳源性眩晕，经西药治疗，效果欠佳。刻诊：头晕目眩，耳鸣，恶心呕吐，经期提前，经前乳房胀痛，胃纳欠佳，二便正常，脉弦细，两关弦大，舌质正常，无苔，边有齿印。辩证为肝阴不足，阴虚阳亢，兼有中气不足。治法滋肝阴，熄肝风，助中气。处方：生白芍9克、当归9、生地9克、黄芪20克、党参15克、龟板12克、炒白术9克、陈皮6克、柴胡6克、天麻6克、钩藤12克、甘草3克。二诊：服上方三剂，眩晕减半，恶心呕吐已止，胃纳欠馨，脉两关弦大已退，舌如前，再拟上方加砂仁6克，三剂而愈。按语：本例病人，病程日久，时发时止，为肝阴亏虚，浮阳上越化风而致。治疗以滋阴潜阳熄风为主，龟板、白芍、当归、生地补益肝肾之阴，熄风潜阳，天麻、钩藤、柴胡平肝熄风；黄芪、党参、炒白术、陈皮、甘草补中气，防止因肝虚而致木不疏土，使中焦枢机恢复升清降浊之职。总之本例治疗重在滋肝阴、健脾运，肝阴充则浮阳不起，中州健则升降自如，病可痊愈。验案四王某，女，37岁，干部，1981年4月6日初诊。有低血压史10年，3年来失眠烦躁，口燥咽干，注意力不集中，工作时间稍长即感头晕脑胀，乏力，记忆力明显减退，经期延长，淋沥不断，色红量少，心悸怔忡，手足心热，大便干燥，小便量少色黄。查体：消瘦，两颧潮红，血压80/54mmHg,舌红无苔,脉细数.证属阴亏血少,心肾不足,冲任不固。方用天王补心丹加减：人参15克、玄参12克、丹参15克、白茯苓12克、麦冬10克、天冬10克、桔梗10克柏枣仁各20克、大生地20克、五味子20克、远志10克当归15克炙椿根皮12克朱砂1克（研细末冲服），服5剂，心悸失眠大有好转，血压88/60mmHg，守方22剂，诸症皆除，血压110/68mmHg，后服生脉散善后。按语：综观本病脉证，病乃属阴亏血少,心肾不足,冲任不固。心肾水火既济，肾之气阴不足，不能生髓充脑，头晕脑胀，乏力，记忆力明显减退；则久之致心阴不足，心血亏虚，心失所养则心悸怔忡，注意力不集中；肾水不能上济于心， 心火亢盛，内扰心神，失眠烦躁，口燥咽干，手足心热，两颧潮红；阴亏血少，肠失濡润，则大便干燥；阴虚火旺，耗烁津液，则小便量少色黄。阴亏血少，冲任不固，则经期延长，淋沥不断，色红量少。本方大生地为主药，补益心肾之阴，养血生津，玄参、麦冬、天冬清心火；丹参、当归补血养血；人参 、白茯苓益气宁心，柏枣仁、五味子敛心气安神、远志、朱砂养心安神；桔梗载药上行； 炙椿根皮固经清热。经治好转后以生脉散益气养阴善后。验案五何某，女，41岁，工人患者头晕心慌，气短，四肢酸困无力已3年多。在县医院检查未确诊，服中药治疗效果不好。经常晕倒，入睡常被响声惊醒，醒时剑突下胃脘处出汗，平时眼前发黑，看东西时总是物带黑圈。于1978年9月4日来我院门诊治疗。症状：头晕心慌，心跳，气短，胸闷，四肢无力，肢体酸困，胁部胀满，口苦咽干，失眠多梦，易惊。检查：血压70/45mmHg，脉沉细无力而稍涩，舌质暗淡，苔薄白。辨证：脾肾亏虚，心神失养。治则：健脾补肾，养血安神。方药：太子参24克、沙参30克、当归9克黄芪30、克枸杞子15克、何首乌30克、朱砂1.2克（冲服）、琥珀3克（冲服）、柏子仁30克、酸枣仁24克、远志10克、云苓30克、泽泻20克、夜交藤30克、元参24克。服药三月，诸症均无，血压108/60mmHg。按语：综观本病脉证，病乃属脾肾亏虚，心神失养。肾乃先天之本，脾为后天之本，脾胃虚弱，，生化之源不足，心神无以奉养，则五脏失养。脾虚不足，运化失常，肾水不足，则头晕；心血不足，则心慌，心跳；心气不足，则气短，胸闷；心神失养，神不守舍，则失眠，多梦，惊恐不安；脾虚运化失常，痰湿内生，则肢体酸困；水不涵木，肝胆之火上炎，则口苦，咽干；沉脉主里，无力主虚，涩则津伤，阴血亏损；舌质暗淡，苔薄白为血虚之象。诊为脾肾亏虚，心神失养。本方太子参、沙参、当归、云苓健脾养血；黄芪补益脾肾之气，枸杞子、何首乌、元参补益肝肾，朱砂、琥珀、远志、柏子仁、酸枣仁、泽泻、夜交藤养血宁心安神。

慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。其主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。患者可同时存在收缩和舒张两种功能异常，而射血分数异常或可正常。【病因病机】 祖国医学认为心衰多由心悸、心痛、心痹、或先天不足，迁延日久，心体损伤，反复不愈，致心之气血阴阳亏虚而发病；或由他脏累及，如肺脏罹病，肃降乏力，治节无权，水瘀内停，心气内痹；或肝病久延，气机不畅，血结于内，心气亏乏；或慢性肾病，肾损髓伤，髓虚血少，心体失养；或久患脾胃之疾，中气虚衰，无以化生气血，心气不足，心体失养等，每每造成心体受损，心用耗殆，进而出现血瘀、气滞、痰浊、水停之患。其次因感受外邪，痹阻心脉，内舍于心；或情志波动，内伤脏腑；或劳倦过度，重伤心气；或房事不节，肾中精气耗损；或妇人妊娠分娩，心脏受累而诱发或加重。本综合征起病多缓，但亦可急性发作。此外，由于气病日久必然伤血，阳病日久必损及阴，故临床上亦可见血虚阴亏之候，然多与气虚阳衰相兼为病，或为气血不足，或为气阴两虚，或为阴阳两虚之候。本病多为标本同病，本虚标实之证，以心之阴阳气血亏虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标。心体虚损难以速振，瘀血、气滞、痰浊、水饮不能速除，故病情多缠绵不愈，每一次复发使心之阴阳气血更虚，瘀血、气滞、痰浊、水饮等邪益盛，因虚致实，因实致虚，如此反复而形成恶性循环致使致病情不断恶化，心衰日重，甚则出现阳损欲脱、阳气暴脱之危重证。【诊断要点】一、西医诊断要点1. Framingham心力衰竭诊断标准(黄峻，王文．心脑血管疾病大型临床试验．南京：江苏科学技术出版社，1998．65l～652)（1） 主要标准：①阵发性夜间呼吸困难；②颈静脉怒张；③肺底部罗音；④胸片示心影增大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦中心静脉压升高[右房压>1．6kPa(16cmH20) ] ；⑧循环时间≥25秒；⑨肝颈回流征阳性；⑩抗心力衰竭治疗后，5天内体重下降≥4．5k克,，（2） 次要标准(注：次要标准与其他医疗状况无关时才被接受)：①双侧踝部水肿；②夜间咳嗽；③日常活动感呼吸困难；④肝肿大；⑤胸腔积液；⑥生活能力下降到既往最大值的33％；⑦心动过速(心率≥120次／分)。具备上述两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可诊断。2. 左侧心力衰竭的诊断标准[美国纽约心脏病协会(NYHA，1974年)]（1）胸部X线平片见左心室阴影增大。（2）无二尖瓣闭锁不全的成人，于左心室区听得第三心音或舒张期奔马律。（3）主动脉瓣及二尖瓣无异常，而左心室造影见左心室增大，于安静、仰卧位时，心脏排血指数低于2．7L／(minm2)（4）虽无主动脉瓣及二尖瓣病变，并亦无左心室高度肥大，但仍有：①安静时左心室舒张末期压(LVEI)P)为1．3kPa以上，右心房压力或肺微血管压力在1．6kPa以上。安静时心排血量低于2．7L／(minm2)；②病人仰卧位，中等度的下肢运动(例如自行车测力计)时，左心室舒张末期压、左心房压力增加或肺微血管压力增至1．9kPa以上，而耗氧量每增加100ml，心排血量增加不超过800ml，每搏排血量不增加；③在左心室外容积扩大的同时，可见肺瘀血及肺水肿。（5）有主动脉狭窄或闭锁不全时，胸部X线检查左心室阴影迅速增大，应想到这是由于瓣膜病变本身引起安静及运动时的体循环量减少，或因左心室增大引起的左心室舒张末期压升高，倘若上述所见经使用洋地黄后改善，可作为左侧心力衰竭的证据。（6）二尖瓣狭窄或闭锁不全出现左心室舒张末期压升高，但左心房压力或肺微血管压力增高、安静及运动时体循环量的减少，也都可由于瓣膜病变本身所引起。二尖瓣狭窄通常可见左心房增大，后者与肺瘀血一样也不能用作左侧心力衰竭的判断标准。3. 右侧心力衰竭的诊断标准 [美国纽约心脏病协会(NYHA)，1974年]（1）胸部X线平片见右心室阴影急速地增大。（2）在成人的右心室区，可听到吸气时增强的第三心音或舒张期奔马律。（3）于肺动脉或右心室出现交替脉。（4）虽然无肺动脉瓣及三尖瓣瓣膜病变，但造影仍可见右心室增大，且安静仰卧位时的心脏排血指数低于2.7L／(minm2)（5）肺动脉瓣及三尖瓣瓣膜病变，虽无高度右室增大，但仍有：①于安静仰卧位时，右心室舒张末期压或右心房平均压力高于0.65kPa，心脏排血指数低于2.7L／(minm2)②仰卧位、下肢中等度运动时，右心室舒张末期压或右心房平均压力高于0．65kPa，且耗氧量每增加100ml，心排血量增加不超过800ml，每搏排血量不增加；③在右心室高度增大的同时可见全身静脉瘀血。（6）三尖瓣狭窄或闭锁不全时，右心室舒张末期压增高。但这不一定归于右侧心力衰竭，也可能是瓣膜病变本身产生右心室增大及体循环量的减少所致。（7）肺动脉瓣狭窄或闭锁不全时，造影可见右心室增大，胸部X线平片见右心室阴影急速增大。但是，无右侧心力衰竭时，瓣膜病变本身或右心室增大也可能产生右心室舒张末期压升高及肺血流量减少。4. 心功能的判定分级标准 [美国纽约心脏病协会(NYHA)，1994年，第九次修订]（1）功能状态：第1级：患者有心脏病，但体力活动不受限制，一般的体力活动不引起过度的疲劳、心悸、呼吸困难，或心绞痛。第Ⅱ级：患者有心脏病，体力活动稍受限制，休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难，或心绞痛。第Ⅲ级：患者有心脏病，体力活动大受限制，休息时尚感舒适，但一般较轻的体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难，或心绞痛。第Ⅳ级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，进行任何体力活动都会使症状加重。（2）客观评估(采用心电图、负荷试验、X线、超声心动图和核素显像检查)：A级：无心血管病变的客观证据。B级：有轻度心血管病变的客观证据。C级：有中度心血管病变的客观证据。D级：有重度心血管病的客观证据。二、中医辨证要点1. 辨标本虚实。本病多为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚责之心脾肺肾气血阴阳之不足，其中心之气虚最为常见，标实多归咎于血瘀、水湿、痰浊。若见有心慌胸闷，动则尤甚，短气乏力，身自汗出，舌淡脉弱等症，提示心气亏虚，治当补益心气，方为正治；若见咳嗽咳痰，痰色白或黄稠，唇面青紫，颈筋暴露，脘腹胀满，肋下痞块，疼痛不移，浮肿尿少，甚则胸水腹水等，乃血瘀、水湿、痰浊为患，治当祛邪为要。故临证时应注重辨清虚实和病位脏腑的主次。2. 辨阴阳属性。心衰患者虽以气虚阳虚多见，但临证之时，每每可见阴血亏虚症状，须予详辨。细审其因，或为病久不愈，气损及血，阳损及阴，或久用温阳之品，耗伤阴血等。心衰的中后期及某些顽固性心衰患者常可出现如心悸难平，水肿不消，烦躁不安，舌红少苔等一派心阴血亏虚之候，此时，若单用温补，必重伤阴血，犯虚虚实实之戒。故治疗上必须以滋阴养心为主或重用血肉有情之品，于阴中求阳，阳得阴助，方生化无穷，阳气来复，阴霾自散。3. 辨预后顺逆。 若经治疗，心慌好转，咳嗽减轻，可以平卧，身沉但有力，饮食稍增，浮肿稍退，症状体征改善者为顺，若心悸加重，喘促不宁，大汗不止，四肢厥冷，神志不清，唇面青紫，脉细微欲绝多为心阳衰败，阳气将脱之险症，预后严重为逆。部分病人可突发心阳暴脱甚则阴阳俱脱，不及救治而猝死。辨主症1. 心悸：心衰心悸多由心之正气不足，心失所养，宗气外泄，或痰饮、瘀血等阻滞，以至心脉不畅而致。若心悸兼有头晕，面色不华，倦怠乏力，舌淡红，脉细弱则为气虚血少而致；若心悸伴有心烦不宁，寐差口干，头晕目眩，手足心热，舌红少苔脉细数则为心阴不足所致；若心悸伴见形寒肢冷，浮肿少尿，面色咣白，舌胖脉沉则为心肾阳虚，水饮凌心；若心悸兼有面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，气喘烦躁，神志模糊等则属心阳欲脱之重症；若心悸不安，脉象散乱，面白唇紫，突发意识丧失，四肢抽搐，历时短暂而恢复正常，或一厥不醒，则为心悸晕厥之危候。2. 喘促：心衰喘促多见于左心衰竭，以虚证为多。病情迁延逐渐加重可出现张口抬肩，不能平卧，声低气怯，息微若丝等表现，甚则出现喘脱危候。病中亦可虚中夹实而表现为咳嗽，咳痰呈泡沫样或粉红色，常伴心悸、怔忡等症。3. 水肿：心衰若水肿起病急骤，发展迅速，若肿由上而下，数日之内，遍及全身，多由风邪外袭，水湿浸渍，导致肺失通调，脾失健运而成，当属阳水；若肿由下而上，逐渐发生，凹陷不复或按之如泥，外无表证者，此乃脾肾亏虚，气化不利所致，辨属阴水。观之临床，水肿一症多见于右心衰或全心衰竭之患者。【辩证施治】一、治疗原则1. 本病多见邪实正虚证，补虚或益气，或温阳，或补血，或滋阴，或气血、气阴、阴阳双补；驱邪或活血化瘀，或化痰软坚、或渗湿利水、或调理气机。临证时应依据具体病情确定相应的治则，或急则治其标，或缓则治其本，或标本兼顾，攻补同施。2. 本病病位主在心，但与肺、脾、肝、肾关系密切，临证时应注意有无他脏受损，根据涉及脏器不同而加宣肺、疏肝、健脾、温肾等法治之。 3. 本病的发生与发展常与各种诱发因素有关，故不可忽视诱发因素的防治。二、分证论治1. 心肺气虚证 主症 短气自汗，动则加重，心悸怔忡，食少纳呆，咳嗽喘促，面色青紫，神疲乏力，舌质黯或有瘀斑、瘀点，舌苔薄白，脉沉无力或兼促、涩、结代。治法 补益心肺，健脾益气。 方药 方用养心汤加减。常用药物如：人参、肉桂、五味子、当归、川芎、法半夏、茯苓、酸枣仁、黄芪、甘草等。若面白、肢冷，加熟附子温补阳气；若喘促、痰多，加紫苏子、葶苈子泻肺平喘；若水肿、尿少，加泽泻、猪苓利水消肿，若心气不足明显，可加补心气口服液10ml，每日3次；若心肾阳虚可加心宝 1～2丸，每日 2—3次；夹血瘀者加益母草、毛冬青、丹参。2. 气阴两虚证主症 心悸胸闷，气短疲乏，头昏目眩，口干舌燥，心烦失眠，自汗盗汗，舌红苔少，脉细数或促、结代。 治法 益气养阴。方药 生脉散合炙甘草汤加减。常用药物如：人参、麦门冬、五味子、桂枝、阿胶、熟地黄、炙甘草等。 若兼尿少水肿者加茯苓皮、猪苓、泽泻利水消肿；若兼有咳嗽，咯痰色黄，去桂枝、阿胶，加黄芩、鱼腥草、川贝母、北杏仁等除痰止咳；阴虚甚者加北沙参、玄参、女贞子，或加滋心阴口服液10ml，每日3次，滋养心阴；阴虚火旺者加知母、龟甲、丹皮。 3. 血脉瘀阻证主症 气短动则更甚，心悸怔忡，心胸痹痛，胁下痞积，口唇紫绀，两颧黯红，下肢浮肿，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩或结代。治法 活血化瘀，益气通脉。方药 血府逐瘀汤加味。常用药物如：桃仁、川芎、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、黄芪、红花、当归、生地黄、赤芍等。若胸痛明显，去枳壳、桔梗，加用徐长卿、延胡索活络止痛；若气虚明显者去牛膝加党参补气；若兼失眠者，去川芎、当归，加酸枣仁、远志等养心安神；瘀血积久不去者加水蛭、虻虫破血逐瘀；夹痰饮者加葶苈子、大枣泻肺利水。4. 阳虚水泛证 主症 心悸气喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，尿少浮肿，面色苍白或青紫，舌质淡黯，舌苔白滑，脉沉无力或结代。 治法 温阳利水。 方药 真武汤加味。常用药物如：熟附子(先煎)、肉桂(后下)、干姜、茯苓、泽泻、白芍、猪苓、白术、炙甘草等。 若水肿较甚者加猪苓、茯苓皮、薏苡仁利水健脾；若兼咳血加参三七、侧柏叶、仙鹤草活血止血；若兼外感风寒者加荆芥、防风辛温解表；阳气不振者加桂枝通阳化气；咳痰色白质稠者加鱼腥草、川贝、全瓜蒌化痰止咳；汗出不止者，加山萸肉、五味子益肾敛汗。5. 阳气虚脱证 主症 心悸气喘，虚烦不宁，大汗淋漓，四肢厥冷，不能平卧，尿少浮肿，面色苍白或灰黯，舌质紫黯，舌苔白滑，脉沉细欲绝。 治法 回阳救逆。 方药 参附龙牡汤加减。常用药物如：红参(另炖)，炮附子(先煎)、煅龙骨、煅牡蛎、干姜、炙甘草、麦门冬、五味子、山茱萸等。 肾不纳气者加蛤蚧、紫河车、胡桃肉；血瘀明显者加丹参、桃仁、川芎；下利滑脱者加炮姜、赤石脂、肉豆蔻；肢冷如冰者，加桂枝；咳粉红色泡沫样痰者加参三七、仙鹤草止血。【验方偏方】一、验方1. 黄文东方：党参12克、熟附子9克、煅龙齿30克、煅牡蛎30克、炙甘草6克、当归9克、丹参12克。具有温阳益气，养心固脱之效，主治阳气虚脱的心衰。 2.赵锡武方：附片9克、杭芍12克、生姜9克、大枣6枚、党参18克、麦冬12克、五味子6克、鲜白茅根60克、生石膏15克、麻黄4.5克、甘草9克、茯苓15克、白术9克、龙骨、牡蛎各15克、苏木12克、枳壳6克。具有温阳益气，宣肺利水之效。 主治：心阳不振的心衰。3.张羹梅方：潞党参19克、肉桂丸2.4克(吞)、焦白术12克、茯苓皮18克、冬瓜皮12克、陈葫芦瓢30克、生米仁12克、川椒目3克、赤芍9克。具有健脾温阳利水之效。主治：心脾两虚水湿泛溢的心衰。4.施今墨方：大腹皮10克、蓬莪术6克、京三棱6克、大腹子10克、广木香3克、嫩桂枝5克、猪茯苓10克、福泽泻10克、紫油朴5克、云茯苓10克，野于术6克、车前草10克、车前子10克、冬瓜子12克、冬葵子12克，甘草梢3克，黑白丑各3克(研细面，分2次冲服)。具有行气活血利水之功效。主治水瘀较甚的心衰。5.李七一方：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，路路通30克。具有益气滋阴，活血利水，化痰软坚之功效。主治气阴两虚，水瘀互阻的心衰。二、偏方1. 万年青根12-15克，红枣5枚，煎服，用于喘悸水肿。2. 木鳖子9克，巴豆9粒，桃仁6克，白胡椒9粒，上药焙干碾粉，摊在一块布上，包扎于脚底，男左女右，2-3天换药一次，对喘胀、心悸有缓解作用。【针灸推拿】1.体针： 取穴：内关、间使、少府、郄门、曲泽。心气不足，肝气郁结加太冲、章门、肝俞；气血两虚，脉络瘀阻加关元、归来、气海、足三里、膻中；阳虚水泛，上凌心肺加水分、中极透曲骨。手法：深刺，平补平泻，不留针，每天1次，10天l疗程，两疗程间可休息3～5天。2.灸法：取阴陵泉、膀胱俞、三焦俞、水分，隔附子饼灸或艾柱灸，每穴3～5壮；或艾条悬灸，每穴5～10分钟。有助心衰水肿消除。【临证备要】心衰是各种心脏病发展的后期表现，本虚主要表现在心脾肺肾的气血阴阳之虚；标实多为瘀血、水饮、痰湿（热）、气滞等邪。因虚可以致实，因实可以致虚，因此虚实标本之间常常夹杂出现，故治疗宜掌握好治标与治本的关系。在临证时应注意邪实正虚，辨别标本缓急，依据具体病情确定相应的治则，或急则治其标，或缓则治其本，或标本兼顾，攻补同施。治疗心衰，一般应谨守病机，调节阴阳，以平为期，如出现心悸气喘，短气乏力，身自汗出，甚或形寒肢冷，舌淡脉弱等症，提示心之阳气已虚，当以温阳益气为首要，使正复邪去，气充血行。在此基础上，根据兼证的轻重缓急，适当配合化淤行水之法，寓通于补之中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正，不可滥用功伐，徒伤正气，正气愈虚则气血愈难复。但若在本虚的基础上又感受外邪，痰热壅滞，肺失宣降，水道不通，见咳嗽咳痰，痰色白或黄稠，唇面青紫，颈筋暴露，脘腹胀满，胁下痞块，疼痛不移，浮肿尿少，甚则胸水腹水等，乃痰浊、血淤、水停为患，不治标则难以治本时，则应急则治其标，以祛邪为要；待标邪解除之后，再行扶正益气助阳滋阴养血。若标本颠倒，任用温阳之法，不仅正气难复，反会助邪伤阴动血。当出现阳气暴脱，出现冷汗淋漓、面色灰白、口唇紫绀、四肢厥逆、脉微欲绝，又当急用回阳救逆法益气固脱。一、 对于心衰的辨证论治对于心衰的辨证论治，不能仅仅满足于一般，也应重视对不同西医病种的辨病治疗，病证结合，根据心衰的不同原发病，施予针对性更强的治疗。1. 冠心病者，病脏为心，病理因素以气、瘀为主，临床症状以“闷、痛”多见，故治疗常常使用“芳香温通”、“宣痹豁痰”、“行气开痞”、“活血祛瘀”法，药如降香、筚拨、栝蒌、薤白、徐长卿、延胡索、红花、三七等。2. 风湿性心脏病者，病脏为心、肺，病理因素为瘀、痰而以前者为主，每有风寒湿邪伏留，反复发作，一旦发生心衰，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、稀莶草、防己、鸡血藤、桂枝以祛风散寒除湿。经治疗后心功能改善，症状消失，按照风心病心衰的发病规律，依据病人病情给予扶正活血化痰。3. 肺源性心脏病心衰患者，病脏为肺、心，病理因素为痰、瘀而以前者为主。本病辨证应以标实本虚为纲，标实辨证有两个要点：一是辨痰饮还是痰热；二是辨血瘀、水停，还是痰蒙脑窍。二是辨阴阳，是气、阳虚衰还是气阴两虚。分清主次，综合判断，确定主攻方向。可配合三子养亲汤、猴枣散以及鹅管石、海浮石等，温肾纳气，降气平喘。4. 高血压性心脏病心衰者，病脏为心、肝，病理因素为风、阳、痰、火、瘀、而以前二者为主，一旦发生心衰，则需注意配合平肝潜阳法，熄风化痰，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤等。若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常也可同时收到改善心衰的效果。5. 糖尿病或甲亢患者的心衰，病脏多为心肝同伴，病理性质以阴津亏虚为主，病理因素多为阳、热、火，治疗一般予以滋阴生津、清解虚热，用药如麦门冬、生地黄、北沙参、玄参、黄精、知母、黄柏、龟甲、地骨皮、。糖尿病患者可加天花粉、山萸肉、地锦草等以酸甘化阴，甲亢者则可加用浙贝母、生牡蛎、山慈菇等以化痰软坚、散结。 6. 肥厚型心肌病、限制型心肌病心衰，病理因素为痰瘀互结，论治时要注意加强运用活血祛瘀和化痰软坚中药，常用丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、三七、益母草等。7. 扩张型心肌病心衰，病机重点为正气虚弱和水湿停滞，治疗主以培补气血阴阳和渗湿利水之法。8. 贫血性心脏病心衰，在辨证时应注意血虚、脾虚的特点，论治时要注意加强运用健脾助运，养血安神之品。二、 养生与调摄1. 保持生活规律，适当运动，心理平衡，睡眠充足，劳逸结合，避免感冒。若外感时邪，应及时治疗，以免邪毒入里，损伤脏腑，内舍于心而发病。2. 得病之后宜多静养，切忌过劳。心脏扩大，心功能减退，症状明显者，须卧床休息，以免病情恶化3. 合理的膳食，低盐饮食，每日以3—6克为宜，避免膏粱厚味，控制体重。4. 心衰Ⅰ度者不宜参加较重的体力劳动和体育活动，心衰Ⅱ度者应该限制其体力活动，心衰Ⅲ度者，则应卧床休息，但要鼓励病人作肢体运动以防血栓形成。5. 饮食宜清淡，忌肥甘厚味、生冷、辛辣及过咸饮食。允许摄食的食物有大米、面粉、小米、玉米、高梁、各种豆类、豆制品中的豆浆豆腐、猪瘦肉、牛肉、鸡肉、鸭肉、淡水鱼类、新鲜蔬菜、水果等。一般来说，清淡富有营养的食物为首选。6. 不宜多吃的食品有各种煎炸燥热食品(油条、油饼、烧鹅、烧鸡、炸鱼)及各种甜品、含钠高的咸鱼、咸蛋、咸菜、咸豆腐、酱菜、榨菜等。忌食辛辣刺激食品，如姜、椒、蒜等，浓茶、咖啡、烟均属忌食品类。此外，宜少吃多餐，切不可暴饮暴食。避免吸烟，减少饮酒，不饮烈性酒。水肿者应进低盐饮食。 7. 应避免精神紧张和过度劳累，因为精神紧张、过度劳累可加重心脏负担，不利于患者的康复。8. 加强精神护理，保持室内环境清静，避免精神刺激，解除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心，保持良好的精神状态，以利疾病康复。9. 对患者进行健康方面的宣传教育，使其对本病有正确的认识，长期坚持并积极配合医生治疗才能取得良好效果。【验案举隅】验案一姚某某，女，75 岁，住院号75115104。一诊：1975 年11 月15日。素有痰饮，近加外感，咳嗽气急口渴，自觉内热，年高心气不足，四末欠温，水湿储留，二足浮肿，脉小数促，苔薄白腻。正虚邪实，寒热夹杂，拟标本兼治，益心气而清化痰热。净麻黄4.5克，光杏仁9克，生石膏24克 （先煎），炙甘草3克,党参9克 ，熟附子9克 （先煎），炙苏子9克开金锁30克，鱼腥草30克 ，防己12克 ，泽漆18克，2 剂。药后诸恙均减，前方连服5 剂。二诊：咳嗽减轻，气急渐平，咯痰亦少，胸闷不痛，心悸且慌，四肢渐温，脉细数促不匀，舌质暗。太阴痰热已见消化，心气亏损亦得好转，再拟养心活血佐以化痰。熟附片9克 （先煎），党参12克 ，炙甘草6克 ，当归15克 ，麦冬9克 ，炒川连2.4克 ，丹参15克 ，红花6克 ,木防己12克 ，泽漆15克，5 剂。按语：综观本病脉证，病乃属心阳不振，外寒里饮，有化热之势。本患者素有痰饮，水饮凌心，心阳不振，故四末欠温，水湿泛溢，则有二足浮肿，新有外感，肺失宣肃，外寒内热，故咳嗽气急口渴，自觉内热；脉小数促，苔薄白腻为心气虚，外寒里饮，有化热之势。一诊给予麻黄杏仁甘草石膏汤辛凉宣泄，清热平喘，加炙苏子、开金锁、鱼腥草清肺化痰，党参、熟附子温阳益气，防己、泽漆利水消肿。诸药合用，共奏温阳益气，化痰利水。二诊外感里热已解，转以温阳益气，活血利水为治。其中熟附片、党参、炙甘草温补心阳，当归、丹参、红花养血活血,佐麦冬养阴，炒川连以防温补太过，木防己、泽漆利水消肿。诸药合用，共奏温阳益气，活血利水。验案二许某某,男33岁,住院号2557。气急伴下肢浮肿1 周来诊。1995 年因关节疼痛发现“风湿性心脏病”，反复出现心悸、气急，有时伴有水肿。近1 周来气急加重，下肢浮肿，上升及腹，溲少气促，纳谷不馨，腹膨而胀，脉濡，苔白腻。心脏听诊心尖区可闻及收缩期吹风样III 级杂音，主动脉瓣区亦可收缩期III级杂音，心律齐，心率120 次／分。腹部叩诊有移动性浊音。两下肢凹陷性水肿。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全，主动脉瓣狭窄，慢性充血性心力衰竭（心功能不全），心源性肝硬化。方以健脾、温阳、利湿为主。潞党参18克 ，肉桂丸2.4克 （吞），焦白术12克 ，茯苓皮18克 ，冬瓜皮12克 ，陈葫芦瓢30克 ，生米仁12克川椒目3克，赤芍药9克。服5 剂后，浮肿尽消，体重由112 斤下降至96斤，自觉症状亦有好转，患者在住院期间合用西药，如强心药地戈辛，利尿药双氢克尿噻等，但观其住院前的病史，亦应用以上药物，而水肿加重，心力衰竭不能控制；加用中药上方后，水肿迅速消退，每日约去水三斤余，实属于中医中药的作用。按语：综观本病脉证，病乃属心脾气虚，水饮凌心。患者下肢浮肿，上升及腹，溲少气促，纳谷不馨，腹膨而胀，为脾虚不能化湿，湿为阴邪，无阳则无所克制，泛滥成灾，水肿乃成。水饮凌心，则为心悸、气急，治以温阳健脾，利水消肿。方中潞党参、肉桂、焦白术温阳健脾，生米仁健脾利湿，茯苓皮、冬瓜皮、陈葫芦瓢、川椒目利水消肿，佐以赤芍药活血。药后水肿消退明显，近期临床疗效显著。验案三徐右，产后两月余，遍体浮肿，颈脉动时咳，难于平卧，口干欲饮，大腹胀满，小溲短赤，舌光红无苔，脉虚弦而数。脉证参合，刚剂尤忌，急拟养肺阴以柔肝木，运中土而利水湿。南北沙参各9克、连皮苓12克、生白术6克、清炙草1、5克、淮山药9克、川石斛9克、陈广皮3克、桑白皮6克、川贝母9克、甜光杏9克、大腹皮3克、汉防己9克、冬瓜子皮各9克、生薏仁15克、另用冬瓜汁温饮代茶。二诊 服药三剂，小溲渐多，水湿有下行之势，遍体浮肿，稍见减轻，而咳嗽气逆，不能平卧，内热口干，食入之后，脘腹饱胀益甚，舌光红，脉虚弦带数。仍以养金制木，崇土利水。南北沙参各9克、连皮苓12克、生白术3克、清炙草1、5克、川石斛9克、肥知母4、5克、桑白皮3克、川贝母9克、大腹皮3克、炙白苏子4、5克、汉防己9克、甜光杏9克、冬瓜子皮各9克、鸡金炭3克。按语：综观本病脉证，病乃属肝阴不足，脾失健运，水湿内聚，凌心射肺，肺失宣肃。产后营阴大亏，肝失涵养，木克中土，脾不健运，阳水湿热，日积月聚，上射于肺，肺不能通调水道，下输膀胱，水湿泛滥横溢，无所不到。予以养肺柔肝，运脾利水。方中南北沙参、桑白皮、川贝母、甜光杏、川石斛养肺阴柔肝阴；生白术、淮山药、生薏仁健脾渗湿；陈广皮、连皮苓、大腹皮、汉防己、冬瓜子皮利水消肿。二诊症情好转，但血虚阴亏，木火上升，水气逆肺，肺失肃降之令，中土受木所侮，脾失健运，原方去淮山药、生薏仁加炙白苏子降肺气、鸡金炭健脾消食使肺金治节有权，脾土得运。水道通调，下输膀胱，水气不致上逆。验案四周某,男,56岁,2008年3月14日初诊。患者因气喘水肿3月住某西医院，心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室68mm，左心功能不全，EF值27.5%。给予标准抗心衰治疗一月后病情未缓解，西医建议看中医。刻下：胸闷气喘，心悸乏力，夜间不能平卧，伴口干纳差，下肢水肿，舌淡紫、少津，苔少，脉细无力。辨证为气阴不足，水淤互阻，治以益气养心，活血利水。处方：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，当归10克，益母草20克，大腹皮10克，路路通30克。7剂煎服，西药继续使用。药后气喘水肿减轻，14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转,后以上方为基本方加减，经7个月的治疗，症情平稳，日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室56mm， EF值51%。按语：综观本病脉证，病乃属心之气阴两虚，水湿瘀阻。主治者认为心力衰竭现今多偏阴虚，阴亏形成主要有四：一是心力衰竭的原发病多为高血压、冠心病、心肌炎等,并与糖尿病代谢综合征等密切相关，而这些病证的病机以阴虚为多； 二是过用温阳、利尿之品，伤津耗液；三是气虚可以及阴；四是地球变暖，天人相应病，则易化热伤津；以往心力衰竭的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明，应重视阴亏与痰阻病机。心气阴不足，心失所养故心悸乏力；水湿凌心犯肺，则胸闷气喘，夜间不能平卧；口干、少津，苔少，脉细无力为气阴两虚之象。脾失健运则纳差；水性下趋，则下肢水肿。舌淡紫为气虚血瘀之征。在治疗上采用益气滋阴，活血利水，化痰软坚法，药以黄芪补气为君，其中炙黄芪偏于补气，生黄芪偏于利水，二者量大合用，具有补气益心，利水消肿功效；麦冬甘苦、微寒，养阴生津、除烦安神，山茱萸味酸性温，与麦冬同为臣药，既能补阴又能补阳，收敛耗散的心气；当归、生蒲黄养血行血祛淤；路路通、大腹皮、益母草行气宽中，活血通络利水；海藻咸寒，化痰软坚利水，均同为佐药；桂枝和营通阳化气利水，为使药。综观全方用药，君臣佐使，阴阳协调，厘然有度，药效叠加；虚实兼顾，以补为主，益气滋阴，补中有泻，补虚不敛邪；泻中寓补，攻实不伤正；淤痰水气并治，祛淤不动血，化淤不损津，利水不伤正，行气不耗气；从药物归经上，本方以心、肾为主，兼顾肺、脾、肝经；从性味分析，注重平和，不温不燥，故取得了满意的疗效。验案五李某,女,40岁,1978年10月11日初诊。胸闷气短,腹胀,下肢肿4月来诊,近来伴咳喘不得平卧,心悸怔忡,尿少。体检:精神萎顿,面色晦暗,颧赤不泽,舌光红无苔,脉细数如丝。两肺呼吸音低,第五肋以下叩浊,颈静脉怒张明显,心率110次/分,律不齐,心脏向两侧扩大,心尖部可闻及舒张期杂音,肝肋下5cm,质硬边锐,腹围96cm,有移动性浊音,两下肢可凹性水肿。辩证为水邪上犯,凌心迫肺,病邪久羁,耗伤气阴。治以养阴利水。处方:北沙参15克,麦冬10克,菖蒲10克,远志10克山药15克,首乌15克,枣仁10克,扁蓄15克,瞿麦15克,车前子15克茯苓15克猪苓15克。二诊:10月14日服药3剂后小便量增加,心悸气短减轻.能平卧,继服前方药。三诊:10月28日,守方服药十余剂,腹满消失,腹围减至80cm以下,下肢肿退,精神较前好,面色见光泽,舌质见润,脉细缓,有水退津复之佳象。按语:阴虚水肿较阳虚水肿少见且难治,古就有“阳虚易治，阴虚难调”之说，因为滋阴则碍利水而恐肿重，利水则易重伤其阴而犯“虚虚”之戒，治疗全在把握滋阴和利水的权重而谨慎用药。本方北沙参、麦冬养肺阴，肺气展则水道通调，菖蒲、远志通心气，入心化水而能开窍；茯苓、猪苓、泽泻入小肠化气行水，山药、首乌、枣仁补肝肾而益精；扁蓄、瞿麦、车前子通利膀胱，驱邪外出。本方酸甘化阴，淡渗利湿，清热通利融为一体，调整与水液代谢相关的各个脏腑，开通每个利水器官，既上又下，既脏又腑，既虚又实，既标又本，既滋阴又不恋邪，既利水又不克伐太过，药虽轻清，收效显著，堪为典范。

心律失常是指心脏内冲动发生与传导的不正常而使整个心脏或其一部分的活动过快、过慢或不规则，或心脏各部分活动程序发生紊乱的现象。按其临床和心电图特点可分为冲动形成失常，冲动传导失常和冲动形成与传导均发生失常三类。并根据冲动发生或传导失常的部位进一步分为窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性(结性)心律失常、室性心律失常，心脏传导阻滞(包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞)、预激综合征、起搏器介人性心律失常等。根据心室率的快慢可将其分为快速性心律失常和缓慢性心律失常，本文主要论述临床常见的、属于前者的过早搏动，阵发性室上性心动过速与房颤，以及属于后者范围的病态窦房结综合征。第一节 过早搏动凡窦房结以外的异位节律点，主动提前发生较正常窦性节律为早的激动，均称为过早搏动，简称早搏。由心脏各部位(心房、心室、房室交界区)自律性增高、折返激动或触发活动所引起。按起源部位，可分为房性、室性和结区性早搏，其中以室性最多见，房性次之，结区性少见。患者常感心慌不适，各年龄段皆可发病，非器质性者多见于青年女性。本病主要与中医的“心悸”、“怔忡”、“结代脉”等病证相关。【病因病机】祖国医学认为早搏病因多由于年迈脏气虚弱，劳倦、思虑过度，久病体虚，耗伤气血；或由于思虑郁怒，情志所伤，肝气郁滞，气结痰生，痰郁化火；或由于外邪犯心，耗伤心阴。早搏病位在心，多由于脏腑失调，气血亏损，心神失养，或情志所伤，心神受扰，或因痰因火致心主不安，表现为本虚标实，虚多于实。虚为心之气血阴阳亏损，实则多指痰饮、血瘀、气郁、火热等邪。【诊断要点】一、西医诊断要点主要根据心电图诊断。1. 房性早搏心电图特征 ①提前出现房性P’波，与窦性P波有或多或少的差异；②P’波后多继有QRS波群，呈室上性，或不继有QRS波群(早搏未下传)，P’R间期≥O.12秒；③代偿间期多不完全。2. 结性早搏心电图特征 ①提前出现的QRS波群，形态呈室上性；②QRS波群后可无P’波，或可有逆行P’，P’一R＜0.12秒，R-P’＜0.20秒；③代偿间期多完全。3. 室性早搏心电图特征 ①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限＞0．12秒，T波与主波方向相反；②其前无相关P波；③代偿间期完全。二、中医辨证要点本病辨证以虚实为纲，虚证以心气、心血虚弱为主，亦可见有阳虚或阴虚；实证以心肝气郁多见。临证时需注意脉象变化，凡脉结代者，一般多为心气不足，血行不畅，兼舌红口干，夜间升火者，多为阳损及阴。【辨证施治】一、治疗原则本病治疗虚证，在益气养血的基础上，或加温阳之品，或添滋阴之属；实证治予疏肝理气，或清火，或化痰、或行瘀。对于结代脉者当区别施治，结脉应重行气和血，代脉重在补益心气，或阴阳双调。二、分证论治1. 心气不足证主症 心悸气短，神疲乏力，动则尤甚，失眠多梦，自汗，胸闷不舒，舌淡红，苔薄白，脉细弱或结代。治法 补益心气。方药 炙甘草汤加减。常用药物如：药用炙甘草30克，党参l0克，阿胶10克(烊化)，麦冬10克，枣仁l0克，生姜l0克，桂枝6克，生地15克。兼心阳不振，症见面色白，怯寒肢冷，乏力气短，舌淡苔白，脉沉或结代，加附子6克,仙灵脾10克以振奋心阳；兼心胆气怯，症见心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，舌淡红，苔薄白，脉结代，加炒枣仁15克，远志10克，生龙齿(先煎)30克以宁心安神；兼阳虚饮停，症见心悸眩晕，形寒肢冷，咳喘痰涎，面肢浮肿，舌淡苔白腻，脉滑或结代，加茯苓20克，桂枝8克，白术15克以温化寒饮；兼脾阳虚弱，症见纳呆腹胀，便溏，舌淡苔白，脉细，加薏苡仁15克，炒白术l0克，炮姜4克以温脾化湿。2. 心血不足证主症 心悸头晕，倦怠乏力，面色不华，夜寐不酣，唇舌色淡，脉细或结代。治法 补血养心，益气安神。方药 归脾汤加减。常用药物如：熟地l0克，龙眼肉l0克，党参15克，炙黄芪15克，酸枣仁l0克；甘草10克。如阴虚潮热，盗汗，心烦口于者，去熟地加生地15克，玉竹12克，麦冬l0克以滋养心阴；兼心气虚怯，善惊易恐，少寐多梦者，加珍珠母30克(先煎)，柏子仁15克以养心镇惊。3. 肝郁气滞证主症 心悸胸闷，喜太息，情志抑郁或急躁易怒，失眠多梦，妇女可见月经不调，痛经甚至闭经，舌淡苔白，脉弦细或结代。治法 疏肝理气。方药 逍遥散加减。常用药物如：柴胡l0克，当归l0克，茯苓12克，白术10克，芍药10克，甘草6克，香附l0克，陈皮10克。兼化火伤阴，症见心烦急躁，口干口苦，舌红苔黄，可加丹皮10克，黑山栀10克以清肝泄火；兼血瘀胸络，症见心痛时作，舌紫暗，脉涩，可加桃仁10克，红花10克以活血化瘀；兼痰热扰心，症见胸闷眩晕，失眠多梦，痰多口苦，苔黄腻，脉滑，可加竹茹l0克，黄连3克,制半夏10克以清热化痰；兼大便于结，可加瓜蒌仁10克，火麻仁10克以润肠通便。4. 阴虚火旺证主症 心悸易惊，急躁易怒，怔忡不宁，头痛眩晕，五心烦热，口干舌燥，夜间盗汗，失眠多梦，舌红少津，脉数或促。治法 滋阴降火，宁心安神。方药 朱砂安神丸加减。常用药物如：当归l0克，生地l0克，玄参l0克，丹参12克，黄连3克，栀子10克，炒枣仁10克，柏子仁l0克，茯神l0克，莲子心5克。兼肾阴虚火旺，症见眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，加知母9克，黄柏10克，以滋阴降火；若肝阴虚，加枸杞子l0克，赤白芍各10克以滋补肝阴；若肝火旺重，加夏枯草15克，龙胆草12克以清泄肝火；兼心神不定，怔忡失眠者，加磁石30克(先煎)，朱茯神10克以镇心安神。【验方偏方】1. 复律汤：炙甘草10克，黄芪30克，苦参30克，葛根30克，珍珠母30克，川芎15克，丹参30克，炒酸枣仁30克，黄连6克，青蒿20克，柴胡10克，赤芍10克，水蛭10克，黄精30克，甘松20克。加减:阴虚加麦冬10～20 克，气虚加党参15～30 克，血虚加阿胶10～20 克，阳虚加桂枝5～10 克，血瘀加当归10～15 克，痰浊加胆南星10～15。水煎服，日1剂，早晚分服，用于功能性早搏。[徐金美，等.复律汤治疗早搏60例疗效观察.山东中医杂志2009；28(7)：455]2. 三参稳律汤：红参6克，丹参30克，苦参15～30克，当归30克，麦冬12克，五味子12克，薤白9克，茯苓15克，炒枣仁30克，琥珀粉3克(冲服)。水煎服，每日1剂，2次分服。适用于早搏气阴两虚者。[戴西湖，等．内科辨病专方治疗学．北京：人民卫生出版社，1999；220]3. 抗早搏I号：人参100克，丹参200克，苦参300克，共研细末，过100目筛装剂备用，每次15克，每日2次，温开水送服，总有效率91．6％。适用于早搏气虚血瘀者，对于器质性心脏病早搏尤为有效。[杨生春，等．抗早搏I号治疗过早搏动48例疗效观察．中级医刊，1995；30(6)：56]4. 复律汤：党参10克，苦参30克，黄连15克，丹参15克，川芎10克，琥珀15克，酸枣仁15克，车前子10克，甘草10克，水煎服，日1剂。用于心阳不振之早搏，总有效率85．8％。[任长杰，等．复律汤治疗难治性早搏97例观察．实用中医药杂志，1997；(1)：11]5. 消早汤：炙甘草18克，桂枝12克，太子参15克，丹参15克，元胡12克，阿胶(烊化)10克，苦参12克，山楂15克，黄连6克，汉防己12克，大枣5枚，生姜5片，显效68例，有效12例。用于阴血不足之早搏。[刘国太．自拟消早汤治疗室性早搏86例临床观察．中医药研究，1997；13(2)：13～14]6. 宁心饮：党参12克，当归12克，龙眼肉12克，枣仁12克，茯苓12克，生地12克，麦冬：12克，茯神25克，远志6克，香附10克，炙甘草3克，总有效率79．1％。用于早搏之偏阴血不足者。[孙明军．自拟宁心饮治疗室性早搏345例．中医研究，1999；12(5)：44～45]7. 调搏复脉汤：党参20克，麦冬20克，五味子10克，黄芪20克，当归10克，丹参30克，桂枝10克，苦参20克，茯苓l0克，总有效率94％。用于早搏之气阴两虚者。[胡以明，等．调搏复脉汤治疗早搏46例．中国医药学报，1997；12(2)：57]8. 心脉舒I号：红参、麦冬、五味子、丹参、红花、桃仁、远志、炙甘草、苦参制剂，每支lOml，尤其用于老年室性早搏，对气阴两虚，瘀血阻滞者适合，总有效率73．2％。[尹智功，等。心脉舒I号治疗老年室性早搏82例．实用中西医结合杂志，1997；10(7)：649]【针灸推拿】主穴—内关、神门、心俞、厥阴俞。心气虚加关元、膻中、足三里，气阴两虚加三阴交、肾俞，血脉瘀阻加膻中、膈俞。选二主穴，用平补平泻法，留针10～20分钟；脉促、胸痛明显者须间隔运针，用泻法。每日或隔日1次，10次为一疗程。【临证备要】一、 对于早搏的治疗，应在辨证论治的基础上注意与西医的辨病论治相结合，以更好地指导临床用药。如病毒性心肌炎早搏，中医认为该病乃因温热之邪而致气阴两伤，故可在治疗中采用生脉散益气养阴的同时，选用大青叶、板蓝根等抗病毒之品；冠心病早搏，因冠心病的病理基础是气虚血瘀，可配合益气化瘀之法；高血压早搏，可根据其阴虚阳亢的基本病机酌用滋阴潜阳之品如龙骨、牡蛎、磁石等。二、 在辨证的基础上加用具有抗心律失常作用的单味药，是取得疗效的又一重要措施，现代药理研究表明：苦参：苦参碱总黄酮可降低心肌应激性，延长绝对不应期，从而抑制异位节律点。延胡索：脱氧延胡索碱有抗心律不齐作用，对房早有较好作用。当归：当归醇对氯仿、肾上腺素、乌头碱等诱发的心律失常有对抗作用。半夏：犬静脉注射半夏浸剂，能使氯化钡所致室性早搏迅速消失。黄杨宁：环常绿黄杨碱具有抗心肌缺血缺氧、改善冠状动脉循环、增强心肌收缩力和抗心律失常作用。山楂：山楂黄酮有扩张血管、改善冠脉供血、降低心肌耗氧量作用，并能对抗氧化钡、乌头碱引起的心律失常。三、 经验表明：在辨证治疗的基础上加减运用下列药物可以增强疗效。基础心率偏快或室性早搏，当加用贝类、化石类及矿石类药以重镇摄纳之，药用紫贝齿、珍珠母、生龙牡、琥珀、紫石英、灵磁石、代赭石等。基础心率偏慢伴房性、结性或室性早搏者，酌加桂枝、细辛、甘松、附子等。内热明显伴各种早搏者，酌加苦参、黄连、莲子心等。房性早搏，选用茵陈、茯神、泽泻、甘草等。室性早搏，选用鹿角胶、丹参、益母草、三七、延胡索、虎杖、苦参、黄连、常山、葛根、羌活等。四、 由于证情的复杂化，早搏的病机常常是邪实与正虚互见，血瘀与痰凝互存，治疗上不应囿于一法，常须“补”“清”同用，“镇”“通”共施。五、 在临床实践体验到，肝郁气滞是很多功能性早搏的主要病机。功能性早搏多见于女性患者，常由所愿不遂，情志不畅而作，常有胸胁胀满、憋闷、情绪不快、心悸不宁，心跳间歇，嗳气叹息，失眠多梦，舌偏红，苔薄黄或薄白，脉沉弦、结代。肝主疏泄，调畅一身气机，是推动血液和津液运行的一个重要环节，若肝失疏泄，气机郁滞则血行不畅而为瘀，津液凝聚为痰，阻于经络之中，血脉凝滞致使心血瘀阻，进而心脉失养发病，故调理气机是一重要方法。肝藏血，心藏神，神藉血养而安，血赖气行而达，肝脉之支者上注胸中，若肝郁化火，扰及心神，则心悸心烦，口干口苦，证属实，纵然脉见沉细，亦未必是虚证。病程日久，由气滞而致血瘀，伤阴耗气，聚湿生痰，则病情更为复杂。治疗常用柴胡疏肝散加减，药用柴胡、香附、川芎、延胡索、甘松、娑罗子、八月扎、黄连、黄芩、甘草等。【验案举隅】验案一胡某，男，52岁，工人。1988年1月28日就诊。主诉：胸闷、心悸8个月。 病史：既往有高血压病史。1987年5月经常感到胸闷、心悸，经服西药慢心律，虽有减轻，但不能完全控制，胸闷间作，气短，心慌，活动后加重，头昏，面部发热，两目发胀。检查：面部潮红，心率84次／分，心律不齐，每分钟早搏5～6次，脉细，叁伍不齐，舌质红，苔薄黄。血压：18.7/11.7kPa。心电图诊断：冠心病，室性早搏。诊断：心悸，气阴两虚。治疗：益气养阴，清心安神。处方：太子参12克，大麦冬10克，罗布麻叶15克，山苦参10克，丹参l0克，炙甘草10克，桑寄生15克，熟枣仁10克，牡蛎30克(先煎)，珍珠母30克(先煎)，黄连3克，生地12克，苏噜子10克。7剂，水煎服。二诊：早搏基本控制，心悸、胸闷、头昏、面部发热、口干均有减轻，夜寐多梦。舌苔薄黄，舌质红偏暗，脉细，血压20．5／12kPa。仍从气阴两虚，心经郁热，心神不宁治疗。前方再服7剂，水煎服三诊：早搏已控制，心悸、胸闷消失，头昏不著，面部发热减轻。舌质暗红，苔薄黄，脉细，血压20／12kPa。从肝肾不足，气阴两虚，心经郁热治疗。 处方：太子参12克，大麦冬l0克，丹参l0克，山苦参l0克，黄连3克,炙甘草3克,罗布麻叶15克，生地12克，炙黄精l0克，珍珠母30克，牡蛎30克(先煎)，熟枣仁l0克，合欢皮l0克。7剂，水煎服。随访6个月，早搏一直未再发作。（《中国当代名医医案医论选》周仲瑛医案）按语：周仲瑛所治胡某案既表现胸闷、气短、心慌、活动后加重、脉细等气虚之象，又见头昏、面部烘热、口干、舌红苔薄黄等阴虚郁热之征，故辨证当属气阴两虚，心经郁热。虽病位在心，但有肝肾不足，故在益气养阴、清心安神法中佐补益肝肾之品以调之。《景岳全书》云：“凡治怔忡、惊悸者，虽有心、脾、肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下”，认为心悸的发生与肾关系密切。方中人参、炙甘草补益心气，麦冬、生地滋养心阴，酸枣仁安神宁心，牡蛎、珍珠母镇心安神，生地、黄精、桑寄生补益肝肾，罗布麻叶、苦参、黄连平肝清心，合欢皮、苏噜子解郁安神。故有补益心肾，清火宁心之功。验案二孔某某，男，职员。初诊1975年2月6日。二年来心悸时作时止，胸闷善太息，气短大便干结，舌质淡红，苔薄，脉小弦结代。1972年心电图示频发早搏，西医诊断：心律失常 室性早搏。中医诊断心悸，证属气血亏损，心失所养，以致心阳不振，气血失于调畅，治当补益心气，调养阴血，兼通心阳，佐以理气活血之法。处方：党参12克，炙甘草9克，桂枝6克，赤芍12克，当归12克，淮小麦30克，佛手3.5克，郁金12克，香橼皮9克，茶树根30克，大枣5枚。7剂。二诊：药后心悸略减轻，胸闷已瘥，舌苔薄，脉小弦结代，再拟前法。原方去淮小麦，加磁石30克。7剂。三诊：心悸已减，每日仅胸闷1次，时间较短，仍守原方，7剂。四诊：心悸胸闷较前减轻，自觉神疲，舌质淡，苔薄白，脉小弦，结代已少见，近日已上班，仍予前法治之，7剂。五诊：心悸续见减轻，偶有胸闷，精神渐振，苔薄腻，脉弦，偶见结代，再予益气养心，活血通阳。处方：党参9克，炙甘草9克，桂枝6克，赤芍12克，当归12克，丹参12克，郁金9克，茶树根30克，6剂。（《黄文东医案》）按语：患者由于气血两虚，心失所养，心阳不振，气血不调而致气虚血瘀，症见心悸气短、胸闷、太息、脉结代。方用炙甘草汤合甘麦大枣汤，以党参、炙甘草补益心气，当归、赤芍、丹参行气活血，调养心血；桂枝配炙甘草温通心阳，淮小麦、大枣养心润燥而安神，佛手、郁金、香橼理气开郁而宣痹，茶树根配炙甘草治脉结代。本例治疗上重在补心气、通心阳，心气复则血脉远脉结代自愈。再用补血养血之品使脉道充则阳气有所依而不致浮越，故心悸止。不用生地、阿胶恐有碍胃气。全方共奏益气养心，活血通阳之功，药症合拍，疗效满意。验案三陈某，女，33岁，1983年3月28日初诊。患者频发室性早搏年余，素有胃病多年。自觉心悸、胸闷如压，怕冷、面红、时有盗汗，泛吐酸水，便溏，舌苔薄，脉细结代。心电图示：室性早搏。证属心肾不交，治以清上实下，交通心肾为主。处方：全瓜蒌9克，川连末2克(吞服)，肉桂3克，鹿角片6克，丹参30克，麦冬30克，郁金12克，煅瓦楞30克(先煎)，炙甘草6克。二诊：服7剂后，早搏消失，服15剂后，面红盗汗亦除，大便转实，泛酸亦止，惟怕冷尚存。守上方去麦冬、川连、瓦楞，加附子6克(先煎)。继服14剂后，怕冷之症亦除，早搏一直未见。守方随证加减调理至1983年7月19舀，复查心电图提示：早搏消失。（《现代名中医内科绝技》郭业勋医案）按语：本案例患者有面红盗汗之阴虚内热之象，又有怕冷便溏之寒象，属心肾不交之证，故治予清上实下，交通心肾，佐以温脾和胃。方中黄连清心火，肉桂、鹿角片温肾阳，合而清上实下，交通心肾；复配瓜蒌宽胸理气、化痰散结，丹参活血化瘀通血脉，麦冬滋养心阴，共奏交通心肾，调理阴阳之功。验案四赵某，女，50岁，2003年5月14日初诊。经水不调半年，自觉有早搏，现月经刚断，感心悸，胸部隐痛，头晕，头痛，心烦，气短乏力，胃部遇冷则痛。心电图提示偶发室性早搏。舌淡暗，苔薄黄，脉细弱。中医诊断：心悸（冲任失调）西医诊断：更年期综合征，心律失常，室性早搏。处方：黄芪45克，桂枝12克，白芍30克，当归15克，人参15克，干姜9克，生地黄15克，仙灵脾15克，延胡索30克，三七粉3克，木香9克，砂仁6克，麻子仁9克，炒枣仁30克，甘草30克。6剂，水煎服，每日1剂。患者6剂药物服毕，早搏即不再发作。后以上方加减，调治3个月，诸证悉平。按语：女性在更年期常有心慌心悸，时常伴有潮热等更年期症状，或有胸闷胸痛等症，此时常需和冠心病鉴别。一般说来，女性常在闭经后数年冠心病发病率明显升高。此时心系症状多因更年期引起，主要是因为肾中精气渐亏，阴阳不调。治疗常用二仙汤调和阴阳，本例病人，除肾虚外，还有中焦虚寒，肝脾失调之象。中虚则化源不足，阴阳俱乏，无以奉心，营卫不和，则虚烦心悸。气血不足，则胸痹、眩晕。本方以黄芪建中汤为主，加当归以增补血之功，佐理中汤温补中焦，又有经方人参汤治疗胸痹之意。生地黄、仙灵脾补肾，木香、砂仁等药为随证加减。验案五周某，女，46岁，教师，1991年9月30日初诊。心悸胸闷腹胀反复发作7年，复发加重1月。1984年行人流术后，情志不舒，大量食用海马、蒸鸡等，致手足浮肿，心悸，腹胀，以为虚损使然，又过服补益之药膏(药名不详)，上证加重。曾到某医院诊治，心电图：多发室性早搏，服心律平、谷维素、肌苷片等西药及中药健脾益气、活血化瘀之剂，无明显效果。现心悸胸闷，头昏乏力，失眠多梦，性情烦躁，腹胀纳呆，嗳气频作，大便干燥，小便灼热，月事已3月未潮，舌红苔薄黄，脉来结代，每分钟歇止8～9次。症由情志不遂，滥用补益，则肝气郁滞，脾胃失运，血运失常，心神失养，故有心悸胸闷、纳差腹胀、性情烦躁、脉来结代等证。治疗之法，当以疏肝解郁、宽胸理气、健脾和胃、养心安神为法。处方：柴胡10克，炒枳壳10克，制香附10克，苏梗10克，郁金10克，瓜蒌皮12克，薤白10克，橘红10克，白芍12克，炒丹皮10克，茯神15克，合欢皮10克，麦芽15克。服用上方5剂，心悸好转，浮肿腹胀减轻，大便也较前通畅，脉转细数，惟稍有胸闷。于前方适量参入养血活血之品：柴胡10克，炒枳壳10克，丹参15克，赤白芍各12克，瓜蒌皮12克，薤白10克，郁金10克，苏梗10克，制香附10克，合欢皮10克，麦芽15克。连服15剂，心悸胸闷消失，身无浮肿，纳食正常，脉象细而弦。惟食后稍感腹部不适。后用疏肝健脾、养血和血之剂调治而愈。按语：情志失调是导致心律失常的病因之一。《灵枢·口问》 谓：“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动，心 动则五脏六腑皆摇。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虚无所定，故气乱矣”。可见，各种情志刺激都可能伤及心脏，心神受损又可影响其他脏腑，反过来又加重心脏病情。从临床观察，情志失调引起心律失常者以肝气郁结者为多见。因此调理脏腑气机、解郁行滞是治疗心律失常的两个方面。症见胸闷心悸，失眠多梦，短气乏力，胁肋胀痛，情志抑郁，善太息，嗳噫频作，食纳呆滞，或咽中如物梗阻，吞咽不利，月经不调，甚或闭经，舌红、苔薄白或薄黄，脉弦结代或细而结代。此证多见于心脏神经官能症、神经官能症、更年期综合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁，养心安神。（李培生心律失常诊治经验）第二节 阵发性室上性心动过速和心房颤动阵发性室上性心动过速简称室上速，包括一大类心动过速，大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规律而无心室预激表现。当折返发生在窦房结、房室结和心房，以及心房与心室共同参与形成大折返回路，或心房、房室结异位起搏点自律性增高所致心动过速，称为室上速。心房颤动简称房颤，是由于一个心房的主导折返环引起许多小折返环所致的心房节律紊乱。其发生率可能仅次于早搏而居第2位，60岁以上人群中，房颤发生率为1%，并随年龄的增长而增加。房颤与室上速，主要与中医的“心悸”、“怔忡”、“奔豚气”等相关，两者在中医辨证和治疗有类似之处，故合并讨论。【病因病机】祖国医学认为本病病位在心，可直接发病，亦可由其他疾病所并发。常与体质虚弱、情志所伤、饮食劳倦、外邪侵袭等因素有关。平素痰热内蕴之体，复因郁怒，肝失条达，胃失和降，脾胃运化失司，水谷精微聚而为痰，气郁化火，痰火扰心成病；风寒湿邪搏于血脉，日久不愈，内舍于心，使心脉闭阻，心气被抑，气滞脉闭，心血瘀阻而发病；或由久病不愈，气血亏耗，心失所养而悸动不安。病理性质有虚有实，病理因素有痰火、瘀血。【诊断要点】一、西医诊断要点主要根据心电图1. 阵发性房性心动过速 ①连续出现3次或3次以上的房早，房率160～220次／分；②P’—P’间期匀齐，P’—R＞O.12秒；③QRS波群形态一般呈室上性。2. 阵发性交界性心动过速 ①连续出现3次或3次以上的交界性早搏，频率150～200次／分；②室率匀齐，QRS波群呈室上性；③可无P波，或可有逆行P’波，P’R<0.12秒，R-P’<0．20秒。3. 房颤：①P波消失，代之以形态大小不一，振幅高低不一，快慢不均的f波，频率350～650次／分；②f波之间无等电位线；③R-R间距绝对不齐。二、中医辨证要点心动过速属实证者，脉滑数有力，舌质红苔黄，面赤气粗，性躁易怒，心烦不得卧，便坚溲赤，多有痰火扰心所致。虚证者，脉数而细软无力，舌嫩红或边尖红，有裂纹，苔薄黄，颧红或面色无华，筋惕肉稠，寐少梦多，心烦盗汗，头荤口于，乃因阴血亏虚，阴虚阳浮，心神不宁所致。【辨证施治】一、治疗原则本病辨治应以虚实为纲，虚证以心气虚弱为基础，兼有阴伤及阳虚甚则心阳虚脱，治疗分别予以益气、滋阴、温阳、回阳。实证以痰火扰心及瘀血内阻为多见，治疗分别予以清热豁痰、活血化瘀。因虚实每每互见，常需补虚与泻实同用，但应辨清二者的主次而相应施治。二、分证论治1. 痰火扰心证主症 心悸不安，胸闷烦躁，头晕失眠，痰多，口干苦。舌苔黄腻，脉滑数。治法 清热豁痰，宁心安神。方药 黄连温胆汤加减。常药用如：黄连6克，法半夏10克，枳实10克，竹茹10克，甘草6克。如热盛加山栀10克，黄芩10克以清热泻火；如火郁伤阴，见舌红少津，脉细数者去枳实、半夏、陈皮，加生地10克，石斛15克，麦冬15克以养阴生津；如腑气不行，便结者加制大黄6克，全瓜蒌10克行气通腑。2. 瘀血内阻证主症 心悸怔忡，胸闷或痛，呼吸气短，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或促。治法 活血化瘀。方药 血府逐瘀汤加减。常用药如：桃仁10克，川芎10克，郁金10克，枳壳10克，牛膝10克，香附10克，当归15克，丹参15克。兼气血不足，见乏力气短，面白无华，头晕目眩者加炙黄芪15克，白芍10克，龙眼肉10克以调补气血；兼有痰浊见胸闷明显，痰多，口粘者加枳实10克，半夏10克化痰泄浊；瘀从水化见心悸喘促，不能平卧，小便短少者，可加汉防己10克，车前子10克(包煎)以利湿化浊。3. 气阴两虚证主症 心悸怔忡，虚烦多梦，气短乏力，汗多口渴。舌淡或红，苔薄白，脉虚数。治法 益气养阴。方药 生脉散加减。药用西洋参5～10克，酸枣仁10克，麦冬15克，玉竹12克，五味子5克。如阴虚火旺者，症见心悸不宁，口舌干燥，可加黄连6克，百合15克，莲子心5克 清心安神；如肾阴不足，见腰膝酸软，目眩耳鸣，可加首乌15克，枸杞子15克以滋阴补肾；如心脉瘀阻见胸闷刺痛，舌瘀点瘀斑，脉细数可加丹参15克，苦参15克，三七6克活血化瘀；如气虚之极，阴虚及阳，心阳虚脱可见心悸气促，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微欲绝可加红参10克，附片10克，煅牡蛎30克 回阳固脱。【验方偏方】1. 定心汤：黄芪20克、炙甘草、人参各15克红花、丹参各10克生地、麦冬各20克等。每日1剂，分3次口服，30剂为1疗程，用于房颤之气阴两虚者。[张艳，等.定心汤治疗气阴两虚心房纤颤60例临床体会.中医药学刊.2006；24(10)： 1792]2. 敛心冲剂：炒枣仁12克，柏子仁l0克，夜交藤10克，琥珀3克(冲服)，龙齿10克，苦参10克，麦冬10克，玉竹10克，水煎服，日2次。用于阴虚火旺型。[孙启凤．敛心冲剂治疗快速性心律失常临床总结．实用中医内科杂志，1992；(2)：29]3. 苦参增液汤：苦参12克，黄连10克，麦冬10克，玄参12克，炒枣仁10克，柏子仁10克，水煎服，日2次。用于本病阴虚火旺型。[鞠文翰．苦黄增液汤治疗快速性心律失常．四川中医，1989；(9)：10]4. 除颤汤：丹参10克，苦参10克，炙甘草8克，柏子仁l0克，三七10克，川芎12克，五味子10克，水煎服，日3次。用于本病血瘀型。[王科权．除颤汤治疗快速性心房纤颤40例．吉林中医药，1989；(1)：14]5. 定心方：苦参10克，黄连10克，枣仁10克，茯苓l0克，党参10克，灵芝10克，丹参l0克，赤芍10克，瓜蒌10克，三七3克。每日l剂，水煎服。用于本病血瘀型。[贾钰华．定心方治疗快速性心律失常145例临床观察．实用中医药杂志，1999；15(10)：3～4]6. 转律汤：苦参15克，桂枝15克，炙甘草20克，当归20克，丹参15克，枳实l0克，赤芍15克，茯苓15克，益母草20克，甘松9克，日1剂，水煎30分钟取汁300ml，每服150ral，日2次。用于痰瘀交阻型之快速房颤。[杨发荣．中药转律汤治疗快速房颤32例．辽宁中医杂志，1997；(24)：2～6]7. 宁心除颤汤：太子参15克，丹参15克，黄芪20克，茯苓12克，当归10克，赤芍l0克，炙远志6克，葛根l0克，枣仁l0克，生地l0克，川芎l0克，甘草4克，水煎服，日1剂。用于本病气虚血瘀型。[严婉英，等．宁心除颤汤治疗房颤16例．贵阳中医学院学报，1996；18(4)：19～2018. 天王定心汤：生地15克，麦冬15克，女贞子15克，苦参15克，丹参15克，鸡血藤15克，太子参10克，茯神10克，酸枣仁l0克，柏子仁l0克，茶树根10克，旱莲草10克，降香10克，生龙齿(先煎)24克，黄连3克。上药每日1剂，水煎两次混合浓缩300ral，早晚空腹各温服150ml。用于本病阴血不足型。[夏善玲．天王定心汤治疗反复发作性快速心房纤颤32例．实用中西医结合杂志，1997；10(1)：35]【针灸推拿】针刺内关透外关、合谷、厥阴俞，强刺激，不留针。或针刺内关、合谷穴，必要时加人中，均施捻转泻法，持续30分钟左右。【临证备要】一、 阵发性室上速及房颤，其因有异，病有久暂，青年人有之，老年人更为多见。一般来说，室上速有虚有实，多热；房颤多虚多瘀，一般发作短暂者多实，病程长、持续发作者多虚，青年人多实，中老年人多虚。因此临证应以辨证为主，结合病因、病性、病程、发病特点等进行治疗。二、 就脉象而言，房颤和室上速的脉象为数、疾、促、涩等，中医辨证多属热证。《濒湖脉学》指出：“促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴，三焦郁火炎炎盛，进必无生退可生”，“促脉惟将火病医”，“数脉为阳热可知”，由此可以看出，热象是本病的一个主要矛盾，治疗应抓住清热凉血的治法，用药如丹皮、赤芍、黄连、生地、丹参等。当然，患者多为本虚标实。常有阴血亏虚之象，在非发作期仍应重视滋阴养血，标本兼治。房颤日久，气血耗伤，室率常不甚快，多有心肾阳虚之证，此时瘀血更易内生，寒痰亦复滋蔓，此时当以温阳活血为治法，兼以益气养血，炙甘草汤常可使用，方中炙甘草为其主药，应加大用量，可用至20～30克。三、 频繁发作时，患者心慌不安之状甚剧，且受情绪影响则易发作，应属“惊悸”，当用重镇安神之法，如磁石、龙骨、牡蛎、琥珀、珍珠母，对改善症状和促进房颤的转复有重要作用。本类药物虽为矿石类，只要配方得当，可大量长期服用，不必有碍胃之虑。四、 阵发性室上速及房颤发作重者，当中西结合救治。【验案举隅】验案一沈某，男，3l岁，工人。1964年10月19日因发作性心跳加快十余年而第二次住某医院，12月26日出院，住院号：75584。病员于十多年前即有发作性心跳加快，但发作次数不多，发作程度较轻，仅略感心悸、气急。1956年以来明显加重，发作次数增多，发作时并伴胸闷、胸痛、晕厥及小便增多等。1962年以来更加严重，每月甚至每天发作几次，每次持续几分钟至一整天不等。来去皆突然，不可捉摸，寒冷及精神紧张较易诱发。压迫眼球不能抑制其发作，洋地黄有短暂效果。过去无明显高血压或器质性心脏病史，家族中有明显先天性心脏病及阵发性心动过速遗传史。体检无特殊发现，心率在正常时为60次／分，心前区无杂音，发作时为180-220次／分，律齐，心音无变化，心电图示室上性心动过速，诊断为阵发性室上性心动过速。入院后除用镇静剂外，未作特殊处理。于10月29日开始服中药后症状改善，发作次数减少，程度减轻，持续时间缩短。除因外出疲劳而大发作一次外，至出院前未再大发作。初诊：心系不振，舒缩不匀，心悸摇荡，胸次失旷，甚至汗出如淋，将近十年，屡发屡瘥。脉小弦，发时数疾无伦。拟以养心安神为要。灵磁石40克(先煎)，苍龙齿30克(先煎)，紫贝齿30克(先煎)，破麦冬15克，五味子4克，茯神20克，柏子仁20克，泡远志8克，炒枣20克(研)，浮小麦30克，杭白芍10克，广陈皮8克，白蔻衣4克，朱灯心2克。7帖。二诊：心系不振，舒缩不匀，心悸摇荡，发时汗出如淋，脉亦数疾无伦，不发则乎，胸次失旷，再拟养心安神之法。 移山参5克(另煎冲服)，破麦冬20克，五味子5克，灵磁石50克(先煎)，苍龙齿30克(先煎)，紫贝齿40克(先煎)，紫丹参14克，茯神20克，柏子仁20克，泡远志8克，炒枣仁20克(研)，浮小麦30克，杭白芍10克，朱灯心2克。7帖。四诊：心悸较宁，自汗已瘥，胸次已舒，脉来较为调匀。再当生脉散、补心丹、枕中丹三方合参用之。移山参8克(另煎冲服)，破麦冬20克，五味子5克，灵磁石50克(先煎)，五花龙骨30克(先煎)，紫丹参15克，茯神20克，柏子仁20克，泡远志8克，饭蒸菖蒲3克，炒枣仁20克(研)，炙龟板25克，浮小麦30克，朱灯心3克。7帖。七诊：四天前外出疲劳，夜间心悸剧发，胸次失旷，不能平卧，今已渐瘥，脉尚弦细而小数，续当和养为要。移山参8克(另煎冲服)，破麦冬20克，五味子5克，灵磁石50克(先煎)，五花龙骨40克(先煎)，大生地20克，茯神20克，柏子仁20克，炒枣仁20克(研)，炙黑甘草5克，杭白芍10克，炙龟板30克，大枣5个。7帖。九诊：脉数渐缓，胸次较舒，心悸较宁，再当养心安神为治。移山参8克(另煎冲服)，破麦冬20克，五味子5克，灵磁石50克(先煎)，紫石英30克(先煎)，五花龙骨30克(先煎)，大生地20克，柏子仁20克，炒枣仁20克(研)，泡远志8克，炙黑甘草5克，杭白芍10克，炙龟板30克，浮小麦30克，朱灯心3克。14帖。（《内科临证录》陈道隆医案）按语：陈道隆所治沈某案，心悸二十余年，心悸、汗泄是心气不足，脉小弦是血虚肝旺之象，发时脉疾数，是真阴下亏、虚阳浮越之候。脉症合参证属心气虚、心失所养，肾阴下竭，虚阳上越。故用龙齿、龙骨、紫贝齿、灵磁石镇摄浮阳；茯神、枣仁、柏子仁、朱灯心、浮小麦等补养心气；移山参配麦冬、五味子取生脉散之意益气养阴；龟板、生地滋养肾阴，气血充、真阴足、虚阳敛则心悸自止矣。验案二曹某，男，45岁，息县干部。主诉：心慌，失眠，多梦二年余。病史：二年来由于思虑过度，心情不畅，致使心悸，呈阵发性发作，遇劳则甚。发作时胸闻气促，周身乏力，头晕，汗出，不能自主。某医院心电图检查诊为“阵发性室上性心动过速”。服谷维素、安定、心得安、心得宁等药，未见明显好转。现症：面色无华，心悸频作，头晕失眠，多梦，精神萎靡。舌质红，少津，苔薄黄，脉细数。诊断：心悸。辨证：血虚津亏，心失所养。治则：滋阴养血，补心安神。处方：辽沙参15克，麦冬9克，五味子6克，茯苓9克，远志9克，夜交藤18克，珍珠母15克，丹参15克，莲子心3克。5剂。二诊：诸症好转，入夜可寐，惟多梦，舌质红，苔薄黄，脉细数。拟宗上方，加朱砂l克(冲服)。5剂。三诊：悸平，神旺，寐安。为巩固疗效，继予原方5剂。柏子养心丸2盒，续服。（《河南名老中医经验集锦》夏友岳医案）按语：夏友岳所治曹某案，心悸初期为气血不足，日久耗伤阴津，津血同源，心血虚宜补血养心，阴津耗当滋阴生津，养心安神。方用丹参、莲子心调营养血，清心除烦；沙参、麦冬、五味子滋阴生津，养心安神；珍珠母、远志、茯苓、夜交藤安神定志。心悸日久不愈，或叠进补血安神之剂迁延不瘥者，以此法治之，多能取效。验案三丁某某，男，50岁，1963年2月8日初诊。心悸，饭后易发生，伴有头晕、冷汗多。检查心脏有期外收缩。病重时则发生心房纤颤，往往因疲劳或情绪激动时诱发，下肢有轻度浮肿。晨起吐少量痰，大便溏，日2次。脉右关沉滑，左沉弱，均有结代，舌正苔薄白。属心气不足，兼有脾湿，治宜补益心气，温脾理痰。处方：法半夏10克，茯苓10克，化橘红8克，炙甘草3克，炒枣仁15克，远志5克，石菖蒲4克，党参8克，枳实4克，松节15克。5剂。复诊：药后期外收缩次数减少，房颤发作明显减少，但在饭后有时发作，下肢浮肿亦减，吐痰少。脉舌同前。原方加香木瓜5克，再服5剂。三诊：期外收缩基本消失，房颤再无发作，但下肢仍微肿，易汗出，夜寐微烦躁，纳食稍减，大便同前。脉结代消失，余同前，舌正无苔。治宜和脾、滋肝、强心。原方去石菖蒲、枳实，加浮小麦15克，大枣3枚，白术5克。再服5剂。四诊：药后较好，但仍易出汗，矢气较多。脉沉稍有力，舌正无苔。原方加减。处方：茯苓10克，法半夏10克，化橘红8克，炙甘草3克，炒枣仁5克，远志5克，玉竹10克，浮小麦15克，白术5克，松节15克，大枣3枚，5剂。药后症状基本消失。（《蒲辅周医疗经验》）按语：蒲辅周所治案例证属心气不足，兼有脾湿，痰湿扰心而成心悸。虽有痰，但出冷汗，下肢浮肿，大便溏，无热象而偏虚寒，故用温胆汤化裁，用党参而不用竹茹。可见临证要辨清寒热虚实、标本缓急，随证加减用药，才能有好效果。本案方用半夏、茯苓、橘红利湿化痰；石菖蒲、远志豁痰泄浊；党参、白术、枣仁、甘草健脾益气；枳实行气除滞，后期以玉竹、浮小麦益阴敛汗。本例看似治疗早搏，实则通过治疗早搏达到预防房颤的发作，临床运用可以借鉴。验案四患者，男，67岁，以“发作性心前区不适2周余”于2007年7月3日初诊。2周前无明显诱因自觉心前区不适，自测心率50次/分未服任何药物，持续数小时后自行缓解。其后发作性出现上述症状，心率40～50次//m in。发现阵发性房颤病史2年，否认糖尿病、高血压病史。体格检查：血压140 /70 mmHg，HR 64次/分，律不齐，有早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌淡红，苔白稍腻，脉浮。中医诊断：心悸，心气亏虚，心神失养型；西医诊断：阵发性房颤。治以益气养心，宁心安神。药用：人参12克，麦冬15克，五味子15克，桂枝9，生龙牡各15克，炒枣仁20克，山萸肉15克，元肉15，柏子仁12克，生甘草6，赤芍15克，川芎15克，焦三仙各15克。7剂，日1剂，水煎服。二诊：服上药后自觉心率加快，房颤发作次数减少，余无特殊改善。上周无明显原因房颤多次发作，持续4小时～2天不等。血压120 /75 mmHg，HR 68次/分，律齐。舌淡红，苔薄白，脉结代。同上方加黄连15克，甘松15克。7剂，日1剂，水煎服。二诊：自述本周未发生房颤，有时心率50次/分左右，但无明显不适。HR 78次/分，律齐。舌淡红，苔薄白，脉弦。加减：同上方加黄芪20克，15剂，日1剂，水煎服。（朱明军教授辨证治疗阵发性房颤经验）按语：生脉散在《医学启源》及现代中医治疗中多用于温热，暑热之邪，耗气伤阴，或久咳肺虚，气阴两伤证。朱明军经过多年的临床经验，对阵发性房颤的治疗在生脉散的基础上辨证施治，加减化裁，多有效验。方中人参甘温，益气生津，麦冬甘寒，养阴生津，五味子酸温，生津比汗，全方共奏益气养阴生津之效。由此可见，只要辨证准确，即使是普通的生脉散对房颤也能有很好的效果。验案五吴某，男，70岁，有高血压病史，阵发性房颤史2年，平时服用心律平、可达龙、复方丹参滴丸，但疗效欠佳，2005年11月前来就诊。房颤每星期发作1～2次，自觉胸闷气短乏力，口干，大便干燥，夜寐欠佳，舌红苔薄净，脉细数。中医诊断为心悸，证属气阴两虚，治以益气养阴，拟方如下：南沙参12克，北沙参12克，麦冬9克，柏子仁15克，酸枣仁6克，麦冬9克，天冬9克，桔梗6克，玄参9克，苦参9克，五味子9克，远志9克，茯苓9克，茯神9克，降香24克，川芎9克，炙甘草30克。二诊：上方连服14剂房颤未见发作，乏力、口干好转，夜间耳鸣，难以入睡，舌脉同前，原方加黄连3克，磁石30克、夜交藤30克。三诊：续服20余剂房颤未发作，夜间睡眠改善，但患者仍担心房颤发作，胸中不适难以名状，坐卧不安，舌红苔薄净，脉数，上方加用煅龙骨30克，煅牡蛎30克，镇心宁神，生麦芽30克以护胃气。患者服药10余剂，睡眠及胸中不适明显好转，1年多来门诊随访，房颤未复发。（夏韵治疗阵发性房颤经验）按语：患者有高血压病史，房颤阵发，中医辨证属气阴两虚，治以沙参麦冬汤合酸枣仁汤加减，以养阴安神为主，虽无多少抗心律失常作用的中药，但通过药物的养心安神作用，同样使患者的房颤不在发作，对于阵发性房颤的患者，其房颤发作往往与精神情致及睡眠因素有相当大的关系，通过调节，减少患者房颤发作的诱发因素，从而可以明显减少房颤的发作。第三节 病态窦房结综合征病态窦房结综合征，简称病窦，是由窦房结及其临近组织病变引起窦房结起搏功能和(或)窦房传导障碍的综合征。临床常见心悸、胸闷、乏力、头晕甚则昏厥等，多由缓慢心律失常或在此基础上的多种快速心律失常所致。病因以冠心病、心肌炎等较为多见，但不明原因者占相当比例。发病率迄今尚无确切统计资料，有报道称约O．2％。本病可累及各年龄组，以老年人为主，高峰发生年龄为60～70岁，但也可能是青年人猝死的原因之一。根据本病的发病特点和临床表现，主要与中医的“心悸”、“眩晕”、“厥脱”相关。【病因病机】病窦的病因或由时感邪毒，内犯于心，伤及气阳，耗损阴血，或由先后天不足，年迈脏腑自衰，阴阳气血功能减退。发病机制主要是阳气虚衰，病位在心，肾为次之。主要病机为心阳虚、心肾阳虚，或兼脾阳不足。气虚则血少脉涩，而阳虚则脉寒，脉寒则挛急，血寒则凝泣，气阳衰微，无力鼓动血脉，气血不能接续而见迟、结、代、促等脉，使脏腑失于温养，从而产生临床见证。本病为本虚标实之症，气衰阳亏是本，阴寒血凝是标。在阳虚的基础上还可夹有不同程度的血瘀、痰凝等病理因素，系气阳虚损，不能温煦鼓舞血脉，水湿气化失司所致。病程迁延日久，阳损及阴，出现阴阳两虚之重症。【诊断要点】一、西医诊断要点1.符合下列心电图表现至少一项即可确诊：(1) 窦性心率过缓(≤40次／分)，持续≥1分钟；(2) 二度Ⅱ型窦房传导阻滞；(3) 窦性停搏>3．O秒；(4) 窦性心动过缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性波动恢复时间＞2.0秒。2.下列心电图表现之一为可疑：(1) 窦性心律过缓(≤50次／分)，但未达上述标准者；(2) 窦性心率60次/分，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应；(3) 间歇或持续出现二度I型窦房传导阻滞、结性逸搏心律；(4) 显著窦性心律不齐，RR 间期多次超过2秒。二、中医辨证要点本证多由心阳不振，心的搏动力弱，意味着心阳式微，不能鼓动血行畅流，属于心悸、虚劳病的范畴。严重者可停跳，甚至晕厥。所呈脉象，通常以迟或结为特征，或迟脉兼见沉细，反映出一系列饮证，属内脏阴寒，气血虚衰。属虚寒者，心率血流均较慢；若心动过速，数脉中见细涩虚软，沉取无力，不应误诊为心经热实之证；结合舌诊方面，舌质多为暗淡，舌体胖嫩，或兼齿印，若阳损及阴，则见黄白苔，或舌绛少苔。在辨证时，尤其要抓住“阴盛则寒’’这一病机实质，注意到心阳虚是本病的关键，而以胸闷、心悸、气促、头昏、喜暖恶寒等症作为诊断依据。【辨证施治】一、治疗原则本病辨证应以虚实为纲，虚证以心阳虚弱为基础，或兼脾肾阳虚，后期亦有阴血亏虚者，治疗以温阳益气为主，或辅以滋阴养血。实证以痰瘀为多见，但应区别痰、瘀的主次，或以化痰为主兼治其瘀，或以祛瘀为主佐以治痰。二、分证论治1. 心气阳虚证主症 心悸气短，动则加剧，或突然昏仆，汗出倦怠，面色咣白，或形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱或沉迟。治法 温阳益气。方药 人参四逆汤合苓桂术甘汤。常药用红参10克，制附片9克，干姜9克，炙甘草9克，桂枝9克，白术12克，茯苓12克。兼水肿，加防己10克，益母草各15克；兼血瘀，症见胸闷而痛，唇甲青紫，舌质紫暗、有瘀点瘀斑，脉涩或结代，加丹参、赤芍各15克，红花9克。2. 心肾阳虚证主症 心悸气短，动则加剧，面色咣白，形寒肢冷，腰酸膝软，眩晕耳鸣，小便清长，舌质淡苔白，脉迟结代。治法 温补心肾。方药 参附汤合右归丸加减。常用药如党参30克，黄芪30克，炙附片30克，补骨脂30克，淫羊藿12克，熟地15克，桂枝l0克，枸杞12克。兼脾虚或有痰湿者，症见纳少腹胀，大便稀薄，倦怠，少气懒言，舌淡苔白脉弱，加茯苓15克，白术15克以健脾利湿；兼血瘀者，症见胸部刺痛，唇甲紫暗，舌紫有瘀点，脉涩，可加红花l0克，川芎l0克以活血化瘀。3. 气阴两虚证主症 心悸气短、烦劳加重，倦怠乏力，头晕盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细微或结代。治法 益气养阴。方药 生脉散加味。常用药物如党参24克，黄芪24克，黄精24克，太子参15克，百合15克，麦冬12克，五味子9克。兼血虚者，症见面色苍白，唇淡无华，舌淡苔白，脉细弱而迟，去五味子、百合，加当归12克，熟地15克以养血补虚；

肥厚型心肌病是以心肌具有非对称性的不均匀的肥厚、心室腔大小正常或缩小、左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病理特征的、原因不明的心脏病。典型者室间隔肥厚远较游离壁明显，引起左室流出道狭窄，所以又名为原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄。根据左心室流出道有无梗阻，可分为肥厚型梗阻性和肥厚型非梗阻性心肌病。本病广泛分布于全世界，家族发病较多，常可发生心律失常及早年猝死。肥厚型心肌病可归属于中医“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”、“胸痹”等范畴。【病因病机】中医认为肥厚型心肌病的发生与先天禀赋不足、外邪劳倦、饮食失调等因素有关。先天禀赋不足,或后天失调致体质虚弱，帅血无力, 血行涩滞而瘀；瘀阻则水道不利,湿聚成痰,痰瘀互结而致心悸、心痛、唇甲紫绀、胁下痞块作痛等；若阴不敛阳,阳气虚脱,则可见面色青灰、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至晕仆等症。气候骤变，寒暖失调之时，若起居不慎，或疲劳过度，冷热不调、冒风淋雨等，致腠理疏松，卫气不固，外邪乘虚侵袭，由经脉而内犯于心，舍而不去，痹阻脉络，心脉阻滞而为病;或致心之阳气受伤，阳气虚衰，不能温养心脉，心阳不振，心悸怔仲;阳虚水泛为饮，水饮上凌，心自不安;若肾阳不足，膀胱气化不利，则为尿少水肿。阳气不振，逐渐发为本病而致心悸、怔忡、心痛、咳嗽、喘促等症。思虑过度，或劳倦伤脾，脾失健运，气血化生乏源,日久气血亏虚,心失所养，而致胸闷、心痛、心悸气短、脉结代；或饮食失调,如生冷不洁、饮酒过度、过食油腻等，皆能损伤脾胃，脾胃运化失司,致水湿内停，聚而生痰，痰浊上扰发为本病而致心悸、怔忡等症。或因情志不畅，气滞血淤发为胸痛。或心病及肺,肺失治节,痰饮阻肺,肺气不降,血随气逆,致心悸、喘息、不得平卧等症。总之，肥厚性心肌病的病因主要为先天不足，亦与后天失调相关。病理属本虚标实、虚实夹杂病证，虚以气、阳为主，兼及阴虚，标实以淤血、痰浊为主，夹有水饮；病位主要在心，涉及脾、肺、肾诸脏。本病病情严重的可发展为心阳暴脱，甚至阴阳离决而猝死。【诊断要点】一、西医诊断要点1. 基本病理：左心室心肌异常肥厚，同时伴有左心室舒张期伸缩率低下。根据其是否存在左心室流出道的狭窄，把肥厚型心肌病又分为肥厚型非梗阻性心肌病和肥厚型梗阻性心肌病两型。2. 肥厚型非梗阻性心肌病诊断：（1） 症状：心悸、呼吸困难、胸压迫感、胸痛、倦怠等。（2） 心电图：ST、T波改变，左心室电压增高，Q波异常。（3） 听诊：出现第Ⅳ音，非特异性收缩期杂音。（4） 超声心动图：室间隔肥厚，舒张期室间隔厚度与左心室后壁厚度两者之比＞1.30。（5） 心肌活检：可见形态奇特、肥大的心肌细胞、同时排列紊乱（但非特异性）。3. 肥厚型梗阻性心肌病诊断：除参考上述各项外尚应参照以下几项：（1） 症状：取决于左室流出道有无压力阶差及程度。大多数病人会有劳力性呼吸困难；较多患者出现心前区闷痛，且含化硝酸甘油后反会加重；可以发生过晕厥，有晕厥的病人中50％一55％有晕厥前症状，这主要与心律失常有关；随着病程的进展，病人可发生心功能不全；猝死多发生在青壮年病人中。（2） 听诊：第Ⅱ心音可有反常分裂。收缩期杂音在给予升压药、β－受体阻滞剂情况下可减弱，给予降压药、β受体兴奋剂时则增强。（3） 超声心动图：可见收缩期二尖瓣前叶异常前移及室间隔非对称性肥厚（SAM）。（4） 心导管：左心室流入道及流出道之间收缩压差在20mmH克以上。二、中医辨证要点首先辨别病证虚实气血的属性。如久病不已，心慌、气短、神疲、乏力为虚证；憋闷、疼痛为实证；胀闷或走窜疼痛为气滞；刺痛且痛处固定为血瘀。【辨证施治】一、治疗原则中医治疗原则是扶正祛邪，扶正以养心益气温阳为主，祛邪以化痰、活血为主，兼利水散除外邪。二、分证论治1. 气滞血瘀证主症 胸闷，憋气，活动后发作性胸痛，痛处固定不移，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉涩或弦。治法 行气化瘀。方药 血府逐瘀汤加减。常用药物如：柴胡6克，川芎10克，郁金10克，当归12克，赤芍10克，红花9克，丹参15克，延胡索12克。加减：胸痛甚，加檀香9克，降香9克以理气宽胸；五心烦热，加黄连3克、栀子9克以清心安神；脘腹痞胀，加陈皮9克、枳壳10克以健脾行气。2. 痰瘀互结证主症 胸闷，心悸，动则胸痛、头晕，甚则晕倒，不醒人事，舌质暗淡、苔白腻，脉弦滑。治法 化痰活血。方药 栝楼薤白半夏汤合桃红四物汤加减。常用药物如：栝楼皮15克，薤白10克，制半夏12克，制南星9克，桃仁10克，红花9克，赤芍12克，当归10克，川芎10克。如胸闷甚，加香附10 克、檀香9 克以理气宽胸；胸痛彻背，背痛彻心，加失笑散10 克(包煎)、三七粉5克(吞服)活血止痛；痰湿盛，加厚朴9 克、陈皮9 克健脾化湿；浮肿，加泽泻15克，车前子15克(包煎)以利水消肿。3. 气阴两虚证主症 心悸气短，活动后症状加剧，头晕乏力，颧红盗汗，心烦失眠，口干舌燥，舌红有齿印少津、苔薄，脉细数或结代。治法 益气养阴。方药 生脉散合人参养营汤加减。常用药物如：太子参15克，炙黄芪15克，白术10克，茯苓10克，炙甘草6克，麦门冬10克，玉竹12克，当归10克，酸枣仁12克。如气短甚，加西洋参10克(另炖)、黄精15克益气生津；如阴虚甚，加干地黄12克，女贞子12 克以养阴生津；如盗汗著，加白薇12克，功劳叶12 克以滋阴敛汗；如气虚及阳，加制附片9克，桂枝5 克以温阳益气。4. 水饮凌心证主症 心悸自汗，形寒肢冷，神疲乏力，尿少水肿，下肢尤甚，气短难以平。舌淡胖，脉沉细。治法 温阳利水。方药 真武汤加减。常用药物如：附子、生姜各10克,茯苓15克白芍12克，猪苓20克，桂枝9克,陈皮12克。兼心悸喘咳，不能平卧，大小便不利者，可加葶苈子15克、大枣10枚健脾利水；如浮肿明显者，可加大腹皮25克，车前草30克泽泻15克以健脾利水消肿。5. 阴阳失调、气机逆乱证主症 平素并无特殊不适，亦或平素常感心悸，胸闷，或劳则气喘、心胸憋闷，甚至见胸痛，痛引肩背，在剧烈运动或情绪激动等诱因下，卒然昏倒，不省人事，甚则一厥不复。治法 审因论治。方药 本证常病起突然，前无特异征兆，多无暇施治，患者即已死亡。间有病情稍缓者，当辨其虚实，实证属寒者用苏合香丸调姜汁化服；属热者用安宫牛黄丸调竹沥汁化服；虚证阳脱用参附汤；阴脱【验方偏方】1. 活血化瘀煎：桃仁30克、红花6克、穿山甲20克、广地龙20克、当归20克、丹参20克、茜草20克、郁金20克。以上诸药混合后用水煎2次，取汁300ml；每次服150ml，每日2次，早晚餐后服。胸痛甚加全蝎、川乌；胸闷加檀香、香附；心悸者加龙骨、牡蛎；夜寐不安者加川连、肉桂。舌质瘀滞加川芎、丹皮。2. 桃仁30克、红花6克、穿山甲20克、广地龙20克、当归20克、丹参20克、茜草20克、郁金20克；胸痛甚加全蝎、川乌，胸闷甚加檀香、香附，心悸者加龙骨、牡蛎，夜寐不安者加川连、肉桂，舌质瘀滞加川芎、丹皮。3. 鳖甲煎丸：每次服6 克，每日2次，用于痰瘀互结之肥厚性心肌病。【针炙推拿】针灸疗法 主要用于肥厚性心肌病并发症治疗。心力衰竭时，取内关、间便、通里、少府、心俞、神门、足三里等穴，每次取4一5穴，每日1次，用平补平泻手法，7天为1疗程。针刺强度随病程、体质而定，一般原则为补健侧泻患侧。每次取穴多少也随部位而定，每日1次，7天为1疗程。【临证备要】 一、 关于辨证要点及预后估计：肥厚型心肌病是原发性心肌病中比较少见的一种类型，其发病具有明显的遗传倾向，中医认识该病也特别强调先天禀赋不足，受病于父母，正是由于心之气血阴阳的亏虚，才导致后天痰、瘀的痹阻，心脉痹阻是本病之所以发生临床症状的主要病机，非对称性的室间隔肥厚、左室流出道梗阻与瘀血痹阻、心脉不通有着必然的内在联系，但由于病程先后的不同，临床病机表现仍较复杂，病变早期以单纯见心脉痹阻较多见，虽有心悸气短、头晕胸闷等症状，且多于劳累后出现或加重，酷似气虚，但详审脉证，潜心分析，实非其然，上述诸症乃痰瘀交结，心脉不通，血不畅行，心失所养所致，进行无创性心功能检查，亦可见主要改变为左心室舒张期充盈受阻和顺应性降低，而心室收缩功能和泵血功能指标均在正常范围；病变晚期则可出现心气不足，气阳两亏，甚至由心及肾，导致心肾阳虚，阳虚水泛，凌心射肺，症见胸闷、喘咳、水肿等。中医认为“阳化气，阴成形”，人体内的阴阳平衡是以阴阳依存互根为基础的，即所谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，由于心脉痹阻，气血运行不畅，可导致阴阳之气不相顺接，气机逆乱，因此无论病变早晚均可出现此等危候而见厥脱，不可不防。二、 用药经验点滴：基于肥厚型心肌病的基本病机是心脉痹阻，因此治疗上应将活血化瘀作为基本治则，立“坚者消之，客者除之，结者散之，留者攻之”之法，在活血化瘀基础上，初期随证加用化痰散结、理气疏肝之品，方用血府逐瘀汤、丹参饮、瓜萎薤白半夏汤、柴胡疏肝散等方化裁，常用药物有桃仁、红花、赤芍、丹参、当归、鸡血藤、柴胡、郁金、降香、薤白、半夏、枳壳等；药理研究证明桃仁、红花、丹参、川芎等具有不同程度的钙拮抗作用，可改善左心室舒张功能，而无明显正性肌力作用，正契合肥厚型心肌病的病理特点；若心脉痹阻严重，甚至可以用破血逐瘀之品，如水蛭、地鳖虫、虻虫、蜈蚣等，但临床一定要注意用量，且用药时间不宜过长，血瘀征象减轻，即可改用活血轻剂，对已有虚象者则应慎用，以免造成“虚虚”之弊。一般肥厚型心肌病早期益气温阳之法应慎之又慎，如附子、桂枝、黄芪、党参等均应避免使用，否则，非但“气虚”之证不能解除，更会使气机壅滞，加重左室流出道梗阻。病变后期，以虚象为著，或出现水饮内停，凌心射肺等标实见症，则可以辨证选用益气温阳、活血利水之品，且在益气温阳的同时，要在方中稍佐理气、滋阴之品，如枳实、陈皮、薤白等以补气而不碍气；生地、麦冬、玉竹等以温而不燥。三、 厥证的处理：肥厚型心肌病在病程中常可发生猝死，尤其青壮年多见，此与心律失常有关，特别是致死性心律失常。中医将其归于“厥证”中论治，病机为阴阳之气不相顺接，气机卒然逆乱。因该证常突然发生，多无暇辨证用药，故为挽救患者生命，当紧急采用心肺复苏，亦可同时使用针灸。对出现“厥证”者均要进行手术治疗的评估，梗阻严重者应予室间隔部分切除等手术。【验案举隅】验案一吴某, 男, 66岁, 于1999年2月28日首诊。患者胸闷、心慌、气短年余, 劳则加重, 曾多次诊为“ 冠心病”, 予以扩张冠状动脉、改善心肌代谢及抗血小板聚集治疗, 疗效不佳。近月来, 自感诸症加重, 伴夜间阵发性呼吸困难, 曾给予硝酸甘油、消心痛、肠溶阿司匹林、倍他洛克等治疗, 效果不佳, 并伴乏力、健忘、口干欲饮、眠差、多梦易惊等。查体：神志清, 精神不振, 咽无充血, 扁桃体不大, 颈软, 双肺呼吸音略粗, 左肺底可闻及少许湿罗音, 心率90/次,律不齐, 心音尚有力, 心尖区可闻及级吹风样杂音,不传导。肝脾未及, 双下肢不肿。舌暗红、苔薄黄、舌底脉络紫暗迂曲, 脉代。检查血常规、胸部线正侧位片未见异常。心电图报告心房扑动, 下传, 左室高电压。心脏彩色超示AO32.3mm，LV46.3mm，IVS25mm，LVPW8.8mm，LA37.2mm，流出道正常。冠状动脉造影未见异常。西医诊断肥厚非梗阻性心肌病，中医诊断胸痹气阴两虚, 痰瘀阻络。中药治疗以益气养阴、活血通络为法, 方选生脉散合丹参饮加减。中药处方如下西洋参10克, 麦冬12克, 五味子6克, 丹参30克, 茯苓30克, 玄参15克, 牡蛎30克, 川贝母10克, 炙穿山甲10克, 三棱15克, 三七粉3克, 枳壳15克, 甘草5克。方以生脉散益气养阴, 消凛丸加穿山甲、三棱、三七粉软坚散结化痰, 丹参行血活血, 枳壳行气, 气行则血行, 气顺则痰消, 甘草调合诸药。共奏扶正祛邪之功。按语：肥厚性心肌病的生理病理及解剖学特点是以心肌细胞体积增大, 心肌肥厚, 心脏重量增加为主, 此种心肌肥厚, 虽在体外扪之不及, 但毕竟是一种有形之物,且固定不移, 很符合中医学“ 积聚”的范畴。积聚虽指腹内结块或痛或胀的病症, 但《景岳全书· 积聚》指出“ 由此言之, 凡坚硬不移者, 本有形也。故有形者曰积……” 。本病显然符合此论。其基本成因, 张景岳又指出“ 诸有形者, 或以饮食之滞, 或以脓血之流, 凡汁沫凝聚, 旋成症块, 皆积之类也。其病多在血分, 血有形而静也” 。本例患者辨证为气阴亏虚,痰瘀内阻。痰瘀互结, 积于体内, 治病依据《内经》“ 留者去之, 结者散之”之旨而选用活血化痰、软坚散结之药, 以期达到痰消癖散, 积证自除的目的。活血化痰、软坚散结之中药是具有阻止或逆转心肌细胞或心肌间质细胞的增生、肥大, 减轻心脏重量, 改善心室壁重构的作用。《医学心悟》中列出的消瘰丸, 是化痰软坚散结的名方，在治疗本病时,在扶正固本的基础上, 合用该方以化痰软坚, 并加用三棱、莪术、穿山甲、三七粉等破血散结。本病中医病机多考虑为患者久病, 耗气伤阴, 气虚运血无力,阴津失布, 引起瘀血、痰饮内停阴虚日久及阳, 致心阳不振, 加重痰瘀内停。故其治初期可益气养阴、活血化瘀为法当心阳不振出现时, 予以温阳通脉、活血化瘀治疗。治疗过程中, 在扶正固本的同时, 活血化瘀应贯穿始终。只有痰消瘀化, 经络畅通, 气血运行无阻, 脏腑经络才会获得气血的濡润而发挥正常的生理功能。验案二余某某，女，51岁。1982年以来常感胸闷、胸痛，直迫咽喉，甚至昏厥，1985年明确诊断为肥厚性心肌病。经中西药物治疗，均无显效而来求治。初诊:形体丰腴.面色苍白，始而心悸，胸隔痞闷不舒，继之心痛阵作，自觉阴冷之气上冲，神萎乏力，夜分少寐，脉沉细，舌紫苔白。心肌为痰瘀交困，心阳失斡旋之职，气血流行受阻，脉络不通，遂成心痹之疾，用麻黄附子细辛汤加味以补心肾之阳，拯衰救逆。处方:炙麻黄6克，附片6克，细辛4.5克，赤白芍(各)9克，生山楂9克，失笑散(包)9克，元胡9克，煅龙牡(先煎)各30克，桂枝4.5克，炙甘草4.5克，九香虫2.4克。二诊:1个月来所患已有转机，胸闷胸痛减轻，脉沉亦起，但舌体偶有强直，苔白腻。温阳化瘀初见疗效，仍用前方炙麻黄改为9克，加麦冬9克，石菖蒲9克。服药2个月，症势已呈苟安之局，能主持家务，面色亦转红润，头晕、心悸、胸闷、胸痛均减，遇劳后感胸痞.前方去麻黄加苍白术、黄芪继服之，随访半年，病情稳定，已恢复工作。按语：心血管疾病的治疗应重视阳气的重要性，对《东间·生气通夭论》所云：“阳气者，若天与日，失其所致则折寿而不彰”和“气者返则生，不返则死”之说备加赞赏，强调温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则，尤其对于一些危重的心血管病，更不可忽视温补阳气。麻黄附子细辛汤原治少阴感寒症，麻黄解寒，附子补阳，细辛温经，3者组方，补散兼施，历代医家称其为温经散寒之神剂，故依此治疗虚寒型的心血管病，确有疗效。方中麻黄用量独重，始用6克，后加至9克，与附子并施，内外衔调，振奋已衰之肾阳，得效后则去之，此亦中病即止之义。方中用九香虫也别出机抒，因其能补肝肾亏损，有画龙点睛之趣。

心肌疾病是指除心脏瓣膜疾病、冠状动脉粥样硬化心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病以外的以心肌病变并伴有心肌功能障碍为主要表现的一组疾病。原发性心肌病包括扩张性心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病四类。 扩张型心肌病的特征性表现为一侧或双侧心腔扩大、心肌收缩期功能障碍，因而常伴充血性心力衰竭，以往称之为充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5：1），发病率为5～10/10万。病因至今不明，除了特发性、家族性外，近来认为病毒感染是其重要原因；此外，围生期、酒精中毒、抗肿瘤药、代谢异常等因素亦可以引起本病。中医古籍虽无“扩张型心肌病”一名，但根据其临床表现可归属于“心悸”、“喘证”、“心水”等病证范畴。【病因病机】外邪侵袭 气候骤变，寒暖失调之时，若起居不慎，或疲劳过度，冷热不调、冒风淋雨等，致腠理疏松，卫气不固，外邪乘虚侵袭，由经脉而内犯于心，舍而不去，痹阻脉络，心脉阻滞，日久心之阴阳受伤，阴血不充，阳气不振，逐渐发为本病。饮食不调 如饥饱失常，过食生冷、油腻、不洁食品、饮酒过度等，皆能损伤脾胃，运化不及，致水湿内停，外溢肌肤则水肿,或聚而生痰，痰浊上扰发为本病。情志失常 思虑过度则伤脾，脾失健运，不能吸收水谷精微，致使气血生化乏源，心失所养而发生心悸不宁；或恼怒忧思，气机郁滞，血行不畅则瘀血形成。体虚劳倦 多为先天脾肾阳虚，或久病之后，或劳倦致阳气虚衰，不能温养心脉，心阳不振，心悸怔仲;阳虚水泛为饮，水饮上凌，心自不安;若肾阳不足，膀胱气化不利，则为尿少水肿。总之，扩张性心肌病病因主要为先天不足，后天失调；属本虚标实，因虚致实之病；病机以脾肾阳虚，心阳不振为本，外邪、淤血、痰浊、水饮为标。外邪毒气乘虚而人，侵犯心肺则发咳喘、心悸；若有心阳不足，心脉痹阻则为胸闷心痛。脾阳不运，运化失权，水湿停聚发为水肿，肺有通调水道，下输膀胱的功能，若肺气不降，通调失利，可导致水液潴留，而发为水肿。肾主五液以维持体内水液平衡，如肾阳虚衰，气不行水，水湿内聚，或泛溢肌肤，则为水肿，或上凌而见咳喘心悸。其病位主要在心，涉及脾、肺、肾诸脏。病情严重的可发展为心阳暴脱，甚至阴阳离决而猝死。【诊断要点】一、西医诊断要点本病缺乏特异性诊断指标，临床上根据以下诊断要点并排除了各种病因明确的器质性心脏病和特异性心肌病后才可确立诊断。1． 症状 多数起病缓慢．可数月或数年无症状，亦可因感染、手术、劳累等诱发。临床表现为充血性心力衰竭、心律失常，少数病人可发生栓塞或猝死。2． 体征 心脏扩大，心率增快；心尖部舒张期奔马律与收缩期杂音；血压下降，脉压差减小；两肺底干、湿性罗音；颈静脉怒张，肝肿大，水肿等。3． 辅助检查（1） 心电图：可见多种心电异常，如早搏、心房颤动、传导阻滞等各种心律失常。其他有ST－T改变，低电压，R波减低，P波异常。少数可见病理性Q波，多是心肌广泛纤维化地结果，需要与心肌梗塞相鉴别。（2） X线检查：心影增大，心胸比＞50％，肺淤血等。（3） 心音图：可见第三心音和（或）第四心音及肺动脉瓣区第二心音增强；有时可在心尖区或三尖瓣区记录到全收缩期杂音，是因为相应瓣膜环扩大而使相应二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致，需要与风湿性心脏瓣膜病鉴别。（4） 超声心动图：对此病有重要诊断价值，表现为四腔普遍性增大，尤以左房、左室增大为著，心室壁运动弥漫性减弱，左室流出道增宽，提示心肌收缩力下降；二尖瓣本身无变化，但前叶舒张期活动振幅降低，瓣口开放极小，呈钻石样双峰图形。多普勒可显示二尖瓣和（或）二尖瓣反流；心功能检测可见左心室短轴缩短率、心室壁增厚率和射血分数减低。（5） 心导管检查和心血管造影：左心室舒张末期压、左心房压和肺毛细血管楔嵌压增高，心搏量、心脏指数减低；心室造影可见左心室扩大，弥漫性室壁运动减弱，心室射血分数低下；冠脉造影大多异常，有助于与冠心病相鉴别。（6） 心内膜心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等，该项技术无特异性。但有助于心肌炎和扩张型心肌病的鉴别诊断。（7） 心脏放射性核素检查：核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积大，心搏量降低；核素心肌显像表现为灶性散在性放射性减低。（8） 必须排除其他特异性心肌病和地方性心肌病。二、中医辨证要点本病辨证多见虚实夹杂、本虚标实证，心气血阴阳亏虚为本，水泛痰阻血瘀邪毒为标；而以气虚痰瘀为主。辨证分型多以气阴两虚、气血两虚、阳虚水泛、心脉痹阻为主。亦可分期治疗，早期属于气阴两虚，治宜补气生津、温阳益气；后期乃心、肺、脾、肾俱虚，治宜温肾祛寒、健脾利水；缓解期以心脾两虚为主，治宜补益心脾。【辨证施治】一、 治疗原则治疗扩张性心肌病以益气、温阳、活血、利水为主。治疗原则是扶正祛邪、重在扶正，扶正以养心益气温阳为主，或补血养阴，或气阴双补；祛邪以化痰泄浊、活血化瘀为主，兼以行气、利水、解毒等方法，关键在于准确掌握各个证型的正邪消长及其兼夹、传变等情况，随时调整治则或方药。二、 分证论治1. 心气不足证主证 气短心悸，动则尤甚，乏力自汗，少寐，心神不安，舌淡苔薄白，脉细数或沉。治法 补益心气。方药 五味子汤加减。常用药如：太子参、黄芪各15 克，炙甘草、五味子、麦冬、酸枣仁、龙齿20克。若心气虚重加党参、白术益气健脾；若见肢冷畏寒，加制附片、桂枝各10克以温通经络；浮肿者，加12 克，茯苓15 克，泽泻15克健脾利水。2. 心血瘀阻证主证 症见胸闷胸痛，痛有定处，气短心悸，口唇青紫，舌质暗或紫，或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦、涩或结代。治法 理气活血化瘀。方药 血府逐瘀汤加减。常用药如：丹参15克，桃仁12克，红花、赤芍、川芍、当归、川牛膝、枳壳、郁金、玄胡索各10克。若气短明显，脉细，酌加黄芪15克，黄精10克补气活血;四肢不温，舌淡胖者，加桂枝、制附片、淫羊藿各10克温经通脉。3. 痰浊中阻证主证 心悸气短，咳嗽喘息，动则加剧，痰多白腻，恶心纳呆，舌苔白厚腻，脉滑数。治法 化痰健脾。方药 导痰汤加减。常用药如：陈皮、法半夏、制南星、枳壳、苏子、炙远志、苍术各10克，茯苓、薏米各15克甘草6克。若痰蕴久化热，苔黄腻，可加黄连5克，竹茹10克清热化痰;气虚明显者，可加入党参12克益气健脾化痰。4. 气阴两虚证主症 心悸、胸闷、气短、乏力，头晕，动则明显，倦怠懒言，颧红盗汗，虚烦失眠，舌质偏红，苔薄，脉细数或结代。治法 益气养阴，宁心安神。方药 生脉散合人参养荣汤加减。药用太子参15克，黄芪30克，麦冬12克，五味子6克，炙甘草6克，白术10克，茯苓15克，当归12克。如气虚较甚者，症见气短明显，稍事活动即有明显症状，太子参改西洋参15~20克，加黄精15克；阴虚较甚者，症见面部烘热，大便干结，口舌干燥者，加女贞子12克、肉苁蓉15克、玉竹12克；气虚及阳，症见心胸憋闷，心悸惕惕，四肢不温，面色晄白，加桂枝、熟附片、淫羊藿各10克；若兼有心血不足，失眠多梦，易惊，健忘，面色少华，唇舌色淡，脉细弱，可加用炙甘草汤；若兼有心血瘀阻，症见胸闷胸痛，痛有定处，舌质暗或紫，或有瘀点、瘀斑，加丹参15克、郁金10克。5. 心肾阳虚证主症 心悸怔忡，胸闷不舒或伴疼痛，颈脉动，频频咳嗽，卧难着枕，小便短少，面浮跗肿，形寒畏冷，唇口青紫，舌淡胖，紫气隐隐，或有瘀斑、苔薄滑，脉濡数或迟缓。治法 温补心肾，化瘀利水。方药 真武汤合五苓散化裁。常用药物如：熟附子（先煎）10克，生黄芪30克，桂枝6克，白术15克，茯苓12克，红花9克，丹参20克，泽泻10克，益母草20克。如阳虚水泛，水肿较剧，尤以下肢肿甚者，加大腹皮、冬瓜皮各15克、车前子（包煎）30克；阳不化气，水气凌心遏肺，症见喘促心悸，张口抬肩，气不得续者，可合葶苈大枣泄肺汤加减;心阳虚甚，心悸不宁，惕然易惊者，加生龙骨、生牡蛎各30克，珍珠母15克，均先煎；心阳不振，胸闷憋气较甚者，加瓜蒌皮15克，薤白、郁金各10克；肾阳虚衰明显，症见手足不温，腰膝酸冷，面色晄白等，加熟地10克，淫羊藿10克，山萸肉12克；若兼有脾阳不足，症见腹胀纳呆，倦怠神疲，大便稀溏者，可合理中丸加减；血行不畅，瘀血内阻，心胸刺痛，唇甲青紫者，加赤芍15克，失笑散（包煎）9克；心甚阳虚，阳损及阴，阴竭阳脱，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，加人参30~60克（另炖），五味子10克。6. 痰水互结证主症 咳喘气促，不能平卧，下肢浮肿，按之不起，胸闷胸痛，痛势较剧，如刺如绞，痛有定处，唇绀甲紫，腹胀纳差，舌质淡暗衬紫或有瘀点、瘀斑，苔白腻，脉滑数。治法 利水渗湿，活血通络。方药 苓桂术甘汤合血府逐瘀汤化裁。常用药物如：茯苓30克，桂枝5克，白术10克，葶苈子15克，泽泻15克，车前子（包煎）30克，丹参15克，红花10克，郁金12克。如水瘀互结，导致气机运转不利，气滞而不行，症见胸闷较著，攻窜作痛者，加檀香、沉香各3克；兼有痰浊，症见心悸气促，胸闷如窒而痛，肢体沉重，痰多白腻，恶心纳呆者，可合瓜蒌薤白半夏汤化裁，加瓜蒌30克，半夏6克，薤白10克，白蔻仁9克；若兼有心气不足，症见心悸善惊，气短乏力等，加太子参15克，黄芪30克；兼畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，尿量减少等症，乃水邪久羁，碍于阳气转化，进而导致肾阳亏虚，加制附子（先煎）8克，桂枝10克。7. 阳气虚脱证主证 重度气急，不能平卧，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少浮肿，舌苔薄，脉细微或伏脉。治法 回阳救逆。方药 参附汤加减。常用药如：人参(另煎)15克，炮附片(先煎)10，干姜10克，五味子6一10克。若大汗、烦躁，还可加山萸肉15克，龙牡各30克养阴敛汗。【验方偏方】1. 强心合剂：生黄芪15克、党参15克、麦冬10克、五味子10克、玉竹15克、葶苈子10克、苏子10克、制附片4克、连皮苓30克、六月雪30克、赤芍10克、川芎15克、生甘草4克。每天一剂，分二煎煮相兑，分二次服，14天一疗程，连服1-2疗程。2. 温阳和血汤：基本方:制附子15克，炙黄芪、党参、丹参各30克，泽泻20克，茯苓12克，白术、麦冬、北五味、淫羊霍、炙甘草各10克，腹胀加山楂、大腹皮；夜寐欠佳加炒枣仁、柏子仁、夜交藤。水煎服，每日1剂，3周为1疗程。同时用丹参注射液静脉滴注。一般3一4疗程，获效者需再服3一4周。然后交替服用归脾丸、金匱肾气丸3个月，以巩固疗效。3. 人参、三七、沉香等量研末，每次1，每日3次，用于心功能不全早期者。4. 心力生：由黄芪、党参、制附片、当归、丹参、苏叶、木瓜、槟榔、麦冬、葶苈子、茯苓等组成。煎服法同上，日1剂。适用于扩张型心肌病脾肾阳虚，气机不利，血瘀水停者。5. 心肌康：由人参、生地、麦冬、郁金、丹参等组成。每次1袋，每日3次。适用于扩张型心肌病气阴两亏，心神不宁者。【针灸推拿】1. 针灸疗法：主要用于心肌病并发症治疗。心力衰竭时，取内关、间便、通里、少府、心俞、神门、足三里等穴，每次取4-5穴，每日1次，用平补平泻手法，7天为1疗程。栓塞时取肩寥、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、地仓、颊车、太冲等穴，视栓塞部位而择穴，针刺强度随病程、体质而定，一般原则为补健侧泻患侧。每次取穴多少也随部位而定，每日1次，7天为1疗程。2. 耳针疗法：常用穴位有交感、心、肾、内分泌、肺、神门等。主要用于改善心肌病所引起的心律失常及各种症状。一般用埋皮内针或用王不留行子穴位按压法。每次取2-3穴。【临证备要】一、扩张性心肌病病程长短不一，短者在发病1年内死亡，长者病情相对稳定，可存活20年以上，但可反复出现心衰；凡心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳，部分患者可能猝死。而该病的中医药治疗有减轻症状、体征、缓解痛苦、提高生活质量等疗效，一般而言，在规范化的西药治疗基础上，加上中医中药的疗效大于单用西药和中药，但应辨证准确，随症加减，把握治疗的适应症。二、扩张性心肌病临床辨证的核心是虚实辨证，病位在心，涉及上、中、下三焦，累及肺脾肾，治疗的关键在于养心护心，改善心功能。虚者或法予温阳益气，根据病位侧重之不同，分别施以温心阳、健脾阳、补肾阳之法；或法予滋阴养血，分别施以补心、柔肝、滋肾之法；活血利水、化痰软坚为治标之法，应始终贯穿其中。三、在遵循中医的辨证用药原则下，根据对扩张性心肌病的现代医学认识可酌情选择以下具有相关药理作用的中药：1．具有利尿作用的如茯苓、猪苓、泽泻、车前子、半边莲、茅根、玉米须等。2．具有血管紧张素转化酶抑制剂样作用的如黄芪、白芍、何首乌、瓜蒌、法半夏、泽泻等。3．具有β受体阻滞剂样作用的如佛手、葛根、淫羊藿等。4．具有钙拮抗作用的如乳香、没药、丹参、蒲黄、三棱、莪术、赤芍、红花、当归、川芎、延胡索、鸡血藤、桃仁、益母草、穿山甲、五味子等。5．具有洋地黄样作用的如葶苈子、鹿衔草、北五加皮、玉竹、白薇、人参、麦门冬、五味子、熟附子、肉桂、骨碎补、补骨脂等。6.活血化瘀药的运用：瘀成为本病标实的重要因素，所以活血化瘀为治标之法应贯穿治疗始终，但鉴于本病的特殊性，化瘀之药多用养血活血的当归、丹参、桃仁、红花、鸡血藤等，一般慎用峻猛逐瘀之品，如三棱、莪术、水蛭、虻虫、地鳖虫等，以免更伤已虚之体。【验案举隅】验案一 王某，男，63岁。 006年8月14日首诊。主诉：活动后胸闷、气急3年余，加剧3天。病史：患者有高血压病史10余年，2005年2月因突发气急而住院检查发现“右侧胸腔积液，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全”，给予对症治疗，胸腔积液一直存在，半年后发现肾功能不全，最高Cr291mmol／L，诊为“扩张性心肌病，心肾综合征，顽固性全心衰”，反复就诊于多家医院心内科，心胸外科，因无条件进一步积极治疗，对症予以强心、利尿处理，并多次抽胸水治疗，右侧胸水仍未完全消失。2个月前开始维持血液透析每周3次，治疗至今。3天来胸闷心悸加剧，动则尤甚，胸痛稍作，门诊为进一步治疗，拟“扩张性心肌病，心肾综合征，顽固性全心衰，心功能3级，右侧胸腔积液”收治入院。体检：体温36.5℃，血压115／65mmHg，胸廓桶状，右肺呼吸音消失，余呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界向左扩大，心率104次／min，律齐，二尖瓣膜区可闻收缩期3级隆隆样杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区闻及舒张期3级杂音，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢凹陷性浮肿。舌质黯红，苔薄，脉细。入院时，患者以半卧位睡眠，胸闷心悸，气急活动后加剧，小便量200ml／天，大便2次／日。心电图：一度房室传导阻滞，ST－T改变；心超：全心扩大，以左心扩大为主，室壁收缩活动减弱，肺动脉高压，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣重度返流0.52%,EF：0.46%。；胸片：右侧中等量胸腔积液，部分呈包裹性及机化改变；心影增大呈普大型，符合扩张性心肌病改变；Ｂ超检查：胸水定位右侧胸腔积液，最深处约75mm的液性暗区。诊断：西医：扩张性心肌病、心肾综合征、顽固性全心衰、右侧胸腔积液。中医：水肿（阳虚瘀阻）。治疗： 在原有治疗（地高辛、速尿、螺内酯、长效异乐定、维持血透）同时予以中药内外兼施，温阳化瘀通络法，内服取真武汤合苓桂术甘汤加减：熟附块10克桂枝10克，党参10克，葶苈子30克，猪苓15克，桃仁10克，丹参30克，甘草4克，枳壳10克，炒白芥子10克，炒白术10克，泽兰叶30克。水煎服，日1剂，共200ml，分2次服。外敷药以桃仁200克，红花200克，白芥子200克，苏子200克，生山栀200克，打粉甘油调外敷右胁肋部，日1次。一个月后，患者胸闷、心悸、浮肿明显减轻。可以平卧休息，并可下床慢走活动，小便量400L／天，复查胸水定位右侧胸腔积液，最深处约52mm的液性暗区。治疗中药原方加黄芪15克，黑白丑5克，赤芍10克，加强益气活血利水功效。外敷方继续。适当白蛋白支持，中药参麦间断点滴，并减少血透为每周2次。 二个月后，患者胸闷、气急症状进一步缓解，纳可，小便每日800ml左右，大便通畅。查胸水定位右侧胸腔积液，最深处约31mm的液性暗区，较前明显减少。心超：①全心扩大、室壁收缩活动低平；②二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣重度反流；③肺动脉高压．ＥＦ：0.52%。肾功能：尿素氮：18.8mmol／L肌酐：289.0μmol／L，尿酸：398.0μmol／L；心功能：乳酸脱氢酶：294.0Ｉｕ／L，肌酸磷酸激酶：31.0Ｉｕ／L，肌酸激酶同工酶：16.0Ｉｕ／L，谷草转氨酶：6.0Ｉｕ／L。电解质正常。胸片胸膜明显增厚，约7cm。Ｂ超示右侧胸腔少量积液。原治基础上加王不留行子30克，红花10克。 疗效：3个月后症情平稳，气急消失，胸闷稍作，纳可，二便调，下肢不肿，Ｂ超右侧胸水消失。按语： 综观本病病程发展，其各个阶段分别与祖国医 学的“心悸”、“胸痹”、“痰饮”、“水肿”等相类，此患者来诊阶段，表现为顽固性胸腔积液及浮肿，其病已经发展到水气病，肺、脾、肾三脏俱病，以肾阳虚衰为主，且由于素体气虚，久致血脉瘀阻，终令脾肾亏虚，水无所主，滞留体内或泛滥肌肤而致水气凌心。而风邪、饮食、劳倦、药毒是本病的诱发及加重之因，辨证按《金匮》分类，属于正水，脾肾亏虚为本，瘀血痰浊阻遏心脉为标。治以益气温肾通阳利水、活血化瘀为法，改善心肾功能。 此患者扩张性心肌病后期，心肾综合征，顽固性胸水、心衰，血液透析仅对症缓解症状，年虽不高，但病已长久，心肾阳衰，阳不制水，水湿泛滥，治以益气温阳利水为主，活血化瘀为辅，外用化瘀通络，“通行十二经”之附子散寒湿、通经络，以振奋心阳；桂枝、茯苓同用，不但能通阳利水，还可以平降逆气（缓解气喘）；黄芪、党参补益中气，葶苈子化痰利水平喘，“血不利则为水”，取泽兰叶、丹参、桃仁等活血利水，使瘀从水道而去；局部胸水不易消除，根据过去的经验用局部敷药可帮助胸水吸收，故在辨证内服同时，取桃仁、红花、白芥子、大黄、生山栀研末外敷，有活血散瘀、消瘀作用，通过皮肤渗透，促胸水吸收。经过内治和外治结合，患者症状改善，胸水吸收消失，治疗3个月，未发现肝功能及电解异常。验案二 翁某，女，49 岁， 2008年05月05日首诊。主诉左胸不适，气短头昏,空腹疼痛,胸闷气喘,脉细弦，舌偏红苔淡黄。诊断为扩张性心肌病。体格检查Bp 125/80mmHg，心率85次/分，律齐。腹软，无压痛。心脏超声AOD38mm,LAD62mm,LVIDd82mm,LVIDs68mm,IVSd10mm,LVPWd10mm,EF36%。中医辩证为气阴两虚，痰瘀互阻，脾胃失和，治予：益气养阴,活血温阳,健脾和胃。处方 炙黄芪30克,生黄芪30克,炒党参15克,山萸肉12克,炒苍术12克,炒白术12克,生薏仁30克,炒薏仁30克,炙桂枝10克,炒赤芍15克,炒白芍15克,鸡血藤30克,葛根30克,茯神12克,柏枣仁各20克,连翘10克,仙鹤草15克, 14剂。复诊，主诉半月前左胸不适，气短头昏较前加重明日减轻。脉细弦滑，舌淡暗，苔薄腻。体格检查Bp 130/80mmHg，心率64次/分，律齐。腹软，无压痛。辩证为气阴两虚，痰瘀互阻，脾胃失和，湿热下注。治以益气养阴,活血温阳,健脾化湿。处方 炙黄芪30克,生黄芪30克,山萸肉12克,仙鹤草30克,炒苍术12克,炒白术12克,生薏仁30克,炒薏仁30克,炙桂枝10克,炒赤芍15克,炒白芍15克,石菖蒲10克,葛根30 克, 柏枣仁各20克,川连5克,砂蔻仁各3克,佩兰12克,莲子肉12克。28剂三月后患者复诊，主诉无左胸不适、气短乏力，头昏等症，脉细小弦，舌淡红苔薄，便烂日行一次，偶两次。体格检查 130/80mmHg，心率58次/分，律齐；腹软，无压痛；心脏超声示EF47%。继以益气养阴,活血温阳,健脾和胃治之。方药为：炙黄芪30克，生黄芪30克，山萸肉15克，仙鹤草30克，炒苍术12克，炒白术12克，生薏仁30克，炒薏仁30克，炙桂枝10克，炒赤芍15克，炒白芍15克，仙灵脾12克，川椒5克，姜10克，鹿角胶10克，补骨脂12克，鸡血藤30克，葛根30克 。按语：扩张性心肌病、心功能不全，经西药治疗后症缓而未已，且夹有脾胃症状，如腹胀、便溏、纳差等，中医辨证为气阴两虚，痰（水）瘀互阻，病及后天之本；在治疗上以益气养阴活血化痰为主，同时根据阴阳互根的中医理论，“阳中求阴”，佐以炙桂枝、仙灵脾、鹿角胶温阳以助化气利水，同时注重“调理后天”，“顾护胃气”，药选炒苍、白术、生、炒苡仁、仙鹤草、青陈皮等健脾燥湿、温中和胃，经治而收较满意疗效。验案三张某，男,，44岁，2005年3月16日就诊。患者因心慌、气促半年，加重伴双下肢浮肿1周，在某大医院经检查诊为:(1)扩张性心肌病；(2)心律失常(频发性室早)。经给予西地兰、地高辛、心律平、倍他乐克等治疗，病情好转出院。出院后一直服用地高辛、倍他乐克等药物以控制症状。诊时:心慌心悸，气短不足以息，动则气喘，甚则不能平卧，胸闷胸痛，双下肢膝关节以下浮肿，畏冷懒言，偶而咳嗽，咯少许白粘痰，食欲不佳，小便少，舌质暗淡、苔白腻。证属痰浊阻遏，心阳不振，气滞血瘀。治宜通阳散结，行气祛痰，活血利水。方选瓜蒌半夏汤加味。方药:瓜蒌壳12克 ，薤白15克，法夏12克，制附片9克，红参10克 ，丹参20克，红花9 克，浙贝10克 ，茯苓12克， 黄芪15克，苦参12克，泽兰12克 ，益母草15克 ，生龙骨15克 ，生牡蛎15克， 炙甘草10克， 桂枝6克。水煎服，1日1剂。服上方3剂后,患者小便增多,气喘稍减,能平卧入睡,有时仍需服用地高辛1片。药已对方,原方再服10剂,心悸胸闷明显减轻,下肢浮肿消失,能步行1000米,已停用西药,尚觉短气"在上方基础上加减继续服药3月,自觉症状消失,线胸片及超声心动图示心脏较前有所缩小,心电图示偶发性室早。病情稳定,将中药改为丸剂续服缓图以收功。按语:中医认为扩张性心肌病的形成总由先天不足,后天失养,心之阴阳两虚,痰瘀交阻等多种因素相互影响而成。本病病程长，邪已盛，而正亦微，气血两虚，阴阳俱伤，累及脾肾，脾肾既衰，则健运失司，潜纳无权，以致湿停气逆，血运不畅，脉络瘀阻。本案根据病史及症、舌、脉认为该病系由痰浊阻遇,心阳不振,气滞血瘀而成。故选用瓜蒌薤白半夏汤加味以通阳散结,行气祛痰,活血利水,全方切中病机,用之效果明显。验案四刘某，男，33岁，2004年3月25日就诊。主诉：周身乏力、气短1年余，加重1个月。病史摘要：患者1年前无明显诱因出现浑身无力，气短，近1个月症状加重，走5min即需停歇，伴有面浮肢肿，口唇紫暗。既往高血压病史10年，服用开博通，血压可控制在140／90 mmHg左右。查：舌质紫暗，舌体胖大，舌苔薄白，边有齿痕。脉结代细。脉搏110次／分。BP：130／90mmHg，超声心动图示：EF：34％，左心增大。阜外医院建议其心脏移植，患者因经济原因未同意手术转中医治疗。中医属“虚劳”范畴，为心阳不振，血瘀水停。治法：温通心阳，补气活血。方选保元汤加减。处方如下：黄芪30 克，党参20 克，丹参、当归各15 克，红花10 克，川芎20克，柏子仁15 克，麦冬10 克，五味子6 克。1个月后，患者症状改善明显，可开拖拉机务农。3年后，症状基本消除，超声心动示：EF：75％。期间基本以上方加减，并服用开博通12.5 m克，现患者4天服l剂以巩固疗效。按语：该患者以乏力、气短为主症，并随时间推移症状加重，当属中医“虚劳”范畴。因其心阳不振而致气血亏虚，故可见其乏力、气短、舌体胖大，舌苔薄白、边有齿痕，脉结代。又心阳不振导致心脉瘀阻，水湿内停，可见其面浮肢肿、口唇紫暗、舌质紫暗、脉细等瘀血症状。治以温通心阳，补气活血。以保元汤为主方。保元汤原方出自<景岳全书>，由人参、黄芪、甘草、肉桂等组成。黄芪用到30 克以补气，因该患者并无肾阳不足，虚阳上越之征，故去肉桂。另加丹参、川芎之类活血，因心阳不振，日久耗伤气血，致心气阴(血)两虚，甚则阴损及阳，故佐以麦冬、五味子益气养阴。诸药共奏温通心阳，补气活血之功。因而效果显著。通过对此病例的治疗，可以看出，中医药在治疗扩张型心肌病方面具有优势，辨证分型准确，对于辨证施治起着十分重要的作用。说明心脏移植并非唯一的有效治疗方法。另外人参能改善缺血心肌的合成代谢，使心肌在低耗氧状态下工作，黄芪具有免疫调节作用，对心肌病心肌具有保护作用。验案五陈×，男，29岁，1987年8月26日首诊。主诉：心悸、胸闷、乏力8年，加重20天。病史：曾服阿托品、地高辛、丹参片，静脉应用西地兰等药物。刻下：心悸，胸闷，气短，乏力，动则尤甚，畏寒肢冷，面色少华，唇舌紫暗，苔薄白，脉缓弱不齐。检查：心界位于左腋前线第五肋间，心率48次/分，律不齐，心尖部可闻及吹风样Ⅱ级收缩期杂间，48小时心电监测：窦性停搏，结性逸搏，伴阵发性室上性心动过速（2～3次/24小时）。心电图异常Q波，左前束支传导阻滞，左室高电压。心脏三维相示：左右室扩大。超声心动图：左室重度扩大（舒张末期前后径64毫米，收缩末期前后径43毫米），右室中度扩大（前后径23毫米）。心导管检查符合病窦综合征。建议安装永久性起搏器。诊断：西医：扩张型心肌病，心脏扩大，快慢综合征，心功能Ⅱ级。中医：心悸。辨证：证属心气（阳）虚，瘀血阻络。治疗：益气温阳，活血通脉、；药用生、黄芪各煅龙牡各20克，鸡血藤、黄精各20克，丹参、12克，桂枝、炙草各10克，附片6克，日1剂。16剂后再测心电图示：节律转为窦性心律，心率51次/分，自觉诸症减轻，遂守上方加重附子至10克，附片15克，桂枝、炙草各10克，麻黄6克，细辛4克，26剂临床上诸证基本消失，心界明显缩小。24小时心电监测心率60～70次/分，心电图示窦性心律不齐。超声心动图示，心内结构较前明显好转（左室舒张末期前后径为53毫米，收缩末期前后径32毫米、右室前后径20毫米）室壁运动正常。改用生脉饮加味继续服用以善后。按语：此病人证以心阳虚为主，故方中予以桂枝、淡附片温通心阳；鸡血藤、丹参加血祛瘀；生黄芪、炙草、黄精益气养阴；煅龙牡镇静定惊。经服上方后心阳复但气阴两虚仍存在，故予以生脉饮加味益气养阴以巩固疗效。