刘懿医生的健康号

今天是这轮天津本土疫情的第十天，每周一下午是我的门诊，我照例一点半赶到门诊楼，准备好了就开始接诊，可能受到疫情的影响，也或者是快到过年了，今天下午的门诊人不是特别多，我接待了将近30位患者。当然大部分都是肺结节的患者。 有一对年轻人来到我的诊室，要就诊的患者是其中一位32岁的女士，她说自己前两天早上起来痰中带血，鲜红色，还挺多，连续五、六口。后来连着几天都有，最近这两天逐渐少了起来，这让她非常紧张，到了我们医院拍了个胸部CT。现在片子和报告都出来了，她看到报告里边显示肺部有两个结节，想知道自己的咯血是不是和结节有关，是不是这两个结节考虑恶性的，因为一般来说，肺癌的其中一个临床表现就是咯血。 我看到了电脑里边她的胸部CT片子，肺部确实有两个结节，但这两个结节太小了，没有超过5毫米的，并且非常靠近外周，周围没有出血的表现，我觉得痰中带血跟这两个结节没有什么关系。我也注意到她的双肺下面有一些炎症性的病变，尤其是右肺，但是位置特别低，是不是因为炎症造成的痰中带血，我觉得也解释起来很牵强。 我建议她还是做个喉镜和支气管镜看一看，从胸部CT来看，似乎解释不了咯血这样的症状。我明确的告诉她，目前这两个肺结节不考虑是肺癌，肺底的炎症更不考虑肺癌。

有些肺癌是可以直接手术的，有些肺癌发现了就没法手术，还有些肺癌刚开始时没法手术，但通过前期的治疗，让肿瘤体积缩小，达到可以手术的程度，这样的治疗，我们称为新辅助治疗。 有一位粉丝朋友给我留言，说肺鳞癌化疗6次了，肿瘤缩小到了4.2了，能不能手术？我想他说的应该是肿瘤缩小到了4.2cm了。这种情况能不能手术呢？单凭这一句话是定不下来的。但通过这一句话，我们可以得到几个信息，首先肺鳞癌诊断是明确的，并且我猜应该是一个局部晚期的阶段，不是一个全身有多发转移的阶段，否则肿瘤控制再小，手术意义也不是很大。再有经过六个周期的化疗，肿瘤比之前是变小了。一般新辅助治疗要单纯用化疗的话，很少做六个周期后再考虑手术，一般做两个周期进行手术的多，亖个周期的也有，六周期的就更少，虽然我也做过六个周期之后再做手术的肺癌患者，但一般这都不是外科医生为主导的全程管理。 化疗次数越多，手术就更加困难，并且化疗后几次，对肿瘤的缩小并没有太大的帮助。再有肿瘤的位置和淋巴结的情况也需要考虑，但这点从这位朋友的这一句话里是难以看出来。还有患者的身体状态和心理状态也需要考虑。如果想争取手术机会，希望这位朋友带着所有的资料，找外科医生再仔细看一看。

肺磨玻璃结节不一定都是肺癌，但有一些确实考虑是恶性的，肺磨玻璃结节如果体积很小，手术并不像那种长成实性的肿瘤那样的急迫。最近有几位一厘米左右的肺磨玻璃结节的患者对我讲，说打算春节之后再做手术可以吗？看了看日历，今天都腊月十五，再有俩礼拜就过年了。可能因为天津疫情的原因，这段时间也很少去市场逛超市，所以感觉不到年味，每天都是上下班，忙碌的工作。 对于一厘米左右的肺毛玻璃结节可以年后再做手术，不会因为过年这一两个月耽误病情，因为这种类型的结节，即便是肺癌，生长的也比较慢，有时一两年、两三年都未必有什么变化。再过几天离年越来越近，也不建议做手术。因为这类结节属于限期手术，也可以称为择期手术，并不属于急症手术，不会因为早做几天，晚做几天对患者的预后有什么影响。大家在家里好好过年，休息一段时间，毕竟也忙了一年了，在家多陪陪家人。

现在肺癌靶向药应用的比较广泛，大家认为靶向治疗要比化疗副反应轻，并且效果要好。对于大多数靶向药来讲，是有这样的规律，但是有的靶向药对于某些患者，副反应还是比较重的。每个药物的特点不一样，每位患者的体质也不一样。 前段时间有一位肺鳞癌的患者，在经过一线治疗之后，疾病出现了进展，当然可以选择再次化疗或者用免疫治疗，但家属和患者商量一下，觉得先不用这两种治疗，那唯一的方案就是用针对EGFR的第二代靶向药阿法替尼口服。阿法替尼可以用于肺鳞癌的二线治疗，前提是不做化疗和免疫的情况下用。 这位患者口服了一段时间阿法替尼之后，出现了腹泻，还有皮疹，阿法替尼最常见的副作用就是这两种。这时需要调整剂量，进行针对性的治疗。给我的感觉是，第二代EGFR的靶向药，对于有的患者副反应还是挺重的。

肺癌是发病率和死亡率很高的恶性肿瘤，引起了大家极大的关注。有些人一直认为肺癌就是晚期，而有些人发现了病变，观察了很多年，最后却诊断为很早期的肺癌，但是可以用早早期肺癌来形容。也给大家带来了不小的困惑，肺癌到底是怎么样一种病？说它恶性程度高，为什么有的人发展的那么慢呢？看起来每个肺癌都是不一样的。 下面这位患者发现了肺部一个磨玻璃结节，观察了六年的时间，过来做手术，手术后的病理显示确定是一个肺癌，只不过是一个微浸润肺腺癌，虽然经过了6年时间，但仍然没有耽误，还是一个早早期肺癌，大家觉得是不是很奇怪？很多磨玻璃结节型肺癌，就是这样的，这类肺癌的表现已经颠覆了大家的想象。因为一个肺癌，经过6年时间才过来做手术，仍然是很早期的，在之前大家是不可想象的。 这是一位60多岁的男士，在6年前，右上肺发现了一个很小的磨玻璃结节，通过连续的观察，大家可以看到这个结节在逐渐的长大，最后是手术后的病理。对于这样的肺癌，手术后可以不需要任何的辅助治疗。 通过这样的病例给大家提示，对于肺部磨玻璃结节尤其很小的那种，发展是比较慢的，通过手术预后也是非常好的。

肺癌患者可不可以接种新冠疫苗？很多患者本人和家属都在纠结着，大家从不同的渠道，会获得不同的信息。有的认为可以，有的认为不可以，让大家无所适从。 我自己治疗过的肺癌患者，也有一些同样处于纠结中。他们也会问我这样的问题，几个月之前在问，前一段时间在问，现在仍然有患者朋友在问。大家可以看到，每个省市新冠疫苗接种的禁忌症是不一样，但总体原则一样，不一样的只是细节问题。我自己感觉，如果现在肺癌正在处于治疗阶段，比如正在化疗或者免疫治疗，正在处于不稳定的阶段，不建议打新冠疫苗。但如果现在肺癌处于比较稳定的阶段，是可以打新冠疫苗的。 给大家举一个例子，也是今天刚发布的信息，天津这轮本土疫情中，有一位危重症型的患者，现在意识不清，呼之不应。这位患者今年才61岁，年龄并不大，他两年前确诊为肺癌，既往还有脑瘤和左肾切除的病史。因为卧床就没有打新冠疫苗，两天前核酸检测阳性，被送到天津的定点医院治疗，现在是危重型。 打过疫苗的患者出现危重型的概率还是比较低的，疫苗虽然应该不能保护我们不感染上新冠肺炎，现有的病例可以说明，接种过新冠疫苗的朋友，即便感染上新冠肺炎，也是比较轻的类型。我觉得大家如果有条件，还是接种疫苗比较好。

在上一篇患教短文中，给大家讲了结肠癌术后出现肺部结节的病例，无独有偶，这两天还有一位直肠癌术后出现肺结节的患者家属咨询我诊断和治疗的问题。有时就是这样，同一类病情在网上咨询，有时连续能接诊好几个。虽然都是直肠癌术后出现肺结节的病例，但对于肺结节的定性和治疗方案的选择，可不是大家都一样的。 这位患者是一位75岁的男士，来自福建省福清市，之前做过直肠癌的手术，在2020年复查的时候，发现了肺部有些阴影，但2021年没有再复查。这次复查肺部的时候，发现了三处病灶。左上肺有一个磨玻璃结节，右上肺和右下肺各有一个实性的结节。当地医院放射科的意见认为，左上肺和右上肺考虑原发性肺癌，右下肺不能除外有转移瘤可能性。我看到了家属递交过来的资料，给我的感觉，这三处有可能都是原发性肺癌。左上肺那个磨玻璃结节属于次要矛盾，因为即使是肺癌，发展比较慢，如果身体状态好，可以做右侧手术，把这两处先切下来，根据病理结果决定后续治疗方案。 当然在没有病理的情况下，推测结节的性质，只是根据经验决定。最终的诊断还是以病理为准。在这里也提醒各位朋友，如果您其他部位做过癌症的手术或者诊断了恶性肿瘤，胸部CT每年至少要做一个。

今天是周日，大家休息的怎么样？明天又要开始新一周的工作了。今天一早六点多钟，我看到有一位患者在网上诊室递交了咨询申请，看他这么早要咨询，肯定心里还是比较急迫的。我接诊后，看到了家属提交过来的资料，患者是一位60岁的男士，2012年做的直肠癌手术，每年都规律的体检，也没有复发。前几天，患者出现了发烧咳嗽，昨天去在武汉的一家医院做了胸部CT，除了显示有肺炎外，右肺下叶还有一个1.5厘米的结节。家属让我看一下这个结节考虑良性可能性大，还是恶性可能性大，接下来应该怎么样治疗？ 我看到了他提交过来最新的CT，给我的感觉，考虑良性结节可能性很大，我看到家属说去年9月份也拍了胸部CT做了复查，我请他把几个月之前的片子发给我看一下，过了一会儿，他发给了我，我看在几个月之前相同的位置，没有任何的结节。我建议系统抗炎之后，再复查就可以了，不太考虑像是恶性的。 家属说自己是儿科医生，昨天也请当地的一位胸外科的医生看了一下片子，那医生说这个结节不太好，所以让他心里就特别的担心。每个医生的阅片经验会有差别。等抗炎后再复查是目前大家定来的共识。我安慰他，等复查的结果出来再看吧。

肺结节做完手术之后，大家非常关心病理的结果，想知道到底是良性还是恶性。如果是恶性，应该知道自己属于哪一种类型的肺癌。有时患者本人会联系我问结果，有时家属会问病理出来没有。 我的工作习惯，如果病理出来后，我会主动的告诉大家，当然是会先告诉患者的家属。做完手术的病理不是马上就出，一般都是在一周左右，有时要加做免疫组化，可能还要再延长两三天，目的就是看得更加清楚一点。现在肺结节手术都讲究快速康复，很多患者术后三五天就出院了，在出院时病理还没出来。有的患者和家属心里面就觉得没根了。其实这种担心大可不必，因为我会给大家看着，只要病理出来之后，我会主动联系您。并且会告诉您需不需要后续的治疗，要不要做基因检测，我都会和您沟通的。 在我这里治疗，讲求的是一个省心，大家的各种问题我都会给大家考虑好，力争考虑周到一些，尽量不会让大家反复跑医院。

从上周六到今天，天津爆发本土疫情已经是第九天了，在这九天里，天津人经历了很多，感觉时间过得很漫长。天津市的全员核酸检测已经做过三轮了，有些区域已经做了亖轮到五轮了，我们医务人员几乎天天做核酸检测。虽然每天还是有新增的本土新冠肺炎确诊病例，但看起来新增的病例都是在封控区和管控区之内。 最近很多朋友问关于到我们医院门诊和住院受不受影响的问题，比如今天上午，有一位在我这里做过肺癌手术的患者的儿子给我留言，问我明天门诊是不是还出，他母亲到了复查的时间，如果我还出门诊，就过来找我复查了。 截止到目前，我们医院门诊还是照常接诊的，住院手术也没有受到影响。明天是周一，下午是我出门诊的时间，明天的门诊我是照常出的。我看到已经有15位患者预约了我明天下午的门诊，比在这次疫情之前少了很多。如果我这边不能出门诊或者住院有什么问题，我会及时的给大家发布信息，请大家随时关注。

有些肺癌是需要进行化疗的，虽然现在肺癌的靶向治疗和免疫治疗比较流行，大家也都倡导去化疗的方案。但就现阶段的情况来看，作为肺癌治疗的经典方案，化疗还是免不了的。很多人对化疗是很抵触的，可以说是谈化疗而色变。最流行的一种说法是，肺癌不化疗还好，一化疗去的更快，这都是大家对于肺癌或者化疗不了解所致。 对于绝大多数患者来说，肺癌化疗是安全的，大家都可以顺利的度过化疗的整个过程，虽然不能保证所有化疗的肺癌患者都能有效，但对于其中一些患者，化疗可以延长生存期，提高生活质量。 最近有一位肺癌患者的家属在网上诊室联系我，说家里的老人得了肺癌，如果要化疗的话，有没有什么特殊考虑的？毕竟老人年龄大了，我看到他提交过的资料，患者今年66岁。客观来讲，66岁确实是属于老年人，但相对来讲，在得肺癌的人群中，66岁属于相对年轻的了。这部分患者在化疗时没有什么特殊顾虑的，如果评估身体状态能够耐受化疗，就按照身高体重给药就可以了。

肺里面长东西，大家一般感觉不到，但是体表长东西，大家都能摸到，尤其是脖子。照镜子有时就能看见，每天洗脸的时候也能摸到，如果在脖子上摸到了肿块，逐渐增大，大家不要掉以轻心。 这两天我连续看到了两位病例，都是脖子上有肿块的，他们一位来自天津市河西区，一位来自山东省烟台市。两位患者都是姓刘的男士，一位今年59岁，一位70岁。他们都是无意间发现了颈部有肿块，然后到医院看病，天津那位患者，医生给做的切检，病理是转移性鳞癌。山东省的那位患者医生给做的穿刺，显示是低分化转移癌，这两位患者都没有明确原发灶在哪里。 我建议这两位患者家里有条件的话，做一个PET-CT，明确一下原发病灶，根据结果，制定下一步系统治疗方案。颈部出现了转移癌，都是属于晚期的了。这两位患者的颈部肿块，都是在三厘米的时候才看病，小的时候大家都不重视。如果大家之前从来没有特意注意过自己的脖子，今天晚上洗脸时，看一看，有没有什么东西。

肺癌术后是否需要辅助治疗，是很多患者和家属关心的，尤其是存在淋巴结转移的患者，如果不辅助治疗，只是手术将来复发的概率会高一些。现在辅助治疗的方案比较多，家属也不知道该怎么选，尤其是对于肺癌治疗参与度比较高的家属，就感觉比较疑惑。 今天有一位刚做完肺癌手术的患者家属联系到我，患者术后的病理报告显示是肺腺癌，属于IIIA期，基因检测已经做了，但结果还没有出。他说问我如果基因检测结果出来了，能用靶向药的话，是先化疗还是先用靶向药？ 我的经验是，要看具体哪种基因突变，有的基因突变，比如EGFR基因突变，对于IIIA期患者来说，可以采取手术后口服靶向药的方案，作为辅助治疗，可以不用化疗。那对于有的基因突变，就不建议先口服靶向药，而应该先化疗。

肺癌术后需要定期的复查，有的患者以及家属可能会发现，会出现有个别的指标会偏高一些，给自己带来了很大的心理压力。对于有些指标的解读，也需要综合的来看。 今天是周六，本来预定凌晨出门要去支援做核酸检测，配合全市第三轮筛查，但突然接到通知，任务临时取消。在家里这一天也接受了好几位肺癌和肺结节患者的咨询。不管在什么岗位上，为大家服务肯定是没错的。 有一位粉丝朋友给我留言，说肺腺癌患者术后4年，每年都定期复查，胸部CT和术后的第一次CT检查相比，没有什么变化。可是非小细胞癌原老是偏高，高的也不多，超过了指标的上限，问我是这是怎么回事？ 这种情况临床上并不少见，这位朋友说的非小细胞癌原，应该是非小细胞肺癌相关抗原，属于肺肿瘤标志物的一种。肺腺癌患者可以化验这个，这个不是每个医院都有，我们医院就没有这一项，我们都是把它拆分成更具体的。包括这个项目在内的肺肿瘤标志物只是起到一个参考作用，略微升高一点，但片子没有问题，也不应该认为有问题，可以继续动态观察。如果真的考虑复发和转移，应该每次复查这个值持续升高才有意义，只是高一点，但每次变化不大，片子又没事，我觉得问题不大。

从上周六开始，天津这轮本土疫情有一周时间了，今天天津市全员做了第三次的核酸检查，希望疫情可以被尽快的控制住。 这几天经常有肺癌患者和家属问我，到我们医院看门诊和住院受不受什么影响？能不能住院？截止到现在，我们医院的门诊仍在正常的开放，住院和出院都没有受到什么影响。疫情期间对患者和家属的管理和之前一样，包括流行病学的调查，健康码和行程码都要绿色的，并且有核酸检测阴性的化验单。住院住院患者的手术也是按照计划进行，对于大家疾病的治疗也没有任何的耽误。 当然，疫情也存在不确定性，我也不敢说再过几天会怎么样。在我这里约床位的患者，我都和大家讲好，有什么新的消息我会及时的和大家沟通。预约床位有了消息我也会提前的告诉大家，让大家规划自己的行程，因为我知道有些社区需要出来看病的人员得去居委会签字盖章。疫情期间也希望大家遵守自己居住地的管理规定，大家多多保重。

做肺癌手术之前，医生会对患者的身体进行一个整体的评估，一方面是看其他部位有没有转移灶，另一方面就是对患者的各个器官功能进行评价，主要看能不能耐受全麻手术，能不能接受常规的肺叶或者局部切除术。只有经过充分的准备，才能保证患者肺癌治疗的安全性。 前两天有一位发现了肺部占位，在我这里住院打算做手术的患者，经过检查，其他部位都没有转移，肺上的肿块是可以手术切除的。但是入院时的一张心电图，让我感觉有些不对，感觉心脏是有缺血表现的。病人身体状态非常好，从来没有闹过心绞痛，从医疗安全角度出发，我们还是给安排做了冠脉CT。 结果出来一看，心脏有两支很重要的血管重度狭窄，我特地跑到心内科，和他们一起看片子，觉得有必要进行下一步的冠脉造影，如果这种情况直接手术，患者心梗猝死风险会比较高。大家可能不懂，一听肺癌认为肯定是非常重的病，但岂不知，严重的冠状动脉狭窄要比肺癌更加的可怕。理由很简单，肺癌不会短期内威胁患者的生命，不管多晚的肺癌，你即便不治他，他也是一个慢慢消耗的一个过程，但心脏病会，有时一个大面积心梗，病人直接就抢救不过来了。这种情况主要矛盾在心脏，应该先把心脏的问题解决，手术不是治疗肺癌的唯一方法，要选择一个更适合患者的治疗方案。

每个部位都有可能产生肿瘤，每个部位的肿瘤的具体情况都不一样。作为肺部肿瘤外科医生，对于原发性肺癌和肺结节，治疗经验多一些，对于其他部位的肿瘤，掌握的就少一点。其他部位的肿瘤可能转移到肺，但我们肺外科的主要任务是给明确诊断，对于比较少的转移病灶可以进行手术切除，但是对于比较多的，切不干净的，还要依赖相关科室进行治疗。 今天有一位南京市的周女士在网上诊室申请了我的电话咨询，她咨询我主要是问肺结节的问题，她在亖个月之前发现了肺部有结节，通过了亖个月的观察，发现了肺部的结节比之前增多，她有些担心。我看到了她的电子图像，其中一个结节确实有可能是早早期肺癌或者癌前病变，但其他的结节我觉得考虑炎性的结节，在和我电话沟通的时候，她不停的咳嗽，说最近因为孩子感冒了，也影响到了她，因为现在还有黄痰，我建议她抗炎之后复查，现在肺里的那个结节不是手术的最好时间。 她问我有没有可能是乳腺癌的肺转移，她前几个月做的乳腺的手术，确诊为乳腺原位癌。我问她乳腺的病灶有多大，她告诉我三个厘米，我有些不太敢相信，因为三个厘米的肿块是原位癌，不管哪个部位，我觉得都不太可能吧，我又问了她一遍，她还是告诉我有三个厘米。看她说的很确定，我也不再说什么，但是肺里边三个厘米的肿瘤几乎没有原位癌，当然我指的是实性的，有个别的磨玻璃结节，是有可能这么大是原位癌。我觉得她肺部的这些结节，也不考虑乳腺癌的肺转移，更考虑像是肺炎的表现。

有些肺癌手术以后需要进行辅助治疗，有些则不需要。作为患者以及家属，会很关心，自己的肺癌手术之后，需要不需要用药再巩固一下。有的患者朋友会咨询很多的医生，对于特别早和中期的患者来讲，大家的意见趋同的，前者不需要辅助治疗，后者需要。但仍然有一部分患者，每个医生的经验是不一样的，经常会出现这样的事情，患者咨询了很多医生，有一部分说需要辅助治疗，另一部分说不需要，还有一部分说可以做也可以不做。 前两天有一位来自江苏省江阴市的患者，在网上诊室咨询我，把自己的病历资料发给我看，想听听我的意见，需要不需要做术后辅助治疗。这是一位58岁的女士，体检发现了肺部有两个结节，通过观察，两个结节有增大趋势，于是在去年底做的手术，病理证实两处都是肺癌。我通过她递交的资料，觉得可以不用做辅助治疗。她说自己的手术团队也是这样的意见，现在网上又咨询了我，大家说的一样，她心里就更放心了。 手术后肺癌辅助治疗的问题，主管医疗团队的意见是最准确的，因为他们知道手术到底是怎么做的，胸腔里是什么样的情况，其他的医生只是根据文字报告来判断，可以起到一个参考的作用。

肺癌的发展，都是有一定的规律可言，长得再快的肺癌，也都是从小长大的，不可能从原来肺里一点事没有，短短几天突然间变成晚期肺癌。但很多就诊的肺癌患者，发现时就是晚期，不是说在他确诊晚期肺癌之前，肺上一点事儿没有，而是有问题没有及时发现。 有一位目前考虑晚期肺癌的患者的女儿对我说，父亲在年初的时候，拍片子还都没事儿。到了年底拍片子都是晚期肺癌了，这发展的也太快了吧。我问她，年初是拍的胸片还是CT？她说是拍的胸片，我说那我看一下吧。在年初，因为心脏病，拍的胸片，胸片已经提示出了右上肺有斑片影，但患者没有进一步做CT检查，认为是炎症。直到年底的时候，患者咳嗽加剧，再做CT，就发现了右上肺的占位，诊断为晚期肺癌。 我了解到这位患者有长期的吸烟史，戒烟已经6年，但在之前从来也没有照过CT。从流行病学来看，这位患者属于肺癌高危人群，应该每年做CT筛查肺癌。在这里提醒大家，不要等有了症状才想起来拍CT，如果自己属于肺癌高危人群，应该每年做CT，这样才不至于一发现时，就到晚期肺癌。

肺结节如果考虑是肺癌，对于实性的来讲，还是抓紧治疗好一点，因为到了实性阶段，发展的就会比较快。有些家属对于治疗不是特别积极，一方面是没有意识到疾病发展规律，另一方面也是有些患者年龄比较大，觉得那么大年龄可能发展的比较慢，治疗起来也痛苦，干脆就不治疗。只要您深思熟虑做出来的决定，作为医生都可以理解。 两年前有一位77岁的老先生发现了肺部结节，当时两厘米左右，老先生身上有一堆病，那时候也刚脑梗，治疗起来比较棘手。家属就带回家休息，我起初以为是去别的医院治疗，因为一直两年多也没再找我看。直到前段时间，家属又联系我。说打算过来住院，我问他这两年怎么治的？他说这两年也没治疗，就在家里呆着。我说这次为什么想起来找我过来住院？继续在家里呆着不就得了？他说现在想继续治疗。 现在这位老先生床不能放平躺，喘的比较厉害，身上长满了褥疮。等新的片子出来一看，之前两厘米的结节，现在变成了一个大坨子。双肺也有了结节和积液，淋巴结也比之前增大，看起来也没有什么好办法治疗了。 我把这位老先生两年前后的片子给大家放在下面，大家可以看一下，这就是肺癌的一个发展的过程，大家看了之后会有一个直观的印象。