本文章为“腹腔镜胆囊切除术”前的科普和风险告知,请各位患友仔细阅读。知识产权归黄鹏飞医生(浙二医院)所有,转载请标注来源。本文分为手术指征,手术方式、手术风险和术后护理四部分。一、手术指征有症状和(或)并发症的胆囊结石,包括:①初次发作的胆囊炎;②慢性胆囊炎急性发作;③保守治疗48小时无效或加重;无症状的胆囊结石但伴有以下情况:①结石数量多及结石直径≥2cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊;③伴有胆囊息肉≥1cm;④胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎;胆囊息肉患者符合下列之一:①直径超过1cm;②单发病变且基底部宽大;③息肉逐渐增大;④合并胆囊结石和胆囊壁增厚;可继续观察的人群:①儿童胆囊结石;②无症状的成人胆囊结石;③无症状的且无以上情况的胆囊息肉患者。手术的时机:胆囊结石导致的急性胆囊炎的手术时机取决于胆囊的炎症程度、伴发并发症以及患者的全身情况。一般急性胆囊炎发病3天内可行胆囊切除,若轻症的胆囊炎的手术指征则可放宽到发作5-7天内。因急性炎症导致的胆囊周围组织水肿、粘连、组织层次分界不清,大大增加了手术难度及手术并发症的发生机会,故急性炎症期施行胆囊切除术需十分谨慎。对于发病时间长、局部炎症重、胆囊壁较厚者可选择暂时保守治疗,待2-3个月局部炎症消退后再考虑行胆囊切除手术。对于重度急性胆囊炎者或者无法耐受手术的患者,可先行胆囊造瘘术,待胆囊炎症消退和全身状况改善后再考虑二期胆囊切除术。胆囊结石推荐手术切除的原因:①急性胆囊炎 症状为右上腹痛,可表现为餐后绞痛,可放射到右肩、肩胛和背部,影响正常生活;②急性胰腺炎 当结石大小在1.0cm左右,可随胆囊收缩被排入胆总管而发生嵌顿,可诱发急性胆管炎或急性胰腺炎,后者往往比较严重,可危及生命;③胆囊癌 胆囊的慢性炎症反复发作,数年或数十年后可诱发胆囊癌发生,80%以上的胆囊癌患者合并有胆囊结石。有患者咨询保胆取石术,因保胆取石后胆囊结石发作率极高,而且胆囊切除对身体影响较小(见下文),故不推荐保胆取石术。胆囊切除后对身体的影响:胆囊的生理作用:①浓缩和储存胆汁:胆汁是由肝脏分泌的,主要用于乳化脂肪以便于消化吸收,还有清除毒素、刺激肠蠕动、中和胃酸等作用。胆囊每日可接纳约500ml的胆汁,并浓缩5~10倍而储存于胆囊内。②排出胆汁:当进食后,胆囊受到各种因子的刺激开始收缩,进食40分钟后胆囊可排空一半以上的胆汁储备;③分泌功能:分泌粘蛋白以润滑和保护胆囊黏膜。胆囊切除后:由于丧失胆汁的存储和浓缩,由肝脏分泌的稀薄胆汁持续分泌入肠道,导致进餐后的消化期胆汁的量和浓度均相对不足,而非消化期排入肠道的胆汁不能发挥其正常作用,进而影响食物消化。当胆囊切除术后的患者进食高脂肪食物(如东坡肉),容易导致消化不良,出现如腹部不适、腹胀、腹泻等不适症状。但这种消化不良现象一般在胆囊切除术后3月机体会通过机体的自我调节而逐步改善和消失。因此,胆囊切除后应从低脂饮食逐渐过渡到常规饮食,尽量避免摄入过量的油腻食物。二、手术方式微创理念的发展和患者的需求都要求发展更美观、微小的手术切口。随着科技的发展,近20年来腹腔镜手术已替代传统的开腹手术成为了胆囊切除术的标准术式。腹腔镜胆囊切除术主要通过打孔的方式,在腹部表面打孔3~4个,每个孔径0.5或1.0cm,通过器械操作完成胆囊的切除。如果手术过程顺利,手术时间预计半小时至1小时,加上术前等待和麻醉,以及术后的麻醉复苏,患者在手术室时长总计约3小时。但是在某些情况下是无法施行腹腔镜胆囊切除术的,需要中转为传统的开腹胆囊切除术,外观为沿右侧肋缘下方的约15~20cm的直线切口。这些情况包括有:①因胆囊炎症或者既往的腹部手术病史,使得胆囊与周围组织粘连致密,无法进行安全有效的解剖分离;②因术中发生大出血,腹腔镜下无法有效止血;③需变更手术方案,如发现胆囊癌需行胆囊根治术,或因胆总管损伤需行胆肠内引流术等;④其他难以预料的情况。中转开腹手术的概率约5%~20%不等,目的是为了更安全的实施手术以确保病人的安全。三、手术风险1、因病情复杂、由其他病变或并发症时,手术需改为开腹方式;2、麻醉并发症,严重可致休克,危机生命;3、术中因解剖位置及关系变异变更术式;4、术中损伤神经、血管及临近器官,如:肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘等;5、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;6、术中、术后伤口渗血、出血;7、手术不能切净病灶,或肿瘤残体残留,术后复发;8、术前诊断不明,或不能排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;9、术中可能需要行快速冰冻病理检查(30分钟内出结果),但有5%的误诊率。术后有常规病理结果(术后10天左右),若两者不一致,以常规病理结果为准;10、若术后病理结果提示恶性肿瘤,可能需要行二次手术;11、术后腹腔内出血,可能需要行二次手术;12、呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;13、心脏并发症:心率失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等;14、长期卧床导致肺部感染、褥疮、血栓性静脉炎、肺栓塞或其他部位栓塞的发生;15、多器官功能衰竭、DIC等;16、水电解质平衡紊乱;17、诱发原有疾病恶化;18、因病灶或患者健康的原因,终止手术;19、术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;20、术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;21、胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等;22、术后出血肝内胆管结石或胆总管结石,需要进一步治疗;23、肿瘤切除术后复发、远处转移;24、二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等;25、若手术创伤较大、手术时间较长或者患者生命体征不平稳,术后可能需要在重症监护室治疗一段时间,费用相对较高(5,000~10,000元/天);26、其他目前无法预计的风险和并发症。另外如患者患有高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者吸烟史,以上的风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。请手术前务必仔细阅读以上相关科普和手术风险,以更有利于手术的实施和术后的康复。手术前一天或当天有手术医生的谈话签字和麻醉医生的谈话签字。手术前一天会有护士进行术前宣教,包括术前禁食禁饮的时间,请务必仔细聆听。四、术后护理若手术过程顺利,患者会转回到日间病房或者普通病房继续治疗和护理。术后常规6小时后可以少量饮水,12小时后或次晨可流质饮食,然后过度到半流质乃至常规饮食。若出现腹胀腹痛情况,可先停止饮食进行观察。术后鼓励早下床活动(术后6小时后),以增加胃肠蠕动以便术后快速康复。术后常规住院时间为24小时,若年纪大或者基础疾病较重者可放宽至48小时。术后建议淋浴时间为10天后,注意保持腹部干爽避免切口感染。出院后建议低脂饮食3个月,然后过度至正常饮食。术后一个月空腹来我院门诊复查(肝胆B超,血常规,肝功能等)。若无明显异常,可不适随诊。
因门诊就诊的患友里有相当一部分患有胆囊息肉,故做一篇关于胆囊息肉的科普。胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变,呈球形,半球形或乳头状,有蒂或无蒂,多位良性。良性的胆囊息肉可包括以下情况:①胆固醇性息肉;②炎症性息肉;③腺瘤性息肉;④腺肌增生;⑤其他少见病变。1、胆固醇息肉 这是胆囊胆固醇沉着征的一种,最为常见,它本身并不是真正的肿瘤,体积较小,直径<1cm,并有蒂。结集的胆固醇晶体有细蒂与胆囊黏膜相连接,常为多发性。2、炎症性息肉 可以单发或多发,直径常<1cm,常合并有慢性胆囊炎及胆囊结石。3、腺瘤性息肉 胆囊的腺瘤性息肉可呈乳头状或非乳头状,属于真正的肿瘤,可单发或多发,直径为0.5cm~2.0cm,有时可更大,充满胆囊腔。腺瘤性息肉可合并慢性胆囊炎及胆囊结石,并一直被认为是潜在的恶性变,发展成为乳头状腺癌。4、腺肌增生或腺肌瘤 属于胆囊的增生性改变,可呈弥漫性或局限性改变,其特点是过度增生的胆囊黏膜上皮向增厚的肌层陷入,造成局部狭窄。患友比较关心的是如何选择随访观察和手术切除。一般认为直径在0.5cm以内的胆囊息肉常为良性病变,在1.0cm以上者,则可能为腺瘤样息肉或有恶性改变。根据数据统计,因胆囊息肉行胆囊切除的病例中,只有约四分之一(27.4%)为肿瘤性,其余的均为非肿瘤性。因此,提高对胆囊息肉的鉴别诊断,很有必要。目前认为,当胆囊息肉伴有临床症状、胆囊结石、直径≥1.0cm、无蒂、在观察过程中体积增大者,应行胆囊切除术;对于直径≤5mm的病变而无临床症状者,可追踪观察。另外因胆囊息肉有相当一部分为胆固醇性息肉,和/或伴有胆固醇性结石(即X线可穿透的结石),可选择口服熊去氧胆酸胶囊(优思弗或滔罗特),以促进胆固醇的排出。可以常规剂量是每日三次,每次1粒饭后服用。服用4~6个月后可以复查胆囊息肉或结石,若无明显缩小,则证明可能不是胆固醇息肉或结石。建议服药期间定期监测肝功能。