马明福医生的科普号

尊敬的2024年度朝觐的各位糖尿病病友：一年一度的朝觐季即将来临，每年朝觐期间有许多糖友因为提前没有充分的准备，导致在朝觐期间遇到意想不到的问题，出现一些本应可以避免的身心的损害，严重者出现致残、致死的后果。为此，我们总结了一下朝觐期间糖友应该注意的问题，希望能帮到大家！一、药物和必备的监测装置。青海朝觐团给大家准备了充足的常用药品包括感冒、胃肠道炎症、抗菌素等，这些常用药品可以少量自备不需大量携带。也准备了一些常用的降糖药物如二甲双胍等，绝大多数糖友还是需要自备充足数量的降糖药物包括胰岛素等。血糖监测仪是必备设备，广大糖友务必备好。在沙特期间，需要不断地转换场地，日常的生活节律完全被打破，加之高温，转场期间的饮食不规律，导致血糖波动很大，需要多次监测血糖以便准确了解自己的血糖以采取及时的降糖治疗。二、麦地那期间需要注意的事项。首站到达麦地那后由于海拔和气温的急剧变化，很多糖友可能出现身体的不适。这时一定要保证充足的休息和水分的摄入。另外入住宾馆后要及时监测血糖，发现异常及时处理。在麦地那期间由于没有自己的厨师团队专门供餐，很多糖友顾虑供餐不及时，可能会获取多于自身需求的餐食。由于气温很高，餐食放置数小时就会出现变质，食用后很容易出现腹泻、肠炎、脱水等意外情况，请大家务必按需取餐，餐食的供应是完全有保证的。第一天务必在每餐后监测血糖以了解餐后血糖水平从而调整药物和饮食。三、足部保护问题。每年朝觐期间沙特麦加地面温度高达50℃，朝觐哈吉在天房禁地内需赤足行走，加之天房内异常拥挤，有糖尿病基础神经病变的患者极易发生脚底起泡、足背踩伤、足底灼伤等，不及时处理就会发展为严重的糖尿病足溃疡、感染，严重时需截肢治疗。建议广大糖友出发之前做好足部神经病变筛查，既往有神经病变的患者穿合适的运动鞋和充分吸汗的棉袜。我院内分泌科急患者之所急，想患者之所想，特为2024年度朝觐糖友免费提供足底神经病变的筛查，并提供相应的医疗服务。糖友可到我院内分泌二科（青海省交通医院内科楼5楼）进行免费的糖尿病神经病变筛查，具体包括以下方面：①足外观的检查：足底或足趾胼胝；足部皮肤干燥、汗液减少；足畸形如锤状趾、爪形趾、夏科氏关节等；②震动感觉阈值（VPT）测定；③10g尼龙单丝触觉检查；④针刺觉检测：可测定患者对疼痛的敏感度；⑤温度觉测定：测定患者对凉、温觉的感知情况；⑥膝、踝反射。筛查结束后根据病情推荐患者准备相应的药物。四、胰岛素的保存问题。在麦地那和麦加期间宾馆都有冰箱可以保存胰岛素。在米纳山5天期间和阿拉法特山期间胰岛素保存有困难，建议糖友出发前自备便携式胰岛素保温盒，以防高温下胰岛素失效。另外注意宾馆中胰岛素一定要保存在冰箱中冷藏箱，不能放置于冷冻箱导致失效。五、麦加期间的日常照护。麦加期间青海团自己的厨师团队给大家提供每日三餐的餐食供应。餐食品种丰富，口味尽量满足大家的需求。尽管如此，糖友可能需要额外的营养搭配，尤其是一定数量的蔬菜摄入。可以在打餐时向工作人员提出需求。另外国王大厦底下的超市有蔬菜供应，大家可以按需购买含糖量较低的西红柿、黄瓜等即食蔬菜。糖友要避免很多哈吉钟爱的沙特芒果汁加酸奶的混合饮料。还要强调在前几天餐后一定要监测血糖，及时降糖方案。从宾馆外出时要带够足量的水、血糖仪和水果糖等。长时间活动后如感到心慌、出汗、手抖等低血糖现象时要即刻监测血糖并摄入水果糖等。如出现腹痛、口干等情况时要注意判断是否是脱水或酮症酸中毒，尽快联系附近医疗中心。糖友外出尽量结伴而行，在禁寺内环游时糖友尽量避免人多的地方，避免踩踏，尤其是患有神经病变的患者，一旦受伤，不要自行采取措施，尽快联系队医或附近的医疗中心寻求医疗援助。六、药物选择。朝觐期间，面临高温、活动量大、饮食不规律、环境不适应等多重因素，对糖友考验非常大。药物的选择很重要。由于高温易脱水，促进尿糖排泄的药物如达格列净、恩格列净等非必要不建议服用，必须使用需要摄入足够水分。由于活动量大，单次活动时间较长，使用长效胰岛素的患者需要适当减少剂量以免活动期间低血糖的出现。肾功能受损的患者口服二甲双胍需要适当饮水，以防肾前性肾功能受损加重及促进酮症发生。青海朝觐团和朝觐医疗队是大家朝觐期间的坚强后盾，遇到任何问题都应及时跟朝觐团工作人员及队医联系，以保证大家的健康得到最好的照护。每位糖友朝觐期间都要保证和朝觐团工作人员及队医的通讯联系的畅通。多年以来，我院内分泌团队在糖尿病及其并发症的诊疗工作中积累了丰富的经验，并通过营养神经、改善局部微循环、中药内服、中药熏洗、穴位注射神经营养剂、针灸等中西医结合的治疗方式为大量的糖尿病和糖尿病足及糖尿病神经病变患者提供了治疗。我院内分泌科愿竭尽全力为广大朝觐糖友的健康保驾护航！糖友回国后如有需求，可到青海省交通医院内分泌科咨询、就诊！科室地址：青海省交通医院内科楼5楼内分泌二科专家门诊时间：每周二、周四全天（门诊楼二楼）马明福主任医师

在穆斯林斋月期间，尽管糖尿病患者由于患病的原因可以免于斋戒的宗教义务，许多糖尿病患者在医生的建议下仍然坚持了斋戒。前期已给大家分享过斋月期间的血糖控制注意事项，随着斋月的结束，糖尿病患者的饮食、运动及用药也将会有很大的调整，这里再给大家交代几点注意事项。按照国际糖尿病联合会（IDF）和糖尿病与斋月（DAR）国际联盟的指南，斋月期间，随着脂肪的消耗增加和碳水化合物摄入减少，患者体内的胰岛素抵抗增加，糖原过度分解和糖异生增加。随着斋月结束，患者进入到平时的饮食运动和药物治疗模式，身体会尝试建立新的稳态平衡，在此期间，患者需要平稳过渡到平时的状态，太过于激烈的生活方式改变会引起血糖及其他代谢指标的短期剧烈变化，导致血糖的波动。1、斋月后早餐时间过渡到平常的时间段，午餐可以正常进食，由于身体已适应斋月期间的饮食，因此要特别注意这两个时间点的餐后2小时血糖。避免在斋月结束后的最初几天这两个时间点摄入过多的碳水化合物。可以先采取多摄入含糖量较低的水果如西红柿、西瓜、椰子、柠檬、草莓等代替部分主食。同时密切监测这两个点的血糖，如果血糖较高，及时加服控制餐后血糖的药物如阿卡波糖、瑞格列奈等，逐渐过渡到平时的饮食模式。斋月期间的禁食还会导致肠道细菌发生变化，从而有助于改善免疫系统功能并有助于减肥。如果斋月后过快回复到平时的饮食模式，会抵消斋月期间建立的这种免疫系统的改善。糖尿病患者在斋月结束后的最初几天需忌高脂肪、高盐的摄入，尤其是有心脑血管并发症的患者，防止出现心梗、脑梗、外周血管堵塞等严重的心血管事件。2、由于斋月期间的饮食模式被打破，患者体内的胰岛素抵抗增加。随着斋月结束，胰岛素抵抗逐渐回归平常水平，但是伴随饮食的增加，胰岛素剂量的调整表现出很大的个体差异。部分患者胰岛素水平要下调，部分患者胰岛素剂量要增加，还有部分患者需要增加注射次数。因此在斋月结束的最初几天患者需要完整监测全天的血糖（至少空腹和三餐后2小时血糖），根据血糖水平找专科医生调整胰岛素剂型及剂量。斋月期间停用SGLT-2和双胍的患者，斋月后监测尿酮体后可以正常服用。3、患有糖尿病肾病的患者，由于在斋月期间白天处于轻度脱落水状态，患者的肾功能（包括血肌酐水平和微量白尿蛋白水平）可能会有影响。因此需要在斋月结束后到专科门诊再次评估肾功能并调整治疗方案。同时注意斋月过后要适当多补充水分。补充水分建议苏打水、自来水等，不建议碳酸类饮料、合成的人工添加剂的饮料及高盐水分。4、部分老年糖尿病患者和合并并发症不适宜斋戒的人群在斋月期间仍然坚持斋戒，在斋月结束后也面临着一些问题。老年糖尿病患者会面临营养状况下降的问题，需要在平衡膳食（碳水、脂肪、蛋白、蔬菜和水果）的基础上适当增加总热量，防止老年肌少症的发生。合并眼病的患者由于血糖波动增加可能面临视力的一过性下降，需要及时就诊排除器质性病变。合并高血压的患者由于禁水、血管收缩可能会出现血压的升高，如果补充水分后血压仍不下降，也需要到专科门诊就诊。合并胃肠道疾病的患者如果出现腹痛、恶心等症状，需及时到医院排除酮症酸中毒。5、部分初发的2型糖尿病患者，符合缓解的条件、前期已经给予强化治疗、目前正在做体重管理的患者，在斋戒结束后需要继续保持严格的热量摄入，在保持总热量不变的前提下，将斋月期间的两餐合理分配到三餐中，并定期到门诊监测糖化血红蛋白、胰岛功能，力争实现缓解。马明福主任门诊时间：青海省交通医院内分泌科门诊（门诊二楼）周二周四全天网上挂号请关注青海省交通医院公众号——就医指南——预约挂号

原创 2017-02-17 国际糖尿病 idiabetes 既往研究显示，单纯饮食干预可有效逆转成人2型糖尿病（T2DM）。其中，极低热量饮食（VLED）仅需坚持7天即可实现上述逆转作用。但是，目前尚不清楚VLED能否逆转年轻人的T2DM。Diabetologia 上近期发表的一项最新前瞻性研究中，悉尼大学的Gow ML等人探讨了极低热量饮食（VLED）作为儿童及青少年T2DM治疗选择的可行性及可接受性。 研究入选8例伴有肥胖的7~16岁T2DM患者（1例未接受药物治疗，7例接受二甲双胍治疗，3例应用了胰岛素），采用VLED干预8周，然后转行低热量饮食干预34周。若VLED干预期间患者减重幅度≥5%，视为对VLED具有良好的依从性。 结果发现，对VLED依从及不依从者分别有5例和3例，VLED干预8周后其平均减重幅度分别为7.5%和0.5%（见图1）。总的来说，与基线相比，患者经VLED干预8周后HbA1c及OGTT 2小时血糖均显著降低（6.6%±0.5%vs.8.1%±0.7%，P=0.004和11.3±1.0 mmol/L vs. 15.6±1.6 mmol/L，P=0.009 ），肝脏脂肪明显减少（5.8±1.7%vs. 14.7±2.2%，P=0.001）；伴有非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患者数量显著减少（3例 vs. 8例）。 进一步分析显示，基线接受胰岛素治疗的3例患者在为期8周的VLED干预期间可停用胰岛素。随访34周发现，坚持VLED饮食的5例患者的减重幅度可达12.3%，不再伴有NAFLD，其中4例不再满足ADA的T2DM诊断标准。 综上可见，年轻T2DM患者坚持VLED可实现快速减重、显著的肝脏脂肪减少及T2DM逆转。鉴于TODAY研究显示“当前指南推荐的生活方式干预+二甲双胍治疗对近50%的青少年2型糖尿病患者是无效的”，该研究提示，VLED似乎可作为接受二甲双胍治疗的年轻T2DM患者之可行治疗选择。虽然既往有研究表明“减重手术有助于逆转年轻人群的T2DM”，但是鉴于减重手术对身心的长期影响尚不清楚，故VLED有望成为新诊断的年轻T2DM患者的一线治疗选择。 研究者强调，与成人不同，年轻T2DM患者的β细胞恶化速度更快。因此，对于年轻人群而言，其需要更显著和持续的减重才能逆转T2DM。研究者认为，减重效果的维持以及肝脏脂肪的减少对于T2DM的逆转均至关重要。对于年轻人而言，减重幅度≥10%、肝脏脂肪含量≤5.5%才有望逆转T2DM。因此，要想确保T2DM的持续缓解，有必要在短期VLED干预后实施能够维持长期减重效果的干预。可喜的是，研究还发现，VLED干预可改善年轻T2DM患者的生活质量。当然，这可能与其有助于使患者停用胰岛素有关。 鉴于该研究样本量较小，故很多重要结果未达显著统计学差异。这无疑在很大程度上限制了我们对其结果的解读。此外，研究未设立对照组。因此，未来有必要进一步开展随访时间更长的随机对照研究对该研究结果加以验证，并进一步探讨VLED干预所带来的糖尿病逆转是否具有持续性。

糖友斋月期间需要注意的事项斋月临近，对广大糖友而言，这是一个不小的考验。今年斋月白天禁食禁水时间长达15小时左右，饮食习惯的改变和作息规律的改变对糖友而言是一个不小的挑战。如何顺利度过斋月，使自己的血糖在斋月期间保持稳定，如何让初发的糖尿病患者通过斋月增加缓解的机会，以下是对广大糖友的几点建议。一、斋月期间的饮食。糖友在今年斋月期间白天禁食禁水长达15小时左右，容易在封斋后12小时——16小时之间出现低血糖反应。应对的方法一是在早晨封斋时尽量多摄入混合餐，即蔬菜、脂肪、蛋白质、碳水化合物（主食）保持一定的比例，脂肪建议多选用含单不饱和脂肪酸较多的菜籽油、橄榄油、坚果类、牛油果等，可提供较多的热量的同时增加饱腹感，对心脑血管也有一定的保护作用。蔬菜可延缓碳水化合物的吸收速度，减少在餐后出现高血糖和傍晚出现低血糖的几率。部分糖友喜欢炒面，其中含有杂粮、坚果等多种成分，可增加饱腹感，延缓糖分吸收，可以食用，需要注意里面酥油不要放太多。另外今年斋月适逢春夏之交，白天天气较为炎热，糖友如不注意饮水，可能出现不同程度的脱水，尤其老龄患者严重时可能出现严重脱水乃至髙渗昏迷，建议每日封斋和开斋时多饮水，每天保证至少2000ml饮水量。开斋后多数患者饥饿感明显，很容易出现暴饮暴食的情况，一方面加重胃肠道负担，另一方面也可造成餐后血糖升高。这时可适当延长进餐时间，同时注意蔬菜、脂肪、蛋白质、碳水化合物（主食）的均衡摄入。二、斋月期间的运动 。斋月期间较平时适当减少运动量。尤其注意避免在午后进行较长时间和较强强度的运动，以免诱发低血糖和造成机体较多的水分流失。避免高强度、长时间剧烈运动如各类球类运动、健身运动等，可继续坚持平时的有氧运动如中等强度的步行、爬坡、骑车、单车等运动，时间不宜超过30——40分钟。三、斋月期间的血糖监测。斋月开始最初几天由于生活方式的改变，血糖可能出现较为剧烈的波动。尤其是注射胰岛素的患者。此在斋月开始最初几天尽量增加血糖监测的次数，尽量做到每日7次血糖监测，即三餐前后各1次和睡前1次，待血糖平稳后逐渐减少监测次数。另外每日开斋前1小时宜监测血糖了解有无低血糖风险。四、斋月期间的药物治疗 另外注射基础胰岛素（甘精胰岛素、德谷胰岛素）的患者，可在原来的基础上适当减少2-4u剂量，可减少出现低血糖的几率。部分患者为减少午后的饥饿感，会在封斋时进食较多碳水化合物。此时可先监测餐后2小时血糖，若较平时明显偏高，可加大速效餐时胰岛素（门冬胰岛素、赖浦胰岛素）1-2u，根据监测的血糖逐渐加量至达标。斋月期间封斋后2小时血糖不宜低于6.0mmol/l以下，否则易在午后增加低血糖几率。斋月期间用预混胰岛素（门冬30、门冬50、诺和灵30R、优泌乐25、优泌乐50）的患者调整剂量宜在医生指导下调整，否则容易出现血糖波动。经医生指导后血糖仍不稳定的建议改为基础胰岛素+餐时速效胰岛素的方案或者使用德谷门冬双胰岛素（诺和佳），斋月结束后再转回原方案。使用阿卡波糖的患者出现低血糖时进食馒头、水果糖等主食往往不能立即奏效，最好备好葡萄糖液口服，有条件时注射葡萄糖液纠正低血糖。斋月期间使用达格列净、恩格列净、卡格列净的患者要特别注意发生脱水和酮酸中毒的风险，一是要足量饮水，一是要注意有无恶心、呕吐等酮酸中毒的临床表现，一旦出现及时就医。老年患者最好在医生指导下停用此类药物。五、初发糖尿病患者的临床缓解。近来很多的临床试验证明，饥饿疗法，或者说是极低热量饮食疗法，是改善胰岛素抵抗、逆转糖尿病病程的确切疗法。研究证明对于初发的2型糖尿病患者，在饥饿疗法减重至理想体重后保持体重6至12个月，部分患者的血糖在不服药的情况下保持正常最高达6年之久，这振奋人心的消息给糖尿病患者带来了希望。斋月，对这些患者而言，既是挑战，也是机遇。斋月的本意是减少饮食，体验饥饿，帮助穷人，行善戒恶。斋月期间减少一餐饮食，如果保持适度的饥饿感，减少碳水化合物的摄入，每天的摄入量小于消耗量，一个月下来减少体重的5%----10%，在斋月结束后继续适度控制饮食，保持体重不反弹，这样在半年以后胰岛功能是能有一定程度恢复的。一项研究证明，在为期8周的饥饿疗法减重试验之后，40%的受试者实现了糖尿病的“逆转”，即在停药情况下空腹血糖<7.0mmol/l。目前我们在临床上对300余例初发的2型糖尿病合并肥胖的患者进行了饥饿减重疗法，所有患者都获得了良好的疗效。其中逆转后血糖维持正常时间最长的达4年左右，血糖维持在空腹6.0 mmol/l以下，餐后7.0 mmol/l左右。饥饿减重疗法在实践中很困难，关键是患者的意志不够，经受不住饥饿的考验和美食的诱惑。斋月，其实给这部分患者提供了一个很好的机会，一日2餐，只要在进食时不要暴饮暴食，每天的热卡在日常热卡的基础上减少20-30%左右（不含热量的水分不限制），是完全可以做到体重的下降的。六、特殊患者的问题。对于一些高龄合并多种心脑血管并发症的糖尿病患者，妊娠糖尿病妇女，有严重的胃肠道疾病的糖尿病患者，以及其他需要每日多次服药或注射药物的糖尿病患者，这部分患者不宜封斋。糖友如果在斋月期间遇到其他问题，可到我院内分泌科门诊咨询就诊地点：青海省第五人民医院（青海省肿瘤医院 南山东路166号）内分泌科门诊(门诊1楼)每周二全天 周四全天 马明福主任医师周一全天 王丽副主任医师周五全天 丁娟副主任医师预约方式：进入我院官网http://www.qhzlyy.com预约

青海省第五人民医院第二期降糖之星省五院降糖之星董三常本人今年51岁，因多尿、口干、乏力至青海省第五人民医院内分泌科就诊，经相关化验检查后，明确诊断为2型糖尿病，当时空腹血糖达12mmol/L，餐后血糖达27.6mmol/L，胰岛素分泌水平低平，胰岛功能差，体重为91公斤，体重指数31.48kg/m2。2017年5月10日住院，住院期间给予胰岛素泵强化降血糖、保护胰岛细胞功能治疗。经过10天的胰岛素泵强化治疗，血糖控制理想，出院后改为口服降糖药物及改善气阴两虚的中药调理，并完全按照医生的嘱咐，坚持严格的饮食控制和餐后运动，期间随时用微信和主管医生交流，及时调整我的降糖方案，至2017年6月26日，体重降至78公斤，体重指数26.98kg/m2，目前已停用所有药物，血糖控制理想，空腹血糖波动于4.8-5.3mmol/L之间，餐后血糖波动于4.5-5.1mmol/L之间。以下是我应用胰岛素泵期间血糖监测情况以下是我停用所有药物，行生活方式干预下的血糖监测情况我的血糖及体重控制理想归功于贵院给我第一时间实施了临床强化阶梯治疗方案，中西医结合双管齐下，在我出院继续治疗的这段时间内，我的主管医生不厌其烦随时回答我的问题，调整降糖方案，每周1次主动打电话询问病情，另外也得益于自己的的生活方式干预。在这里衷心的感谢贵院给我提供了最好最及时的治疗，让我在这么短的时间内完全康复，摆脱了糖尿病和肥胖带来的困扰，提高了生活质量。我深知糖尿病及肥胖带来的痛苦，在这里非常乐意将自己的康复经验分享给广大糖友。希望更多的糖友在贵院得到康复。以下是我的微信联系方式主治医生： 内分泌科马明福主任医师李玉英主治医师门诊出诊时间：周二、周四全天周三上午联系方式：0971-7191953

临床工作中常常遇到功能失调性子宫出血的患者需要止血，或者月经紊乱的患者需要进行人工周期治疗。这时，面对眼花缭乱的激素类药物，怎么分清该用哪种呢？让我们从激素避孕药说起吧。 一、复方短效口服避孕药 均为雌激素 + 孕激素的合剂，具有卵巢抑制功能，其中雌激素均为炔雌醇。炔雌醇是人工合成的高效雌激素，活性较高，作用较强。但孕激素种类各不相同，效果多样，使得每种避孕药都有自己的独特之处。但需要注意的是，炔雌醇可能增加血栓性疾病的风险，使凝血系统的改变，出现恶心、乳房胀痛呕吐等副作用。故使用时需排除用药禁忌。 妈富隆（去氧孕烯 + 炔雌醇） 妈富隆属于第三代避孕药，价格便宜。常用于贫血严重的功能失调性子宫出血患者。可通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素，使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止的效果。妈富隆的雌激素和孕激素活性都较高，所以止血效果好；停药后，可以引卵巢 - 垂体 - 下丘脑轴（ HPO 轴）的反馈性调节一过性增强。 但是由于其具有一定的卵巢抑制作用，对 HPO 本就欠佳的患者，会加重对下丘脑 - 垂体的抑制。所以临床中仅用于生育期功血患者止血。 应用：生育期贫血严重的功血患者止血。 用法：1 片 po q8 h（或 q6 h），一般用药后 1-3 天血止或明显减少。血止后每 3 天减量 1/3，即 1 片 po q12 h × 3d，如果减量后无突破性出血，则继续减量：1 片 po qd × 3d，仍不出血的话，则维持 21 天。 达英 -35（醋酸环丙孕酮 + 炔雌醇） 达英中醋酸环丙孕酮独特的降雄作用使其成为多囊卵巢患者的必备良药。其通过对下丘脑 - 垂体 - 性腺轴负反馈，抑制促性腺激素（LH）分泌，使睾酮水平降低，减少雄激素的产生；还可以在前列腺靶细胞水平竞争性的结合雄激素受体，从而抑制雄激素活性。临床中多用以改善多囊卵巢患者高雄激素血症导致的痤疮、多毛等症状。 应用：高雄激素血症的多囊卵巢患者。 用法：月经第 5 天开始服用，每日 1 片，连服 21 天后停药，通常在停药 2-3 天后发生撤退性出血。待出血第 5 日开始下一盒药（此时出血可能尚未结束）。 优思明（屈螺酮 + 炔雌醇） 优思明属于四代避孕药，其孕激素为屈螺酮，有抗醛固酮的作用，能够有效的降低雌激素引起的水钠潴留。看起来有「减肥」的效果。但是相应的其价格也较为昂贵。 应用：注重外表，需要调整月经周期的女性。 用法：每日 1 片，连服 21 天。停药 7 天后开始服用下一盒药，其间通常会出现撤退性出血。一般在该周期最后一片药服完后 2-3 天开始出血，而且在开始下一盒药时出血可能还未结束。 二、其他雌孕激素合剂 克龄蒙（戊酸雌二醇 + 醋酸环丙孕酮） 与避孕药十分相似，也是 21 片。但其最大的不同点在于克龄蒙的前 11 片为单纯雌激素制剂 - 戊酸雌二醇，后 10 片为雌孕激素合剂。模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，不抑制 FSH，不抑制排卵及卵巢功能。 因此，对于卵巢功能本就欠佳的患者，如青春期功血后需要调整月经的女性，或卵巢早衰、低雌激素性闭经的患者，进行人工周期，调理月经效果较好。 应用：青春期功血女性或围绝经期综合症患者（有子宫、低雌激素）调整月经周期；低雌激素性闭经。 用法：每日 1 片，无间断的服用 21 天：11 片戊酸雌二醇片，10 片雌孕激素合剂。连服 21 天。停药 7 天后开始服用下一盒。 芬吗通（雌二醇 + 地屈孕酮） 芬吗通共 28 片，前 14 片为单雌激素制剂 - 雌二醇，后 14 片添加孕激素 - 地屈孕酮，作用与克龄蒙相似，都可以作为雌孕激素序贯疗法用于模拟人工周期，用法也与克龄蒙基本相同。除此之外芬吗通内的雌激素为 17β- 雌二醇，不需要生物转换就发挥雌激素作用，阴道吸收效果优于口服。故可用于阴道内上药，如辅助生殖中子宫内膜偏薄的患者补充雌激素。 应用：辅助生殖技术中子宫内膜偏薄的患者。 用法：监测排卵当卵泡直径 ≥ 14 mm 且内膜＜7 mm 时，雌二醇片睡前阴道内给药，0.5 mg/d，至排卵后改为 0.5 mg/qod，排卵后 2 周停药。 HRT：每日口服 1 片，每 28 天为一个疗程；前 14 天，每日口服雌二醇片 1 片（1/2 mg）；后 14 天，每日口服雌孕激素合剂片 1 片 （内含雌二醇 1/2 mg 和地屈孕酮 10 mg）。一个疗程 28 天结束后，于第 29 天起继续开始下一个疗程。需要注意的是芬吗通有雌二醇 1 mg 和 2 mg 两种规格，用药时需注意药物剂量。

2008年翁建平教授发表在《柳叶刀》杂志（Lancet2008,IF：30.8）上的文章证实胰岛素对初诊2型糖尿病疗效优于口服降糖药，又于2008年被评为“中国最具影响国际学术论文”。目前这一疗法已在临床广泛应用。为了让广大的糖尿病患者，尤其是初发的患者，通过全面优化的治疗，全程的管理，达到临床缓解的目的，我院现推广临床强化阶梯治疗方案。目前已有10余例患者通过此疗法达到了临床缓解的效果。临床强化阶梯治疗方案：一、进行全面评估，制定个体化的降糖方案。初发的患者需要住院进行全面的评估，评估胰岛功能、肝肾功能、血脂、血压，是否合并并发症。在全面评估、综合考量的基础上制定个体化的降糖方案。二、通过胰岛素泵进行强化治疗。初发的糖尿病患者，胰岛功能往往有一定程度的保留，胰岛素泵相当于人工胰腺，可以模拟人体胰腺分泌胰岛素的模式，让自身残存的胰岛细胞“休养生息”，通过戴泵治疗一段时间（最好在1月左右)，自身的胰岛功能部分或大部分恢复，这也是糖尿病临床缓解的最重要的环节。三、坚持持续的饮食控制和适当强度的运动锻炼。教育和生活方式的改善是糖尿病缓解的基石并且贯穿整个一生！目前临床缓解的这部分患者，都进行了严格的饮食控制和适当的锻炼，达到了理想体重。部分较肥胖的患者和有意愿的患者开具极低热量饮食谱配合较高强度的运动方案，在2-3月内减重5—10%，最终在疗程结束时所有患者体重需达到理想体重。四、配合中医治疗，力求临床疗效最大化。中医根据辩证将糖尿病分为分为气虚型、血虚型、阴虚型、气阴两虚型等多种类型，辨证施治，取得了较好的疗效！在泵治疗的同时，辅以中药的治疗，往往有事半功倍的疗效。五、院外全程管理，保证后期疗效。在患者出院后，通常需要医患之间保持沟通2-3个月，期间，我们通过让患者下载血糖和生活管理软件如“微糖、掌上糖医”等每隔几日上传自己的血糖，医生进行指导，或者每周来门诊随诊调整降糖方案，达到持续良好的血糖控制。疗程结束时如空腹血糖<7.0mmol>7.0mmol/l，则按照指南给予一线降糖药物治疗。咨询电话：0971--7193131地点：青海省第五人民医院内分泌科门诊（门诊楼二楼）每周二全天 周四全天 马明福副教授

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，糖尿病和肥胖作为一个公共健康问题越来越受到人们的重视。政府在这个公共健康问题上的投入也越来越大。作为糖尿病患者，每天的常规药物治疗已成为生活中必不可少的一部分。一年一度的斋月即将来临，对于许多穆斯林的糖友而言，每年的斋月是一个很大的挑战，在这个月中随着饮食方式的改变，整个降糖的方案都得调整。期间血糖的管理成了一个难题，很多糖友在斋月过后不得不住院调理，每年的斋月成了这些糖友的一个坎。我们知道，2型糖尿病患者发病机制中胰岛素抵抗是其中一个很重要的方面。很多患者尤其是合并肥胖的糖尿病患者，其体内胰岛素分泌并不缺乏，主要的问题是胰岛素敏感性下降，机体对胰岛素的利用下降，导致血糖升高。尽管每天胰岛素的剂量很大，血糖却不会相应下降。而且随着外源性胰岛素的使用，原有的胰岛素抵抗加重，胰岛素抵抗导致体内炎性因子的升高和内皮细胞的损害，是导致大血管并发症的重要机制。可以说这样的恶性循环导致患者的并发症提前出现，极大影响了患者的生活质量。近来很多的临床试验证明，饥饿疗法，或者说是极低热量饮食疗法，是改善胰岛素抵抗、逆转糖尿病病程的确切疗法。国际顶尖的《cell》杂志发表美国南加州大学的研究成果，研究人员通过对小鼠的研究发现禁食后可刺激胰腺细胞重新编程和再生，重建胰腺功能使其产生和分泌胰岛素，减轻糖尿病症状，同时降低血压。另外的研究证明对于初发的2型糖尿病患者，在饥饿疗法减重至理想体重后保持体重6至12个月，部分患者的血糖在不服药的情况下保持正常最高达6年之久，这振奋人心的消息给糖尿病患者带来了希望。斋月，对这些患者而言，既是挑战，也是机遇。斋月的本意是减少饮食，体验饥饿，帮助穷人，行善戒恶。斋月期间减少一餐饮食，如果保持适度的饥饿感，减少碳水化合物的摄入，每天的摄入量小于消耗量，一个月下来减少体重的5%----10%，在斋月结束后继续适度控制饮食，保持体重不反弹，这样在半年以后胰岛功能是能有一定程度恢复的。一项研究证明，在为期8周的饥饿疗法减重试验之后，40%的受试者实现了糖尿病的“逆转”，即在停药情况下空腹血糖<7.0mmol/l。目前我们在临床上对10余例初发的2型糖尿病合并肥胖的患者进行了饥饿减重疗法，所有患者都获得了良好的疗效。其中逆转后血糖维持正常时间最长的达2年左右，该患者停用任何口服药物或胰岛素，体重较入组前减少20%，血糖维持在空腹6.0 mmol/l以下，餐后8.0 mmol/l左右。从一个糖尿病的大胖子变成了一个身材凹凸有致的帅小伙。然而饥饿减重疗法在实践中很困难，关键是患者的意志不够，经受不住饥饿的考验和美食的诱惑。斋月，其实给这部分患者提供了一个很好的机会，一日2餐，只要在进食时不要暴饮暴食，每天的热卡控制在1000千卡以内（不含热量的水分不限制），是完全可以做到体重的下降的。亲爱的糖友，你想通过这一个月的斋月，让糖尿病的折磨轻一点，缓一点，或者，你想远离糖尿病，恢复你以前的自由身吗？这个斋月，我们等着你，为你量身打造适合你自己的降糖方案，为你提供全程的饮食、运动指导，让你再现生命的活力！咨询电话：0971--7193131地点：青海省第五人民医院（青海省肿瘤医院）内分泌科门诊(门诊2楼)每周二全天 周四全天 马明福副教授

——乳腺超声BI-RADS分类 乳腺BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分类即美国放射学会（ACR）创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统”中采用的表示乳腺改变的标准。乳腺超声检查BI-RADS分类报告标准如下： ０类（Category 0） 指采用超声检查不能全面评价病变，需要进一步采用其他影像学检查诊断。例如：①有乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象者；②临床扪及肿块，年龄＞20岁，首选超声检查有可疑征象或无特征，需行乳腺Ｘ线检查；③超声检查及Ｘ线检查均无特征，需鉴别乳腺施保乳术后形成的瘢痕与复发病灶时，推荐MRI检查；④确定治疗前需最后评估者。 １类（Category 1） 指阴性或正常。超声检查未见异常改变，有把握判断为正常，建议随诊（1年）。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化。 ２类（Category 2） 良性征象。基本上可以排除恶性，建议根据年龄及临床表现随诊（半年至1年）。例如：①单纯性囊肿；②乳腺内淋巴结（也可能属于1类）；③乳腺假体植入；④多次复查超声检查图像变化不大，年龄＜40岁的纤维腺瘤患者或首次超声检查年龄＜25岁的纤维腺瘤、手术后结构欠规则但多次复查图像无变化的患者；⑤脂肪小叶。 ３类（Category 3） 指可能良性征象。恶性的危险性＜2%。建议短期随访（3-6个月）及其他检查。例如：①年龄＜40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比＜1的肿块，良性可能，恶性的危险性＜2％。②考虑纤维瘤可能性大：实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比＜1。经过连续2-3年的复查可将原先的3类（可能良性）改为2类（良性）；③多发性复杂囊肿或簇状小囊肿；④瘤样增生结节（属不确定一类）。 ４类（Category 4） 指可疑异常，恶性的危险性为3%-94%　实性肿块的超声有非良性表现（1-2项），需要病理学检查。例如：①不符合全部超声声像的纤维腺瘤和其他良性病变；②40岁以上超声良性征象的实性肿块病变，此病变可能无特征性乳腺癌形态。但属高发年龄，有恶性的可能性。根据其恶性危险性的不同，又可将其分为以下3个亚型： 4a：危险性为3%-8%，实性肿块的超声有非良性表现（1-2项），需要病理学检查。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6个月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘消楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。 4b：危险性为9%-49%，包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。 4c：危险性为50%-94%，表示中等稍强拟似恶性的病变，尚不具备像5类那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 ５类（Category 5） 指高度可能恶性，恶性的危险性＞95％。超声有特征性异常征象（恶性征象＞3项），建议病理学检查。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于5类。 ６类（Category 6） 指活检已证实为恶性。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。 BI-RADS分类目的：①便于不同影像学科之间的沟通；②有利于超声医生与临床医生沟通，有助于临床医生对病变处理做出合理的选择；③有助于乳腺癌的早期筛查及乳腺超声检查的随访监测。

1、什么是甲减？请普及甲减相关知识？答：甲减的全称是甲状腺功能减退症，指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。常出现怕冷、出汗减少、皮肤干燥、表情迟纯、心率减慢、食欲不振、大便干燥及疲乏无力等临床变现。临床甲减的患病率为1％左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病；起于亲春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起黏液性水肿，更为严重者可引起黏液性水肿昏迷。2、甲减会遗传吗？答：甲减多为自身免疫性疾病，自身抗体是在后天环境中形成的，前提是抗原入侵。但为什么有些人细菌病毒感染后产生抗体，有些人不会呢,说明存在一定的遗传易感性，即某些人对某些抗原特别敏感，一旦接触就会产生抗体。这个遗传易感性可能会遗传。（注意不是遗传疾病，而是对抗原的敏感性）。更进一步，甲减是一种多基因疾病，其遗传易感性以及发病是由多个基因位点共同决定的，这就有概率问题。比如50个基因与该易感性有关，只要传下35个基因，子代就发病。假设母亲有病，带36个基因，她传给子代一半18个基因，父亲没病，小于35个基因，如传下17个基因，子代就有18+17=35个易感基因，就容易发病。如父亲传下16个相关基因，子代就有18+16=34个易感基因，就不发病。所以是否遗传还很难说，其遗传概率尚待进一步的研究。3、如何治疗甲减，怀孕期间治疗的注意事项有哪些？答：甲减治疗：总的原则，甲减治疗采用替代治疗。替代量多少，需要根据甲减的程度及其患者本身的情况，个体化治疗。轻度甲减，一般无需特殊治疗，可以采用饮食疗法，适当吃些海产品，补充生产甲状腺激素的原料碘，从而达到治疗的目的（这适用于抗体不高的患者）；而中、重度甲减，必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异，年轻患者要定期复查甲状腺功能，根据指标，调整用药，一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml，最佳范围1-2。老年患者不要求补太多，只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆，需要终身替代治疗。妊娠期注意事项：半年内未经同位素治疗的甲减患者在甲功正常后可怀孕。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，确保胎儿和母体平安。甲功中最重要的是FT4，因为只有Ft4能过胎盘，供给胎儿发育需要。Ft3、TSH不能通过胎盘，所以只是矫正指标。妊娠母体Ft4的要求是调整到正常中线或以上，确保胎儿发育有足够的Ft4，这就要求TSH低于2.5。尤其是怀孕的最初的3个月，是胎儿神经系统发育的关键时期。由于Ft4是总T4的0.02%，测定误差大，要靠TSH来矫正。Ft4与Ft3中只要有1个升高，TSH就降低；如果TSH高，就代表着Ft3/Ft4一个也不高，虽然Ft4测定值可能是在正常范围中。妊娠期替代的甲状腺激素必须是纯的T4（如优甲乐-左旋T4），不建议选甲状腺片，因为甲状腺片是动物甲状腺晒干磨粉，它既包含T4，也包含T3。T3补充多了，TSH就会下降，掩盖了Ft4不足的现象。另外怀孕期间，总T3总T4会升高，因为TBG（甲状腺结合球蛋白）怀孕时会升高。怀孕时总T4是未怀孕时的1.5-2倍。怀孕6-7个月后，随着胎儿发育长大，所需的Ft4量也逐步增多，这时补充的优甲乐（L-T4）量也要逐步增加，确保TSH在2.5以下。所以必须每月查甲功。4、有哪些症状表明得了甲减，能否自检？答：甲减是可以自检的。当出现以下十个症状时考虑应甲减可能，建议到医院就诊：容易犯困，体力和精力都很不足；思维迟钝，注意力很难集中，记忆力下降；体重增加；皮肤干燥；指甲变得很脆，灰白，易折断；常常觉得冷；情绪容易低落抑郁；容易便泌；感到肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木、血压增高或心跳变慢；胆固醇水平增高；等等5、如何预防甲减，比如从饮食，医药等方面？答：呆小症的病因预防：地方性的呆小症，胚胎时期孕妇缺碘导致母体甲状腺激素生产不足，胎儿得不到充足的供应是发病的关键。孕妇没有其他抗体阳性，单纯缺碘，可以补碘（多吃含碘食品）--对轻度患者，或补充成品（优甲乐，L -T4）--轻重中度都可以。散发性的呆小症，多由孕妇患的某些自身免疫性甲状腺疾病引起，明确病因进行预防。甲亢母亲妊娠期服用抗甲状腺药物尽量避免剂量过大，防止甲减产生，必要时可考虑加用优甲乐，保持TSH在2.5以下，最好1-2之间。并避免其他致甲状腺肿的药物。甲减的母亲妊娠期间优甲乐必须补足，保持TSH在2.5以下，尤其在怀孕头3个月内。饮食上是否需要补碘，就要看甲减的原因。如是甲亢用同位素治疗后出现的甲减，怀孕期间TRAb仍然阳性的孕妇，就要忌碘饮食。毕竟胎儿需要的主要是母体造好的成品甲状腺素（FT4）而不是碘元素。否则容易造成甲亢复发，或优甲乐需要量波动大，不宜控制。如其他原因造成的甲减，TRAb阴性，就不忌碘。成人甲状腺功能减退的预防：及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病，比如桥本甲状腺炎，即使当时甲功正常，由于抗体仍阳性，会继续破坏甲状腺，最终导致甲减，所以要调整免疫，降抗体，早日消除破坏甲状腺的因素。比如亚甲炎，病毒破坏导致大量甲状腺滤泡破裂，会疼痛，同时部分患者最终导致甲减。所以在治疗过程中，除了对症止痛以外，要早用激素，稳住甲状腺细胞膜，减少破损，防止以后的甲减产生。另外还得治本，消炎抗病毒，祛除抗原，从源头减少免疫反应。对手术治疗甲状腺疾病或放射性131碘治疗甲亢引起的甲减，由于手术切除或同位素破坏部分甲状腺滤泡（就像生产甲状腺激素的工厂），残存的甲状腺不足以生产足够的激素供机体正常使用，需要外源的甲状腺激素（优甲乐，L-T4）替代补足。所有中度或以上的甲减都需要终生优甲乐替代。6、得了甲减之后生活饮食方面需要注意些什么？答：甲减的发生与饮食营养有很大关系。1 补充适量碘（海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘），忌用生甲状腺肿物质（如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等）。需要注意的是，对于甲亢同位素治疗后的甲减，TRAb还阳性，就得忌用碘；桥本甲状腺炎患者在服用高碘食品后会出现抗体的增多，所以不忌碘，但也不鼓励多吃。2.供给足量蛋白质（蛋类、乳类、各种肉类、鱼类；植物蛋白可互补，如各种豆制品、黄豆等）。3 限制脂肪和富含胆固醇（奶油、动物脑及内脏）的饮食。4 供给丰富维生素。7、得了甲减是否可以怀孕？答：得了甲减，只要补足（甲状腺功能正常）就能够怀孕，在怀孕期间也要一直补充足够量的甲状腺激素，而且需要每月监测甲功，因为随着胎儿的长大，所需要的Ft4也逐月增多，甲功每月在变，需要及时调整。甲减，甲状腺素合成不足，机体就不易受孕。即使怀孕，由于甲状腺激素是生长发育所必需的，孕早期不足就会造成胎儿神经系统发育障碍，导致呆小症；孕后期甲减，胎儿的生长发育迟缓。所以甲减要怀孕，前提是补足甲状腺激素。补足了，就与正常人一样。8、得了甲减能完全自愈吗？答：甲状腺滤泡细胞就是生产储存甲状腺激素的工厂车间，各种原因导致的甲状腺的破坏，如手术后甲减（手术切除部分甲状腺组织），同位素后甲减（放射性破坏部分甲状腺组织，不开刀的手术），桥本甲状腺炎（抗体破坏部分甲状腺组织），亚甲炎（病毒破坏部分甲状腺组织），都导致生产甲状腺激素的工厂车间减少了。被破坏的甲状腺滤泡是不可逆的，只能靠剩下的代偿。如破坏得少，残存的甲状腺细胞能代偿，甲功还能正常。破坏多了，即使代偿，残存的甲状腺拼命生产，也不足以替代，甲功就显示甲减，就需要外援的甲状腺激素终生替代。甲亢抗甲状腺药物过量导致药物性甲减，药物减量就恢复。因为药物并没有破坏甲状腺细胞（工厂车间），只是抑制甲状腺激素的合成（让机器转的慢一些，生产少一些），药物减量，生产就恢复，所以药物性甲减是可逆的。9、甲减和甲亢的主要区别？答：甲亢是多种病因使甲状腺功能增高、分泌甲状腺激素过多所致临床综合征。甲减是由多种病因引起甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足所致全身性内分泌疾病。临床表现甲亢甲减代谢高代谢症状群：疲乏无力、体重减轻、怕热多汗、皮肤温暖湿润、常有低热低代谢症状群、面容及皮肤：怕冷、少汗、低体温、纳差、体重增加。颜面虚肿、舌大声嘶，毛发稀少、眉毛外1/3脱落，皮肤干燥精神神经系统激动、多言多动、烦躁失眠、手平伸细震颤。腱反射活跃疲乏、嗜睡、淡漠、行动迟缓、智力记忆力减退。抑郁或多虑，腱反射迟钝心血管系统心悸、气促、活动后加剧心动过缓，心排减少，心音低弱消化系统食欲亢进，大便次数增多，可有肝功能损害纳差、便秘、腹胀运动系统肌肉软弱无力，少数可出现周期性麻痹生殖系统女性月经减少、闭经，男性多阳痿、偶见乳房发育女性月经过多、闭经、不孕、可有溢乳，男性阳痿、不育水肿皮肤对称性黏液性水肿，好发于胫前。粘液性水肿昏迷实验室检查甲亢甲减基础代谢率增高减低摄碘率增高减低T3/T4增高减低TSH减低增高10、甲减患者可以哺乳吗？答：甲减患者可以哺乳，对婴儿影响不大。甲状腺激素通过乳汁的量极少，而且优甲乐替代只是替代到甲功正常水平，产后可正常哺乳。一般甲减患者怀孕时服优甲乐替代，在怀孕期间，随着胎儿生长，Ft4需要量逐步增加，分娩前达到最高峰。一旦分娩，原先在体内分享Ft4的胎儿已离开，母体甲状腺激素就可能会增高，甚至过量。所以建议在分娩后48-72小时后（母体达到平衡）复查一次甲功，及时调整优甲乐的剂量。而在甲减患者哺乳过程中出现甲亢，不论优甲乐过量或真正甲亢复发，乳汁中所含的T4量就会增高，新生儿自身的甲状腺发育就会受影响，必须等甲功正常后才能哺乳。本文系王曙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。