李油山医生的科普号

对于巨大纵隔肿瘤，特别是与大血管关系密切的纵隔肿瘤，单纯腔镜微创手术，几乎是不可能的。就是常规开胸手术，也是风险极大的。   此例，男性，72岁，发现前上纵隔肿瘤10余年，近一年来出现胸闷，气短，咳嗽等症状。CT提示：前纵隔肿瘤明显增大（同前6、7年对比），与大血管（无名静脉、上腔静脉，肺动脉主干）关系密切，尤其左无名静脉包绕、挤压严重，不排除外肿瘤恶变倾向可能。   术前，院MDT讨论：制定出手术预案，正中劈开胸骨入路，采用蚕食法，囊内逐一剜岀瘤体（果冻样皮脂，毛发，骨化瘤壁），精准切除被瘤体包绕浸蚀左无名静脉，同时对双侧受侵的前纵隔胸膜也予以切除，保护好双侧膈神经及上腔静脉等。。整个手术三小时，出血量200ml,肿瘤总重量1300克，患者平安返回病房。。​   感谢医院MDT团队大力支持

李油山（1）王 杨（1）袁 雨（1）王华川（1）张海军（1）周云飞（1）郑 君（1）刘 斌（2）达州市中心医院胸外科（1）635000达州通川区红十字医院（2 ）635000摘要: 目的探讨食管癌及贲门癌手术中常规放置食管床（纵隔）引流管对术后吻合口瘘的诊断及治疗积极作用。方法回顾性分析 60例行食管癌及贲门癌手术并于术中留置食管床（纵隔）引流管的资料。术中切除肿瘤后，食管床（纵隔）引流管均经第 8 肋（肥胖）或第九肋腋中后线之间引出。分析术后疗效。结果术后出现吻合口瘘 5例，发生率为 8.3% ( 5/60) 。2例患者在术后5d-7d 内食管床（纵隔）引流出黄白色液体脓性液体，证实为吻合口瘘；3例可疑吻合口瘘患者分别在术后4d-9d经口服亚甲蓝稀释液后，引流出淡蓝色液体证实。出现胸闷气短、胸痛、咳嗽等症状者 5例，症状均较轻。确诊时间为术后( 6.0±0.3）d。确诊吻合口瘘后保持鼻胃管引流管通畅，降低吻合口压力；保持胸腔引流通畅，以充分引流溢入胸腔内的消化液；适量给予1-2% 碳酸氢钠及生理盐水冲洗纵膈，防止纵膈引流堵管；行营养支持及抗感染治疗后，患者症状均消失，吻合口瘘均愈合，愈合时间为( 16.91±0.84) d。结论食管癌及贲门癌手术中预置食管床（纵隔）引流管临床可早期发现吻合口异常，可早期诊断吻合口瘘，并可经引流管给予积极治疗干预，有助于吻合口瘘的愈合。关键词: 食管床（纵隔）引流; 食管癌; 贲门癌; 吻合口瘘；防治。手术是食管癌、贲门癌的主要治疗手段，但是术后出现吻合口瘘是食管癌、贲门癌的严重并发症。目前国内报道的吻合口瘘发生率为1.8% ～5.2%［1］。随着新型（进口）吻合器的使用，吻合口瘘的发生率较以往显著降低，但仍难以避免［2］。术中预置食管床（纵隔）引流管可以做到吻合口瘘的早期发现，早期诊断，达到早期治疗作用。我们回顾性分析了 2018年 4月 ～ 2019年 4月 60例食管及贲门肿瘤患者，手术中预置食管床（纵隔）引流管的患者资料，探讨预置食管床（纵隔）引流管在胸腔内吻合口瘘诊断及治疗中的作用。1 资料分析1.1 临床资料 本组患者共 60例，其中男 43例、女 17例，年龄 45～ 78岁、中位年龄 57岁。食管癌、贲门癌病理检查为鳞癌或腺癌。1.2 手术方法 均采用气管插管静脉复合全麻，对食管癌患者经左侧前外侧切口、上腹右胸切口切除肿瘤后行食管胃吻合术，对贲门癌患者切除肿瘤后行主动脉弓下吻合术。吻合完成后将管胃置于纵隔食管床内，吻合口全层间断6-8针均匀加固一圈，并将管胃适度向上悬吊3-4针于纵隔胸膜上减张，吻合口下方 1cm处食管床放置胃管（多侧孔）作引流管，并于侧胸壁（第八或第九腋中后线间）引出固定。术后待患者饮水无异常并引流减少后给予拔除。1.3 吻合口瘘确诊情况分析 术后出现吻合口瘘5例，发生率为 8.3% ( 5/60) 。5例术后均出现过体温升高，其中2例食管床引流管有黄白色脓性液体流出，高度怀疑吻合口愈合不良。3例出现体温升高，但引流液呈非典型黄白色脓性液体，给予口服亚甲蓝稀释液后引流出淡蓝色液体，证实吻合口瘘。 5例均有胸闷气短、胸痛、咳嗽等症状者，症状均较轻。确诊时间为术后( 6.19±0.31) d，体温( 38.55 ± 0.65) ℃，白细胞计数( 10.18± 0.53) × 109/L，引流液行细菌培养常3例可见大肠埃希菌，测其 pH 值为弱酸性3例，强酸性1例。1.4 吻合口瘘治疗情况分析 确诊吻合口瘘后，保持食管床（纵隔）引流管通畅以充分引流，同时适量给予 1-2% 碳酸氢钠及生理盐水冲洗食管床（纵膈）。观察体温变化，并嘱患者禁饮食，给予静脉营养及肠内营养支持，同时积极抗感染治疗。定期复查胸部 CT，观察胸腔内积液情况，及时调整胸腔引流管位置。经保守治疗后症状均消失，吻合口瘘均愈合，愈合时间为( 17． 91 ± 0． 88) d，住院时间为( 20． 27 ± 0．55) d。2 讨论胸腔内吻合口瘘是食管-胃吻合术后严重并发症之一，病死率可高达 40%。形成吻合口瘘的原因包括: 吻合技术及方式导致的吻合口张力大、全身营养状况差、吻合口血运差、吻合口周围感染等。吻合口瘘发生后消化液体可经瘘口进入胸腔及纵隔，引起局部炎症，导致脓胸及纵隔炎，患者术后无法经口进食，常合并胸腔感染，肺部炎症等导致呼吸功能障碍、电解质失衡、营养不良、全身炎症反应等，进而引起全身多系统多器官损害，直至多脏器功能衰竭［3］。消化液及感染性液体进入胸腔后长期腐蚀胸内脏器，可引起胸内大血管破裂或气管瘘、肺部感染等，致死及致残率极高，如本组一例76岁男性患者（糖尿病），食管下段肿瘤，术后第九天，出现发热。即刻造影证实吻合口迟发瘘，术后18天代食管床（纵隔）引流管出院，在家里每天引流量在30ml-50ml左右浑浊液体，没有发热、胸痛等症状，家里以流质饮食为主。出院第三周（术后第四十天）出现纵膈引流管大出血，继而口吐鲜血，10余分钟后死亡。本组中，我们在食管癌、贲门癌术中吻合完成后，吻合口全层间断缝合加固6-8针，并将吻合口以下管胃适度向上牵拉，使吻合口充分减张，吻合口下方 1 cm 处食管床（纵隔）内放置多侧孔胃管作纵隔引流，并于侧胸壁引出固定，再将管胃放入食管床（纵隔）内，使消道尽可能地接近于原来的解剖学位置，预置的食管床（纵隔）引流管位于吻合口稍下附近，术后从引流液性质可判断吻合口的愈合情况。即使发生吻合口瘘，也可通过预置的食管床（纵隔）引流管早期发现，并及时有效地引流出感染性液体［4］，减轻局部炎症，防止其进一步扩散。吻合口瘘患者一般有突发高热、白细胞计数增高、胸痛、胸管引流液浑浊有异味等临床症状。胸片见胸腔内一个或多个气液平面，穿刺抽出臭味、浑浊感染积液可诊断吻合口瘘，但穿刺难度较高、风险较大。通过食管床（纵隔）引流管诊断吻合口瘘避免了穿刺的高风险，对吻合口造影也有替代作用。口服复方泛影葡胺行吻合口造影时，如见造影剂自吻合口溢出消化道外至胸腔或纵隔内，可确诊吻合口瘘。预置的食管床（纵隔）引流管如引流出黄白色脓液可早期确诊吻合口瘘，对于高度怀疑吻合口瘘的患者，口服亚甲蓝稀释液后如引流出淡蓝色液体可证实吻合口瘘。本组中发生吻合口瘘 5例，发生率为 8.3%（高于省内其他同级医院），通过引流出黄白色脓液或口服亚甲蓝稀释液后引流出淡蓝色液体，结合术后患者发热、白细胞计数增高，最终确诊吻合口瘘。本组确诊吻合口瘘的时间为术后( 6.59 ± 0.33) d，也较早做出了吻合口瘘的诊断，提示经放置食管床（纵隔）引流管可早期诊断吻合口瘘，为进一步治疗提供了临床依据。吻合口瘘的治疗多采用保守治疗。保守治疗的关键在于早期诊断并及时充分引流［5］，同时加强营养以减轻全身中毒症状。通过术中放置食管床（纵隔）引流管，可使术后纵隔的液体渗出得到充分引流，减少因积液引起的感染对吻合口愈合的影响，避免形成吻合口瘘，并减轻全身感染症状。临床观察，我们发现放置食管床（纵隔）引流管患者疼痛较轻。分析其原因可能为以胃管替代硬度高的硅胶管，由于胃管顶端较圆滑，且其管腔较小，硬度适中，对胸壁刺激性较小，因而患者耐受性较好。纵隔内的炎症介质通过引流管得以及时充分的引流，减轻了炎症反应和毒素吸收，从而降低了患者的疼痛感觉［6］。另外预置食管床（纵隔）引流管，可减少胸腔引流管的引流量，对于未发生吻合口瘘的普通患者来说可以提前拔除胸腔引流管，减轻术后携带胸腔引流管的疼痛，有利于患者早期下床活动，符合现在的“快速康复”的理念。本组中，我们对确诊的吻合口瘘患者给予1-2% 碳酸氢钠及生理盐水冲洗，以中和吻合口瘘周围的弱酸性环境，减轻消化液对吻合口的腐蚀; 同时，给予静脉营养及肠内营养支持［7］，积极抗感染治疗，及时充分引流积液，减轻临床中毒症状，加快吻合口瘘均愈合，促进了患者康复。参考文献：［ 1］邵令方，王其彰． 新编食管外科学［M］ ． 石家庄: 河北科学技术 出版社， 2002:669673． ［ 2］郝德勋． 食管—胃胸内吻合口瘘防治现状［J］ ． 中华实用诊断 与治疗杂志， 2011， 25( 10) :941943． ［ 4］孙小亮，程贵余，孙克林． 食管癌贲门癌术后住院死亡原因分析 及对策［ J］ ． 中华胸心血管外科杂志， 2012， 28 ( 10) :614616． ［ 7］何荣琦，张万飞，庄建良，等． 纵隔引流管对食管癌术后吻合口 瘘、心肺并发症的临床意义［ J］ ． 临床和实验医学杂志， 2012， 11 ( 23) :18661868． ［ 10］黄伟钊，吴颖猛，叶红雨，等． 食管癌术后消化道瘘的个体化治 疗［ J］ ． 中国胸心血管外科临床杂志， 2011， 18( 5) :469471．［ 12］黄郴，林肖鹰，欧德彬． 全身炎症反应综合征对早期诊断食管癌 术后吻合口瘘的意义［ J］ ． 福建医药杂志， 2013， 35( 2) :2325． ［ 13］王洪波，魏波，陈国峰，等． 腹腔镜胃癌根治术后营养支持的营 养疗效［ J］ ． 中华消化外科杂志， 2010， 9 ( 4) :250252．

患者提问：疾病:双肺上叶小结节，6月前Ct检查有结节斑点气短促，乏力，胸闷痛病情描述:男,30岁。做肺小结节，经常乏力，气短粗，胸偶尔会疼。Nse三次检测都偏高较多希望提供的帮助:是否是肺癌早期所就诊医院科室:华西医院 胸外科达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：看过内容，肺小结节问题，不必太紧张。随访很重要。患者提问：图片患者提问：老师，您好，我想你是否能救救我这个年轻的生命。我想咨询老师：一，我总听的见左胸哗哗水声。是否切口一直没有愈合。第二，结合报告和症状，是否已成为慢性脓胸？（但是我一直都没有发热）第三，下一步我该怎办？还有办法治疗是我恢复健康吗？患者提问：图片达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：看过内容：左上肺楔形切除4月。从目前的CT片看。膈肌是有上抬情况。目前有咳嗽浓痰，与术后病理炎症病变也吻合。不知道目前还有无畏寒发热等。。患者提问：不发热达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：看过你的病情介绍。从影像看，左侧肺楔形切除术后，出现的局部胸膜增厚一点，肋间隙变窄一点，左侧膈肌的上抬一点等系列变化。属于正常的术后改变，因为不发热，伤口愈合好，仅仅少许咳脓痰问题。所以，不应该背上思想包袱。应该逐渐增加运动量，心情开朗些，增加食量，很快会恢复的。更不要胡思乱想什么癌不癌之类的了。。患者提问：。我想咨询老师三个问题：一，我总听的见左胸哗哗水声。是否切口一直没有愈合。第二，结合报告和症状，是否已成为慢性脓胸？（但是我一直都没有发热）第三，下一步我该怎办？还有办法治疗是我恢复健康吗？达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：好的，第一个，术后这么长，伤口是没问题的，否则，早就裂开或者漏液。第二，胸腔内无明显残腔和积液，影像资料。第三，慢性脓胸问题，临床症状不支持。达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：加强营养支持，锻炼肺功能。患者提问：我报告显示左侧骨性胸廓坍塌，我左边腹部鼓了一个包，使得我不想活动，站起来走路行动胸部腹部不适，躺下好一些。该怎么办患者提问：还有，老师，脓胸是不是一定会发热患者提问：李教授，我呼吸短浅，尿无力，口苦，肋骨紧缩感明显，肚子胀肚子大。如何缓解能让我安静的生活和休息。除了精神科外，（因为我知道我还没有抑郁症）我现在不知道应该去看什么科？是不是多器官功能衰竭了？如果把左肺上叶的残肺切了的话我会好起来吗？达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：详细看过内容：你的影像片上看，没有你描述的那么严重。脓胸一般会发热或者反复发热等。你要求切除剩余的左上肺，完全没有指针吗！更谈不上多器官衰竭问题了。可以用点抗焦虑的药物试试！。患者提问：我切除的是左肺上叶9*4*1.5厚大小肺组织，病理报告没有发现结节，但是未做手术前CT上说有0.6厘米大小肺结节。有没有可能手术没有切掉结节反而使得癌细胞扩散了？因为我现在声音嘶哑，腹部不适，乏力，气短等。还老是打嗝，患者提问：前2张是术后的，后2张是术前的达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：好的，看过这4张CT片。术前肺部结节病变波及到胸膜了。术后是肺断面的重叠缝合及疤痕样病变。一点没有肿瘤病变发现。患者提问：该如何治疗啊。我呼吸不畅通，严重影响到我工作和休息达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：是应该很好的治疗：但是你说的小细胞肺癌一事，确实影像不符合，病理报告不是的。目前的症状，声音嘶哑等问题，腹胀问题，到医院做过检查没有：比如：纤支镜，腹部B超或者CT等。患者提问：我今天准备去医院检查一下。我们当地县医院条件有限，我的很多器官受到连累了。口苦，乏力，面部浮肿，尿臭尿无力，怎么办呢。老师，我是不是多器官功能障碍综合症？生命快要结束了？患者提问：李教授，我想看看他们左肺上叶切除术后的胸片是啥样的。可以给我发一个吗？患者提问：我去做了腹部B超，肝肾功能，血常规，血糖，血沉，凝血7项，幽门螺旋杆菌患者提问：出了有点血脂升高，其他没什么异常患者提问：县医院医生建议做胃肠镜，你的意见呢？因为我总是打嗝，声音沙哑，腹胀，屁多，还有痔疮达州市中西医结合医院心胸外科李油山回复：声音沙哑问题，你最好找五官科看看，至于打嗝，腹胀，屁多，还有痔疮等问题，可以先用点药物调理。不要把什么症状都忘自己身上揽，这样思想包袱会很重，也极不科学。

对于复发性气胸，特别是老年人气胸，反复抽气不易成功，胸腔闭式引流术是急诊处理的常规选择。特别强调一下，基层医疗单位，常有选择气囊尿管做引流，优点易操作，不易脱落，缺点易堵管，胸水不同尿液，容易蛋白沉积，导致堵管发生，达不到引流和排气目的。此例，男性，在当地医院闭式引流12天，症状不缓解。入院后复查CT:胸腔内清晰可见充盈的气囊，下肺不张，胸腔镜探查：上肺与胸顶致密粘连，成簇的肺尖部大泡，予以电钩烧断粘连带，缝扎肺大泡等。还是安放标准的胸腔引流管。。

不是每个脓胸病人，都要坚持保守穿刺（呼吸科）或者放留静脉置管引流（ICU）治疗，及时与胸科会诊，及时行肺脓肿和胸腔闭式引流术，患者获益会更大。 此例，男，61岁，反复畏寒、发热、咳嗽4天，于12月10日在某医院住院，期间在呼吸科反复胸穿3次(每次抽出200ml脓液)，畏寒、发热、咳嗽等症状越来越重，伴有呼吸急促，心率增快(120次/分)等。转入胸科后，急诊胸腔和肺脓肿内闭式引流术，患者呼吸困难迅速改善，当然，后期的加强治疗也非常关键。 引流几天后复查的胸部CT片。左侧胸腔脓液明显减少，下床四处活动，没有明显的胸腔漏气等出现。

其实，患者心里的“结节阴影”要比实际肺上的“结节阴影”更具有危害性。此例，女性，31岁，因发现右侧颈部淋巴结肿大十余天，去医院检查，取了颈部淋巴结病理检查(报告结核)，做了结核菌素实验(手臂)阳性，做了胸部CT,考虑诊断为结核球，进行正规抗痨治疗中。 治疗期间，患者反复失眠，食欲不振，总是担心肺上的“结节块影”不是结核？或者是“癌肿”？做了心里咨询辅导，效果不理想。抗痨治疗一月后复查CT，肺部结节没有缩小现象，略有增大，精神负担更为严重，准备辞职了。今天，胸腔镜下切除肺上结节(直接1.5cm)。送了冰冻病理，报告为良性病变（结核），术后患者暂住ICU，术后2小时去看患者，她第一句话，医生，不是癌吗？我平静的告诉她，良性病变，不过还是要继续坚持抗痨治疗，她笑了。我顺便看了旁边另一病人后，不到二分钟时间，再回头看她，已经是熟睡中，提示：年轻胸科同行们，临床上重视患者器官疾病时候，务必重视其心理感受（心理阴影）。

重视肺🫁围术期戒烟不论何时戒烟都是对身体有益处的。在手术前后戒烟有以下好处：1、减少术后的并发症。吸烟可使血管内皮破坏，促使皮肤疤痕愈合、器官愈合不良、骨折恢复延迟等术后并发症发生概率增大，手术前1个月到一个半月周至术后1个月到3个月周戒烟，术后并发症会显著降低，戒烟时间越长，对机体恢复越有利。2、戒烟可以降低肺部感染的可能性：全身麻醉会导致呼吸道分泌物增加，术后疼痛，不能咳嗽，痰液可堵塞气道，引起肺不张和肺部感染，术前术后戒烟可降低肺部感染的概率。3、长期吸烟者肺癌的发病率远远超过不吸烟的患者。因此，肺癌病人戒烟是很有必要的，而对于将要进行手术的肺癌病人，戒烟更是至关重要。并且吸烟本来就会导致冠心病，置入支架的患者就应该从生活习惯中改善，以控制病情。典型病例：五年前的今天，一位56岁男性肺结节病友，戒烟5天便手术（因出国公干），系右肺中叶磨玻璃结节，术后第三天复查胸片：提示肺复张满意，便拔出胸腔闭式引流管，第五天出院。出院时体温正常，血相：WBC10.1×10∧9/L，有咳嗽、咳痰症状，回家后，烟瘾犯了，家属阻挡不了他的烟瘾，继续每天一包烟的开干，他的理由是吸烟有助于化痰。出院第三天（术后第8天），出现咳嗽加剧、伴发热，当地医院予以消炎输液等处理，症状不缓解，出院第五天（术后第10天），出现寒战高热（39.5度），呼吸急促，急诊收入住院。CT提示：右侧胸腔包裹性积液（脓），血常规提示白细胞46×10”9/L。床旁超声脓腔定位后，行胸腔闭式引流术。迅速引流出400ml黑褐色腐臭脓液，发热咳嗽症状很快缓解。  仔细探究此患者术后咳嗽，发热原因，与吸烟密切关联，线上与华西胸外科车国卫等教授会诊：此患者术前戒烟时间短（5天），是导致术后肺部感染重要原因；出院时肺部炎症尚未彻底控制，加上继续抽烟等是形成肺脓肿并发症直接因素，教训深刻，值得借鉴。通过此病例回顾性分析，提示专业同行们，重视肺🫁围术期戒烟活动，非常重要

单孔胸腔镜微创：一例前上纵隔肿瘤（胸腺瘤）切除术，因为合并肌无力症状，先内分泌科治疗一周后，肌无力症状消失，再微创手术切除，单孔胸腔镜下操作，视野足够，血管显露、瘤体间隙、解剖清晰，术中瘤体挤压轻微，出血量30ml左右。难点：瘤体取出困难，因为肋骨间隙只有2-3cm宽，而瘤体有8cm×7cm大小，只好将标本袋放入胸腔内，再把瘤体放入标本袋中，在袋内将瘤体碎块后取出，最后肿瘤及其部分纵隔脂肪组织盛放碗盘中，颜色做了灰化处理。

伤者，男性，59岁，工地上高坠伤二小时急诊转入，当地医院CT提示：左侧胸腔大量积血，呼吸急促，即刻床旁胸腔闭式引流术，引流管钳夹一松开，引流瓶内立刻1000ml鲜血引出，血压骤降50/20mmhg,心脏几乎停跳。。。线上MDT：这不是肋间血管出血，应是心脏＆肺的大血管破裂，无法也来不及胸腔镜探查止血。在麻醉团队一线驰援、心脏团队后援支持下。迅速从左侧第四前肋开胸，探查发现：左侧心包有7cm纵行破口，左心耳破口约1cm，不断喷涌鲜血。迅速显露术野，清除胸腔内积血和血凝块，心耳钳夹住出血部位，3-0滑线修补好左心耳出血部位。经过输血，抗休克等处理，生命体征逐渐稳定。此刻特别怀念16年前在阜外医院心脏外科进修学习那段经历，虽然之后一直是从事普胸专业，但老师的教诲时刻铭记，学以备用，终身受益！！[握手][握手]现在也是老当益撞（墙）[微笑][微笑]。急诊剖胸探查（发现心脏破口））修补完心耳情况