童春容医生的科普号

经常有患者甚至医生这样说，患者残留30%，基因60%，怎么办？或者说患者骨髓白血病8%，残留0.01%，TEL-AML1 0%怎么办？以上表明他们没有明白残留白血病的含义。残留白血病又简称为MRD（微小残留白血病，minimal residual disease)，是指用形态学方法检测不出白血病细胞，而用更敏感的方法检测得出得白血病，称为MRD。根据这个定义，MRD必须是明确的白血病, 而且很少量（一般小于5%），不是形态学查得出来的，所以形态学报告的原始细胞不叫残留白血病, 白血病细胞超过5%也不叫MRD。检查MRD的方法主要包括流式细胞检查方法，融合基因定量，变异基因深度测序定量，IGH或TCR深度测序定量等。所以我们在描述MRD应该说什么方法检测出的。前述一些患者甚至医生把流式技术检查出的白血病称为MRD，基因定量检查出的白血病不叫MRD是错误的。由于形态学是人眼识别的，不同医院，不同技术人员识别白血病的误差很大；急性白血病表现为原始幼稚细胞增加，但是原始幼稚细胞不等于白血病细胞，所以治疗达到完全缓解后不能仅凭原始幼稚细胞来反映白血病细胞，因为原始细胞可以为正常细胞，每个人都有正常的原始细胞。比如一个患者治疗后骨髓原始淋巴细胞为8%，流式检查未发现白血病细胞，我更相信流式的报告，白血病细胞未发现。但是流式细胞检测白血病与仪器校准、试剂配合、分析的技术人员的经验关系很大，而且流式发现白血病细胞小于0.1%时，需要分析很多的细胞和很好的技术，所以流式报告的MRD，尤其小于0.1%时，要谨慎相信。比如一个患者为急性淋巴细胞白血病伴TEL-AML1融合基因，治疗后流式检测MRD为0.02%，多次TEL-AML1为阴性，我更相信TEL-AML1定量结果，因为基因定量如果试剂及检测方法好，更少受分析技术人员个人经验的影响。MRD是反映白血病多少的很重要指标，但不是唯一的，因为MRD一般检测的是骨髓及血液中白血病细胞，不能反映骨髓外的白血病细胞，所以对一些髓外白血病高危患者，如初治时白细胞高，急性T淋巴细胞白血病，曾经发生过髓外白血病（如睾丸，脑脊液，某处肿块）等，要注意检测髓外白血病，才能更好的判断预后。

患者问答Q13年前打篮球腰部撞过，医院检查没事。2019年3月份腰疼，前住当地医院骨科就诊。骨片检查也正常，开了两付膏药回家贴疼痛缓解了。5月16日尾椎骨处疼痛，前住医院疼痛科就诊，腰部CT检查正常，医生给的方案从腰骶骨打了止疼针，让回家静养几天。5月19日突发双下肢麻木疼痛，难以走路，小便排尿困难插了导尿管。随后就诊于当地医院，腰部磁共振查出腰椎椎管肿瘤，医生让做手术。5月28日予以手术切除后，病理分析为粒细胞肉瘤恶性肿瘤。6月26日转到血液科治疗，治疗前做了脊柱磁共振，腰椎处正常，查出胸椎T4处又有新的肿瘤。于7月3日做化疗治疗，用药阿糖胞苷，剂量21克。结束后胸椎处肿瘤缓解了，未见。医生建议骨髓移植。于8月2日转院到一家血液病医院就诊，8月3日做第二个化疗，用药伊达比星+阿糖胞苷。目前状态在观察期。无家族史。骨髓AML1-ET0基因不转阴现在都已经做了7次化疗了，定量还有0.14%，想咨询下治疗方案。另外想请教一下，如果做移植后，这个ETO会转阴吗？复发率有多高？童春容主任：患者这种这种情况诊断为急性髓性白血病伴AML1-ETO及髓外肉瘤。需要做全身PET-CT评估，如果全身多部位髓外肉瘤，AML-ETO化疗后仍大于0.1%，建议行异基因造血干细胞移植。如果PET-CT正常，可以联合达莎替尼、维奈托克、免疫治疗，治疗后AML-ETO持续小于0.1%，可以不移植。移植的目的是治愈，AML-ETO 基因如果持续小于0.1%也可以长期生存甚至治愈。Q2诊断为急性白血病M5，请问有没有办法治疗？童春容主任：多数急性白血病可以治愈。具体方法包括化疗、靶向药物、去甲基化药物、免疫治疗、造血干细胞移植。多数患者首先采用化疗和/或靶向加去甲基化治疗达到完全缓解，以后根据白血病的染色体、基因（融合基因及基因突变）、初治时白细胞数、患者年龄、既往疾病史、脏器功能、家族史、毒物接触史，第一次、二次化疗疗效等综合考虑。根据以上因素可以把急性白血病分为高危险性、中危险性、低危险性。高危险性或者两个疗程不能达到完全缓解的（原发耐药）建议尽早准备异基因造血干细胞移植，一旦达到移植条件，尽快行异基因造血干细胞移植；这类患者如果不能移植，采用以上方法延长生命，改善生活质量。低危险性以非移植路线为主，一旦白血病细胞增加行异基因造血干细胞移植。对于中等危险性，国际上指南推荐，如果有同胞全相合供者，首选异基因造血干细胞移植。针对亲缘供者，我们发现肿瘤的遗传易感基因应该纳入供者选择中，如果供者携带有较多的不好的肿瘤遗传易感基因，不建议用其做供者。Q32019年7月诊断急性B淋巴细胞白血病ph阳性，脑白，化疗缓解后2019年11月15回输儿子13岁干细胞移植，移植3个月后复发，移植后复发基因突变T315i，2020年2月20号骨穿免疫残留MRD为百分之9.185，t315i基因突变，用药情况：普纳替尼，一天一次一粒。请问有什么治疗方案吗？是否可以进行CART治疗？缓解率多少？童春容主任：Ph+急性B淋巴细胞白血病指患者携带有BCR-ABL融合基因。移植后很快复发，且有T315I突变说明患者危险性大，用一代、二代络氨酸酶抑制剂（TKI）无效，只能用三代TKI。三代TKI费用高，有效期短。所以建议患者做PET-CT，供者遗传易感基因检查，然后做CART治疗。如果PET-CT显示髓外多处复发，或者供者遗传基因问题大，CART治疗后几乎都会复发，建议在CART治疗达到完全缓解后换供者二次异基因造血干细胞移植。如果PET-CT没有显示髓外多处复发，或者供者遗传基因问题不大，在第一次CART治疗达到完全缓解后可以采用非移植治疗路线：序贯多种靶点CART、靶向药（TKI、维奈托克、基因突变检测指导的靶向药）、其它免疫治疗等，治愈率约50%。第一次CART治疗完全缓解率70%。Q4急性髓系白血病M1，2018.10-2019.4经历五次化疗，于2019.5行亲缘半合移植，十个月无排异，平时抽血检查，骨穿和嵌合度都是好的。初发病时检查发现有FLT3-ITD突变，CEBPA双突变，WT1插入突变。对于wt1基因，从化疗到移植后的检查都是查wt1定量，没有查定性看是否阳性还是阴性，用药情况为索拉菲尼每日两粒。请问wt1 定性有没有检查的必要呢？谢谢！童春容主任：一般的WT1定量反映的是正常WT1 定量，不能很好反映白血病量。可以用深度基因测序查FLT3-ITD突变、CEBPA双突变、WT1插入突变来反映白血病多少。治疗上除了索拉菲尼外，尚可交替联合舒尼替尼、维奈托克、氮杂胞苷、地西他滨等预防复发。Q5急性淋巴细胞白血病，2019年感冒发病，白细胞很高，2019年7.23做了异基因的全相合骨髓移植，基因转阴，19年10月中旬基因转阳性，流式细胞有残余，三个月之内没有排异想象，用干扰素来促发排异反应，之后出现小肠排和肝排，又用了泼尼松来压制排异，至今基因还是阳性，也没有排异。用药情况：熊去氧胆酸、阿昔洛韦、伊马替尼、SMZ co ，如何能够让基因转阴性，流式细胞检查不到有残余？童春容主任：患者的融合基因是否为BCR-ABL？如果是，可以服伊马替尼等络氨酸激酶抑制剂（TKI），定期查伊马替尼血药浓度、BCR-ABL定量及ABL基因突变并观察副作用。如果血药浓度不高，ABL没有突变，BCR-ABL未转阴，无明显副作用，可以提高伊马替尼剂量。如果ABL基因突变，根据突变类型换二代甚至三代TKI：达莎替尼或者尼罗替尼或普纳替尼。如果TKI控制不了白血病，还可以做CART治疗。CART治疗前最好做PETCT供者遗传易感基因检查，如果有全身多处髓外白血病，供者遗传基因不好，在CART治疗达到完全缓解后最好换供者二次异基因造血干细胞移植。Q6病人今年60岁，2019年10月确诊急髓m5，初发白细胞2500，一疗诱导化疗后mrd是5.075%，没完全缓解，二疗三疗四疗换方案地西+cag都完全缓解，基因转阴。有一个基因IDH1突变。请问这情况：是后期考虑大化疗继续还是移植。童春容主任：根据目前的危险分层，该患者属于中等危险性AML，化疗治愈率30-40%。但是患者初治的资料不全，需要提供初发病的染色体、融合基因、基因突变报告。需要明确的是查了多少种基因突变，只查了5种基因突变发现一种基因突变，和查了几百种发现一种基因突变意义完全不一样。一种基因突变和多种基因突变组合的预后意义不一样。如果只有IDH突变，应该做这个基因突变深度测序定量（不是定性），如果转阴了治愈可能就大。如果同时有其它很不好的基因突变（患者并没有查不等于没有），预后就不好，需要异基因造血干细胞移植。Q7急性T淋巴细胞白血病，基因突变tp53，化疗一月未缓解，请问后续考虑如何治疗？童春容主任：急性T淋巴细胞白血病一个疗程化疗不能完全缓解，属于原发耐药性急性白血病，靠非移植方案难以治愈。建议采用维奈托克、奥拉帕尼（或其它基因检测指导的靶向药）联合化疗、38单抗等达到完全后行异基因造血干细胞移植。应尽快查找合适的供者。Q8患儿于2019年8月14日在上海一家医院通过增强CT发现淋巴瘤可能，8月20日病理活组织检验报告为考虑T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。8月16日入院后，先后在肿瘤外科，lCU以及血液科住院及门诊治疗到11月30日，12月16日白细胞异常增高入院诊断为骨髓复发。按照复发方案在医院治疗到2020年1月18日，未见明显好转且出现神经中枢侵犯。1月18日转院至另一家医院化疗并等待移植机会。具体治疗情况参考病历资料。用药情况：HR-III 方案化疗联合口服依维莫司片0.5片/天。2月27日结束，骨髓未缓解。请问一下童主任，患儿是否有机会使用CAR-T治疗，或者使用PD1药物联合其他药物治疗，或者使用CD38单抗药物联合化疗。另外通过骨髓体外药物筛查发现患儿对伊维莫司比较敏感，该如何使用该靶向药物。有什么具体办法帮助患儿达到骨髓缓解，比如CAR-T，PD1用药，CD38联合化疗，靶向药等？童主任，根据您的经验请问CD38单抗与何种化疗方案联合会比较有效？童春容主任：T淋巴母细胞淋巴瘤大量侵犯骨髓或血液可诊断为急性T淋巴细胞白血病，一旦复发需要治疗达到完全缓解后行异基因造血干细胞移植。可以联合化疗、靶向药如维奈托克及基因突变检测指导的靶向药、CD38单抗（如果白血病细胞上有CD38表达可以用）治疗来达到完全缓解。单纯用CD38单抗达到完全缓解的可能不到20%有效，没有固定的化疗方案和CD38单抗配。具体如何使用联合方案要根据患者既往用药，脏器功能、并发症、血常规等来决定。对于T细胞肿瘤目前尚无好的CART治疗靶点，还在研究中，所以不推荐CART治疗。

患者问答Q1患者为骨髓增生异常综合症（MDS）转化为急性髓性白血病（AML），化疗预后不好，想咨询是否有CART的治疗机会？童春容主任：目前对MDS及AML没有好的靶点做CART治疗，少部分白血病细胞上有CD19、CD22靶点，可以用相应靶点的CART治疗，获得完全缓解后行异基因造血干细胞移植。如果没有好的靶点行CART，可以采用维奈托克或基因检测指导的靶向药联合氮杂胞苷或地西他滨，控制白血病后尽快异基因造血干细胞移植。对于MDS或AML控制白血病不迅速增殖行异基因造血干细胞移植治愈率也有40%左右，所以如果实在不能完全缓解也可以行异基因造血干细胞移植。Q2伯基特淋巴瘤(BL)，两个CART后缓解，CD19-CART后已半年，体内CART数仅剩下0.016，想给孩子回输PD1单抗来维持体内的CART数。童春容主任：单纯一种靶点的CART治疗很难治愈淋巴瘤，因为肿瘤细胞上不仅仅有CD19还可能有其它抗原，患者经过CD19-CART细胞治疗后CD19阳性肿瘤细胞明显下降，但是CD19阴性的肿瘤细胞可能增殖导致复发，即使体内长期存在CD19-CART细胞也无法杀伤CD19 阴性的肿瘤细胞，最好根据肿瘤细胞上的抗原序贯使用CD20-CART或CD22-CART来预防复发。最好请做PET-CT了解是否尚有肿瘤病灶，如果有尽快用第二种CART；同时做遗传易感基因检查，如果患者遗传基因严重缺陷，肿瘤容易复发，建议行异基因造血干细胞移植后再治疗。Q3急性髓系白血病(AML)M5，化疗五次未缓解。现在在家中医调理，白细胞16，血小板96，血红蛋白67，原始细胞90%，正在吃羟基尿片压白细胞。请问是否可以使用CD38单抗？怎么使用？是否有需要注意的？童春容主任：AML经2个疗程正规化疗不能达到完全缓解为原发耐药性AML，用化疗不能治愈，需要控制白血病后行异基因造血干细胞移植才能治愈，如果患者由于种种原因不能接受异基因造血干细胞移植，建议予以靶向药等延长生命。难治性AML用CD38单抗治疗缓解率很低，缓解时间也很短，可以作为治疗方法之一。建议用维奈托克或基因检查指导的靶向药联合5氮杂胞甘或地西他滨，CD38单抗等控制白血病，同时准备移植，一旦条件允许后行异基因造血干细胞移植。Q42018年11月底确诊急性粒细胞白血病部分分化型M2，至今已进行了9次化疗。最近一次验血，基本都正常，血小板114，偏低一点。请问后面的治疗该怎么办？童春容主任：对于AML来说，化疗不需要太多，诱导治疗达到完全缓解后强化治疗4疗程就可以了，再化疗可能不提高治愈率，反而增加治疗相关死亡率。以后可以口服一些维奈托克或基因指导检测指导的靶向药，氮杂胞苷或地西他滨，乌苯美司，胸腺五肽提高免疫力。密切观察白血病，一旦复发，需要异基因造血干细胞移植。单用维奈托克有一定疗效，但是不能保证不复发，只能说相对简单安全，可能提高治愈率。在使用维奈托克等靶向期间注意监测血细胞计数及其它副作用，调整剂量。Q52019年12月7号确诊急性淋巴B系白血病，基因检测发现CREBBP突变型阳性。Ph-like 基因未见异常。染色体46，XY，inv(9)(p12q13)阳性。12月8号用VDLP方案化疗，第33天骨穿残留还有1.8%，染色体仍有46，XY inv(9)(p12q13）。诱导期间共鞘注8次，前5次脑脊液流式均可见异常表型细胞，第6次脑脊液流式正常。2020年1月17号开始应用CAM方案化疗，鞘注一次，嘌呤片吃14天，于2020年2.9给予CAML第二轮方案化疗，2020年2月22出院。第三轮化疗前做了骨穿，检查残留还有0.007%，复查外围血，染色体46，XY，inv(9)(p12q13)依然是阳性。医生考虑是先天性染色体阳性。现在在做第三轮化疗。希望童主任给点建议。童春容主任：患者化疗33天残留仍阳性，脑脊液发现白血病细胞可诊断为中枢神经白血病，有CREBBP基因突变提示对肾上腺糖皮质激素易耐药，而糖皮质激素是治疗急性淋巴细胞白血病的主要药物之一，综合起来单纯化疗复发率高，建议行异基因造血干细胞移植。Q6母亲2019年10月确诊急性T系淋巴细胞白血病。IDH2基因突变，有没有靶向药？复发的急淋T用什么方案能缓解？能不能做骨髓移植？童春容主任：老年T急淋复发非常难治。只能化疗联合靶向药如维奈托克或者基因突变检测指导靶向药（如IDH抑制剂或其它基因检测指导的靶向药）控制白血病后行异基因造血干细胞移植才能治愈。如果脏器功能不能承受异基因造血干细胞移植，只能采取靶向药、化疗等延长生命，改善生活质量。

问题：我家孩子目前八个月大；诊断为急性B淋巴细胞白血病，伴MLL融合基因阳性；发病时孩子六个月。19天的微小残留白血病（MRD）阴性；请问是否需要移植？不移植一定会复发么？复发率是多少呀？孩子这么小移植是否身体能承受？复发原因是因为MLL融合基因阳性还是婴儿白血病本身就容易复发？童春容主任1岁以下急性白血病为婴幼儿急性白血病，为高危险性，复发风险高，建议最好行异基因造血干细胞移植。伴MLL基因易位的急性白血病也是高危险急性白血病，也建议行异基因造血干细胞移植。如果患者有这两种情况，更需要异基因造血干细胞移植。年龄小对移植的耐受好，儿童患者在达到完全缓解后（FCM-MRD-）异基因造血干细胞移植的治愈率为70-90%。患者化疗19天MRD就转阴，说明疗效好，也有部分这类患者仅靠化疗就治愈的，但是这类患者仅用化疗的治愈率一般小于10%。如果不愿意移植就治疗观察，复发后就放弃或者用CART等达到缓解后移植。问题：男，8岁4个月，急性淋巴细胞白血病伴TEL-AML1融合基因，化疗第一疗程后基因转阴；同时有6号和12号染色体平衡易位，母亲有相同染色体异常（母亲非大龄产子，有过一次意外流产史）。现在患者进入第三个维持，染色体遗传孩子。请问，这个染色体问题是否影响生存率，是否需要移植？童春容主任咨询遗传专家的意见：如果患者智力、发育和其它表型都正常，他应该是染色体平衡易位携带者，该染色体异常与白血病关系多数不大，该患者为急性淋巴细胞白血病伴TEL-AML1融合基因，化疗第一疗程后基因转阴，按危险分层评估为低危险型急性白血病，首选化疗。6号和12号染色体平衡易位多半不影响他的正常生活，但将来对后代有影响，可能出现流产，其后代可能智力、发育异常。问题：慢性粒单核细胞白血病（CMML）转急性白血病有药可以针对治疗吗？有肺结核就不能做干细胞移植吗，不能移植有其他办法控制吗？童春容主任：1. CMML恶性度很高，容易急变。CMML急变比开始就为AML的疗效差，药物效果不很不好，而且病情发展快，最好尽早做异基因造血干细胞移植的准备。同时用地西他滨为主控制白血病；同时查几百种以上基因找靶向药。2. 尽快用三种以上抗结核药控制结核，在结核及白血病控制的条件下移植。问题：患者为我母亲，近半年乏力，上楼没劲儿，身上磕碰淤青后恢复慢。今年2月初有发热咳嗽感冒症状。在当地医院检查血常规示全血细胞减少;骨穿检测诊断为骨髓增生异常综合症（MDS）转急性髓系白血病(AML);后到北京某大医院用去甲基化药物地西他滨联合CAG方案化疗；患者父母身体都很好无重大疾病。我母亲为MDS转白，化疗预后不好，想咨询是否有CAR-T的治疗机会？童春容主任MDS转为AML几乎不能做CART，目前没有好的靶点；对化疗效果不好。建议在用靶向药、去甲基化药、小剂量化疗抑制白血病的同时尽快准备移植，先选择好供者，一旦达到移植的条件（有供者，患者脏器功能可以耐受，白血病增殖受到抑制增殖不快），尽快异基因造血干细胞移植。问题：急性白血病M2 伴FLT3-ITD及NPM1基因变异，初发病时白细胞120，化疗第一疗缓解三个疗程化疗后完全缓解状态接受半相合异基因造血干细胞移植治疗。现想咨询大夫，FLT3-ITD这个基因是否复发率比较高，我移植后可以服用索拉非尼来预防或降低复发率吗？如果可以，我从什么时候开始服用？服用量一般是多少？或哪种方式还可以预防复发?童春容主任FLT3-ITD确实容易复发，移植后在血细胞计数安全的情况下可以交替使用索拉非尼及舒尼替尼预防复发，具体剂量按照说明书剂量先从标准剂量的半量开始口服，在副作用可以耐受的情况下逐渐加至标准剂量。还可以用初次骨髓涂片2-3张来我院查几百种基因突变查找更多靶向药。因为单一靶向药容易耐药。

问题一：胃部原发弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），四期，第三次PET-CT有效果七次进展，现在二线化疗中。请问现在CART可以做吗？胃部有病灶的可以吗？童春容主任：难治复发的DLBCL用CART治疗效果较好，但是胃肠道淋巴瘤做CART治疗有效后有胃肠穿孔及出血风险，需要仔细了解影像学资料评估穿孔或者出血的风险；如果肿瘤大，CART治疗风险大，可以检测免疫表型、基因突变等，可先用靶向药物，单抗治疗；如有CD22可用CD22单抗，除了依布替尼、BCL2抑制剂（维奈托克）外，还可以根据基因突变指导的靶向药等；这些治疗减少肿瘤负荷后再做CART，减少CART治疗的风险，提高长期生存率。问题二：淋巴瘤化疗13次美罗华同步10次后于2019年12月24日做了CD19 CART治疗，2020年1月13日复发，刚化疗，可做CD22 CART吗?童春容主任：能否做CD22 CART治疗需要检查淋巴瘤细胞上是否表达CD22，如果有表达，可以用CD22-CART。如果淋巴瘤细胞上有CD19、20、30、38、BCMA也可以用相应靶点的CART或者单抗、双抗治疗。问题三：2019年5月29日确诊急性淋巴B细胞白血病，目前化疗。12月12日四疗结束残留0.2%，五疗结束残留1.2。请问，接下来可以做CART吗？CART治疗后是否一定要做移植呢？童春容主任：这种情况仅化疗几乎均会复发，建议最好做CART，经CAR-T治疗残留转阴后行造血干细胞移植,可降低移植后的复发率。如果不想移植，需要做PET-CT，700种遗传易感基因，家族史，了解染色体，融合基因，基因突变等来综合判断，如果全身多处髓外白血病，如果遗传易感基因、染色体、融合基因或基因突变显示不移植容易复发，建议异基因造血干细胞移植；如果不移植，单纯化疗治愈率低，建议化疗联合多种靶点的CART、CD3/CD19双抗、CD22单抗、基因检测指导的靶向药物等多种方法治疗。问题四: 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL) ，做了第五次化疗，效果不好，医生建议来北京做CART，但是本人是乙肝携带患者，请问能做CAR-T吗？如果不能做，能推荐其他治疗方案吗？乙肝检测说正好在界限，属于正常，不清楚是否对做CART有影响?做完CART后要马上做移稙手术吗？不做移植会复发吗？童春容主任：根据所看到就诊资料，可以做CART，最好同时口服抗乙肝病毒的药降低血HBV-DNA后再做CART治疗。在CART治疗中免疫力会明显下降，要加强抗乙肝病毒，输注丙种球蛋白治疗。其后可以序贯用多靶点CART治疗，联合靶向治疗等以延长生命甚至治愈。如果遗传易感基因很差，可以选择好的供者行异基因移植治疗，但是移植后仍需要用以上治疗预防复发。问题五: 患者，女性，35岁。自2019年3月确诊急性淋巴细胞白血病并治疗，DNA、基因等检查报告均为阴性，已经历6次化疗疗程（含第1疗程诱导化疗）。目前未找到合适的骨髓供者。病人进行第1疗程诱导化疗后，骨髓流式报告仍有残留白血病。第2疗程A方案化疗后，流式残留1.2%。第3疗程B方案化疗后，流式无残留。第4疗程再次A方案化疗，出院时骨穿流式报告显示残留0.025%；20余天后入院（此时尚未进行下一疗程化疗）骨穿流式报告显示无残留。第5疗程再次B方案化疗后，流式报告显示残留0.049%。第6疗程再次A方案化疗后，流式无残留。请问病人是否必须走移植这条路？移植治愈率百分之多少？若化疗或移植后出现复发，该怎么办？Car-T是否是更有效的治疗手段？Car-T治疗是不是桥接手段？之后是不是仍然需要移植？童春容主任：1. 该患者第2疗程化疗后流式残留(FCM-MRD)未转阴，其后FCM-MRD反复阳性，不移植复发率很高。建议治疗FCM-MRD转阴后行异基因造血干细胞移植，我院治愈率一般为70%。移植前如果化疗不能使FCM-MRD转阴，CART是最好的方法。2. 但仅仅一次CART很难治愈，如果不愿意异基因造血干细胞移植，可以联合化疗、多靶点CART、单抗或双抗、基因检测指导的靶向药物治疗，但是这类方法是比较新的道路，治愈率有关观察。3. 异基因移植后可采用CART、靶向药物等预防复发。4. 异基因移植后一旦复发，根据白血病细胞上的抗原标志选择相应靶点的CART、单抗或者双抗治疗达到完全缓解，是否需要二次移植与是否多部位髓外复发、供者遗传易感基因状况等有关。问题六:请问现在B急淋可以做CART，为什么高危分型很多医院还是直接建议去移植，而不是复发后做Car-T再衔接移植？童春容主任：对高危患者医生已经预知复发率高，可以提前移植，避免过多的化疗，浪费经费，伤害患者的脏器功能。患者开始化疗就能达到完全缓解，而且便宜，所以没必要开始用CART。CART是很好的达到完全缓解方法，但是难以一次治愈。化疗复发后，说明化疗耐药，就要用CART达到完全缓解再移植。总之达到完全缓解后再移植是治愈急性白血病的很好方法。达到完全缓解方法可以是化疗，CART、单抗、双抗等。问题七: 患者2019年8月确诊急性髓系白血病，初发病原始细胞为30%以下，一疗行DA方案，柔红霉素加阿糖胞苷化疗七天，第一疗后完全缓解，残留为零。二疗依旧行第一疗方案，依然完全缓解。基因监测到KRAS基因突变7%，融合基因有CBFB-MYH11。目前在第三疗，是否需要移植？童春容主任：1. 根据提供的资料，患者为AML伴CBFB-MYH11即使有KRAS基因突变，目前仍诊断为低危险性AML化疗治愈率50%左右，首先以化疗为主。2. 但仍有50%左右复发。为了提前预测患者是否会复发，建议每次化疗前查骨髓CBFB-MYH11定量，停化疗后15天查一下全身（从头到脚）的PET-CT来调整治疗方案甚至治疗路线。3. 化疗联合靶向药曲美替尼或者达莎替尼可能增加疗效。4. 如果PET-CT全身有多处髓外白血病，或者强化疗4疗程及联合靶向药后CBFB-MYH11仍阳性，复发率高，要考虑异基因造血干细胞移植。

问题：患者女7岁6个月，在当地医院诊断为Ph+急性B淋巴细胞白血病，33天BCR-ABL基因未转阴，40天复查基因转阴为0，孩子对药物耐受力差，2018方案，一疗就胰腺炎了，不能用培门冬是否对她的病情影响大？这个情况不移植走化疗可以吗？化疗的话治愈率有多少？童春容主任：1、既往Ph+急性B细胞白血病化疗疗效不好，多数需要异基因造血干细胞移植。络氨酸酶抑制剂（TKI主要包括伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、普纳替尼）的出现改变了Ph+B-ALL的预后，因为TKI对BCR-ABL基因阳性的肿瘤细胞杀伤作用更大，TKI靶向药为主联合化疗对儿童Ph+ B-ALL治愈率可达60%，所以对儿童Ph+B-ALL如果TKI+化疗可使BCR-ABL很快转阴，可以不移植。患者如果用门冬副作用大，可以不用。但是这些细节最好和主管医生沟通。2、近年新开发了一些免疫治疗对B-ALL很好的疗效如CART，CD3/19双抗等。通过基因突变指导的靶向治疗也显示出疗效。这些新的治疗加入是否可以进一步提高非移植方法的治愈率有待观察。但是TKI+化疗也有30%+患者复发，所以应注意尽早了解患者是否可以用TKI+化疗治愈。TKI+化疗等非移植治疗后BCR-ABL下降缓慢或者从阴性再转为阳性，或者有多处髓外白血病或者不能耐受TKI药物或者TKI药物耐药，应考虑异基因造血干细胞移植。问题：髓系白血病M5，FLT3-ITD基因突变，第一个疗程后原始单核细胞降到21，第二个疗程不但没缓解还涨了，请问后期怎么治疗？童春容主任：两个疗程没有缓解属于原发耐药，需要移植。这种原发耐药靠化疗难以治好，和方案无关。FLT3-ITD基因突变可以用索拉菲尼、舒尼替尼、BCL2抑制剂等靶向药治疗达到完全缓解或者降低白血病总数（负荷）后移植。如果不愿意移植，建议尽早加入靶向药延长生命，化疗很难。问题：孩子发病期时9个月，诊断为急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）伴E2A-PBX1融合基因。化疗两年，刚发现脑脊液出现白细胞，确诊中枢神经系统复发，在一个鞘注后检查已经缓解。孩子现在两岁9个月，请问接下来脑白复发的治疗有何建议？是否需要移植，CART是否有效?童春容主任：B-ALL伴E2A-PBX侵犯中枢一定要认真对待，脑脊液转阴也不能大意，只鞘注药物一般都会复发。请做PET-CT及骨髓检查了解全身是否有髓外白血病，骨髓是否复发；同时反复鞘注药物。鞘注后做CART治疗。根据全身是否有髓外白血病、骨髓是否复发决定是否需要异基因造血干细胞移植。如果有骨髓或其它部位髓外复发，即使CART治疗达到完全缓解，脑脊液转阴，也建议异基因造血干细胞移植；如果只有脑脊液复发，建议在鞘注、CART治疗后再加头颅及全脊髓放射治疗预防复发。问题：确诊急淋ALL-2，中危，化疗11个疗程维持到现在停药马上七年了，最近孩子老是频繁的生病，去查血象说复发了，医生建议我们移植，像这种复发的，请问如果移植希望大吗？童春容主任：急性白血病复发常规治疗需要治疗缓解后移植。如果完全缓解后移植治愈率70%左右。患者是缓解很长时间才复发的，如果遗传易感基因没有大问题，染色体及基因异常不严重，也可以尝试不移植方案（包括化疗、多种CART或CD3/19双抗、基因突变检测指导的靶向治疗），化疗治愈率30%左右，联合多种新的非移植方法未长期观察，长期疗效有待观察。问题:男性，60岁，急性髓系白血病（AML）M4，初诊伴FLT3和IDH2突变。目前化疗三个疗程不缓解，一疗：索拉非尼+阿扎胞苷+善唯达，二疗：索拉非尼+西达本胺+阿扎胞苷+高三尖+阿柔比星，三疗：阿糖胞苷＋克拉屈滨，四疗目前用了vp16和环磷酰胺一天心脏不舒服已停止化疗。请问可以做CART治疗吗？或者还有别的免疫治疗方法吗？有什么办法可以降低肿瘤负荷呢？IDH抑制剂价格昂贵，可以强行移植吗？移植后还需要吃靶向药吗？国内有类似的快上市的药吗？童春容主任：1.该患者为原发耐药AML，药物等非移植治疗难以达到达到长期生存，需要降低白血病总数(负荷)后行异基因造血干细胞移植，也就是说即使不达到完全缓解也可以进行挽救性异基因造血干细胞移植。2.对AML多数没有好的CART靶点，如果白血病细胞表达CD19,22可用相应的CART治疗，但是CART治疗控制白血病后也应异基因造血干细胞移植治疗，否则还会复发。3.如果患者不能进行CART，可以用维奈托克联合地西他滨或5氮杂胞苷，IDH抑制剂等控制白血病后，行异基因造血干细胞移植。4.挽救性移植（强移）后确实容易复发，建议尽快查几百种甚至全基因测序寻找更多靶向药，在移植后患者可以耐受时用靶向药预防复发。5.国内目前没有IDH抑制剂，但是基因检测指导下的靶向药可以借用其它肿瘤的靶向，有相近通路的基因突变可以用相似的药物治疗（异病同治,比如不同肿瘤有C-KIT基因突变可用相同的靶向药物，如胃癌和AML）。问题：患者男性，2019年7月因发烧经检查确诊为多发性骨髓瘤(MM)。外院治疗最初治疗方案使用来那度胺，因来那度胺过敏，导致身上起疹子，皮肤瘙痒，容瘤等问题，更换第二个治疗方案（传统化疗）治疗期间服用沙利度胺，因近期MM复发，外周围血浆细胞为20%，目前白细胞17+，无发热。目前患者情况良好，状态良好。请问多发性骨髓瘤复发可以进行细胞CART治疗吗？CART一个疗程是多久呢？童春容主任：常规治疗复发的MM最好采用BCMA-CART治疗，此外还有其它靶点的CART，CD38单抗;还可以检测几百种基因突变甚至全外显子基因测序，根据基因突变指导靶向药等。要采用CART或者单抗治疗需要检测MM细胞上是否有CART的靶点，如BCMA、CD19、CD20、CD38；要用靶向药最好检测基因突变。CART的疗程一般一个月。如果有多种靶点，可以序贯用多种靶点的CART或单抗治疗，口服靶向药维持治疗。

问题：我父亲既往曾患过胃癌，治愈后最近患急性白血病，该怎么治疗？童春容主任：既往曾患过其它癌症，目前患急性白血病，为第二种癌症。第二种癌症一般为第一次癌症化疗放疗引起新的染色体或基因异常引起，也可能患者遗传易感基因较多。此种情况用非移植路线很难治愈，最好在治疗达到完全缓解后进行异基因造血干细胞移植。问题：我父亲63岁，患急性淋巴细胞白血病，该怎么治疗？童春容主任：50岁以上急性淋巴细胞白血病，如果没有BCR-ABL融合基因，化疗很难治愈。最好是在化疗或CART治疗达到完全缓解后进行异基因造血干细胞移植。对于身体不好，难以接受异基因造血干细胞移植者，可以联合化疗，靶向药（融合基因及基因突变检测指导应用靶向药），免疫治疗来延长生命。如果是急性B淋巴细胞白血病，可以联合多种靶点的CART细胞免疫治疗。问题：我儿子2015年确诊急性B淋巴细胞白血病，化疗药都停一年多了，今年带孩子来海南过年；目前孩子有点憋喘，立刻到当地医院住院；骨穿没有问题，血象正常；昨天抽了胸腔积液，不太好，是血水；CT示纵膈有一12.4×10.2×7.9cm的肿块；我们该怎么办？童春容主任：患者既往患急性B细胞白血病，目前喘憋，纵膈大肿块伴血性胸水，此种情况首先考虑为急性白血病髓外复发。由于纵膈大肿块伴胸水，担心肿块压迫气管等重要器官，建议用胸水检查细胞形态，流式细胞技术分析有无白血病细胞。如果确诊为急性B淋巴细胞白血病髓外复发，转院路途风险大，且从第一次起病至今快5年，化疗可能有效，建议在当地医院尽快化疗缩小肿块甚至达到完全缓解后行异基因造血干细胞移植治疗；如果化疗一疗程不能达到完全缓解，可采用CART治疗达到完全缓解后行异基因造血干细胞移植治疗。急性白血病髓外复发（在骨髓及血液外发现的白血病，可以呈肿块、胸腹水或脑脊液或者弥漫浸润多个器官组织）是急性白血病常见的复发类型。问题：确诊急性淋巴细胞白血病L1， 低危采用15方案进行化疗。19天骨穿幼淋1%，MRD 0.03；46天骨穿原幼淋6.5%，MRD小于0.01。请问：原幼淋6.5%，是不是一二疗没有缓解好，需要哪些进一步的检查？有必要做300多种突变基因和700多种遗传易感基因检查吗？童春容主任：1. MRD又称为微小残留白血病。用形态学方法检查不出白血病，但是用更敏感的方法能检查出的白血病称为MRD。检查MRD的方法主要有流式分析技术（FCM-MRD），实时定量PCR技术检查急性白血病的融合基因定量，位点特异的PCR或深度测序定量检查急性淋巴细胞IGH重排或突变的基因。不同方法检测的MRD价值是不同的,所以最好写出检测MRD的方法。急性淋巴细胞白血病在治疗后MRD转阴的时间已经成为最重要的预后分层指标（将白血病分为高危险性，中危险性，低危险性）。急性淋巴细胞白血病的白血病细胞一般开始用形态学看到的原幼淋细胞来替代，但是治疗后，形态学看到的原幼淋细胞可能是正常的，如果骨髓形态发现原幼淋高，流式细胞分析MRD正常，如果检测MRD的人和技术可靠，那么患者仍然属于完全缓解，患者在化疗第46天流式细胞分析MRD正常，那么患者不属于高危险。2. 即使患者根据MRD分析患者不是高危险性，做几百种基因突变分析和700多种遗传易感基因检查还是有意义的。因为加上几百种白血病基因突变分析，可能对患者的危险分层可能重新划分，或者提供治疗方案的选择，比如有TP53 基因突变预后差，联合维奈托克及奥拉帕尼可能降低复发率，CREBBP基因突变者用激素疗效不好等等。患者治疗达到完全缓解后如果要查几百种基因突变，需要用初次发病的骨髓涂片2-3张(玻璃涂片)。一些患者发生白血病与遗传遗感基因有关，比如有的患者遗传导致免疫功能低下，或者基因修复功能缺陷，或者抗癌基因功能缺陷等等，在外因的作用下发生白血病。有这些遗传遗感基因的患者，采用化疗（毒性物质，尤其是一些容易导致基因突变的化疗药物）可能产生新的染色体异常或基因突变产生新的白血病。检查700种癌症遗传易感基因可帮助预后判断、治疗路线及方案的选择。

说在前面最近几个月的疫情让大家工作的步伐放慢了，作为一个有30多年工作经验的医生，在血液病整合诊断和综合治疗，尤其是白血病的免疫治疗上有些心得，最近慢慢把它梳理出来，以患者或者医生提问、我回答方式呈现给大家，但愿对其他医生和患者及患者家属有所帮助。这些仅仅是个人的经验体会，一家之言，仅供参考。——童春容主任在回答问题前，把一些患者及其家属的一些常见误区提出如下：问：急性白血病的治疗方法只有化疗及造血干细胞移植吗？答：确实，以上两大类是急性白血病的最主要治疗方法，但是除了这两大类方法外，去甲基化治疗，靶向治疗，免疫治疗也在急性白血病中越来越显现出重要地位。比如对老年急性髓性白血病，靶向药BCL2抑制剂（维奈托克）联合去甲基化药物五氮杂胞甘或地西他滨已经成为一线治疗方案。今日还接到一位患者家属咨询，65岁的急性髓性白血病患者，有高血压病，在当地治疗1个疗程，疗效尚不知道。患者女儿问我：1. 患者的治疗方法是否只有化疗？2. 如果不能治愈，患者的生存期多长？我的回答：急性髓性白血病的治疗路线主要包括异基因造血干细胞移植及非移植路线。非移植主要包括化疗、靶向治疗、去甲基化治疗、免疫治疗。如果选择非移植路线，最好这几种方法联合。患者年龄大，异基因造血干细胞移植治疗风险大。是否必须异基因造血干细胞移植需要了解患者初治时的染色体，基因（融合基因及基因突变），前两个疗程化疗疗效。如果两个疗程化疗不能达到完全缓解或者有很差的染色体及基因，就需要考虑异基因造血干细胞移植。一旦考虑移植，需要了解患者是否可以接受异基因造血干细胞移植，该治疗的必要条件是（1）有合适的供者（2）患者的脏器功能等等可以承受移植。如果患者不移植很难治愈，又不能承受异基因造血干细胞移植，则治疗的目标应该为延长生命，改善生活质量。2. 患者的生存期多长很难回答。一般统计显示，急性白血病不治疗多数生存期为6个月，如果治疗，老年急性髓性白血病可达5年以上，但是也有几天死亡的。患者问答Q急性淋巴白血病B型，4个疗程未完全缓解后3次CART失败，医生建议强移，请问这种情况就只有做强移了吗？童春容主任：急性淋巴细胞白血病强移(就是不达到完全缓解就进行异基因移植)效果不好，一般治愈率小于10%。可以查一下白血病细胞上是否有CD19、CD20、CD22，CD38抗原表达，如果有，可以用人源化CD20-CART或22-CART或者相应单克隆抗体或者CD3/CD19双抗治疗。还可以检测白血病细胞上几百种基因突变甚至全外显子测序寻找个性化靶向药，治疗缓解后移植。Q患儿确诊为急淋T，初治白细胞300×10^9/L以上，化疗第一疗结束十天了，第二疗未开始。基因检测发现一个基因HOX11L2表达不好，不知该基因对预后影响大吗？合并脑白，一疗做了五次腰穿。请问孩子目前情况需要做移植吗？童春容主任：根据看到的资料，建议行异基因造血干细胞移植（allo-HCT），因为患者为T-ALL（急性T淋巴细胞白血病），初治时血白细胞太高，初治双眼外突，容易发生髓外白血病；而且已经有神经系统侵犯，就是一种髓外白血病。急性白血病发生全身多处髓外白血病，化疗药物难以渗透到髓外，尤其是睾丸和中枢神经系统。故建议在化疗达到完全缓解后行allo-HCT治疗。Q确诊急性髓系白血病（AML），患者2018.6.18日发现疾病， 白细胞295×10^9/L，flt3突变为阳性。发病前半个月小腿出现於青，发病前一周左右出现牙龈出血。采用化疗治疗一疗程达到完全缓解，突变率30%！2019.7.14入院进行八疗！HAA方案：阿糖+三尖杉，停疗期间服用索拉非尼，一年中几次骨穿和微小残留(MRD)都好的，想咨询一下：八疗后是否可以结疗？童春容主任：患者AML，初治血白细胞295×10^9/L很高，一般为高危险性AML，一般最好在化疗达到完全缓解后行异基因造血干细胞移植(allo-HCT)治疗。但是，患者化疗一个疗程达到完全缓解，反复化疗8个疗程，持续完全缓解至今1年以上。因此建议做全身PET-CT，因为初治血白细胞高者容易发生髓外白血病。如果全身多处髓外白血病，建议行allo-HCT；如果PET-CT正常，可借初次骨髓涂片到我院查几百种基因突变找靶向药，后续治疗以靶向药（可用BCL2抑制剂维奈托克，如为FLT3-ITD突变可用索拉菲尼、舒尼替尼，根据基因检测采用个性化靶向药），去甲基化药物（如地西他滨、5氮杂胞苷）,免疫治疗。不建议再化疗，因为8个疗程对AML已经足够，过多化疗不会增加治愈率，反而引起更多基因突变、染色体异常，导致复发或新的白血病。

患者，女，46岁。因“皮肤出血点、发热伴乏力18天” 于2018-05-18，10:32来我院。2018年5月9日患者因“皮肤出血点、发热伴乏力9天到当地查白细胞61.7×109/L，血红蛋白114g/L，血小板101×109/L；血偶见幼稚单核细胞；骨髓细胞形态原单+幼单65%；流式免疫分型示83%单核细胞，其中32% 为CD64bri+CD14较幼稚单核细胞49%为CD64bri+CD14+成熟单核细胞；诊断为急性髓系白血病。给予阿糖胞苷、柔红霉素化疗一天，因发热来我院。既往无其它疾病史，无长期药物、毒物接触史。为抱养者，家族史不清楚。入院体检未发现明显异常。入我院骨穿形态及流式均报告为AML；血白细胞9.99×10^9/L、血小板69×10^9/L、红细胞3.05×10^12/L、血红蛋白100g/L、中性粒细胞计数2.52×10^9/L。故立即予以阿糖胞苷0.1g/日、阿柔比星20mg/日、G-CSF300ug/日治疗3天，因心率加快，暂停阿克拉霉素，继续用阿糖胞苷至6天。停化疗后15天查骨髓形态示原始髓系细胞15%，FCM分析19% AML细胞；血白细胞1.50×10^9/L、中性粒细胞计数0.20×109/L、血小板173×109/L、血红蛋白89g/L；诊断为部分缓解(PR)。后续报告示骨髓染色体正常，43种融合基因筛查阴性；127种基因突变筛查示BRAF、DNMT3A、IDH2、NPM1突变。根据基因突变，第二疗程采用地西他滨30mg/日′5天联合阿糖胞苷0.1g/日′5天及全反式维甲酸20mg/次，每天2次′15天治疗。第二疗程化疗后15天查骨髓形态及FCM均未见白血病细胞，达到完全缓解(CR)。完全缓解期血700种遗传易感基因检测示DNMT3A基因突变仍存在，突变频率为29.09%，考虑为白血病前克隆；患者尚携带天生的软件预测与血液肿瘤有关的杂合基因变异KMT2A、JAK2、RPS6KA3、FOXN1、SLC10A2、RASGRP2、SBF2、NOD2。2017年欧洲白血病网络专家推荐意见提出，AML如果存在DNMT3A白血病前克隆，化疗后容易复发。综合以上考虑，我们建议患者尽快进行异基因造血干细胞移植（allo-HCT）。Allo-HCT 后可用全反式维甲酸、曲美替尼、维罗菲尼靶向药等防止复发；除了流式细胞技术监测微小残留白血病外，还可以深度基因测序了解BRAF、DNMT3A、IDH2、NPM1基因克隆以了解白血病缓解状况，以帮助调整治疗方案。

WHO 造血与淋巴系统肿瘤分类(2016版)一. 髓系肿瘤（一） 骨髓增殖性肿瘤(MPN)慢性髓性白血病(CML)，BCR-ABL+慢性嗜中性粒细胞白血病(CNL)真性红细胞增多症（PV）原发性骨髓纤维化(PMF)l PMF，纤维化前期/早期l PMF，明显的纤维化期原发性血小板增多症(ET)慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)，非特指型（NOS）骨髓增殖性肿瘤，未分类型（二） 肥大细胞增多症（三） 伴嗜酸性粒细胞增多及PDGFRA,PDGFRB,或FGFR1,或PCM1-JAK2异常的髓系/淋巴系肿瘤伴PDGFRA重排的髓系/淋巴系肿瘤伴PDGFRB重排的髓系/淋巴系肿瘤伴PGFR1重排的髓系/淋巴系肿瘤暂定分类：伴PCM1-JAK2的髓系/淋巴系肿瘤（四） 骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN) 1. 慢性粒单细胞白血病(CMML) 2. 不典型慢性髓性白血病（aCML）, BCR-ABL- 3. 青少年粒单细胞白血病(JMML) 4. 伴环铁粒幼细胞及血小板增多的MDS/MPN(MDS/MPN-RS-T) 5. MDS/MPN, 不可分类（五） 骨髓增生异常综合征(MDS) 1. 伴单系病态造血的MDS 2. 环铁粒细胞增多的MDS环铁粒细胞增多及单系病态造血的MDS环铁粒细胞增多及多系病态造血的MDS 3. 伴多系病态造血的MDS 4. 原始细胞过多型MDS 5. 伴孤立del(5q)的MDS 6. MDS,未分类型 7. 待定：儿童难治性血液细胞减少（六） 伴遗传易感性的髓系肿瘤无既往病史或器官发育异常者 l AML伴遗传性CEBPA基因突变*l 髓系肿瘤伴遗传性DDX41 基因突变 既往有血小板疾病者*髓系肿瘤伴遗传性RUNX1 基因突变 髓系肿瘤伴遗传性ANKRD26基因突变 髓系肿瘤伴遗传性ETV6基因突变 伴有其它器官功能异常 l 髓系肿瘤伴遗传性GATA2基因突变 l 与遗传性骨髓衰竭综合征相关的髓系肿瘤（范可尼贫血） l 与端粒酶生物缺陷相关的髓系肿瘤（角化不良症） 与神经纤维瘤病、Noonan综合征(目前确定与PTPN11、SOS1、RAF1、BRAF、KRAS、NRAS、SHOC2和CBL突变有关，50%PTPN11突变)或Noonan综合征样疾病相关的青少年慢性粒单核细胞白血病 与唐氏综合征相关的髓系肿瘤 （七） 急性髓性白血病(AML)及相关恶性肿瘤 1. 伴重现性基因异常的AMLAML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1AML伴inv(16(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)；CBFB-MYH11急性早幼粒细胞白血病(APL)伴PML-RARAAML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);MLL-KMT2AAML伴t(6;9)(p23;q34.1)；DEK-NUP214AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA,MECOMAML(原始巨核细胞型)伴t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL暂定型：AML伴BCR-ABL1AML伴NPM1基因突变AML伴双CEBPA基因突变暂定型：AML伴RUNX1基因突变伴MDS相关改变的AML治疗相关性髓系肿瘤AML, NOS微分化型AML未成熟型AML成熟型AML急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞/单核细胞白血病纯红血病急性巨核细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病伴骨髓纤维化的全髓性白血病髓系肉瘤唐氏综合征相关的髓系增殖一过性髓系增生异常唐氏综合征相关性髓系白血病二 混合细胞肿瘤（一） 急性混合细胞白血病(MPAL) 1. 急性未分化型白血病 2. MPAL伴t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 3. MPAL伴t(v;11q23.3);MLL重排 4. MPAL, B/髓系，NOS 5. MPAL, T/髓系，NOS 三． 淋巴细胞系肿瘤（一） B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 1. B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,NOS 2. 伴重现性基因异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9;22)(q34.1;q11.2)；BCR-ABL1B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23.3); KMT2A重排B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(12;21)(p13.2;q22.1);ETV6-RUNX1B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体染色体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤亚二倍体染色体伴B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31.1;q32.3)IL3-IGHB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1暂定类： B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，BCR-ABL1样 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴iAMP213. T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤暂定类：早期T前体细胞淋巴母细胞白血病 NK细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（二） 成熟B细胞肿瘤1. 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)2. 单克隆B细胞增多症(MBL)3. B幼淋细胞白血病（B-PLL）4. 脾脏边缘带淋巴瘤（SMZL）5. 毛细胞白血病6. 脾脏B细胞淋巴瘤/白血病，未分类脾脏弥漫红髓小B细胞淋巴瘤变异型毛细胞白血病(HCLv)淋巴浆细胞淋巴瘤Waldenstrm 巨球蛋白血症未明意义的单克隆g球蛋白病，IgM型Mu重链病g重链病a重链病未明意义的单克隆g球蛋白病，IgG/A型浆细胞骨髓瘤(PCM)骨孤立性浆细胞瘤单克隆免疫球蛋白沉积病粘膜相关组织结外边缘带淋巴瘤(MALT淋巴瘤)结内边缘带淋巴瘤儿童结内边缘带淋巴瘤滤泡淋巴瘤(FL)原位滤泡恶性肿瘤十二指肠型滤泡淋巴瘤儿童滤泡淋巴瘤伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤(MCL)原位套细胞恶性肿瘤弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型（DLBCL, NOS）生发中心型（GCB型）激活B细胞型（ABC型）原发中枢DLBCL原发皮肤DLBCL,腿型EBV+ DLBCLEBV+皮肤粘膜溃疡与慢性炎症相关的DLBCL淋巴瘤样肉芽肿病原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK+大B细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤HHV8+DLBCL,NOS伯基特淋巴瘤伴11q异常的伯基特样淋巴瘤伴MYC及BCL2和/或BCL6重排的高度恶性B细胞淋巴瘤(HGBCL)HGBCL, NOSB细胞淋巴瘤，未分类型，有DLBCL与经典型何奇金氏淋巴瘤之间的特征（三） 成熟T及NK细胞恶性肿瘤1. T幼淋细胞白血病(T-PLL)2. T大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)3. 慢性NK细胞淋巴增殖性疾病4. 侵袭性NK细胞白血病5. 儿童系统性EBV+T细胞淋巴瘤6. 水疱种豆样淋巴增殖性疾病7. 成人T细胞白血病、淋巴瘤8. 结外NK/T淋巴瘤，鼻型9. 肠道病相关T细胞淋巴瘤10. 单形性嗜上皮细胞小肠T细胞淋巴瘤胃肠道惰性T淋巴细胞增殖性疾病11. 肝脾T细胞淋巴瘤12. 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤13. 菌样肉芽肿14. Sèzary 综合征15. 原发皮肤CD30+T淋巴细胞增殖性疾病淋巴瘤样丘疹原发皮肤间变大细胞淋巴瘤原发皮肤gd T细胞淋巴瘤原发皮肤CD+8+侵袭性嗜表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤原发皮肤肢端CD8+ T细胞淋巴瘤原发皮肤CD4+小/中T细胞淋巴增殖性疾病外周T细胞淋巴瘤,NOS (PTCL, NOS)血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITL)滤泡T细胞淋巴瘤伴TFH表型的结内外周T细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤(ALCL)，ALK+乳腺植入相关ALCL四、何奇金氏淋巴瘤（HL）1. 结节淋巴细胞为主的HL2. 经典型HL(cHL)结节硬化型cHL富淋巴细胞cHL混合细胞型cHL淋巴细胞耗竭性cHL五．移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)（一） 浆细胞高增殖性PTLD（二） 传染性单核细胞增多性PTLD（三） 明显滤泡增殖性PTLD（四） 多形性PTLD（五） 单形性PTLD(B-及T/NK细胞型)（六） cHL 型PTLD六、组织细胞及树突细胞恶性肿瘤（一） 组织细胞肉瘤（二） 朗格罕细胞组织细胞增多症（三） 朗格罕细胞组织细胞肉瘤（四） 中度树突细胞肿瘤（五） 指突状树突细胞肉瘤（六） 滤泡树突细胞肉瘤（七） 成纤维母细胞网状细胞肿瘤（八） 弥漫性青少年黄色肉芽肿（九） Erdheim-Cheter 病