(安徽省颍上县人民医院骨科 13855853769 236200 11296522@qq.com)发表于《中国骨与关节损伤杂志》2011年5月第26期 P103【摘要】 目的 探讨外侧切开撬拔复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效。 方法 我院骨科于2003年开始采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折,至今有162例患者接受该手术方式治疗。 结果 160例跟骨患者功能恢复良好,取得满意效果;2例患者自行早期负重,引起复位后跟骨高度丢失,导致钢板变形,钢板断裂。 结论 改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法有适应症广、可早期行功能锻炼、并发症少等优点治疗跟骨粉碎性骨折效果可取得良好效果。【关键词】 外侧切口 撬拔复位 内固定 跟骨粉碎性骨折跟骨骨折占全身骨折的2%,为足跗骨骨折中最常见者,约占全部跗骨骨折的60%。其中粉碎性骨折使跟骨高度丢失严重,足弓塌陷,距下关节面破坏,治疗较困难,致残率较高。跟骨粉碎性骨折多是由高出坠落伤,跟骨受到强烈撞击所致。我院骨科于2003年9月至2010年3月采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折162例,效果良好,报告如下。1 临床资料与方法1.1病例资料 男107例,女55例,年龄19~65岁,平均36岁,右侧92例,左侧62例,左右两侧8例。其中高处坠落伤102例,跳跃伤25例,车祸伤35例。X线示Bohler角为-5 o~l0 o。,平均3.9o。,跟骨宽度较健侧增宽约0.9-2.8cm,平均1.5cm。依据Sanders分型,其中Ⅰ型患者35例,Ⅱ型患者33例,Ⅲ型患者94例,8例合并腰椎骨折。手术时机的选择根据局部肿胀情况而定,肿胀较轻者大多在伤后1周左右手术,而肿胀较重者则应待2周左右肿胀消退后手术。1.2手术方法 硬膜外(或腰麻)麻醉及止血带下进行,取跟骨外侧“L”形切口,上起自跟腱及外踝中点垂直向下至跟骨后下部弧形沿跟部外侧黑白交界线向前至跟骰关节处,直接切至跟骨表面,注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱,贴骨面锐性剥离骨膜,直至显露整个跟骨外侧面及塌陷的上关节面剥离时禁用电刀,皮瓣应避免钳夹,牵拉及挤压,防止坏死。揭开跟骨外侧隆起的骨片,撬起塌陷的关节面,恢复正常的Bohler角和GESAN角及相互咬合的跟距关节。一般情况下无需植骨,严重粉碎性压缩性骨折取自体髂骨、异体骨或人工骨填充植骨。本组病例手术最短30分钟,最长60分钟,术后置负压引流,适当加压包扎,抬高患肢,活血抗凝药物应用。术后3d开始无痛性主被动功能锻炼,2—3周拆线。2-3月后视X线片扶双拐逐渐负重活动。1.3 结果 病例随访中有2例患者术后不能完全执行医生的医嘱,自行早期负重活动,造成复位后跟骨高度丢失,导致钢板变形、断裂;另有2例出现皮瓣拐角处坏死,钢板外露,经换药一段时间肉芽生长平整,皮肤爬行覆盖而痊愈;其余患者恢复效果满意。2 讨论跟骨为海绵状松质骨,骨折可导致其长度缩短、高度降低、距下关节面不平整、关节面塌陷及Bohler角变小、消失乃至反角等改变,这些会直接影响到踝关节功能[1]。良好的复位是治疗粉碎性跟骨骨折的一个重要原则,跟骨骨折治疗的目的是要尽可能恢复跟骨的正常解剖形态,以期达到良好复位,力求关节面平整[2]。采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折,一般情况下无需植骨,严重粉碎性压缩性骨折取自体髂骨、异体骨或人工骨填充植骨。跟骨粉碎性骨折时伴有内外侧壁多同时碎裂,跟骨明显变宽,高度明显变小,跟骨结节因跟腱和跖筋膜的牵拉而向前上移位,使跟骨轴线变短,造成跟骰关节不稳[3]。严重的粉碎性骨折复位后易再次塌陷,手术复位后要避免过早负重活动,具体时间应视X线片表现而定。通过多例患者术后恢复情况,总结该术式有以下优点:①有利于早期功能煅练;②避免因长期使用石膏外固定致骨质疏松及关节僵硬的发生;③适用症广,术后并发症少;④有效的减少创伤性关节炎、关节功能障碍及废用性骨质疏松的发生。在手术过程中及实施手术后应注意一些问题:①术前应仔细研究侧位及轴位x光片,清楚骨折类型后,再选择进针位置、方向和深度[4];②手术全程在止血带下操作;③注意患处皮肤张力,注意无菌操作,避免感染;④术中应避免皮肤筋膜再损伤,皮肤切口不做皮下游离,以免影响皮缘血供;皮肤切口缝合要深,间距要密,边距要宽[5];⑤紧贴跟骨外侧骨面用手术刀锐性剥离骨膜[6],禁用电刀烧灼;⑥术后置负压引流,适当加压包扎,防止血肿形成感染[7,8],辅以活血抗凝药物应用。参考文献 [1] 谭红略,王生介,赵金坤,等. 切开撬拨复位结合磷酸钙陶瓷植骨治疗SandersⅡ型跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志,2008年10月第23卷第10期,828-830. [2] 李俊岐,姜世平,张连英. 撬拨复位加跟骨解剖板内固定术治疗跟骨粉 碎性骨折24例. 实用医学杂志,2006年第22卷第lO期,1124.[3] 王翔宇. 切复内固定治疗跟骨粉碎性骨折. 医药论坛杂志,2007年7月第28卷第l3期,82. [4] 李秉根. Central Plains, Medical Journal. Vol 28, No.6 June 2001,46-47. [5] 徐兴明. 撬拨复位加跟骨解剖板内固定术治疗跟骨粉碎性骨折44例. CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中医外疗,2008 NO,33,37-38. [6] 彭阿钦 译.原著 Joseph Schatzker Marvin Tile.骨折手术治疗原理.第3版.人民卫生出版社.2005.478. [7] 陈郑增,钭大雄,孙方贵,等. 小切口短重建钢板治疗跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志,2008年1月第23卷第1期,62-63. [8] 卢华定,蔡道章,金文涛,王昆. AO跟骨钢板在跟骨关节内骨折中的应用. 中国骨与关节损伤杂志,2008年1月第23卷第1期,64-65.
V-Y皮瓣修复指端缺损发表于《骨科》第一卷第三期P158罗运仓(安徽省颍上县人民医院骨科 13855853769 236200)吴志强 唐宁 赵士辉【摘要】 目的 探讨使用V-Y皮瓣修复指端缺损的手术方法及临床疗效。 方法 2002~2009年我科对46例(共58指)缺损指端进行V-Y皮瓣修复, 男性29例,女性17例;年龄16~52岁,平均36岁;左手15例,右手31例;仅拇指指端缺损者8例,仅食指指端缺损者10例,仅中指指端缺损者11例,仅环指指端缺损者8例,合并食、中指指端缺损者6例,合并食、中、环指指端缺损者3例;其中挤压伤25指,切割伤22指,撕脱伤11指;患指创面在指腹或指端,缺损创面(0.8×1.0~1.5×2.5)cm;所有患者均在受伤后6小时内就诊,就诊前均未接受特殊处理。 结果 对所有病例随访3~12个月,平均7个月。5例患者(8指)皮瓣感觉稍迟钝,无异常疼痛感,其余指端外形恢复尚满意,感觉恢复良好,指关节屈伸功能近正常。 结论 采用V-Y皮瓣修复指端缺损,手术简便易行,符合指端修复的就近原则,且术后患指感觉、功能、外形恢复理想,适用于临床上指端缺损创面的修复。 【关键词】 V-Y 皮瓣 指端缺损 修复手指外伤外伤性缺损临床常见,常出现末节组织缺损和骨外露,手指软组织缺损在手外伤中常见,多伴有骨、肌腱的外露,在手术处理中多需要修复损伤的肌腱、血管和神经【1】。 修复创面方法较多,常采取皮瓣修复。应用皮瓣对末节组织缺损和骨外露进行修复覆盖是手指外伤治疗中非常重要的方法, 对受伤手指功能的恢复极为重要【2】。我科于2002~2009年应用V-Y皮瓣修复指端缺损46例(58指),手术效果满意,报告如下。1 临床资料与方法1.1病例资料 本组病例46例58指,男性29例,女性17例;年龄16~52岁,平均36岁;左手15例,右手31例;仅拇指指端缺损者8例,仅食指指端缺损者10例,仅中指指端缺损者11例,仅环指指端缺损者8例,合并食、中指指端缺损者6例,合并食、中、环指指端缺损者3例;其中挤压伤25指,切割伤22指,撕脱伤11指;患指创面在指腹或指端,缺损创面(0.8×1.0~1.5×2.5)cm;所有患者均在受伤后6小时内就诊,就诊前均未接受特殊处理。1.2手术方法选用臂丛麻醉,常规消毒,湿性清创,正确止血;切除污染组织,皮肤少切或不切。比较整齐、清洁伤口将创面仅做创缘修整;修整指骨残端;根据创面大小设计指腹“V-Y”皮瓣,皮瓣大小应能够包住残端,不要过紧;修复指端缺损,切三角形皮瓣时仅达皮下组织,将皮瓣向伤指残端推移,术中保护血管、神经;置皮片引流;进行“Y” 对称间断缝合,缝合时张力不宜过大以免影响血液循环;缝合后常规包扎伤口。1.3术后护理 患指制动,保持患肢高于心脏,抬高患肢10°~15,维持功能位。术后局部保温,常规保持室温即可。观察皮瓣远端血运,有异常情况及时处理。应用抗生素预防伤口感染,保持敷料清洁干燥,保持皮片引流通畅,根据引流液的量和性质在术后2~3天取出皮片。早期进行健指关节的屈伸活动,患指制动一周后进行功能锻炼【3】。术后两周拆线。2 结果 对所有病例随访3~12个月,平均7个月。5例患者(8指)皮瓣感觉稍迟钝,无异常疼痛感,其余指端外形恢复尚满意,感觉恢复良好,指关节屈伸功能近正常。3 讨论3.1 V-Y皮瓣的特点 指尖损伤修复的皮瓣多种多样,目前常用的有:指掌侧推进皮瓣、鱼际邻指皮瓣、V-Y皮瓣、示指背皮瓣、手指侧方岛状皮瓣等【4】。局部“V-Y”皮瓣较常用的皮瓣,与其他皮瓣相比主要优点有【5】:①皮瓣推移修复后,创面直接用V-Y方法缝合,不需植皮,手术操作更为简单, 避免了二次手术;②皮瓣血运良好,皮瓣内有指神经,术后患指感觉恢复相对较好,外形恢复尚满意;③最大程度地保留了患指的长度,与其他皮瓣修复相比,功能恢复满意。局部“V -Y”皮瓣也有不足之处【6】: ①皮瓣剥离不足会引起弯甲或勾甲畸形;②皮瓣修复面积有限, 对范围过大的缺损修复困难,皮瓣易缺血坏死;③修复所用组织来自患指自身,术后患指可能会较健指细;④由于取皮瓣时损伤部分神经, 有些患者会出现手指感觉异常和疼痛。3.2 术中及术后应注意问题①手术中要注意对患指甲床的修复和保留,指甲的存在对于伤指功能和外观的恢复作用重大, 甲床的再生与修复依赖于良好的软组织条件,尽可能地保留甲床及改善指端的软组织条件;②缺损创面彻底清创,切除污染组织,最大限度保留正常软组织【7】;③术中游离皮瓣要充分,以保证最大限度的推移范围,保护好肌腱、神经和血管;④在无张力下缝合,针距不宜过密;V形切口不宜垂直跨越关节,以防术后发生瘢痕挛缩【8】;⑤术后对患肢严格护理,注意皮瓣存活情况【9】;皮瓣存活后早期进行功能锻炼,我科所做病例一般在手术7天后做伸屈锻炼,功能恢复满意。近年来手指外伤的病例越来越多,患者对手术效果的要求也越来越高, 在临床工作中我们不仅要考虑皮瓣的外形和手指功能的恢复, 同时还要考虑供皮区功能和外观上的改变。采用V-Y皮瓣修复指端缺损,手术简便易行,术后患指感觉、功能、外形恢复较理想,适用于临床上指端缺损创面的修复。参考文献 [1] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2006,557-558.[2] 朱庆生,赵广跃,陆裕朴,等.拇指残缺、截指修复与断指再植.实用骨科学.第3版,2008.509-525.[3] 梁子才.带血管蒂的V-Y皮瓣推移修复指端缺损.海南医学,2007年第18卷第01期,77-94.[4] 韩风华.V-Y推进皮瓣改进法在指端修复中的应用.中华整形烧伤外科杂志,1987,3:92.[5] 赵东风,孙诚信,宋广恩,等.改良指掌侧推进皮瓣修复指端缺损.中华手外科杂志,1994,10:200.[6] 吴定凡.局部“V-Y”推进皮瓣治疗手指外伤末节缺损.华夏医学,2009.346-347.[7] 曾波,严明忠,王培信,等.应用多种皮瓣修复手指创伤后组织缺损.临床军医杂志,2005年4月第33卷第2期,199-200.[8] 韩继洲,刘晓韬,方向京,等.应用改良V-Y推进皮瓣联合甲床扩大术重建指端损伤53例.临床和实验医学杂志,2009年9月第8卷第9期,97-98.[9] 包正英.手指软组织缺损皮瓣转移术后护理.实用医技杂志,2008年11月第15卷第33期,4869-4870.
我在安徽医科大学第一附属医院骨科为期一年的进修就要结束了,在进修班期间我遵守医院及科室的各项规章制度,尊敬师长,团结同事,严格要求自己,做到了不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲,态度良好,努力将所学理论知识和基本技能用于实践,在此过程中我不断总结学习方法和临床经验,尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力,不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德,经过这次进修我提高了书写相关医疗文件的水平;增强了对骨科常见、多发病的诊治能力;进一步掌握了对危、重、急病人的处理方法。其间我积极参加进修单位及各科室组织的业务学习,使自己的进修生活更加充实和有意义。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人,不仅诊疗水平在省内名列前茅,而且十分重视对后辈的培养,保持着强大的人才梯队。查房时,先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片,分析可能病因,做进一步相关检查,作出诊断,确定治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗,同时使年轻医生了解更多相关知识。 在安徽医科大学第一附属医院骨科科主任与带教老师的关怀帮助下,顺利完成了各组的轮转工作。通过学习已能够独立完成骨科的四肢内固定;颈椎前后入路内固定;胸腰椎侧前方及后入路内固定;骨盆与髋臼骨折的手术内固定;骨肿瘤及骨结核的手术治疗;人工全髋关节,全膝关节,肩关节置换手术;脊柱及四肢畸形矫正手术。一年的进修生活转瞬即逝,在这短短的一年时间里,安徽医科大学第一附属医院给我留下深刻的印象,我也有很多感想和收获。在拓宽视野、丰富专业知识的同时,也让我更深刻地认识到医学事业的魅力。深刻感受到了“以人为本”提倡人文关怀的治病理念。规范化的医疗护理管理及工作流程、严格的规章制度,是杜绝医疗事故发生的根本。医务人员服务态度良好,使得医患关系和谐,在健全各项规章制度的基础上,医院真正做到了微笑服务,周到服务。在病房,医护人员更多地与患者接触,了解他们的痛楚和想法,想尽办法帮助他们解决问题。查房制度、疑难病例及重大手术讨论制度逐渐落实和完善。进修生活是充实而愉快的,伴随着许多新的体验以及收获,给我的学习生活增加了丰富的内容。在进修的日子,我的专业知识得到了巩固和增长,学会了很多先进的技术和方法,在为自己的付出和收获感到快乐的同时,我决心要把学到的知识和理念带回到自己的工作岗位,并希望在工作中影响和带动其他同事,使我们骨科的工作得以更好的发展。