滨州医学院附属医院心血管内科科普号

定义： 肺动脉高压（PAH）是一大类以肺动脉压力进行性增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往可引起右心功能衰竭甚至死亡。 肺动脉平均压：在静息状态下≥25mmHg；（mPAP）介于20～25 mmHg者为临界PAH。 右心导管检查：诊断“金标准” 心脏彩超：是筛查和早期诊断重要方法 分类： 动脉性：特发性、遗传性、药物或毒素、疾病相关（结缔组织病、HIV、门静脉高压、先天性心脏病、血吸虫病等）、新生儿持续性肺动脉高压 静脉性：左心收缩或舒张功能不全、瓣膜病等 与肺疾病或缺氧相关：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、睡眠呼吸障碍、肺泡低通气综合征、长期居住高原环境、肺发育异常 慢性血栓或栓塞 其他复杂疾病 压力分级： 无肺动脉高压：mPAP < 25 mmHg ; 轻度肺动脉高压:mPAP ≥25 mmHg 且 < 35 mmHg ; 中度肺动脉高压:mPAP ≥35 mmHg 且 < 45 mmHg ; 重度肺动脉高压:mPAP≥45 mmHg 。 正常mPAP：12～16 mmHg 功能分级： I级肺动脉高压(PASP 40-55mmHg) 患者日常活动不受限制，日常活动后患者不会出现呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥先兆症状。 II级肺动脉高压(PASP ＞55mmHg) 患者活动轻度受限，安静时没有不适，但是日常活动后就会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥先兆症状。 III级肺动脉高压(肺动脉压力增高伴中度右室功能障碍，SvO2＜60%) 患者活动明显受限，在安静时患者没有不适，但是在低于日常活动强度时就会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥先兆症状。 IV级肺动脉高压(肺动脉压力增高伴重度右室功能障碍，SvO2＜50%) 患者不能进行任何活动，患者在安静时就有右心衰竭的表现，进行任何活动均会加重患者的症状。 常用估测肺动脉压方法： 三尖瓣返流压差法 PASP=4V2（TRmax）+RAP 分流压差法 PASP=SBP-4V2（VSDmax） 肺动脉瓣返流压差法 PADP=4V2（PRmax）+RAP 肺动脉前向血流(经验公式) PAMP=80-ACT/2 PAMP=(PASP+2PADP)/3 PEP/AT＜1可诊断肺动脉高压 TR VSD SBP：95/60mmHg 前提：没有右室流出道狭窄、肺动脉瓣狭窄 PR 右室射血前期(RVPEP)延长，右室射血期(RVET)缩短 支持PH其他心脏形态改变 右心房室扩大 肺动脉增宽 右心室肥厚 D形左心室，室间隔收缩期平直 肺动脉瓣a波减小或消失 肺动脉增宽 右心房室扩大 右室肥厚 D形左心室 心脏彩超的应用 不太可能是肺动脉高压 TRV≤2.8m/s，PASP ≤36 mmHg，无提示额外PH参数； 可能是肺动脉高压 TRV≤2.8m/s，PASP ≤36 mmHg，有提示额外PH参数； TRV≤ 2.9～3.4 m/s，PASP ≤ 37～ 50 mmHg，无或有额外PH参数； 很可能是肺动脉高压 TRV＞ 3.4 m/s，PASP ＞ 50 mmHg，无或有额外PH参数。 肺动脉楔压（PAWP） 舒张压差(DPG） （DPG=肺动脉舒张压-PAWP) PAWP≤15 mmHg、DPG≥10 mmHg，毛细血管前性PAH； PAWP>15 mmHg、DPC15 mmHg、DPG≥7 mmHg，毛细血管前、后混合性PAH。

心电图、心脏彩超、冠脉造影3种心脏检查的临床意义，最详细解读！ 生活中，经常会有人去心脏内科咨询或就诊，诉说着自己心脏方面的各种问题，包括胸痛、胸闷、心慌、憋气、头晕等，随后心我们会开出相关的检查。 有的时候会要求患者做好几项检查，比如心电图、心脏彩超、冠脉造影等等。也经常有患者抱怨： “我做了心电图，为什么还要做彩超？” “我一会就要做造影，还有必要做彩超吗？” ······ 还有些患者嫌做这么多检查太麻烦了，还“浪费”钱，为啥要做这么多检查？ 其实，心电图、心脏彩超、冠脉造影这三个检查各有用途，不能相互替代。有位大夫比喻的很形象，如果把心脏看成是一座房子。那么，心电图是看房子的电路通不通；心脏彩超是看房子多大，漏不漏水；冠脉造影检查水管堵不堵，这管子里锈成啥样。 接下来，就详细的和您说一说最常见的3种心脏检查——心电图、心脏彩超、冠脉造影，这3种检查都预示哪方面疾病，帮患者做到心中有数。 心脏电活动改变，心电图当场捕捉 先说一下心电图。心电图是检查心脏电活动的，比如心律不齐、早搏，以及急性心肌梗死都可以靠心电图诊断。这些病都伴随着心脏电活动的改变。但是心电图的诊断依赖于发病与否。 比如心慌这个症状，在发作期可能心电有改变，而缓解期心电完全可以恢复正常。所以有心脏不舒服，比如感到胸闷、心慌、胸痛的时候，第一要务不是去大医院找专家，而是就近立刻在发病时捕捉一份心电图，捕捉好发病时的心电图再找专家也不迟。 常见的心电图有以下3种： 一、常规心电图： 即静息心电图，是最常用的无创检查方法。这种检查方式在患者症状发生时检出率比较高，如果错过发作期进行检查，可能显示为正常心电图。 主要用途： 1. 判定早搏、房颤、室上速等各种心律失常； 2. 了解是否有心肌缺血及缺血血管的初步定位。 缺点：在疾病不发作时可能无法捕捉到异常的心电图，出现漏诊。如有些冠心病患者，在无胸痛发作时，心电图可表现为完全正常。 二、动态心电图（又称Holter） 与普通心电图相比，动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可以说是普通心电图的“强化升级版”，提高了心律失常的检出率。 Holter在病人的胸前贴上数个电极片，然后接在一个像随身听大小的机器上，配挂在腰际。里面有录音带和电池，外壳有一个按钮，不舒服时就按一下，算是做一个记号。它一般可连续记录患者24—48小时内的全部心电图。背Holter做心电图检查，可以适当的活动，比如吃饭、走路、爬楼梯等。 主要用途： 1. 提高了心律失常的检出率； 2. 提高了一过性心肌缺血的检出率； 3. 对起搏器功能的评价； 4. 对抗心律失常药物效果评价。 缺点： 1. Holter的操作比较繁琐，会限制日常生活的很多活动，比如洗澡等。 2. 贴在身上的电极片一旦脱落，会影响监测的连续性，从而导致漏检，比如阵发性的房颤可能就查不出来； 3. 电极片脱落后，需要重新回到医院由医生粘贴，比较麻烦。 三、运动平板心电图： 就是让受测者在平板上运动以增加心脏负荷。在此过程中测试者若胸痛发作，且监护的心电图出现明显改变并达到相应的诊断标准，就可为疾病诊断提供依据。 用途：临床高度怀疑冠心病，但在安静状态下心电图正常的患者 需要注意：负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血，这对病情较重的患者很危险，因此，为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验： 1.不稳定心绞痛； 2.急性心肌梗死急性期； 3.严重心律失常； 4.心功能不全； 5.血压高于180/110毫米汞柱。 心脏结构改变，心脏彩超看得见 说完心电图，接下来给大家说说心脏彩超。 有些心脏病会引起心脏电活动的改变，但是有些心脏的疾病却不影响心电，而只影响心脏本身的结构。 比如心脏扩大了，心脏收缩无力了，心脏的闸门关得不严密了，这些疾病的诊断及发现都更多的依赖于心脏超声的检查，这种病变一般不随症状的缓解而缓解，所以可以随时检查。 心脏彩超，就相当于彩超医师的“透视眼”，不需要开胸，就可以看到心脏的大小、内部结构、运动情况等。除了探头压迫可能会有疼痛或不适感外，对患者没有任何创伤。 主要用途： 1. 用于对各种先心病、心脏瓣膜病的诊断； 2. 用于各种心肌病、心包疾病的诊断； 3. 对心功能的评估。 缺点： 1. 部分严重肺气肿、胸廓畸形等患者可影响图像质量； 2. 主观性强，特别是对先心病的诊断最好找三级医院心内科心超医生检查。 需要注意：在检查近期不要剧烈运动，避免感冒。 冠脉造影，冠心病诊断“金标准” 冠状动脉是给心脏供血的血管，当这个血管或者它的分支出现病变，我们就会患上冠心病(心肌缺血)。在轻病变的时候， 会没有症状，或者出现心绞痛。在严重病变的时候会有形成心肌梗死的风险。 虽然心电图能间接反映心脏缺血时候的病变，但仍存在一定的误差或漏诊。所以对于有冠心病的患者，都应该做一下这个检查，以了解病变程度。这项检查费用相对高一些。 冠状动脉的造影需通过介入技术，从患者的股动脉或桡动脉到冠状动脉建立一个通路， 向冠状动脉内注射造影剂，使心脏冠状动脉的主要分支显影，以判断冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等。 注意事项：冠状动脉造影一般是在做完前几项检查后，基本判断是冠心病后，再次确诊的。检查前需要确认血小板含量和凝血功能，以及是否对碘过敏，因为做造影是需要用到碘制剂帮助显影。 主要用途：1. 用于确诊冠心病；2. 冠脉支架术后复查。 缺点： 1. 有创伤性，有一定并发症的风险； 2. 无法对斑块性质进一步准确评估（哪些是易损斑块）。 专家提醒，心脏疾病无小事，如果出现心脏方面的不适，建议及时就医检查，以免错过最佳治疗时间。 （来源：心卫士 2018-04-02）

正常人的血压一天有两个高峰和两个低谷即杓型血压：早晨9～11时及下午4～6时为全天最高血压；中午12时～下午2时为第一个低谷，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，凌晨2～3时为最低。所以慢性高血压患者选择用药时间，一般第一次用药在早晨6～7时，第二次用药在下午3～4时，药效持续24小时的降压药，一般每天早晨服一次即可。 也有部分人表现为夜间血压无明显下降，即夜间血压下降不足10%的，称为非杓型血压，或夜间血压比白天还要高5%，医学上称为反杓型血压，此类高血压患者，必要时可考虑晚餐后服药，这样对控制夜间血压升高有效。 另外，有夜间血压明显降低，比白天下降超过20%，称为深杓型或超杓型，此类高血压患者，应采用早上服药，不要在晚上服用，以免夜间血压过度降低诱发缺血性脑卒中发生。

很多人在感觉心慌的时候，往往去做心电图检查或者是动态心电图检查，结果发现往往有房性早搏或者是室性早搏，因而感到很紧张，以为自己得了很严重的心脏病。其实在正常人的一生中或多或少几乎都有心脏早搏的出现。例如在紧张、劳累、兴奋、饮酒、咖啡、喝茶等情况下就容易出现心脏早搏。 临床上一般把每分钟小于5次的早搏称作偶发性早搏，常常诊断为偶发房性早搏或偶发室性早搏，交接区早搏也是一样。每分钟大于5次的早搏被称为频发性早搏。一般来说，正常人偶发性早搏不需要治疗，只要去除引起早搏的原因多有好转，偶尔出现几次也无大碍。如果是频发早博，特别是动态心电图检查24小时早搏大于5000次以上的，一般就需要服药治疗了，例如倍他乐克或者是普罗帕酮等药物可以考虑使用，主要是减轻心悸等不适症状。也有不少人感觉早搏像“漏跳”了一次，就很担心会不会“跳着跳着就突然不跳了”，其实是没有必要的。正常人出现一些早搏对身体和心脏功能基本没有影响。 需要说明的是，临床上对于其他一些本来有明显的心脏病的患者，出现早搏就要积极的处理了。例如冠心病发作心绞痛心肌缺血的患者，急性心肌梗死的患者，心功能不全以及重症心肌炎的患者，出现较多早搏预示着可能发生房颤或者室速室颤，就很危险了，需要认真对待，正确处理了，这另当别论。 总之，平时健康的人群由于某些原因出现一些早搏多不需要特别的处理，注意休息不熬夜，减少饮酒咖啡浓茶等兴奋性饮品的摄入，多可好转。另外在女性更年期也常常有早搏出现，可以适当用一些调节植物神经的药物以改善症状。最后需要补充的一点就是，如果经常心慌，心率常常在每分钟90次以上，早搏也经常出现，又怕热，出汗多，体重减轻，那么就需要抽血查一下甲状腺功能，排除甲状腺功能亢进的可能。 本文系李跃荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

老年人异常血压波动中国专家共识：反杓型血压、体位性低血压、晨峰血压增高如何处理一网打尽 原创 2017-03-22 卢芳 中国循环杂志 老年人异常血压波动，是临床医生经常遇到的问题，如何更好解决？请看中国老年医学学会高血压分会制订的《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》。 昼夜节律异常的处理 非杓型患者： 1. 首先通过家庭自测血压或24h 动态血压摸索血压规律。 2. 晚间进行适当的有氧运动（30 min 左右）有助于纠正血压节律异常。 3. 药物治疗首选24 h 平稳降压的长效降压药物，单药或联合用药。若夜间血压控制仍不理想，可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用。 若采用上述方法后夜间血压仍高，可根据药物的作用时间，在长效降压药的基础上，尝试睡前加用中短效降压药，如α1肾上腺素能受体拮抗剂。但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生体位性低血压的可能。 超杓型血压患者： 1. 应在非药物治疗（如体育锻炼）的基础上，清晨服用长效降压药。若白天血压控制仍不理想，可选择长效+中短效药物的组合，进一步控制白天血压，但应注意中短效降压药可能增加体位性低血压的风险。 2. 应避免夜间服用降压药，否则会加重超杓型血压模式。 反杓型血压患者： 1. 可于下午、晚间或睡前服用长效降压药。若夜间血压控制仍不理想，可选择睡前加用中、短效降压药物。 2. 治疗过程中应鼓励家庭自测血压，记录白天血压及睡前和清晨血压。 与体位有关的异常血压波动 体位性低血压： 1. 要嘱患者站立、起床等动作要缓慢。适当的体育活动有助于改善血压调节能力。饱餐和大量饮酒容易诱发体位性低血压；多饮水，以避免血容量过低。 2. 临床研究中，治疗体位性低血压的药物主要有氟氢可的松和米多君。红细胞生成素有助于治疗与贫血有关的体位性低血压。 体位性高血压： 可服用适量神经功能调节药（如B 族维生素等）或安定类镇静剂辅助治疗。α1受体拮抗剂可用，但与利尿剂及抗精神病药物合用时可增加体位性低血压风险，故应谨慎使用。 体位性低血压合并卧位高血压： 1. 目前尚无确切的干预方案，首先应去除诱因和治疗原发病。 2. 平时应减少白天卧床时间，休息以坐位为主。夜间睡眠时可适当抬高床头（10°~15°），并避免睡前饮水及使用缩血管药物。 此外，晚间或睡前服用中短效降压药配合清晨使用氟氢可的松，但应警惕中短效降压药可能加重夜间体位性低血压。 晨峰血压增高 1. 这类患者除了注意改善生活方式外，晨起后最好卧床片刻、动作放缓，起床后避免即可剧烈活动。 2. 可选择24 h 平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。非杓型或反杓型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药。 3. 若单药治疗效果不佳，可联合用药。超杓型者，可尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。 餐后低血压 1. 可采用饮水疗法（餐前饮水350~480 ml）、少食多餐、减少贪睡化合物、餐后低强度运动等非药物疗法。 2. 有研究显示，餐前血压过高可导致更为严重的餐后低血压，因此首先要使血压达标，尤其是清晨血压。 此外，阿卡波糖有助于减少餐后血压降低，适用于合并糖尿病的老年患者。其他药物疗效尚缺乏验证。 白大衣性高血压和隐蔽性高血压 加强生活方式干预，做好血压监测和定期随访，同时进行心血管病风险和靶器官损害的评估。 长时血压波动 对于日间、随访间、季节间以及更长时间的血压变异，应该从行为和环境因素入手。确保血压测量的准确性、治疗的合理性、连贯性和依从性；保持生活方式的稳定；减少环境温度变化对血压的影响。 在降压药的选择上，长效降压药优于中短效降压药。其中，以钙拮抗剂或血管紧张素系统阻断剂为基础的治疗方案可能更为有效。 于5~6月份及10~11月份就医，重新评估并适当调整治疗方案，可以减小季节间血压波动。 来源：中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识. 中国心血管杂志, 2017, 22: 1-7. 中国循环杂志

高血压患者服用一种降压药后若血压控制不满意，应该换用另外一种降压药还是加用第二种降压药？这个问题因人而异，不能一概而论。刚刚诊断并开始接受治疗的高血压患者，需要持续治疗 2 周以上才能判定所用药物是否有效。 轻度高血压（血压

对妊娠期高血压，无论是妊娠前已有高血压还是妊娠后才出现高血压都应积极治疗。妊娠期高血压的治疗原则与一般高血压相似，但也有其特殊性。 患高血压的妇女妊娠时，母亲与胎儿的危险均增加。考虑胎儿的安全，应首选甲基多巴、β受体阻滞剂和血管扩张药物。ACEI 和 ARB 可能致胎儿畸形，妊娠期不宜使用，可能妊娠的女性也不可使用。 本期问答：妊娠妇女高血压应如何选择药物? 参考答案 对妊娠期高血压，无论是妊娠前已有高血压还是妊娠后才出现高血压都应积极治疗。一般认为凡舒张压＞12.0kPa（90 mmHg）都应及时治疗，若血压＞21.3/14.6kPa（160/110 mmHg），即使无临床症状也是应用降压药物的绝对适应证。 因为患有妊娠高血压的孕妇较健康孕妇容易引起流产、早产、死胎、胎盘早期剥离。妊娠期高血压不治疗也可进一步发展和/或诱发妊娠期高血压疾病、先兆子痫、子痫，直接威胁母子的安全。对于原先已有高血压的孕妇则可进一步加重靶器官的损害，尤其是肾脏的损害，甚至诱发尿毒症。因此，治疗目的是减少母亲的危险。 妊娠期高血压的治疗原则与一般高血压相似，但也有其特殊性。一般措施包括低盐饮食、劳逸结合、消除精神过度紧张及适当镇静等，两者并无差异。上述一般措施可使轻度高血压者血压恢复正常，若上述措施无效，可在此基础上根据血压水平按阶梯疗法给予治疗。 妊娠期高血压在使用降压药时必须严密观察，最好每日测血压 1～3 次，避免血压降至过低和大幅度波动，以免影响胎儿血供，一般宜将血压控制在 17.3～18.6/10.7～11.3kPa（130～140/80～85 mmHg）为好。晚近认为，妊娠期高血压并非由于血容量增多所致，因此利尿药在大多数妊娠期高血压患者中应慎用和禁用，这与一般高血压的处理不同，尤其是子痫前期病例存在小动脉痉挛同血液浓缩间的恶性循环，不恰当应用利尿剂可促进该恶性循环和加重病情，应予注意。 目前认为，利尿药仅适用于并发左心衰竭或水钠潴留者，以及少数（占 1%）血容量增加的妊娠期高血压疾病患者，除并发左心衰可应用袢利尿剂，如呋喃苯胺酸、布美他尼（丁尿胺）、依他尼酸（利尿酸）等外，一般选用噻嗪类和潴钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶和氨氯吡咪为宜，同时应注意水电解质和酸碱平衡，避免血液过度浓缩影响母子安全。 β受体阻滞剂，如普萘洛尔虽能降压，但死胎和自发性流产发生率增高，故不宜使用。目前认为阿替洛尔（氨酰心安）50 mg，每日 1～2 次；美托洛尔（甲氧乙心安）50～200 mg，每日 1～2 次，适用于妊娠高血压，可作为首选药物。 钙离子通道阻滞剂如硝苯地平、尼卡地平和地尔硫可应用于妊娠早中期，但临产前半个月不宜使用，因为钙离子通道阻滞剂可抑制子宫平滑肌的收缩力，影响产程的进展，不适用于产妇。 一般亦不宜使用神经节阻滞剂，因胍乙啶和利血平可通过胎盘影响胎儿，也应避免使用。若阿替洛尔和美托洛尔不能控制血压，可联合或选用肼酞嗪 25 mg，每日 3 次，亦可选用甲基多巴 0.25 g，每日 3 次。 对于重度高血压患者可应用拉贝洛尔（柳氨苄心定）100 mg，每日 3 次，必要时可增至 2400 mg/d。血管紧张素转换酶抑制剂一般不适宜用于妊娠早期，但适用妊娠中晚期高血压患者，常用制剂如卡托普利 12.5～25 mg，每日 3 次；依那普利 2.5～5 mg，每日 1～2 次，多能奏效，并应入院治疗或在门诊严密观察随访。 当妊娠高血压发展为先兆子痫或子痫时，则应视为高血压急症，必须采取注射方法迅速降压，待血压降至安全范围后，即降至 21.3～22.6/13.3～14.6kPa（160～170/100～110 mmHg）时再过渡到口服降压药维持。妊娠期高血压出现上述情况时可先应用 10% 硫酸镁 10 ml 加 5% 葡萄糖 20 ml 缓慢静注，也可用 25% 硫酸镁 10 ml 肌注，多能奏效。若无效，可立即静脉滴注硝普钠。 近年来有人主张静滴硝酸甘油，一般剂量为 25 mg 加于 500 ml 5% 葡萄糖液内滴注，滴速为每分钟 20～60 μg，作用迅速，且血流动力学监护较硝普钠简单，副作用少为其优点。此外，对于子痫或高血压危象、高血压脑病者，除迅速降压外，防止抽搐可用地西泮 10～20 mg 静注，降低颅内压可用 20% 甘露醇 250 ml 快速静滴。另外，对症治疗、吸氧、镇静和支持疗法等均不容忽视。若在分娩期出现上述情况，除按上述措施处理外，应尽量缩短产程，并注意产后出血。妊娠期重度高血压若药物治疗无效，则应劝其终止妊娠。 答案摘自协和出版《心脏内科主治医生 922 问》

很多人查体或者因为胸闷心慌等症状去医院做心电图检查，心电图诊断往往是：1.窦性心律，2.ST-T改变。许多病友甚至基层医院的医生认为是心脏缺血，是冠心病，其实好多诊断是错误的，也没有必要服用治疗冠心病的药物。冠心病的胸痛胸闷是有明显特点的，仅凭心电图诊断较局限，除非心电图表现出来明显的心肌缺血表现（包括ST-T改变）。典型的冠心病胸痛有以下六大特征：①疼痛部位：胸骨后或左侧胸部心前区，手掌大小地方而不是点状，②疼痛性质：钝痛、紧缩感，烧灼感，而不是针刺样疼，③持续时间：多为3-5分钟，一般不超过15分钟，而不是几秒钟，④诱发因素：劳累、饮酒、饱餐、寒冷等，⑤放射部位：左肩背部、上腹部、咽部、下颌部等，⑥缓解因素：休息或者含化硝酸甘油迅速缓解。如果一个胸痛均符合以上六大特点，即使心电图和心脏彩超结果正常，也可以诊断冠心病心绞痛。相反，如果胸部不适不符合以上特点，即使心电图有ST-T改变，也不能轻易下冠心病心绞痛的诊断。如果症状似像非像，可以做冠状动脉CT或冠状动脉造影以明确诊断。顺便说明一下，窦性心律即是正常心律。 本文系李跃荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。