四、 国内病理工作的忧患1、普遍存在对医院病理科室重视不足目前,国内病理专业的发展,明显落后于迅速发展的医疗事业。而此种落后状态,正在影响和阻碍着国内整体医疗水平的提高。许多有远见的医疗管理工作者在扶持国内临床病理事业上已经做出了努力,从事诊断病理专业的国内著名专家教授也在不断呼吁,但改观不大,其根本原因还是认识问题。国人对医院设置病理科及其重要性知之者甚少,国内从医人员,甚至是从事医疗管理的领导,特别是在基层,有相当大比例的人员并不了解病理科的工作性质,没有认识到病理科作为关键性诊断科室,是重要的基础性科室,在医院医疗工作中发挥着核心作用,而是把病理科等同为一般的检验室,将病理医师(大学本科以上学历)视为一般检验员(中专学历即可)。在省级以下的医院,病理科诊断水平过低,误诊漏诊成为常见现象,有的临床医师病理知识极度缺乏,手术后离体标本不做病理检查而被丢弃司空见惯。在建国初期的1954年国家卫生部行业管理办公室将病理科列为医院内的辅助诊断科室(现称医技科室),从而导致了各级领导和医学界内对病理科科室建设和人才建设普遍不够重视,而持续至今已有60多年了。严重阻碍了国内医院病理科与其它临床学科的同步发展,造成整体水平远远落后于国外。其后果就是目前许多医院病理科遇到的现状:临床医生忽视病理诊断在医疗工作中的重要作用,只凭自己简单片面的感觉理解病理报告内容,不做应有的沟通和交流;在出了前述的医患纠纷后,医院的某些领导由于平时对病理科及病理诊断重要性和局限性的了解不够,只是简单地把主要责任归于病理科,这对病理科工作人员的积极性产生了严重的不良影响。特别是近年来随着医疗纠纷的不断增加,尸检的工作量也在不断地上升,因为新的《医疗事故处理条例》第十八条规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的,应当进行尸检”。纠纷尸检是死亡病例医疗技术鉴定中的重要内容,涉及双方当事人的切身利益及相关法律问题,因此,当医院及临床医师面临此类问题时,首先一定要认真地依法办事,同时应尽可能早地争取得到本医院病理科的支持和配合,做出准确科学地病理诊断,这点非常重要。目前病理专业相对萎缩,合格人才不断减少,而压力逐渐增加,应有的价值感得不到体现,如何面对这些艰巨的任务,又怎能不让人万分担忧呢?2、目前医院病理科现状国内许多大、中、小医院管理层忽视对病理科的人、财、物三方面投入和政策扶持,使医院病理科普遍存在房屋狭窄、设备老化、收费过低的情况,省级以上医院留不住高层次人才。毫不夸张地说,国内绝大多数大型综合性医院,包括国家级和省级医院,病理科的发展均处于被忽视的地位,中、小医院病理医师水平过低的落后状况已很普遍。以北京市为例,经病理专业委员会统计:113所大、中型医院,具有高级职称的病理大夫仅二百多人人,中级职称约一百多人,初级职称约一百多人,总数还不到六百人,退休返聘的病理教授约数十人,这样一只萎缩的医疗队伍,怎么能充分发挥它的重要作用呢?外地医院来京进行病理会诊的病人中,不应出现的良/恶性病理诊断错误,可以说是触目惊心。这对我国人民的健康带来了极大的危害。改变目前国内病理诊断专业的滞后状态,促进其保持与临床科室同步发展,已成为确保我国人民健康和生命安全的一项当务之急的工作了。3、病理学科后继乏人并出现人才断层近年来随着老一代病理专家的离退与病逝,高年资医师过早退休而出现断层;一些年轻的病理医生因为不能实现自身的价值而纷纷改行;优秀的病理学者出国后一去不归(党和国家吸引出国留学者的各项政策在病理专业没有多大的吸引力,据说,北医系统病理专业学者在美国的人数足够组建一个实力雄厚的病理系)。这种恶性循环正在形成且发展着。这种和国际病理专业迅速发展的大趋势背道而驰正在加速发展着;一种担忧正严重地困扰着病理行业的各级医生。另外,一些医院也纷纷引进国内、外高学历人员进行病理诊断,有些还直接担任科主任,但其中很多人员在国外是以实验室研究或教学为主,并不熟悉临床病理诊断或仅有短时期工作经历,根本无法真正胜任临床病理诊断工作,尤其是冰冻切片诊断时,往往会遇到重重困难,对病人的健康和康复均极为不利。医学是实践科学,经验的积累十分重要。诊疗水平的提高,既要靠方法、技术手段,更要靠经验!有专长的老医生是各医院的宝贝,目前退休年龄的设置应具有灵活性,特别是对经验积累尤为重要的一些学科,如病理科等等,更应充分发挥老专家的特长,病理科专家工作对体力要求并不太高,而对知识和经验的积累及脑力劳动的能力要求很高,因此各级行政部门和医院领导应认真加以思考,对目前业已萎缩的病理专业给予应有的重视,改进不合理的退休年龄一刀切的制度,推迟高年资病理医师的退休年龄,以70岁为宜;这样既能为医学事业作贡献,又可以将其拥有的医学知识和经验不断地传授给一代新人。综上所述,只要引起重视,支持病理学科;培养有奉献精神的有志青年;加上以老带新,一定能建立起一支思想稳定,技术精湛,设备先进齐全的病理学科队伍。同时应该大力宣传普及病理学知识,提高从事医学的工作者对病理学科现有的认识,在工作中互相积极配合,只有这样,我国的医疗诊断才会迈上新台阶,向世界一流医疗水平前进,才更利于化解医患矛盾,造福广大患者。五、 国外医院病理专业的状况(以美国基层医院为例)在国外发达国家,病理科作为医院的关键性诊断科室和重要基础学科的作用和功能得以充分体现。病理专业被置于高度重视,优先发展的地位。1、病理科是医院的核心科室,包括: ①外科病理诊断室; ②尸体解剖室; ③细胞病理诊断室; ④血液室; ⑤血、尿、便常规、血清生化等检验室(检验可谓病理科的下属室); ⑥免疫室; ⑦血库等等。2、病理科的负责人都是医院高层管理人员(国立医院)或医院的主要股东(私立医院)。每年可得到政府或私募的大量科研基金,真正成为医院基础科室与临床科室的桥梁。3、以400张床的医院为例,每年活检量上万例,尸体解剖400人次以上。4、从事病理诊断工作的人员必需是正规医学院的毕业生,都拥有医学博士(MD),还有许多人拥有哲学博士(Ph.D)学位。外科病理诊断室、尸体解剖室和细胞病理诊断室都配有主任,每室由高年资医师5-6人,配给足够的技术人员。5、病理诊断报告必须由副教授以上的医师签发。工作专业分类很细,例如:消化系统病理医师、呼吸系统病理医师、内分泌系统病理医师、神经系统病理医师、泌尿系统病理医师,妇产科病理医师等,并且他们都是终身制。6、病理科每周组织1--2次临床病理讨论会,全院医务人员参加,最后由病理医师做总结发言。7、病理收费标准是我国的40倍以上:初级医生年收入15万美金以上,副教授以上的医生30-40美金万以上,从而确保了病理诊断人员的稳定和质量。 这样看来,目前我国病理学科和国外先进的国家相比差距之大令人吃惊。六、 从事病理工作37年感悟我从1980年进入病理专业,至今已有37年,亲自进行的病理诊断与阅片15万例以上,亲手做过的尸体解剖300例之多,从几十年的病理工作中,不仅积累了大量可贵的实践经验,而且还领悟了真正的病理精髓,那就是病理是医学之本,重视病理就是尊重科学。以上我浅谈了自己的观点,下面还要从多年的切身体会中总结出作为一名病理医生应该具备的职业道德和自身素质。1、医者仁心医生的义务:①将病人的利益置于我专业实践的中心,并在情况需要时置于我自己的自我利益上;②拥有和保持我的专业要求的知识和技能的能力;③承认我的能力的局限,只要我的病人病情需要,我应向我的各种卫生专业的同事求助;④尊重其他卫生专业同事的价值和信念,并承认他们作为个人的道德责任;⑤用同等的关切和献身精神关怀所有需要我帮助的人,不管他们有没有能力付酬;⑥主要为了我的病人的最佳利益,而不是主要为了推行社会的、政治的或财政的政策或我自己的利益而行动;⑦尊重我的病人的参与影响他或她的决策的道德权利,明确地、清楚地、用病人理解的语言说明他或她的疾病的性质,以及我建议采用的治疗的好处和危险;⑧帮助我的病人作出与他们的价值和信念一致的选择,不强迫,不欺骗,不口是心非;⑨对我听到、知道和看到的保守秘密,作为我关怀病人的一个必要部分,除非对别人有明确的、严重的、直接伤害的危险;⑩即使我不能治愈病人,也总要帮助他们,当死亡不可避免时,要帮助我的病人按照他或她自己的打算死亡;决不参与直接的、主动的、有意识的杀死一个病人,即使为了仁慈的理由,或应国家的要求,或任何其他的理由;为了覆行我对社会的义务,参与影响国民健康的公共政策决定,提供领导以及专家的和客观的证言。 如何达到医者仁心,几十年来,我思考良久,感悟甚深:我认为做一个好的病理科医生,一定要达到真、善、爱的崇高境界,更重要的是必需有奉献精神。成为一名好的病理医生,首先要尊重和热爱生命,要平等地对待病人;只有把病人视为自己的亲人,才能知道如何去善待他们,让病人感到医生与患者之间是平等的,对于各种不同类型的病人都要平等相待,不能视病人是否有钱、有地位和身份的高低而区别对待。病人在医生面前,在医学知识方面是弱势群体,我们应该具备仁爱之心,要诚心地去为病人服务和奉献,这是当一名好的病理医生必备的素质。一个艾滋病人说:“医生是上帝伸向这个世界的唯一之手”。一个好的医生就不能愧对这句话,要相信每一个生命都有潜质,都在尽最大的能力自我完善,不管遇到怎样的病人,都要一视同仁地对待,对每一个人充满爱。 2、好的病理医生必须具备高度负责的精神一名负责任的病理医生应表现为专心、细心、认真,只有这样,才能做出符合客观的诊断。一名有高度责任心的医生,还表现在勇于承担责任和错误,在医疗实践中要不断学习总结,去获得经验,因为自己所面临的不仅仅是已经失去生命的一个离体标本,而是这个标本后面的主人那活生生的躯体、生命和殷切期望。病人把身体和生命都交给了我们,我们怎能不时时感到“恐惧,恐慌和不安”呢?医生诊断的每一个病例,都要进行周密的观察,精细而谨慎的检查;要以“如临深渊,如履薄冰”的心情,小心翼翼地诊断,避免误诊和差错,如果出现了差错和误诊,不论什么原因都必须勇敢面对,及时纠正。不管多么高明病理医生,在诊断过程中,都不可能完全避免差错,有的诊断尽管在大体上是正确的,但在细节上不一定都正确,因此,一个好的病理医生,必须要有自我批评的精神,在病理诊断中主观臆断,思想僵化,听不得不同意见,这是最糟糕的。病理医生应该有兼收并蓄的胸怀,要有随时纠正错误的勇气和行为。3、好的病理医生对专业知识要坚持学习并精益求精 一位合格的病理医生需要有丰富的医学知识,精湛的医疗技术。因为病理科面向临床各个科室,是“医生的医生”,是指导临床科室工作的。因此,病理科医生必须有渊博的知识,高超的技术。病理医生的本领是通过点滴经验的积累逐步进行提高,但这个过程是较慢长的。提高到一定程度还要结合医学的发展,大量阅读相关书籍、积极向别人请教、经常去图书馆或上网查阅新发展和新动向,只有这样才会觉得自己以前的知识很局限,那么多花一些时间,多看一些书和杂志,就会觉得思维开阔,再通过许许多多病例的积累,才能不断提高病理诊断的准确性,同时进一步加强对更加复杂问题的处理能力。丰富的专业知识,敏锐的洞察能力及果断的决策能力,是每一位优秀的病理医生所必备的,也是应具备的一些最基本元素。4、好的病理医生需要自信病理医生的自信绝对不能是只凭对一种病例做出诊断的冲动,自信来源于对基础知识和专业知识的刻苦学习,在日常医疗诊断工作中的不断积累和研究,来源于对生命高度负责的态度。通过探索出的新方法,高科技手段,发扬一丝不苟的敬业精神,对每一份病例做出最后的诊断。也许由于疾病的罕见和不典型而导致的疑难病例,也许由于我们的水平有限,并不是每一份病理诊断都会百分之百的正确,但是我们十分自信的是,在诊断每一份病例的过程中,都是非常认真的。病理医生的自信是由知识、见识和能力所形成的,而不是盲目的刚愎自用。对于临床科室送来的取自病人身体上的组织标本,我们要进行全面细致的检查和取材。对于肿瘤标本,我们能在其周围引流淋巴液部位的组织中找到甚至小到0.1cm大小的淋巴结。以严格的科学态度和做法,确定所发现20—50个0.1—1.0cm大小的淋巴结里有无癌组织转移。为病人得到正确适量的治疗作出无可替代的病理诊断依据,因此我们的自信是基于对疾病知识充分的掌握,诊断前足够的心理和物质准备,宏观(大体检查)与微观(镜下检查)标本检查过程中细致耐心的工作态度和对病理组织学的真切认识,三十多年来我没有重大的误诊,正是由于勤于实践,努力学习新的知识,反复验证,充满自信而取得的。 实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的提出,是建国66年以来划时代的创新理念。目前,在我国同世界先进水平逐步接轨的同时,医患矛盾已成为较为普遍的社会现象。如何化解矛盾,达到“医患和谐”已经成为各个医院急待解决的大问题。 综上所述,我认为:应在全国范围,上至卫生部等主管部门,下至各医院科室工作人员,要高度重视病理诊断工作,提高病理科在医疗工作中应有的主导地位,并达到提高病理从业者的专业技术与思想素质水平,化医疗事故和错误于无形之中,是减少医患纠纷的非常关键和重要的手段。
患者来到医院最主要的目的就是希望自己所患的疾病被治愈或者得到准确合理地治疗。而医务工作者的职责是“救死扶伤,治病救人”,医患双方的目的是一致的,没有矛盾。那么在实际工作中有些情况却不尽人意,原因何在?一、诊断正确在医疗工作中的重要性1.正确治疗疾病的关键是诊断必须准确从事医务工作的人都知道,正确治疗疾病的关键是诊断必须准确,常言道:“对症下药”,诊断的准确与否,直接关系到临床医师对患者能否拟定出正确、合理及适度的治疗方案,这对患者身心方面的康复至关重要。2.正确的诊断来自医生的专业水平和工作经验疾病的诊断是一个复杂分析综合的过程;各级医师都要努力学习本专业的基础知识和专业知识,不断地学习新的理论和技术,关注并积极参加国内、外学术活动,在实践中不断提高自身的专业水平(诊断治疗水平),加强科室内部及科室之间的协作和交流,通力合作,才能使病人得到正确及时的诊断和治疗。3.重视病理工作是避免医患纠纷的关键病理诊断是临床医师对患者进行治疗的极为重要的依据。病理检查报告也是医疗纠纷及医疗事故鉴定中的一项非常重要的法律文件。因此要做好病理诊断工作,只有依靠临床医师和病理医师之间彼此深入了解,相互沟通,密切配合,才能最大程度地共同提高对疾病的诊断水平,更有利于对病人的服务。相反,如果病理与临床彼此之间信息交流不畅而导致联系脱节,则极有可能会导致病症诊断的失误,给患者造成严重的不良后果,使医患矛盾尖锐化,也不利于医院内部科室之间关系的正常和有序,不利于相关责任人之间的工作关系协调发展,及个人专业能力的发展。例一:男性年轻患者小腿皮下包块,临床医生通过穿刺取出仅0 .5cm大小的组织,本院病理科医生在三级会诊后,又请外院的专科病理专家进一步会诊,只能做出“符合良性肿瘤”的不确定性诊断。由于临床医生不充分了解微小的穿刺组织对病理诊断局限性有极大地影响,就没有向患者解释清楚;当小腿包块成功地完全切除后,又在影像学检查中发现肺部有小阴影;在最后的手术后病理诊断与前面的穿刺病理诊断存在有差异时,引发了医疗纠纷。例二:女性青年患者,左侧卵巢囊实性包块,手术中冰冻病理诊断为:左侧卵巢瘤样病变,考虑为低度恶性的肿瘤,属于不确定性诊断;同时病理医生认为该患者是育龄青年,要慎重对待。但是临床医生不懂得快速冰冻病理诊断存在局限性,也不重视病理医生的建议,且没有对病人及其家属进行正确详细地解释,做了包括对侧卵巢和全子宫的切除根治术;术后石蜡切片与术中冰冻切片的病理诊断存在一定的差异时,在患者身心遭到重创之际,临床医生又片面地将全部责任推到病理科,在不明这种病理科与临床科室之间的工作关系的情况下,引发了医疗纠纷。对于上述两起医疗纠纷,追起根源,就是临床医生不了解病理诊断在特殊情况下的局限性和不确定性,不能正确、准确、精确地理解掌握病理诊断的内涵,也从不把病理医生视为临床的指导医生,只是简单地认为病理科与一般的检验科室一样,没有主导地位,不重视和病理科的沟通及彼此了解,一旦出现异常,不知道如何向患者准确、清楚地解释说明原因,只会一味推卸责任,故而造成医患的不和谐因素。二、病理诊断是金标准病理诊断对其所涉及到的疾病确诊、治疗方案的选择和预后的判断具有着无法替代的重要,甚至常常有决定性的意义。另外,有计划的定期随访活检诊断结果(如胃粘膜、支气管粘膜、宫内膜和宫颈粘膜等)可以协助了解疾病的动态变化和判断疗效、解释临床表现、分析诊治的正确与失误,从而提供可靠的依据。同时,系统、完整、科学的病理资料的积累和研究,有助于发现新的疾病和疾病的新类型,推动医学领域向新的更高的层次发展。正因为如此,病理学诊断优于其他影像学诊断(如X线、CT、核磁共振、B超等),被誉为疾病诊断的“金标准”。1、病理工作的重要性“病理为医学之本”,对病理医师来说,意味着权威和责任;对临床医师来说,意味着依赖和期待;对医院领导来说,意味着支持和重视。随着医疗改革的深入和医患关系的微妙发展,病理诊断的准确性面临着严重的考验,因为它是确保医疗安全,服务患者满意,防止医疗纠纷的重要因素。病理学是研究疾病的病因、发病机制及转归的医学基础学科,它是临床医学与基础医学之间的桥梁。病理诊断是关系到临床医师治疗方向的决定性诊断;其准确与否直接影响到每一个病人的治疗和预后;错误的病理诊断将对病人、责任人及医院造成灾难性的后果。从事病理诊断工作的医师和一般科室的医务人员相比,其责任和不可预料的风险均要大得多;这就要求病理医师,不但要有扎实的医学基础知识,还要有全面的临床医学知识,以及与时俱进的本专业知识,更要有强烈的责任意识和科学的工作态度;只有这样,才能最大程度地保证病理诊断的准确性。病理学是一门形态学科。随着医学的发展,对疾病诊断的手段日益增多,但是迄今为止,即使是世界上科学技术最发达的国家里,疾病确诊主要还是通过病理诊断(生前的细胞学检查,活检和手术标本的病理诊断及死后的尸检的并立诊断)。我国也是如此,在各种疾病发病情况及死亡回顾统计中都将病理诊断作为第一诊断。目前,对恶性肿瘤提高疗效的关键是早期诊断和早期治疗,而在恶性肿瘤的诊断方法中,过去、现在和未来相当长的一段时期内均以病理学诊断最为有效和可靠,病理学诊断还是肿瘤流行病学、病因学、发病学和癌前病变防治的重要基础。因此,病理诊断是医院医疗诊断服务工作的中心环节,病理科是医疗质量保证的最重要的科室。现代的病理科工作几乎面向医院临床所有科室,这就要求临床各科务必积极配合病理科做好诊断工作。随着科学技术的发展,医疗诊断也纳入了法制化轨道,根据卫生部医政司文件要求所有的手术离体的组织标本均应送病理检查。尽管当今人类征服疾病的技术和手段日益增多,但仍然有相当一部分患者在生前不能得到确切的诊断,所以病理科的另一项主要工作内容就是尸体解剖,尸检始终是查明死因、明确诊断及评估对病人治疗正确与否无法替代的重要方法。据国外资料统计:从1912~1972年的60年间,临床医学的误诊率一直持续在40%左右;我国20世纪80年代,经尸检证实的临床误诊率在35%左右,90年代,北京地区7家医院尸检资料统计表明有12 .8%的临床误诊率,还有13 .8%的病例遗漏了重要的与死亡有关的疾病。所以,尸检的重要性就在于可以纠正或补充临床原有的认识,能够总结经验,有助于临床病理讨论,不断提高医疗水平,促进临床医学的发展。一所医院病理科的水平高低,将直接影响其整体医疗水平的提高和发展。2、如何保证病理诊断的准确性⑴要提高临床医师对病理诊断工作过程及病理诊断内容的认识深度,病理科在医院内的作用,病理诊断工作过程中有哪些因素容易被不准确的病理申请单干扰,如何理解病理诊断不同的诊断语句,诊断词汇和解释,这些都是临床医师必须学习和充分了解的。另外病理活检的大体标本来自于临床,如果不能正确取活检或者不能按要求送活检,将会直接影响病理诊断的准确性。⑵临床医师必须认识到病理医师既是病理诊断医师又承担临床医师的咨询任务,是医生的医生(Doctor's doctor),病理学诊断作为疾病诊断的最终诊断,在医疗活动中占有绝对重要的地位,因此临床医师在诊断时应注意征询病理医师的意见和建议。⑶病理诊断准确性水平的提高,需要病理医师有雄厚的专业知识,病理学是研究疾病规律的重要学科,它涉及到所有的基础课,关系到全部的临床科,如果没有扎实的理论知识和丰富的临床经验,就很难保证病理诊断的准确性。对于病理医师来说,就是在不断读片的过程中积累经验和知识的,因此经验对于病理医师做出正确的诊断非常重要。一个有名的病理医师说过:只有认真经手和阅读10000例以上的病例后,才能发初步的病理报告,只有经手过30000例以上病例后才能检查下一级医生的病理报告。所以病理医师的知识提高和经验积累是唯一确保病理诊断准确性的基础。⑷病理诊断离不开病人的临床资料,病理申请单则是临床医生要求病理科医生会诊的一种书面申请及法律文书,申请单中的各项内容在病理诊断中都具有一定的价值,希望医院各科室人员在填写病理申请单时,一定要提高到法治的高度,详细准确地填写其内各项内容。三、国内病理专业发展简况新中国成立67年以来,尽管我国病理科的地位不高,但由于老一辈的病理专家和广大病理工作者的不懈努力,病理诊断学的发展仍然十分迅猛。以上海市为例,建国初期仅有少数几家医学院校和大医院有病理科,从事病理专业的人员10余人,到1959年底,已有19所医院和76367例组织病理学标本,其中恶性肿瘤1767例(15.4%),从事病理专业人员近百人。改革开放初期,设置病理科室的医院发展到90所,病理标本超过150000例。目前建立病理科的已有数百所医院,完成数百万余例病理标本(其中冰冻切片近万例),从事病理专业的人员达数千位。此外尚有细胞学标本和妇科普查估计约数百万例。为了加强质量控制,确保病理诊断的正确性,上海市1994年成立病理质量控制中心,上海市医院病理科现有数百位病理诊断医师。20世纪以来,在世界范围内兴起了一场科学技术革命。医学科学技术也同其它科学技术一样得到了飞速发展,就“诊断”这一临床最关键的环节而言,技术水平不断丰富和提高,特别是随着临床检验技术与影像医学的发展,有不少疾病在经过相关检查后就能初步做出临床诊断。但病理诊断—这个相对古老的诊断方法,目前仍然是临床上唯一能够确诊疾病的诊断方法,是疾病的“法官”;因为它的诊断对象是组织和细胞,这是含有多种信息的宝贵资源。新技术的应用开拓了病理工作者认识的范畴,例如:免疫组织化学、PCR、流式细胞术、组织芯片、基因芯片、DNA测序,以及其它分子生物学技术等,提供了海量的信息,这些技术和方法可根据临床的需要,检测特异蛋白表达、基因表达等,做到对疾病因子定位、定性、定量的分析,由此不但能提供形态学诊断,还可提供其他临床信息,例如:药物敏感性和耐受性,肿瘤转移的潜能,肿瘤病人的预后,遗传学标记等。