徐瑞荣医生的科普号

一、  病例患者中老年男性，确诊间变性大细胞淋巴瘤1年余，右髂骨术后一年余，现下睡眠不连续，中间容易醒，眼目干涩，常因情绪急躁诱发，天冷时头痛，食量略有改善，食后欲解大便。小便调，肛瘘术后17年。1、中药：肉豆蔻6      地骨皮15      茵陈9    枸杞15夏枯草15   荔枝核15    炒枣仁30   柏子仁9白芷9     天冬15       天麻15      木瓜15川芎9     丹参30      连翘15        重楼9山慈姑12   麦冬15     茯苓30        肉桂6小茴香6    白僵蚕15   焦三仙各15   黄芪30穿山甲6（先煎）    芦根30     薏苡仁30         淡竹叶9      大枣10                             14剂水煎服2、中医膏方：上方调骨碎补200     桑寄生200       山慈姑200              1剂30天，开水冲服，早晚各一次二、分析1、定义：间变大细胞淋巴瘤是CD30阳性外周T细胞肿瘤，暂时分为ALK阳性（60%~70%）和阴性（30%~40%）。除了全身型，还有原发皮肤型，常呈惰性发展，还有最近被发现的称为乳房植入物相关间变大细胞淋巴瘤。2、临床特征：间变大细胞淋巴瘤占总T细胞淋巴瘤的6%~24%。间变大细胞淋巴瘤临床病程呈侵袭性，常表现为全身性症状，疾病进展和结外病变。ALK阳性ALCL病人更年轻，体能状况更好，LDH水平也较低。ALK阳性ALCL病人中约8%~12%有骨髓浸润的形态学证据。用countCD30抗体和抗ALK抗体检测会发现双倍病例存在骨髓浸润。    相比ALK阳性病人，ALK阴性ALCL病人更高龄，LDH水平更高、体能状态更差。结外病变在ALK阴性人群中更常见，包括骨髓、肝脏、肺和皮肤，但很少累及中枢神经系统。骨髓浸润在ALK阴性ALCL病人中发生率为12%到22%。已有报告一种新的ALK阴性ALCL临床亚型与生理盐水和硅胶乳房植入物有关。虽然该亚强的自然过程和治疗需要更多的阐述，其临床病程侵袭性似乎较弱，局部病变病人只需通过外科手术移除植入物和胶囊就能得到充分的治疗。这是迄今为止最大规模（60例病人），大部分局限于胸部（83%），而10%和7%分别处于II期和IV期。病人最常出现的是乳房内的积液而很少有明显的乳房肿块。3、治疗和预后：在T细胞淋巴瘤中，ALK阳性ALCL对化疗最敏感。其生存率及缓解率与弥漫大B细胞淋巴瘤相似。因为ALCL在儿童中发生率较高，包含了蒽环类化疗药物的强化方案在儿童中已有研究。拥有90%ALK阳性ALCL病人用蒽环类为基础的化疗获得缓解，儿童病人5年后不复发率可达65%到75%。在成人中，CHOP为基础的治疗是最常见的方法，而强化治疗，比如大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、博来霉素和泼尼松的方案并没有比CHOP为基础的方案更优。色瑞替尼，联合了CD30抗体与一甲基澳瑞他汀E（MMAE），在1项单药治疗的II期试验中显示，超过80%的复发/难治性ALCL有反应。色瑞替尼联合化疗正被研究用于LCL1线治疗。克唑替尼（ALK酪氨酸清酶抑制剂）之前被美国FDA批准用于ALK阳性非小细胞肺癌的治疗，在一些ALK阳性的ALCL显示出极好的反应，目前在复发/耐药性ALCL中进行一些试验。ALK阴性ALCL表现出一些不良预后特点，包括III期和IV期疾病、B症状、高IPI分数、高LDH血清水平和表达TP63。该疾病成具有侵袭性临床过程，而且较ALK阳性ALCL对化疗反应不敏感。目前治疗一般是以CHOP样为基础的化疗。四、最新文献报道     克唑替尼靶向治疗可以使晚期或复发、难治性ALK+ALCL患者长期缓解，不管是单药还是联合治疗都能使ALK+ALCL患者疾病无进展生存期和总生存期取得临床获益。[1]近期也有文献报道，即使使用时间最长的克唑替尼虽然可以使肿瘤缓解，但是仍未被证实可以治愈肿瘤，r/rALK阳性ALCL在使用ALK抑制剂治疗达到缓解后与VBL联合进行维持治疗或行异基因造血干细胞移植以重建免疫系统，可能是较好的选择。[2]由于本病儿童多发，因此在一份病例报告中提示长春碱类药物可作为低危复发患儿挽救治疗的选择，或者作为高危复发患儿造血干细胞移植前的桥接治疗，使一些最初不适合行造血干细胞移植的患儿可以有机会或合适的时机接受移植。[3]仅此作为参考，希望可以为本类疾病的治疗方式提供一定借鉴价值。五、中医治疗本病在中医属于“恶核病”的范畴，常以颈部、腋下以及腹股沟淋巴结肿大且质地坚硬为主要临床表现。恶核病名首见于东晋《肘后方》，发病的内在因素主要有先天禀赋不足和机体功能失调，而外在影响因素主要有外感六淫邪毒、遭受辐射毒邪以及化学毒物的侵袭。常见症状主要有发热或骨蒸劳热，骨痛，皮肤瘙痒，自汗、盗汗，疲乏无力，头目眩晕，食欲减退，消瘦等。恶核病总体为虚实夹杂，应该遵照“虚则补之，实则泻之”的治则理论，早期宜以活血理气、化痰散结为主，进展期以补气养血、滋补肝肾为主。在治疗过程中，依据其他治疗引发的合并症采取相应的治疗方法。    从本例患者的症状我们可以分析，该患者病变脏腑主要责之于肝，肝开窍于目，肝血虚不能濡养孔窍故眼目干涩；肝藏魂，肝阴不足，魂不得安，因此睡眠不连续，中间容易醒；肝气不舒，肝郁乘脾，故而急躁易怒，饮食后即欲大便。     我们整体上采取调肝养血、寒热平调、化痰散结之法。夏枯草、荔枝核等药疏肝通络行气，茵陈、枸杞养肝明目，共同调达肝气，滋养肝阴，以改善患者情绪急躁、眼目干涩等问题；用炒酸枣仁和柏子仁敛阴补肝，宁心安神，改善睡眠不佳的状态；并用肉豆蔻、茯苓、焦三仙等药健脾宁心、培土抑木，改善患者胃肠道的不适；用白芷、天麻、川芎等活血通窍，使清阳上升改善遇冷头痛等症状。加之膏方缓则治其本，结合中药可以收到很好的治疗效果。References:[1].  克唑替尼治疗间变大细胞淋巴...瘤获长期缓解1例并文献复习_王莹楠.[2].张永红刘杨杨菁胡波王珊,ALK抑制剂成功治疗儿童难...K阳性间变大细胞淋巴瘤1例_刘杨.2022.[3].胡群聂第敏刘爱国,单药长春地辛治疗两例儿童复发间变大细胞淋巴瘤_聂第敏.2021.

一概述 再生障碍性贫血（AA）是由于多种病因和复杂的发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭性疾病，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血和感染。AA已经由“骨髓衰竭综合症”逐步被认为导致了骨髓衰竭的一种“自身免疫病”。根据患者的病、血象及预后，可分为重症（SAA）和非重症（NSAA）。SAA定义为骨髓造血容量少于25%，并有以下至少两条：外周血中中性粒细胞绝对值低于0.5×10^9/L，血小板计数低于20×10^9/L，网织红细胞的绝对值低于20～40×10^9/L。 二. SAA的目标治疗 SAA的有效治疗包括采用抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白的免疫抑制剂治疗，造血干细胞移植和最近提出的干细胞刺激治疗。 1. ATG和ALG是SAA的标准首选药物 2. 干细胞刺激治疗有望成为SAA的首选治疗 3. 环磷酰胺 4. 环孢素 5. 其他免疫抑制剂 6. 羟甲烯龙依然可以作为SAA治疗的基础用药 7. 造血干细胞移植是治愈再生障碍性贫血的重要手段 三.病例 1.患者，老年男性，确诊重型再生障碍性贫血30余年，自述30年前因乏力就诊于当地医院，口服激素断续治疗，效尚可，后2010年病情加重，确诊为SAA，后于2013年于当地查骨穿显示：重型再生障碍性贫血治疗后粒红系增生伴巨核系增生不良骨髓象。病理报告显示：骨髓增生大致正常，未见巨核细胞。FISH显示：未检测到CEP8基因增加。给予ATG+CSA治疗，效尚可，基本脱离输血。现症见：体力一般，纳眠可，二便调。5天前输血4单位红细胞。 既往史：否认慢性病病史，自述尿酸较高 血常规显示：WBC：2.7×10^9/L，Hb：19g/L，PLT：6×10^9/L 中药汤剂：补骨脂15g 骨碎补15g 巴戟天15g 淫羊藿15g 菟丝子15g 黄芪15g 茯苓10g 白术15g 当归10g 党参15g 14剂 水煎服 中医膏方：补气方调 ： 熟附子150g 肉桂120g 仙鹤草300g 女贞子300g 旱莲草300g 紫珠草300g 小蓟300g 2. 分析 再障属于中医学中“虚劳”“血虚”“虚损”急痨”“亡血”“血枯”“髓枯”等范畴。中医对于再障的病因认为不外七情与六淫、饮食不节、房劳过度、邪毒直中，伤及脏腑、气血、阴阳，主要涉及心肝脾肾等主要脏器，邪毒还包含了药物、化学毒物、物理辐射、病毒等物质，入血伤髓，影响脏腑造血功能而出现血虚证候。再障的病位主要在肾，肾藏精生髓，精血同源。患者老年男性，确诊再障30余年，久病及肾，女贞子、墨旱莲补益肝肾，仙鹤草、小蓟凉血解毒，紫珠草、仙鹤草止血，黄芪、党参、白术、当归补气养血，茯苓健脾补中，附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、骨碎补温肾助阳，填精益髓，结合中药治疗准确把握疾病变化，以期促进恢复骨髓造血功能。

.概述 骨髓增殖性肿瘤（MPN）是分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞不断地克隆性增殖所致的一种肿瘤性疾病，主要特征是一种或多种血细胞增生，表现为红细胞、白细胞或血小板不同程度的增多并伴肝、脾或淋巴结肿大。MPN主要见于成人，发病高峰常在50至70岁。常见的MPN包括真性红细胞增多症（PV）、慢性粒细胞白血病（CML）、原发性血小板增多症（ET）、原发性骨髓纤维化症（PMF）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）、慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）。 二. 临床表现 MP3患者发病高峰年龄在50至70岁之间，偶发于儿童，在30至50岁的患者中女性比例较高，约有50%左右的患者无任何不适症状，其余患者主要症状是血管运动性症状，包括头痛、头晕、昏厥、不典型的胸痛、肢体末梢的感觉异常、视觉异常、红斑性肢痛病，血栓栓塞及出血等症状。M P N患者的主要致死和致残因素，包括白血病转化、感染、出血、门脉高压以及血栓。PV、ET早期的早期危险因素是血栓栓塞性疾病，主要是心肌梗死和脑梗塞，其次是出血和间歇性跛行；晚期危险因素大多是骨髓纤维化所造成的严重贫血和心力衰竭、出血和反复感染而导致的死亡，部分患者最终转化为急性白血病。 三.病例 患者中年女性，确诊骨髓增殖性肿瘤-真性红细胞增多症7月余 患者于19年2月27日因“双下肢水肿”于妇幼医院进行血常规检查，显示：RBC7.26×10^12/L，HGB203g/L，PG371×10^9/L，WBC16.06×10^9/L。3月21日于齐鲁医院行骨髓穿刺，细胞学显示：骨髓增殖性肿瘤可能性大。病理：造血组织增生90%，粒系、红系增生明显，巨核增生，现异形性改变，确诊为骨髓增殖性肿瘤-PV。后于本院血液科就诊，口服中药、干扰素，效可，现已停中药2月，现症见：前额部太阳穴处头痛，伴眼部干涩，近2日头痛持续发作，乏力，无发热，纳眠差，偶有恶心，二便调，末次月经10.9，量可，无血块、痛经。 血Rt显示：WBC7.43×10^9/L，RBC4.55×10^12/L，HB132g/L 10.16于当地社区行颅脑MR显示：右脑局部缺血变性灶出现 肝胆胰脾彩超示：1.肝内钙化灶2.肝囊肿3.脾大 颈动脉彩超：1.双侧颈总动脉内膜增厚2.左椎动脉发育不良并血流量低 中药汤剂：黄芪30g 当归15g 赤芍15g 川芎15g 茯苓30g 炒山药15g 枸杞30g 茵陈15g 炒地龙30g 赤小豆30g 薏苡仁30g 桃仁10g 红花6g 木瓜15g 天麻10g 焦山楂10g 炒麦芽15g 7剂 水煎服 血府逐瘀胶囊×1周 四. 分析 对于骨髓增殖性肿瘤的治疗，西医治疗方法主要有抗血栓治疗、放血疗法和细胞减少治疗。中医针对真性红细胞增多症患者所表现出来的症状以及体征辨证论治，根据患者的舌象、脉象随治疗推进发生的变化来因人制宜、整体调治，临床常用益气养阴方、散结汤、化岩方、半夏泻心汤等中药方剂，本病例中患者中年女性，以期活血化瘀，益气健脾，方中山楂、麦芽、茯苓、山药共奏消食、健脾之功，，川芎“上行头目，中开郁结，下行血海”为治疗头痛之要药，黄芪、当归补气养血，桃仁、红花、赤芍活血化瘀，减轻患者痛苦并兼以改善患者头痛、乏力、纳眠差的症状。

血管免疫母细胞性 T细胞淋巴瘤（AITL）是一种起源于滤泡辅助T细胞（TFH）的、以严重的炎性反应和免疫反应为特征的侵袭性淋巴瘤，血管免疫母细胞性T细胞性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种，来源于T淋巴细胞，是一种高度侵袭性的淋巴瘤，由于这种淋巴瘤经常沿着血管周围分布，所以称为血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。其临床病理诊断困难，易误诊漏诊，侵袭性强，预后差，好发于老年人，平均年龄62～67岁，无明显的性别倾向。AITL常表现为以免疫失调和免疫缺陷为特征的临床综合征，首发症状表现为全身淋巴结肿大，伴随出现 B症状（如发热、盗汗、体质量明显降低）、肝脾大，常可见骨髓浸润，部分患者可出现皮疹、胸腔和腹腔积液、关节痛、关节炎等。患者也常因免疫失调合并感染。实验室检查方面，自身免疫抗体试验常提示阳性，如类风湿因子（RF）、抗平滑肌免疫抗体、冷凝集试验等。血清蛋白电泳常提示高丙种球蛋白血症。其他异常可见贫血、嗜酸粒细胞增多、血清乳酸脱氢酶水平升高和β2?微球蛋白升高等。AITL临床表现多样，不易确诊，超过80%的患者诊断即晚期，且疾病进展快，预后较差，到晚期由于免疫功能低下，多数病人死于继发感染。AITL发病机制及病理特征AITL 确切病因或危险因素目前尚不清楚，可能与人疱疹病毒（如人类疱疹病毒 6和人类疱疹病毒 8）、人免疫缺陷病毒以及细菌、真菌等感染关。 尚无标准的临床治疗方案，但强化疗后桥接自体干细胞移植可作为年轻患者的一线治疗方案。 病例：患者，男，58岁，于2021年1月9日于当地医院完善相关检查，确诊血管免疫母细胞行T淋巴瘤，给予CHOP化疗方案（C为环磷酰胺，750 mg/m2，第一天静脉注射，H为阿霉素，50 mg/m2，第一天静脉注射，O为长春新碱，1.4 mg/m2，第一天静脉注射，P为强的松，100 mg/m2，每日口服，第一天至第五天。），现患者手指、脚趾麻木，消瘦明显，纳少，眠可，体力可，二便可。血常规：WBC:2.86*10^9/L RBC:3.86*10^12/L PLT:127*10^9/L 淋巴结彩超：双侧腋窝多发低回声结节（2021.11.21）。 处方： 1.中药：天麻15g 木瓜15g 元胡9g 川楝子9g 鸡内金9g 大枣10枚，清半夏9g,干姜3g，黄芩9g,黄连6g，人参9g，甘草6g 2.膏方：黄芪300灵芝300 芦根300薏米仁300淡竹叶90龟板胶200夏枯草300漏芦200重楼200荔枝核300半枝莲300小蓟300蒲公英200蛇舌草300墨旱莲200女贞子150连翘100天冬150麦冬150内金100僵蚕200蜂房150山慈菇150炒谷芽60炒麦芽60白芍200山药500木糖醇100 方中以夏枯草、漏芦、重楼、半枝莲、蒲公英、白花蛇舌、小蓟、连翘、山慈菇、炒僵蚕清热解毒、消肿散结以治其标, 辅以荔枝核、砂仁化湿行气;天冬、麦冬养阴生津;龟甲胶、白芍滋阴益肾、养血止血, 女贞子温肾助阳, 蜂蜜、甘草补益脾气, 是以补血需补气, 补阴善补阳; 并以鸡内金、炒谷芽、焦麦芽、焦山楂、焦神曲消食化积、顾护胃气防膏方之黏腻。本方以解毒散结为主, 辅以健脾益肾, 祛邪与扶正并存, 气血阴阳并补。

一、病例 患者34岁男性，16岁确诊再生障碍性贫血，间断口服环孢素125mg QD，未曾调整剂量，患者2020-7-22就诊于我院门诊，给予中药膏方补肾阳方加减治疗，膏方服用期间患者输血频率由1月左右1次减为2-3月1次，效果显著 补肾阳方：麦冬150g 天冬150g 甘草60g 砂仁30g 焦山楂60g 炒麦芽60g 炒谷芽60g 连翘100g 白芍200g 炒山药200g 熟地黄200g 牡丹皮100g 泽泻100g 酒萸肉200g 肉桂20g 附子90g 茯神100g 茯苓200g 白术150g 女贞子150g 墨旱莲150g 巴戟天100g 菟丝子200g 肉苁蓉200g 骨碎补200g 补骨脂200g 鹿角霜300g 二、病案分析 中医认为再生障碍性贫血的病因不外先天不足、烦劳过度、脾胃虚弱、肾精亏虚、瘀血内结及外感邪毒等伤及气血、脏腑，影响骨髓、肾、睥、肝等，因为肾为先天之本，主藏精生髓且精血同源。脾为后天之本，水谷之精主要依赖于脾，乃气血生化之源，肝主藏血，三脏受损而致虚劳血虚诸症。因而不论瘀血内结，药毒内伤，外邪内侵，烦劳过度，先天禀赋不足和饮食不节，肾乃本病之根，其病理发展为先脾虚后肾虚。疾病初期使用滋阴补肾，促进发热、出血症状消失，以稳定病情。中期滋阴济阳，缓解症状，巩固病情。后、末期温补肾阳，填精益髓，促进生血使造血功能恢复。 本膏方以补肾为主，兼顾健脾、活血、解毒等治疗方法，方中鹿角霜、补骨脂、骨碎补补肾益精填髓，肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、附子、肉桂、酒萸肉温肾助阳促进造血，墨旱莲、女贞子、连翘清热解毒，白术、茯苓、茯神、山药、焦三仙、砂仁理气健脾益胃，以化生气血，麦冬、天冬、白芍、熟地黄滋阴，取“阴中求阳”之意，牡丹皮、泽泻理血活血。 患者再生障碍性贫血多年，输血依赖较重，中药口服维持1年余患者输血频率逐渐减少，疗效显著。

一、病例 患者 女 68岁 慢性淋巴细胞白血病病史 血常规示：WBC:120.05×109/L RBC:3.63×1012/L HGB:99g/L PLT:84×109/L 淋巴细胞绝对值：114.22×109/L 既往史：肝门区、脾门区及腹膜后多发低回声，考虑异常肿大淋巴结；脾大；脾内钙化灶；脾内较强回声，考虑血管瘤 现症见：夜间咳嗽，自觉身体发热，纳眠可，二便调。 中药：佛手 黄芪 白术 茯苓 清半夏 石见穿 焦山楂 焦麦芽 焦神曲 补骨脂 山慈菇 蒲公英 厚朴 黄芩 党参 甘草 蛇舌草 蜈蚣 柴胡 三棱 莪术 菟丝子 枸杞 红参 土元 桂枝 仙鹤草 小蓟 续断 白豆蔻 椿皮 山萸肉 干姜 肉桂 三七粉 荆芥 苦参 炒地龙 石榴皮 麦冬 五味子 田基黄 葛根 二、分析 慢性淋巴细胞白血病(慢淋)是一种相对惰性的恶性血液病，其特点是外周血中大量单克隆B淋巴细胞聚积，蓄积于外周血、骨髓、淋巴组织中。患者一般症状为淋巴结肿大、脾大、乏力、纳呆、多汗、消瘦等。依据其病证表现，中医多归属瘵疡、痰核、虚劳、恶核等范畴。目前，临床多采用氟达拉滨和环磷酰胺药物联合应用治疗慢性淋巴细胞白血病，但随着药物应用普遍、患者疾病发展，其治疗效果不甚理想，且毒副作用较多，给患者造成了一定的痛苦。因此中医药对慢性淋巴细胞白血病的安全、有效治疗具有重要的意义。 慢性淋巴细胞白血病诊断需要符合以下3项标准：(1)外周血B淋巴细胞(CD19＋细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞＜5×109/L时，如存在慢性淋巴细胞白血病细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断慢性淋巴细胞白血病。(2)外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞＜55%。(3)典型的免疫表型：CD19＋、CD5＋、CD23＋、CD10、FMC7、CD43＋、CCND1；表面免疫球蛋白(s lg)、 CD20及CD79b弱表达(dim)。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达K或A轻链(K∶入＞3∶1或＜0.3∶1)或＞25%的B细胞s lg不表达。 慢性淋巴细胞白血病以乏力、消瘦、肝脾及淋巴结肿大为主要临床表现，其病本在髓，故属“髓毒”范畴。本病多因先天禀赋不足或后天失养，引起正气不足、脏腑亏虚，加之摄生不当，邪毒趁虚而入，正邪相争，使气血运行失畅，脏络瘀阻，久而成积所致。患者正气不足，则疲倦乏力，兼阴虚内热者，则见低热、盗汗。脏腑亏虚者，若脾虚气血生化无源，四肢肌肉失养见纳差、消瘦；若心失所养见心悸，清窍失养见头晕；若肝肾亏虚者，见腰膝酸软。气虚者，无力推动精血运行，血液停滞，受寒或热皆成瘀血，即《医林改错》云：无论何处皆有气血，气无形不能结，结者必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。脾统血，肝藏血，瘀血积聚，故临床多有肝脾肿大。加之后天调摄不当者，毒邪外袭，耗血伤髓，或痰毒内生，痹阻经脉，血行不畅，因毒致瘀，瘀血日久则生内热，毒热痰瘀互结，成有形之瘵疡痰核，见全身多处淋巴结肿大。综上，本病为本虚标实之证，本虚为气阴两虚，标实为毒、热、痰、瘀互结。故在治疗上以祛邪扶正为要旨，固本清源，补虚泻实。 清半夏、山慈菇、蛇舌草、三棱、莪术、黄芩等清热化痰解毒；黄芪、白术、党参、甘草、红参、麦冬等药益气养阴，调补气血。同时加入土元、地龙、蜈蚣，以血肉有情之品的强烈偏性来纠正疾病之偏化瘀血、活血络、通督脉。本方化痰兼以利水，解毒兼以补虚，标本兼顾，共奏化痰散结、清热解毒之功。

一、病例 患者老年女性，7月前因发热腹痛就诊于齐鲁医院，完善相关辅助检查明确诊断为血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，口服西达苯胺，环磷酰胺，泼尼松，沙利度安治疗，现为求进一步中西结合诊疗来我院就诊。 刻下证：失眠，听力差，偶有腹痛，2周前腹泻4到5天，昨日腹泻，乏力，无发热，纳可，小便里有白色沉渣。 1、血常规： 白细胞2.93×109/L，血小板68×109/L，红细胞2.92×1012/L，血红蛋白106g/L。 2、中药： 蒲公英30克 甘草6克 小蓟30克 半枝莲30克 白花蛇舌草30克 天冬15克 麦冬15克 茯苓15克 白术15克 党参30克 焦山楂15克 六神曲15克 炒麦芽15克 芦根30克 桔梗9克 砂仁9克 3、中医膏方： 甘草60克 砂仁30克 白芍200克 炒麦芽60克 炒谷芽60克 山慈姑150克 蜂房150克 炒僵蚕200克 醋鸡内金100克 麦冬150克 天冬150克 连翘100克 酒女贞子150克 墨旱莲200克 白花蛇舌草300克 蒲公英200克 小蓟300克 半枝莲300克 重楼200克 盐荔枝核300克 漏芦200克 夏枯草300克 灵芝300克 决明子150克 天麻150克 木瓜150克 猪苓150克 淡竹叶90克 龟板胶150克 干姜30克 饴糖300克 4、芪连益髓清毒颗粒十盒。 二、分析 1、 简介： 血管免疫母T细胞淋巴瘤属于成熟T细胞和NK细胞淋巴瘤的一种，包含于非霍奇金淋巴瘤中。在1974年首先被描述成血管免疫母细胞性淋巴结病伴异常蛋白血症。本病病程进展较快，如不及时治疗，几周或几个月内即会死亡，应采取强烈的化疗方案予以治疗。 2、 流行病学： 血管免疫母T细胞淋巴瘤约占所有淋巴瘤的1%，约占所有T细胞淋巴瘤的20%。国际相关数据显示，欧洲AITL在T细胞淋巴瘤中所占比例高于北美或亚洲。男女比约为1:1，诊断的中位年龄约65到70岁。 3、 临床特征： 常见症状包括B症状(发热、盗汗、体重减轻)、全身淋巴结肿大、皮疹、高丙球蛋白血症、嗜酸性粒细胞增多和自身免疫溶血性贫血（直接Coombs阳性）。一些病人在明确诊断前有几年内可有症状的反复波动。AITL病人可发展为弥漫大B细胞淋巴瘤，这种淋巴瘤由EBV阳性B细胞演化而来，而这种B细胞常呈淋巴浸润。弥漫大B细胞淋巴瘤可能与AITL同时出现或者可能为组织学复发，所以出现复发时强烈推荐再次活检以指导后续治疗。 4、 实验室特征： 组织学上，AITL淋巴结正常结构被破坏，并可见多形性细胞浸润和小血管增生。还有小淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞等夹杂在淋巴结中。因此，正常淋巴结的结构被破坏，伴生发中心消失、大量结构内新生血管形成即滤泡树突细胞网（CD21）的扩张。散在分布的EB病毒阳性B细胞总是存在，办TCRβ和γ链基因重排，在分之90的情况下AITL表达特异性标志CD10。 在AITL中常出现X、1、3和5号染色体的异常。复杂核型是其预后不良的因素。基于基因组分析，根据细胞过表达特异性标志物CXCL13和PD 1，推测AITL的细胞来源是滤泡性辅助细胞。PTCL-NOS的亚型有相似的基因表达谱，提示可能有相似的生物学行为。 5、 治疗和预后: 大部分AITL病人采用CHOP为基础的治疗方案。CR率和PTCL- N OS相似（约50%到60%）。非随机化的数据支持获得CR的病人型ASCT作为一线治疗。极少有病人使用糖皮质激素单药治疗，虽然激素可以诱导缓解，但不能维持。有报道低剂量亮氨甲蝶呤和环孢素对AITL病人有效。有报道塞瑞替尼治疗CD30阳性复发/难治性AI TL反应率可高达50%。 IPI和PIT都只适用于对病人进行危险分层，并不能用于决定治疗。有一组研究显示在AITL中免疫球蛋白A水平、年龄大于60岁、大于一个结外器官累及、贫血和血小板减少都有预后相关。 三、中医治疗 本病在中医属于“恶核病”的范畴，常以颈部、腋下以及腹股沟淋巴结肿大且质地坚硬为主要临床表现。恶核病名首见于东晋《肘后方》，发病的内在因素主要有先天禀赋不足和机体功能失调，而外在影响因素主要有外感六淫邪毒、遭受辐射毒邪以及化学毒物的侵袭。常见症状主要有发热或骨蒸劳热，骨痛，皮肤瘙痒，自汗、盗汗，疲乏无力，头目眩晕，食欲减退，消瘦等。 恶核病总体为虚实夹杂，应该遵照“虚则补之，实则泻之”的治则理论，早期宜以活血理气、化痰散结为主，进展期以补气养血、滋补肝肾为主。在治疗过程中，依据其他治疗引发的合并症采取相应的治疗方法。 本例患者中用中药益气养阴，使气血生化有源，针对患者血常规中白细胞红细胞血小板血红蛋白等血细胞的减少刺激骨髓造血，改善患者乏力、盗汗等气阴两虚的症状。用膏方软坚散结，攻补兼施，能够从长远来巩固患者扶正祛邪的疗效。芪连益髓清毒颗粒是我院自制中成药，服用方便，能够很好的辅助中药以及膏方使疗效最大化。

一、病例 1、基本情况：患者中老年男性，诊为非霍奇金边缘区B细胞淋巴瘤1月余。一年前因发现右大腿远端不明原因肿块去医院就诊，行病理示：（右大腿下段内侧穿刺活检）非霍奇金淋巴瘤，边缘区淋巴瘤。原单位免疫组化：PAX5（弥漫+）；CD20（弥漫+）；CD23（FDC网+）；CD21（FDC网+）；BCL-2（+）；CD5（残存T细胞+），CD3（残存T细胞+）、CD10（残存生发中心+）；CD99（+）；CD38（浆细胞+）；MUM-1（+）；CD30（免疫母细胞+）；Vimentin(+);Ki-67阳性率10%。患者自诉无全身转移，曾行放疗18次，未行化疗。现患者偶感胃部烧灼感，近期行胃镜示：1、反流性食管炎；2、非萎缩性胃炎。肠镜示：结肠多发性息肉内镜切除（APC6枚）。 2、PET-CT结果（２０２１－０９－０８）： （1）右大腿内侧皮下梭形软组织肿块，高FDG代谢，结合病史符合淋巴瘤表现； （2）双侧颈部、纵隔多发小淋巴结，略高FDG代谢、考虑炎性淋巴结可能，建议随访； （3）胃充盈欠佳，胃壁高FDG代谢；口咽部高FDG代谢，考虑炎性所致； （４）喉部对称性高FDG代谢，考虑生理性摄取； （５）部分乙状结肠、直肠及肛门处高FDG代谢，考虑炎症； （６）双肺间质性改变；肝脏所发囊肿；左肾多发囊肿； （７）前列腺增生伴钙化，前列腺不均匀性高FDG代谢，考虑炎症所致。 ３、治疗： 中药汤剂：蒲公英30g 甘草6g 小蓟30g 白花蛇舌草30g 天冬15g 麦冬15g 茯苓15g 白术15g 党参30g 山慈菇10g 焦山楂10g 六神曲10g 炒麦芽10g 元胡10g 川楝子10g 肉豆蔻6g 14剂水煎服 二、分析 １、介绍与分类 边缘区淋巴瘤（MZLｓ）是一种具有异质性的惰性淋巴增殖性疾病，起源于二级淋巴滤泡套曲外侧的边缘区记忆性B淋巴细胞，经常累及脾脏和黏膜相关淋巴部位（MALT），累计淋巴结比较少见。 ２００８年WHO血液淋巴系肿瘤分类中，根据发病部位、临床表现、病程及分子学特征将MZL分为结外MZL－MALT（也叫结外边缘区淋巴瘤，EMZL）、结外边缘区淋巴瘤（SMZL）结内边缘区淋巴瘤（NMZL）。 ２、三种类型边缘区淋巴瘤的免疫组化比较 （１） 结外边缘区淋巴瘤：CD２０＋、CD７９ａ＋、CD２１＋、CD３５＋， 不表达CD５、CD２３、CD１０，通常表达的免疫球蛋白是ＩｇＭ型（免疫球蛋白轻链限制性表达），很少表达IｇＡ／ＩｇＧ型。 （２） 脾边缘区淋巴瘤：CD２０＋、CD２３－、CD３８－、CD５－、CD１０－、 ｃｙｃｌｉｎＤ１－／ＩｇＤ＋。 （３）结内边缘区淋巴瘤：NMZL起源于后生发中心成熟B细胞，WHO认为其是一种特殊的临床病理亚型，但其形态学、免疫组化特征与EMZL和SMZL在某种程度上有许多相似之处。与其他类型MZL不同的是，MZL自身免疫现象不明显。

【病历资料】 患者，男，73岁，因乏力、恶心1月余就诊。2021年9月份发现贫血，未予重视。10月底患者突发乏力、恶心，面色蜡黄，就诊于当地诊所，予以中药口服治疗，未见缓解。2021.11.28就诊于荣成市石岛人民医院，完善相关检查，未明确病因，给予药物治疗（具体不详）。2021.11.29输注红细胞后略见缓解。现为求进一步治疗，遂来就诊。症见：乏力，恶心，面色蜡黄，活动后头晕。食欲一般，眠可，二便可。 辅助检查： 血常规：WBC 3.35*10^9/L HGB 60g/L RBC 1.35*10^12/L PLT 107*10^9/L 异常白细胞形态：红细胞平均体积120.6fL,平均血红蛋白量342g/L,异常白细胞形态检测部分粒细胞浆内颗粒增多增粗。异常红细胞形态检测部分红细胞大小形态不一。 （2021-11-28荣成市石岛人民医院） 建议： 1.中药：黄芩9g 陈皮9g 清半夏9g 黄连9g 甘草6g 人参9g 干姜6g 元胡10g 川楝子10g 鸡内金10g 大枣10g 2.膏方：补肾生血方 调阿胶180g 芦根300g 蒲公英300g 蜂蜜300g 3.西药：叶酸片 10mg ,po,tid 维生素B12 0.5g,po,tid 4.复查血常规、异常白细胞形态检查、血沉、骨髓穿刺以排除骨髓增生异常综合征。 根据患者辅助检查结果，患者平均红细胞体积以及平均血红蛋白含量均高于正常范围上限，血红蛋白低，考虑患者为大细胞性贫血。予以半夏泻心汤以平衡阴阳，加入延胡索、川楝子行气止痛，鸡内金健脾和胃。辅以中医膏方补肾生血方，其中补骨脂、淫羊藿、菟丝子补肾壮阳，黄芪、茯苓、炒白术、当归、党参、西洋参补益气血，兼顾调理脾胃，女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴，阿胶、鹿角胶补血助阳，芦根、蒲公英清热排毒。结合西药叶酸片、维生素B12补充叶酸、维生素B12，中西医结合治疗，以增强治疗效果。 大细胞性贫血诊断标准： 1.大细胞贫血首先有贫血的表现，常表现为轻中度贫血，面色蜡黄，疲乏无力等。也可出现嗜睡、反应迟钝、动作不协调等精神神经系统症状以及食欲下降、恶心、腹泻等消化系统症状。 2.血象呈一系或一系以上减少。平均红细胞体积＞100fl，红细胞血红蛋白含量＞32g/L，平均血红蛋白浓度在32-35g/L之间。 鉴别： 大细胞性贫血常见于巨幼红细胞性贫血和骨髓增生异常综合征。巨幼红细胞贫血是由于叶酸或者是维生素B12直接或者是间接缺乏，造成脱氧核糖核酸在合成方面出现障碍而引起贫血的疾病。血细胞形态学特点就是红细胞体积比较大，中性粒细胞核分叶过多，骨髓中的巨幼红细胞出现增生的现象。该病在积极补充叶酸或者维生素B12后一般可以治愈，大多数患者预后良好。经过一个月系统治疗，按正规剂量补充叶酸、维生素B12而患者贫血无明显改善可基本排除巨幼细胞性贫血。 骨髓增生异常综合征是一组起源于造血干细胞的髓系恶性肿瘤，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。该疾病外周血也表现为大细胞性贫血，表现为一系或以上病态造血。骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，但有明显发育异常的形态改变，常累及至少两系造血细胞（一般为红系和巨核系），补充叶酸或者维生素B12充分治疗后无效。部分患者早期不容易确诊两种疾病，需进一步行骨髓穿刺进行细胞形态学、遗传学检测加以鉴别。

一．概述肺腺癌是临床上比较常见的晚期非小细胞肺癌类型，早期以发热、咳血、胸痛等呼吸系统症状为主，或无症状，很容易被忽略，故发现率比较低，通常确诊时已经是中晚期，发生扩散转移，错失最佳的治疗时机。脑是肺癌最常见的转移部位，有一半以上的肺腺癌患者最终的死亡原因是脑转移瘤，所以肺腺癌患者必须定期做脑部核磁共振增强扫描。肺腺癌脑转移临床不一定有症状，是否有症状取决于病灶或者是病灶周围水肿带有无压迫周围功能性神经的情况。脑转移最常见的症状有头痛、头晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐，视力障碍，单侧肢体感觉异常或无力，偏瘫或踉跄步态等，部分患者还会出现表情淡漠、抑郁、暴躁等精神异常表现。目前手术是肺腺癌治疗的主要手段，但由于检出时多是晚期，已错失手术机会，放化疗和靶向药治疗是晚期肺腺癌最常见的治疗方法。骨髓抑制是化疗最常见最严重的毒副作用。化疗药物多是化学合成的药物，无针对性的靶细胞，主要是抑制肿瘤细胞的快速生长，但同时也会损伤正常生长较快的细胞，比如头发、指甲相关细胞，造血干细胞、祖细胞等。化疗药物强毒性可通过诱导造血干细胞衰老、凋亡，破坏骨髓基质细胞造成骨髓造血异常。分子靶向药物治疗是一种新型治疗肺癌的方式，具有不良反应小、针对性高的优势。有研究证明，靶向药物联合培美曲塞/铂类药物治疗肺腺癌有良好的临床疗效，安全性较高。现有1例肺腺癌脑转移患者培美曲塞加卡铂化疗联合靶向药奥西替尼治疗后出现严重骨髓抑制，停药后病灶进展。二、病例患者，女，57岁，2020年9月因“干咳8月”体检确诊中央型肺腺癌四期脑转。原发病灶为左肺上叶，中间见大空洞，直径4. 1cm.纵隔淋巴转移，包围肺主动脉。对侧肺见小结节无数。颅脑加强CT示4个转移病灶，大者0. 6cm。基因检测示EGFR19缺失突变。2020年10月起开始行化疗（培美曲塞＋卡铂）7周期(其中第2、4周期加贝伐珠单抗，第4、7周期去卡铂)。2020年12月25日起服用三代靶向药物奥希替尼（泰瑞莎）。末次化疗时间：2021年5月20日。至2021年六月肺部脑部病灶均控制良好，并且有一定程度的缩小，肺部最小至2. 3cm。患者一般情况可，咳嗽减轻，粘液变少。2021年6月底患者四肢无明显原因出现淤青，呕血2次，均为黑色血块。2021年7月初入院检查，血液指标显示三系血细胞减少，血小板为2*10^9/L。骨穿结果显示无骨转移，巨核细胞少，有血小板抗体（GP2b/3a和GP1b/9）。7月11日停服奥西替尼，8月1日开始行半激素＋全量丙球蛋白治疗无效。后服用阿法曲波帕每天两片，中穿插三次罗米司亭，效果一般，复查血象缓慢上升，目前血小板计数为29*10^9/L。自2021年7月11日起肿瘤治疗全面停止至今。2021年10月1日胸部CT显示左肺上叶原发病灶为4. 2x2. 1cm,另双肺有多发结节，大者0. 8cm.脑部加强MRI显示右额叶，左顶叶，右侧枕叶见结节样信号，大者1. 1cm,周围见水肿。现患者胸闷，偶有头部隐痛，目前血小板计数偏低，纳眠可，二便调。既往史：2型糖尿病10年。辅助检查：2021.10.04血常规：PLT：28×10^9/L，HGB：82g/L,WBC:2.89×10^9/L初步诊断：1.外周血三系减少2.肺腺癌脑转移3.2型糖尿病处方：黄芩6 干姜6 甘草6 人参6 小蓟30仙鹤草15 延胡索9 鸡内金9 川楝子9 吴茱萸6肉蔻6 大枣12枚膏方：夏枯草300 漏芦200 盐荔枝核300 重楼200 半枝莲300 小蓟300 蒲公英200 白花蛇舌草300 墨旱莲200 女贞子150 连翘100 天冬150 麦冬150 鸡内金100 僵蚕200 蜂房150 山慈菇150 炒谷芽60 炒麦芽60 白芍200 砂仁30 甘草60患者中老年女性，肺腺癌四期脑转移，行培美曲塞和卡帕化疗加奥希替尼（泰瑞莎）靶向治疗后，出现严重的骨髓抑制，停药后病灶有进展的趋势。本方采用半夏泻心汤加减平调寒热，消痞散结。方中半夏散结消痞，小蓟、仙鹤草清热解毒，僵蚕、鸡内金解毒化岩，干姜温中散邪，黄芩泻热消痞，肉蔻、人参、大枣甘温益气，以期刺激骨髓造血，控制病灶进展，提高患者生存率。

一、概述多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma,MM）是一种起源于骨髓的恶性浆细胞，以骨髓浆细胞异常增生同时伴有单克隆免疫球蛋白或轻链过度生成为特征。其发病与染色体的缺失、基因异常表达、免疫微环境的改变密切相关。MM的主要临床表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、高钙血症、肾功能不全及免疫功能异常等，MM患者肾功能不全发生率可达25%-75%，其中20%-40%的患者确诊时即合并肾功能损害。中医来说多发性骨髓瘤中医病理机制有3大特点, 分别是因虚致瘀、因毒致虚、毒瘀互结。也由于这3种病理机制的不同演化而形成了临床复杂多变的病情趋势。因此中医治疗的根本原则主要是扶正祛邪、调和阴阳。二、病例患者，女，78岁，自述院外确诊为多发性骨髓瘤（轻链kappa型；DS分期Ⅲ期B，ISS分期Ⅲ期，R-ISS分期Ⅱ期）。2021-08 -25血常规:白细胞 3.72*10^9/L、血红蛋白82 g/L、血小板136*10^9/L、中性粒细胞绝对值1.79 *10^9/L;免疫球蛋白+轻链+游离轻链:KAP 393.0 mg/L、LAM 75.9 mg/L、KAP/LAM 5. 18;免疫固定电泳:阴性; BNP 9665. 00 pg/m 1;尿常规:白细胞2+ 75 LEU/μ1、 蛋白1+ 30 mg/dl; 生化:尿素氮8.8 mm ol/L、肌酐286. 50 umol/L、肾小球滤过率13、尿素氮/肌酐30.72;血沉26 mm/h;凝血、结核抗体、T-spot、 G+GM试验、EB病毒、巨细胞病毒、心肌酶谱等未见明显异常。既往有慢性肾衰竭、高血压病（3级，很高危）、心力衰竭病史。现患者体力差，纳差，眠可，大便溏结不调，小便量可，1000ml左右，体重近2月减轻2KG左右。处方：1.中药：清半夏12g 干姜3g 黄芩6g 党参12g 炙甘草9g 大枣5枚 元胡9g川楝子9g 鸡内金9g2.中医膏方：夏枯草300 漏芦200 盐荔枝核300 重楼200 半枝莲300 小蓟300 蒲公英200白花蛇舌草300 墨旱莲200 女贞子150 连翘100 天冬150麦冬150 醋鸡内金100 炒僵蚕200 蜂房150 山慈菇150 炒谷芽60炒麦芽60 白芍200 砂仁30 甘草60焦山楂150 炒六神曲150 灵芝300 龟板胶200 蜂蜜300 黄芪300 人参200 患者老年女性，多发性骨髓瘤半年余，并伴有慢性肾衰竭，肾损伤是骨髓多发性肿瘤的严重并发症，被认为是预后的不良因素，目前需改善患者症状，对症治疗，本处方中针对其症状，以清热解毒，消肿散结，益气养阴为原则，方中漏芦、重楼、半枝莲、小蓟、蛇舌草、山慈菇、僵蚕清热解毒，墨旱莲、女贞子、天冬、麦冬、龟板胶、白芍滋阴清热，夏枯草、荔枝核、蒲公英、连翘消肿散结，鸡内金、炒麦芽、砂仁、焦三仙、人参、黄芪、灵芝健脾益气，助脾运化以扶人体正气，改善患者体力。

一、病例患者，男，64岁，贫血貌，诊为多发性骨髓瘤4月余，患者4月前因“双下肢不适”就诊于当地医院，查血发现Ig异常升高，后完善骨髓相关检查后确诊为多发性骨髓瘤。因患者有房颤病史未行化疗，持续口服中药治疗，效可。一月前患者感冒后出现反复午后低热，体力进行性下降，刻下症：活动后胸闷憋喘，体力尚可，未再发热，纳可，眠一般，二便尚可。辅助检查：血常规：白细胞2.96×109/L;红细胞2.46×1012/L;血红蛋白80.0g/L；血小板65×109/L。既往史：脑梗病史，房颤射频消融术后，重度贫血，凝血异常，血小板减少。处方：西洋参15g 茯苓30g 山药30g 薏苡仁30g芦根30g 淡竹叶9g 重楼12g 山慈菇12g焦三仙各15g (5剂水煎服)二、分析1、定义：多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。2、临床表现：(1)骨骼损害：骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。(2)贫血：主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。(3)肾功能损害：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性肾衰竭(4)高钙血症：食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘。(5)感染：正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。(6)高黏滞综合征：头晕、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷。部分患者的M蛋白成分为冷球蛋白，可引起微循环障碍，出现雷诺现象。(7)出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜多见。(8)淀粉样变性：少数病人可发生淀粉样变性，常见舌体、腮腺肿大，心肌肥厚、心脏扩大，腹泻或便秘，皮肤苔藓样变，外周神经病变及肝、肾功能损害等。心肌淀粉样变性严重时可猝死。(9)神经系统损害：肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝等。脊髓压迫是较为严重的神经受损表现。(10)髓外浸润：以肝、脾、淋巴结和肾脏多见，因骨髓瘤细胞的局部浸润和淀粉样变性所致。３、诊断标准：确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合１个主要标准＋１个次要标准，或３个次要标准。主要标准：1组织学活检证实浆细胞瘤；2骨髓浆细胞增多大于等于３０％；3过量M蛋白存在：IｇＧ＞３．５ｇ／ｄＬ（血清），ＩｇＡ＞２ｇ／ｄＬ（血清），轻链（本周蛋白）＞＝１ｇ／２４小时。次要标准：1骨髓浆细胞增多１０％～３９％；2M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定；3溶骨性病变；4血清中正常免疫球蛋白减少（低丙种球蛋白血症）：ＩｇＭ＜５０ｍｇ／ｄＬ，ＩｇＡ＜１００ｍｇ／ｄＬ，ＩｇＧ＜６００ｍｇ／ｄＬ。４.疗效标准：凡达到以下全部指标者为完全缓解：1血清中M成分较治疗前水平减少７５％（小于２５ｇ／Ｌ）。2尿中轻链的排出量较治疗前水平减少９０％（小于０.２ｇ／２４ｈ）。3溶骨性改变未变或减轻。4血清钙浓度恢复正常。血清中M成分较治疗前水平减少５０％～７０％为部分缓解。三．中医论述多发性骨髓瘤多属于中医学“骨痹”“骨蚀”“骨痿”等范畴。２００９年改为“骨髓瘤”为中医病名。《灵枢·刺节真邪》中提出“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”以及“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内着，寒盛其热，则骨疼肉枯，热盛其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，为骨蚀。”可以看出，骨痹与骨蚀的记载与多发性骨髓瘤骨质破坏基本一致。先天不足或后天失养，肾气虚损，外邪趁虚而入侵机体，气血运行不畅，瘀毒搏结，痹阻经络，骨节经脉失于濡养而发本病。其日久瘀毒搏结常易化热，故骨髓瘤病机关键在于虚、毒、痰、瘀。病源在肾，病位在骨髓，与肝及脾胃密切相关。温阳补肾是基本法则，兼以活血化瘀、清热解毒。患者本次是以活动后胸闷气短为主要症状前来就诊，察色按脉属于气阴两虚的证型。因此以西洋参为君药，取其补气养阴、清热生津之效，；与茯苓、山药、薏苡仁配伍，共同起到健脾补中、淡渗利湿之功，培土制水，使脾胃健运而肾不受邪，针对的是病机中的“虚”。芦根、淡竹叶这一药对可以清热泻火、除烦止渴，利尿，而重楼、山慈菇具有很好的化痰软坚散结抗肿瘤作用，同时清热解毒，化痰散结，针对了病机中的“毒”和“痰”。因此虽然该患者由于房颤病史未行常规化疗，但原发病未见明显进展，就是因为中医中药具有整体调理、攻邪而不伤正的特点，配合化疗有减毒增效之功，单用亦有药简力专、简便验廉之效，能够减轻患者经济负担并且提高患者生存质量。

一、病例患者，男，19岁初诊时间：2021年9月8日主诉：全血细胞减少10余年现病史：患者10余年前因“全血细胞减少原因待查”于当地医院就诊，诊断为“骨髓增生异常综合征待查”，口服康力龙1年，强的松3个月好转。2013年于我科门诊就诊，口服中药及膏方治疗，效可。2月前复查血象再次降低，于上级医院就诊，行相关检查，检查结果未全，为求中西医结合治疗遂再次于我院就诊。既往史：右股骨内踝骨折术后WBC:0.96×109/L Hb:36g/L RBC:1.03×1012/L PLT:50×109/L (2021-8-25)诊断：全血细胞减少待查（AA?MDS?）中药：盐补骨脂15g 烫骨碎补15g 制巴戟天15g 淫羊藿15g 菟丝子15g 黄芪15g 茯苓10g 炒白术15g 当归10g 党参15g西洋参15g 重楼15g 山慈菇15g日一剂，水煎服，早晚温服中医膏方：熟地200g 山药150g 附子90g(先煎) 肉桂90g 泽泻200g 丹皮200g 茯苓150g 山萸肉150g 女贞子150g 旱莲草200g 阿胶200g 芦根90g 鹿角胶200g 淡竹叶90g 蜂蜜100g1剂，早晚饭后，温水化服二、分析骨髓增生异常综合征(MDS)，是一种获得性的疾病，是造血干细胞恶性克隆的血液病，表现为骨髓细胞异常造血，以及显著进展为急性髓系白血病。再生障碍性贫血(AA)，是因为不明诱因，造成骨髓产生造血细胞的功能下降，致使全血细胞计数明显减少。是以骨髓造血细胞功能下降导致的一组症候群，以全血细胞减少为临床症状。临床上以出现出血、感染等为主要症状。两者的临床症状及体征、实验室检查(如细胞形态学等方面)存有重叠，如均有全血细胞减少、骨髓增生功能下降等。但是与AA患者不同的是，MDS患者有更高的几率可以转化为急性白血病，且存活时间更短。近年来，由于造血干细胞移植(HSCT)、免疫抑制剂治疗(IST)及支持治疗等治疗方案的规范和不断优化，使得AA和MDS的生存率、生存期及生存质量逐步改善。单纯采用西医治疗方法，虽能取得一定疗效，但仍存在副作用较大、价格昂贵、远期疗效差等问题，而近些年临床经验表明，中医药治疗MDS和AA可以调整免疫、改善骨髓造血、诱导分化、促进凋亡等，联合西医治疗可提高临床疗效，减少西医治疗产生的不良反应，具有鲜明的特色。古代医家会根据患者临床表现进行诊断，将贫血严重者归为“虚劳”；出血明显者则归为“血证”范畴；若患者因粒系缺少感染出现高热，或因贫血引发低热等情况时，则属于“内伤发热”。为了规范疾病的中医名称，2004年中国中西医结合学会血液学专业委员会将再障命名为“髓劳”。2008年将MDS的中医病名确定为“髓毒劳”，以“髓”代表病位、“毒”代表病性、“劳”代表病状，表明本病病位在骨髓、病因与邪毒密切相关、临床表现以虚劳证候为主。中医学的“髓”与现代医学“骨髓”有相似之处，但又不尽相同。传统医学认为骨髓由肾精化生，以充养骨骼，且是造血器官，具化血之功。《诸病源候论》云:“肾藏精，精者，血之所成也”，若肾精不足，骨髓失养，则精亏血少，血虚难复。脾肾亏虚在虚损病的发生发展中占有重要地位。《傅青主女科》云:“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。若脾失健运，运化失常，升降失利，则气血亏乏，精微停滞，内不能灌溉五脏六腑，外不能滋养营卫经脉，日久则虚劳由生。内生痰瘀等有形实邪在虚劳发病中也具有重要作用。瘀血内停，久留不散，可致髓海瘀阻，影响骨髓造血，血枯髓消，发为虚劳。本例患者自幼时便罹患此病，更偏向于先天肾精不足。治疗以补肾为本，兼以补益气血。中药中补骨脂、骨碎补、淫羊藿、菟丝子补肾壮阳，黄芪、茯苓、炒白术、当归 、党参、西洋参补益气血，兼顾调理脾胃，重楼、山慈菇清热解毒。膏方以金匮肾气丸为底方，补肾助阳，女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴，阿胶、鹿角胶补血助阳，芦根、淡竹叶清热除烦。中药膏方合用，增强治疗效果。

寒。代表方为阳和汤，温阳补血、散寒通滞，对于这类阴疽表现疾病有临床疗效。对于热毒炽盛、病情进展迅速的患者，治疗则以清热解毒，化痰散淤为主，如五味消毒饮合化坚二陈汤加减。疾病后期，正气亏虚的患者，需扶正祛邪兼顾，治疗应补益气血的同时解毒化瘀，可用治疗病后虚弱、气血两虚的八珍汤联合清热、解毒、止痛的四妙勇安汤以对症治疗。目前，化疗等西医疗法虽是主流治疗方案，临床也有不错的疗效，然而随之带来的副作用也是不能忽视的，对于临床对症治疗和缓解毒副反应的方面，中医治疗有着不错的疗效，如果能进一步规范化治疗方案，以科学研究为基础明确其临床疗效，将来或为本病的治疗提供不错的新方向。

一、病例患者 女 84岁 初诊时间 2017年患者于11年前无明显诱因出现左侧颈部、腋下肿物，就诊于当地医院，行淋巴结穿刺活检检查，未明确肿大性质，故于该院普外科行肿物切除术，术后病理活检提示为霍奇金淋巴瘤。后行强化CT检查提示患者颈部淋巴结处仍有淋巴瘤残留，于该院行12周期ABVD方案化疗，化疗效果可，病情缓解。后患者于2017年起出现不明原因全身瘙痒、皮疹，于我科门诊间断口服中药治疗，2020年10月患者开始出现不明原因发热，食欲不振，精神差，于齐鲁医院复诊，查见腹股沟淋巴结肿大，行病理切除术。考虑患者年龄较大，且并发症复杂，未行化疗治疗，后出院。先患者因反复发热，胸闷、憋喘，于我门诊就诊。现症见：乏力，咳嗽，咳吐黄痰，自觉胸闷憋喘，夜间发热，双耳听力下降，纳差，食欲不振，眠尚可，小便量少，大便未行。既往高血压病史4年，间断口服药物治疗，具体用药不详；心脏病史20年，自行口服药物控制治疗。10年前行颈部淋巴结肿物切除术，1年前行腹股沟淋巴结切除术。无输血史，有头孢类、青霉素类抗生素过敏史。否认家族史。处方：1.中药黄芪 30 芦根 30 麦冬 15 西洋参 15 虫草 3 红花 6 砂仁 9共6剂，水煎服2.安宫牛黄丸 *4丸（每次半丸）二、分析霍奇金淋巴瘤淋巴瘤的一种独特类型，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一。老年患者相对少见，目前临床病因尚不明确，但约50%的患者RS细胞可检测出EB病毒基因组片段。本病临床上相对罕见，且缺乏特异性的临床症状，容易伴随出现炎症性疾病和骨痛等表现，导致治疗时容易走弯路。本病是理论上可以治愈的一种成人恶性疾病，通过早期放疗结合化疗及手术等，可以明显改善病情变化。然本例患者情况相对特殊，患者年龄较大，且合并有心衰病史，就诊期间出现反复发热，咳嗽、肺部感染，免疫力相对低下，且由于体制偏弱，考虑耐受化疗能力较低，不建议进行化疗治疗，且有抗生素过敏史，故不考虑使用西药及住院化疗等手段，以中药维持治疗。在选药方面，因患者年老体弱，正气亏虚，故应以补益药物为主，然中医讲“虚不受补”，因此选方用药应相对精炼，避免老年人阴虚体质，妄用滋补之品，导致阴虚火旺，炼液成痰，加重疾病。同时患者饮食功能减退明显，选方时也应避开滋腻碍胃之物。故治疗上选用具有补肾益肺，止血化痰功效的冬虫夏草，配合补气的黄芪及养阴之西洋参，扶正而不伤正。芦根、麦冬生津泻火，佐制上三味药温热的药性，同时以红花、砂仁行气散结，扶正的同时兼顾祛邪，减缓疾病发展趋势。安宫牛黄丸兼具清热解毒与开窍醒神的功效，治疗热入心包的热病，效果甚佳。

一、病例患者女51岁，2017年行右乳癌根治术，术后化疗6周期。2020年3月发现右肺下叶结节，1.4*1.3cm，2020年4月初行切除术，病理为乳腺来源的浸润性导管癌。初诊2020-04-16 患者神疲乏力，口干，纳可，夜寐欠安，舌质偏红，苔少，脉细。血常规示：WBC 4.9×109/L，Hb 131g/L，PLT 224×109/L。中医诊断：乳岩（气阴两虚证）治法：益气养阴解毒散结中药：蒲公英30g墨旱莲30g女贞子15g小蓟30g蛇舌草30g天冬15g麦冬15g茯苓15g白术15g党参30g黄芪30g人参9g芦根30g山慈菇15g重楼15g甘草6g焦三仙各15g。7剂水煎服，日一剂，早晚分服。中成药：慈丹胶囊 4粒tid2020-04-23 患者无特殊不适，中药上方调桔梗10g石斛10g。慈丹胶囊继服。2020-04-30 中药：蒲公英30g墨旱莲30g女贞子15g小蓟30g蛇舌草30g天冬15g麦冬15g茯苓15g白术15g党参30g黄芪30g人参9g山慈菇15g重楼15g甘草6g焦三仙各15g山药15g。7剂水煎服，日一剂，早晚分服。慈丹胶囊继服。2020-05-07 患者近一周憋闷，中药上方去蛇舌草，调百合45g，桔梗15g北沙参15g。7剂水煎服，日一剂，早晚分服。慈丹胶囊继服。2020-05-20 患者咳嗽，吐白痰。中药以4.30日方调北沙参20g，川贝10g黄芩10g。7剂水煎服，日一剂，早晚分服。慈丹胶囊继服。2020-05-27 中药：蒲公英30g墨旱莲30g女贞子15g小蓟30g天冬15g麦冬15g茯苓15g白术15g党参30g黄芪30g人参9g芦根30g桃仁6g红花6g薏苡仁30g山慈菇15g重楼15g川朴9g焦三仙各15g小茴香9g黄芩9g川贝9g甘草9g。7剂水煎服，日一剂，早晚分服。慈丹胶囊继服。2020-06-04 患者憋闷，咳嗽，咳吐白痰，乏力，纳眠可，二便调。中药：人参10g白术20g茯苓30g重楼10g山慈菇15g生地20g川朴10g陈皮10g元胡10g干姜6g北沙参10g黄芩10g川贝10g知母10g麦冬15g石斛15g焦三仙各15g小茴香6g。7剂水煎服，日一剂，早晚分服。慈丹胶囊继服。治疗以益气养阴为主要治法，方中蒲公英、重楼、山慈菇清热解毒，消肿散结。墨旱莲滋补肝肾清热凉血，女贞子补益肝肾，清虚热。小蓟白花蛇舌草清热解毒、消痛散结。天冬麦冬、石斛养阴生津，茯苓、白术、党参健脾益气，黄芪补周身之气，人参大补元气。以此为基础方，补气以扶正，气行则血行，血行则瘀散。瘀不除则瘤难消，辅以解毒散结之味。服药三周后正气得以顾护，方中加入百合、北沙参专补肺阴，桔梗为肺经主要的、经典的引经药，载药上行。当患者出现咳吐白痰时，随证加入川贝化痰止咳，干姜温肺化饮。二、分析中医对乳腺癌的认识在晋代就曾有记载，病名有“乳岩”“乳石痈”等。宋代医书中记载“若初起内小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月，渐大如巉岩，崩破如熟，或内溃深洞，血水滴沥。此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”形象地描述了乳腺癌发生发展的形态和病机。清代《医宗金鉴》 曰 “乳岩初结核隐痛， 肝脾两损气郁凝……耽延继发如堆栗，坚硬岩形引腋胸” 记录了乳腺癌晚期累及胸腋的临床表现。乳腺癌初期与正气亏虚，肝、脾、肾三脏功能失调，痰、瘀内结相关。肺脏是乳腺癌最常见的转移部位，肺为娇脏，谓之华盖，虚如蜂巢，邪毒侵犯机体多首先犯肺，乳岩患者正虚不能抗邪，肿瘤细胞侵袭性转移时，肺部首当其冲。 此外， 肺为贮痰之器，痰与气、瘀、毒相互搏结，积而成瘤。故在治疗乳腺癌肺转移时当行气化痰，解毒散结。乳腺癌患者术后中医证型规律研究结果提示乳腺癌术后患者多以“气阴两虚，冲任失调， 余毒未清”为主要病机，术后复发转移的患者以“气阴两虚、冲任失调，余毒旁窜”为常见病机，临证多以益气养阴、调摄冲任、化痰软坚、散结解毒为治疗大法。

一、病例 患者2 月前查体时发现贫血及血小板减少，偶伴腹痛、腹胀及心慌胸闷。后就诊于当地医院查血常规：红细胞：2.36*1012/L,血红蛋白：86g/L,血小板：50*109/L。骨髓细胞形态学示：骨髓增生尚活跃，全片未见巨核细胞。2020-12-26骨髓组织病理：送检浅骨组织，髓腔内见脂肪组织填充，未见明显造血组织。骨髓活检示：骨髓增生低下，脂肪约占髓腔面积的80%，仅见少量造血成分，红系、粒系少见，形态未见明显异常，查见少量疑似巨核细胞。免疫组化：CD234a(红系+)，CD34(个别细胞+)，CD61（巨核系+），CK(-),MPO(粒系+)。特殊染色：网织纤维染色（+），考虑为再生障碍性贫血。患者入住我院后2022-01-21血常规示：白细胞：4.26*109/L，中性粒细胞：0.47*109/L，血红蛋白：94g/L，红细胞：2.57*1012/L，血小板：2*109/L。诊断为重型再生障碍性贫血，行ATG治疗。 中医诊断：虚损病 肾阴阳两虚证 处方：生地黄12 仙鹤草30茜草15白茅根15黄芩炭12绵马贯众炭12藕节30三七粉3 茯苓30白芨12甘草6 山药30二、分析 重型再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、粘膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化，如仅采用一般性治疗多数在一年内死亡。 诊断标准：1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如<正常的50%，则造血细胞应<30%。2）血象：须具备下列三项中的两项：中性粒细胞<0.5×10^9/L；网织红细胞<1%或绝对值<4×10<SUP>9</SUP>/L；血小板<20×10^9/L。若中性粒细胞<0.2×10^9>/L为极重型。可能通过细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴细胞抑制骨髓造血的作用及通过免疫刺激促进生长因子的合成释放，促进造血干细胞增殖。其已成为再障尤其急性再障的主要治疗措施之一。应用时需要注意保护性隔离和支持疗法。在治疗上，用抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：是一些不适合作造血干细胞移植治疗的急性再障患者的主要治疗措施。兔ALG（或ATG）5～10mg/(kgod)，猪ALG（或ATG）15～20mg/(kgod)，马ALG（或ATG）5～40mg/(kgod)，加氢化可的松100～200mg，掺入生理盐水或5%葡萄糖500ml，静脉滴注，疗程4～10天。无明显疗效或复发病人可使用第二疗程，但须更换另外动物的制剂。ALG/ATG治疗的副作用有血小板减少引起的出血加重，过敏反应和血清病。血小板减少应及时输注血小板悬液。部分患者可能在数年后发生晚期并发症，如PNH、MDS、AML等。国内疗效标准：（1）基本治愈：贫血和出血症状消失。血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达4×109/L，血小板达80×109/L，随访1年以上未复发。（2）缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。（3）明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。（4）无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。

一、病例患者孟某，男，73岁初诊时间：2021-03-24主诉：确诊弥漫大B细胞淋巴瘤10月余现病史：患者于2020年5月因左侧胸部可见肿块于当地医院行相关检查，完善相关骨髓穿刺等检查后确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，行6周期化疗治疗，效果可，患者病情好转。后患者再次出现左侧胸部肿块，较前有增大倾向，再次行4周期R-HyperA方案化疗，现患者同样肩部出现肿块，为求中西医结合治疗，于我门诊就诊。既往史:患者既往高血压病史，口服药物控制治疗，平素血压控制可。现症见：患者肩部可见肿块，手足麻木，下肢乏力，纳后口齿有不适感，食欲尚可，眠可，二便可，咳嗽，痰多色白。胸部CT示:左侧乳腺区占位病变，右肺上叶磨玻璃结节灶，双肺炎性改变，双侧胸膜及心包肥厚（2021-03-08于外院）诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤(non-GCB ⅢA期 IPI评分5分，高危)；高血压处方：1.中药：半夏泻心汤去黄连调：鸡内金9重楼 15 元胡 9 川楝子 9 茯苓 15 山药 15 大枣5枚共7剂，水煎服。2.益髓清毒颗粒 3盒 3#TID P.O 3.中医膏方 化岩方调：灵芝 300 黄芪 300 西洋参 300 芦根 300 淡竹叶 90 焦三仙 150 鹿角胶 200 蜂蜜 300二、分析本病属于恶性淋巴瘤的范畴之一，在我国，淋巴瘤发病率占所有恶性肿瘤的3%左右，且研究显示，随着经济水平的提高，淋巴瘤的发病率呈现逐年上升趋势，目前已经成为我国的十大高发恶性肿瘤之一。本病发病机制尚不清楚，目前有学说认为,遗传、感染、环境污染等因素长期刺激人体,使淋巴细胞一直处在增殖状态中,淋巴细胞长期增殖超出人体自身的调控能力,最终出现增殖失控,进而导致淋巴瘤发生。中医古籍中并没有专门的对淋巴瘤的病名论述，根据文献记载，本病属于“石疽”“痰核”“瘰疬”等疾病的范畴，认为是由于 “痰、毒、瘀、滞、虚”五个方面的原因导致的疾病。淋巴瘤多因寒凝痰滞、毒陷阴分,或寒凝气结、风热血燥、气滞气郁、脏腑亏损、气血亏虚、阳气不足而致瘀血痰毒凝聚而成。因脾为生痰之源，淋巴瘤为痰毒郁结导致，病位主要在脾，可累计肺、肾、肝等脏器。也有人认为脾肾亏虚会导致本病的发生。本例患者从辨证分型上讲属于阳虚寒凝，患者年龄已高，正气不足，素体虚弱，外感寒邪入里，同痰饮搏结，留于胸隔，故发为有形实邪。治疗上选用半夏泻心汤加用化瘀散结之鸡内金，活血、行气、止痛之重楼、川楝子、元胡等，配合山药、茯苓健脾。同时配合膏方化岩方化痰散结，清解有形实邪，中药制剂益髓清毒颗粒清髓解毒，共同对症治疗，效果尚佳。

半夏泻心汤是临床常用的方剂之一，出自《伤寒论》中第１４９条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。《金匮要略》中呕吐哕下利病脉证治第十七中载：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。仲景论痞之形成，皆为误治所致，尤其误下，易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞，运化失职，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞硬；升降失常，气机逆乱，则肠鸣；清气不升，则下利；浊阴不降，则呕吐；湿浊中阻，则舌苔必腻。徐师亦认为半夏泻心汤临床应用不仅仅限于痞证，凡是湿浊中阻、升降失常、寒热错杂之病机，皆可加减应用.一．病案患者于某，女，３５岁，病史：患者贫血病史１０余年，自诉从小体质较差，多次急性肠胃炎，进食后时有嗳气，呕吐感，多次服用铁剂治疗，服用后恶心呕吐严重，效果不佳，身体消瘦，脸色黄白色，乏力，运动后加重，时有胸闷，下肢时有寒冷感，纳差眠可，大便排便量较少，小便正常，月经周期正常，经量较少，脉细弱，舌苔薄白。辅助检查：血压、血糖正常，血常规ＨＢ６８ｇ／Ｌ，铁蛋白较低，叶酸、ＶｉｔＢ１２正常。２０１６年３月初诊：诊为缺铁性贫血；方药：半夏泻心汤加减：清半夏１２ｇ，干姜３ｇ，黄芩６ｇ，黄连６ｇ，党参１２ｇ，炙甘草９ｇ，大枣７枚。去黄连，调焦三仙各１５ｇ，生姜６ｇ，当归６ｇ，灵芝１２ｇ。７剂，水煎服，并 口服铁剂（嘱饭后立服减少胃肠道反应）。二诊：患者脸色略有红润，自述进食量加大，口服铁剂后无恶心呕吐感，乏力状态较前改善，平日已无明显嗳气呕吐感，下肢寒冷感较前减轻，复査血常规ＨＢ９１ｇ／Ｌ。方药：上方去黄芩、生姜，调熟地１２ｇ，白芍１５ｇ，川芎９ｇ，白术９ｇ。７剂，水煎服。继服铁剂。三诊：患者脸色红润，无明显乏力感，无明显嗳气呕吐感，无下肢寒冷感，复査血常规ＨＢ１１８ｇ／Ｌ。方药：上方去干姜，继服７剂，继服铁剂。二．分析患者先天禀賊较差，后天失养，以至脾胃气虚，中焦气机紊乱。治法应和胃降逆、养血生血，调整脏腑气机为主。初诊时患者体质虚弱并时有恶心呕吐感，故去黄连，并加焦三仙、生姜增强调护脾胃、降逆止呕之力，加入灵芝以安养五脏。二三诊中患者平日已无恶心呕吐之感，故配合铁剂以养血生血为主。

一、概述原发性血小板增多症起病较为隐匿，患者早期可能无任何自觉临床症状，或见头晕、头痛、乏力等非特异性症状。随之医疗水平的提升，患者常因在体检时发现血小板增多而就诊。血栓形成是的主要并发症，且动脉血栓发生率大于静脉血栓。心脑血管系统的血栓是患者最常见的动脉血栓事件，有的患者甚至在发生心脑血管缺血事件后发现血小板增多。下肢血管栓塞可引起肢体麻木疼痛，腹部静脉（肠系膜、脾静脉、门静脉）血栓时表现腹痛。患者亦存在出血风险自发出血者表现皮肤瘀斑、牙龈渗血、呕血 黑便等，患者消化道出血的发生率相对偏低，但风险较大。二、中医辨证论治及病例根据原发性血小板增多症的临床特征，属于“血实”、“血积”、“血痹”“虚劳”范畴，根据病机特点，临床上常采用活血化瘀，解毒散结等治法其中活血化瘀法具有调畅血行、活血通络、祛除瘀滞的作用，是本病临床治疗的基本方法。患者，女，68岁，2014年体检时发现血小板异常增高，后完善各项检查，诊断为原发性血小板增多症，曾接受羟基脲联合干扰素治疗，2021年3月复查血常规示血小板计数 2611*10^9/L，于我科就诊。刻下见患者乏力，无皮肤黏膜出血，食欲欠佳，眠可，二便调。中药予补阳还五汤加减：黄芪30g，当归15g，茯苓15g，赤芍15g，桃仁9g，红花6g，川芎15g，地龙15g，焦三仙15g，甘草9g。中医膏方：重楼 莪术 丹参 蛇舌草 元胡 麦冬 内金 小茴香 焦山楂 菊花 白术 苍术 薏苡仁 冰糖。予补阳还五汤及中医膏方，共奏活血化瘀、养血散结之效，收效良好。