李维青医生的科普号

误服强酸1年余，吞咽困难

国际抗癌联盟(International Union Against Cancer, UICC)最新版恶性肿瘤的TNM分期标准计划将于2009年颁布实施。这是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事,它是推动新一轮肿瘤诊断和治疗技术发展的重要的指导性文件,将为人类抗肿瘤事业发挥极为重要的作用。新的肺癌TNM分期标准作为其中的重要组成部分,也将在2009年发布。自国际抗癌联合会(UICC)1968年首次颁布TNM分期以来,30余年间肺癌的TNM分期先后进行了6次改版, 目前世界各国使用的UICC第6版肺癌TNM分期标准是2002年颁布的,它继续沿用了1997年第5版肺癌TNM分期标准,是美国MD ANDERSON医学中心和国立癌症研究所肺癌研究组对5319例肺癌患者的资料分析后制定的，已经广泛应用到肺癌的临床诊断和治疗中。但业界对于现行的TNM分期仍然存在较多的意见和分歧。目前,对TNM分期的争议大多局限于其内部的一些细节问题,并没有根本上的改变。在实际临床工作中,相同TNM分期的肺癌患者,术后生存率存在很大差异，一些TNM分期较早的病人术后短时间内死亡, 这些患者如果用以支持治疗为主的综合性治疗是否能够生存的更久? 即使生存时间不能延长,但是否可以无需再遭受手术之苦?另一些TNM分期较晚的病人也不乏较长期生存的情况。上述现象说明目前的肺癌TNM分期并没有完全反映肺癌的本质生物学行为,尚存在许多不足,新的分期指标和分期技术亟待出现。建立一个能够比较客观反映患者现状、预后的分期系统, 进行准确的临床和病理分期，可以使患者得到充分的个体化治疗,有效地避免过度治疗带来的危害。已经应用了十余年的现行TNM分期在临床应用中遇到的这些问题要求我们重新修订现行的TNM分期以进一步指导肺癌临床治疗。随着全球肺癌研究合作的不断增多,国际肺癌研究会( International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) 于1998年就提出应当重新修订肺癌TNM分期的建议。新分期的修订工作不仅有全球肺癌相关学科的研究人员参与,还有验证和方法学研究人员参与,从研究设计、病例资料收集到相关因素分析均有非常严格的要求和操作流程。经过十余年的努力，此次新分期共收集了1990—2000年间来自欧洲、北美洲、亚洲等19个国家46个研究中心的67725例肺癌患者的临床资料, 入组临床病例数远远超过前6版总的病例数,且不只是局限于欧美国家。在得出结论后,利用已有数据库资料对结果进行严格地验证。因此,新分期系统将更加完善，更具广泛性和权威性。第7版的大体结构仍与第5、6版相似,但细节方面做了一些改动,较以前的各个版本更具有科学性及说服力，能够更有利于指导临床工作。 肺癌新TNM分期（详见附表）变更的主要内容包括:T1分为T1a(≤2cm)和T1b(>2cm且≤3cm)；T2分为T2a(>3cm且≤5cm,或合并其他因素且≤5cm)和T2b(>5cm且≤7cm)；原T2肿瘤最大直径>7cm者归为T3；原T4原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节者归为T3；原M1原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺叶出现转移结节者归为T4；原T4恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节者归为M1；M分期分为M1a和M1b,即恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节、对侧肺出现转移结节者为M1a,胸腔以外远处转移为M1b；T2bN0M0由IB期改为ⅡA期；T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期；T4N0-1M0由ⅢB期改为ⅢA期。新的TNM分期也有其局限性。由于研究数据来源于全球19个国家的46个研究中心,对于数据的真实性及可靠性的监测较为有限。纳入研究计划的病例的分布也不均衡(欧洲占58% ,澳洲占7% ,北美洲占21% ,亚洲占14% ) ,尚没有数据来源于非洲、南美及印度次大陆;一些人口巨大的国家(如中国、俄罗斯、印度尼西亚)其所提供的数据占总体的比例太小,不具有代表性。各个研究机构的治疗模式有很大的不同,导致了治疗的结果的差异,对最终统计患者的生存率也产生了一些影响。此研究收集的数据是1990～2000年间的数据,而第7版修订计划始于1998年,主要为回顾性研究。而各个研究中心在提交数据时难免会有所侧重,影响到了统计结果的随机性和客观性。此外研究者还认为需要更多的数据来验证修订内容的可靠性。尽管还有许多不尽人意之处,然而修订后的第7版还是较第5、6版取得了很大进步,将成为2009年新版UICC国际肺癌TNM分期标准制订的主要依据。我们相信，利用新的TNM分期系统,可使肺癌分期更加准确,更加适于临床需要,从而精确指导肺癌的综合治疗和预测肺癌患者的预后，更好为广大肺癌患者提供帮助。【附1】 肺癌TNM分期(第7版)修订稿T分期:TX:未发现原发肿瘤,或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞,但影像学及支气管镜无法发现。T0:无原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管。T1a:肿瘤最大径≤2cm, T1b:肿瘤最大径>2cm, ≤3cm。T2:肿瘤最大径>3cm, ≤7cm;侵及主支气管,但距隆突2cm以外;侵及脏胸膜;有阻塞性肺炎或者部分肺不张,不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a:肿瘤最大径>3cm, ≤5cm, T2b:肿瘤最大径>5cm,≤7cm。T3:肿瘤最大径>7cm;直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤) 、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突

21世纪是人口老龄化的时代。目前，世界上所有发达国家都已经进入老龄社会，许多发展中国家正在或即将进入老龄社会。1999年，中国也进入了老龄社会。中国是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的1/5。据权威机构预测，我国60岁及以上老年人口持续增长，到2010年将达到1.74亿，约占总人口的12.78％，其中，80岁以上高龄老人将达到2132万，占老年人口总数的 12.25％。随着中国老龄化的进程，不可避免的老年疾病发病率也显著提高。就胸外科医生来讲，我们遇到的高龄（>70岁）甚至超高龄（>80岁）的肺癌患者越来越多。高龄肺癌的治疗越来越引起世界医学界的高度重视，不久前举行的第十二届世界肺癌大会还专题讨论了高龄肺癌的外科手术治疗的问题。由于高龄患者免疫力降低、机体反应差、心肝肺肾等重要脏器功能减退，同时易患有多种慢性疾病，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病、高血压、脑血管病等慢性疾病，机体的代偿功能明显降低，对手术创伤、麻醉、缺氧和失血等耐受性差，术中、术后极易发生严重的并发症。面对种种问题，全世界的胸外科医生没有坐以待毙，随着各种微创外科技术的熟练运用，术前评估和术后重症监护技术的完善，同时麻醉技术及多学科综合治疗的发展，所有这些医学科技的进步给广大高龄肺癌患者带来了福音。手术治疗是肺癌患者的首选治疗。对于高龄肺癌患者手术治疗应持积极而又谨慎的态度。所谓积极就是对待肿瘤不能因为年龄大就放弃手术，而应当综合考虑患者的全身情况。单纯的年龄因素不是手术禁忌证，应从生活、工作、功能等方面综合评定患者的实际年龄与生理年龄差距。术前要全面了解心、肺、肝、肾等脏器功能状况。只要全身情况允许，应当积极配合外科医生，充分做好术前准备，手术治疗，这样才能使患者充分获益。所谓谨慎就是要做充分的术前评估和术前准备。根据胸透、胸片、CT、纤维支气管镜的资料，综合分析手术切除的可能性，避免单纯探查。脑CT、骨同位素扫描、腹部B超或CT，了解有无脑、骨、肾上腺等处转移。若有远处转移，除了急诊手术如大咯血外，一般视为禁忌证。同时肺功能也是决定能否手术的关键因素。一般认为各种肺切手术的肺功能指标为:全肺切除:FEV 1 >2L，MVV>55%;肺叶切除:FEV 1 >1L，MVV>40%;段切或楔切:FEV 1 >0.6L，MVV>35%。但对肺功能也要综合分析。长期吸烟、COPD的患者，经积极治疗、功能锻炼2周后重复测定肺功能，可有一定程度改善。肺大疱、胸膜广泛纤维化、肿瘤巨大压迫肺组织或主支气管开口瘤体阻塞等，切除病肺后健肺代偿，肺功能反而会得到改善。分侧肺通气功能及肺通气血流量测定，有助于判断病肺的功能。鉴于高龄患者动作不灵便，人机配合较差，尤其是高龄肺癌合并有叶、段不张，阻塞性肺炎、肺化脓症，咯血的恐惧心理，肺功能测定不能完全符合病人的实际情况，故应重视临床功能状况，包括日常活动能力、登楼试验、憋气试验。憋气30s以上，2min内登上5楼，说明能承受肺叶切除术。体型结实偏瘦、吸烟时间。2.肺功能差且呼吸道纤毛功能减退、感觉迟钝，加上咳嗽无力，极易造成痰液坠积引起肺不张，肺炎以致出现呼吸衰竭。3.心肺代偿功能差，尤其对缺氧及血容量的改变反应剧烈，医源性的快速输液容易发生急性肺水肿和心功能衰竭。4.糖尿病的代谢紊乱极易出现水电解质平衡失调和能量不足。正确认识高龄患者手术的特点，医患之间密切配合，积极处理伴随疾病，术前充分准备，术中掌握微创及保留正常肺功能的原则，术后按照高龄人群特点抗炎补液，预防肺部感染，对于多数高龄肺癌患者完全可以安全的度过围手术期，取得满意的临床疗效！对于部分不能外科手术的高龄肺癌病人我们可以应用微创的射频消融技术也一样可以获得很好的临床效果，如结合化疗、适形加强放疗和分子靶向治疗则能更好地提高治疗效果！总之，对于高龄肺癌患者需严格掌握手术指征，选择合适的切除范围，积极妥善的围手术期处理，从而获得令人满意的治疗效果。

1、食管癌的预防。注意不吃霉变食物，少吃腌菜，多吃新鲜蔬菜水果，注意补充微量元素（如钼、铁、锌、氟、硒）及维生素A、B2、C和动物蛋白。改变不良的饮食习惯，如长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快，注意保持口腔清洁，治疗龋齿。对有反流性食管炎、食管上皮细胞中度或重度不典型增生者，要及时治疗，定期复查。2、食管癌病人术前饮食如何调配？ 食管癌病人由于吞咽困难而不能正常进食，营养量不能满足病人的需要，多出现体重大幅度下降，甚至表现严重营养不良。因此为提高机体免疫力延长寿命，饮食营养很重要。所以应尽量多吃一些能进入食道的饮食，例如半流食和全流，注重半流食和全流的质量，不要限制热量，要做到营养丰富，饭菜细软，容易消化和吸收，必要时可做匀浆膳，要素膳及混合奶等饮食。匀浆饮食是将正常人的饮食去刺和去骨后，用高速组织捣碎机搅成糊状，所含的营养成份与正常饮食相似，但在体外已粉碎，极易消化和吸收，可避免长期单一的饮食，并可预防便秘。匀浆膳食的热能和营养要求可根据病情和个人的饮食习惯自行配制多种配方，可选择米饭、粥、面条、馒 头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、白菜、胡萝卜、油菜、白萝卜、冬瓜、土豆，以及适量的牛奶，豆浆、豆腐、豆干等食品。配制的方法也非常简单，例如，将鸡肉、瘦肉、鱼、虾、蔬菜等，必须先洗干净后，去骨、 去皮、去刺，切成小块煮熟或炒熟，馒头去掉外皮，鸡蛋煮熟去壳分成块，将每餐所需要的食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀（可用食品捣碎机捣碎），待全部搅成无颗粒糊状再加食盐1～2克/餐即可。或者把菜炒熟后与碎馒头混合在一起，再用组织捣碎机捣碎，然后口服或管饲，要鼓励多进食。目前市场上有已配制好要素饮食出售，包括瑞素、能全力、百普力等，也可以考虑使用。3、食管癌术后饮食原则：1) 流食阶段：指术后7～10天。此间，病人已基本度过了手伤期，胃肠功能开始逐步恢复，表现为有食欲、肛门排气（俗称放屁）。可以先给予白开水少量（3～5汤匙），逐渐增加至30～50毫升，如无明显不适，可给予米汤、蛋汤、鲜奶、鱼汤和各类家禽煨的汤，每次100～200毫升，每天5～7顿。 2) 半流饮食阶段：从术后第二周开始。 此间，病人术后留置的各种引流管已拔除，静脉输注液体也渐停，除个别高龄或超高龄患者不能下床活动外，大多都可以行走活动，食量逐渐增加。但此期只能少食多餐，以易消化的无渣食物为主（如稀饭、面条、鸡蛋羹、豆腐等），尤其是一些术前食量大的病人切忌大量进食，以免引起消化道并发症或吻合口瘘。3) 正常饮食阶段：此阶段一般从术后的第四周开始。此时大多数病人已出院。由于食管癌手术消耗很大，且病人由于食欲不振，营养摄入多有不足，所以这时要尽量扩大饮食范围。要食用富含蛋白质的食物，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类以及补充各种必需氨基酸。食管癌患者术后因食欲差，进食困难，要多吃易于消化吸收的脂类、甜食，如蜂蜜、蔗糖及植物油、奶油等。富含维生素A、C、E、K、叶酸的食物，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等，富含微量元素的食物如香菇、海带、紫菜、蛋黄、南瓜、大白菜、动物的肝肾、人参、枸杞、山药、灵芝等，它们所含有的硒、钼等矿物质具有抗癌作用。这些都是不错的选择。4) 食管癌手术后，部分病人会出现胸、胃部种种不适，如心慌、胸闷等，所以每次进食不应过多，宜少量多餐。因吻合术后病人进食容易出现返流症状，所以，进食后最好稍微活动一会，30分钟后再卧床休息，使胃内食物尽量排空，以减轻返流。5) 目前市场上有各种各样的保健品，应当在医生指导下酌情服用。