杜贵强医生的科普号

凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。区分骨折愈合与骨不连，主要决定于骨折间物质是否已骨化，也有学者提出，6个月骨折未能达到骨折愈合时为骨不连。骨不连是骨折后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。不论如何长久的固定也无法使它连接。骨不连分型：骨不连态学上可以分为肥大型、硬化型与萎缩型，但是多数病人是混合型骨不连。肥大型骨不连，断端之间主要为软骨连接，通常认为断端的软骨帽具有骨骺软骨的特性，软骨生成的速度和软骨骨化的速度形成动态平衡，所以骨折裂隙长期存在。肥大性骨不连的断端往往向两边扩大，形成“象足征”或抱球状改变。硬化型骨不连髓腔封闭，断端硬化。萎缩性骨不连断端萎缩变细，主要为纤维连接。混合型骨不连往往兼有肥大、硬化或兼有萎缩、硬化的表现。从治疗的角度来说 肥大型骨不连比较好治，萎缩型比较难治，如果出现假关节就特别难治。我院在平乐郭氏正骨学术思想的指导下，依据中医破、活、补三法，确定补肝益肾、活血接骨治疗法则，为无数病人解除了骨折生长困难或不生长的痛苦，西医采用更换固定植骨的技术，经济简单，效果确切，深受广大患友的好评。

髋关节发育不良（Derelopmentat Dysplasia Hip ,DDH）是因髋臼先天性发育缺陷所导致长期生物力学异常而逐渐出现股骨头半脱位，负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死，发展为严重骨性关节炎的一种常见疾病。 髋关节发育不良使正常力学稳定性的解剖学基础发生了改变，其特点为：髋臼浅平坦，前壁变薄，后壁较厚，真臼上缘呈斜坡状改变，存在骨缺损和骨质硬化；关节周围韧带挛缩，关节囊增厚扩张。 左侧髋臼后壁包容可股骨头前方缺乏髋臼的覆盖，很容易脱位 左侧髋关节骨性关节炎，股骨头可见囊性变骨盆正位片测量双下肢长度差，测量方法为小转子顶点至双侧坐骨结节连线的垂直距离差。见下图DDH的Crowe分型： Ⅰ型：髋关节脱位程度小于50%。Ⅱ型：脱位程度50%~75%。 Ⅲ型：脱位程度75%~100% Ⅳ型：完全脱位。病例1病例2

股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。骨坏死是由于多种原因导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。　股骨头缺血性坏死，是骨的活成分（骨细胞、骨髓细胞和脂肪细胞）死亡所引起的病理过程。如髋关节的创伤、某些药物（如肾上腺皮质激素）、多种疾病，慢性酒精中毒等都可以引起骨坏死。股骨头坏死的核心问题是各种原因引起股骨头的血液循环障碍。一般认为骨坏死通过各阶段不断发展，可导致股骨头承重面部分塌陷，最后造成髋关节退行性骨节炎。骨坏死进行期至退行性骨关节炎晚期约需3～5年。该症对人体的直接影响是髋部疼痛、功能障碍、肢体短缩。近来，由于人类疾病谱的变化，股骨头坏死的发生率趋于升高现象，引起医界广泛重视。目前关于股骨头坏死的发病机理、诊治方法的报导文献甚多，在早期诊断方面采取骨内压测定及放射性核素骨显像技术有重要意义。但鉴于临床上治疗的病人诊断均已明确，均为中、晚期病人，X线诊断技术仍为判断病期和疗效的主要客观指标。股骨头缺血性坏死（又称股骨头无菌性坏死、股骨头坏死、股骨头骨软骨病、扁平髋等），治疗的目的是解除或缓解疼痛，恢复髋关节功能，减少或避免肢体畸形。目前采取的治疗方法，主要是外科手术，包括髋关节置换、股骨头钻孔减压法、血管束移位植入、带蒂髂骨块移植、部分滑膜切除以及各种截骨术等。　　股骨头坏死也是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变，这种疾病可发生于任何年龄但以31-60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。引起股骨头坏死的因素很多，大概有40多种。归纳起来分创伤性和非创伤性。创伤性有股骨颈骨折、髋关节脱位或髋臼骨折、髋关节长期慢性累积性损伤等。非创伤性包括：药源性股骨头坏死，如激素治疗；酒精性股骨头坏死，病人长期大量饮酒，酒精中毒而致；有些疾病也可合并股骨头坏死，如：骨质疏松、结缔组织病、白血病，糖尿病、镰状细胞病、柯兴氏病、粘多糖病、减压病、红斑狼疮等；另外，髋关节先天性发育不良，骨内应力和骨外应力变化，也能导致股骨头坏死。

1、早期症状有：腰痛,患侧臀部疼痛,患侧腹股沟疼痛,患肢膝关节疼痛,患肢畏寒,活动多时无力,酸痛,易疲劳。这些症状不能同时出现，有人出现一二个症状或几个症状，短时间出现后就消失，反复多次。这就是股骨头坏死的早期症状，应及时到医院作CT,ECT或核磁共振检查，都能发现股骨头坏死。拍X片是不能够早期诊断的。当X片出现改变时，病情已经达到中晚期了，治疗有些晚了。因为早期股骨头坏死X片只能看到股骨头周围血液循环减低，骨质疏松，少量囊状改变。所以仅凭X片一般不能早期发现。而此时因股骨头内压增高，患肢各部位疼痛比较明显，经常被误诊为风湿病腰椎病膝关节病等，治疗止痛，常用一些止痛药或封闭等疗法，症状消失，即认为病愈了，造成误诊误治，使病情发展到中晚期，从而耽误了患者的最佳治疗时机。　2、中期股骨头坏死，症状非常明显，主要有跛行行走疼痛功能发生障碍，拍X片时，会看到骨小梁大部分消失，囊状改变，骨质硬化，股骨头软骨断裂塌陷。　3、晚期股骨头坏死，患者跛行更加严重，明显感到腿短，行走困难，疼痛，X片会看到股骨头扁平，塌陷，关节间隙狭窄或消失，囊状改变明显，骨质硬化面积较大，股骨头软骨完全断裂，关节面粗糙。

双侧全髋关节分期置换（系列)这是一个女性病人，左侧为髋关节发育不良，DDH，右侧髋关节骨性关节炎，病人找到我后给与制定治疗方案，采取一次住院分期关节置换的方法。评估后给与左侧全髋关节置换术中看到取出的左侧股骨头术后片一周后病人全身情况恢复，给与右侧全髋关节置换术中看到右侧股骨头，这个股骨头如果不说是股骨头你还敢认吗？术后片

双侧髋关节分期置换男性病人，双侧股骨头坏死并髋内翻，采取分期置换双侧全髋先给予的左侧全髋关节置换术，取出股骨头，大家可以看到股骨头平片及蛙位虽然看着还很圆，但是股骨头软骨面是不是出现一个很大的裂口，好像一个想张开的嘴巴术后片病人术后3天，全身情况基本恢复，立即给予右侧全髋关节置换，右侧股骨头取出可见术后片双侧全髋关节置换术后第二天，病人下地行走锻炼

骨折后，我的骨头不长怎么办？面对这样困惑的病人，采取体外冲击波必要时结合注射自体骨髓血治疗，取得了满意疗效。正常的骨折愈合过程，如下图。但随着现代交通的工具的进步，高能创伤越来越多，发生骨不连或骨折延迟愈合病人越来越多。美国FDA将骨不连（骨折不愈合）定义为“骨折9月未愈合”，将骨折延迟愈合定义为“骨折愈合过程中3个月没有进展”。骨不连在四肢长骨骨折中的发生率最高，骨不连未进行有效干预措施或再次手术治疗，不会自行实现骨愈合。临床上治疗骨不连的金标准是再次手术，并进行自体骨移植术。再次手术存在植骨供区损伤、疼痛等严重并发症，患者需要长时间康复。采用体外冲击波必要时结合自体骨髓血局部注射不开刀不手术治疗骨不连已有几十年的历史，临床疗效满意，避免了很多病人再次手术的痛苦！骨髓血及外周血的采集后组织工程实验室进行提取浓缩典型病例  男性病人，股骨颈骨折不愈合，采取体外冲击波结合自体骨髓血，不手术骨折顺利愈合病人术后1年骨折不愈合，骨折线清晰骨髓血，然后在实验室中提取骨髓单核细胞浓集物+外周血生长因子透视引导下注射器到达骨折不愈合间隙经皮注入骨折端骨髓血结合体外冲击波治疗，折端顺利愈合典型病例 患者男性，46 岁，胫腓骨骨折 12 月未愈合。体外冲击波及骨髓血再生干预治疗A图为骨折后12个月不愈合图片B图为体外冲击波集合骨髓血治疗后3个月图片C图为体外冲击波集合骨髓血治疗后6个月图片，折端顺利愈合。

冲击波能量的突然释放而产生的高能量压力波，具有压力瞬间增高和高速传导的特性。冲击波在穿越人体组织时，直达深部组织。  冲击波作用于人体后，通过力---化学信号转导产生生物学效应，促进生长激素释放，引起微血管新生及组织再生与修复。高能体外冲击波治疗股骨头坏死股骨头分区高能体外冲击波治疗股骨头坏死体位高能体外冲击波自带X光定位冲击波治疗股骨头坏死是不流血的手术刀诱导神经再生减少细胞凋亡抑制急性炎症诱导血管生成附：体外冲击波的最新治疗进展1.骨不连、骨折延迟愈合及末端病仍是体外冲击波治疗最佳适应症     体外冲击波起初最早应用于碎石治疗，随着对冲击波物理学及生物学效应的不断认识，人们发现冲击波能够促进局部成骨，并将这种成骨效应应用于临床疾病的治疗中。其中体外冲击波成功应用于骨折和骨不连的治疗中，并取得了比较满意的临床效果。2016年ISMST最新诊疗共识指出，骨不连、骨折延迟愈合及末端病仍是体外冲击波治疗最佳适应症。骨不连是骨折治疗过程中比较难处理的问题。体外冲击波对长骨骨折不愈合和延迟愈合的作用研究发现，达到骨性愈合的的成功率为50%-85%。Wang等报道用冲击波治疗72例长骨骨折骨不连的患者，在6个月的随访中骨性愈合的成功率为82.4%。Rompe等报道临床研究中冲击波治疗骨折延迟愈合的成功率为50%，AlkhawashkiHM等用冲击波治疗44例骨折后骨不连患者，骨折的愈合率达到75.5%，平均愈合时间是10.2个月（3-19月），其选择冲击波治疗失败的主要包括骨折移位超过5mm，骨折不稳定，血管损伤严重以及深部感染等。研究发现形成假关节的患者进行适当脉冲冲击波治疗的愈合率可达60.4%-75%。因此，利用冲击波的成骨效应对骨质疏松及骨质疏松性骨折局部进行治疗来改善骨质骨量也是可行的。体外冲击波治疗骨不连的效果几乎可以与外科手术相媲美，其无创、简单而廉价，能避免手术带来的疼痛和风险，无需承担手术风险，并发症少。一些基础研究证实，兔股骨骨折后采用体外冲击波后骨量、骨痴、钙含量及骨密度均明显增加，且体外冲击波与骨量和骨强度间呈现出剂量一时间依赖效应。体外冲击波亦可促进松质骨和密质骨合成，可用于易骨折处以防止骨折。   腱止点末端病主要表现为肌腱或肌腱-骨连接处的疼痛、压痛，甚至断裂，从而产生肢体活动的障碍。体外冲击波诱导筋膜炎侵袭的组织发生微创伤，从而刺激机体产生组织愈合反应，愈合过程引起血管生成和增加局部营养供应，因而刺激修复过程，最终缓解症状。同时体外冲击波对痛觉神经感受器过度刺激，使后续向心冲动无法传递，从而缓解疼痛。Wang等利用动物实验证明冲击波可加速骨与肌腱连接部位的血管新生化，从而达到良好的治疗效果。体外冲击波治疗腱止点末端病虽有较封闭更好的效果。但在适应证的掌握、剂量、频次、能流密度等参数的设置方面尚需进一步的研究。2.高能体外冲击波成为治疗股骨头坏死的有效手段    近20年来，临床上一直没有建立体外冲击波治疗股骨头坏死的适应证，对于其疗效也没有统一标准，多数学者认为体外冲击波对早期股骨头坏死的疗效较好。2016年ISMST最新诊疗共识首次基于循证医学证据批准推荐ESWT成为治疗早期股骨头坏死的有效手段。股骨头缺血性坏死（AVN）又称股骨头坏死（ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。多项研究表明，高能体外冲击波能显著缓解和改善早期骨坏死患者的疼痛和功能，并能延缓或阻止早期病程进展。其主要基于骨坏死的发生机制，学者提出利用冲击波促进新生血管化效应干预早期骨坏死的进展。GaoF等用高能量ESWT治疗早期股骨头坏死335病人（528髋），在治疗后3、6、12个月进行随访。结果发现大部分患者（83.9%髋）疼痛症状明显缓解，髋关节活动度增加。磁共振成像结果显示冲击波治疗后股骨头骨髓水肿显著减少，而且坏死区域有减少趋势。    Vulpiani等对36例骨坏死患者进行冲击波治疗，随访2年，发现高能体外冲击波治疗Ⅰ、Ⅱ期骨坏死疗效确切，而Ⅲ期患者中有66.7%因疼痛及功能受限最终选择全髋关节置换术，但未行髋关节置换术者Harris评分较治疗前有明显改善。多数研究认为，冲击波对骨坏死Ⅰ、Ⅱ期的治疗效果优于Ⅲ期，但也有报道显示了对Ⅲ期患者治疗的满意效果。有研究报道认为高能体外冲击波通过提高患者的疼痛阈值以及促进坏死股骨头的新生血管形成改变股骨头的病理生理状态，从而达到缓解疼痛，减轻症状改善关节功能的临床效果。体外冲击波可增加坏死股骨头软骨下骨形态发生蛋白-2(BMP-2)的合成量，上调vEGF的表达水平。vEGF对病变股骨头新生血管及骨量的合成意义重大，但个体差异和冲击波强度的不同可能会造成研究结果不同。3.良性骨髓水肿效果明确    2016年ISMST最新诊疗共识指出，ESWT成为治疗骨髓水肿的经验性推荐。研究表明，引起骨髓水肿的原因复杂，包括骨关节炎、缺血性坏死、应力骨折、感染、炎症性关节病、良恶性肿瘤，以及单独存在的骨髓水肿综合征等，必须仔细鉴别。目前临床上ESWT主要治疗良性骨髓水肿。骨髓水肿综合征（bonemarrowedemasyndrome，BMES）是骨科并不少见的疾病。最重要的是应鉴别骨髓水肿是可逆的还是不可逆的。BMES的骨髓水肿属于可逆的，而股骨头坏死、软骨不全骨折等引起的骨髓水肿常是不可逆的。体外冲击波用于治疗良性骨髓水肿具有显著的优势，可以在短时间内缓解关节疼痛症状，改善患肢功能，而其可促进MRI骨髓水肿征象在3-6月内完全消散，改变良性骨髓水肿如BMES的自然病程。目前研究发现解释BMES的发病机制主要包括微血管损伤，静脉阻塞和继发性局部充血，异常机械应力，代谢，神经源性压迫，内分泌等。体外冲击波可以激活新生血管形成和组织细胞再生的关键环节。动物实验研究表明，体外冲击波诱导与血管生成生长因子（包括内皮一氧化氮合酶（eNOS），血管内皮生长因子（VEGF），BMP-2和增殖细胞核抗原（PCNA））表达增加相关的新血管形成的向内生长，促进细胞增殖和成骨。VEGF是血管内皮细胞的特异性促有丝分裂因子，刺激内皮细胞增殖，促进新血管形成和增加血管通透性。Tischer等证明ESWT刺激新生骨量直接取决于应用的能流密度。对于冲击波应用，能流密度太低或太高对于新骨形成都是不利的。因此，选择合适的能流密度治疗良性骨髓水肿是非常重要的，它可以提高冲击波的功效，尽可能减少其局部副作用。冲击波技术具有非侵入性、组织损伤小、并发症少、治疗风险低、治愈率高、疼痛缓解迅速、治疗周期短、费用低廉等诸多优势，已成为一种全新的非手术治疗方法。

病人是一例67岁，脑出血后遗症偏瘫，失语的病人，横祸来自于车祸，导致髋关节后脱位、股骨头粉碎性骨折、髋臼后壁骨折，也就是股骨头骨折的pipkinIV型骨折股骨头骨折的Pipkin分型 A图：I型，髋关节后脱位伴股骨头凹下的股骨头骨折，B图：II型，髋关节后脱位伴股骨头凹上的股骨头骨折，C图：III型，I型和II型伴股骨颈骨折,D图：IV型，上述任意一型骨折合并髋臼骨折。知识回顾1869年Birkelt于尸检时发现并首次报告1例髋关节后脱位合并股骨头骨折。1951年Thompson提出了髋关节后脱位的分型。股骨头骨折合并髋关节后脱位首次被作为一个独立的亚型（第V型）。1957年Pipkin将Thompson-Epstein分型中V型细化为4个亚型，故股骨头骨折合并髋关节后脱位也称为Pipkin骨折。损伤机理 当汽车在行驶过程中前方突然发生猛烈碰撞时，车内人员会被巨大的惯性抛向前方，与车内物体发生碰撞而导致伤害。通常前排人员最常见的就是四肢与汽车的仪表盘发生碰撞，造成四肢及骨盆骨折，这类损伤被称为“仪表盘损伤”。Pipkin骨折就是仪表盘损伤的一种。当然，随着安全带以及安全气囊的发明，仪表盘损伤已相对少见，但并不能完全避免。碰撞发生时，膝盖首当其冲与车仪表板发生碰撞，暴力沿股骨传导，最后表现为股骨头与髋臼后壁的撞击，导致股骨头骨折脱位。病人脑出血后遗症合并偏瘫失语，一期进行双动全髋关节置换术中取出碎裂的股骨头，股骨头粉碎，并不能完整进行拼凑一起了采用VE内衬和陶瓷球头双动全髋置换

本人已经从洛阳正骨医院东花坛院区调任至洛阳正骨医院郑州院区。洛阳正骨医院郑州院区位于郑州市郑东新区高铁东站附近，高德地图导航定位为洛阳正骨医院郑州院区或河南省骨科医院。门诊时间暂定为：每周五全天，其它时间就诊请微信或电话告知。郑州院区新进全进口高能体外冲击波，无需住院，门诊治疗即可，随打随走。如有需要，请提前和我联系。河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院欢迎您个人简介杜贵强，洛阳正骨医院（河南省骨科医院），副主任医师，擅长初次全髋关节置换及复杂翻修术，对青壮年股骨头坏死保髋治疗具有独到经验，微创植骨保髋技术、冲击波保髋技术、PRP技术治疗股骨头坏死具有丰富临床经验，主持厅局级课题温肾祛瘀法治疗青壮年股骨头坏死，对青壮年股骨颈骨折、高龄股骨粗隆间骨折微创治疗有独到见解，对各类复杂骨折的微创治疗，髋臼骨盆骨折及各关节关节内骨折具有大样本临床经验，骨折不愈合延迟愈合的中西医结合治疗，骨折延迟愈合不愈合通过冲击波必要时结合组织工程技术不开刀不手术治疗，外科脱位技术治疗髋关节撞击综合征、青壮年发育性髋脱位Ganzi截骨技术保髋治疗，对髋关节感染包括髋关节置换术后感染采用骨水泥间隔期旷置手术具有丰富临床经验。参与主持厅局级课题5项，获厅局级课题一等奖3项，国内外学术期刊发表学术论文20余篇。