摘要:目的 探讨缩窄性心包炎的外科治疗方法。方法 51例病人在气管插管,全麻状态下行心包松解术。结果 本组无手术死亡,远期随访满意。结论 切除心包应先左心、后右心,先流出道,后流入道,及恰当的围术期处理,对术后低心排的预防有重要作用。关键词:缩窄性心包炎;心包切除术Surgical Treatment of Constrictive Pericarditis (Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Nanjing chest hospital, Nanjing 210029, China)Abstract:Objective To explore surgical treatment of constrictive pericarditis. Methods Fifty-one patients underwent pericardiolysis under the condition of general anesthesia and endotracheal intubation.Results No patient died in our groups and the long-term results were satisfying. Conclusion The pericardiectomy should be operated from the left side of heart to the right side, and from the effluent way to the influent way. Careful perioperative management is also necessary. These measures will play important roles for low output of heart.Key words:constrictive pericarditis; pericardiectomy缩窄性心包炎由于心包显著增厚、粘连、钙化,压迫心脏及大血管,心脏舒张受限,导致血液回流障碍,引起心脏及全身一系列病理生理改变。外科手术松解是唯一有效的治疗手段。我科于1990年1月~2009年12月共收治慢性缩窄性心包炎患者51例,均行心包剥脱术,现总结报道如下。1临床资料1.1 一般资料 本组51例患者中,男性40例,女性11例,其中二次手术2例。病人年龄14~78岁,平均年龄47岁,病史1月到30年。有明确结核病史者18例, ,其余病例无明确原因。1.2 临床表现:病人的就诊原因多为心悸、气急、乏力、腹胀、下肢水肿。其中有奇脉者15例,颈静脉怒张或充盈者32例。心音遥远或低钝者30例,肝大者40例,伴腹水者30例,发绀者6例。全组病例周围静脉压15 cmH2O~35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)之间不等。低蛋白血症者30例,贫血20例。心电图有ST-T改变者18例,QRS波低电压者18例。X线胸片显示心脏大小正常或稍大,心缘僵直,心包钙化影者6例,伴有胸腔积液或胸膜增厚者6例。术前心功能Ⅱ级12例,Ⅲ级30例,Ⅳ级9例。1.3围术期处理:缩窄性心包炎大多数病人一般情况较差,术前应给予高热量高蛋白饮食,补充维生素。积极纠正贫血与低蛋白血症。常规给予心肌能量合剂,以及强心利尿剂,必要时给予小剂量多巴胺。强心利尿的同时,注意纠正和防止水、电解质、酸碱失衡,并根据症状的缓解、尿量的多少、肝脏的回缩、腹水的消退等,随时调整治疗方案和用药剂量,以使病人达到最佳的状态,减少或避免手术并发症。术前1~2 d可适量抽吸胸膜腔和腹膜腔的积液,以改善呼吸和循环功能增加麻醉耐受性。洋地黄类药物术前用量不宜过大,因缩窄未解除,药物不易发挥作用,且排泄障碍,易导致蓄积中毒。有结核活动的病例应正规抗结核治疗6~12周,于结核症状完全消失,体温、血象正常后手术最佳,但对于那些在抗结核过程中心脏压迫症状进展迅速,则应考虑在积极抗结核治疗下及时进行手术。1.4手术方法本组病人在全麻气管插管下进行手术,均采用心包大部切除术,无行体外循环下手术。2000年前15例为左侧前外侧切口,2000年后36例全部改为胸骨正中切口,其中2例再次手术病人为曾行前外侧切口心包部分剥脱,后复发,再行胸骨正中心包剥脱术者。1.5术后处理 (1)常规监测心率、心电图、血压、中心静脉压和尿量等。(2)常规应用洋地黄或多巴胺、多巴酚丁胺。(3)严格控制输液量和速度。术后第1天出量多于入量,输液以补充胶体液为主,不输或少输晶体液。缩窄性心包炎病人由于长时间大剂量使用利尿剂,术后常出现电解质紊乱,尤其是低钾血症,对于一些严重低钾血症病人,可在心电监护下以3‰~30‰高浓度钾溶液缓慢滴入。我们认为血钾在4.0 mmol/L以上可明显减少室性心律失常的发生。严重心律失常多与缺氧、电解质紊乱、手术创伤、伤口疼痛有关,应根据原因予以纠正。心房纤颤多见于病史较长的病人,而且术后房颤一般不会消失,对术后心功能的恢复有一定的影响。低心排出量综合征是缩窄性心包炎术后最常见的并发症,引起低心排的因素有很多,如心包切除不彻底,病史过长心肌萎缩变性收缩无力,心包剥离后心室过度扩张等,应及时对因术后严格控制入水量,成人每天输液量约1 000 ml,以补糖水为主。防止解除心包缩窄后大量组织间隙中液体回流所致急性左心衰及肺水肿、严重心律失常。必要时,可延迟气管插管拔管,多巴胺支持数天处理。随着病人心脏得到解放,大量的尿量排除,病人出院后近期密切随访也特别重要。我们也曾遇到病人出院后出现电解质酸碱平衡紊乱至心衰、呼吸功能不全的情况出现。2结果:术后病人住院时间7天到70天,病人均症状改善明显,肝脏缩小,腹水消失,中心静脉压恢复正常,未出现严重并发症,痊愈出院。3讨论:缩窄性心包炎是一进行性恶化疾病,缩窄性心包炎目前确切的病因有结核性和化脓性,而部分病人的病因不清,或称为非特异性心包炎。心包炎经数月至数年的进展,其脏、壁两层可因纤维素性渗出物的沉积、纤维组织的增殖而增厚和黏连,心包腔闭塞,使心室舒张期充盈受限,导致右心房的压力和左、右心室舒张末期压力升高;心脏收缩期排血量减少,使病人处于高血容量及低心排血量状态,从而导致一系列的病理生理改变。 缩窄性心包炎的临床诊断不难,根据病人就诊时的症状和体征,如心悸、气急、胸闷,疲乏无力,颈静脉充盈或怒张,奇脉,心脏搏动弱、心音弱,无心脏瓣膜病的杂音,肝肿大、腹水和不相称的下肢水肿,一般可以作出心包炎的临床诊断,再根据心电图、X线检查、超声心动图检查即可明确诊断。在我们的实践中,部分病人早期没有得到明确的诊断,或者误诊为胸腔积液、肝硬化腹水、肾功能不全。所以我们仍然需要强调对该病的认识。手术剥离缩窄心包是唯一有效的方法,因此缩窄性心包炎的诊断一经明确,即应采取外科手术治疗。本组2000年前15例为左侧前外侧第四肋间切口,该切口,对左室、左房室沟及肺动脉根部有良好的显露,该处心包剥离较彻底,但对右房室面及腔静脉开口剥离困难,因此对该处心包增厚缩窄者,手术效果受到影响。理论上心包剥离范围要求切除两侧至膈神经后、上至主、肺动脉心包反折处、下至心包膈面增厚心包,并完全松解左右房室沟及上下腔静脉开口的缩窄环。采用胸骨正中切口,基本上能达到上述心包剥离要求。我们2000年后全部改为胸骨正中切口。术中对心肌病变轻、粘连松者,心包切除范围适当扩大。对有心肌萎缩变性严重、心肌功能差,心包剥离要注意适度。对心包钙化严重与心肌粘连紧密剥离困难者,可以残留部分心包。尤其在上下腔静脉、肺动脉入口处形成缩窄环者,对缩窄环剥离要谨慎,因此处心肌组织薄弱,剥离时容易造成心肌撕裂,出现大出血。本组4例病人分别在右房、右室流出道剥离破裂出血,均以周围心包缝合修补破裂口成功。术中对中心静脉压的测定非常重要。若术中上、下腔静脉压下降满意,可说明心包切除松解范围已适合,反之需继续扩大心包剥脱范围,以中心静脉压12~14 cmH2O为准。如中心静脉压不再随心包的切除范围扩大而继续下降,则应考虑心肌萎缩变性严重,心肌功能差,要停止心包剥离。同时术中与麻醉医师良好配合,合理应用正性肌力药物及利尿剂。本组及国内资料均提示,本病术前静脉压升高阳性率几乎达100%,故静脉压升高可作为本病诊断及疗效观察的重要指标之一。国外资料显示:绝大多数病人术后症状明显缓解,术后即刻测压显示左房室压立即正常,右房室压好转但仍不正常或无立刻改变,然而几天后中心静脉压(CVP)开始下降,且常在4周内降至正常。本组入院时静脉压均有升高,平均值为(28.9±6.3)cmH2O,术后平均下降(7.4±7.9)cmH2O,出院时下降(12.5±10.3)cmH2O,24例(26.7%)完全正常,症状均明显缓解,而脉压在术后均恢复正常。作者体会,术前静脉压越高术后下降越明显,则疗效越好;脉压比静脉压更早恢复正常;心包剥除范围足够,而静脉压下降不明显提示心功能差,应注意抗心衰治疗;术中静脉压先下降后又明显回升且出现其它心衰表现,应及时采取有效措施,以免病人出现生命危险。
成功完成一例同期双肺单孔胸腔镜下肺癌根治术(uniport VATS RS2+LLL),此病例有一定的挑战性,其主病灶位于左下叶中央,术前评估为浸润性癌,需行左下叶切及淋巴结清扫,次病灶位于右上叶后段,术前评估为可能在微浸润癌之上,需行段切,最小的病灶位于右中叶,术前考虑良性可能。患者及家属希望能一次性切除所有的病灶。这就带来了困难,如果先切左下叶的主病灶,剩下的一个左上叶在右侧胸腔手术时提供不了足够的氧供;如果先开右肺病灶,一旦术中发生意外或术中呼吸循环不好的话,那左下肺的主病灶就得留下了,等二期再行手术。而且同期两侧肺手术发生意外或并发症后其风险性直线上升,是1+1>2的状态。将情况实事求是告知家属,家属表态:“尽量一次切除,发生意外绝不怪医院”。如此信任,为医者唯有全力以赴了。先行右肺手术,单孔胸腔镜下中叶楔形切除+右上肺后段切除+纵隔淋巴结清扫术,手术很顺利。翻身再做左侧,心跳呼吸很稳定,氧饱100%,单孔胸腔镜左下叶切除+淋巴结清扫术仅1小时结束。术中快速提示两处均为浸润性肺癌,同期一次性解决两侧肺的恶性肿瘤,患者及家属均很满意,作为外科医生,将手术练到极致的目的就是能让患者在一次手术中受益最大化!
《芜湖日报》7月16日头版报道我院成功开展全省首例全胸腔镜下心脏外科手术: 本报讯(记者 汪超)记者7月13获悉,弋矶山医院胸心外科近日成功为一名19岁女孩范某施行了全胸腔镜下心脏外科手术,一周后这名女孩顺利出院。据主刀医师张大发教授介绍,开展全胸腔镜下心脏外科手术在我省尚属首次。 据了解,胸腔镜心脏外科手术是一门新发展起来的微创手术方法,与常规开胸手术有很大区别,它使用现代电视摄像技术和高科技器械设备,在患者胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创以及外科新技术。目前世界各国开展这一微创心脏手术并不多见,是未来心脏外科发展的方向。 张大发是去年从南京胸科医院引进弋矶山医院的一名医学博士,硕士生导师,曾多次成功施行这一微创胸心外科手术。张大发表示,相对于传统的开胸手术,这种手术具有创伤小、术后并发症少、身体恢复快等技术特点。尤其对于患者来说,不仅减少了手术疼痛,24小时即可下床活动,而且由于护理相对简易、治疗费用减少,也为患者减轻了负担。 当天上午,记者在病房里见到了准备出院的女孩,这位患先天性心脏病的女孩,此刻一脸轻松。她轻声告诉记者:本来以为是一个开胸的大手术,没想到只做了微创手术就解决问题了。非常感谢大夫,为我未来的生活带来了灿烂的阳光!
近日,我院胸心外科二病区成功为一名罕见巨大心脏病患者开展心脏减容和瓣膜置换术。 患者刘某,女,48岁,因“反复心慌胸闷乏力、双下肢水肿30余年”就诊我院,诊断为:风湿性心脏病,二尖瓣脱垂伴重度反流,全心扩大(左房157 mm *125 mm *114mm,左室内径80mm),心房颤动,心功能Ⅳ级,脑梗塞后。该患者病程长达30余年,心脏显著扩大,心胸比例高达0.9,心功能恶化严重;伴发症多,包括肺动脉高压、淤血性肝硬化、大面积脑梗等。按照Euro Score等术前评价标准,该类患者手术总体死亡率高,术后并发症风险大。患者曾辗转就诊于芜湖、南京及上海等地多家大医院,均被告知手术风险过大。今年患者再次因心功能不全入住我院胸心外科二病区,经积极调整与精心准备,并与患者及家属充分沟通病情后,在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换+左心房成形术+三尖瓣成形术,术中见心脏扩大明显,充满胸腔。在麻醉科及ICU医护人员通力协作下,手术及术后恢复基本顺利。经胸心外科二病区全体医护人员精心护理,胸闷乏力等症状消失,顺利出院。复查心功能较术前明显改善。 术前胸片 术后胸片
(2011年试行版) 为落实国务院医药卫生体制改革重点工作任务,推进新农合支付方式改革,规范医疗机构诊疗行为和收费行为,控制医药费用不合理增长,逐步提高农村居民重大疾病医疗保障水平,根据卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》(卫农卫发〔2011〕27号)的精神,在总结评价农村儿童白血病、先天性心脏病及残疾儿童抢救性康复按病种付费试点工作的基础上,结合我省实际,决定在省级医院进一步扩大新农合重大疾病按病种付费病种范围(以下简称重大疾病)并提高医疗保障水平,特制定本方案。 一、重大疾病范围及定点救治医院 (一)重大疾病病种范围 按照费用较高、影响生命或劳动能力、具有临床诊疗规范(卫生部制定临床路径)、疗效确切、诊疗技术难度大、病程变异小、社会广泛关注、病例数相对较多的基本原则和分级医疗的总体构架,在广泛征求意见和严格论证的基础上,确定将急性早幼粒白血病等20组(含30以上的单病种)重大疾病列入2011年度省级医院按病种付费并提高医疗保障水平扩大试点范围。 以后结合基金收支、临床路径制定等情况,继续扩大重大疾病病种数。 (二)定点救治医院 在自愿申报的基础上,根据执业范围、技术准入及实际收治能力,择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的省级医院作为重大疾病首批定点救治医院,确保重大疾病患者的医疗安全和医疗质量。 以后随着各省级医院诊疗技术水平提高和技术准入,逐步增加其定点救治的重大疾病病种。 重大疾病范围(含年龄及主要治疗方法)及相应的定点救治医院见附件1。 二、补偿范围、办法及补偿标准 (一)同时符合以下条件的患者,列入重大疾病按病种付费范围 1、患者须参加新农合。 2、患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。 3、患者须在定点救治医院救治。 4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用。 (二)重大疾病患者以下医药费用,不列入重大疾病按病种付费范围 1、重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院(或门诊)发生的医药费用,均不列入重大疾病按病种付费范围,按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 2、在一个参合年度内,重大疾病患者同一个疾病过程(指同疾病诊断同治疗方法)限享受一次本方案规定的补偿政策,再次住院发生的医药费用,按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 3、主要费用已由其他项目予以减免(如免费人工耳蜗项目)的重大疾病患者,不再享受本方案规定的补偿政策,剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 (三)重大疾病平均医药费用定额标准及费用支付 1、依据《安徽省重大疾病规范化诊疗方案(2011年版)》(另文下发)及近年医药费用水平,确定各重大疾病病种平均医药费用的定额标准(以下简称定额标准)。 2、新农合基金付费。按照前款确定的定额标准,新农合基金按照70%的支付比例,对每例重大疾病住院患者实行定额付费(打包付费)。 各重大疾病病种定额标准及新农合基金支付定额见附件2。 3、重大疾病患者付费。以当次住院实际发生的医药费用(按项目计费)为基数,重大疾病患者按30%的自付比例支付个人承担的费用。 4、新农合基金对重大疾病患者的定额补偿,不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制,且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。 5、特例。因自动出院、转院、死亡等特殊原因,重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%,按实际发生的住院医药费用,新农合基金与重大疾病患者分别按照70%、30%的比例支付。 三、住院、报销与结算流程 (一)重大疾病患者携带参合证(或卡)、身份证(或户口簿)等到定点救治医院就诊(凡证件不齐的重大疾病患者,须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明),定点救治医院审查患者参合身份与实际年龄,对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者,开具入院通知单,标注“新农合重大疾病”,按重大疾病类别进行管理。 (二)重大疾病患者入院时,按该病种定额标准的30%预交住院费用(当实际住院费用超过定额标准时,原则上按相同比例续缴预交金)。重大疾病患者出院时,按当次住院实际医疗费用的30%,结清个人自付费用,其预交的住院费用多退少补。 (三)定点救治医院严格按《安徽省重大疾病规范化诊疗方案(2011年版)》诊疗。诊疗结束,完整填写(或HIS系统自动生成)两份《安徽省重大疾病新农合补偿结算单》(附件3),签字、签科室公章后,交医院农合办。院农合办审核盖章(一份留存,一份在结算时交患者所在地新农合统筹地区经办机构),并按有关规定上报重大疾病医疗服务及基金补偿信息。 (四)定点救治医院申请新农合结算方式。对已经开展即时结报的新农合统筹地区,与其它住院病例一并结算;对未开展即时结报的新农合统筹地区,定点救治医院农合办提交重大疾病患者的①《安徽省重大疾病新农合补偿结算单》;②出院小结;③全额费用发票,定期向患者所在地的新农合统筹地区经办机构申请拨付新农合基金应定额支付的费用。 (五)统筹地区新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料,在5个工作日内完成审核,按照新农合基金定额支付标准,向定点救治医院拨付资金。 四、组织管理 (一)省卫生厅确定重大疾病范围、定点救治医院、定额标准、新农合基金支付比例、自付比例、住院与补偿结算流程。对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价,随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额标准,建立定额标准动态调整机制。 (二)省卫生厅根据卫生部临床路径或诊疗规范,组织省级专家组制定《安徽省重大疾病规范化诊疗方案(2011版)》;省农村合作医疗管理办公室依据重大疾病规范化诊疗方案和医疗服务协议,对定点救治医院服务行为进行日常监管。 (三)定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照《安徽省重大疾病规范化诊疗方案(2011版)》收治患者,规范医疗服务行为与收费行为,保证医疗安全和医疗质量,主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者;不得将重大疾病范围之外的病种(或治疗方法)升级或串换为重大疾病范围内病种(或治疗方法),增加新农合基金支出;不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容,损害患者的利益;不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外,让患者自付,增加患者经济负担。 (四)定点救治医院违反上款规定,按病种分别累计,对造成患者医药费用增加在1万元以下或造成新农合基金流失在1万元以下的,除追回损失资(基)金外,省卫生厅给予通报批评处理,责令整改;对造成患者医药费用增加在1万元(含)以上或造成新农合基金流失在1万元(含)以上的,除追回损失资(基)金外,省卫生厅依法依规给予暂停或取消该病种定点救治医院资格等严肃处理,并向社会公布。 (五)各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策,积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊;负责审核与结算重大疾病患者新农合定额补偿费用,简化相关程序,及时拨付定点救治医院的垫付资金。 (六)本实施方案由省农村合作医疗管理办公室负责解释,自2011年7月1日起实施(即:2011年7月1日前入院的重大疾病患者按照统筹地区原补偿方案执行)。 附件: 1.安徽省重大疾病范围及定点救治医院 2.安徽省重大疾病各病种平均医药费用定额标准及新农合基金支付定额 3.安徽省重大疾病新农合补偿结算单 附件1:安徽省重大疾病范围及定点救治医院序号重大疾病范围(含年龄及主要治疗方法)定点救治医院1急性早幼粒白血病(>14岁)初治-首次诱导化疗省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院2双侧感音神经性耳聋(≤14岁)人工耳蜗植入术省立医院、安医一附院3心脏瓣膜病变人工瓣膜置换或成形术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、105医院4冠心病冠状动脉旁路移植术(搭桥术)省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院冠心病合并心脏瓣膜病变搭桥术加人工瓣膜置换或成形术5升主动脉瘤主动脉根部带瓣管道置换术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院6主动脉夹层动脉瘤外科开胸手术治疗省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院7简单先心病(>14岁)手术根治术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、105医院、新安医院复杂先心病(>14岁)生理性矫正手术或解剖学根治术8先天性心脏病(>14岁)介入手术治疗省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院9心房扑动或房颤动经导管心内电生理检查及消融治疗省立医院、弋矶山医院10频发室性早搏或室性心动过速经导管心内电生理检查及消融治疗省立医院、弋矶山医院11室性心动过速或心室颤动置入型除颤器治疗(ICD)省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院12慢性心力衰竭同步起搏或同步起搏加除颤治疗省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院13颈椎病(脊髓型)前、后、前后路减压植骨固定术及颈椎间盘置换术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院14腰椎滑脱症腰椎融合术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院15重度膝关节骨关节炎全膝关节置换术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、中医一附院16青少年脊柱侧凸(≤18岁)侧凸矫形、内固定、植骨融合术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院17三叉神经痛微血管减压术省立医院18椎管内肿瘤(神经纤维瘤、脊膜瘤)后正中入路肿瘤切除术省立医院、安医一附院、蚌医一附院、弋矶山医院19垂体腺瘤垂体腺瘤切除术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、105医院20肾脏疾病肾移植术省立医院备注表中定点救治医院采取简称表示。“省立医院”是指安徽省立医院; “安医一附院”是指安徽医科大学第一附属医院;“安医二附院”是指安徽医科大学第二附属医院;“蚌医一附院”是指蚌埠医学院第一附属医院; “弋矶山医院”是指皖南医学院弋矶山医院;“中医一附院”是指安徽中医学院第一附属医院;“105医院”是指中国人民解放军第一零五医院;“武警医院”是指武警安徽总队医院;“肿瘤医院”是指安徽省肿瘤医院;“新安医院”是指安徽省立新安医院。 附件2:安徽省重大疾病各病种平均医药费用定额标准及新农合基金支付定额序号重大疾病范围(含年龄及主要治疗方法)定额标准(万元)基金支付定额(万元)备 注1急性早幼粒白血病(>14岁)初治-首次诱导化疗5.43.782双侧感音神经性耳聋(≤14岁)人工耳蜗植入17.011.9含人工耳蜗及人工耳蜗调试费用3心脏瓣膜病变人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)6.44.48含人工瓣膜费用人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)8.25.74含人工瓣膜费用4冠心病冠状动脉旁路移植术(使用球囊反博)9.06.30严格按照规范化诊疗方案,规范使用球囊反博冠状动脉旁路移植术(不使用球囊反博)7.35.11冠心病合并心脏瓣膜病变搭桥术加人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)8.86.16含人工瓣膜费用搭桥术加人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)9.86.86含人工瓣膜费用5升主动脉瘤主动脉根部带瓣管道置换术9.56.65含人工血管费用6主动脉夹层动脉瘤外科开胸手术治疗18.012.6腔内隔绝支架治疗不执行按病种付费政策7简单先心病(>14岁)手术根治术3.0(一类)2.3(二类)2.10(一类)1.61(二类)1.简单先心病是指:房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂;2.复杂先心病是指:简单先心病外的其它心脏畸形。3. 省立医院、安医一附院、安医二附院蚌医一附院、弋矶山医院、105医院执行一类标准;4.新安医院执行二类标准。复杂先心病(>14岁)生理性矫正手术或解剖学根治术4.0(一类)3.0(二类)2.8(一类)2.1(二类)8先天性心脏病(>14岁)介入手术治疗2.11.47含封堵器费用9心房扑动或心房颤动经导管心内电生理检查及导管消融治疗6.74.69含高值医用耗材费用10频发室性早搏或室性心动过速经导管心内电生理检查及导管消融治疗5.73.99含高值医用耗材费用11室性心动过速或心室颤动置入型除颤器治疗(ICD)--单腔10.07.0含置入型除颤器费用置入型除颤器治疗(ICD)--双腔15.010.5含置入型除颤器费用12慢性心力衰竭心脏同步起搏治疗(CRT)10.07.0含起搏器费用心脏同步起搏加除颤治疗(CRT-D)15.010.5含起搏器及置入型除颤器费用13颈椎病(脊髓型)颈前路减压植骨固定3.52.45含前路钢板等内固定费用颈后路减压植骨固定4.83.36含后路钉棒系统等内固定费用颈前后联合入路减压植骨固定术6.54.55含钢板及钉棒系统等内固定费用颈椎间盘置换术5.03.50含人工颈椎间盘等高值耗材费用14腰椎滑脱症腰椎融合术(单节段)4.02.80含钉棒、融合器等内固定材料费用腰椎融合术(多节段)5.53.85含钉棒、融合器等内固定材料费用15重度膝关节骨关节炎全膝关节置换术(单侧)5.03.5含人工膝关节膝关节费用全膝关节置换术(双侧)9.06.30含人工膝关节膝关节费用16青少年脊柱侧凸(≤18岁)侧凸矫形、内固定、植骨融合术6.04.20含钉棒系统等内固定费用17三叉神经痛微血管减压术3.42.38含置入材料及固定材料费用18椎管内肿瘤(神经纤维瘤、脊膜瘤)后正中入路肿瘤切除术(使用电生理监测)3.12.17严格按照规范化诊疗方案,规范使用电生理监测。后正中入路肿瘤切除术(不使用电生理监测)2.31.6119垂体腺瘤垂体腺瘤切除术(使用导航)3.12.17含修补材料费;严格按照规范化诊疗方案,规范使用导航。垂体腺瘤切除术(不使用导航)2.71.8920肾脏疾病肾移植术(术前使用免疫诱导剂)7.04.90不含配型及供者的相关医疗费用;严格按照规范化诊疗方案,限高危患者术前使用免疫诱导剂。肾移植术(术前不使用免疫诱导剂)5.03.50 附件3:安徽省重大疾病新农合补偿结算单患者姓名性 别详细地址(县市区、乡镇、村)出生日期实际年龄患者参合证(卡)号联系电话患者(或监护人)身份证号码患者(或监护人)签名重大疾病范围□符合 □不符合就诊医院住院号就诊科室床位号入院日期出院日期住院天数入院诊断出院诊断出院诊断对应的重大疾病名称(按附件2详细填写)主要治疗方法(按附件2详细填写)本次住院实际总费用(元)平均费用定额标准(万元)顺加定额(万元)患者实际自付费用(元)自付比例(%)申请新农合基金支付定额(万元)申请医疗救助基金支付定额(万元)定点救治医院相关临床科室经办人员(签字): 日期:联系电话:科室(章)定点救治医院医保(农合)办经办人员(签字): 日期:联系电话:医保(农合)办 (章)备注:1.本单由定点救治医院相关临床科室与医保(农合)办分别填写,一式二份。一份定点救治医院医保(农合)办留存,另一份交患者所在地的新农合统筹地区经办机构,办理新农合结算。2.患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算。3.顺加定额以及申请医疗救助基金支付定额限儿童两类重大大病,本批重大疾病病种均填写为零。
http://epaper.yangtse.com/yzwb/2010-08/23/node_26.htm 长期以来,在老百姓的眼中的胸外科手术创伤重、风险大,为此产生了心理恐惧,宁可采用一些非手术的治疗方法,可能贻误病情而导致病情恶化。随着胸心外科手术技术、麻醉技术及围手术期的监护水平的不断发展进步,胸外科手术风险率已有明显的降低,有些也可以掌控。特别是电视胸腔镜、电视纵隔镜技术在临床的广泛应用,微创手术方法也能够最大限度地减轻病人的痛苦。南京市胸科医院胸外科是南京市医学重点专科。胸心外科现有高级职称7人,硕士生导师3人,90%医师拥有硕士学位。编制床位92张。1996年在省内开展电视胸腔镜手术,在华东地区一直处于领先水平;2004年成功地为两例终末期慢性阻塞性肺病患者实施了单肺移植、对侧肺减容术,填补了南京地区人体肺移植技术的空白;2004年成功开展了省内首例电视纵隔镜手术。在气管、支气管及肺外科领域其技术水平与国际接轨;2009年率先在江苏省开展全胸腔镜下心脏外科手术。 特色技术国内领先 胸外科特色技术:1.电视胸腔镜技术在肺切除、肺减容治疗COPD、双侧肺大疱切除等方面更具优势。2.电视纵隔镜在肺部及纵隔疑难疾病的诊断及治疗,肺癌的术前病理分期等方面在华东地区处于领先水平。3.气管、隆凸及肺部肿瘤的各种袖状切除手术在华东地区处于领先水平,各类小切口手术治疗肺部疾病及纵隔疾病。4.各类食管手术、各种食管支架、人工贲门治疗食管癌、食管-气管瘘的治疗在国内处于领先水平。5.各种重症、晚期肺结核的外科治疗在国内处于领先水平。6.应用体外循环技术切除巨大气管肿瘤及侵犯心脏大血管的胸部肿瘤在华东地区处于领先水平,上腔静脉置换术在省内处于先进水平。7.肺移植治疗肺部终末期疾病在省内处于先进水平。8.微创漏斗胸矫形术治疗漏斗胸。 心外科医疗特色:1、可以完成包括非体外循环、心脏不停跳冠脉搭桥术在内的各种冠心病手术。2、微创手术是我科的另一个特色,范围扩展到包括体外循环下先心病的纠治、瓣膜置换、导管结扎、肺疾患、胸外伤等手术中。从小切口手术发展到目前全胸腔镜下仅打几个小“钥匙孔”的微创心脏手术,涵盖了先心中的房、室缺,瓣膜置换、成形手术,达到国内领先水平。3、先天性心脏病合并重度肺动脉高压是国际上公认的手术禁忌症,我们成功的挽救了半数以上被外院认为无法治疗的病人。4、瓣膜成形术达到国内领先。包括对主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣肺动脉瓣,甚至因细菌性心内膜炎使瓣膜损伤非常严重的情况下的瓣膜修复。对巨大心脏心功能IV级病人的多瓣膜置换。5、对常见的先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄等,我们的手术成功率达到99.5%以上。6、对复杂先天性心脏病,如法乐氏四联症、心内膜垫缺损、肺静脉畸形引流等的治疗水平已达到国内先进。7、熟练的完成对大血管的疾病如主动脉缩窄、动脉瘤和心脏粘液瘤等的手术治疗。8、对漏斗胸、鸡胸等胸廓畸形,有独特的手术治疗方法。 一流的胸心手术专家团队 隐蔽小切口,最适合女孩的心脏手术 以往提到心脏手术,人们往往会联想到,胸口的正中央拉一个长达十余公分的口子,而随着微创手术的发展,小切口的微创手术已经成为心脏外科的发展趋势,只需在腋下开一个2到4公分的小切口,非常隐蔽,在外观上也一点都看不出来,具有创伤小,花费少,病人恢复快的特点。是目前心脏外科创伤最小、安全性最高的手术方法之一。由于不会影响美观,所以别适合女孩。从2002年起,南京市胸科医院已经做了近200例小切口手术,目前,微创手术的范围已经涵盖了房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、瓣膜置换和瓣膜成形等心脏病的治疗。这其中大部分是年轻女性。 在微创手术下进行瓣膜成形术,也是本院的一大特色。以前的手术治疗都是换一个人工的门,即人造瓣膜。但是这也带来了几个问题,首先,儿童就不适合瓣膜置换。第二,换瓣后需要终身服用抗凝药。瓣膜成形术是利用外科技术将病人原来自己的瓣膜修复后再利用,就可以避免人造瓣膜的弊病。南京胸科医院胸心外科以高度的责任心和精湛的技巧为各种年龄段的病人进行了包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣,所有四种瓣膜的成形术,其中,不乏多瓣膜同时合并严重病变的复杂病例,取得良好的社会效益。 专家介绍:唐进 1988年毕业于山西医学院,医学硕士,硕士研究生导师。现任南京胸科医院主任医师、教授、副院长。擅长心、胸外科各种疾病的诊疗,特别是二尖瓣成形术、复杂病变的多瓣膜成形术、冠脉搭桥术、多瓣膜置换术、大血管病变和各种复杂先心病的手术治疗、微创心脏病和胸部疾病手术治疗、先天性漏斗胸、鸡胸的手术矫治,危重病人的监护与抢救。 每周一上午专家门诊 肺减容术治疗终末期慢阻肺 由“老慢支”导致的慢性阻塞性肺病在我国发病率高,最后往往会出现严重慢性心、肺功能衰竭。严重影响了生活质量,最后会因为呼吸衰竭死亡。终末期慢阻肺患者可以尝试肺减容术。 患有肺气肿的病人,由于肺部气肿膨胀,肺失去弹性把双侧胸腔的空间填满,使病人呼吸受阻。而肺减容手术的目的,就是要把不参与呼吸的,失去弹性的那一部分肺组织切除,把肺容量减缩后,让出一部分空间,让有弹性的肺伸缩呼吸,达到增大呼吸量的目的,肺部减容术适合终末期病人,效果比较明显。 专家介绍:许栋生 主任医师,历任南京市胸科医院胸心外科主任,胸部肿瘤研究室室主任,肺癌诊疗中心、胸部微创中心主任等。从事胸心外科事业近40年,在肺外科、食管外科、纵隔外科、胸部微创外科、胸腔镜、纵隔镜等领域研究成绩卓著。近期完成同种异体原位肺移植的临床研究科研课题,获同行高度评价,肺移植病例在国内肺移植后长期存活病人中领先。擅长对胸内巨大肿瘤的手术治疗及对难以诊断的微小病灶进行微创检查诊断治疗。胸腔镜微创手术治疗胸部疾病在省内领先,特别对电视胸腔镜下肺癌的切除手术、肺叶切除、肺大疱症的根治手术及肺减容手术治疗慢性阻塞性肺气肿等方面卓有成效。 每周四上午专家门诊 有些肺部良性疾病外科治疗事半功倍 很多病人及家属对于许多肺部良性疾病,往往忽视了外科治疗的重要地位 一,临床常见的由于肺大疱引起的自发性气胸多见于青少年,许多病人反复多次发作。在这些病人中实际上绝大多数病人最后还是通过外科手术才能达到完全治愈的效果。 二,一些耐药菌感染的肺结核空洞、由于结核引起的大咯血特别是一些青少年所患的结核性胸膜炎治疗效果不佳导致的结核性包裹性脓胸,更是必须由外科手术才能解决。 三,肺部的霉菌感染,有的情况下仅仅依靠使用抗生素或抗真菌药物可能效果并不明显,而外科手术切除病变的肺组织可能是事半功倍。 四,咯血是肺组织疾病的常见临床表现,很多肺部疾病的咯血外科手术的效果经常立竿见影。 五,即使是肺部良性肿瘤,也只有外科手术才能解决。 专家介绍:邹卫 医学硕士,主任医师,毕业于香港中文大学医学院研究生院。现任南京市胸科医院胸心外科主任、医学会南京市胸心血管外科分会副主任委员、东南大学医学院硕士生导师。擅长胸外科肺、纵隔、食管的高难度手术。熟练掌握电视胸腔镜在普胸外科的临床应用。对普胸外科疾病的诊断,手术、围手术处理等有较深入的研究。 每周一上午专家门诊 三个小孔下切除肺叶和肺部肿瘤 通过“钥匙孔”,医生眼睛直视心脏 全腔镜心脏外科手术技术,只要开二至三个“钥匙孔”,在电视影像监视辅助下,完成过去由传统开胸进行的操作手术。其原理相当于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作,它是未来心脏外科发展的方向。 胸腔镜心脏手术的优点非常明显: 1、手术创伤小:胸腔镜手术不再劈开胸骨,一般在胸壁上开3个1.5厘米长小切口即可完成手术,所以也被称为“钥匙孔”手术。 2、手术出血少:传统心脏手术创伤大,出血多,有时术中止血时间比手术本身都长,历来都是血库的用血大户。腔镜手术创面小,出血少,止血时间短,有些手术甚至不需要输血。 3、术后疼痛轻:胸腔镜手术后患者疼痛轻,24小时即可下床活动,术后2-4周可参加体力活动。 4、术后并发症少。切口瘢痕小,美观。 专家介绍:张大发 医学硕士。加拿大西安大略大学访问学者,胸心外科副主任、副主任医师。 业务专长:对食管、肺、纵隔等各种普胸外科疾病业务熟练。擅长先天性心脏病,瓣膜置换、成形,冠脉搭桥,大血管等的手术治疗。特别在微创心脏外科方面,小切口心脏外科手术技术熟练。 每周四上午专家门诊
2007年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了《肺癌诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)。新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。《指南》的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。全文详见Chest [2007,132(3):1S-422S]。>>>肺癌诊断筛查 目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死亡率。需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。 早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此,《指南》建议: 1. 不推荐低剂量螺旋CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实(证据级别:2C); LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比,LDCT筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。目前至少有2项随机临床试验正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的结论来指导临床实践。 2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A); 由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如LDCT,之前的几项研究明确提示,普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。 3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。初始诊断 除常规方法如痰细胞学检查、肺穿刺及支气管镜检查外,《指南》还推荐EBUS-NA、EUS-NA及胸腔镜等新技术用于诊断。 《指南》对几种常用的诊断方法进行循证评价,并提出以下建议: 1. 对影像学和临床证据怀疑患小细胞肺癌(SCLC)者,推荐通过最早期方法证实诊断,主要包括痰细胞学检查、胸腔穿刺、细针抽吸、支气管镜检查[包括经支气管针吸活检(TBNA)]、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及经食管超声针吸活检(EUS-NA)(证据级别:1C); 2. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,推荐胸腔穿刺术以明确积液原因(证据级别:1C); 3. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,如果胸腔积液细胞学为阴性(至少两次胸腔穿刺术后),临床上明确胸腔积液的原因至关重要,推荐胸腔镜检查作为下一步措施(证据级别:1C); 4. 对怀疑为肺癌并伴胸腔外孤立可疑转移灶患者,若细针抽吸或活检可行,推荐其用以明确转移灶的组织学性质(证据级别:1C); 5. 对怀疑为肺癌并伴远处多发的可疑转移灶,却无法对转移灶行活检者,推荐通过最早期的方法[痰细胞学及支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA或细针穿刺活检(TTNA)]对肺部原发灶作出诊断(证据级别:1C); 6. 对怀疑为肺癌,影像学显示伴纵隔内广泛渗出的患者,推荐通过最早期、最安全的方法(支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA、TTNA或纵隔镜检查)对肺癌作出诊断(证据级别:1C); 7. 不管有无转移灶的影像学证据,对存在中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,行支气管镜检查或TTNA可能会产生较高的风险,推荐行痰细胞学检查以明确诊断。但是,痰细胞学检查的敏感性随肺癌病灶部位的不同而变化。如仍怀疑肺癌,推荐行进一步检查(证据级别:1C); 8. 对有中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,推荐行支气管镜检查以明确诊断。然而,如果检查结果为阴性但仍怀疑为肺癌时,推荐行进一步检查(证据级别:1C); 9. 据专家经验,超声探针能够提高<20 mm周围型病灶的支气管镜检查的诊断率,可以考虑在行TTNA前给患者应用(证据级别:2B); 10. 对<2 cm的周围型病灶,且在计划进一步治疗前需行组织学诊断的可疑肺癌患者,推荐行TTNA检查。但是,如果TTNA检查结果为阴性但仍怀疑肺癌时,推荐行进一步的检查(证据级别:1B); 11. 对怀疑为肺癌患者,细胞学(痰、TTNA或支气管镜标本)检查对非小细胞肺癌(NSCLC)的诊断高度可靠,可信度较高(证据级别:1B); 12. 假如临床表现和证据与SCLC的细胞学诊断不一致,必须警惕细胞学诊断SCLC发生错误的可能性。如果出现这种情况,推荐进一步检查以明确细胞类型(证据级别:1B)。外科病理学诊断(新增) 强调对外科切缘和各站淋巴结的了解;对于无症状或肿瘤史的危险人群,不推荐使用单次或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌;充分肯定免疫组化在鉴别诊断上的价值,同时强调区分单纯细支气管肺泡癌(BAC)与伴BAC成分的腺癌的临床意义。 肺癌确诊依赖于对原发灶、转移灶的细胞学及组织学检查,病理诊断、临床及影像学改变可为其提供正确分期、治疗及预后的信息。恰当的诊断技术可提高肺癌诊断的准确性。主要推荐意见如下: 1. 对肺癌进行病理诊断时,推荐报告其组织学类型、肿瘤大小和部位、肿瘤分级(若适当的话)、淋巴结转移和血管侵犯、胸膜受累、外科切除边缘以及通过淋巴结状态来对其定位(证据级别:1B); 2. 对无症状或无肿瘤史的危险人群,不推荐使用对临床益处不大的单次或连续痰细胞学检查来筛查肺癌(证据级别:1A); 痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。但在所有报道的临床筛查试验中,痰细胞学的阳性率不足20%。 3. 对胸膜肿瘤,当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤时,推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析(证据级别:1B); 免疫组化上,胸膜腺癌的癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)阳性但间皮瘤标志物calretinin阴性,而胸膜间皮瘤的EMA和calretinin阳性但CEA阴性。 4. 对肺部实质性肿瘤,推荐区分SCLC和NSCLC;对复杂病例推荐使用免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,而更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析(证据级别:1B); 通常情况下,病理学上诊断SCLC和NSCLC并不困难。但在部分病例,尤其是某些神经内分泌肿瘤与SCLC在鉴别诊断上有一定难度,需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。 5. 对腺体来源的肿瘤,推荐区分单纯BAC与伴或不伴BAC成分的腺癌(证据级别:1C); 由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征及预后有较大差异,因此将两者区分开来,有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确地分析。 6. 区别肺癌是原发性还是转移性,推荐免疫组化方法来提高诊断的准确性(证据级别:1C); 7. 对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,病理学和分子标志物的评估对于试验设计的研究是合适的,但是并不推荐用于常规临床治疗(证据级别:1C); 8. 对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,判断其是否有隐匿病灶或微转移,不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查,同时这种检查的临床益处也不大(证据级别:1C)。肺结节的处理:结节何时演变为肺癌 对临床上诊断较困难的孤立性肺结节(SPN),《指南》予以重点关注,并在详尽分析后提出具体意见,推荐对照患者以前的胸部影像学资料,对有不同影像学表现的病变采取不同随访和诊断方法。对胸部结节性病变的处理,《指南》也具体规定了随访期限及相应处理措施,而对经手术明确诊断者,提出进一步扩大手术及术后治疗意见。 1. 对每例SPN患者,推荐医师根据临床经验或有效的模型预测恶性度可能性(证据级别:1C)。 2. 对胸片表现明显的SPN,推荐复习对照以前的胸片及其他影像学资料(证据级别:1C)。 3. 对影像学上表现为结节明显增大的SPN,除非有特殊的禁忌证,推荐使用组织学诊断方法(证据级别:1C)。 4. 影像学上显示SPN稳定2年以上的患者,除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影(GGO),不推荐行进一步检查;对GGO可考虑每年一次的长期随访(证据级别:2C)。 5. 对钙化、有明显良性特征的SPN,不推荐行进一步检查(证据级别:1C)。 6. 对胸片上可见的性质不明确SPN,推荐行胸部CT检查,特别是病灶处的薄层扫描(证据级别:1C 7. 对胸部CT上可见的性质不明确SPN,推荐对照患者以前的胸部影像学资料(证据级别:1C)。 8. 对肾功能正常、胸部影像学可见的性质不明确SPN,推荐使用增强CT扫描(证据级别:1C)。 9. 对有低至中度恶性可能性(5%~60%)且直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,推荐使用脱氧葡萄糖(FDG)-PET扫描来判定结节的性质(证据级别:1B)。 10. 对有高度恶性可能性(>60%),或直径<8~10 mm的性质不明确SPN,不建议使用FDG-PET扫描来判定结节性质(证据级别:2C)。 11. 对每例SPN患者,推荐医师结合患者客观情况,讨论选择治疗策略的利弊(证据级别:1C)。 12. 对直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,在下列情况下,适于行连续的CT扫描,包括:①恶性可能性非常低(<5%);②恶性可能性较低(<30%~40%)及FDG-PET结果为阴性或动态增强CT值增高≤15单位;③针吸活检阴性且FDG-PET结果阴性;④患者被充分告知后选择无创检查手段(证据级别:2C)。 13. 对直径≥8~10 mm、性质不明确且处于观察期的SPN,建议至少在第3、6、12和24个月时行连续CT检查(证据级别:2C)。 14. 对直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,在下列情况下适于予经胸针吸活检或支气管镜检查,包括:①当临床证据和影像学检查结果相矛盾时,如恶性可能性很高但FDG-PET结果为阴性;②当需要接受特殊治疗的良性诊断结果被怀疑时;③患者术前希望得到明确诊断,尤其是有较高术后并发症风险者。总之,对周围型病灶,除非穿刺禁忌或病灶部位无法穿刺,建议首选经胸针吸活检,当出现空气支气管征或有专家及最新技术指导时,建议行支气管镜检查(证据级别:2C)。 15. 对直径≥8~10 mm、可手术的性质不明确SPN,在下列情况下建议行手术诊断,包括当恶性可能性为中至高度(>60%)时、FDG-PET检查结果为阳性以及患者被充分告知后仍希望得到明确诊断时(证据级别:1C)。 16. 对选择手术治疗的性质不明确的周围型SPN,推荐胸腔镜下行楔形切除术(证据级别:1C)。 17. 对选择手术而不易接受胸腔镜、气管镜或经胸针吸活检的性质不明确SPN,推荐行诊断性的外科开胸手术(证据级别:1C)。 18. 对经胸腔镜下楔形切除、快速冰冻切片提示为肺癌的SPN,推荐在相同的麻醉条件下行纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1C)。 19. 对可能需行肺叶切除的SPN,推荐通过肺楔形切除/肺段切除(纵隔淋巴结取样或清扫)达到明确的治疗目的(证据级别:1B)。 20. 对没有手术指征而又要求治疗的SPN,除非有禁忌证,推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断(证据级别:1C)。 21. 对没有手术指征而患者要求治疗的恶性SPN,推荐外照射放疗,以及行立体定向放疗或射频消融等临床试验性治疗(证据级别:2C)。 22. 对无肺癌危险因素、可手术切除的<1 cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和持续时间应取决于结节的大小,建议: 直径<4 mm的肺结节无需随访,但需充分告知患者随访的风险和益处;直径为4~6 mm的肺结节应在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;直径为6~8 mm的肺结节在6~12个月时随访,若病灶无变化则在18~24个月时重复随访(证据级别:2C)。 23. 对有1个或更多肺癌危险因素、可手术的<1 cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和时间也取决于结节的大小,建议: 直径为4 mm的肺结节在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;直径为4~6 mm则应在6~12个月时随访,若病灶无变化在18~24个月时重复随访;直径为6~8 mm的肺结节应在3~6个月期间开始随访,若病灶无变化则在9~12个月及24个月时重复随访(证据级别:2C)。 24. 对随访期间病灶明确增大的可手术切除的<1 cm肺结节,推荐行外科切除、经胸针吸活检或支气管镜检查以获得明确的组织学诊断(证据级别:1C)。 25. 对不愿彻底治疗的<1 cm结节患者,推荐行有限(12个月内)随访或症状进展时随访(证据级别:1C)。 26. 对希望彻底治疗的SPN,同时伴1个或更多额外小结节患者,如果有必要,推荐对每个结节行独立评估,但不应放弃对其进行彻底治疗(除非有明确的组织学转移的证据)(证据级别:1C)。 27. 对有孤立性肺转移的可手术患者,只要没有肺外转移证据,同时无其他更好的治疗措施时,推荐行肺转移灶切除术(证据级别:1C)。 28. 对那些诊断为小细胞肺癌(SCLC)的可手术SPN,推荐手术切除后行辅助化疗,除非分期提示无局部及远处转移(证据级别:1C)。 29. 对手术过程中诊断为SCLC的SPN,只要没有淋巴结转移的证据,同时患者能够耐受手术,推荐在相同的麻醉状态下行手术切除(伴纵隔淋巴结取样或清扫),术后应行辅助化疗(证据级别:1C)。肺癌患者的初始评价:症状、体征、实验室检查及副瘤综合征 《指南》强调了规范肺癌患者的诊断程序与及时转诊的重要性,并建议重视并分析副瘤综合征(约10%肺癌并发)对治疗措施的影响。 肺癌患者常表现为症状的多样性,包括呼吸系统及肺外表现。临床上,从出现症状到明确诊断存在时间延迟,目前尚无法明确这种延迟是否影响预后,但及时转诊和正确治疗是至关重要的。 1. 对已确诊或怀疑肺癌患者,推荐及时有效的治疗(证据级别:1B); 2. 对已确诊或怀疑肺癌患者,推荐完善病史、体检及标准实验室检查以排除转移性疾病(证据级别:1C); 3. 对肺癌伴副瘤综合征患者,不推荐单独以这些症状为根据将其从根治性治疗措施中排除(证据级别:2C)。支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌 《指南》重点推荐自发荧光支气管镜用于支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌的诊断。 由于白光支气管镜的局限性,近年来发展起来的自发荧光支气管镜明显提高了早期肺癌的诊断率。指南紧跟新技术的发展,提出以下推荐意见: 1. 对重度异生、原位癌(CIS)或痰细胞学检查发现癌细胞但胸部影像学检查未见局部异常者,推荐行标准白光支气管镜检查,如果条件允许行自发荧光支气管镜检查(证据级别:1B)。 2. 对条件允许考虑支气管内治疗的CIS,推荐行自发荧光支气管镜检查来指导治疗(证据级别:2C)。 3. 对已知为重度异生或中央气道CIS,推荐每3~6个月行标准白光支气管镜检查进行随访,如果条件允许可行自发荧光支气管镜检查(证据级别:2C)。 4. 对没有手术指征的浅表性鳞癌,推荐行光动力疗法、电烙术、冷冻疗法及近距离放射疗法,不推荐行钕和钇铝柘榴石(Nd:YAG)激光疗法,因其穿孔风险较高(证据级别:1C)。肺癌外科治疗的生理学评估 《指南》推荐多学科小组(包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家)综合评估肺癌患者的手术;推荐术前行肺功能测定,对有运动性呼吸困难或间质性肺病病史但适宜肺切除者,根据第1秒用力呼气容积(FEV1),判断是否需行进一步的生理学评估;《指南》同时对影响手术的其他因素如年龄、心血管病病史、肺的弥散功能及肺部合并症等提出具体处理意见,并强烈建议戒烟。 外科治疗是早期肺癌的最佳治疗方法,但患者常由于心肺功能不全而影响手术。正确的生理学评估是保证手术成功、减少术后并发症及改善预后的关键。《指南》在第1版的基础上参考近年来的文献,作如下推荐: 1. 推荐多学科小组(包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家)综合评估肺癌患者是否可行根治性手术(证据级别:1C)。 2. 不推荐年龄因素单独作为拒绝手术的原因(证据级别:1B);但对于>80岁的患者考虑外科治疗时应谨慎选择,权衡利弊。 3. 对有可导致手术期间心血管病危险升高的主要因素的肺癌患者,推荐术前行心脏评估(证据级别:1C)。 4. 对欲行肺癌手术切除者,推荐术前行肺功能测定。如果FEV1>预计正常值的80%或>2 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必接受进一步的生理学评估即可行包括肺切除术在内的手术。如果FEV1>1.5 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必行进一步的生理学评估即可行肺叶切除术(证据级别:1C)。 5. 对欲行肺癌手术切除者,如果有运动性呼吸困难或间质性肺病病史,即使FEV1在正常范围,也推荐行肺一氧化碳弥散功能(DLCO)测定(证据级别:1C)。 6. 对欲行肺癌手术切除者,如果FEV1或DLCO<预计值的80%,推荐行进一步检查预测术后肺功能(证据级别:1C)。 7. 对欲行肺癌手术切除者,若术后FEV1<预计值的40%或术后DLCO<预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险,推荐这些患者术前行运动试验测试(证据级别:1C)。 8. 对欲行肺癌手术切除者,若预计术后FEV1和DLCO乘积<1650,或者术后FEV1<预计值的30%,行标准肺切除术会增加术中死亡和心肺并发症的危险,推荐行非标准手术或非手术疗法治疗(证据级别:1C)。 9. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<10 ml/(kg·min),行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。 10. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<15 mL/(kg·min),且预计术后FEV1和DLCO均<预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。 11. 对欲行肺癌手术切除者,若运动测试表明患者两步折返<25次或行走不能超过一层楼梯,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。 12. 对欲行肺癌手术切除者,PaCO2>45 mmHg并不是增加手术期间并发症的独立危险因素。但是,推荐这些患者行进一步生理学评估(证据级别:1C)。 13. 对欲行肺癌手术切除者,若动脉血氧饱和度<90%,行标准肺切除术会增加手术期间并发症。推荐对这些患者行进一步生理学评诂(证据级别:1C)。 14. 对于肺功能较差及伴上叶肺气肿的肺癌患者,若FEV1和DLCO>预计值的20%,推荐行肺减容手术联合肺癌切除术(证据级别:1C)。 15. 建议所有肺癌患者戒烟(证据级别:1C)。肺癌的无创和有创分期 对于非小细胞肺癌(NSCLC)的无创性临床分期,《指南》强调了胸腔内、外接受全面且系统的无创检查对正确分期的重要性,同时评估PET检查在分期中的价值。此外,《指南》还强调纵隔的有创分期对多数患者的重要性,并推荐了一些诊断技术如纵隔镜检查、经食管超声针吸活检(EUS-NA)、经支气管针吸活检(TBNA)、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及细针穿刺活检(TTNA)等肺癌的化学预防 尚未证实任何一种药物和方法对肺癌的发生、发展有明显的预防作用。 肿瘤的化学预防是指使用特殊药物逆转、抑制和预防肿瘤发生。但无论对普通人群、高危人群还是肺癌患者,目前都尚未证实任何一种药物和方法可预防肺癌的发生、发展: 1. 对吸烟史>20包年(1包年相当于每天吸烟20支,吸1年)者或肺癌患者,不推荐β-胡萝卜素作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1A)。 2. 对有肺癌危险因素及肺癌患者,不推荐维生素E、类视黄醇、N-乙酰半胱氨酸及阿司匹林作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1A);不推荐布地奈德、环氧合酶-2抑制剂、5-脂氧合酶抑制剂及前列腺素类似物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(从设计良好的临床试验得出的结论)(证据级别:2C);不推荐奥替普拉、硒及anethole dithiolethione作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1B);总之,尚无足够证据证实任何一种药物单独或联合其他药物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防(证据级别:1B)。NSCLC的治疗Ⅰ、Ⅱ期NSCLC 《指南》推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术);对能耐受手术,因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围手术切除者,推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗,同时为了更精确的病理学分期,行术中系统的纵隔淋巴结取样或清扫;对可完全手术切除的ⅠA期非小细胞肺癌(NSCLC),不推荐行常规辅助化疗;对可完全手术切除的ⅠB期NSCLC,也不推荐行常规辅助化疗;对于完全手术切除的Ⅱ期NSCLC及体力状态(PS)评分较好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗。 仅25%~30%的NSCLC诊断时属Ⅰ、Ⅱ期。手术是早期肺癌的主要治疗手段,术后辅助治疗对部分患者是必需的: 1. 对无手术禁忌证的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行手术切除(证据级别:1A)。 2. 对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,即使患者仅适合非手术治疗如经皮消融或立体定向放疗,仍推荐由专攻肺癌的胸外科医师对其进行评估(证据级别:1B)。 3. 对适合行传统手术切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术)(证据级别:1A)。 4. 对能耐受手术,但因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围切除术的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行小叶肺切除术而不行非手术治疗(证据级别:1B)。 5. 对适合行胸腔镜下肺切除术(肺叶或肺段切除)的Ⅰ期NSCLC,由经验丰富的外科医师操作的电视辅助胸腔外科手术是可接受的选择之一(证据级别:1B)。 6. 对接受手术切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,为了精确的病理学分期,推荐术中行系统的纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1B)。 7. 对能够完全切除的中央型或局部晚期NSCLC,推荐行袖状肺叶切除术而非全肺切除,因为其同样可达到完全切除的目的(证据级别:1B)。 8. 对能够完全切除的N1淋巴结转移(Ⅱ期)NSCLC,推荐同上7(证据级别:1B)。 9. 对完全切除的ⅠA期NSCLC,除非参加临床试验,否则不推荐常规行辅助化疗(证据级别:1A)。 10. 对完全切除的ⅠB期NSCLC,不推荐行常规辅助化疗(证据级别:1B)。 11. 对完全切除的Ⅱ期NSCLC及PS评分较好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗(证据级别:1A)。 12. 对无法或不愿意手术的Ⅰ或Ⅱ期NSCLC,推荐行根治性分割放疗(证据级别:1B)。 13. 对完全切除的ⅠA或ⅠB期NSCLC,不推荐术后放疗,因其可缩短生存期(证据级别:1B)。 14. 对完全切除的Ⅱ期NSCLC,术后放疗能减少局部复发,但目前并不清楚是否有生存益处,因此不推荐(证据级别:1B)。ⅢA期NSCLC ⅢA期NSCLC是具有异质性的一组疾病。《指南》推荐多学科综合治疗,对可手术的N2淋巴结转移(ⅢA期)NSCLC,推荐完全手术切除原发病灶并行纵隔淋巴结清扫;对术后PS评分好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应行术后辅助放疗以减少局部复发。 ★术后或术中发现的N2淋巴结转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC 1. 对术中发现隐匿性N2转移(ⅢA2期)NSCLC,若能完全手术切除纵隔淋巴结和原发灶,推荐行原发灶切除和纵隔淋巴结清扫(证据级别:2C)。 2. 对接受手术切除的NSCLC,推荐行系统的纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1B)。 3. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)且PS评分较好的NSCLC,推荐行以铂类为基础的辅助化疗(证据级别:1A)。 4. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC,辅助化疗后应考虑术后辅助放疗来减少局部复发(证据级别:2C)。 5. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC,不推荐术后同步放化疗,除非其参加临床试验(证据级别:1B)。 ★可手术切除的N2淋巴结转移(ⅢA3期)NSCLC 6. 对术前明确有N2转移(ⅢA3期)NSCLC,推荐治疗前行包括胸外科医师在内的多学科综合评估(证据级别:1C);除非参加临床试验,否则不推荐术前行新辅助化疗(证据级别:1C);若在临床试验中接受了新辅助化放疗,不推荐行肺切除术,随后的手术治疗仅限于肺叶切除术,若新辅助化放疗后确实需要行肺切除术,也不推荐肺切除术,而是推荐行全剂量放疗(证据级别:1B);除非参加临床试验,否则不推荐术后辅助治疗(证据级别:1C);不推荐单纯手术治疗(证据级别:1A);推荐以铂类为基础的联合化放疗作为初始治疗(证据级别:1B)。 7. 对术前明确有N2转移(ⅢA3期)NSCLC,不推荐行减瘤术(证据级别:1A);不全切除后,推荐行以铂类为基础的化放疗(证据级别:1C)。 ★不能手术切除的大块N2淋巴结转移(ⅢA4期)NSCLC 8. 对有大块N2淋巴结转移(ⅢA4期)且PS评分较好者,不推荐单纯放疗(证据级别:1A);推荐以铂类为基础的化疗联合放疗(证据级别:1A);同时有轻度体重减轻者,同步放化疗比序贯放化疗更值得推荐(证据级别:1A)。ⅢB期NSCLC 对相同肺叶中存在卫星肿瘤结节的ⅢB期NSCLC,《指南》推荐应由多学科专家评估其能否接受手术治疗,若累及N2淋巴结则不推荐手术;有N3淋巴结转移的新辅助化疗或放化疗后不推荐手术治疗;对PS评分为0~1者,推荐以铂类为基础的联合化疗,可考虑同步放化疗;但对PS评分为2者的放化疗应权衡利弊慎重选择。 约10%~15%的肺癌诊断明确时属ⅢB期。ⅢB期NSCLC的治疗取决于患者的病程、年龄、合并危险因素、PS评分和体重减轻程度: 1. 对同一肺叶存在卫星肿瘤结节,肿瘤累及气管隆突,或侵犯上腔静脉的临床T4N0~1NSCLC,术前推荐包括肺癌胸心外科专家在内的多学科小组综合评估患者能否接受手术。若累及N2淋巴结,则不推荐手术(证据级别:1C)。 2. 对于累及N3淋巴结的ⅢB期NSCLC,不推荐对其行新辅助化疗或放化疗后手术(证据级别:1C)。 3. 对没有恶性胸腔积液、PS评分为0或1并有轻度体重减轻(≤5%)的ⅢB期NSCLC,推荐以铂类为基础的联合化疗(证据级别:1A)。 4. 对PS评分为2或有体重明显减轻(>10%)的ⅢB期NSCLC,只有在认真权衡利弊后才考虑行化放疗(证据级别:1C)。 5. 对PS评分为0或1并有轻度体重减轻(≤5%)的ⅢB期NSCLC,推荐行同步化放疗(证据级别:1A)。 6. 目前仍不明确与胸部放疗联合的最有效化疗药物及理想化疗周期数,因此无法推荐出一个理想的联合化疗方案(证据级别:2C)。 7. 对ⅢB期NSCLC,推荐常规分割放疗联合化疗(证据级别:1B);若PS评分差、病变太广泛而不能达到治愈的目的及胸部疾病症状很严重,推荐行姑息性放疗。分割方法应充分考虑医生的判断和患者的需要(证据级别:1A)。NSCLC的治疗Ⅳ期NSCLC 对体力状态(PS)评分好的Ⅳ期非小细胞肺癌(NSCLC),推荐两药联合化疗,不推荐添加第三种细胞毒性化疗药物;对PS评分好的Ⅳ期NSCLC(非鳞癌、无脑部转移及无咯血),贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇可作为一种治疗选择;对老年(70~79岁)Ⅳ期NSCLC,推荐单药化疗;对年龄≥80岁的IV期NSCLC,化疗益处仍不确定;对PS评分为2者,推荐化疗应以提高有效率和缓解症状为前提。 据估计,约40%的肺癌患者诊断明确时属于Ⅳ期。对PS评分好者,已证实化疗可改善生存和缓解症状,但其对评分差者的作用尚不确定。随着新临床试验结果的不断发表,《指南》在2003年的基础上进行了如下更新: 1. 对PS评分好的Ⅳ期NSCLC,推荐两药联合化疗,不推荐添加第三种细胞毒性化疗药物,因为其不但不能带来生存益处,而且可能有害(证据级别:1A)。 2. 对PS评分好的Ⅳ期NSCLC(非鳞癌、无脑部转移及无咯血),贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇可改善生存,可考虑作为这些患者的一种治疗选择(证据级别:1A)。 3. 对老年(70~79岁)Ⅳ期NSCLC,多推荐单药化疗(证据级别:1A);但是,若患者PS评分好且无明显合并症,可选择两药联合化疗(证据级别:1B)。 4. 对年龄≥80岁的Ⅳ期NSCLC,化疗的益处尚不清楚,应根据患者的具体情况决定是否采用(证据级别:2C)。 5. 对PS评分为2的Ⅳ期NSCLC,推荐化疗应以提高有效率和缓解症状为前提(证据级别:1B);对最佳化疗策略尚无特殊建议,一项Ⅲ期临床试验显示,以卡铂为基础的两药方案比单药治疗生存获益明显(证据级别:2C)。 6. 推荐使用癌症治疗的功能性评估-肺癌(FACT-L)量表或欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量调查表C30(EORTC QLQ-C30)来评估患者报告的健康相关生活质量,因为其是一个有意义的预后因素(证据级别:1A);同时推荐对Ⅳ期NSCLC患者进行适当的化疗利弊教育,以使其在制定治疗决策过程中能够积极参与(证据级别:1C)。NSCLC治疗中的特殊问题 《指南》对NSCLC的一些特殊情况和类型,如肺上沟瘤(Pancoast肿瘤)、同一肺叶内卫星结节、孤立性脑或肾上腺转移等进行了讨论并提出建议: 《指南》推荐对Pancoast肿瘤行术前评估,对可能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐术前行同步化放疗;对不能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐行同步化放疗;对不能达到根治性治疗目的的Pancoast肿瘤,推荐行姑息性放疗;对同一肺叶内有一个卫星病灶(没有纵隔或远处转移)的NSCLC,推荐行肺叶切除术;对有脑部孤立性转移但无其他部位转移,可切除的N0~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶,并对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融;对有肾上腺孤立性转移但无其他部位转移,可切除的N0~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶。 ★ Pancoast肿瘤 1. 对Pancoast肿瘤,推荐在治疗开始前获得组织学诊断(证据级别:1C)。 2. 对考虑行根治性切除的Pancoast肿瘤,推荐行胸廓入口和臂丛MRI检查以排除肿瘤侵犯至不能切除的血管结构或硬膜外区域的情况(证据级别:1C)。 3. 对累及锁骨下血管或脊柱的Pancoast肿瘤,推荐仅在专科中心行切除术(证据级别:2C)。 4. 对考虑行根治性切除的Pancoast肿瘤,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。 5. 对可能切除的无转移Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐术前行同步化放疗(证据级别:1B)。 6. 对接受手术切除的Pancoast肿瘤,推荐尽可能完全切除(证据级别:1A);推荐Pancoast肿瘤的切除应包括肺叶切除(而不是非解剖学楔形切除)及受累胸壁结构的切除(证据级别:1C)。 7. 无论Pancoast肿瘤的手术切除是否完全,都不推荐行术后放疗,因为其缺乏生存获益的证据(证据级别:2C)。 8. 对不能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐行同步化放疗(证据级别:1C)。 9. 对不能达到根治性治疗目的的Pancoast肿瘤,推荐行姑息性放疗(证据级别:1B)。 ★ T4N0~1M0期NSCLC 10. 对考虑行根治性切除的T4N0~1M0期NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。 11. 对T4N0~1M0期NSCLC,推荐仅在专科中心行切除术(证据级别:1C)。 ★ 同一肺叶内的卫星结节 12. 对同一肺叶内有一个卫星结节的疑似或确诊肺癌者,不推荐对其卫星结节作进一步诊断(证据级别:1B);原发性肺癌均应评估胸腔外转移灶并确定纵隔淋巴结状态,不能因为卫星病灶的存在而发生改变(证据级别:1C)。 13. 对同一肺叶内有一个卫星病灶(没有纵隔或远处转移)的NSCLC,推荐行肺叶切除术(证据级别:1B)。 14. 对考虑行根治性切除的同期双原发NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。 15. 对怀疑同期双原发的NSCLC,推荐行完全胸腔外原发癌灶检查,以排除这两个肺部病灶是转移灶的可能(证据级别:1C)。 16. 对术前未怀疑,而术中在另一肺叶上发现第2个癌灶者,若有足够肺组织残留且未累及N2淋巴结,则推荐对两个癌灶均行切除(证据级别:1C)。 17. 对考虑行根治性切除的非同期NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。 ★ 孤立性脑转移 18. 对有NSCLC引发的孤立性脑转移者,当考虑对Ⅰ或Ⅱ期肺部原发灶行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。 19. 对无其他部位转移的可切除N0~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶,并对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融(证据级别:1C)。 20. 对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC,推荐对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融(证据级别:1B)。 21. 对已接受脑部孤立性转移灶的根治性切除者,尽管关于生存率或复发脑转移率益处的证据存在矛盾且不充分,仍推荐行辅助性全脑放疗(证据级别:2B)。 22. 对已接受肺部原发灶和脑部孤立性转移灶根治性切除者,可考虑行辅助化疗(证据级别:2C)。 ★ 孤立性肾上腺转移 23. 对有NSCLC引发的孤立性肾上腺转移者,当考虑行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。 24. 对无其他部位转移的可切除N0~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶(证据级别:1C)。 25. 对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC,若患者无病生存间期>6个月且原发灶已完全切除,则推荐切除孤立性肾上腺转移灶(证据级别:1C)。 ★ 侵犯胸壁 26. 对侵犯胸壁的NSCLC,当考虑行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证,推荐行同步化放疗(证据级别:2C)。 27. 当切除侵犯胸壁的肿瘤时,推荐尽可能完全切除(证据级别:1B)。
心瓣膜疾病是一组重要的心血管疾病。近年来,心瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重大进步。ACC和AHA于2006年8月发表《心瓣膜疾病治疗指南(2006年修订版)》,该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面,反映了该领域的最新进展,是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。1一般原则1.1超声心动图检查的强适应症1.舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病其它临床表现的心脏杂音患者。3.33级收缩中期心脏杂音的无症状患者。1.2心内膜炎预防治疗的强适应症1.人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。2.复杂性紫绀型先天性心脏病患者(即,单心室、大动脉转位和Fallot四联症)。3.外科手术建立体循环-肺循环分流的患者。4.先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者,后天瓣膜功能不全的患者(即,风湿性心脏病)。5.做过瓣膜修复术的患者。6.肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。7.二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜返流和(或)超声心动图检查显示瓣叶增厚。1.3风湿热二级预防的强适应症风湿热伴或不伴心脏炎的患者(包括二尖瓣狭窄患者),应当接受预防治疗,防止风湿热复发。2特殊心瓣膜损害2.1主动脉瓣狭窄2.1.1超声心动图检查(成像、频谱和彩色多普勒)的强适应症1.诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。2.评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。3.再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。4.评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学的严重程度和左心室功能。5.应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者:严重主动脉瓣狭窄每年一次;中度主动脉瓣狭窄1~2年一次;轻度主动脉瓣狭窄每3~5年一次。2.1.3心导管检查的强适应症1.有冠状动脉疾病危险的主动脉瓣狭窄患者,主动脉瓣置换术前行冠状动脉造影术。2.有症状患者无创性检查结果不肯定或无创性检查与临床结果判断主动脉瓣狭窄严重程度不符时,采用心导管检查测量血流动力学评估主动脉瓣狭窄的严重程度。3.主动脉瓣狭窄患者考虑做肺自体移植(Ross手术)并且无创性检查不能发现冠状动脉起源时,主动脉瓣置换术前做冠状动脉造影术。2.1.4评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄的相对适应症1.多巴酚丁胺负荷超声心动图检查可以评估低血流/低压力主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。2.心导管检查采用滴注多巴酚丁胺方法测量血流动力学,有助于评估低血流/低压力主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。2.1.5主动脉瓣置换术的的强适应症1.有症状严重主动脉瓣狭窄患者。2.严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时。3.严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术外科手术时。4.严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全(射血分数<0.50)时。2.1.6主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应症1.血流动力学不稳定的主动脉瓣狭窄成人患者主动脉瓣置换术高危时,可以施行主动脉球囊瓣膜成形术,作为后继施行外科手术的桥梁。2.主动脉瓣狭窄成人患者由于严重合并性疾病不能施行主动脉瓣置换术时,可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗。2.2主动脉瓣返流2.2.1诊断与最初评估的强适应症1.超声心动图检查应当用于证实有否急性或慢性主动脉瓣返流及其严重程度。2.超声心动图检查应当用于证实诊断与评估慢性主动脉瓣返流(包括瓣膜形态和主动脉根部大小及形态)的原因,应当用于评估左心室肥厚、大小(即容积)和收缩功能。3.超声心动图检查应当用于主动脉根部扩大的患者,评估返流和主动脉扩大的严重程度。4.超声心动图检查应当用于无症状严重主动脉瓣返流患者定期再次评估左心室大小和功能。5.核素血管显像或磁共振成像应当用于主动脉瓣返流患者初次和序列评估静息状态下左心室容积和功能以及超声心动图检查异常者。6.超声心动图检查应当用于新发症状或症状变化患者再次评估轻度、中度或严重主动脉瓣返流。2.2.2药物治疗的强适应症严重主动脉瓣返流患者伴有症状或左心室功能不全,由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时,有指征长期应用血管扩张剂治疗。2.2.3心导管检查适应症的强适应症1.动脉瓣返流患者,在无创性检查不能做出结论或与临床表现不吻合时,有指征行主动脉根部血管造影和测量左心室压力等心导管检查,评估返流严重程度、左心室功能或主动脉根部大小。2.有冠状动脉疾病危险的患者,在主动脉瓣置换术前有冠状动脉造影术指征。2.2.4主动脉瓣置换术或主动脉修复的强适应症1.无论左心室收缩功能状况如何,有症状严重主动脉瓣返流患者。2.慢性严重主动脉瓣返流和静息左心室收缩功能不全(射血分数£0.50)的无症状患者。3.慢性严重主动脉瓣返流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时。2.3升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形的强适应症1.已知主动脉瓣二瓣畸形患者应当做最初的经胸超声心动图检查,确定主动脉根部和升主动脉的直径。2.超声心动图检查不能确定主动脉根部或升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形患者,有指征施行心脏磁共振成像或心脏计算机体层摄影。3.主动脉瓣二瓣畸形患者并且主动脉根部或升主动脉扩大(直径>4.0cm),应当采用超声心动图检查,心脏磁共振或计算机体层摄影,序列评估主动脉根部/升主动脉的大小和形态,每年一次。4.主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径>5.0cm或直径增加速度30.5cm/年,有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉。5.二瓣畸形患者由于严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣返流导致返流,如果主动脉根部或升主动脉直径>4.5cm,则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉。2.4二尖瓣狭窄2.4.1二尖瓣狭窄超声心动图检查的强适应症1.诊断为二尖瓣狭窄的患者,评估其血流动力学的严重程度(评估压力阶差,二尖瓣面积和肺动脉压力),评估伴发的瓣膜损害,评估瓣膜形态(以决定是否适合行经皮二尖瓣球囊成形术)。2.已知二尖瓣狭窄,有症状和体征患者的再评估。3.二尖瓣狭窄患者,当静息多普勒超声心动证据、临床证据、症状和体征不一致时,应行运动负荷超声心动图检查,评估平均压力阶差和肺动脉压力。4.二尖瓣狭窄患者,应行经食道超声心动图检查,评估是否存在左心房血栓,对考虑进行经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者,进一步评估二尖瓣返流的严重程度。5.当经胸超声心动图检查不能够提供二尖瓣狭窄患者充分的临床数据时,应行经食道超声心动图检查,评估二尖瓣形态和血流动力学情况。2.4.2抗凝治疗1.二尖瓣狭窄和心房颤动(阵发性、持续性或永久性)患者。2.二尖瓣狭窄患者,以前有过栓塞事件,甚至是窦性心律。3.二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。2.4.3有创血流动力学评估的适应症1.无创检查结果未得出结论或无创检查结果与临床检查对评估二尖瓣狭窄程度有分歧时,应当做心导管检查评估血流动力学,从而评估二尖瓣狭窄的严重程度。2.多普勒平均压力阶差和瓣膜面积测定结果不一致的二尖瓣狭窄患者,有指征做心导管血流动力学评估,包括左心室造影术(评估二尖瓣返流的严重程度)。2.4.4经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的强适应症1.有症状(心功能NYHA分级II、III或IV级)的中、重度二尖瓣狭窄*和瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、没有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。2.无症状的中、重度二尖瓣狭窄*、二尖瓣形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、肺动脉高压(静息肺动脉收缩压>50mmHg或运动时>60mmHg)、没有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。2.4.5二尖瓣狭窄外科手术的强适应症1.有症状(NYHA功能分级III-IV级)的中度、重度二尖瓣狭窄患者,下述情况有指征施行二尖瓣外科手术(尽可能施行修复术):①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力;②尽管抗凝但是仍有左心房血栓,或伴随中、重度二尖瓣返流,禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术;③有一定手术风险的患者,瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。2.中、重度二尖瓣返流的有症状中、重度二尖瓣狭窄*的患者,应当施行二尖瓣置换手术,除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。2.5.二尖瓣脱垂2.5.1无症状患者的评估与处理对没有症状而有二尖瓣脱垂体征的患者,有指征做超声心动图检查,诊断二尖瓣脱垂,评估二尖瓣返流、瓣叶形态和左心室代偿。2.5.2有症状患者的评估与处理1.有过短暂脑缺血发作的二尖瓣脱垂有症状患者,建议阿斯匹林治疗(75~325mg/日)。2.二尖瓣脱垂伴心房颤动的患者,建议华法林治疗用于年龄>65岁的患者或高血压、二尖瓣返流杂音或有心力衰竭病史的患者。3.二尖瓣脱垂伴心房颤动、年龄<65岁、没有二尖瓣返流或心力衰竭病史的患者,建议阿斯匹林治疗(75~325mg/日)。4.二尖瓣脱垂伴有卒中病史的患者,建议华法林治疗用于二尖瓣返流、心房颤动或左心房血栓的患者。2.6.二尖瓣返流2.6.1经胸超声心动图检查的适应症1.怀疑二尖瓣返流的患者,评估左心室大小和功能、右心室和左心房面积、肺动脉压和二尖瓣返流的严重程度。2.为了解二尖瓣返流的具体状况。3.没有症状的中、重度二尖瓣返流患者,有指征每半年1次或每年1次做经胸超声心动图检查,监测左心室功能(通过射血分数和舒张末期内径)的情况。4.二尖瓣返流患者症状或体征改变时,评估二尖瓣瓣环情况和左心室功能。5.二尖瓣置换术后或二尖瓣修复术后,评估左心室大小和功能、二尖瓣血流动力学。2.6.2经食道超声心动图检查的适应症1.评估瓣膜修复术可行性和指导修复术的患者,建立一个评估严重二尖瓣狭窄的解剖基础。2.经胸超声心动图检查不能提供二尖瓣返流严重程度、二尖瓣返流的基本情况和(或)左心室功能状态诊断性信息的患者。2.6.3心导管检查的适应症1.无创检查不能确定二尖瓣返流严重程度、左心室功能或判断是否需要外科治疗时,有指征做左心室造影和血流动力学测定。2.无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣返流成都不成比例时,有指征行血流动力学检查。3.对于判定严重二尖瓣返流程度,临床表现与无创结果不符时,有指征行左心室造影和血流动力学测定。4.冠状动脉疾病高危患者,施行二尖瓣修复术或二尖瓣替换术前,有指征行冠状动脉造影术。2.6.4二尖瓣手术的强适应症1.有症状的急性严重二尖瓣返流患者。2.慢性严重二尖瓣返流*和心功能NYHA分级II、III或IV级、没有严重的左心室功能不全的患者(严重左心室功能不全定义为射血分数<0.30)和(或)收缩期末期内径>55mm的患者。3.没有症状的慢性严重二尖瓣返流*、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.30~0.60和(或)收缩期末期内径≥40mm的患者。4.需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣返流*患者,建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术,患者应当到有二尖瓣修复经验的外科中心手术。2.7三尖瓣疾病2.7.1处理三尖瓣瓣膜修复术有益于需要二尖瓣外科手术同时合并严重三尖瓣返流的的二尖瓣疾病患者。3感染性心内膜炎的评估与处理有感染性心内膜炎危险的患者,有无法解释的发热超过48h,应当至少从不同部位进行2次血培养。3.1心内膜炎经胸超声心动图检查的强适应症1发现伴或不伴阳性血培养的瓣膜赘生物,诊断感染性心内膜炎。2在已知感染性心内膜炎患者,确定瓣膜损害造成的血流动力学改变的严重程度。3.评估感染性心内膜炎的并发症(例如,脓肿、穿孔和分流)。4.再次评估高危患者(例如,强毒性致病菌、临床恶化、持续性或复发性发热、新出现的杂音、或持续性菌血症)。3.2心内膜炎经食道超声心动图检查的强适应症1经胸超声心动图检查不具诊断意义时做经食道超声心动图检查,评估有症状的感染性心内膜炎患者瓣膜损害的严重程度。2.如果经胸超声心动图检查不具诊断意义,做经食道超声心动图检查,诊断心瓣膜病和阳性血培养的感染性心内膜炎患者。3.诊断感染性心膜炎并发症对预后和治疗的潜在影响(例如,脓肿、穿孔和分流)。4.作为诊断人工瓣膜性心内膜炎的一线诊断检查并评估并发症。5.对已知感染性心内膜炎的患者进行术前评估,除非经胸超声心动图检查显示需要行外科手术,除非术前影像检查可能延误急诊病例的外科治疗。6.感染性心内膜炎患者外科瓣膜手术中。3.3自体瓣膜心内膜炎的外科手术的强适应症1急性感染性心内膜炎伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。2急性感染性心内膜炎伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左心房压升高血流动力学证据[即,主动脉瓣返流时二尖瓣期前关闭、连续多普勒波谱快速下降的二尖瓣返流信号(υ波截断)、中、重度肺动脉高压]的患者。3.真菌或其它顽固微生物引起的感染心内膜炎的患者。4.合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤(如,主动脉窦到右心房、右心室或左心房瘘、主动脉瓣心内膜炎的二尖瓣叶穿孔或瓣环纤维化性感染)的患者。3.4人工瓣膜心内膜炎的外科手术的强适应症1.人工瓣膜性感染性心内膜炎的患者,应请心外科医师会诊。2.心力衰竭的人工瓣膜性心内膜炎患者。3.电影透视或超声心动图检查证明存在裂开的人工瓣膜性感染性心内膜炎患者。4.伴有阻塞加重或返流加重的感染性心内膜炎患者。5.伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性感染性心内膜炎患者。4妊娠期间瓣膜疾病的处理4.1机械人工瓣患者妊娠期间抗凝方案的选择1.必须接受持续抗凝治疗并且经常监测。2.需要长期华法林抗凝的妇女准备妊娠时,一定要监测妊娠试验以决定随后的抗凝冶疗,妊娠后可以不中断抗凝。3.妊娠6~12周期间要停用华法林,接受持续静脉肝素,调整肝素剂量或低分子肝素剂量。4.妊娠36周时均应充分讨论选择持续静脉肝素或调整经皮肝素剂量、调整低分子肝素剂量或华法林。如果持续应用肝素,致命性危险性较低,但是母体人工瓣血栓危险性、体循环栓塞、感染、骨质疏松和肝素诱导的血小板减少相对较高。5.接受剂量调整的低分子肝素时,低分子肝素应当2次/日皮下注射,维持注射后4h抗Xa水平在0.7~1.2u/ml。6.接受剂量调整的肝素,aPTT至少应为对照组的2倍。7.接受华法林治疗,INR值应为3.0(范围2.5~3.5)。8.机计划分娩前2~3周时,应终止华法林,改为持续静脉肝素治疗。5青少年和年轻成人先天性心瓣膜疾病的处理5.1青少年和年轻成人无症状主动脉瓣狭窄评估的强适应症1.多普勒平均压力阶差>30mmHg,或流速峰值>3.5m/s(压力峰值>50mmHg),每年检查心电图。如果超声心动图检查多普勒平均压力阶差≤30mmHg,或流速峰值≤3.5m/s(压力峰值≤50mmHg),则每2年检查1次。2.多普勒平均压力阶差>30mmHg,或流速峰值>3.5m/s(压力峰值>50mmHg),每年检查多普勒超声心动图检查。如果超声心动图检查多普勒平均压力阶差≤30mmHg,或流速峰值≤3.5m/s(压力峰值≤50mmHg),则每2年检查1次。3.多普勒超声心动图检查的结果不能明确主动脉瓣狭窄程度,或临床表现与无创检查结果不一致时,心导管检查是评估主动脉瓣狭窄的一项有效诊断手段。4.有心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难症状,如果多普勒平均压力阶差>30mmHg,或流速峰值>3.5m/s(压力峰值>50mmHg),有指征施行心导管检查。5.休息时出现左胸导联T波倒置,如果多普勒平均压力阶差>30mmHg,或流速峰值>3.5m/s(压力峰值>50mmHg),有指征施行心导管检查。5.2青少年和年轻成人主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症1.动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人,有心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难,并且导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度≥50mmHg,没有严重的瓣膜钙化。2.无症状主动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人,导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度>60mmHg。3.无症状主动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人,休息或运动时时出现左胸导联ST-T波倒置,导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度>50mmHg。5.3主动脉瓣返流主动脉瓣修复术或置换术的强适应症1.慢性严重主动脉瓣返流*的青少年或年轻成人,有心绞痛、晕厥或劳力性呼吸困难症状。2.慢性严重主动脉瓣返流*无症状的青少年或年轻成人,间隔1~3个月的多次检查显示左心室收缩功能异常(射血分数<0.5)。3.慢性严重主动脉瓣返流*无症状的青少年或年轻成人,左心室进行性扩大(左心室舒张期末容积达与正常4个标准差)。4.青少年或年轻成人主动脉瓣返流患者,拟行肺动脉瓣自体移植术(Ross手术),通过无创手段未发现冠状动脉起始者,主动脉瓣置换术前建议行冠状动脉造影。5.4二尖瓣返流二尖瓣手术的强适应症1.NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级,有症状的严重先天性二尖瓣返流*的青少年和年轻成人患者。2.在严重先天性二尖瓣返流,左心室收缩功能异常(射血分数≤0.60)的无症状青少年和年轻成人患者。5.5二尖瓣狭窄二尖瓣手术的强适应症先天性二尖瓣狭窄的青少年和年轻成人患者,有症状(NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级),或多普勒超声心动图检查显示*二尖瓣平均压力阶差>10mmHg。5.6青少年和年轻成人三尖瓣疾病的评估1.三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者的初次评估,有指征做心电图检查,根据严重程度每1~3年复查1次。2.三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者的初次评估,有指征做胸部X线检查,根据严重程度每1~3年复查1次。3.三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者的初次评估,有指征做多普勒超声心动图检查,根据严重程度每1~3年复查1次。4.三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者的初次评估,有指征进行休息和(或)运动时脉搏血氧测定,并且每1~3年复查1次。5.7三尖瓣返流手术治疗的强适应症1.体力活动耐力恶化(NYHAIII或IV级)的青少年和年轻成人患者。2.进行性紫绀和休息或运动时动脉血氧饱和度<80%的青少年和年轻成人患者。3.有三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者,休息时低氧,运动时低氧血症加重导致运动不耐受,如果手术修复三尖瓣似乎困难,采用介入导管手术封堵心房间交通。5.8青少年和年轻成人肺动脉瓣狭窄的评估1.初次评估肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者时,建议做心电图检查,每5~10年复查1次。2.初次评估肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者时,建议做经胸多普勒超声心动图检查,每5~10年复查1次。3.肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者,如果多普勒峰值射流速率>3m/s(估计峰值梯度>36mmHg),初次评估时建议心导管检查,如果适合,可以施行球囊扩张术。5.9肺动脉瓣狭窄球囊瓣膜成形术的强适应症1.肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者,有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥前状态,心导管检查显示右心室-肺动脉峰值压力阶差>30mmHg。2.无症状肺动脉瓣狭窄青少年和年轻成人患者,导管检查示右心室-肺动脉峰值压力阶差>40mmH。6外科手术6.1主动脉瓣选择的主要标准1.二尖瓣或三尖瓣位置有机械瓣的患者,建议应用机械瓣。2.对任何年龄不愿意口服华法林或对华法林治疗又注意禁忌症的患者,建议使用生物合成瓣。6.2粘液瘤性二尖瓣1.严重退行性二尖瓣返流患者,满足临床指征,解剖条件允许,建议施行二尖瓣修复术。患者应当到瓣膜修复术经验丰富的外科医师处就诊。2.已经成功修复二尖瓣的患者,应持续接受抗生素治疗,作为预防心内膜炎的适应症。3.已经成功修复二尖瓣并有慢性或阵发性心房颤动的患者,应持续口服华法林长期抗凝。4.已经成功修复二尖瓣的患者,出院前或术后第一次门诊复查时,应检查二维和多普勒超声心动图检查。5.需要二尖瓣手术的二尖瓣疾病患者如有严重三尖瓣返流,施行三尖瓣修复术有益。6.3风湿性心脏病治疗严重二尖瓣狭窄的解剖情况允许并且有临床指征时,应当施行经皮或手术二尖瓣分离术。6.4二尖瓣人工瓣膜的选择不愿或不能口服华法林的患者,或对华法林治疗有禁忌症的患者,有指征采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术。6.4三尖瓣外科手术多瓣膜疾病手术中,应纠正严重三尖瓣返流。7术中评估1.瓣膜修复术中,建议使用经食道超声心动图检查。2.非支架式异体移植、同体移植或自体移植的瓣膜置换术中,建议使用经食道超声心动图检查。3.感染性心内膜炎的外科瓣膜手术中,建议使用经食道超声心动图检查。8人工心脏瓣膜患者的处理8.1抗血栓治疗1.凡主动脉瓣以机械瓣和美敦力Hall瓣置换的患者,如无危险因素,应口服华法林,使INR达2.0~3.0,若有危险因素,应口服华法林,使INR达2.5~3.5。2.凡主动脉瓣以Starr-Edwards瓣或其它机械瓣(除美敦力Hall瓣外)置换的患者,若无危险因素,应口服华法林,使INR达2.5~3.5。3.二尖瓣以任何机械瓣置换后,均应口服华法林,使INR达2.5~3.5。4.主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后,无危险因素者,应每日口服阿斯匹林75~100mg。5.有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者,应口服华法林,使INR达2.0~3.0。6.有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者,应口服华法林,使INR达2.5~3.5。7.二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的患者,应口服阿斯匹林75~325mg/日。8.另外所有置换心脏机械瓣和生物瓣的有危险因素患者,建议除治疗量华法林外,口服阿斯匹林75~100mg/日。8.2因非心脏外科手术、有创操作或牙科手术需要中断法华林治疗的机械瓣患者的过渡治疗1.血栓风险低的患者指无危险因素的主动脉瓣机械瓣置换术者。建议术前48~72h停用华法林(使INR<1.5),术后24h内从新开始使用。通常不需使用肝素。2.有血栓高危因素的患者指有危险因素的二尖瓣或主动脉瓣机械瓣置换术的患者,应当在INR<2.0后开始静脉使用普通肝素(典型的是在术前48h),在术前4~6h停用,术后出血情况稳定后尽早恢复使用,直至INR恢复到华法林治疗水平。8.3人工心脏瓣膜的血栓形成1.拟诊人工瓣膜血栓形成的患者,建议使用经胸超声心动图检查和多普勒超声心动图检查,评估血流动力学严重程度。2.拟诊瓣膜血栓形成的患者,建议使用经食道超声心动图检查和(或)X线透视检查,评估瓣膜活动度和血栓负荷。8.4随访1.人工心脏瓣膜患者出院后2~4周首次术后门诊评估中,应建立完整的病史、进行体格检查及适当的器械检查。如果出院前没做超声心动图检查作为以后比较基础者,需要做经胸的多普勒超声心动图检查。2.人工心脏瓣膜患者,应常规每年随访一次,如果临床状况变化,应尽早重新评估(用超声心动图检查)。8.5有并发症患者的随访瓣膜手术后左心室收缩功能不全的患者,应当接受收缩性心力衰竭正规的内科治疗。即使左心室功能有所改善,也应当继续内科治疗。9心脏瓣膜病患者的冠状动脉疾病评估与治疗9.1冠状动脉疾病的诊断1.有胸痛发作的其它缺血的客观证据,左心室收缩功能降低,冠状动脉疾病病史或冠状动脉疾病危险因素(包括年龄)的患者,接受瓣膜手术(包括感染性心内膜炎)或二尖瓣球囊成形术之前,有指征行冠状动脉造影术检查。二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者,根据冠状动脉疾病危险因素不需要单纯进行冠状动脉造影术检查。2.轻、中度心脏瓣膜病患者合并进行性加重的心绞痛(CCS3Ⅱ级)、有缺血客观证据、左心室收缩功能降低或有明显的充血性心力衰竭的患者,有指征行冠状动脉造影术检查。3.335岁男性患者、335岁并且存在冠状动脉疾病危险因素的绝经前女性患者和绝经后女性患者,在瓣膜手术前应当进行冠状动脉造影术检查。9.2主动脉瓣置换术时冠状动脉疾病的治疗接受主动脉瓣置换术的患者,如果大的冠状动脉有严重狭窄(管腔直径丢失≥70%),应当行外科冠状动脉搭桥术。9.3外科冠状动脉搭桥术患者的主动脉瓣置换术有重度主动脉瓣狭窄的患者,符合瓣膜置换术条件,在接受外科冠状动脉搭桥术时有指征行主动脉瓣置换术。
心肌病 心肌病是一组由于心脏下部分腔室(即心室)的结构改变和心肌壁功能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变。 许多原因都可导致心肌病的发生。部分病因已知,还有一些病因不明。 - 扩张型充血性心肌病 扩张型充血性心肌病(DCM)是一组心脏疾病,患者的心室扩大但不能泵出足够的血液以满足全身需要,从而导致心力衰竭。 在美国,导致DCM最常见的病因是广泛流行的冠心病(见第27节)。冠状动脉疾病发生后,心肌本身亦不能获得足够的血液灌注,从而导致心肌永久损害。未受到损伤的心肌组织随后出现代偿性的过度伸展和紧张,以期能补偿降低的心脏泵血功能。当这种紧张和伸展不足以代偿受损的心脏泵血功能时,就发展成为DCM。 病毒感染所致的心肌急性炎症反应(心肌炎)可以减弱心肌收缩力并导致DCM的发生(有时被称为病毒性心肌病)。在美国,柯萨奇B病毒是引起病毒性心肌病的最常见原因。某些慢性代谢性疾病,如糖尿病和甲状腺功能亢进等,最终有可能会导致DCM的发生。某些药物如酒精、可卡因和抗抑郁药等有时也导致DCM的发生。酒精性心肌病可在重度饮酒10年后发生。其他少见的原因如妊娠和结缔组织疾病(例如风湿性关节炎等)也可引起DCM。. 症状和诊断 DCM的首发症状通常是活动后气促以及易于疲乏等,这是由于心脏泵血功能障碍(心衰)所致。当心肌病是由感染引起时,患者的首发症状可以是突然发热和类流感样症状。不管是何种病因,患者的心率增快,同时伴有血压下降或正常、在大腿和腹部有液体潴留以及肺中液体淤积。由于增大的心脏引起心脏瓣膜开、闭功能障碍,故常导致心脏内(二尖瓣和三尖瓣)存在一定量的血液回流。在此种情况下,借助于听诊器常能闻及心脏杂音。心肌损伤和心肌的紧张或伸展常可导致心律失常(过快或过慢)。 该病的诊断主要靠症状和体检。在心电图上有时也可表现出特征性的异常。超声心动图和磁共振可用来证实该病的诊断。如仍不能确诊,可进行心导管检查。在导管检查中还可进行心内膜心肌活检,以获得确实的诊断和明确病因。. 预后和治疗 大约70%左右的DCM患者,在出现症状后5年内死亡;当其心肌壁变薄和心肌功能减退后,预后将进一步恶化。心律失常的存在使预后更严重。总的看来,男性患者存活时间只有女性患者的一半,而黑人患者的存活时间也只有白人的一半。大约50%的患者死亡是突然发生,推测是由于严重的心律失常所致。 治疗特殊病因如酗酒和感染等可以延长生命。如酗酒是心肌病的病因,则病人应戒酒;如果患者的心肌病是由感染所致则应使用抗生素。 冠心病患者,心肌缺血可以导致心绞痛(由心脏病引起的一种胸痛)发作。可用硝酸盐类制剂、β阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗。后两种药物能降低心脏的收缩力。充分的休息和睡眠以及避免紧张等可以减少心脏耗氧。 肿大心脏的心肌壁上可以形成血栓,故常用抗凝剂来预防血栓形成。由于大多数控制心律失常的药物都不同程度地有抑制心肌收缩力的副作用,因而常建议从小剂量开始使用,视疗效再谨慎地增加剂量。血管紧张素转换酶抑制剂常用于心力衰竭的治疗,一般同时使用一定的利尿剂。然而,除非有特别的病因可寻,否则DCM患者心力衰竭的预后并不理想。正是由于这种不良的预后,现今进行的心脏移植手术多是针对DCM的。 - 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病(HCM)是一组以心室壁肥厚为主的心脏病。 HCM可以是一种出生缺陷在出生时就已存在,也可发生于患有肢端肥大症(其血液中生长激素过多)、嗜铬细胞瘤(该肿瘤能分泌大量的肾上腺素)的成年人。神经纤维瘤(一种遗传病)的患者也可发生HCM。 通常,心肌壁的肥厚是心肌对心脏负荷增加的反应。典型的原因有高血压、主动脉瓣狭窄及其他可导致心脏血流阻力增加的疾病。但是,HCM患者无这些疾病时,其心肌壁的肥厚常是由于患者遗传缺陷所致。 心脏逐渐变得更加肥厚和僵硬,从肺脏回流血流的阻力增加。结果是肺静脉内压力增高,导致肺内液体淤积,患者渐渐出现气促。同样,心室壁增厚也可阻碍血液的流动,限制心脏的正常充盈。. 症状和诊断 症状有晕厥、胸痛、由心跳不规则引起的心悸和心衰引起的气促。心跳不规则可导致猝死。 医生通常可通过体格检查来明确HCM的诊断。比如用听诊器听诊心音,可发现HCM患者的心音常有一定的特点。进一步确诊需作超声心动图、心电图及X线胸片。如做心脏手术,则需通过心导管测定心腔内的压力。. 预后和治疗 每年大约有4%的HCM患者死亡。死亡通常是突然发生。死于慢性心力衰竭的较少见。当计划组成一个家庭时,罹患HCM的患者常希望能得到有关遗传咨询。 治疗的主要目的是降低两次心跳之间心室充盈时血流的阻抗。单独或联合应用β阻滞剂和钙通道阻滞剂是治疗HCM的主要措施。对药物治疗仍不能改善症状的HCM患者,可考虑通过外科手术切除部分心肌,以缓解心室出口的狭窄。外科手术虽能缓解症状,但不能降低死亡的危险性。 对这些病人,在牙科治疗和外科手术前都应使用抗生素,以减少发生心内感染(感染性心内膜炎)的危险性。 - 限制型心肌病 限制型心肌病(RCM)是一组以心室壁僵硬为特征的心肌疾病,可不伴有心肌的肥厚。心室肌壁僵硬,限制了两次心跳之间的心室血液充盈。 RCM是心肌病的一种罕见类型。在临床上,RCM有许多特征与肥厚型心肌病相似。RCM有两种基本类型,其一是心肌纤维逐渐由瘢痕纤维所取代;另一种类型是由于心肌细胞被一些异常物质(如白细胞等)浸润。致使心肌细胞受到浸润的其他原因还有心肌细胞的淀粉样变性和肉瘤样变。另外,如果人体内含有过多的铁元素,像铁负荷过重一样,铁元素可在心肌纤维内沉积。当然,肿瘤浸润心肌纤维也是发病原因之一。 由于心脏限制了血液的充盈,因此在活动时心脏泵血量不足以满足身体的需要。不过在休息状态下一般尚能保持全身血液供应与需求之间的平衡。. 症状和诊断 由于引起心力衰竭,RCM患者常出现气促和水肿。胸痛和眩晕不多见,但心律异常和心悸常见。 RCM是心力衰竭患者的可能原因之一。该病的诊断主要依靠体格检查、心电图和超声心动图检测。磁共振检查可以提供有关心脏结构的更多信息,然而,准确的诊断需要进行心导管检查,以了解心腔内压力并完成心肌活检。心肌活检能使医生了解引起心肌细胞浸润的原因。. 预后和治疗 大约70%的RCM患者在症状初发后5年内死亡。大多数治疗方案都不能令人满意。如通常用于心衰治疗的利尿剂,由于可减少RCM患者回心血流量,从而导致心衰加重而不是缓解。通常那些能减轻心脏工作负荷的药物,由于使血压下降过多,对RCM也无多大帮助。 有时,引起RCM的基础病因可以得到治疗,从而能防止心肌进一步受到损害,甚至可能部分逆转受损的心肌。如对铁负荷过多的患者,定期放血可以减轻体内铁的聚积。对结节病患者,使用皮质类固醇激素有一定帮助。
南京市胸科医院胸心外科副主任、副主任医师张大发 胸腔镜心脏外科手术是一门新发展起来的微创手术方法。其和常规开胸手术有很大区别。它使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备,在胸壁套管或微小切口下,完成胸内复杂手术的微创心脏外科新技术,它改变了一些心脏外科疾病的治疗概念,是未来心脏外科发展的方向。这种电视胸腔镜手术是通过二至三个“钥匙孔”,在电视影像监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。其本质是用“腔镜”做手术,这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作。 胸腔镜手术的优点非常明显: 1、手术创伤小:胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5厘米长小切口即可完成手术。手术不再劈开胸骨。 2、手术出血少:腔镜手术创面小,出血少,止血时间短,有些手术甚至不需要输血。 3、术后疼痛轻:胸腔镜手术后患者疼痛轻,24小时即可下床活动,术后2-4周可参加体力活动。 4、术后并发症少。 5、切口瘢痕小,美观。 南京市胸科医院胸心外科已经率先在江苏省成功开展了各类房间隔缺损、室间隔缺损、二尖瓣置换及三尖瓣成形术等手术,全部顺利出院。 专家介绍:张大发 南京医科大学硕士研究生毕业。现任南京市胸科医院胸心外科副主任、副主任医师。熟练掌握心胸外科各种疾病的诊断、手术治疗以及危重病人的围手术期处理。门诊时间:每周四上午。