包皮龟头炎是指包皮内板与阴茎头的炎症,正常包皮腔内分泌的一种类脂物质,在包皮过长或包茎时,此类物质可积聚成包皮垢刺激包皮和阴茎头引起包皮龟头炎,龟头包皮炎初起潮红,糜烂,但很少出现水疱,可有渗液,包皮水肿不能上翻,有时有脓性分泌物。 治疗:1、保持局部清洁,防止继发感染。2、渗液糜烂可选用3%硼酸水或0.1%雷夫奴尔湿敷。3、非感染性亚急性期者可用皮质类固醇霜。4、慢性期或干燥脱屑可用四环素考的松软膏。
肾脏肿瘤的病因至今尚不清楚,肾癌的发生是多方面因素共同作用的结果。食物、营养与癌症发生存有密切关系,膳食结构不合理是导致癌症发病的重要外部因素。高体重指数肥胖和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。吸烟与肾癌的关系也很密切,吸烟时间长短与患病率直接相关,并认为吸烟者尿内各种诱变活性物质含量增高,烟草中的二甲基亚硝基胺导致肾癌。有报道与肾癌相关的食品和药物有:高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪,低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素,芳香族碳氢化合物、芳香胺、黄曲霉毒素、雌激素、咖啡、利尿剂可引起肾癌。肾癌病人的饮食除了与肿瘤相关的饮食注意外,由于肾癌患者大多需要切除一个肾脏,容易引起肾功能不全,或者已经发生肾功能不全,所以饮食方面还需注意避免使用一些影响肾功能的食物和药物,综上所述肾癌病人具体需注意以下几方面:1.不提倡饮酒:如饮酒每天不超过一杯(相当于250毫升啤酒、100毫升红酒或25毫升白酒)2.控制体重:避免体重过重,超重或过度肥胖容易导致肾癌和增加对侧肾脏负担3.限制红肉,包括猪、牛、羊肉的摄入,尽量少吃经过高温加工的肉制品,如红肠、罐头(还含有防腐剂)等等,每天应少于九十克,最好用鱼和家禽替代红肉。4.尽量避免含糖饮料,限制摄入高能量密度食物,尤其是高糖食品,或者低纤维、高脂肪的加工食品,如汉堡包、炸薯条等等。5.少吃烧烤的食物:烤鱼、烤肉时应避免肉汁烧焦。直接在火上烧烤的鱼、肉,烤肉只能偶尔食用。最好煮、蒸、炒食物。6.限制食盐的摄入,特别对有肾功能不全的肾癌病人,每日不超过5克。咸菜、泡菜、榨菜、咸面包、油条、紫菜、油菜、菠菜、茴香、芹菜、金针菜、萝卜等应少吃。因为这些食品每 百克中含钠量较高。这些食物吃多了,也就等于食盐量增加。7.多吃各种新鲜蔬菜、水果、全麦食品和豆类。如果肾功能正常,应多食青菜、水果,以供给充足的维生素。如患者已有肾功能不全,特别是每日尿量不足500毫升时,则要选择性地食用蔬菜和水果。因为蔬菜、水果中一般含钾比较丰富,而肾病少尿患者,血清中钾含量均升高。其中含钾较高的水果有西瓜、香蕉、菠萝、芒果、枣、香瓜等;蔬菜中含钾较高的有苋菜、菠菜、芹菜、胡萝卜、竹笋、马铃薯等。8.注意食物多样化,以植物性食物为主,应占每餐的2/3以上,癌症病人食谱切不可简单和单一。应该是品种多,花样新,结构合理,在制作食谱时,要尽可能做到:清淡和高营养优质量相结合,质软易消化和富含维生素相结合,总热量要够,营养要平衡,食物结构要合理9.癌症病人要不要忌口? 是否忌口,民间说法颇多。有的主张忌口;有的认为不要忌口,什么都可以吃。有的认为不能吃鸡、螃蟹、牛,肉、鲤鱼等。究竟要不要忌口,中医相对主张适当忌口,要西医一般不提倡忌口。西医重视饮食与疾病的关系,也不是一概反对忌口,例如被黄曲毒素污染的食物,则不能吃;烧焦食品易使蛋白质变性,热解和热聚易产生多环芳烃类化合物,对人体有害而不主张吃,熏鱼,熏肉也不主张多吃,酒能减低人体解毒功能和生物转化功能,使免疫力下降,酒在机体内增加致癌物活性,并且具有细胞毒性,故不应饮酒。中医也不是盲目的不加区分地忌口,而是辨证地适当的忌口。一般认为,癌症的早中期,病伤津劫阴,多属阴虚内热,故在饮食调理上,应忌辛温燥热属性的食品,滞腻食品也主张少吃;在癌症的中晚期多为虚证,寒证,饮食上主张温补脾胃,益气生血等食品类,而性属寒凉的食品,则应少吃或不吃,食物寒热温平味相结合,供应总量和病人脏腑寒热虚实证相结合。如果不能辨别寒热虚实最好在中医医生的指导下进行10.没有那一种食物对肾癌病人来说是绝对禁忌,不要长时间或大量食用以上提及的一些食物一般不会对病人产生不可补救的影响,偶而食用一些所谓的“不健康食物”也不必太紧张,均衡饮食也很重要。
概述在美国,每年有60,000例新发膀胱癌病例,其中25%在患者就诊时已浸润膀胱肌层,其余75%的病变较表浅,但这一部分患者中也会有10%-15%发展为浸润癌。在欧美国家,膀胱癌在男性常见肿瘤中占第4位,导致死亡的肿瘤中居第8位;在女性中常见肿瘤中占第8位,导致死亡的肿瘤中居第10位。在中国,膀胱癌也是最常见的泌尿生殖系统肿瘤。中国男性膀胱癌居第8位,女性在12位之后。标准化发病率:男为6.7/10万,女性为2.7/10万。对于发生区域淋巴结转移的肌层浸润性膀胱癌,如果得到及时、恰当的治疗,是有可能治愈的。有些患者的膀胱癌虽然表浅,但是具有较高的侵袭性,尽管做了膀胱全切手术,最终仍然可能会死于癌转移。对于大多数必须切除膀胱的患者来讲,不论男性还是女性,原位新膀胱术都是可行的。原位新膀胱患者具有相对较高的生活质量;因此,对于某些患有高侵袭性表浅膀胱癌变的患者来讲,膀胱全切是一个合理的选择,而不能仅局限于保守的疗法。导致膀胱癌的危险因素中,吸烟排在首位,包括吸二手烟。有一些职业需长期接触含有芳香烃类化合物的化学物品,也会增加患膀胱癌的风险,比较典型的有染料、皮革、喷漆和制铝工业。其他的危险因素包括一些特殊的药品,尤其是环磷酰胺。最近的一项流行病学调查显示,使用染发剂(尤其是对理发师而言)是发生膀胱癌的危险因素。膀胱癌的分期、治疗和预后取决于膀胱受浸润的深度。在确诊时,有75%的膀胱癌位置表浅(仅仅侵犯膀胱表面的粘膜层),其中大多数患者的肿瘤发生进展、转移的风险较小。然而还有约25%的患者在首次就诊时其膀胱癌就已经浸润到膀胱的肌层,这时最理想的治疗方法就是将膀胱及其周围的淋巴结完全切除,即:根治性膀胱切除联合扩大淋巴结清扫。我们在尿路重建方面也具有相当丰富的经验,可以提供所有形式的尿流改道术供患者选择。大量的病例数不仅使我们具有很高的手术水平,还为我们提供了大量的样本来研究肿瘤的生物学特点。在北大第一医院,我们拥有治疗膀胱癌方面的泌尿科医生、放疗科医生、肿瘤科医生和病理科医生,可以多学科协作,提供综合治疗。此外,我们还深信,应当花足够的时间与患者及其家属交流,讨论他们癌症的诊断和可选的治疗方法。因为家庭的支持,对于治疗决策的选择是非常重要的。在向患者介绍病情时,我们不仅借助于影像学资料,还会拿出解剖图谱,详细讲解病变的范围。我们认为,患者对尿路重建术的理解,是重建手术取得成功的关键。让患者了解每种方法的并发症、副作用,也是很重要的事情,只有这样才能保障患者的知情同意权。膀胱癌的类型膀胱癌主要有3种病理类型:移行细胞癌(超过90%);鳞状细胞癌(3%-8%),血吸虫病、慢性感染和炎症是发生鳞癌的危险因素;腺癌(1%-2%),其形态十分接近肠道肿瘤,因此需与肠道转移瘤鉴别。鳞癌和腺癌在确诊时几乎都呈浸润性生长。腺癌的预后比移行细胞癌差。膀胱的神经内分泌肿瘤十分罕见,占1%,组织学上有大细胞、小细胞之分,半数情况下二者混合存在;即使行积极的外科治疗和化疗,其预后也很差。膀胱癌分期膀胱癌的分期主要依靠在TURBT(经尿道膀胱肿瘤切除术)取得的标本。治疗方案取决于肿瘤的恶性程度(病理分级)和膀胱受侵犯的层次(病理分期)。为了判断是否有肌层浸润,切除肿瘤时必须取到肿瘤基底下的肌肉。我们常说的“表浅性”肿瘤或者非浸润性膀胱癌,发生于膀胱壁的粘膜层(或者说最内层),通常可以通过TURBT术完全切除。图为浅表性膀胱癌如果肿瘤侵犯到粘膜层下面的结缔组织,也就是固有层(T1期),那么就需要特别注意,因为这类肿瘤中有30%在再次切除时会发现肌层浸润。只要标本中有足够的肌层组织来证实没有肌层浸润,那么就可以采用膀胱内灌注化疗。与无肌层浸润的膀胱癌相比,有肌层浸润的膀胱癌治疗方法完全不同,其治疗金标准就是膀胱根治性切除术。膀胱根治性切除术可以为膀胱癌提供精确的分期以及肿瘤相关的区域淋巴结情况,具有最好的局部肿瘤控制效果和远期无瘤生存率;此外还有助于精确的评估风险以及是否需要辅助采用化疗。化疗、放疗主要用于治疗那些失去手术机会的患者。手术治疗对于高级别浸润性膀胱癌,标准的治疗方法是膀胱根治性切除加双侧盆腔、髂血管淋巴结清扫。多数的研究都显示,对于肌层浸润性膀胱癌,保留膀胱的治疗方法(经尿道电切、化疗、放疗)在局部复发、生存方面都不如膀胱根治性切除效果好。随着手术技术的提高和术后治疗措施的改善,手术死亡率和并发症(比如性功能障碍)都显著降低。男性患者需完整切除膀胱、前列腺、精囊和盆腔淋巴结。对女性患者而言,传统的根治性膀胱切除术(或者叫做前盆腔脏器切除术)则需完全切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢和阴道前壁,目前对一些患者仍需这么做。而在保证不影响癌症控制的前提下,有些患者可以保留盆腔脏器和阴道。以膀胱根治性切除术来治疗肌层浸润性膀胱癌,生存率最高,局部复发率最低。膀胱癌的无进展生存率、总生存率都与肿瘤病理分期有显著的相关关系, 5年总生存率为50%左右。没有淋巴结转移且肿瘤局限在膀胱内的患者,5年生存率为80%左右,与此相比,如果肿瘤突破膀胱进入膀胱周围脂肪,或者有淋巴结转移,那么患者的5年生存率只有35%-58%。值得强调的是,对于淋巴结转移的患者,进行膀胱根治性切除和盆腔淋巴结扩大清扫术可使35%获得长期生存。淋巴结清扫的生存优势膀胱癌最先转移的地方是盆腔淋巴结。尽管扩大淋巴结清扫的范围尚无明确的定义,越来越多的数据表明,凡是适合手术的患者,都应当接受范围更大的淋巴结清扫。扩大淋巴结清扫范围不仅应当包括远侧的主动脉旁淋巴结、下腔静脉旁淋巴结,还应当包括骶前淋巴结,因为从解剖学上讲,这里也接收膀胱淋巴回流,所以肿瘤有可能转移到这里。扩大淋巴结清扫既能够提高有/无淋巴结转移患者的生存率,又不会使手术并发症和死亡率明显增加。对于有淋巴结转移的膀胱全切患者来讲,膀胱原发肿瘤的范围(p分期)、切除淋巴结的数目以及淋巴结的转移情况对预后有重要的提示意义。尿流改道回肠膀胱术回肠代膀胱术就是用一段小肠建立尿流通道,并且在腹壁皮肤上造口。输尿管直接吻合到所选的肠段上,尿液可以轻易的通过这段小肠,导流到外置的储存装置里(造口袋),可以隔一段时间放空一次。这是最容易的尿流改道术,大多数医疗机构里都采取这种方法。合并肾功能不全或者由于其他原因不适于做原位膀胱的患者,建议做这种尿流改道。 回肠膀胱术的腹腔内部形态和腹壁外观原位新膀胱术原位膀胱有多种形式,但通常都是使用一段小肠来建立一个膀胱的替代品。选取的小肠会被做成球形,以增大容积,同时还能使压力降低至原肠腔的1/4~1/3。然后和尿道连接起来,这样患者就可以自主地由尿道排尿。这种手术通常用于男性患者,因为以往认为女性尿道应当切掉,以防止癌症复发。不过最近的研究发现,只要术中尿道切缘没有发现肿瘤,就完全可以保留尿道。此外,研究证明大多数女性的原位膀胱都是能够控制排尿。排尿时需在增加腹压(Valsalva动作)的同时放松盆底肌。大体上有90%的患者在白天可以很好的控尿,超过半数患者可以整晚控尿。此种改道手术的患者满意度也相当高。目前在欧美较大的医学中心,对于合适的男女患者,这是最主要的一种尿流改道术。 54-60cm长的末段回肠被分离出来建立原位膀胱。通过去管状化,将肠管重新缝合成球形,吻合到剩余的尿道上。可控性尿流改道因为尿道损伤、失禁或者尿道切缘有癌而无法行原位膀胱术,而又不想带尿液收集袋的患者,可以用结肠做一个储尿囊,同时还带有一个可导尿的造口13。患者每过4-6小时就将导尿管插入造口,将尿液排空。这种单向的活瓣机制使得患者可以通过腹壁上(通常在脐部)的一个小造口将尿液导出、排空,不导尿时又可以将尿液暂存起来。通常用阑尾来做成可导尿的通路,如果阑尾缺如或者不适用,也可以用一段裁剪的回肠来做。这种尿流改道术对技术的要求较高,也需要患者较多的参与。由于对于可控性尿流改道的患者来讲,能够自己导尿是一项关键的能力,所以,患者必须能够照顾自己,才能有机会做这种手术。部分右结肠和回肠用来建立新膀胱。阑尾被用做通过导尿的通路,连到肚脐上造口。原位膀胱对患者的外观几乎没有影响(无需皮肤造口或佩戴造口装置),而且使患者能够通过尿道完成较为自然的排尿过程。然而患者自身的感觉是十分个人化和主观的事情,实际上,无论是可控的还是不可控的,多数患者对于自己选择的尿流改道方式都比较满意。所有需要做膀胱全切的患者需要了解这些可供选择的术式。尽管可控性尿流改道有特定的禁忌证,并且某些患者可能更适于回肠代膀胱术,但现在大多数做膀胱根治性切除的患者都有机会做可控型尿流改道术,这一点在术前应当让患者知晓。我们认为每一个需要做尿流改道的患者都应与外科大夫进行详尽的交流,讨论每一种方法的利弊。目前北大医院泌尿外科能够提供所有形式的尿流改道术。
良性前列腺增生(BPH) 是引起高龄患者下尿路梗阻的最常见原因,切除增生部分的前列腺是根本的解决方法。由于这些患者常同时患有其他系统的疾病,手术耐受性较差,近年来出现的前列腺电切术( TURP) 是一种较理想的手术方法,取得了较满意的临床疗效。现将我院治的高龄BPH 患者采用TURP 的治疗情况报告如下。资料和方法一、临床资料1999 年1 月~2001 年1 月,我院泌尿外科共收治82 例高龄(75 岁以上) BPH 患者,年龄为75~96岁,平均80. 1 岁,病程11 个月~22 年,平均2. 3年;经B 超检测前列腺体积,折算重量为35~150g ,平均75g。国际前列腺症状评分( IPSS) 为22~34分,平均28. 2 分;生活质量评分(QOL) 为2~5 分,平均4. 3 分;最大尿流率(Qmax) 为3. 0~9. 2ml/ s ,平均4. 6ml/ s ;残余尿量为46~780ml ,平均98. 0ml 。其中16 例行耻骨上膀胱穿刺造瘘,38 例有留置尿管史。合并冠心病者12 例,高血压者40 例,陈旧性心肌梗死者7 例,慢性支气管炎、肺气肿者16 例,糖尿病者18 例,肾功能损害者17 例,膀胱结石者10例。二、治疗方法首先治疗合并症,改善各重要脏器功能,控制血压、血糖至正常水平,尿潴留者行留置尿管或耻骨上膀胱造瘘。16 例因尿潴留而致肾功能损害者,经引流尿液后肾功能恢复正常;合并膀胱结石者,先期或同时行经尿道膀胱碎石术。在连续硬膜外麻醉下,采用WOLF电切镜,配备电切电极和汽化切割电极; 5 %甘露醇液冲洗, 灌注压为40cmH2O。置入电切镜,先观察膀胱内情况,然后将膀胱镜退至膀胱颈及精阜水平,了解前列腺部尿道情况,测量膀胱颈至精阜水平的距离;在精阜水平尿道做一环型点状切作为终点标记。如果前列腺中叶增生明显,先从膀胱颈6 点处开始切至终点标记,深度达显露白色环状纤维,直至将增生之中叶切除。以此平面为标准,从1 点至5 点电切左侧叶至终点标记,从11 点至7 点电切右侧叶,最后切精阜周围之前列腺组织。如果前列腺以两侧叶增生为主,则先切两侧叶,然后再切中叶。前列腺组织较厚处,多以切割电极行前列腺组织大块切割,可缩短手术时间。切结束后,置入Foley’s 尿管(F20 三腔管) ,气囊注水30~50ml ,尿管系纱布一块,适当牵拉固定之,3~5h 放松牵拉,以免尿道外口受压过度引起组织坏死,导致尿道外口狭窄。术后常规进行持续或者间断膀胱冲洗。结 果一、手术时间及病理结果本组手术时间20~90min ,平均45min ;术后病理学诊断均为良性前列腺增生。二、出血量术中出血很少,出血量20~150ml ,平均82ml ;无一例输血;术前留置尿管时间较长者易出血,应注意止血。三、留置尿管时间和住院时间术后留置尿管2~4d ,平均2. 5d。术后不常规膀胱冲洗,引流尿液呈淡红色或淡黄色。拔除尿管后,均自行通畅排尿。多数患者拔除尿管初期排尿有尿道刺激症状。住院时间5~10d ,平均7d。四、并发症本组82 例未发生经尿道电切( TUR) 综合征、继发大出血和真性尿失禁并发症。1 例发生急性附睾炎,经抗感染治疗后痊愈;2 例尿道外口狭窄,经尿道扩张后痊愈。讨 论BPH 是老年男性的常见病,随年龄的增加,其发病率也逐渐上升。据统计,至85 岁时其发病率可达85 %。经尿道前列腺电切术( TURP) 和开放手术是目前治疗BPH 的主要方法,疗效确切,但并发症也较多。高龄BPH 患者往往合并心、肺等重要脏器的损害,不能耐受开放性前列腺手术,而药物治疗、气囊扩张疗效有限,支架治疗不适合于中叶增生患者,且有移位之可能。如何既能有效解除BPH 所致梗阻,提高患者的生活质量,又能降低手术风险,一直是人们关注的热点。TURP 是近年来发展起来的治疗BPH 的微创手术,它具有电切襻迅速切除组织和迅速凝固组织的双重特点 。其原理是用电切电极或切割电极,输出功率为80~160W ,把前列腺组织切割掉,深达3~7mm ,30min 内可切割15~50g 组织; 术中出血少, TURP 综合征少,尽管TURP 具有出血少、视野清晰、相对易于掌握的优点,但也不能过分夸大其安全性,绝不可不经任何培训即盲目开展,否则可能出现较多并发症。术中应注意的技术要点有: ①要有前列腺的立体空间概念,注意膀胱颈、精阜、外括约肌和前列腺包膜纤维等解剖标志,术中要经常将切膀胱镜退至精阜处,观察需切的范围;②术中需将电切电极与前列腺组织接触紧密,移动速度缓慢,否则电切效果不佳; ③前列腺尖部切需特别注意,切不够则不能彻底解除梗阻;切过多则可能伤及外括约肌造成尿失禁。外括约肌在精阜水平之下,是一个稍宽的环形结构,只要术中认清精阜标志,在其下缘之上切前列腺尖部就能获得较满意的疗效; ④中叶增生明显者,切时需注意勿损伤输尿管口;操作时需经常观察输尿管口的情况。TURP 因其具有微创的特点,尤其适用于高龄、合并症多、不能耐受复杂手术的患者。本组患者的平均年龄为80. 1 岁,合并重要脏器损害者达65. 8 % ,TURP 治疗后,经随访,各项评估指标均明显改善,并发症少,疗效满意,同时缩短了住院时间,减少了患者的费用。我们体会, TURP 相对易于掌握,出血少,创伤轻,疗效确切,患者恢复快,是治疗高龄患者BPH 的较好方法。
一、概述 精索静脉曲张是男子常见病。正常普通人群发病率约15%,而不育人群发病率约35%,动物实验和临床研究表明精索静脉曲张会引起进行性的睾丸功能衰退。75%~85%的精索静脉曲张患者会引起继发不育。精索静脉结扎术是目前治疗男子不育最常见的手术。 精索静脉结扎术可使60%~80%患者的精液质量改善,术后受孕率为20%~60%,还能提高不育症伴血清睾酮下降患者的血清睾酮水平(Su et al,1995)。一组随机研究表明,两组精索静脉曲张患者,手术组一年后的受孕率为44%;而非手术组为10%(Madgar et al,1995)。手术效果与精索静脉曲张的程度有关。重度精索静脉曲张手术后精液质量改善明显,但受孕率与轻度曲张手术后无明显差异。估计与重度静脉曲张术前影响精液质量更为明显有关。有资料显示,手术越早,效果越好,并且可以减少精索静脉曲张对睾丸功能的进一步损害。精索静脉曲张复发、睾丸动脉损伤、术后水肿等并发症均会影响手术效果。二、适应证 精索静脉曲张不一定都影响生育力。精索静脉结扎术主要用于治疗不育患者。精索静脉曲张对生育的影响与病程有关,因此主张早期手术,最大程度地减少精索静脉曲张对生育力的影响,特别是无症状的精索静脉曲张,很少引起病人的重视,可能因为出现不育才要求治疗。精索静脉曲张手术治疗的适应证无统一的标准,原则上有以下几点: 1、精索静脉曲张伴不育者; 2、重度精索静脉曲张患者; 3、双侧精索静脉曲张患者; 4、轻、中度精索静脉曲张办精液质量异常或症状明显(如坠胀、疼痛)或睾丸缩小、质地变软着。 5、青少年患者只限于严重精索静脉曲张、症状明显(持续疼痛)和同侧睾丸发育迟缓、体积缩小者。三、术前准备 1、精液分析,了解是否存在生精抑制; 2、省直内分泌及抗精子抗体等检查,了解有无其他因素引起精液异常; 3、清洁手术野皮肤; 4、采用腰麻或硬脊膜外麻醉者术前应常规禁食、禁饮。四、手术方法及步骤 (一)精索内静脉高位结扎术 精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的精典术式,其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流,利用高位结扎可有效地阻止这种反流。通常采用经腹股沟或经腹膜后两种途径。 腹股沟进路: 1、仰卧位,腹股沟上方斜切口; 2、切开腹外斜肌键膜、提睾肌,打开腹股沟管,游离精索静脉丛,仔细分离精索静脉的每一支,通常是3~4支; 3、提起曲张德精索静脉,分别予以双重结扎,中间一段予以切除,注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。 4、确定无静脉漏扎后,还纳精索,缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌键膜,重建外环口(仅可容小指),缝合皮肤。 腹膜后进路: 1、仰卧位,内环处作用3~5cm长切口; 2、切开腹外斜肌键膜,钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。 3、向内侧推开腹膜,现露精索血管,推腹膜时注意勿将精索一起推向内侧,引起寻找精索静脉困难。粗大的精索内静脉常为一支,也可多达3~4支。 4、仔细分离每一条静脉,双重结扎,切除中间一段。注意保护精索动脉,尽量避免损伤或被扎。 5、检查无静脉漏扎,分层关闭切口。 (二)外环下精索静脉显微解剖结扎术 精索静脉外环下低位结扎,过去认为这一水平静脉太多,难以保证蔓状静脉丛内的梭鱼静脉均被结扎,近年来显微外科技术的应用使这一问题得以解决。理论上通过低位结扎可阻断所有与精索内静脉有吻合的静脉,并且可以同时处理精索内静脉系统以外的静脉。显微解剖技术可以保证结扎效果而又不损伤动脉、淋巴管。 1、硬脊膜外麻醉或局部麻醉,腹股沟外环下做3cm左右长切口。 2、分离提起精索,解剖分离精索至阴囊,将睾丸提出切口外。 3、在手术显微镜或手术放大镜协助下,分别结扎所有的精索外静脉。若睾丸引带处有扩张的引带静脉,亦予以结扎。 4、还纳睾丸,提起精索,切开提睾肌及精索内外筋膜,提睾肌静脉如有扩张予以结扎,注意保护淋巴管,分离精索内静脉,予以双重结扎,切除中间一段。小心保护睾丸动脉、淋巴管及神经。保留输精管营养血管,输精管周围的静脉扩张,如直径大于1mm,亦应予以结扎。最后仅剩下睾丸动脉、淋巴管、输精管及伴行的营养血管,以及直径小于1mm的细小静脉。 5、检查无漏扎静脉,还纳精索,缝合提睾肌筋膜和切口。 (三)精索静脉曲张几种转流手术 精索静脉转流术是在精索静脉于内环处高位结扎术同时在圆口附加的血管转流吻合术,该手术遵循血流动力学学说,有利于改善睾丸内环境的微循环灌注不良状态;防止血液倒流;促进血液回流;增加动脉血灌注;对生精受损的睾丸有恢复和保护作用,从而改善精液质量,提高生育力和雄激素水平。近年来该手术越来越被从事男科学外科医师重视。经过多年来术后效果的观察对比实为一种安全、可靠、可以广泛应用的显微外科技术,对提高不育症的生育能力有很大的帮助。 (四)精索静脉曲张高位结扎+血管流转术 1、适应证 ①所有适合精索静脉高位结扎手术者。②不育症:精液检查精子数少或死亡率高者,个别无精子症睾丸容积接近正常者。 2、术前准备 ①患者大隐静脉曲张者不适合选择大隐静脉分支吻合流转。②取患者精液常规化验,留作术后对照。 3、手术要点 根据曲张静脉的曲张程度和手术操作难易去选择往哪支血管转流:①三度曲张对于精子影响重者选择腹壁下静脉加髂外静脉转流术。②曲张较轻对精子影响较大者采用腹壁下静脉转流。③曲张较轻对精子影响小者采用腹壁浅静脉转流;精索血管转流选择血管支应以口径相近,血管血液流速量大、弹性较好的主干或分支;采用显微外科技术操作。 4、手术步骤 ①体位与切口:平卧位,经腹股沟管近内环处切口长约3~5cm。②麻醉:1%利多卡因局部浸润或硬膜外麻醉。 5、程序 ①腹壁浅静脉位于切口下浅筋膜浅层口径约2~3mm。腹壁下静脉位于内环内侧腹横肌与腹横筋膜之间鱼腹壁下动脉以两分支状态伴行口径约2~4mm。手术操作时要注意保留腹壁浅静脉。一旦腹壁下静脉条件不允许或肥胖患者多选择浅静脉;②选择腹壁下静脉转流时使吻合口位于精索与腹外斜肌筋膜之间空隙;③选择腹壁浅静脉流转时吻合口位于浅筋膜深层与腹外斜肌筋浅层间隙,防止静脉受压;④精索静脉近心端与髂外静脉吻合时手术较复杂。切口稍大近心端与髂外静脉端侧吻合;用三翼血管钳夹住吻合,用7-0无损伤缝合线缝6针;⑤吻合完后要挤压阴囊精索,检查是否通畅并促进回流,以防血栓形成。 6、术后并发症 一般无任何并发症,术后卧床3天,阴囊高位托起,每天多次轻揉患侧阴囊以促进血液回流防止静脉血栓形成。腹腔镜手术 腹腔镜镜技术治疗,创伤小,恢复快,而且腹腔镜下可确切高位结扎精索内静脉,尤其适用于双侧病变时可同时结扎双侧静脉,并可以分离出精索内动脉,对保护睾丸附睾功能有一定作用。精索内静脉-腹壁下静脉、精索内静脉-髂外静脉、精索内静脉-旋髂浅静脉转流术等各种转流手术,因有静脉侧支循环重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等并发症,且技术要求高,不临床常用。精索精脉曲张治疗后,精液改善率可达50%-80%,恢复生育能力为30%-50%。五、并发症 精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发。 1、水肿 精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症,发生率为3%~33%,平均为7%,淋巴管损伤或被结扎是引起水肿的主要原因。 2、睾丸动脉损伤 术后睾丸萎缩或精子缺乏,多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起。动物实验和对人的研究表明,睾丸动脉结扎会很大程度地引起睾丸损害,尤其是不育症患者。 3、精索静脉曲张复发 精索静脉结扎术后复发率为0.6%~45%。最常见于青少年患者。由于技术或解剖的因素,漏扎或不能同时处理精索内静脉系统的以外静脉,多数引起复发。外环下途径应用显微解剖技术处理所有的静脉,复发率较低。六、术后处理 术后给予适量口服抗生素,一般无需止痛药。重度精索静脉曲张分离结扎血管后注意有无渗血,术后抬高阴囊既可减少水肿发生,又有利于症状消失。2~3天后可以恢复轻微工作或活动。七、关于术后选择内裤的预防护理 选择能预防阴囊下坠和通风散热的的囊袋内裤,有医生和专家建议经常穿紧身内裤或用阴囊托预防阴囊下坠。 1)不要穿紧身内裤 目前市面上的所有传统内裤前面都是双层的,将男人的宝贝紧紧包裹着易导致里面温度升高,尤其到了夏天使阴囊潮湿久了易得湿疹等皮肤疾病。虽然预防了阴囊下坠,但却导致阴囊温度上升,更不利疾病的预防和手术后的恢复改善。 2)使用阴囊托 阴囊托可以起到预防阴囊下坠和通风透气的效果,唯一的不方便是穿戴。 基于以上两种改善方法都不能很好的满足精索静脉曲张的预防和护理。
近日(2009-10-19),我院成功开展第一例腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,该手术为一老年妇女解除了长期高血压之苦。 据了解,该妇女长期患有高血压,日前病情加重,便前来我院就诊,我院经CT检查发现其左肾上腺有一肿瘤,实验室检查发现血钾低,尿钾高,血糖正常,被诊断为左侧肾上腺占位,考虑为原发性醛固酮增多症,高血压由此引发,血压高达170/100毫米汞柱。由于该肿瘤位置特殊,周围有肾脏、脾脏,胰腺等重要脏器,如按传统手术进行,需要做长约20余厘米的切口,然后进行手术,甚至还需要去掉一根肋骨。术后,恢复期时间较长,至少10-20天才能出院,并且患者还将长期不能从事重体力劳动。我科在侯建民院长及医务科夏玉彬科长的支持和关心下,采用腹腔镜技术,在患者腰背部开了3个小口,把器械伸进小孔内成功地为患者摘除了肾上腺肿瘤。手术前,我院泌尿外科主管医师张宏伟在翟国炜主任的指导下已经对该患者进行了半个月时间的手术准备,精心调节患者血钾在正常范围,保持血压平稳在120/80毫米汞柱左右,术前由于专家安排时间紧迫,手术室房间及腹腔镜器械都安排了其他手术,侯院长及医务科夏玉彬科长在星期天正常休息时间亲自过问并组织手术前的准备工作,期间麻醉室万兆星主任亲自到病房巡视病人并主持麻醉,申莉敏护士长到手术间亲自检查各项器械,以便使手术顺利进行,在各位领导及老师的充分支持下,手术于2009-10-19下午1点30分开始,整个围手术期患者生命体征平稳,手术历时一个小时,手术顺利完成,术后患者得到泌尿外科医护人员的精心治疗和护理,目前术后3天,患者病情恢复顺利,已经下床活动。腹腔手术在患者身上开出三个小孔,两个直径1厘米,一个直径0.5厘米,使用这种微创技术将肾上腺上的肿瘤切除。一般患者恢复很快,最多一周即可出院,减轻了很多的痛苦,同时减少了感染的几率,避免了肠道损伤、肠粘连等开刀手术并发症的发生。同时也对手术医生提出了更高的要求,腹腔镜手术操作空间很小,不利于手术的开展。利用腹腔镜摘除肾上腺肿瘤手术,在我院尚属首例。该手术的成功开展标志着我院泌尿外科微创技术达到了一个新的水平,与国内泌尿微创外科水平相接轨,为我院泌尿外科的腾飞添加了新的活力。
中医理论认为,肾脏乃“先天之本”,储藏着人体生长发育所需的“精华”,其重要性可见一斑。随着研究的深入,人们对于肾脏的作用越来越了解,它不仅是人体的“过滤器”,(保证体内废物的及时清除,维系人体水、电解质的平衡),更是血液、骨骼系统代谢的“调节器”(参与红细胞的生成和钙磷的代谢)。毋庸置疑,肾脏是人体中至关重要的一部分。 众所周知,人体有两个肾脏,它们像一对孪生兄弟,分布于腹腔内的脊柱两侧。正常情况下,它们承担着等量的工作,共同完成生理功能,并且具备一定的储备能力。即使一侧肾脏发生病变被摘除,如果另一侧肾脏功能正常,一般情况下,肾功能仍可以得到代偿。这部分患者仍可以像正常人一样生活工作。但是,这些患者却被两大问题困扰:一方面,健侧肾脏会因为负担增加而加快老化;另一方面,术后孤立肾也蕴含着很大的不确定性,一旦健侧肾脏再发生病变而使肾功能失代偿,患者将不得不面对肾脏移植或者血液透析的局面。这两种肾脏替代治疗不仅医疗费用极为昂贵,对患者的生活质量也有很大的影响。更不幸的是,一些患者双侧肾脏基础功能就不健全,若摘除一侧肾脏,肾功能将无法代偿。对于他们来说,保留正常的肾组织就显得尤其重要。无论上述哪种患者,采用一种既能完整祛除病灶又能有效保留肾功能的治疗方法是十分必要的。保留肾单位手术,又称为肾部分切除术就是这样一种完美契合上述要求的手术方式。在条件允许的情况下,它能最大限度地保留完好的肾组织,降低肾功能的损失程度。这种治疗方式的出现,不仅可以减轻患者因为术后孤立肾所带来的巨大困扰,也可以给肾脏储备能力不足的患者一线希望,避免即刻透析或者移植。 目前肾部分切除术主要应用于肾癌的治疗,下面笔者将以肾癌为例,简要说明人们对于肾部分切除术的认识过程。早期,限于人们对肾癌的认识和研究的落后,根治性肾切除术一直是肾癌治疗的金标准。标准的根治性肾切除术要求切除患侧完整肾脏及同侧肾上腺,手术范围较大,虽然病灶清除相对彻底,但由于肾功能损失较多,往往会影响患者的长期健康质量。很多患者不是死于肾癌本身,而是死于肾功能衰竭及其连带的多种并发症。这促使人们寻找一种在去除病灶的同时,保留患肾中完好肾组织的方法。为此学界开展了大规模临床研究,并惊喜的发现,肾部分切除术在某些情况下完全可以将肾癌病灶清除干净,而且肿瘤的复发率与根治性肾切除术相当。同时由于其对肾功能的影响较小,患者的长期健康质量反而更好。就此,肾部分切除术才被推广开来,并逐渐发展成熟。 肾部分切除术也经历了从开放手术到微创腹腔镜的演变过程。起初,开放性肾部分切除术是主要的手术方式,但近年来,随着微创观念的不断深入和腹腔镜技术的不断革新,腹腔镜肾部分切除术被越来越多的医生和患者接纳和认可。不得不承认,腹腔镜肾部分切除术之所以能够得到推广,还得益于大众健康意识的增强和影像学技术的发展。目前超过50%的肾癌是通过体检发现的,属于偶发癌(偶然发现的早期肾细胞癌)。这个阶段的肾癌体积相对较小,如果肿瘤呈外生性生长,往往具备施行肾部分切除术的条件。在此情况下,笔者认为,腹腔镜肾部分切除术应该是患者的首选治疗方式。下面笔者将从三个方面重点介绍腹腔镜肾部分切除术。1.腹腔镜肾部分切除术的适应症 与开放性肾部分切除术类似,目前学界公认的腹腔镜肾部分切除术的主要适应症是早期肾细胞癌(肿瘤局限于肾脏内,直径小于4cm)和肾血管平滑肌脂肪瘤(俗称肾错构瘤)。肾血管平滑肌脂肪瘤属于良性病变,采用肾部分切除术,完整切除病变即可以预防肿瘤出血而致的严重后果,完全治愈此病。而早期肾癌属于恶性病变,一些患者可能会担心单纯切除肿瘤,会增加复发的风险。但大量研究证实,肾部分切除术与根治性肾切除术治疗早期肾癌的效果相当,5年和10年生存率分别达到98%和92%,复发率极低。另外,近期的大规模临床研究证明,对于局限于肾脏内、直径在4-7cm的肾癌,同样可以选用腹腔镜肾部分切除术。目前为止,其远期预后与根治性手术还没有明显差别。 值得一提的是,当患者一侧发现肾癌,同时对侧肾脏患有良性疾病(如肾结石、慢性肾盂肾炎等)或存在其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)时,其保留肾单位的意义非常大。对于这部分患者,只要条件允许,都应该采用肾部分切除术。,对于更特殊的患者,比如先天性孤立肾、对侧肾功能不全、甚至无功能以及双侧同时发生肾癌,无论肾细胞癌的大小如何,都是肾部分切除术的绝对适应症。这主要是考虑到术后肾功能极具恶化所带来的心脑血管疾病会比肾癌本身对患者生命的威胁更大。 其它适用于腹腔镜肾部分切除术的病变包括节段性肾血管畸形、重复肾畸形伴引流不畅、局限性肾损伤伴出血及尿外渗、特异和非特异性感染抗生素不能控制者、局限在肾上或下极的多发性结石等良性病变。 不论是哪种病变,是否选择腹腔镜技术,要由肿瘤自身和术者两方面共同决定。范围较小、部位靠近肾脏外周的良性肿瘤最适于施行腹腔镜肾部分切除术。如果肿瘤条件较复杂,术者的经验和技术将起到关键作用。2.腹腔镜肾部分切除术的优点 与开放性肾部分切除术类似,无论是良性病变还是恶性病变,腹腔镜肾部分切除术完全复制了开放手术的操作步骤,但腹腔镜肾部分切除术之所以能够渐渐替代开放性手术,主要是由于其具有独特的优势,对此笔者将从四个方面进行介绍:1)、腹腔镜肾部分切除术不需要大面积切开腹壁和敞开暴露腹腔脏器,手术仅需在腹壁上开通三个1cm左右的小孔以供腔镜器械通过。这种手术方式使得皮肤创面大大缩小,术后皮肤缝合时间远远短于开放性手术。如果条件较好,甚至可以使用黏合剂粘合皮肤创面,避免缝线反应及拆线的烦恼,这样的皮肤创面更美观,愈合更快,住院时间更短。随着微创观念和技术的不断发展,近来甚至还出现了单孔腹腔镜技术,即所有手术器械都通过唯一孔道进入腹腔,这使得皮肤创面进一步缩小。但单孔技术对手术技术要求更高,目前还没有得到普及;2)、腔镜手术器械体积小,仅仅一个小镜头和两个操纵杆进入腹腔便足以完成操作,减少了开放手术中术者手部所占据的空间。这种效应不仅减少了对腹腔的正常解剖结构的破坏,降低了术后组织器官粘连的发生率,而且避免了过多的术中创伤,使患者术中应激反应(如应激性溃疡)减轻,术后疼痛感相对减弱;3)、腹腔镜手术需要向腹腔内持续泵入二氧化碳气体,以扩展操作空间,使手术视野更加清晰、操作更加方便。另外,泵入的气体提高了腹腔内压力,使得腹腔内动静脉壁内外压力差缩小,减少了静脉渗血,大大降低了术中出血量;4)、腹腔镜摄像头可以将视物放大10-12倍,相当于比开放性手术多了一个放大镜。这种放大效应使组织器官的精细结构显示的更清晰、更易辨。它不仅可以更清楚的明确病灶边缘的位置,而且可以减少术中对其它脏器不必要的损伤。在它的帮助下,术者的手术操作可以做到更精确细致,术中并发症的发生率远低于开放性手术。 通过上面的介绍,我们发现腹腔镜肾部分切除术优势明显,但腹腔镜肾部分切除术也有其局限性。由于腹腔镜手术器械较长,而且操作技巧和开放性手术完全不同,尤其是在遇到紧急情况(如出血)时,将更多的依赖于医生的经验和技术来进行熟练的操作和及时的处理。因此医生往往需要经过特殊的训练,患者常常要到大型三甲医院寻求经验丰富的医生帮助。3.腹腔镜肾部分切除术的并发症 说了那么多好处,其实腹腔镜肾部分切除术也存在发生并发症的可能,主要包括出血、感染、肾功能不全以及尿瘘和尿漏,但如果经过术前的全面评估和处理,并选择具有丰富的经验和扎实手术技术的医生,发生这些并发症的机率会大大减低。 通过上面的介绍,读者一定对腹腔镜肾部分切除术有了进一步的认识。目前,腹腔镜肾部分切除术主要应用于早期肾细胞癌和肾血管平滑肌脂肪瘤等良恶性病变的治疗,并且正在被逐渐推广到T1b期肾细胞癌。与传统的开放性肾部分切除手术相比,腹腔镜肾部分切除术具有创伤小、伤口愈合快、住院时间短、出血少及切口美观等独特优点。但是腹腔镜肾部分切除需要术者在腔镜下完成,包括肾脏的缝合和结扎等操作。这些操作有一定的难度,手术过程更多依赖于医生的经验和技术,也有发生并发症的可能,因此,读者需要客观看待。相信随着研究的不断深入和实践的不断开展,腹腔镜肾部分切除术的适用范围将进一步扩大,并发症的发生率将逐步降低,将有更多的患者从中获益。(北京大学第一医院 泌尿外科 医学博士,副主任医师 张骞)
肾脏是最常发生囊性疾病的器官之一。囊肿可以发生在肾单位的任何部位。肾单纯囊肿多于超声、CT或尿路造影时无意发现。囊肿较大压迫肾实质时可出现腹痛、腹部肿块,血尿(囊肿破裂),高血压等临床表现。囊肿的主要危害是压迫肾脏而损害肾功能。所以临床一般小于4cm不需要处理,定期复查即可。较大囊肿需要临床治疗。方法主要有肾囊肿穿刺抽液;腹腔镜下手术切除;开放手术切除等。肾囊肿穿刺抽液,损伤小但复发率较高。临床多选择腹腔镜手术治疗;下面是我院开展的后腹腔镜肾囊肿去顶术病例患者整个住院时间约1周,采用微创腹腔镜治疗,创伤很小,恢复很快!
患者男,左肾肿瘤合并左肾上腺占位,如图:患者行后腹腔镜左肾部分切除联合左肾上腺切除术后,第二天开始正常饮食,适当下床活动,第4天已经可以正常下床活动,术后10天,恢复如常,如按传统手术进行,需要做长约20余厘米的切口,然后进行手术,甚至还需要去掉一根肋骨。术后,恢复期时间较长,至少10-20天才能出院,并且患者还将长期不能从事重体力劳动。
肾下垂多见青年瘦弱女性,女性与男性发病比为5~10:1。正常情况下,右肾位于第一、二腰椎水平,左肾高出右肾约2cm 。正常肾脏由平卧位改为直立位时,向下移动不超过一个椎体,若下移超过两个椎体,或超过5cm,称为肾下垂。肾下垂多见于瘦长体型女性,因她们肾窝较浅而宽,肾周缺乏脂肪,腹壁肌肉薄弱松弛,或腹压不足,肾脏缺乏强有力的韧带和周围组织起到的固定作用,容易发生肾脏下垂。便秘,慢性咳嗽也是肾下垂发生的诱因。大多数肾下垂患者无主观症状,通常在体检时发现。肾下垂程度与症状轻重不成正比。患者常表现:腰背部钝痛或牵扯痛,其症状的出现常与站立过久或活动过多有关,平卧后症状减轻或消失。Dietl危象:是为多症状综合征,由于输尿管成角,肾门下垂牵拉内脏神经,肾动脉狭窄以至肾缺血,最后发生急性肾积水,表现为间断性肾绞痛,恶心、呕吐、寒战、虚脱、脉速、少尿、一时性血尿和蛋白尿等症状,可扪及增大的肾脏,并有触痛。肾下垂常继发结石,复发性尿路感染。消化系统症状包括:腹胀、嗳气、消化不良、恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状。肾下垂患者多伴有神经官能症,常并有失眠、乏力、头晕、心悸等症状。体格检查,在站立位时,深吸气时在下腹部可触及活动的下垂肾脏。肾下垂患者分为三种情况:① 无症状肾下垂;② 症状性肾下垂不合并功能改变;③ 症状性肾下垂合并功能甚至形态改变,或伴有严重的尿路并发症。肾固定手术并不能解除肾盂-输尿管并发症引起的疼痛。因此,大多数症状性肾下垂仅需对症治疗,只有第三种情况才考虑手术治疗。(一) 非手术治疗1.适当休息,增加营养,体瘦者增加体重,锻炼腹肌等。2.局部治疗应用宽腰带或肾托束紧腰部,以增高腹压,使肾不致下垂。3.伴有尿路感染或尿路结石时,应采取相应的治疗措施。(二) 手术治疗开放手术是将肾脏固定在肋骨、腰肋韧带或腰方肌上,对组织创伤大,并发症多。目前提倡腹腔镜手术,将肾脏固定在腰方肌的筋膜,肝镰状韧带上缘。也有应用聚丙烯材料制成网片固定肾脏的。对肌体损伤较小,长期随访效果尚满意。