类风湿关节炎是一种常见的慢性、全身性自身免疫病,常累及双手、腕关节、肩肘关节、膝关节、踝关节、颞颌关节、颈部等关节。炎症常造成关节骨质、软骨、滑膜的破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。目前的化验检查方法可以协助临床医生早期确诊类风湿关节炎,及早治疗可以减少关节破坏,避免关节畸形及功能丧失出现。
红斑狼疮简称狼疮,之所以叫狼疮,是因为这个病的主要表现是面部两颊的蝶型红斑,或皮肤其他部位出现盘状红斑,像被狼咬过一样。狼疮又有仅局限于皮肤的盘状红斑狼疮(DLE)和全身多脏器受累的系统性狼疮(SLE)之分。药物性狼疮(DIL)是指服用某些药物后所致的狼疮样疾病,药物性狼疮并非是真正的狼疮,而是服用某些药物后,才出现的狼疮样皮损和全身免疫反应,可临床表现与原发性系统性红斑狼疮不能区分,但只要我们提高警惕,了解狼疮的常见临床表现,熟知诱发狼疮的常见药物,就可以尽早发现药物性狼疮。下面简单介绍狼疮的临床表现及能诱发狼疮的常见药物。北京大学首钢医院免疫风湿科李雪梅一、红斑狼疮临床表现1、全身表现:患者常常出现发热,乏力,体重下降。但应除外感染因素所致的发热。2、皮肤与粘膜:在鼻梁和双颧颊部出现鲜红色的斑疹,范围局限于两侧面颊部、鼻梁部,边缘清楚,皮疹外形像蝴蝶,俗称蝶形红斑,这种皮疹还有光过敏性表现,在室外阳光暴晒后皮疹颜色加深,水肿加重,用手触摸红斑的边缘,有一种柔韧感,蝶形红斑是狼疮的特征性的改变。狼疮的皮肤损害还包括脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑和雷诺现象等。粘膜损害中以口腔溃疡最常见。3、关节和肌肉:很常见,80%出现对称性多关节疼痛、肿胀,通常不引起骨质破坏。50%的药物性狼疮可出现肌痛和肌无力,少数可有肌酶谱增高。4、肾脏损害:又称狼疮性肾炎(LN),表现为蛋白尿、血尿、管型尿乃至肾功能衰竭。50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累,肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。但药物性狼疮的肾损害相对较少见。5、神经系统损害:又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍;重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。6、血液系统表现:常出现贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少。7、肺部表现:常出现胸膜炎。年轻患者(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液,除结核外应注意狼疮的可能性。狼疮肺损害的咳嗽症状相对较轻,痰量较少,一般不咯黄色粘稠痰。狼疮所引起的肺间质性病变,表现为活动后气促、干咳、低氧血症,肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。8、心脏表现:常出现心包炎,表现为心包积液,但心包填塞少见。狼疮可有心肌炎、心律失常,多数情况下狼疮的心肌损害不太严重,但是在重症的SLE,可伴有心功能不全,为预后不良指征。SLE可以有冠状动脉受累,表现为心绞痛和心电图ST-T改变,甚至出现急性心肌梗塞。9、消化系统表现:可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘,其中以腹泻较常见,可伴有蛋白丢失性肠炎,并引起低蛋白血症。10、免疫异常:系统性红斑狼疮与药物性狼疮在临床表现上很难区分,但在免疫学检查时还是有些不同的。虽然两者的ANA(抗核抗体)都会阳性。但作为系统性红斑狼疮特异性抗体-抗ds-DNA抗体和抗Sm抗体在药物性狼疮却很少阳性。二、常见诱发狼疮的药物至今为止已经发现80多种药物可以诱发药物性狼疮,其中相关性较强的药物有:普鲁卡因胺、磺胺嘧啶、异烟肼、氯丙嗪、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸盐、胺碘酮、奎尼丁、丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑、扎鲁司特、肼屈嗪、氢氯噻嗪、甲基多巴、赖诺普利、米诺环素,青霉胺,柳氮磺吡啶等。他汀类调脂药(氟伐他汀,洛伐他汀和辛伐他汀)均有相关报道。值得让大家注意的是,有些药物往往不是单药存在,而是存在于复方制剂中,例如增效联磺片就含有磺胺嘧啶,复方利血平片就含有肼屈嗪,所以大家在应用药物时一定注意药品的成分。随着新药的不断出现,引发药物性狼疮的药物数量还会进一步增多。药物性狼疮患者有明确的用药史,如果能早期诊断,及时停用诱发狼疮的药物,临床症状能很快缓解,是可以完全治愈的。但应避免再次使用致病药物,以免引起狼疮复发。对本身是系统性红斑狼疮的患者而言,应尽量避免使用诱发狼疮的药物。一般情况下,这些药物还是可以安全服用的,出现药物性狼疮的几率很小,一旦有狼疮样症状的表现,应及时到正规医院就诊,确保用药安全。
近期进行一项临床研究了解抗磷脂抗体(APL)持续阳性患者、抗磷脂综合症(APS)患者及健康对照者不良妊娠事件的发生率有无差异。该研究指出:APL持续阳性并长期服用阿司匹林的患者其不良妊娠发生率与对照组相似,APL持续阳性的孕妇出现APS的机率以及胎儿出生时的体重与对照组相似;在排除母亲年龄及其他妊娠并发症等影响因素后结论依然成立。这提示,如无其他危险因素,APL持续阳性的患者无需进行过密的产前监测或进行妊娠干预。该结果近期发表在Rheumatology杂志上。
生物制剂在类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮治疗中的应用研究日益增多,其治疗前景受到广泛关注。而生物制剂的应用正扩展到更多的风湿性疾病治疗当中。成人Still病(AOSD)是一种少见的系统性炎性疾病,其诊断和治疗过程均有诸多困难之处。生物制剂治疗AOSD尚处在探索阶段。研究者仔细甄选了近年来生物制剂治疗AOSD的相关文献进行综述, AOSD的治疗前景从中可见一斑。成人Still病(AOSD)是一种以高热、关节炎/关节痛及一过性橙色皮疹为典型临床表现的系统性炎性疾病,也可出现包括淋巴结病、浆膜炎、心包炎、心内膜炎、心肌炎、脏器肿大在内的其他多种系统损害及白细胞增多、血清铁蛋白增高及肝酶升高等实验室检查异常。AOSD的诊断为一排除性诊断,其明确病因至今未知。就诊断而言,已经发表的数个分类标准中,Yamaguchi分类标准的应用最为广泛。有一个法国团队最近提出了新的分类标准。AOSD患者的治疗用药包括NSAIDs、糖皮质激素/DMARDs及新近的生物制剂。这种罕见的疾病常侵袭年轻人,大多数患者年龄在16-35岁之间。研究者对Still病的病机提出了若干假说:未经治疗的AOSD患者中,辅助性T细胞(Th1)细胞因子活化;而Th1免疫反应以IL-2、IFN-g 及TNF-a等细胞因子增加为特点,这些细胞因子可以活化巨噬细胞和NK细胞,促进细胞介导免疫的发生。病情活动的AOSD患者血清和病变组织中的IL-6、IL-8、IL-18和TNF-a水平均升高。IL-1β和IL-6亦可能与AOSD的疾病特点有关:IL-1β可以激活体温调节中枢;活化的IL-1受体在内皮细胞表达导致皮疹,在骨髓表达则动员粒细胞前体细胞和成熟的中性粒细胞而导致外周血白细胞增多;IL-1还可以导致血小板生成增多而致血小板增多症;降低对促红细胞生成素的反应则导致贫血。IL-1可以诱导IL-6生成,而循环IL-6可刺激肝细胞分泌急性相蛋白。综上所述,IL-1的异常合成可能在AOSD的病理机制中起到重要的作用,因此IL-1抑制剂的应用成为一种治疗选择。来自沙特阿拉伯,利雅得,艾尔默罕默德·伊本沙特的伊斯兰阿訇大学的研究者Ibrahim A. Al-Homood检索了Medline, PubMed和SCOPUS中2000年1月至2012年12月间发表的相关文章,检索覆盖了以成人Still病和生物制剂、成人Still病和英夫利西单抗/依那西普/阿达木单抗/戈利木单抗/阿贝西普/利妥昔单抗/托珠单抗/阿那白滞素/康纳单抗为检索词的所有英文文章。并查阅了综述文章的参考文献,录入了已发表的经同行审阅的文章。年会的摘要文章未经录入。最终共有78篇文献录入,其中包括6篇回顾性研究、10篇综述、13篇小型病例分析和48篇病例报道,只有一篇随机化研究是有关阿那白滞素的。这篇综述发表在近期的《Rheumatology》杂志上。研究者认为,AOSD是一种罕见的系统性炎症疾病,这也许可以解释其相关的前瞻性研究和治疗试验的缺乏。生物制剂进行治疗的数据本质上是对观测研究、病例分析和单个病例报告的推测。生物制剂被认为是治疗糖皮质激素或DMARDs难治的AOSD患者的治疗选择,并代表着治疗的主要前进方向。现有的有限数据中,应用阿贝西普和利妥昔单抗治疗难治性AOSD患者得出了矛盾的结果。TNF-a、IL-1 和 IL-6抑制剂则可在难治性AOSD患者中收效。然而,看上去IL-1和IL-6抑制剂似乎比TNF-a抑制剂更为有效;但因为随机对照试验的缺乏,发表偏倚在所难免。生物制剂在AOSD的应用TNF-α抑制剂1. 英夫利西单抗英夫利西单抗是一种抗TNF-α的嵌合型单克隆抗体。规定用法为在0、2、6周及其后的每6-8周静脉注射每公斤体重3-5mg。通常,英夫利西单抗耐受性良好,但在有乙肝病史的患者中,可出现包括输液反应、皮疹、感染、暴发型肝炎在内的多种副作用,可致患者需行肝移植或加重心衰。在一项包括6例AOSD患者的病例分析中,6例患者接受英夫利西单抗治疗后在全身症状和关节表现、血清学指标(CRP、ESR和铁蛋白)等方面均获得明显改善。英夫利西对存在糖皮质激素和MTX治疗抵抗的活动期AOSD患者也有效。在糖皮质激素和MTX治疗抵抗的AOSD患者中,英夫利西单抗的作用已经多个病例分析和病例报道所证实。一项观察性研究报道了在20例对传统DMARDs抵抗而使用TNF抑制剂(英夫利西单抗/依那西普)的AOSD患者的结果(5例为系统性表现,15例为多关节表现),其平均病程为8.5年。10例患者使用英夫利西单抗治疗,5例患者应用依那西普,5例患者连续应用这两种药物。经平均13个月的治疗后,5例患者获得完全缓解(1例应用依那西普,4例应用英夫利西单抗);16例患者获得部分缓解(7例应用依那西普,9例应用英夫利西单抗);4例患者无效(2例应用了两种抗TNF-α制剂)。Aeberli等报道了4例AOSD患者,其中3例对TNF抑制剂反应良好。其中2例患者最初应用英夫利西单抗,后因过敏反应换用依那西普。另1例患者用了4个月的依那西普,后因细菌感染改用英夫利西单抗。近期的一项包含16例AOSD患者的回顾性研究中,9例患者应用英夫利西单抗,但其中有5例患者因无效/复发而换用其他生物制剂。2. 依那西普依那西普是一种与免疫球蛋白G的Fc段结合的重组人TNF-α受体。其耐受性好,不良反应主要是注射部位反应、皮疹和感染。一项小型的、开放性的6个月前瞻实验评估了每两周皮下注射25mg依那西普在12例平均病程10.7年、有慢性活动性多发关节炎并对至少一种DMARD治疗抵抗的AOSD患者中的疗效。研究者用ACR改善标准进行评估,7例患者达到了ACR20,其中有4例达到ACR50、2例达到ACR70;3例有系统性损害的患者中仅有1例获得改善,但这3例患者的关节炎症状均未获得改善;2例患者因疾病复发而停药。有4例患者加药至25mg/周。有10例难治性AOSD患者应用依那西普治疗,1例患者获得完全缓解,7例患者获得部分缓解。4例AOSD患者接受依那西普25mg每两周一次治疗,仅1例有慢性关节炎的患者获得缓解,余3例患者无效。另有2例患者,1例获得了明显改善,另1例则无效。Kumari等报道1例AOSD患者应用依那西普后获得延长缓解。2例应用英夫利西单抗出现过敏反应后换用依那西普的AOSD患者获得缓解,但其中一例患者因全身性细菌感染而停药。50mg/周剂量对1例AOSD患者无效。也有报道依那西普成功治疗合并心肌炎、心衰、心脏淀粉样变和肾脏淀粉样变的AOSD患者。3. 阿达木单抗阿达木单抗是一种抗TNF-a的全人源单克隆抗体。在部分AOSD患者已有治疗成功的报道。并试治依那西普治疗失败的患者有效,也用于英夫利西单抗治疗无效的AOSD慢性关节炎患者。但有一项报道称,用阿达木单抗治疗2例AOSD患者无效。有2例应用阿达木单抗的AOSD患者发生了继发于组织胞浆菌病的巨噬细胞活化综合征。没有找到有关戈利木单抗(抑制TNF-a的人源化单克隆抗体,皮下给药,1次/月)治疗AOSD的相关文献。多个文献证实,从一种TNF抑制剂换药到另一种可能有效。Aikawa等就报道了6例应用英夫利西单抗的AOSD患者,其中5人有换药的经历:2例换用依那西普后又换成阿达木单抗;3例换用阿达木单抗,而其中一人停用了所有的抗TNF制剂。IL-1抑制剂1. 阿那白滞素阿那白滞素是一种重组IL-1受体抑制剂,可使IL-1失活。不良反应除皮疹外,有报道接受阿那白滞素治疗的患者发生急性呼吸窘迫综合征和严重的全身炎症反应综合征。气管支气管炎也有1例报道。Kotter等发表了一项小型病例分析,包括4例糖皮质激素和DMARDs难治和1例依那西普和英夫利西单抗难治的AOSD患者。其中1例患者虽应用大剂量的糖皮质激素仍出现了威胁生命的症状(中毒性巨结肠、肺炎和弥散性血管内凝血),用阿那白滞素100mg/天治疗后很快出现明显疗效。另有2个病例报告报道了4例对糖皮质激素、MTX和TNF-a抑制剂难治的患者应用阿那白滞素100mg/天治疗后,全身和关节炎症状快速完全消退、炎症指标恢复正常。最近的1项回顾性研究纳入了28例难治性AOSD患者,其中50%有1次或多次生物制剂治疗失败经验(依那西普11例、英夫利西单抗9例、阿达木单抗3例、利妥昔单抗2例)。患者应用阿那白滞素100mg/天治疗,19例(68%)联用MTX、6例仅应用阿那白滞素。患者均在数小时至数天内获得了快速的临床症状缓解。16例患者(57%)继续应用(平均延用23个月),其中12例患者(42%)完全缓解,4例(14%)获得仍遗留骨骼肌肉症状的部分缓解。12例患者(43%)停用阿那白滞素——2例因临床症状缓解不满意,4例因获得完全缓解一段时间后(平均13.8个月)出现病情复发,2例因副作用(严重的注射部位皮疹),1例因在部分缓解期间要求怀孕,3例(11%)则因完全缓解而停药。此研究中也证明阿那白滞素有节约激素效应,阿那白滞素耐受性好,其不良反应为注射部位皮疹,在所有患者中均表现轻微。没有发生重度感染。另一项包括25例活动性AOSD的研究中(17例糖皮质激素抵抗、4例DMARDs抵抗、4例TNF抑制剂抵抗),16例患者联用阿那白滞素100mg/天和DMARDs,9例患者单用阿那白滞素,治疗中位时间为15个月。21例患者(84%)获得完全缓解,除1例患者外,疗效均持续至最近一次随访。3例患者(12%)获得部分缓解,其中2例仍有关节痛,1例有关节炎和间歇发热。1例(4%)有严重关节病的患者治疗无效。3例患者在开始治疗的几个月发生了严重的荨麻疹(1例在1.5月时,2例在3月时)而终止治疗。7例(28%)患者发生感染(气管支气管炎1例、上呼吸道H1N1感染1例,肠胃炎伴发热1例,软组织脓肿及三次下尿路感染1例)并短暂终止了免疫抑制治疗。5例患者发生注射局部过敏反应。3例患者因严重的类荨麻疹样皮疹而停药,1例患者因严重的气管支气管炎而停药。Lequerre等报道了15例应用阿那白滞素治疗的AOSD患者,所有患者均应用MTX,10例对TNF抑制剂无效。11例患者迅速获得了不小于50%的改善,9例完全缓解,2例部分缓解。8例患者糖皮质激素用量大大减少,其中2例患者停用激素。4例患者停用阿那白滞素(无效2例,1个月及3个月后出现皮疹2例)。1篇关于8例糖皮质激素、DMARDs和/或TNF抑制剂难治(依那西普难治6例、阿达木难治2例、英夫利西单抗难治1例)的AOSD患者的文献称,应用阿那白滞素获得了快速且持续的疗效,并可减少激素用量。数个文献均证实,在其他DMARDs或生物制剂难治的AOSD患者中,阿那白滞素表现出快速的疗效。一项近期的开放性随机多中心研究证明阿那白滞素对难治的AOSD患者有诱导缓解的作用。22例联用/不用DMARD的糖皮质激素(510mg/天,泼尼松龙)难治AOSD患者随机分为阿那白滞素组(12例)或DMARD组(10例),疗程为24周。主要终点为达到病情缓解。在8周、12周和24周时评价疗效。在8周时,阿那白滞素组有7例、DMARDs组有5例患者获得缓解;24周时,阿那白滞素组有6例、DMARDs组有2例患者获得缓解。结果无统计学差异,但阿那白滞素组获得缓解的患者更多。3例未联用DMARDs仅应用阿那白滞素的患者停止口服糖皮质激素。阿那白滞素组健康量表评价获得显着改善的患者更多,对比DMARDs组有统计学意义。17例患者完成了28周单相延长研究,其中9例起始应用阿那白滞素,8例应用DMARDs。随机到DMARDs组的患者中半数出现病情复发,而用阿那白滞素联用/不用DMARDs治疗,共14例患者应用阿那白滞素治疗,获得长达52周的缓解。DMARDs组仅有3例患者在52周时仍维持DMARDs治疗。尽管未得出统计学意义,接受阿那白滞素治疗的患者得到了更为稳定的病情缓解。2. 康纳单抗阿那白滞素半衰期仅有短短的4-6h,要求每日注射,使用不便。因此出现了新的IL-1β拮抗剂—康纳单抗。康纳单抗是一种半衰期为26天的全人源抗IL-1β单克隆抗体。康纳单抗批准用于治疗Cryopyrin蛋白相关的周期性炎症综合征,但可能成为AOSD治疗的新选择。除一过性腹泻外,康纳单抗耐受性良好,未见感染及注射部位感染的报道。康纳单抗已在2例有糖皮质激素、MTX和阿那白滞素抵抗的AOSD患者治疗中获得成功(150mg/8周,皮下注射)。IL-6抑制剂(托珠单抗)AOSD患者中有包括IL-6在内的多种前炎因子水平升高。这与患者疾病活动,发热、皮疹等多种系统性症状及血清CRP、铁蛋白和白细胞升高相关。因此,IL-6抑制剂可用于AOSD患者治疗。托珠单抗是一种抗IL-6受体的人源化单抗。在应用托珠单抗的AOSD患者中有报道出现巨噬细胞活化综合症。Suematsu等对16例至少应用了一种生物制剂进行治疗的日本AOSD患者进行回顾性分析,其中11例应用托珠单抗。其中6例以托珠单抗作为生物制剂的起始用药,另5例则由其他生物制剂转为应用托珠单抗。除1例患者外,全部患者均反应良好,其中2例患者减少了糖皮质激素的用量。其中有1例患者经托珠单抗治疗18个月以后的无药缓解期超过8年。血清CRP和铁蛋白的水平在平均7.1周时间接近正常。另一文献报道了对14例未经用药控制的难治性法国AOSD患者的研究。所有患者均有慢性关节炎且阿那白滞素治疗失败,其中12例患者至少有一种TNF抑制剂治疗失败经历。应用DAS28和EULAR缓解标准、系统性改善对患者系统性损害的改善情况进行评估。11例患者完成了6个月的研究,DAS28均值从5.61降至2.91,有57%的患者达到EULAR缓解标准(DAS<2.6),86%的患者达到系统性损害改善。此研究并证明了托珠单抗有减少糖皮质激素用量的作用。2例患者因副反应而停药(坏死性血管炎1例,每次应用托珠单抗时均有胸痛及寒战1例。),1例患者因病情系统性复发而停药。托珠单抗可以快速并持续起效。在另一项小型病例分析中,3例AOSD患者对多种药物耐受,包括TNF抑制剂和IL-1抑制剂(阿那白滞素),托珠单抗迅速起效。其他一些病例报道也证实托珠单抗在AOSD患者中成功起效。协同刺激抑制剂(阿贝西普)阿贝西普是一种共刺激调节剂,可以通过阻断与CD28的相互作用而抑制T淋巴细胞与CD80和CD86的结合。这种相互作用为T淋巴细胞的活化提供了必需的共刺激信号。有2例糖皮质激素、MTX和TNF抑制剂治疗失败的AOSD患者经阿贝西普治疗成功。但在另外2例患者则治疗失败。B细胞耗竭剂(利妥昔单抗)利妥昔单抗是一种抗CD20的嵌合型单克隆抗体。2例糖皮质激素、DMARDs和TNF抑制剂难治的AOSD患者应用利妥昔单抗治疗成功(375mg/m2,静脉注射2次,每隔4周1次。在1篇病例报道中,1例有DMARDs抵抗的AOSD患者应用利妥昔单抗治疗后取得明显的改善,但文献中没有提到更多的细节。Bartoloni等报道了1例难治性AOSD患者,应用利妥昔单抗治疗成功。但在其他一些文献中,利妥昔单抗未能成功治疗难治性AOSD的患者。
雷诺现象:患者出现甲床、手指及足趾苍白、变紫后变红的现象称为雷诺现象,这是因为四肢末端小动脉痉挛引起的。雷诺现象常因寒冷、情绪变化等因素诱发。各位患者平时要注意: (1)保持平和的心态,遇事冷静处理。 (2)冬天穿棉衣、厚袜,外出时注意保暖,以免因寒冷影响手足的血液循环导致手足冻伤。 (3)每天可用温水泡手泡脚1-2次,每次20分钟,以促进血液循环。 (4)可做热疗,冬天可用热宝等。 (5)居室宜暖和,夏天室内尽可能用自然风,如使用空调,室内温度应在28℃以上。 (6)吸烟,饮咖啡可使血管收缩,应尽量避免。 (7)必要时遵照医嘱使用扩张血管、改善微循环的药物。
自身免疫性肝炎(AIH)是发生在肝脏的一种罕见的慢性进行性炎症性疾病,其特点是高γ-球蛋白血症,自身抗体阳性和界面性肝炎(组织学表现)。传统观点认为AIH是一种好发于年轻女性的疾病。然而,最近的流行病学和回顾性研究表明,它也常发生于老年女性。但是关于老年AIH患者的研究一直非常有限。近期发表在《Aliment Pharmacol Ther》的一项研究旨在探讨老年AIH患者与年轻AIH患者的临床表现和治疗的差异。研究方法我们使用关键词“老年人自身免疫性肝炎”和“自身免疫性肝炎”联合以及以下关键词“老年人”,“老龄化”,“老年患者”和“老年”对MEDLINE( 1946年)、PubMed (1946) 及 EMBASE (1949)进行检索。也检索了一些研究的相关参考文献。研究结果10项回顾性研究中共有1063例患者确定为AIH。“老年人”定义为60至65岁人群;共有264例老年患者和592例年轻患者纳入分析。与年轻患者相比,老年AIH患者更可能表现为无症状性,肝硬化和HLA-DR4阳性。老年患者很少出现HLA-DR3阳性,完全缓解后停药也很少复发。结论老年肝硬化或肝功异常患者的AIH与年轻患者差异很大。老年人更可能表现为肝硬化及无症状性。现有证据显示老年AIH患者对治疗应答良好,停药后较少复发,老年患者的治疗可以考虑使用糖皮质激素。
抗链“O”高是指患者近期抗“O”滴度增至正常值以上或间隔2-4周连续测定2次升高至少30%。抗链“O”高只提示患者在近期曾感染溶血性链球菌。链球菌感染1周后抗“O”开始上升,4~6周达高峰,第2个月开始下降,6~12个月恢复感染前水平。 抗链“O”高并不一定患风湿热或风湿性心脏病,因为:(1)抗“O”的抗原成分是链球菌体外产物,不能提示自身免疫反应;(2)抗“O”高的链球菌感染儿童中发生风湿热仅占0.5%;(3)约30%正常儿童的抗“O”也增高;(4)少数非溶血性链球菌感染性疾病抗“O”也可增高。相反,抗链“O”不高也不能100%排除风湿热或风湿性心脏病,因广泛应用抗生素和糖皮质激素及检测因素等原因,我国风湿热患者中抗链“O”的阳性率仅36%~50%。 真正要诊断风湿热,只有测定抗链球菌的菌体抗原(如抗M蛋白、抗瓣膜多糖和抗神经组织)的抗体。这些菌体抗原与DR4阳性患者的心瓣膜、脑存在交叉抗原性,可引起交叉免疫反应,导致风湿热。这些菌体抗原具有“致风湿源性”。 因此,抗“O”增高只能说患者近期曾感染溶血性链球菌,但不一定会患风湿热、风湿性关节炎和风湿性心脏病,需要同时检测抗链球菌的菌体抗原并结合临床表现等。
类风湿关节炎是一种病因不明、以慢性进行性对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病,可造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。超过1/3的患者在患病8年内丧失工作能力,患病10年后50%的患者轻度残废,17年后80%的患者中度残废。康复治疗日渐受到医患的重视。本病早期确诊后,除尽早使用药物治疗外,也应配合进行康复治疗。长期适当强度的康复治疗经影像学证实能够明显延缓类风湿关节炎患者的四肢关节损伤程度,降低患者骨质疏松的危险性,减少非甾体类抗炎药的使用量,并可改善患者的生活质量,弥补常规治疗之不足。综合康复疗法包括关节活动训练、肌力增强训练、运动疗法、康复体操、日常生活训练和物理因子疗法等。一、急性期:适当休息,减少关节负荷适当的安静卧床休息。使用铺有褥垫的硬板床,枕头不宜太高,让关节处于最佳的功能位置,仰卧时前臂保持旋后位,髋关节、膝关节尽量保持伸展位,尤其是在夜间,踝关节保持零度位置。关节腔有急性炎性积液时,关节可用夹板或支架短期固定,制动时间不超过2周,且每天应解除制动数次。经治疗后关节疼痛减轻,全身症状改善进入稳定期后即可进行适当运动。二、稳定期:应以功能锻炼为主此时运动的目的在于增大或保持关节的活动度,维持和改进关节肌肉的功能,力求改善关节功能,同时增强体质。1.关节活动训练(1)肩肘运动:双手合拢,沿中线上下摆,手置枕颈部,然后移往背部,放松肩部,手作前后摆动或做圆圈运动。腕关节运动:双手合掌五指交叉作前后运动。注意:只须双手略交叉轻轻捏住手指即可,将手腕平放在桌上或置于温水中。手指运动:一手帮助另一手先屈曲远端指关节,再屈曲近端指关节和掌指关节。髋膝关节的运动:屈膝,足跟尽量向臀部靠拢,停留1min 后,然后伸直,双腿交替运动。足-距小腿关节运动:站立位,双手扶桌,踮起足尖画圆圈运动。(2)双足运动:患者背靠墙站,双足分开与肩同宽,慢慢下蹲,至膝屈曲45°~60°,然后再起立,每日1次,反复蹲起10次左右。仰卧位,双足做“蹬自行车”运动,每日1次,反复蹬10次左右。2.肌力增强训练仰卧位直腿抬高、膝关节伸展、双侧膝关节屈曲90°,踝关节背屈,然后下肢有意识地向膝部用力,同时直腿抬高至对侧膝关节水平,在空中保持5秒,落下后放松;能轻松完成直腿抬高时开始踝部挂砂袋(0.5kg)练习,重量逐渐增加,最大至4.0kg,每日1次,15个次为一个疗程。股四头肌等长收缩运动:仰卧膝关节伸展位,有意识地用股四头肌向近心端牵拉髌骨同时腘窝向下压床面,开始时缓慢收缩,收缩完全后用尽全力,保持5秒钟,然后放松。仰卧位的直腿抬高运动:仰卧膝关节伸展位,对侧膝关节屈曲90°,首先踝关节背屈,然后整个下肢有意识地向膝部用力,同时直腿抬高至对侧膝关节水平,在空中保持5s ,落下后放松,待到能很轻松完成直腿抬高时开始踝部挂重锤练习(在家训练时可用米或砂做成0.5kg的袋子数个),以后从0.5kg 逐渐增加挂重锤时直腿抬高至对侧膝关节的半高。重量最大加重至4.0kg。侧卧位的髋关节外展运动:侧卧,膝关节伸展位,做髋关节外展运动,在空中保持与身体平行5秒钟,然后放下,反复数次。仰卧位的膝关节内收运动:仰卧膝关节伸展位,两大腿间放一皮球,用力夹皮球保持5秒钟,然后放松,反复数次。俯卧位的下肢抬高运动:俯卧,膝关节伸展位,髋关节后伸,在空中保持5秒钟,然后放下。大腿后侧肌群的牵张运动:直腿坐在床上,髋关节略外展,伸展背部肌肉并用双手去触一侧,或以胸部贴向大腿。双桥运动:仰卧位,双足踩在床面上,用背部和双足支撑,尽力抬起腰部和臀部。此动作可增强大腿后部肌群和腰部肌群肌力。3.运动疗法被动运动与主动运动联合使用。被动运动:患者将患肢固定在CPM机上进行被动屈伸锻炼,卧床休息期间膝关节伸屈0~120°,髌关节0~90°,踝关节跖屈范围0~40°,4~6h/d ,分2~4次完成,开始角度以耐受为限,以后每日增加10° ,到达一定角度后即停止。运动疗法:膝关节炎症明显、疼痛剧烈,仰卧位做下肢等长收缩练习,持续10秒钟,同时双下肢交替,直腿抬高,重复20 遍,1~2 次/日;以关节僵硬或功能障碍为主,做下肢等张收缩练习,俯卧位,双下肢交替屈膝或治疗师手握患者踝关节处帮助膝关节屈曲,跪坐位重心下压,借体重帮助膝关节屈曲并持续1分钟,均反复20遍。有氧训练可明显改善类风湿关节炎患者的生活质量,每人每次参加30分钟的主动抗阻训练,每周4次,共12 周。采用跑步机进行有氧锻炼,有利于调动患者的参与意识,增强患者活动能力和平衡力等。还有人提出的运动方法为:(1)仰卧位,伸直膝(伸不直者,膝下垫一软物),足背曲,内旋,直腿抬高,保持此姿势一定时间,随着耐力增加逐渐延长。(2)令患者坐位,双腿放松,膝伸直,开始只抬空腿,以后随肌力增加在踝处加1~2kg 重物,2个动作,每天2 次,每次10分钟。运动疗法应坚持循序渐进的原则,避免剧烈的关节和肌肉活动。最好在康复师的监督下制定一对一的训练方案。4.康复体操关节体操训练:(1)指关节:双手指握拳与手指平伸交替进行。为增加关节活动范围,可让患者将双手放在一平面上(如床头桌面),松拳时尽量使两手贴近平面。(2)腕关节:两手合拳,反复交替用力向一侧屈伸;单手手腕作旋转动作。(3)肘关节:手掌向上,两臂向前平举。迅速握拳及屈曲肘部,努力使拳达肩,再迅速伸肘,然后两臂向两侧平举,握拳和屈肘运动如前。(4)肩关节:一臂由前方从颈旁伸向背部,手指触背,同时另一臂从侧方(腋下)伸向背部,手指触背,尽量使两手手指在背部接触。(5)距小腿(踝)关节:坐位,距小腿关节分别作屈伸及两侧旋转运动。(6)膝、髋关节:下蹲运动与向前抬运动。每日2次,早、晚各1次,每次10~15分钟。另外有人介绍一种手腕关节操,共3步:(1)按摩病变手关节及周围组织,每个关节活动2~3分钟。(2)手指关节运动:屈指运动:①顺序为远端指间关节→近端指间关节→掌指关节,尽量屈曲。②伸指运动:顺序为掌指关节→近端指间关节→远端指间关节,尽量伸直关节。③对指运动:将双手拇指指尖相对,然后尽量伸直五指并呈扇形散开,按食指、中指、无名指、小指顺序做指尖对指运动。(3)腕关节运动训练:①腕关节顺时针、逆时针缓慢旋转各5 圈,每次10~15分钟,每日2次。②双手掌面相合,手指自然交叉,一只手轻轻用力将另一只手压向背屈,左右交替进行,每次10分钟,每日2次,膝关节操分2 步:①平卧位,做膝关节主、被动屈曲训练,每次5~10分钟次,每日2次。②坐于床缘,两腿下垂,双足悬床,似“钟摆”来回摆动膝关节,每次10~15分钟,每日2次。5.日常生活活动训练针对日常生活活动受限项目进行重点训练,以便使患者无论在家庭或社会上都能不依赖他人而独立生活和工作。一般来说,类风湿关节炎患者易产生无所作为、对生活缺乏信心的心理。训练维持日常生活必需的动作,使患者生活自理,可以帮助其树立独立生活的信心,更容易取得治疗的成功。根据类风湿关节炎患者受限项目重点训练,每日2次,每次60分钟,使其达到自理。如10项日常生活能力量表训练:梳头,洗漱;穿脱衣裤,解系衣扣,穿脱鞋袜;用筷子进餐;书写;个人卫生(洗澡、入厕);给手表上弦,开锁;用匙喝水;开关抽屉;拿暖瓶倒水;开关水龙头。上肢的训练主要以增加关节活动范围和肌肉力量,完成日常生活自理,如穿衣、吃饭、洗漱、做饭等。下肢训练主要是日常生活动作诸如站立、行走下蹲、然后在助行器上下台阶等。站立训练使肌力和耐力有所恢复和人工协助下步行。为了减轻关节的负重,采用拐杖辅助行走。6.物理因子治疗各种物理疗法,如热疗、蜡疗、红外线、温水浴等,可消肿镇痛,加速血液循环,促进炎症吸收,减少粘连,保护关节功能,防止关节变形。7.传统健身项目通过控制姿势,训练柔软度,可以减缓关节症状,优化机能。有人证实,太极拳是一种具有刺激骨生长和增强结缔组织力量的潜在优点的承重运动,有助于增加肘关节反力和屈肘肌力,有助于防治肘关节僵硬和上肢肌肉萎缩,特别是肱二头肌和肱肌萎缩、骨质疏松。太极拳注重协调、均匀和平衡的动作特点。增进踝周围韧带和肌肉特是小腿三头肌的力量,有助于保持踝结构的稳定。
1、一定要按医生的嘱咐坚持合理用药,不能随便自行停药。2、要树立战胜疾病的信心,不要整天消极悲观,要性情开朗和乐观。平时一定要控制自己的情绪,情绪不能波动太大,必要时可用镇静安定药。3、有雷诺现象者:注意防寒保暖,尽量避免暴露于寒冷空气中或接触冷水及冷的物体;避免各种损伤;饮少量酒以增加血液循环,不吸烟同时避免吸二手烟以免尼古丁刺激血管收缩;口服血管扩张药或血管平滑肌松弛剂等,局部可涂搽2%硝酸甘油软膏,每日2~3次,局部坏死溃疡者可用0.5%的新霉素溶液或软膏。避免经常摩擦肢端。4、食道受累者:进食时应细嚼慢咽,少食多餐,避免辛辣过冷、过烫的食物,以细软易消化的食物为宜。进餐后稍走动后再躺下,以免发生食道反流。5、避免滥用药物。6、定期随诊。
系统性红斑狼疮是一种导致多器官、多系统,并出现多种自身抗体的自身免疫性疾病。好发于育龄期女性。临床表现以皮肤粘膜为多见,出现红斑、水泡、溃疡、米烂等表现。典型表现为蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、雷诺氏症、脱发、口腔溃疡等。并可以出现关节红肿疼痛、肌肉酸痛、胸膜炎、心包炎、腹腔积液、尿蛋白增多及浮肿、心包炎及心内膜炎、腹部不适、癫痫发作及精神障碍等神经系统症状,以及血细胞异常等脏器损害。出现上述症状的患者行尽早诊治。