韦峰医生的科普号

患者男性53岁，甲状腺癌切除术后因下肢无力发现脊柱T4椎体转移，肿瘤压迫脊髓。甲状腺癌是虽然是一种恶性肿瘤，但是经过甲状腺原发病灶的彻底切除、碘131治疗，病人可以获得长期生存。脊柱的孤立性转移灶由于对放疗不敏感，因此手术彻底切除是首选的治疗方法。为该病人设计的手术方案是，单纯后路的整块切除手术，切除的范围不仅包括T4椎体，而且还包括了T3和T5各半个椎体，目的是在肿瘤切除过程中，不触碰肿瘤、保持肿瘤包膜的完整，从而减少局部复发。从手术后的标本看看，肿瘤获得了整块切除，肿瘤包膜完整。病人术后还进行了碘131治疗，T4区域的射波刀放疗，以及唑来膦酸治疗。

患者50岁，2年前因右侧肾癌行右肾切除。后因腰部疼痛发现L3转移。行PET/CT检查提示L3为孤立性病灶。未见其他脏器器官转移迹象。因为肾癌经肾癌根治后是一种可以长期生存的肿瘤，特别是在目前有靶向药物，生存时间大大提高。原发病灶切除后，孤立性脊柱转移病灶于是就成为身体里面唯一的肿瘤病灶，而肾癌对放疗不敏感，所以局部的肿瘤彻底切除防止局部复发就显得尤为重要。于是我们设计了完全不经瘤的整块切除方案：单纯后路的整块全椎切除，方式如图：通过术后标本及标本的CT扫描可见肿瘤获得了整块切除。病人术后恢复良好。小结孤立性肾癌转移患者在综合治疗的情况下能够长期生存，为了使孤立的脊柱转移灶得到同样长久的局部控制，最佳的治疗方案是整块切除。

病人女性35岁。因为出现进行性腰部疼痛伴左下肢无力进行检查发现L2-3椎管内外巨大肿瘤，肿瘤压迫马尾神经。虽然患者出现了肌力下降，我们依然要在明确肿瘤的病理后才能实施手术治疗。因为良性肿瘤与恶性肿瘤的切除方式完全不同。于是我们实施了CT引导下穿刺活检。病理证实是软骨肉瘤。是一种恶性的原发性骨肿瘤，这种肿瘤必须整块切除，经瘤切除的复发率极高。我们设计了前-后路联合的矢状整块切除手术策略。即达到边界充分的整块切除目的，又能减小创伤，尽可能保留脊柱的稳定性。术后病人下肢肌力恢复良好，随访2年，肿瘤无复发。病人目前正常工作生活。从标本的CT扫描可以看出肿瘤的切除边界是非常好的，肿瘤得到了整块切除。小结：脊柱肿瘤必须在明确病理后才可以制定治疗方案。软骨肉瘤是复发率极高的恶性原发性骨肿瘤，必须尽可能整块切除才能减少复发。

病人是50岁女性，因为憋气做胸片发现左侧胸腔巨大占位性病变。经检查发现肿瘤起源于T11椎体，通过穿刺活检病理诊断为骨巨细胞瘤。肿瘤不仅破坏椎体造成潜在的骨折风险，而且肿瘤严重挤压肺脏。不经治疗甚至可以出现脊髓压迫或者肺转移，威胁健康和生命。好在目前对骨巨细胞瘤有较为成熟的治疗规范和流程。建议病人使用对骨巨细胞瘤特效的地诺单抗（Denosumab），然后手术彻底切除。但由于购药有一定困难，所以病人4个月内未做建议的药物治疗。4个月后复查CT发现肿瘤明显增大。最终病人遵照医嘱进行了地诺单抗的治疗，治疗3个月后，肿瘤明显缩小，而且边缘硬化，便于肿瘤的彻底切除。经过缜密的手术设计实施了分期手术，将肿瘤整块切除。并且进行了3D打印人工椎体重建。病人术后3天即可下地活动。随访1年以上，肿瘤无复发，病人生活良好。小结：骨巨细胞瘤是可以根治的侵袭性生长的良性肿瘤。通常先采用地诺单抗治疗，然后手术彻底切除。

检查报告中的出现“椎管狭窄”、“硬脊膜囊受压”等，代表疾病非常严重吗？很多患者出现症状后就医，会进行各种检查。尤其是拿到MRI的报告单后，想要逐字逐句咨询医生是什么意思，其中MRI检查报告单最常见的就是“椎管狭窄”、“硬脊膜囊受压”、“神经移位”等。作为一个临床医生，我认为病人不必过分纠结报告单。因为影像科医生所提供的报告结果并不具有特别强的提示作用。至少对于腰椎间盘突出症而言，我们更注重影像学片子以及患者的临床症状，通过临床经验来判断疾病，而不是简单的看检查报告结果。这就类似其他人给你介绍对象，你愿意亲眼看一下本人或者照片，还是希望中间人给你描述这个人的长相。因此，患者不必太过纠结报告单上结论。至于“椎管狭窄”、“硬脊膜囊受压”等是否代表疾病非常严重，则需要等到临床医生看完片子以及检查患者情况后再进行判断。检查报告中诊断为“腰椎间盘膨出”是什么意思？椎间盘是两个椎体之间连接的结构，同时也是一个负重结构，人在直立状态下都会有一定程度的腰椎间盘膨出。对于成年人，即便没有任何临床症状，进行腰椎的MRI检查，都会发现有腰椎间盘膨出。因此，腰椎间盘膨出是一种生理现象，而不是一种病理现象。检查报告中诊断为“腰椎间盘突出”是否意味着需要赶紧手术？检查报告中常常会出现“腰椎间盘突出”，所谓腰椎间盘突出比膨出要严重一点，但是这种突出现象可以是突出1毫米、2毫米……，甚至是10毫米。突出的程度不同，产生的影响也是不一样的。因此，不能够单纯地看报告单上的“腰椎间盘突出”，就认为自己得了腰椎间盘突出症。要知道，腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症虽然只有一字之差，但是区别非常大。腰椎间盘突出只是一个现象，如果没有压迫神经根，造成神经根刺激症状，这种突出没有任何临床意义。但如果腰椎间盘突出刚好压迫神经根，产生疼痛，这时就是腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出钙化是怎么回事？腰椎间盘突出后，突出的髓核组织失去正常营养供给，水分流失，发生硬化，随着钙盐沉着，导致突出组织钙化。另一方面，腰椎间盘突出是一种退行性疾病，时间长了也容易发生骨质增生，形成钙化。钙化的腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出的一种特殊类型，其症状与一般腰椎间盘突出的症状相似，如出现疼痛、间歇性跛行（行走一段距离后疼痛，休息后快速缓解，且骑车时不出现）等。但值得注的是，无论突出的髓核是否发生钙化，其都可能刺激神经，出现疼痛症状。因此，有些腰椎间盘突出患者有非常明显的钙化，这只能说明病的时间比较长，钙化可能已经有很多年了，但是跟是否手术没有直接关系。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录1. 腰椎间盘突出能治好吗？2. 腰椎间盘突出患者该如何锻炼？3. 腰椎间盘突出都可以保守治疗吗？4. 要不要手术，看看腰突检查报告

哪些腰椎间盘突出患者适合保守治疗？除了一种特殊情况外，所有的腰椎间盘突出症患者都适合保守治疗，也都需要进行保守治疗。这种特殊情况就是巨大的椎间盘突出压迫了马尾神经，造成大小便功能障碍，此时我们建议患者尽可能在24小时内进行手术。除此之外，所有的腰椎间盘突出症患者发病后都要经过正规的保守治疗。而所谓正规的保守治疗，就像刚刚提到的，要适当休息，服用非甾体消炎药，甚至打封闭。当这些保守治疗方式都没有效果时，可以考虑手术。保守治疗多久后不缓解，就需要考虑手术治疗？一般来讲，在保守治疗两个月甚至三个月都没有效果的时候，需要考虑手术。另外，对于保守治疗虽然有效，但是腰椎间盘突出的症状发作频繁，一年之内可能要发作2~3次，每次都要持续1~2个月，对生活造成很大的影响。这种情况也可以考虑手术治疗。只有腰痛，没有腿疼、腿麻的患者，能够保守治疗吗？严格意义上而言，腰椎间盘突出症的临床表现主要是下肢的放射性疼痛，腰痛只在发病早期出现，但很快就会过渡到下肢的放射性疼痛。因此，只有腰痛，没有腿部放射性疼痛的患者，很可能并不是腰椎间盘突出症，而是其它类型的疾病。要知道造成腰痛的原因非常多，如肌肉韧带损伤、腰椎的骨性关节炎、骨质疏松等。这时需要先查明原因再进行治疗。腰椎间盘突出症出现脚背无力，脚后跟不着地，需要立刻手术吗？能保守治疗吗？腰椎间盘突出症最容易发生在腰椎的最后两节，也就是第4和第5腰椎之间，以及第5腰椎和第1骶椎之间。而参与其中的神经根包括腰4神经根、腰5神经根以及骶根，这三条神经根负责脚的活动。当突然发生巨大的腰椎间盘突出时，这些神经根如果受到压迫，可能造成它们支配的肌肉无力，严重时会发生足下垂，也就是脚跟无法着地、脚背不能向上抬，脚拇趾也不能抬起来。对于这种情况，所有的腰椎间盘突出指南和教科书都把它归类到手术适应症中，也就是说这种情况需要手术，但并不是一出现这种情况就要立刻手术。如果出现肌肉完全无力，肌肉力量为零，这时建议尽早手术；如果肌肉无力现象比较轻微，肌肉力量只是比健康的一侧稍微弱一点，这时可以继续观察1~2个月。如果在观察期内发现肌肉力量越来越弱，此时应该及时就医，考虑手术。年轻患者是否更适合保守治疗？对于年轻的腰椎间盘突出症患者而言，是否要手术呢？我认为，腰椎间盘突出症是一种退行性疾病，虽然通过保守治疗能够让症状改善，但并不意味着椎间盘突出的现象消失了，此时椎间盘突出对于神经根压迫的现象仍然存在。只是日常生活比较注意时，能够减轻或者缓解症状，疾病过渡到平稳期，但这并不表示疾病治愈。当患者比较劳累、突然负重、长时间开车或者加班时，疾病可能再次发作。因此，对于年轻的腰椎间盘突出症患者，我认为，患者正处于事业的起步期，面对的机遇、挑战都是一生中非常重要的，这也是一段非常艰苦的时期，工作强度非常大。如果腰椎间盘突出导致患者必须卧床休息或者不能剧烈运动，要低强度生活一段时间才能维持患者不出现疼痛。这时反而不如手术，让症状能够长时间好转，使得患者能够尽快恢复，正常工作。要知道，腰椎间盘突出症的手术已经非常成熟，从手术的发明到现在已经有近百年时间，特别是最近十年微创技术的发展，使得该手术非常成熟、安全。因此，年轻患者不必恐慌，不要认为这个病是一种不治之症，也不要觉得该病会像幽灵一样纠缠自己一辈子。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录1. 腰椎间盘突出能治好吗？2. 腰椎间盘突出患者该如何锻炼？3. 腰椎间盘突出都可以保守治疗吗？4. 要不要手术，看看腰突检查报告

静养可以养好吗？腰脱患者平时应该多平躺吗？20年前我还是学生时，当时课本上要求腰椎间盘突出症患者要绝对卧床三个月。所谓的绝对卧床，按照当年的理论，就是吃饭、大小便都要在床上。随着我们对这个疾病的认识更加成熟，现在发现其实患者并不用绝对卧床，也不用卧床三个月这么久。有一些文献报告国外做过这样的临床实验：让腰椎间盘突出症患者分别卧床两天和卧床一周。结果发现卧床时间长短对最后的治疗效果，其实没有差异。因此，建议患者得了腰椎间盘突出症后，不用刻意在床上躺几周，卧床时间越长腰背部的肌肉越容易萎缩，腰椎的稳定性反而会进一步下降。从长久来讲，这样不利于疾病的恢复。当然，刚刚患腰椎间盘突出症时，由于腰背部肌肉痉挛造成局部疼痛，这时建议病人卧床，但不超过一周。而且所谓的卧床也并不是一天24小时都在床上躺着，患者可以起来吃饭、上厕所，在房间里面溜达，甚至可以进行日常工作，只是不要久坐、弯腰、负重。养和练怎么安排？多养还是多练？很多年轻的腰椎间盘突出症患者，患病之后经常感到恐慌，想立刻用锻炼的方式来摆脱疾病。其实，没有必要那么着急。就像感冒、发烧、流鼻涕、打喷嚏的时候，你还去跑步吗？当然不会。那时候你需要的是保暖、多喝水、休息。腰椎间盘突出也是如此。腰椎间盘突出症有两种状态，当首次发病或者急性发作时，不要锻炼，此时以静养为主。这种静养虽然不用长时间卧床，但是也不要做剧烈活动，加重腰部的负荷。静养主要是让突出的椎间盘不受过多压力，从而有利于局部炎症的消退。而当患者处于平稳期，不发病时，即可进行适当锻炼。腰脱患者什么时候可以运动？哪些能做？哪些不能做？腰椎间盘突出症患者，平时不发病时是可以锻炼的。患者可以做轻柔的腰背肌锻炼，包括慢跑、游泳、散步等。但是如打羽毛球、网球、篮球、足球，这种对抗性或者弹跳冲撞比较多的剧烈运动，最好不要进行。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录1. 腰椎间盘突出能治好吗？2. 腰椎间盘突出患者该如何锻炼？3. 腰椎间盘突出都可以保守治疗吗？4. 要不要手术，看看腰突检查报告

腰椎间盘突出能治好吗？一般而言，腰椎间盘突出是不能完全治好的。因为腰椎间盘突出是一种退行性疾病（也就是老化），简单来说，就是椎间盘使用了二三十年后用坏了，就像汽车的轮胎磨薄了漏气一样，包裹髓核的纤维环破了，髓核就跑出来了，压到了神经根，就产生了腰痛、腿麻等症状。（如图一）（图一：腰椎间盘突出过程）腰椎间盘突出症虽然无法治愈，但是做了适当的保守治疗或者外科手术，可以让疾病带来的症状消失，或者很长一段时间保持平稳不发作。这才是治疗这个疾病的最终目标。腰脱的保守治疗效果如何？对于腰椎间盘突出症患者来说，大多数都希望通过比较缓和的保守治疗，来改善症状。从疾病的发展来讲，也确实如此，80%—90%的腰椎间盘突出症患者通过保守治疗，症状可以得到非常好的改善，没有必要做手术。保守治疗能够将突出的椎间盘推回去吗？许多人得了腰椎间盘突出症后询问医生，用中医的方法，例如推拿复位，能够把突出的椎间盘推回到原来的位置吗？答案是否定的。腰椎间盘突出，是髓核从两节椎体的中间（椎间隙）突出来了，占了后面椎管的地盘。椎间盘承担着上半身的重量，重压之下，夹着它的上下两节椎体就会把它往外挤。除了上身重量的压力，椎间盘周围还附着的肌肉、韧带，也会把两节椎体紧紧固定到一起。这种椎体间的压力甚至可能达到200帕斯卡。因此，髓核从压力那么大的椎间隙里面突出来，想要通过推拿推回去，根本就不可能。可以说，任何保守治疗都无法让突出来的髓核再回到原来的位置。（如图二、三）（图二：椎间隙受到的压力） （图三：突出的椎间盘）可以推拿、按摩吗？效果如何？虽然推拿、按摩不能让突出来的髓核回去，但可以缓解腰椎间盘突出的症状。比如腰椎间盘突出后刺激腰椎神经，产生腰背部的肌肉痉挛，从而出现腰背疼痛。这些疼痛通过轻柔的推拿、按摩能够得到一定的缓解。但千万不要让没有经验的推拿师对你的腰椎进行力量非常大的推拿，或者以复位为目的的暴力扭转。因为这种暴力扭转可能会进一步加剧椎间盘的纤维环撕裂，反而导致更大的髓核组织突出。甚至可能造成严重的马尾综合征，也就是压迫到马尾神经，造成大小便突然失控，或者足下垂等一系列严重并发症。这种帮倒忙的现象，我们在临床诊疗过程中也经常遇到。能够打封闭吗？是否会留下后遗症？腰椎间盘突出症主要造成神经刺激症状，也就是神经根出现炎症导致坐骨神经痛。而典型的坐骨神经痛，就是疼痛沿着臀部后面的外侧、大腿后面外侧传到小腿。对于这种疼痛，在吃药不能缓解的情况下，可以打封闭针。需要明确的是，正规的封闭治疗是不会留下后遗症的。而常用的封闭注射药物包括麻药、激素类的药物等，这些药物能够帮神经根消肿，加速神经的自行恢复。腰痛时可以服用哪些止疼药？腰痛时最常用的镇痛药物是一些非甾体消炎药。需要提醒大家，日常生活中，很多患者经常把消炎药与抗生素相混淆。其实，抗生素是治疗感染的，比如肺炎这类感染性疾病，它并不是消炎药。所谓的消炎药分为甾体类消炎药和非甾体消炎药。常用的非甾体消炎药包括阿司匹林、扶他林、芬必得等，它们能够缓解神经根周围的炎症反应。很多患者认为这些非甾体消炎药就是止疼药，其实不尽然。腰椎间盘突出造成的神经根炎症是一种炎症反应，这类非甾体消炎药主要用于消退或者减轻炎症反应，从而达到镇痛的作用。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录1. 腰椎间盘突出能治好吗？2. 腰突患者要多练还是多养？3. 腰椎间盘突出都可以保守治疗吗？4. 要不要手术，看看腰突检查报告

骨巨细胞瘤是一种较常发生于我们东方人的良性骨肿瘤，好发于20-40之间。虽然说是良性肿瘤，但却有着较强的局部侵袭性。发生在脊柱的骨巨细胞瘤容易造成病理骨折和脊髓、神经的压迫，手术彻底切除一直是治疗脊柱细胞瘤的主要方法。但由于肿瘤位于脊柱这个特殊的解剖部位，周围有脊髓和大血管等重要的组织结构，投鼠忌器，常常因为避免对上述结构的损伤而使切除范围不够广泛。因此脊柱骨巨细胞瘤术后一般会有25%左右的复发率 如何减少手术后复发呢？放疗是一种有效的方法，但是据报道，放疗有诱发肿瘤恶变的可能，因此也不是一个万全的解决之道。 现在有一种新药，叫做狄诺塞麦（denosumab），是美国安进公司（AMGEN）生产的原本是治疗骨质疏松的一种药物。原理是它能够抑制破骨细胞，从而减少骨量丢失。因为骨巨细胞瘤中的肿瘤细胞与破骨细胞有极大的相似性，因此该药被借用到骨巨细胞瘤的治疗中。通过一系列的临床观察，人们发现狄诺塞麦可以使骨巨细胞瘤大量坏死，其效果优于以前使用的二膦酸盐和干扰素，副作用也较上述两种药物少。如果术前即开始用药，有时可以简化手术的方式、减少术后肿瘤的复发。而对于复发的病人使用该药则可以使肿瘤缩小从而便于再次手术切除。 狄诺塞麦的使用极为方便，每个月只要用一次，而且是皮下注射。虽然有造成牙齿脱落和颌骨坏死的报告，但是发生率很低。 但问题是，该药虽然在国外已经成为骨巨细胞瘤的常规用药，但尚未进入中国市场，也就是说目前国内还买不到该药。虽然已有公司代理该药开始在国内进行临床试验，据说已经进入募集病人的阶段（是作为抗骨质疏松药而对骨质疏松病例进行临床观察），但距离从医院药房中开出药来还需要2年多的时间。虽然有一些病人通过海外的朋友从美国、台湾、香港买到该药，但是毕竟不是一个方便的途径。真心希望该药能够在国内早日上市，能够方便广大的患者。

门诊经常会有脊柱转移癌患者的家属前来咨询，他们经常会问 “我们是应该化疗，放疗，还是手术？”总体说，肿瘤任何时期的治疗都应该是综合治疗。当肿瘤转移至脊柱，说明肿瘤已经发展到晚期，此时想达到治愈肿瘤的目的已经非常困难，这时的治疗主要是以改善病人的生活质量，避免脊柱发生骨折、瘫痪，在一定程度上延长病人的生存时间为目的。治疗原则仍然是综合治疗。化疗和近些年发展起来的免疫治疗方法，都是全身治疗方案，不仅能够控制局部的肿瘤，也可以减少或者控制转移的发生和发展，有时甚至可以治愈肿瘤。但当肿瘤已经扩散到脊柱进入疾病晚期的时候，大多数病人的身体情况很差，大剂量的化疗已恐难为病人的身体接受。因此，只能用一些缓和的化疗药或者免疫治疗的药物，防止肿瘤细胞的进一步扩散。放疗是局部治疗的一种，随着近年放疗技术的发展，已经能够比较精准地定位，在加大放疗剂量尽可能杀灭肿瘤细胞的同时又减少对脊髓、神经的伤害。因此能够达到控制局部肿瘤细胞生长，减轻局部疼痛的目的，基本适合于所有脊柱转移癌的患者。但是在以下两种情况下，只做放疗是不够的，甚至是有风险的。第一是当脊柱已经或即将发生骨折的时候。我经常拿白蚁吃柱子作比喻。放疗好比杀虫药，能够杀灭柱子里面的白蚁，但是如果白蚁已经把柱子吃空了，房子马上就要倒塌了，只杀灭白蚁还是不够的，还要加固柱子才能使整个房屋不倒塌。因此，在脊柱即将或已经发生骨折的时候，应该结合手术治疗，将“房屋”支撑结实再结合“杀虫”（放疗）。第二就是当肿瘤已经压迫脊髓造成神经问题的时候。我把现代的放疗技术比作导弹，能够杀灭一定范围内的敌人，而且定位准确。但是战场上当敌人和我们的军队肉搏的时候就不敢用导弹了是么?因为即便它精确制导，这时候使用也会玉石俱焚的。当肿瘤已经压迫脊髓和神经的时候，肿瘤和脊髓的关系就像肉搏的部队一样，放疗在杀灭肿瘤的同时很难不伤及脊髓；如果为了减小对脊髓的损伤而调低剂量，又达不到对肿瘤的杀灭作用。另外，放疗杀灭肿瘤的初期，肿瘤组织会出现水肿反应，一定时间内还会加重脊髓的压迫。因此，在这个时候，就要结合手术治疗了。从上面的叙述中我们可以看出手术的作用和时机，第一，当肿瘤破坏造成脊柱骨折，为了不让脊柱折断而压迫脊髓时需要手术治疗。手术通过内固定、骨水泥等技术恢复脊柱的稳定，缓解疼痛，治疗或防止骨折的发生。第二，当肿瘤压迫脊髓和神经造成神经功能损害的时候需考虑手术治疗。手术可以切除压迫脊髓的肿瘤达到即刻减压，从而及时挽救神经功能。因为脊柱的转移灶可能仅仅是全身转移灶的一个部分，所以此时手术不以彻底切除肿瘤为目的，而是切除脊髓周围的肿瘤，使剩余的肿瘤与脊髓有一个安全的空隙，剩余的肿瘤则交给术后的放疗来解决。这样既做到了手术的安全、有效，又最大程度地降低了手术的伤害和风险。所以，肿瘤即便到了晚期，仍然可以通过综合治疗的方法，让病人舒适地、有尊严地度过他们最后的时光。让我们一起为此努力！