刘玉环医生的科普号

1．宫腔镜手术：宫腔镜是治疗剖宫产切口憩室最微创的方法，是目前治愈率最高的方法。宫腔镜下切除憩室下缘组织、切除憩室内息肉、电凝憩室内膜及扩张的血管。使憩室变平坦，经血无法积蓄，同时破坏了具有分泌功能的内膜及异常血管，从而达到治疗目的。该手术的前提是憩室处子宫肌壁厚度大于2 mm。2．经阴道手术：经阴道手术可以修补憩室处子宫肌壁厚度小于2 mm 的剖宫产切口憩室。手术有效率80%多。3．腹腔镜手术：腹腔镜相对于经阴道手术其手术视野暴露更充分。手术指证及手术有效率与经阴道手术相似。

根据病史、临床表现及辅助检查综合进行诊断。辅助诊断方法：经阴道超声检查、子宫输卵管造影（HSG）、盐水灌注宫腔声学造影（SIS）、宫腔镜检查、磁共振成像。

1．异常子宫出血（AUB）：典型表现为经期延长、经后点滴出血持续2～12天。原因为月经血残留积聚在憩室部位，排出不畅，因体位的改变而点滴排出，症状的轻重与憩室的大小相关，较大者可积聚较多的血液，进而导致更长时间的经后点滴出血。 2．痛经和盆腔痛： 53.1%的剖宫产切口憩室患者有痛经，39.6%有慢性盆腔痛，且切口憩室更深更宽者症状更严重。子宫结构异常及淋巴细胞局部浸润可能是导致痛经和盆腔痛的因素。3．不孕：经血持久性流出影响宫颈黏液的形成、精子的运输； 憩室持续处于一种慢性炎症的状态。

（1）剖宫产切口供血不足，影响了切口的愈合。（2）手术时机不当，妊娠过早或过迟手术，均不利于切口愈合。（3）手术位置过高，切口位置对接缝合欠佳，影响愈合。（4）术后切口感染致切口愈合不良。（5）手术操作不当，切口边缘对合不齐，缝合的松紧及疏密度欠缺。（6）切口缝线残留：可能因个人体质原因至缝线不被吸收，或使用不可吸收缝线所致。（7）再次剖宫产术中子宫切口位置选择不佳。

剖宫产切口憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷，位于子宫颈内口下方颈管的前壁及左右壁，肌层菲薄。有些憩室易积聚残留经血，导致经期延长、淋漓不尽、甚至不孕等。 既往因诊断技术的局限，剖宫产憩室诊断率不高，其导致的异常子宫出血（AUB）往往以功能性子宫出血治疗， 近年来随着宫腔镜技术在临床的普及应用，其诊断率逐渐提高。文献报道：剖宫产术后60%～70%在子宫切口瘢痕处存在愈合缺陷，其中34%的患者有月经后淋漓出血的症状。

宫腔病变范围较广，包括良性病变、恶性病变及子宫发育异常，常导致异常子宫出血、不孕不育、腹痛等症状，对女性生活质量造成很大影响。常见良性病变包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜增生及子宫腺肌病等；恶性病变包括子宫内膜癌、子宫内膜间质肉瘤、肌瘤或息肉恶变等；子宫发育异常主要有双角、中隔、残角、单角及T型子宫等。在上世纪80年代以前，许多宫腔病变不能明确诊断或无法处理或开腹剖开子宫手术，给患者带来较大的创伤。近30年随着宫腔镜在临床的逐渐应用和推广，使许多宫腔病变得到了很好的治疗，其微创、安全、高效，替代了许多传统的手术方式，如何较好地把握各种宫腔病变的宫腔镜治疗适应证，是医师面临的首要问题。1 宫腔良性病变1.1 子宫肌瘤 子宫肌瘤是生殖器最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女，经量增多及贫血是其临床常见症状。肌壁间肌瘤占60%~70%，黏膜下肌瘤占10%~15%。适合宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）的主要为黏膜下肌瘤及部分肌壁间肌瘤。临床常规把黏膜下肌瘤分为3种类型：0型为带蒂肌瘤；Ⅰ型为肌瘤内突宫腔＞50%；Ⅱ型为肌瘤内突宫腔＜50%。（1）适合宫腔镜切除的黏膜下肌瘤：0型肌瘤大小不限；Ⅰ、Ⅱ型肌瘤一般小于5 cm，且距离子宫浆膜层大于5 mm；有不孕不育史者，无症状的黏膜下小肌瘤也需切除。（2）适合宫腔镜切除的壁间内突肌瘤：需结合肌瘤的大小（一般小于5 cm）、内突宫腔的程度、有无临床症状及术者的操作水平而定。距离子宫浆膜层小于5 mm的较大肌瘤，建议行腹腔镜剔除术；宫腔镜一次手术无法切净的肌瘤，可行二次手术；内突较少，而患者要求通过宫腔镜治疗的肌瘤，可先行开窗术（切除肌瘤近宫腔面的假包膜），1个月后再行二次手术。（3）多发性黏膜下肌瘤：年轻、有生育要求需保留子宫者，行宫腔镜切除肌瘤时应注意尽量多保留正常子宫内膜组织。对于肌瘤化子宫的患者，往往黏膜下肌瘤可多达20~30个，不强求一次手术全部切除，把较大和内突明显的肌瘤切除即可，术后给予GnRH-a治疗2~3个疗程后复查宫腔镜，若仍有黏膜下肌瘤再行二次手术。建议术后尽快辅助生殖。1.2 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉分为功能性息肉、非功能性息肉及腺肌瘤性息肉3种，常见于30~60岁女性，国内报道发病率为5.7%，息肉可导致异常子宫出血或不孕。息肉的发病机理目前未完全明了，无法药物治疗和预防，手术治疗是合理的选择，既往刮宫术或钳夹术不能获得满意的效果，宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）是治疗子宫内膜息肉的金标准。子宫内膜息肉恶变率很低，但临床上有时见息肉腺体的非典型增生，如子宫非典型腺肌瘤性息肉，可发展为子宫内膜腺癌。对于非典型性腺肌瘤性息肉患者，年轻或有生育要求的，只要息肉切除完全，可保留子宫，严密随访，必要时辅以高效孕酮治疗。无生育要求或年龄较大、不能密切随诊者，可考虑行子宫切除术。1.3 子宫内膜增生 子宫内膜增生多因雌激素长期持续刺激所致，分为单纯型增生、复杂型增生及非典型增生3种，可发生于青春期至绝经后期，发病率高，多导致异常子宫出血。非典型增生为癌前病变，有发展为子宫内膜癌的可能。依据患者的年龄、生育要求及病变的严重程度来选择治疗方案。单纯型和复杂型增生首选激素类药物治疗，有药物使用禁忌证或药物治疗无效、无生育要求、要求保留子宫或不能承受子宫切除术者可行TCRE，疗效达88%～95%，微创、安全、有效，且不影响卵巢功能。子宫内膜非典型增生患者，年轻、无生育要求或不能承受子宫切除术者可行TCRE；年轻有生育要求者可行子宫内膜部分切除术（仅切除子宫内膜功能层），术后辅助高效孕酮或GnRH-a治疗；年龄较大、无生育要求者行子宫切除术。1.4 宫腔粘连 宫腔粘连主要因子宫内膜基底层破坏而导致的子宫肌壁的相互粘连，可引起月经减少、闭经、腹痛及不孕不育。宫腔粘连一旦发生必须手术治疗，单纯扩宫治疗较盲目，无法了解宫腔内具体情况。宫腔镜宫腔粘连分离术（TCRA）已成为治疗宫腔粘连的标准术式，TCRA术后预防宫腔再粘连是治疗成功的关键，尤其对于中重度宫腔粘连。术后1、3月行宫腔镜检查，可以及时发现并同时分离术后早期的膜状粘连，对提高疗效十分必要。促进子宫内膜的生长也是预防再粘连的重要环节，大剂量雌激素连续或周期性应用3个月效果较好。1.5 子宫腺肌病 子宫腺肌病发病有逐年增多的趋势，多见于育龄妇女，月经过多及逐渐加重的痛经是其主要症状。治疗依据患者的年龄、症状及生育要求而定。首选药物治疗，对药物治疗无效、年轻、无生育要求或要求保留子宫者或不能承受子宫切除术者，可行宫腔镜子宫内膜切除术（或去除术），腺肌病侵肌较浅者（距黏膜层≤2.5 mm）效果较好，侵肌深者复发率较高。子宫黏膜下腺肌瘤行TCRM术，术时不易与子宫肌瘤鉴别，需病理确诊。0型腺肌瘤宫腔镜下可以完全切除干净，术后不需要辅助用药。术中不能完全切除的Ⅰ、Ⅱ型腺肌瘤或囊性腺肌瘤，宫腔镜手术后需药物辅助治疗提高疗效，可选择GnRH-a、孕三烯酮等。2 宫腔恶性病变2.1 子宫内膜癌 对于年轻有生育要求的早期子宫内膜腺癌患者，可以行子宫内膜部分切除术，术后辅助GnRH-a或高效孕酮治疗，3个月后复查宫腔镜及诊刮，内膜转归后，有生育要求者建议尽快行辅助生殖。生育后严密随访或按子宫内膜癌常规手术治疗。2.2 子宫内膜间质肉瘤 子宫内膜间质肉瘤来自子宫内膜间质细胞，分为低度恶性及高度恶性两类，复发率高，预后差，5年生存率20%～30%。肿瘤常呈息肉样或结节状，有时术前较难确诊，宫腔镜检查时误诊为内膜息肉或黏膜下肌瘤，往往经宫腔镜电切手术后病理确诊，明确诊断后应根据其临床分期行常规手术治疗，术后辅助放疗或化疗。3 子宫发育异常3.1 中隔子宫 子宫中隔是胚胎发育至10~12周时，双侧副中肾管合并后，中隔未能吸收或未完全吸收而形成，易引起不孕、流产、早产或胎位异常等。中隔子宫可通过超声、造影、MRI或宫腔镜检查明确诊断。分为不全中隔子宫和完全中隔子宫（中隔达宫颈内口以下）。手术适应证为不孕，有2次及以上自然流产史，准备行辅助生殖的患者。传统方法为开腹手术，将中隔连同部分宫壁一并切除，创伤较大，术后2 年后方可妊娠。宫腔镜子宫中隔切除术（TCRS）现在已成为治疗子宫中隔的标准术式，创伤小、恢复快，术后3个月即可妊娠。宫腔镜联合腹腔镜进行TCRS是非常重要的。腹腔镜能进一步了解子宫外观、明确诊断、监护宫腔操作。 对于宫底明显凹陷的中隔子宫，切除中隔时需小心，不强求使术后宫腔形态完全正常，因为若切致宫底过薄可能会引起妊娠晚期的子宫破裂，一般保持子宫底厚度为1.5～2 cm较好。研究表明，即使术后残留1 cm以下长度的中隔，对妊娠没有影响。对于有多次流产史的患者，TCRS术后仍有10%左右的患者再发流产，需进一步寻找其他病因。对于双宫颈完全性子宫中隔患者，手术时需保留宫颈管内部分中隔组织，以防宫颈机能不全，足月妊娠后需剖宫产结束分娩。3.2 双角子宫 因子宫底部融合不全所致，超声及造影检查时易与中隔子宫混淆，可导致流产、早产及胎位异常等。对于有2次以上自然流产史者应行子宫整形术，传统方法为开腹手术。随着宫腹腔镜的逐渐开展，操作技术逐渐熟练，应用宫腹腔镜联合手术矫治双角子宫已经成为现实。通过宫腔镜使用针状电极自宫腔内横向切开宫底中部，双侧均切至距离输卵管开口1～1.5 cm处为止，腹腔镜下纵向缝合切口，使用可吸收线间断全层缝合。手术微创、安全，减少了开腹手术易导致盆腔粘连的风险，手术1年后可妊娠。3.3 残角子宫 因副中肾管一侧发育异常所致，可伴有残角侧泌尿系发育畸形。多数残角子宫与对侧宫腔不相通，宫腔镜检查时宫腔呈单角状，偶有两侧间通过狭窄管道相通者。若残角内无内膜或内膜无功能，一般无症状，可不予处理。若妊娠后反复流产，可在B超或腹腔镜监护下宫腔镜切除正常侧宫腔邻近残角处部分肌壁组织，扩大宫腔，以利于妊娠。若内膜有功能而与正常宫腔不通时，易形成宫腔积血而发生腹痛，既往需行残角子宫切除术，宫腔镜的应用使这一问题得到了解决，可在B超监护下，用宫腔镜切开残角与正常侧宫腔间的肌壁组织，使两侧宫腔融合成一体，既缓解了症状，又扩大了宫腔，有利于妊娠。3.4 T型子宫 临床少见，宫腔镜检查显示双侧壁内聚，宫腔形态呈T型。若患者有不明原因的不孕或流产史，需行子宫腔矫形术，使用宫腔镜针状电极划开内聚双侧壁，修整宫腔呈正常形态即可。 4 宫腔异物4.1节育环嵌顿或残留 节育环放置不当、放置时间过长或绝经后未及时取环，均可导致环嵌顿或取环时残留。在B超监护下使用宫腔镜取出嵌顿或残留节育环安全可靠。若术前B超提示环距离子宫浆膜层小于3 mm时，建议腹腔镜监护下取环，往往节育环穿透子宫，偶有穿入肠管者。取出节育环后，若子宫穿孔较小且无活动性出血，给予缩宫素即可；若破口较大或有活动性出血，需腹腔镜下缝合子宫破口；肠道损伤一般破口较小，腹腔镜下缝合即可。 4.2胚物残留 临床常见于流产、中期引产或足月产后，多有异常子宫出血，B超检查宫内占位，宫腔镜检查可以明确诊断。患者常常有清宫史，有时为宫角妊娠或胎盘植入。陈旧性残留胚物宫腔镜手术切除较安全，若为宫角妊娠，残留胚物较大（直径大于3 cm），宫腔镜手术较难切除时，可行腹腔镜下宫角切开取胚术。若为胎盘植入，面积较大时，宫腔镜切除胚物时注意保留子宫肌壁有一定的厚度，以防子宫穿孔，最好在B超监护下手术。较新鲜的胚物残留，若子宫较大、残留组织较多、有胎盘植入可能、患者血绒毛膜促性腺激素（HCG）较高，需谨慎应用宫腔镜治疗，较易手术中发生大出血。可先给予药物杀胚治疗，待血HCG下降至低值或正常后再行宫腔镜手术较为安全。若出血较多，可快速宫腔镜手术，不强求一次手术完全切除干净，尤其对于胎盘植入者，可行二次手术。若手术完毕后子宫出血较多，缩宫素等药物治疗无效时，可宫腔内留置球囊压迫止血。4.3剖宫产切口残留缝线 剖宫产术后子宫异常出血，药物保守治疗无效，B超检查宫腔内无异常时，要考虑有切口缝线残留宫腔可能，宫腔镜检查可明确诊断。宫腔镜手术时需小心谨慎，建议B超监护下进行，以防子宫穿孔。总之，在宫腔镜应用已经较普及的今天，作为临床医师不能冒进行事，对于宫腔病变需合理选择适应证，真正做到微创、安全、有效。

诺舒（NovaSure）子宫内膜去除术是应用射频能量将子宫内膜组织气化而达到治疗月经过多的一种极微创的手术。适应证：月经过多，药物治疗效果不佳者；合并有严重内外科疾病（如再障、尿毒症、心脏病等）无法接受药物或子宫切除手术治疗者；无生育要求；排除子宫内膜恶性疾患；宫腔深度≤10cm。诺舒子宫内膜去除术的优势：治疗时间短，平均90秒钟；不需预处理；可在月经周期任何时间内进行；术后疼痛小；恢复时间短，术后24小时可恢复正常生活；术后98%的患者月经量减少，47%的患者闭经；对女性内分泌无影响。

A：什么是子宫腺肌病子宫腺肌病是子宫内膜异位到子宫肌层所致，为良性病变。患者可出现逐渐加重的痛经、月经量增多、不规则阴道流血、不孕不育等。一般子宫均匀增大，结合B超检查可明确诊断。B：如何治疗子宫腺肌病需要结合患者年龄、有无生育要求、有无临床症状、子宫大小等情况具体对待。包括药物保守性治疗、保守性手术治疗、根治性治疗。1、无症状的患者，可暂不处理，定期复查。2、药物保守性治疗：要求保留生育功能的患者，可选择药物治疗。包括①GnRHa：每28天注射1针，疗效好，治疗3～6月。②孕三烯酮等口服药物。③曼月乐环。3、保守性手术治疗：要求保留子宫，而无生育要求。若以异常子宫出血为主要症状，药物治疗无效或不能耐受药物治疗，可行宫腔镜子宫内膜切除术。4、根治性手术治疗：全子宫切除术由于每位患者个体差异较强，所以具体采用哪种治疗方法，可通过电话咨询与我沟通，我将根据您的情况，给您具体建议。