王颖轶医生的科普号

现在大家慢慢意识到查体的必要性，在进行每年常规体检而进行胸部CT检查时，如果发现肺部存在结节，有可能会遇到这样的情况：第一次报告显示结节存在，第二次报告结节就莫名其妙的消失了；又或者第一次检查时结节很小，第二次筛查时结节很大，这种情况到底是什么原因呢？这种结节我们该不该关注呢？首先我们来看一张肺部的恶性肿瘤的图像，CT上看到的恶性肺结节的一般为不规则生长，如分叶、毛刺、胸膜凹陷征。而在诊断过程中，两种情况是我们不愿意看到的：一是根据影像学看到的是恶性，但开刀后是良性，虽然结果是好的，但是会让患者心理存在一些严重的负担。二则是恶性被诊断为良性，这种会致使病灶漏掉，造成病变不能及时发现及治疗，可能会错过最佳的治疗时间甚至危及生命。而在病情的诊断中影像学占有自己独特的地位。这是一张单一层面的CT影像，其中展示了一些数据，包括：CT的时间（如果遇到影像不小心搞混，可以通过时间来进行整理）、刻度尺以及层厚等。结节的大小为什么可变呢？层厚的参数就我们上述所提出的疑问密切相关，那为什么不同次的CT层面会致使结节大小的改变呢？我们用一张图来给大家解释一下：CT的原理就类似于切羊肉片。首先，我们进行CT照射的层厚为5 mm，并且假设结节的最大径为4 mm。图中的蓝色形状代表的是肺结节，①②③④分别代表的是不同次进行的CT，当射线处于①方式进行“切割”结节时，结节会被漏掉，当处于②③时虽然可以“切”到结节，但是横截面所对应的直径并不是结节的最大直径。所以就会出现上述的情况，可能就会出现三年进行CT检查时，结节直径忽大忽小，从而就有可能影响诊断。出现这种现象的原因就是由于CT层厚过大，会导致结节未被切到相对较大的直径，或者直接漏掉。为了避免造成这样的情况，所以我们一般会通过降低层厚来明确结节的大小，比如选用低剂量CT或薄层CT，而在临床上我们一般推荐的是低剂量CT。低剂量CT的优缺点胸部低剂量CT是不使用造影剂的，因为辐射量的大小也是大家所关注的方向，常规一次扫描辐射量大概是7 mSv（毫西弗是辐射剂量的基本单位之一）。而低剂量CT通过降低管电压、管电流或者改变螺距等方式降低了辐射量后大概是1.5 mSv，但随着剂量的减小，噪声度会增加因而其成像的清晰度并不是很好，而纵膈内的情况判断不清晰也是由于这个原因。但低剂量CT作为筛查其实现在也并没有广泛使用，可能是由于各地医院设备普及度不同，低剂量CT还未进到所有医院。但美国国立综合癌症网络（NCCN）及美国癌症学会（ACS）分别于2011年及2013年推荐在肺癌高危人群中采用低剂量CT作为肺癌的筛查。NLST也有明确的研究指低剂量CT进行筛查后，使肺癌死亡率下降了20%[1]。肺癌的治疗效果与病变的发现早晚密切相关，肺部疾患如果能够早期发现和干预，那么结局可能会截然不同[2-3]。低剂量CT/薄层CT是如何显示微小结节的呢？当我们发现一个结节的时候，虽然他的直径过小，但是我们也并不能确认它就是好的，因为如果射线正处于上述的①②等情况，实际上结节的大小也没被真实测得，那为什么低剂量CT就相对准确的能显示微小结节呢？比如我们同样拿刚才的相同的结节来说明，此时我们假设此CT的层厚为1 mm。当层厚减小时，结节被分割的更加细致，便能能够捕捉到的最大横截面，从而可以避免大结节被切到小直径层面的情况。所以也就是说，对于层厚的降低可以避免对结节的真实大小误判以及遗漏。肺癌高危人群根据美国国立综合癌症网的指南， 年龄＞50岁，而且，吸烟＞20 包年或成功戒烟但戒烟时间＜15年的高危人群每年要做胸部低剂量CT。当然还有一些因素比如长期暴露在二手烟、粉尘接触或厨房油烟等环境下，也会明显增加患癌风险，虽然指南没有提出必需每年进行筛查，但大家也要高度重视。2020NCCN指南肺结节筛查更新在2020年NCCN指南最新更新的版本中，我们摘取了有关肺结节筛查部分的内容。当偶然发现结节怀疑为肺癌时，按照2020.V4版NCCN指南更新，对于实性结节和亚实性结节的随访如下图我们从图中可以看到6 mm是一个分界线，上面我们也有说到实际就是考虑到层厚对于结节大小的影响，当结节大小大于等于6 mm是可以通过普通CT来观测到的。

影像学是目前疾病诊断和疾病复查的重要方式之一。由于目前大家对于健康问题越来越关注，影像学的辐射问题也成了大家热衷讨论的话题。PET/CT是对肿瘤进行诊断、鉴别肿瘤有无复发、对肿瘤进行分期，寻找肿瘤原发和转移灶的临床的手段，很多人觉得PET/CT辐射量很大，所以在医生建议后能躲避则躲避。那常规影像学检查或者PET/CT是否真的会给身体带来很大的损伤呢？PET/CT的原理PET/CT和CT的区别是什么呢？实际上，简单来说就是 PET/CT就是在CT的基础上复合了PET，但这里面的复合并不是简单的相加而是一种特殊的相互融合。PET和CT各自有什么“职能”呢？ PET （Positron Emission Computed Tomography）的中文全称为正电子发射型计算机断层显像，PET是需要向人体注入显像剂的，临床上最常用的显像剂是18F标的葡萄糖（18F-FDG）有代谢活性的位置就会显像。简单说来就是利用肿瘤爱吃糖，当显像剂（一种葡萄糖类似物）注入到体内后，肿瘤细胞会“拼命”摄取显像剂，吸收后即可显像，进而可以找到病灶。而CT是医学影像层面，通过CT我们可以看到病变的结构。举个例子来说，拿炒熟的红豆（没有活性）和未经处理的红豆（有活性）来代替体内的病灶，当我们选用CT去观察两个病灶时，其实在外观与结构是没有区别的，但如果使用PET/CT就可以很好的区分两者，因为两者一个因高温已经不活跃了，而生豆则还是活跃分子。所以当复合体“PET/CT”出现，我们不仅可以看到病灶的位置结构还能看到病灶详尽的功能与代谢等分子信息，一次显像即可同时获得病灶的精准位置又可以知道病灶的恶性程度。PET/CT辐射量有多少呢？PET/CT的辐射剂量来源于两部分，一部分来源于之前所说的PET显像剂（18F-FDG），另一部分来源于全身低剂量CT。PET显像剂所造成的辐射与所使用的显像剂剂量相关。一般来说，随着患者体重的增加，我们会使用更大量的显像剂（18F-FDG）以保证图像质量。对于一个70kg体重的患者来说，18F-FDG所带来的辐射剂量在7mSv（mSv为衡量辐射剂量的一种单位）左右。对于CT部分，PET/CT中的CT仅作为解剖学定位和衰减矫正使用，一般使用全身低剂量CT，辐射剂量在4-5mSv左右。综上，一次PET/CT检查辐射摄取量大约为11-12 mSv（随着患者体重增加，辐射剂量会有小幅增加，一般不会超过15mSv）。那我们该如何去衡量这个辐射剂量呢？其实，我们日常生活中所处的空间里本来就存在很多来自宇宙的辐射。对一般日常不接触辐射性物质的人来说，每年的正常因环境本底辐射摄取量是每年大概约3毫西弗。什么是本底辐射呢？本地辐射指人类生活环境本来存在的辐射，主要包括宇宙射线和自然界中天然放射性核素发出的射线。生活在地球上的人都受到天然本底辐射,不同地区、不同居住条件下的居民,所接受的天然本底辐射的剂量水平是有很大差异的。各类检查的辐射量辐射到底会不会带来危害呢？辐射所带来的影响其实很复杂，对于大剂量辐射（比如说原子弹爆炸），那肯定是有危害的。但是在低剂量辐射（100mGy以下，绝大部分医学影像技术都在这一范围内）条件下，辐射到底是能危害人的身体健康还是能保护身体健康，目前在科学界仍没有定论。但不管是有害还是有利，我们都需要平淡视之。对于医生和患者来说，在病情需要PET/CT检查时不必因为害怕检查的“辐射风险”而耽误及时的诊疗，也不能因为“低剂量辐射无害”而让患者做不必要的检查。如何有效的降低PET/CT的辐射量（从患者角度）对于PET/CT中的PET部分，我们是可以通过一些简单易行的方法来降低其所带来的辐射的。PET部分所带来的辐射剂量是由显像剂18F-FDG所造成的，其在进入人体之后会迅速经过肾脏/尿液排出，有效半衰期在90分钟左右（最慢不会超过物理半衰期110分钟）。因此，通过大量饮水大量排尿，我们可以帮助身体加速排出显像剂，从而达到降低辐射剂量的目的。一般我们认为10个半衰期（15-20小时）之后由这类辐射所带来的影响就可以忽略不计了。在保护自己的同时，我们也要注意保护其他人。婴幼儿和孕妇对射线较敏感，一般在检查24小时之内尽量避免近距离结束，保持2米以上距离。对于成年人影响很小，无需刻意防护。结语在日常生活中，我们会在不同时刻摄取辐射，比如坐飞机20小时的剂量0.1mSv；每天吸20支烟，一年的剂量0.5-2mSv。所以对待影像学检查所带来的辐射，我们也不要存在过度的恐惧；而是应当依据合适的检查，进行科学防护。

补品到底需不需要服用首先，癌症患者是可以补充营养的。但一定要遵从一个原则：根据患者自身的身体状况，来选择适合的营养补给的方式。天然虫草与人工虫草菌丝体的化学成份与药理作用基本相近[6]。研究显示人工虫草菌丝具有抗肿瘤、抗衰老、抗氧化、提高耐缺氧能力、抗疲劳等多方面的药理作用；还有降血糖、降血压、降血脂、对心脑血管疾病有防治作用；还能抗肝纤维化、抗肝硬化，治疗脂肪肝、慢性肝炎等；还能治疗慢性肾炎,对肾移植有保护作用。在肿瘤的辅助治疗中，可增强机体对放、化疗的耐受性，升高白细胞和血小板；改善放化疗引起的患者免疫功能低下，增强对放化疗的耐受性，改善患者的生存条件,延长患者生存时间；协同化疗药物提高对肿瘤细胞的杀伤作用等。虫草多糖可能通过激活 T 细胞，直接或间接释放细胞毒因子杀伤肿瘤细胞，抑制肿瘤生长；在提高机体免疫功能以及阻碍肿瘤细胞遗传物质和蛋白质合成以及诱导肿瘤细胞凋亡等方面均发挥重要作用[7]。但是产品的来源是很重要的，如果不能保证冬虫夏草的质量的话，多吃反而对身体有害[8]。灵芝孢子粉多糖是灵芝中的主要活性成分,具有广泛的生物活性和保健作用。其卵形双壁结构的最外层是坚硬的几丁质纤维素，能够阻碍人体的消化吸收。现代破壁技术，改变了灵芝水煎服的传统服食方法，直接食用疗效更好的灵芝孢子粉。现代研究显示，灵芝含有多糖、三萜、甾醇和小分子蛋白等多种有效成分，具有广泛的药理作用，毒性极低，可用于治疗多种疾病。实验研究显示，灵芝孢子粉多糖（GLSP）具有如下作用：①免疫调节作用，对 CD3、CD4、CD8及杀伤性T淋巴细胞和辅助性T淋巴细胞具有增强作用[9]。②抗肿瘤作用，促进免疫细胞因子产生TNFα和IFNγ，增强NK细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的功能，提高肿瘤患者的免疫功能，增强机体的抗肿瘤免疫力；提高肿瘤患者的生活质量[10]。③具有明显的抗辐射和减轻化疗损伤的作用，对化疗药和放射线引起的胃肠道、肝、肾、骨髓损伤有明显的保护作用、提高肿瘤患者对化疗和放疗的耐受性；减轻化疗和放疗引起的白细胞减少、食欲缺乏、体质量减轻、抗感染免疫力降低、肝肾损伤等严重不良反应。④抗神经退行性疾病作用，如阿尔茨海默病、帕金森病等，GLSP使细胞凋亡率降低19%，细胞内α-synuclein蛋白表达水平明显降低。⑤还有抗衰老、保肝、抗氧化、抗炎等作用[9]。但是，我们们也必须清醒的认识到，灵芝和虫草的上述功效，大多来自于动物实验和体外细胞培养的研究，少部分证据来源于小样本、质量不高的临床研究。特别是对肿瘤的治疗作用，在人体中的效果有限，肯定达不到正规医学治疗的水平。因此，只能作为肿瘤治疗的辅助手段，万万不可依赖这些保健品作为治疗肿瘤的主力军。另外，由于传统的神秘色彩，让此类保健品至今未能走上亲民的路线，比如市场上可见150克灵芝389元，野生冬虫夏草更是价比黄金，90粒灵芝孢子粉胶囊售价980元，每日的花费要几十元。作为肿瘤治疗的辅助产品，具有如此不菲的价格，应用不当很可能会令肿瘤整体治疗的经费捉襟见肘。因此，肿瘤患者一定要在正规治疗经费无忧的前提下，再根据实际需要，适当选用灵芝和虫草类保健品。所以，正确的选择、合理的搭配、理智的应用，是保健品使用的基本原则。结语那回到我们最初的问题，实际上，癌症患者的饮食问题也是一个老生常谈的话题，总结起来其实就是两个字“正当”，怎么理解呢？“正”代表着正常饮食，不管是患者还是未患病的人群，我们必需饮食中能够够获得所需的营养，“当”则是，在以正常饮食的基础上根据身体情况适当进行其他食物的补给。在治疗过程中，患者的身体状况，也是制定下一步方案要考虑的因素之一。确实民以食为天，但不仅饮食，还有其他生活习惯可能会引起癌症的发生，所以想要保持健康不单单是饮食，各个方面都要注意。

来门诊就诊的患者及家属，在问诊的最后，80%都会问一个问题“医生，患者平常饮食需要注意吗，我们应该吃点什么呢，补品该不该吃呢”？实际上，饮食问题不单单于癌症患者，包括没有患病的人群来说也是非常重要的，因为饮食习惯也确实跟某些疾病的发生有着密不可分的关系。哪些饮食习惯会增加患癌风险？▍过量食用高盐食品首先我们先熟悉一下食盐，它的主要成分是氯化钠，此外还含有碘、钾、钙等元素。氯化钠是体内一类非常重要的电解质，具有保持体液平衡、介导神经传导和参与肌肉收缩等重要作用。临床常用的生理盐水对维持渗透压和保持电解质水平具有重要意义[1]。所以必须要注意的一点，我们提到的是常吃高盐食品会增加患癌风险，而并非食品中一点都不能含盐。那究竟高盐食品是以怎样的方式让我们离癌症越来越近呢？原来高浓度的盐溶液容易破坏胃粘膜保护层，从而引起胃粘膜糜烂或溃疡[2]。这个时候若恰好有致癌物质的侵入，就会使胃粘膜细胞产生局部的癌变，从而导致胃癌的发生[3]。。人类总是莫名的喜欢极端的两种方法，所以有人就会选择追求极度低盐饮食，其实不然，2016年，著名杂志《柳叶刀》刊发了一篇文章，相比于正常饮食，低盐饮食人群发生心脏病、中风和死亡风险大增，这也就说明了过度追求低盐是没必要的。注：世界卫生组织表示，正常人摄盐量应控制在每天5g以内[4]。▍长期食用过烫食品许多医生在临床中发现消化系统癌症患者，特别是食管癌、胃癌的患者，多数有这样的共同特点——喜好吃非常热的食物。实际上滚烫的食物对食道粘膜有一定的灼伤和腐蚀作用，当粘膜细胞出现增生性病变后，就可能会进一步发生癌变。▍吃东西狼吞虎咽、速度过快在现实生活中，由于工作或者其他的原因导致就餐时间缩小，吃饭自然变成了满足身体需要罢了，所以在吃饭的时候速度非常的快。殊不知，吃饭过快，食物咀嚼不细，对于消化道粘膜的损伤也是很大的，长时间快速进食，会产生慢性炎症，而炎症也是诱发癌症的一个原因；并且，吃饭快，食物残渣的体积大，对于食道和贲门等消化道也会产生较强的机械刺激[5]。▍经常过量饮酒直接喝烈性酒，或一天喝4两以上白酒、大口喝啤酒等，都是容易招致癌症的饮酒方式。尤其是空腹饮酒，空腹饮酒时，由于胃中没有食物，酒精经胃粘膜快速吸收，直接导致血液中酒精浓度急剧升高。对人体的危害较大，当然和盐同样的道理，饮用（食用）的量如果能够适量，对于身体来说，也有可能存在益处。癌症患者的营养问题“既然癌细胞长的这么快，那我们不如饿死癌细胞”这所谓的“饥饿疗法”真的可行吗？实际上，癌细胞的生长跟患者吃多少营养物质并无直接关系。直到人死亡前，癌细胞都在抢夺正常细胞的养分，即使患者营养不良，癌细胞照样增殖。饥饿只会让患者身体消耗得更快，加速疾病恶化，根据美国癌症协会研究的结果，癌症病患饮食热量至少增加20%，且目前没有证据表明，人体增加养分，会使癌细胞生长更快。临床上，我们也发现营养状况好的患者对治疗的耐受性和预后都明显好于营养状况差的患者。所以从整体看来，肿瘤患者的饮食原则与其他人并无明显不同，依然建议按照均衡、适量的原则进餐，避免偏食、挑食造成的营养摄入不均。主食中粗粮和细粮搭配，副食中荤素合理搭配，既要有肉、蛋、奶和大豆制品这样富含优质蛋白的食物，也要有一定量的新鲜蔬菜和水果，才能构成合理营养。对于化疗后食欲不佳的情况，可以采取少食多餐的方法，以软、烂、易消化食物为宜，避免过于生冷、辛辣等强刺激性的食品，以减少胃肠道的不耐受。可用少量的山楂等带有酸味的食物增进食欲。适量增加盐分的摄入部分癌症患者提高食欲有一定效果，而过甜或油腻的食物会进一步降低食欲，应注意避免。化疗药物、放疗的射线可能对味蕾有所影响，可以用糖或柠檬以增强甜味和酸味；用香菇、洋葱等味道独特的食物。尽量不用或少用苦瓜、芥菜等苦味重的食物。

上篇给大家介绍了肿瘤标记物的基本概念，那么在五花八门的肿标报告中，不同的肿标分别传达着何样的信息？绝大多数标记物对癌症的诊断能力较低，因为与大量良性疾病重叠，对早期疾病敏感性（肿瘤指标升高的人群中确诊为癌症的占比）较低[1]，肿瘤标记物升高，却没有患上癌症，是完全可能的，下面介绍常用的肿瘤标志物的过程中也会一一阐释。01CEA（癌胚抗原）一项分析得出结论CEA诊断结直肠癌的汇总敏感性仅为46% [2]。其他如CA19-9等等常规肿瘤标志物敏感性都不高于此仅0.30。CEA升高的非癌症原因包括胃炎、消化性溃疡、憩室炎、肝脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病，以及任何急性或慢性炎症状态。吸烟者的CEA水平明显高于非吸烟者[3]。平均吸烟者(7.16 ±1.04 ng/ml) 对比非吸烟者(2.15±0.68 ng/ml)。因为吸烟是个长期慢性的损伤。美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)肿瘤标志物专家组推荐，不应将血清CEA等任何其他标志物用作结直肠癌的筛查或诊断性检查[4]。欧洲肿瘤标志物工作组也有类似推荐。02CA125（糖蛋白性癌抗原125）在多种良性疾病中，CA125也会升高，包括子宫内膜异位症[5]、子宫肌瘤肝硬化伴或不伴腹水[6]、盆腔炎性疾病等，甚至约1%的健康女性血清CA 125升高，而且随着月经周期发生波动[7]。其实原理很简单，就是腹腔或者胸腔皮细胞尤其是内皮损伤导致，月经、排卵也都可以。平均CA 125水平进一步随种族和吸烟状态而异(非白种女性和当前吸烟者中较低)，并且随着年龄增长而升高[8]。03AFP（甲胚抗原）AFP通常由胎儿卵黄囊和其他器官产生，在正常成年男性的血清中基本检测不到[9]。血清AFP的正常上限值为低于10-15μg/L。很多组织在恶性变后可恢复产生这种癌胚蛋白的能力，但是血清AFP浓度高于10,000μg/L的情况几乎仅见于非精原生殖细胞肿瘤或肝细胞癌患者。血清甲胎蛋白升高的发生率随临床分期的进展而增加，I期（早期）非精原生殖细胞肿瘤患者的发生率为10%-20%，而播散性（晚期）则发生率为40%-60%[9]。对于肝癌，患者就诊时血清AFP水平与肿瘤大小及范围相关[10]。一项纳入22例伴有肝硬化原发性肝癌日本研究，肿瘤直径小于3cm，随访长达37个月，但未对患者进行治疗[11]。肿瘤直径大于3cm，血清AFP水平趋于升高；肿瘤直径超过5cm时，患者血清AFP水平会逐渐增至1000ng/mL至10,000ng/mL之间。而且AFP水平增长率与超声显示的肿瘤形态显著改变同时发生。若肝硬化或乙型肝炎患者出现血清AFP升高，则应关注是否已发展为原发性肝癌。对于高风险患者，血清AFP超过500μg/L则具有诊断意义，对于筛查患者，血清AFP处于更低水平时也可以被诊断出原发性肝癌[12]。血清AFP持续升高的肝硬化患者发展为原发性肝癌患者的风险高于AFP值波动或处于正常水平的患者(一项报告显示风险分别为29%、13%和2.4%)[13]。血清AFP假阳性升高（非肿瘤原因）可见于肝损伤如肝硬化、肝炎、药物或酒精滥用。与酒精性肝病患者相比，病毒性肝炎可能引起更高的血清AFP升高[14]。因为AFP是胎儿产生，因此血清AFP升高也可见于妊娠期。04CA19-9（糖蛋白性癌抗原19-9）首先CA 19-9需要存在Lewis血型抗原(一种糖基转移酶)才会表达。Lewis阴性表型个体估计为人群的5%-10%)，因此CA 19-9水平不是有用的肿瘤标志物。另外，CA19-9的敏感性与肿瘤大小密切相关。CA 19-9水平对小肿瘤的敏感性有限[16]05CA72-4（糖蛋白性癌抗原72-4）胃癌患者的血清CA72-4水平会升高，但其敏感性和特异性（就是肿瘤指标不高的病人中真正病理排除癌症的比例）较低，不能作为胃癌的诊断性检查。在日本的一项研究中，CA72-4对早期胃癌的阳性率仅有2.3%（低于CEA、CA19-9），对晚期胃癌的阳性率37.5%（高于CEA、CA19-9），CA72-4在晚期、浸润型、入侵到T3（浆膜层）或者更深的癌症中有更高的阳性率，并在腹膜转移的胃癌患者中，有50%的阳性率（高于CEA、CA19-9）。在CEA、CA19-9、CA72-4三者中，最佳组合是CEA和CA72-4，阳性率达到53.6%。在临床确认复发前，有时CA72-4会先于其他两项标志物升高[17]。只有CA72-4阳性可被认为是肿瘤复发的特异性预测[18]。06CA242（糖蛋白性癌抗原242）在胃肠道恶性肿瘤患者中，CA242的敏感性与CA724和CA19-9相仿，也在44%左右。CA242的升高常见于胆管癌（68%）和胰腺癌（63%），总的准确率对于CEA和CA72-4是66%，CA19-9和242是71%。CEA、CA19-9、CA72-4联用比单用准确性高[19]。07NSE（神经元特异性烯醇化酶）小细胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明显增高，60-81%小细胞肺癌病例NSE浓度升高。尽管NSE浓度与转移部位或脑部转移没有相关性，但是与临床分期如疾病进展有很好的相关性。NSE的诊断敏感性达80%，特异性达80%～90%，而非小细胞肺癌(NSCLC)患者并无明显增高，故可作为SCLC与NSCLC的鉴别诊断。因为细胞免疫化学的研究结果揭示，NSE高特异性的定位于神经元和神经内分泌细胞。虽然NSE的异常表达并不是真正构成SCLC的早期诊断指标。但是，最重要和最有意义的是，NSE活性水平改变同SCLC的临床过程和临床分期呈具有良好的相干性。因此，血清NSE检测对SCLC的监测病情、疗效评价及预测复发具有重要的临床价值。血清NSE增高还可见于神经母细胞瘤、少数NSCLC、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、转移性精原细胞癌、黑色素瘤、胰腺内分泌瘤等[20]。08Cyfra21-1（细胞角蛋白19片段抗原）这是一种水溶性细胞角蛋白，主要分布在肺泡上皮，是由细胞角蛋白19的两个单克隆抗体组成，广泛分布在正常组织表面。在恶性上皮细胞中，激活的蛋白酶加速了细胞的降解，使大量细胞角蛋白片段释放入血，使血清中Cyfra21-1含量升高。Cyfra21-1对各型肺癌诊断的敏感性依次为：鳞癌>腺癌>大细胞癌>小细胞癌。另外，Cyfra21-1对其他肿瘤,如侵袭性膀胱癌、头颈部、乳腺、宫颈、消化道肿瘤均有一定的阳性率。

近年来随着癌症逐渐进入大家的视线，不少人会选择每年体检，于是“肿瘤标记物”的检查成了医院或体检机构的常见项。“肿瘤指标”，光听名字就够唬人的，但事实上，肿标的异常并不能代表患上了癌症。在我的职业生涯中就有两个有关肿瘤指标的病历让我记忆犹新，请大家随着这两个真实案例的起起伏伏来接触认识肿瘤标记物吧！1真实案例案例一：肿瘤指标过万，一年半未确诊，原来只是个胆囊炎这是一位中年女性，外院发现肿瘤指标CA242逐渐升高，正常值是几十，她来找我就诊的时候已经10000多，当时我吓了一跳，因为这么高外院居然一年半没有诊断结论！而且她还活着！患者各种检查都做过了，包括PET-CT（这是一项良恶性疾病鉴别诊断的检查，一旦恶性还可以判断是否远处转移，这里不赘述，下期会详细介绍），我也不敢大意，但患者除了这个指标，确实没有任何明显的症状以及影像方面的异常，因此我大胆的怀疑患者是否存在某种未控制的炎症。再次挖掘病史，患者右上腹间断不适，结合患者腹部超声存在胆囊壁毛糙及泥沙样结石，考虑胆囊炎，果断让患者回当地手术，我当时的想法是没有明确的病理确诊癌症，先做个胆囊手术也无妨，万一发现端倪。术后1个月患者肿瘤指标降到6000多，几个月后肿瘤指标完全正常，患者事后回忆：这件事儿让他们家担惊受怕了1年多，当初家里人寿衣和棺材都准备好了，这次一块石头终于落地，感谢王大夫……案例二：胰腺癌患者愈后肿瘤指标升高，只是腹泻再作祟这是一位老年男性，早期胰腺癌，手术后超过5年，近期CA19-9缓慢升高，自述无任何不适。从理论上这个病人定义为“治愈”（癌症患者存活5年且不用任何药物），因为癌症死亡率高，我们只统计5年生存率，所以有了这个概念，实际上超过5年死亡的大有人在。这个患者与第一个患者不同在于这个人有癌症病史，同时又是癌中之王的胰腺癌，况且升高的肿瘤指标和胰腺癌分期很相关，因此加倍小心，但影像学依然没有提示，病人本人也很焦虑，复查后仍然升高，有了第一次病历的经验，坚定了我的信心，同样先排除炎症的思路，仔细盘查病史：发现患者近期有慢性腹泻情况，患者新疆居住，爱吃牛羊肉，胰腺切除后长期服用胰酶（因为胰腺切除，代替胰腺分泌的消化作用的胰酶），超过5年后患者放松警惕，自觉已“治愈”，胰酶未规律服用，同时牛羊肉也大快朵颐了起来，造成消化不良，慢性腹泻（其实有经验的老人都知道，如果非牧区的人到牧区后每日只有牛羊肉都会腹泻，尤其小儿和老人，更何况病人），因此腹泻后肿瘤指标逐渐升高，控制饮食、规律胰酶后CA19-9降到正常，患者全家喜笑颜开。后来患者家属说你不仅挽救了病人，还挽救了一个企业，原来这是个企业的一把手…大家不难发现，这两个病历有共同点，就是炎症因素也可以导致肿瘤指标升高。那么问题就来了，什么是肿瘤标记物？这个值升高是不是就意味着癌症，意味着死亡？为什么炎症也会导致这个值升高？希望大家带着问题随我进入下面的环节。2什么是肿瘤标记物肿瘤标记物、肿瘤标志物、肿瘤指标指的都是同一个东西。实际上，人体正常细胞和癌细胞都会生成肿瘤标记物，它实质是一些糖类、脂类、肽类、激素等物质，只不过癌细胞的生成量远高于其他细胞。随着时间推移，人们对肿瘤标志物认识也越来越完善，一些与肿瘤相关的基因，也被列入了肿瘤标志物的名单。3异常≠患癌，正常≠没患癌网肿瘤指标的升高通常并非癌症所致，最常见的原因是炎症或者损伤等非肿瘤因素。例如肝炎可以导致肝癌相关的AFP升高，健康女性月经期或者排卵期卵巢癌相关的CA125会升高，吸烟人群癌胚抗原CEA的水平会升高，以及前面提及的两个患者的情况，都会导致肿标的异常。肿瘤的发病率也印证了这一观点，所有癌症的发病率总和加起来也不过千分之几，远低于肿瘤指标的异常发生率，有相当一部分肿标异常的人并不是得了癌症。其实肿瘤标志物的根本就是细胞遭到破坏，细胞内包括肿瘤标志物等蛋白等进入血液，然后随着血检被检测出来。因此，肿瘤指标异常不等于患癌。另外，有些肿瘤即使全面发生转移，肿瘤指标甚至从来不高，这可能与该肿瘤细胞未分泌相关蛋白或者虽然分泌但未入血有关。因此，肿瘤标记物正常也不等于没患癌，如果抽血就能判断癌症，也就不需要越来越精密的检查和辛苦的医生了。文章开始两个案例是很特殊的，如果肿瘤指标越来越高，同时又存在症状，那么就要完善影像学、胃肠镜、低剂量CT等检查，积极排查肿瘤。4肿瘤标记物并非无用既然健康人群中肿瘤标记物升高后大多数情况下不是肿瘤，那么检测肿瘤标记物检测的意义何在？其实肿瘤标记物的检测主要是对于已经确诊癌症的患者用于追踪癌症治疗、复发与扩散的情况。判断术后是否存在残留病灶肿瘤标记物都有自己的半衰期（就是代谢一半标记物所需要的时间），大约5-7天，如果术前肿瘤标记物升高，术后一个月（相当于4到5个半衰期）若果肿瘤标记物仍然比较高，则考虑是否存在残存病灶或者微小转移灶。监测术后复发的情况无论术前肿瘤标记物如何，如果术后恢复正常，定期检测，患者肿瘤标记物再次升高，排除炎症后，监测肿瘤标记物越来越高，那么就要警惕复发，提早进行影像学检测，通常肿瘤标记物会早于影像学和症状几个月出现。疗效的评估与监测举例来说，CEA的连续测定可以帮助评估疗效，特别是当疾病部位通过常规标准无法评估时。恰当地使用肿瘤标志物连续测定，可能减少定期放射影像学评估[2]。治疗开始时，偶尔可能出现肿瘤标志物升高的假象。在全身性治疗成功的患者中，多达20%的患者在治疗开始后的1个月或2个月内，可能出现肿瘤标志物一过性升高或爆发，推测是肿瘤细胞溶解释放出抗原所致[3]。因为这些标志物是通过肝脏清除的，所以肝功能异常患者也可能出现标志物假性升高[3]。然而，血清肿瘤标志物虽有预后价值，但不能预测治疗结局，无法指导治疗方案的选择判断预后血清AFP水平是生存的独立预测指标，一项研究表明，调整与肿瘤大小和组织学的相互作用后，与诊断时血清AFP小于200ng/mL的相比，血清AFP超过10,000ng/mL的患者生存明显更短(7.6% vs 33.9%)[4]。本篇的介绍到此结束下一篇将为大家解读几种常见的肿瘤标记物，请持续关注

北京协和医院肿瘤内科王颖轶北京协和医院肿瘤内科王颖轶人这一生中，有三分之一的时间是在睡眠中度过的，而一项研究指出，睡眠不足或睡眠障碍，每年可导致全球直接损失51亿美元，间接损失314亿美元。面对这个数字和你一生中三分之一的时光，你是否也曾被睡眠所困扰呢1、什么叫睡眠障碍睡眠障碍可以理解为我们在睡眠中所出现的所有异常行为以及睡眠量的不正常。它可不单单只有失眠症这一种，像早醒、嗜睡、梦游、易惊醒等，我们都统称为睡眠障碍。2、睡眠障碍有哪些危害黑眼圈、精神不振、气色不佳这些都是小事情。睡眠障碍还有可能导致意外事故、控制不住的愤怒、记忆力衰退等，更可怕的是睡眠障碍还可能导致高血压、糖尿病、冠心病等代谢综合征和心血管并发症。其实睡眠障碍在癌症患者中也很常见，但目前在癌症的诊疗实践中很少发现或处理睡眠问题。研究发现，与7-7.5小时睡眠者相比，睡眠时间小于5小时的女性结直肠癌的风险增加36%。小于6.5小时的男性肺癌风险增加112%。值得注意的是，过长的睡眠同样会增加致癌风险。女性大于9小时，风险增加47%。男性大于8小时，风险增加88%，若吸烟，这一风险还会额外增加。由此可见，睡眠时间不足或过长均容易导致癌症的发生，那么睡眠是通过什么途径导致癌症的呢？3、睡眠致癌的原因我们先来了解一下人体的三道免疫防线吧。皮肤和黏膜及其分泌物构成第一道防线。血液、唾液等体液中的杀菌物质和吞噬细胞构成第二道防线。这两道防线是人人生来就有的，不针对某一种特定的病原体，具有广泛的防御作用，因此我们叫它非特异性免疫。第三道防线主要是由免疫器官（扁桃体、淋巴结等）和免疫细胞（淋巴细胞、巨噬细胞等）借助循环系统组成的，是在出生以后逐渐建立起来的后天防疫功能，他只针对某一特定的病原体或异物起作用，因而叫做特异性免疫。就像民间俗语所说：孩子得一次病就“聪明”一次。其实原因就是病原体入侵了以后，刺激了人体的第三道免疫防线，使淋巴细胞产生了一种专门用来抵御该病原体的抗体。这三道防线共同构成了我们的免疫系统，而当我们失眠时，我们的各种免疫器官，尤其是我们的胸腺，得不到正常的休息与恢复，久而久之，我们的免疫力越来越差。所谓此消彼长，癌细胞就这样逃过了免疫系统的封杀，盘踞一地，日益壮大。我们知道了睡眠危害的成因，那么怎么才能改善我们的睡眠呢？我们下期再见!

药物临床试验，对广大患者来说比较陌生，很多人听到这个就感觉这是让患者去当小白鼠，拿人做试验，这肯定不能参加，而有的人却到处寻找临床试验，希望能够入组。今天我们就给大家介绍一下临床试验。临床试验根据各个阶段的任务目标不同，分为了4个时期，分别是I期临床、II期临床、III期临床、IV期临床。I期临床主要是为了观察药物在人身上的安全性及药代动力学进行的试验，确实有一定风险，属于最早在人身上的试验，招募的志愿者极少，甚至有的都不是患者，而是健康人，广大患者极少接触到这个，也不用考虑这个。II期临床试验是I期后进行的，人数一般几十到一百多人，主要是再次评价安全性，以及确定药物适应症（也就是什么样的患者适合用这个药）及为III期试验确定合适的药物剂量。这个也比较少能参与到。III期临床，是整个临床试验规模最大，用时最长的，是药物上市前的敲门砖，一般都是全球多中心，招募患者数千人，这也是广大患者平时能接触到的最多的。试验目的是确证适应症疗效，观测不良反应等等。IV期临床试验是上市后的试验，一般不是大规模的试验。I-III期临床试验，整体耗时差不多得10年。所以可以看出，作为患者，平时接触机会比较多的临床试验，就是III期临床试验。首先，进行试验的药物肯定是这个领域的开发的新药，在上市前除非参加试验，不然没有机会买到，上市后价格高昂（一个药物研发成本几十亿美金，耗时几十年），所以临床试验其实给了我们一个更早的且免费用药的机会。其次大家顾虑的安全性上是有保障的：有前面I期II期的试验，药物安全性上是有保证的；另外，临床试验有一套严密的监测机制，出现严重副反应将会及时的上报及处理；还有国外研发的药物要想在国内上市，需要在国内重新做临床试验，比如目前很多的PD-1的药物，国内还没有上市，正在进行临床试验，而国外已经上市了，其实是一样的药物，只是在国内重新走临床试验的过程，这还担心什么安全性呢。再介绍下临床试验的分组，临床试验是要将患者随机分组到实验组（就是新药那一组），对照组（当下的标准治疗那一组）。有的患者入组临床试验是一心奔着新药去的，但抽签真的是随机的，谁也不能预判会被分到哪一组，而且为了试验结果客观，试验是双盲甚至是三盲的，就是分组结束后患者包括医生在内，也不知道自己是在哪一组。所以，平常心看待这个试验分组，就算是分到对照组也是好的，毕竟如果你不参加临床试验，也是要接受对照组那组的治疗，加入了临床试验，治疗毕竟是免费的。是不是所有的人都可以参加临床试验？不是的，临床试验有一套严格的复杂的入组和排除标准，只有真正符合标准的患者才有可能入组临床试验。所以如果有幸符合标准，能加入临床试验，于患者来说，不论是治疗上还是经济上，其实是有很大帮助的。

目前肺癌的诊疗过程中，基因检测是整个诊疗过程中的重要环节，其结果如何直接决定了患者的生存长短（如驱动基因EGFR阳性比阴性生存期为50个月比20个月），甚至在出现耐药后仍需检测明确耐药基因，那么究竟选择组织还是血液？这里我们来分析一下。首先从标本的可及性来说，血液比组织更容易取，外周抽血即可，而组织要么手术、要么穿刺活检、要么胸腹水沉渣包埋，需要患者身体状况能够配合完成这些操作。因此，血液比组织更容易获得。其次我们从检测的结果准确度来比较下血液和组织，这里我们不说专业的敏感性和特异性等词汇，只把实际情况做个说明。假如一代药物耐药后，进行血液检测发现有T790M突变，可以此为依据进行3代药物治疗，因为血液有突变，而组织没有的几率只有1%左右，而如果血液检测没有发现T790M突变，则建议重新组织活检，因为大概有20%的人（5个里面有1个患者）组织是存在突变，只是血液没有测出（假阴性）。组织的优势：1、组织除了明确基因以外，可以明确病理类型，做免疫组化等等，2、部分基因的特殊检测方法，比如ALK、HER的FISH检测，必须活组织，不能是血液。3、不易出现假阴性（就是测出来没有就是没有）血液的优势：1、采血方便，2、多次检测可以用来监测耐药（有研究显示，EGFR一代药物耐药，血浆T790M出现平均比临床进展要早2.2个月）3、多次检测可以用来预判疗效（BENEFIT研究提示，EGFR敏感突变在药物治疗8周内转阴，这类患者药物疗效好）目前，各种权威指南仍然把组织检查作为金标准，血液检测作为后备手段。因此我们建议，初诊之时，一般都有组织，可以通过组织进行进行检测，如果经济条件好，同步查个血液的基因检测，配对来看。而在后期可以通过血液检测基因突变监测疗效及耐药性，一旦出现临床耐药，如果可以再次活检，建议再次活检，如果身体情况不允许再次活检，可以考虑通过血液替代。本文系王颖轶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

该基因最早发现于间变性大细胞淋巴瘤，因此得名ALK（anaplastic lymphoma kinase，间变性大细胞淋巴瘤激酶）。后来在多个癌症中发现，是强力的致癌驱动基因。ALK蛋白位于细胞膜上，胞外是受体区，胞内为激酶区，正常情况下经细胞外的配体将2个ALK蛋白偶联后激活胞内信号通路，促进细胞生长。其作用机制和ALK突变后异常激活与EGFR的机制相似。ALK基因的突变类型有3种：1、融合突变是ALK最常见的突变，基因融合后所表达出的蛋白就好比给绿皮车厢加上了高铁火车头，表达异常活跃2、点突变 相对少见，主要发生在胞内激酶区，打了鸡血的ALK不停地给下游通路传达细胞生长的信号3、扩增突变也相对少见，通过增加与配体结合进而偶联的机会，提高促进细胞生长的信号ALK在很多肿瘤中均有发现，在NSCLC中，以EML4-ALK融合突变为主，EML4-ALK融合有不同的融合亚型。ALK的点突变，主要是守门员基因的突变，与ALK抑制剂的耐药有关。