邓远医生的科普号

眼眶骨折术前面部麻木，术后短期内为何会麻木加重。临床上，常会遇到一些病人提出这个问题。如下图所示：眶下神经穿梭于眼眶下壁的眶下沟，从眶下孔穿出，支配面部、鼻翼及前部牙齿的感觉。发生眼眶爆裂性骨折时，如眶下壁塌陷，必然造成眶下神经受压，引起这些支配区域的麻木感。就像墙壁倒塌时会压迫穿墙而过的电线一样。再比如，我们如厕或者下蹲时间久，坐骨神经受压，出现腿部麻木感。突然起身时，去除了坐骨神经的压迫，但腿部的麻木短期内会明显加重，然后才逐渐缓解消失。面部麻木，可以口服甲钴胺片等营养神经类药物促麻木恢复。注：手绘图来自肖利华《眼眶骨折的诊断与治疗》一书。

本月，美国眼整形外科学会会刊《Ophthalmic Plast Reconstr Surg》报道了我们团队关于计算机导航技术辅助眼眶异物取出术的临床研究结果。研究目的：评价计算机三维导航在眼眶金属异物取出术中的有效性。患者和方法：2016年1月至2019年6月，30例眼眶金属异物患者在我院进行了导航辅助下的异物取出术，并对资料进行了回顾性分析。记录患者的年龄、性别、主诉、初始损伤原因、位置、损伤间隔时间和手术时间。术前获得眼眶CT扫描，用于术前设计。术中导航采用三维导航系统。结果：30例患者均经微创手术取出异物，无严重并发症。术中异物平均深度为19.98±11.47mm，与术前设计测量的深度一致。术前CT测量异物的平均长度、宽度和高度与术后实物测量数值一致。术前和术后3天（logMAR）最佳矫正视力的平均数无显著性差异。根据术后CT检查结果，30例患者的异物经手术导航系统均成功清除。术后复视、眼球运动疼痛和感觉异常的症状得到明显改善。结论：三维手术导航具有实时准确定位异物、减少组织损伤、确定合适的手术路径、提高异物取出成功率等优点。病例1：图A绿色显示术前异物位置在眶顶部。图B显示术前设计的异物深度。与图C术中显示的深度一致，说明了导航定位的准确性。病例2：图A,B显示术前测量异物长、宽、高的数值，与图C,D术后实物测量的数值一致。病例3：显示眼眶尖部的散弹伤，被成功取出。病例4：图A,B显示患者外伤至眼眶金属异物，在外院已行外侧开眶术探查，亦未能取出异物。图C,D显示我们用计算机导航辅助异物取出，并复位了移位的外侧眶骨。详见：Zhao Y, Li Y, Li Z, Deng Y. Removal of Orbital Metallic Foreign Bodies With Image-Guided Surgical Navigation. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2020 May/Jun;36(3):305-310.

各种眼外伤常导致眼眶骨折，引起患者眼球凹陷及视物重影，CT检查常用于眼眶骨折的检查和诊断。拳击伤—— 单纯内侧壁、下壁、内下壁骨折车祸伤、摔伤、坠落伤及钝器伤——眼眶复合性骨折、眶颧颌骨折、多发性面骨骨折1．单纯内侧壁骨折2.单纯下壁骨折3.单纯下壁骨折特殊型：活板门骨折（Trapdoor fracture），以儿童常见，视物重影明显。4.内侧壁和下壁骨折5.眼眶顶壁骨折（额骨骨折）6.眼眶复合性骨折：面部凹陷，眼球下移7.眼眶复合性骨折特殊类型（眶颧颌骨折）：面部畸形、张口受限8.Lefort骨折Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型常合并眼眶壁骨折：眼球凹陷，张口受限

眼外伤常导致双眼视物重影（复视），复视作为眼眶骨折手术的重要指征；很多患者问及复视的诸多问题，我们总结如下：1、 伤后即刻出现的复视：眼部外伤后，大部分病人会即刻出现眶区肿胀，各方向视物重影，此时的复视常由于眶内组织肿胀压迫，眼肌活动受限引起，待肿胀消失后，病人1-3月内复视症状逐渐消失。2、 伤后持续存在的复视：如果外伤时眼外肌（常见于内直肌和下直肌）受冲击力挤压，嵌顿在骨折断端或骨缝内，发生眼肌夹持，即便眶区消肿后，复视仍然存在，需手术解救嵌顿的眼肌。3、 伤后延迟出现的复视：部分患者受伤后短期出现各方向视物重影，1周至1月左右复视逐渐减轻，甚至消失，在伤后2-3月时重新出现固定方位的复视，此种复视的原因是由于局部组织发生疤痕增生，眼外肌与周围软组织及碎骨片粘连在一起，运动受到限制。图示病人左眼外伤后3个月出现视物重影，持续1年至入院时，向上方、下方、前方注视明显复视，呈现典型的复视面容， CT显示左眼眶内侧壁骨折移位，受局部疤痕牵拉，左眼内直肌随骨折断端向筛窦移位，内直肌与视神经间距（红线）11.4mm较右侧间距（绿线）5.8mm增大。此种复视需要手术解决。4、 术后短期出现的复视：无论术前有无复视，虽然手术解决了眼外肌的嵌顿，但由于手术刺激，眶内组织肿胀压迫，限制了眼肌运动，大部分病人术后会出现短期复视，一般随眶区消肿而逐渐减轻至消失。5、 术后持续性复视：很少出现，由于受伤时，眶骨折断伴有眼外肌的损伤（肌腹或肌腱受损），这部分病人一般术前就有明显的眼球运动受限和视物重影，手术只修复骨折，不修复眼肌，所以复视持续存在，需要等半年后，再行眼外肌修复术。6、 单眼复视：眼外伤引起的单眼复视，可伴或不伴眼眶骨折，常因悬韧带松弛，晶状体脱位等引起，可手术治疗。——作者 邓远 李政康

眼外伤常导致眼眶骨折，眼球凹陷，视物重影，部分患者还伴有面部麻木这位患者具有代表性：江苏患者2周前因眼部外伤至双眼球凹陷，左眼更为明显，视物重影来门诊。CT检查显示：右眼眶内侧壁骨折（红箭头），左眼眶内侧壁（黄箭头）及下壁（黄箭头）骨折。我们给患者同期全麻下行双侧眼眶骨折修复术，术后1周患者双眼球凹陷明显改善，视物重影消失，左侧面部麻木，麻木未予特殊处理，1个月后麻木消失。为何双侧手术，左侧面部会出现一过性的麻木感？因为眶下神经血管束沿眶下壁匍匐，由后向前，直至眶下孔（紫色箭头）传出，眶下神经血管束包含眶下神经支配面部感觉。眶下壁外伤引起眶下神经损伤，或者眼眶下壁手术引起局部组织水肿压迫眶下神经，均会引起面部麻木感。由于术后水肿引起的麻木感，绝大部分人术后1-3个月内会消退，并且无复发案例。——作者 邓远 李政康

眼部拳击伤、钝挫伤常导致眼眶内侧壁或下壁凹陷性骨折，患者出现眼球凹陷；合并眼肌夹持嵌顿的患者，会出现视物重影复视，需要通过眼眶骨折修复术来解决。眼眶骨折术后1周内，部分患者会出现眼白发黄发红，常见的原因是结膜水肿（90%）、结膜出血（10%）。结膜水肿常见于各种眼部手术后，由于手术切断结膜及眶周的淋巴管，或术后局部组织水肿压迫淋巴管，导致淋巴回流受阻，淋巴液集聚在透明的结膜下，呈现浅黄色或浅红色的滤泡状。美国Emory大学整形外科教授McCord根据物理特征将结膜水肿分为三级：1、轻度水肿：结膜反光增加，轻度突出。2、中度水肿：明显的结膜突出，但眼睑可以完全闭合。3、重度水肿：结膜脱出至眼睑无法完全闭合。轻中度结膜水肿：常出现在术中至术后1-3天。加压包扎：术后即刻加压包扎可减少手术部位出血渗出，减少眶区组织肿胀，使淋巴管压迫减少，降低结膜水肿发生的风险，骨折术后常规加压术眼48小时。局部用药：术眼典必殊（妥布霉素地塞米松）眼液一天四次，睡前用典必殊眼膏一次，一般1-2周会完全消失。重度结膜水肿：常由轻中度结膜水肿发展而来，需要尽快行睑裂缝合术，将脱垂的结膜完全置于结膜囊内，解除结膜嵌顿，利于结膜淋巴回流，一般3-7天结膜水肿会消退。结膜出血：眼外伤导致的眼眶骨折常合并结膜出血（约5%），由于挫伤或者利器伤及结膜血管，血液从血管内溢出，聚集在透明的结膜组织下，外观呈现鲜红色，环绕角膜缘分布，术前出现的结膜出血，无需特殊处理。眼眶骨折术后出现的结膜出血，常见于采用结膜切口入路（外观考虑，避免眼睑疤痕）的骨折修复术，术中切断结膜血管，溢出的血液聚集在结膜下，眼白呈现鲜红色外观，区别于结膜水肿的浅红色外观，一般局部用药，典必殊眼液一天四次，2周内积血会自行吸收。——作者 邓远 李政康

两位外伤引起“熊猫眼“患者，经过医生的全面检查发现两位患者除了眼部外观看起来青紫肿胀，他们的眼球还”塌房“了，视物重影，严重影响生活和工作。话不多说一起看图说话。眼眶骨折，是指在外力作用下构成眼眶的骨骼发生断裂或者移位。多由头面部各种类型的外伤引起，比如拳击伤、摔伤以及车祸撞击伤等。常见原因为交通事故、棍棒打击、坠落、拳击伤、体育运动致伤生产劳动致伤，严重挤压，爆炸和枪弹伤，其中约有47.3%的眼球外伤合并发生眼眶损伤。眼外伤后如何判断是否有合并眼眶骨折？影像学CT是眼眶骨折诊断的金标准如果出现以下表现，应及时行CT检查明确诊断：①骨折急性期表现：可有眶内出血、眶周水肿、眶周瘀斑、结膜下出血以及皮下气肿等。②眼球内陷畸形：③眼球运动障碍和复视：④视功能障碍。⑤眶下区麻木。幸运的是患者经过手术清除了患者眼眶内的碎骨片，解除了眼肌嵌顿，并对骨缺损进行了修复，重建了眼眶结构。我们擅长运用三维精准测量和计算机导航技术辅助，微创修复各种复杂眼眶骨折，达到解剖复位，恢复患者外观和视功能，且无面部疤痕。那是否所有的眼眶骨折患者都需行手术治疗呢？(1)复视持续存在；(2)被动牵拉试验阳性，CT扫描显示软组织和(或)眼外肌明显嵌顿或疝出；(3)大于2mm的眼球内陷或眼球移位。（4）CT显示骨折面积较大，超过眶壁面积的50%。（5）外伤后不可缓解的眶下神经支配区麻木或感觉异常，且CT显示骨折累及眶下神经沟。那发生眼眶骨折后该怎么办？是否需立即手术治疗？眼眶骨折以后要避免用力擤鼻，防止鼻腔及鼻窦内污染物随气体进入眶腔导致感染。眼部肿胀减轻即可开始进行动眼球主动运动训练，下壁骨折做垂直运动，内壁骨折做水平方向的运动。通过训练，使眼外肌不断地收缩、舒张，改善局部血液循环，防止肌肉粘连，有利于减轻重影。除开放性骨折须急诊手术缝合伤口外，一般不需要急诊手术治疗。2-3周是合适的治疗时机。除开放性骨折须急诊手术缝合伤口外，一般不需要急诊手术治疗。2-3周是合适的治疗时机。但是如遇视神经管骨折或儿童的trapdoor骨折，手术应尽早进行。

治疗前患者因外伤至多发性面骨骨折，眼眶骨折，眼球明显凹陷，运动受限。治疗后治疗后3月患者左眼眶骨折，多发性面骨骨折一期修复术，术后达到面部对称，眼球凹陷明显改善

治疗前 双眼先天性上睑下垂，提上睑肌力双眼0mm，双眼bells征阳性， 治疗后 治疗后1月 双眼弧度可，重睑对称，角膜明。

治疗前 患者外伤2月，眼眶内壁下壁骨折，眼球凹陷，影响外观，诉求通过手术恢复眼位外观。 治疗中 全麻下行右眼眶内壁下壁修复术，眼眶达到解剖复位，术后3周复诊，双眼对称，患者很满意。 治疗后 治疗后21天