宋志芳医生的科普号

直播时间：2020年09月04日20:01主讲人：宋志芳主任医师上海交通大学医学院附属新华医院重症监护室

直播时间：2020年10月05日10:56主讲人：宋志芳主任医师上海交通大学医学院附属新华医院重症监护室

直播时间：2020年11月02日14:34主讲人：宋志芳主任医师上海交通大学医学院附属新华医院重症监护室

直播时间：2020年12月07日14:30主讲人：宋志芳主任医师上海交通大学医学院附属新华医院重症监护室

日常生活中，人们普遍对气管切开十分恐惧，都认为气管切开容易感染。气管切开是危重病抢救过程中，经常需要进行的一种抢救治疗措施。气管切开能有效保证呼吸道与肺部痰液引流通畅，非但不会增加感染的发生率，还会有助于肺部感染的控制，协同抗生素治疗，更好地治疗肺部感染。大家知道，在控制肺部感染的环节中，保证痰液引流通畅，使肺部感染造成的肺部或呼吸道分泌物，能有效地排出，是非常重要的环节。这就如同清理家中或环境中的垃圾一样，不及时清理掉家中或环境中的垃圾，再使用空气消毒剂，也无法清洁环境。很多危重病患者，由于意识障碍不能主动咳嗽，加之营养状况差，咳嗽无力，呼吸道痰液引流不通畅，肺部感染发生率高。此时如果不及时建立人工气道，如气管插管或气管切开，呼吸道与肺部分泌物排出不畅，再用多少抗生素，肺部感染都无法控制。相反，无止境的使用抗生素，最终的结果是肺部感染得不到有效控制，脏器功能不全却相继出现。气管插管虽然也有助于开放气道，可以经气管插管导管被动吸痰。但是，气管插管舒适度差，患者耐受差，普遍需要使用镇静剂，镇静剂又可能会抑制患者主动咳嗽排痰的能力。要知道卧床不起肺低垂部位的分泌物，需要通过翻身拍背、咳嗽排痰，将这些分泌物咳至比较大的呼吸道，如左右支气管、叶支气管的部位，才有可能通过吸痰将这些分泌物吸出。气管切开优于气管插管，是因为气管切开舒适度高，一般可以不用或少用镇静剂；另外，气管切开导管比气管插管导管管腔粗，更容易痰液引流。最后，气管切开不需要占据口腔，患者口腔开放，可以进行口腔护理，避免口腔分泌物误入呼吸道加重肺部感染，还可以同时进食，增进营养。总之，气管切开舒适、安全，能保证痰液引流通畅，减少镇静剂使用，有助于患者主动咳嗽排痰，避免口腔护理不佳造成的肺部感染加重等，最后的结果非但不容易感染，还有助于控制肺部感染。临床气管切开患者护理工作量，远低于气管插管的患者。一旦肺部感染控制，患者主动咳嗽排痰能力恢复，可以拔除气管切开导管后，气管切开造瘘口，三天左右就可以闭合。以上介绍气管切开科普的目的，希望大家对气管切开不要有太多的顾虑。如果病情需要，赶早不赶晚。毕竟很多时候，患者能给我们的最佳抢救机会不多。错过了最佳时机，波折增加、病程延长，抢救成功的几率就会明显减少。

近二十年来，病毒感染引起的肺炎越来越多。民众普遍对病毒感染造成的肺炎，有了很多的认识，我们医务人员同样也得到了很多经验。病毒感染造成的肺炎一定需要抗病毒治疗吗？这是我在临床工作中经常遇见的难题。抗病毒药物少、疗效不确切，是难题的焦点。有一年去外地会诊，抢救一位19岁剖腹产刚生完孩子的妇女。术后第三天高热不退，胸部CT检查白肺，呼吸困难在当地医院已经气管插管连接有创呼吸机，因咽拭子检查发现是H1N1甲流病毒感染，周来沪寻找抗病毒药物。当年上海各家医院也没有抗病毒药物，只能连夜赶去会诊。会诊时看到，当地医院已经使用了泰能、稳可信等抗革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌，患者一般情况尚可，神志清醒；经口气管插管连接呼吸机支持，氧合状态不错；持续肾脏支持（CRRT）治疗条件下，肾功能恢复之中，尿量基本正常。分析：（1）病情发展快，全身炎症反应重，不支持单纯病毒感染。（2）病毒感染本身有自限性，况且抗病毒药物疗效也不确切，现在更没有药可用，还是以抗毒力强的细菌感染与生命器官支持为主，继续目前抗感染治疗方案。（3）控制静脉液体量，减少心脏负担，必要时西地兰静脉输注强心。（4）尿量与肾功能恢复，停用CRRT。（5）继续八小时一次糖皮质激素静脉注射（剂量记不清），减少全身与肺部炎症反应，并逐渐减量。经过努力，一周左右患者就脱离危险，抢救成功。病程中没有使用抗病毒药物。2006年还抢救过一位47岁女性患者，咽拭子检查偏肺病毒。发病五天后因胸闷、心悸伴呼吸困难，胸部CT检查双肺白肺入住ICU。鼻罩无创呼吸机支持纠正缺氧，红霉素联合哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，西地兰间断静脉输注强心，大剂量甲强龙间断静脉注射降低全身与肺部炎症反应，历经15天抢救成功，痊愈出院。病程中同样没有使用抗病毒药物。以上两个病例虽然是个案，但都是获得病毒感染诊断依据的患者。抢救成功的经验主要有两点：一是生命器官支持的重要性，尤其是纠正缺氧，能为重症肺炎、白肺的抢救赢得时机，避免缺氧导致的靶器官损害；二是病毒感染引起的肺炎，一旦发展为重症，可能已经不是单纯病毒感染造成的了，此时有条件及时抗病毒治疗最好，但不能忽视其它致病体。总之，我个人的经验是：病毒感染造成的肺炎，不一定需要抗病毒治疗。但是，病毒感染造成重症肺炎或白肺，一定要重视生命器官支持，一定要重视抗导致病毒性肺炎加重的其它致病体，如耐药革兰氏阴性杆菌与真菌。

日常生活中，阵发性咳嗽比较常见。一般偶然阵发性咳嗽，不需要处理。总是有阵发性咳嗽不止，就需要分析判断原因，依据不同原因，采取不同治疗措施。阵发性咳嗽的原因，主要是呼吸道粘膜受到刺激，产生的一连串咳嗽反射。这种咳嗽反射是机体保护性反射，目的是避免异物误入呼吸道，堵塞呼吸道。幼年的孩子与反应迟钝的老人，之所以容易发生误吸，就是因为呼吸道粘膜咳嗽反射不足以敏感或强烈。生活中容易导致阵发性咳嗽的原因可能有以下几种：1、过敏性咳嗽：呼吸道粘膜接触或吸入了过敏物质，就可能产生阵发性咳嗽。治疗的方法是服用抗过敏药物，如氯雷他定、孟鲁司特、西替利嗪等。必要时可以吸入糖皮质激素与B2受体激动剂，如舒利迭、信必可等。2、呼吸道感染：导致阵发性咳嗽的感染病原体中，比较常见的可能是病毒、衣原体、支原体、结核杆菌。其中病毒感染引起的咳嗽可以自愈，不能自愈一定是有混合感染。因此，首选大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，联合止咳化痰药水，疗效确切，治愈率高。至于结核杆菌感染，属于呼吸道传染性疾病，如果确诊需要服用抗结核药物，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。3、肺癌：肺癌是肺部的恶性肿瘤。肺癌比较常见的临床症状就是咳嗽。及时做胸部CT筛查，可以早期发现肺癌。早期发现，早期手术切除，阵发性咳嗽可以缓解，肺癌也能达到临床治愈。4、其它疾病：气胸、胸腔积液、肺栓塞、心衰等疾病，也可以引起阵发性咳嗽。需要及时去医院，请医生帮助分析判断，采取不同治疗措施。总之，阵发性咳嗽是生活中常见的情况。一旦发生，可以先口服止咳化痰药水对症治疗，必要时去医院请医生帮助分析判断，采取不同检查或治疗措施。

新冠病毒感染导致肺白了，也可以临床治愈。只要能够治愈，就不会影响患者的寿命。新冠肺白了，通常是指新冠病毒感染导致重症肺炎。肺部感染病灶多，可能占据一侧肺的1/2、2/3或以上。正常肺组织是充气的器官，可以透过胸部X线，所以胸部X线下显示是黑颜色。新冠病毒感染引起肺炎，肺部病灶多，使本该是黑色的肺组织变白，就变成了白肺。肺白了，一般病情凶险，大多数患者伴有不同程度的缺氧、呼吸衰竭。如果新冠病毒导致白肺，治疗抢救有效，白肺也能被治愈。白肺被治愈，病灶吸收，肺功能就不会受影响，更不会影响患者寿命。疫情期间，各地抢救的白肺患者很多。这些患者痊愈后，大多不会影响生活质量与寿命。但是，临床的确有些白肺患者，虽然经过积极抢救，最终还会因各种并发症而死亡。另外，还有一些白肺患者，康复后肺组织纤维化严重，以至于呼吸功能不全，不但影响生活质量，还可能影响患者的寿命。至于究竟能活多久，个体差异大，无法一概而论。因此，新冠病毒感染导致白肺的患者与家属，需要积极配合抢救治疗。抢救过程中，纠正缺氧十分重要。如果纠正缺氧需要气管插管、气管切开，一定不能犹豫。每个人耐受缺氧的能力是有限，错过抢救最佳时机，病程长、波折多，并发症多，抢救成功率就会降低。反之，抢救及时，纠正了缺氧，避免了缺氧导致的靶器官损害，就可能缩短病程，减少波折，抢救成功率高。只要抢救成功，大多数患者都不会影响生活质量与患者的寿命。总之，新冠病毒感染导致白肺，不要紧张、焦虑，积极配合医生抢救，1%希望尽100%努力，有的时候高龄老人也能被抢救成功。

高龄老人体质差，营养状况差，基础疾病多，咳嗽排痰能力弱，肺部感染发生率高。以上特点决定一旦发生肺部感染，咳嗽排痰能力差，单纯抗感染治疗很难达到预定临床疗效。以下四个环节是需要重视的，不能忽视，缺一不可。1、加强翻身拍背咳嗽排痰，有肺部感染可以控制、协同抗感染，没有感染可以预防肺部感染。生活中，这件事说起来容易做起来难。必要时，加强超声雾化吸入，使用纯净水，帮助下呼吸道痰液稀释，有助于排痰。2、经验性抗感染治疗需要区分两类：社区获得性与医院获得性。（1）社区获得性肺部感染：首选左氧氟沙星或莫西沙星，抗菌谱广，疗效好。感染不严重可以口服，感染严重选择静脉滴注。（2）医院获得性肺部感染：重视两大类致病体，一是耐药革兰氏阴性杆菌，二是真菌。推荐首选头孢哌酮舒巴坦或者哌拉西林他唑巴坦控制耐药革兰氏阴性杆菌，伏立康唑控制耐氟康唑真菌。3、咳嗽排痰能力差，积极气管切开或者气管插管。开放气道对咳嗽排痰能力差的患者，至关重要。从咳嗽排痰效果，兼顾舒适程度，气管切开比气管插管利多弊少。但是，临床很难决定直接选择气管切开。患者、家属、医生都担心气管切开带来的损伤，以至于总是拖到最后没有办法的情况下才考虑。殊不知抢救成功率高低，与抢救过程中周期与波折多寡有关。抢救时间短，病程短、波折少、并发症少，成功率高；抢救时间长、病程长、波折多，并发症多，抢救成功率高。因此，能否抉择直接气管切开，争取抢救时机，缩短病程、减少波折与并发症，直接影响着能否抢救成功。4、呼吸机纠正缺氧：缺氧引起的脏器功能衰竭，有的时候不一定能被及时发现。高龄老人肺部感染控制不佳，及时使用呼吸机纠正缺氧，为肺部感染控制赢得时机。早期神志清醒，可以配合，呼吸道分泌物少，缺氧不是十分严重时，可以使用无创呼吸机纠正缺氧。后期分泌物多，感染严重，无论神志是否清醒，都需要刻不容缓地开放气道连接有创呼吸机。高龄老人肺部感染抢救成功率提高，重视以上四个环节十分重要。

直播时间：2021年04月05日19:59主讲人：宋志芳主任医师上海交通大学医学院附属新华医院重症监护室