蒲江涛医生的科普号

手术是肺癌的首选治疗手段。胸腔镜手术因为其创伤小、恢复快、美观，已经成为目前的常规手段。但肺手术毕竟需要切除一部分肺组织，术后并发症并不少见，其中术后持续咳嗽是常见问题之一。实际上咳嗽是一种保护性反射，可以清除气道分泌物和异物。如果咳嗽持续八周以上，就是所谓的慢性咳嗽。肺术后持续性咳嗽与多种因素有关。1.术中淋巴结清扫。做淋巴结清扫是肺癌手术的基本要求，对于肿瘤准确分期、术后治疗、预后等有重要的价值。淋巴结清扫可以提高肺癌术后的生存率，但也会不可避免造成相应神经损伤，导致咳嗽感受器暴露，更容易被刺激引发咳嗽。2.吸烟。实际上，术前吸烟的患者术后出现持续性咳嗽的可能更小，原因在于术前长期吸烟会降低咳嗽感受器的敏感性，导致其对咳嗽刺激不敏感，所以术后咳嗽反而减少。3.手术切除的部位。通常来说，行上肺切除的肺癌患者术后更容易出现持续性咳嗽，这与上肺切除后中下肺代偿性扩张位置上抬，相应支气管角度发生变化，引起管腔改变，从而导致咳嗽。4.气道高反应。气道高敏反应其实不能算是一种疾病，而是气道的一种状态，气道处于容易被激惹的状态，可以见于多种疾病，比如肺部感染、哮喘等。主要的表现就是刺激性的咳嗽，尤其是吸入刺激性气味时很容易诱发咳嗽。平时没有任何呼吸系统疾病的患者，如果气管有炎症，也会出现气道高敏反应的状态，但它会随着炎症的消失而减弱。5.气管插管等麻醉因素也与术后持续性咳嗽有关。6.支气管残端的刺激。肺切除术后的支气管残端也对慢性咳嗽有一定的影响。这就类似于砍掉树枝后局部树桩暴露的情况。肺切除后持续性咳嗽目前缺乏特别有效的治疗措施，药物治疗仅能起到对症缓解的作用。一般来说，咳嗽症状不重的话不需特殊处理，可以观察，是可以自愈的；如果症状严重影响生活质量，需要及时就诊处理。时间是最好的治疗药物，术后咳嗽是可以完全恢复的，请大家不要过分担心。

西柚富含有呋喃香豆素及其衍生物，它可抑制人体中“CYP3A4”代谢酶的活性。而这种酶是分解、吸收和代谢靶向药物的重要代谢酶。CYP3A4代谢酶的减少使靶向药物无法代谢，从而使得靶向药物在体内大量蓄积，影响了药物的治疗作用。有观点认为，如果靶向药物与柚子一同吃下去，那就等同于吃了20倍剂量的靶向药物，如此大剂量药物口服，其危险性可想而知。药品说明书中明确提到避免和CYP3A4强诱导剂(西柚/西柚汁/西柚复合饮品)联用的常见抗肿瘤药物包括：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿美替尼、安罗替尼、依维莫司、瑞戈非尼、伊马替尼、舒尼替尼、达沙替尼、尼洛替尼、维布妥昔单抗、硼替佐米、泽布替尼、伊沙佐米、芦可替尼、阿昔替尼、培唑替尼、仑伐替尼、拉帕替尼、吡咯替尼、哌柏西利、维莫非尼、达拉非尼、奥拉帕利，等等。以上观点仅供参考。

原发性手汗症（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是胸外科常见病，好发于年轻人。PPH是原发性多汗症（primaryhyperhidrosis，PH或essentialhyperhidrosis，EH）的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症（focalhyperhidrosis，FH）分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。调查结果显示，我国手汗症发病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，内地1.53%，家族史25.4%。关于手汗症的发病机理不清楚。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。证据表明手汗症可能是一种遗传疾病，具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型。临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发3种类型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窝；（3）手掌+足底+腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关。胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。手术适应证（1）15～50岁是ETS的手术最佳年龄，14岁以下应予观察。50岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。（4）重度手汗伴多种组合，最常见的有3种：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窝；③手掌+腋窝。还有3种也比较常见：④手掌+头面；⑤手掌+头面+足底；⑥手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述6种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。目前ETS手术主要是交感神经干切断术，交通支切断术效果尚无定论。我国指南推荐电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3或R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断R2。R3、R4两种术式均为手汗症治疗的有效方法，区别是R3术后手掌更干，术后代偿性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）的发生率和严重程度较R4高。R4术后少数患者手掌略潮湿，但CH比R3切断术轻。CH又称为转移性多汗（TH），是指突然发生不明原因的除手掌外的身体某个或多个部位大量出汗。术后CH发生率高达90%以上。高温、辛辣食物、精神紧张或活动后可诱发CH。CH不是术后并发症，而是术后副作用（sideeffects）。发生CH最常见部位是躯干部及下肢，可以发生一个部位或同时多个部位，头面部很少发生，一般呈对称性。罕见的会出现会阴部及肛周部多汗。一般认为CH的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡，交感神经系统再次发生紊乱，也可看做ETS术后汗液重新分布。交感神经干切断水平越高，术后CH就越重。因此，降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低CH的有效方法。围手术期的心理辅导是预防和降低CH的重要环节。术前谈话应该提高患者对手术效果及CH的认知度，应让其充分理解，①ETS的治疗机制是阻止交感神经对手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身体其它部位如胸背部汗腺必然过度活跃发汗，这也是热调节机制的需要。这就不难理解CH的发生。②对于术后重度CH，目前仍无可靠的治疗方法，患者应慎重考虑手术的利和弊，不应勉强要求手术。③R3和R4切断后各自优缺点，让患者自行选择其中之一。另外，还有几个值得关注的问题。（1）腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行ETS后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。（2）关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管ETS后可能使汗液减少，但不能根治。（3）头汗症：手术必须切断R2才能有效，但是术后发生重度CH概率很高。术者和患者必须慎之又慎。（4）脸红症（facialblushing，FB）或社交恐怖症（socialphobia，SP）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用ETS治疗，有效率仅达85%，这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。

肺癌是发生于气管支气管黏膜上皮的恶性肿瘤。癌细胞可以沿着支气管肺泡生长，引起管腔狭窄，阻塞相应的气管支气管导致阻塞性肺炎及肺不张；也可直接侵犯肺组织及邻近组织器官，引起相应的临床表现，如咳嗽，咳痰，痰血，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑等。癌症的发生发展取决于癌细胞的生长速度。肺癌发生转移的速度因人而异，主要跟以下几个因素有关。1.肺癌的病理分型。肺癌的病理分型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等。两者病变细胞的种类不同，治疗方式也有所不同。总的说来，小细胞肺癌发生转移的速度比较快，鳞癌以淋巴结转移为主，腺癌和大细胞癌以血行转移常见。2.肿瘤的分化程度。病理学上一般分为高分化、中分化和低分化。肿瘤分化程度越低，恶性程度越高，预后越不好，越容易出现远处转移。3.肿瘤的病理亚型。微乳头及实性为主型浸润型肺腺癌的总生存率和无病生存率比其他组织学亚型更差。如果具有分化程度较差(包括神经内分泌癌)、脉管侵犯、气道播散、切缘不够、肿瘤直径>4cm、脏层胸膜受累及淋巴结转移的情况，发生复发转移的风险相对较高。4.个体的生活习惯和治疗。肺癌术后在以下情况下容易导致病情复发，包括继续吸烟或吸入二手烟；继续长期接触肺癌高危因素，如电离辐射、空气污染等；长期不规律的作息习惯；IB期肺癌术后不及时或者不规范接受辅助治疗。等。5.营养状况和心理因素。保持良好的营养状况和乐观豁达的心理，有助于我们抗癌战役的胜利。

化疗常见的副作用包括：1.胃肠道不良反应。包括食欲下降、恶心及呕吐等，可伴有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等。2.骨髓抑制。化疗药可抑制骨髓的造血能力，导致白细胞、红细胞及血小板的数量减少。会导致患者贫血、免疫力下降、容易感染、易出血等。3.黏膜毒性。尤其是接受5-FU化疗的患者，可出现口腔、胃肠道黏膜炎症甚至溃疡。4.神经毒性。大剂量的顺铂可导致四肢的末梢神经受损，易出现双手和/或双足麻木、感觉减弱或丧失。5.肝、肾、心脏毒性。6．脱发。常见的紫杉醇类药物容易引起脱发。化疗期间的健康管理：化疗期间应注意易消化、清淡饮食，即：少油腻、易消化、不刺激、勿过酸、勿过冷过热。可提倡少量多餐。多吃蔬菜、水果、多饮水。不提倡戒口，各类肉、奶、蛋等均可补充。化疗后保持适当运动，保持健康生活习惯。正确刷牙、勤漱口，注意个人卫生。胃口下降，进食减少的患者到附近医院检查并补充营养液。呕吐3次及以上可以告诉医生，酌情给予止吐药物。呕吐严重患者，容易导致电解质低，可酌情口服淡盐水或口服补钠盐。按医生要求每3-5天验血，及时发现血象异常。当白细胞（WBC）降低时，应找医生咨询，必要时使用药物治疗。注意个人卫生，减少外出，不去人群集中的地方，外出时戴口罩，谨防感染。有发热请到当地医院及时处理。当血小板降低时，应避免剧烈运动，避免磕碰，观察皮肤黏膜等出血症状,多卧床休息。若发现皮肤有出血斑、牙龈出血不止、血尿等请及时告知医护人员。

免疫治疗被证实是一种广谱、有效、作用持久且相对安全的抗肿瘤治疗方式。已有大量肿瘤患者从免疫检查点抑制剂（ICIs）中获益，但ICIs相关毒性的出现导致了肿瘤患者非预期死亡率增加。临床上，由于ICIs独特的作用机制导致不良反应事件发生，称为免疫相关不良事件（irAEs），其机制并不完全清楚。irAEs的临床范围很广，几乎每个器官系统都可能受到影响。目前的常见毒性以皮肤、肺脏、内分泌系统、消化系统等为主。不同类型的检查点抑制剂不良反应的发生率可能不同。在不同癌种不良反应的类型也不同。总体来说，大部分免疫相关不良反应为轻度，Ⅲ～Ⅳ度免疫相关的毒性反应发生比例明显低于化疗毒性。一般来说，根据分级标准，1~2级不良反应患者如无症状或症状轻微，无需住院治疗；3级不良反应患者若症状显著或症状持续加重，需住院治疗；4级不良反应患者出现威胁生命的症状或体征时，需考虑收入重症监护病房治疗。临床上针对免疫相关不良反应最常用的是激素类药物，激素替代疗法使用时应遵循“早期、足量、足疗程”的原则。对3~4级毒性，如足量糖皮质激素应用48~72h后没有改善，需要考虑存在类固醇抵抗的可能性。需要注意的是，目前尚无证据表明ICIs治疗期间预防性应用激素能降低ICIs毒性的发生。

肺结节的生长速度是多少？这是大家经常会关心的问题。我们通常用病灶体积倍增时间来判断。肺结节的体积倍增时间（VDT）：指肿瘤体积增长一倍所耗费的时间(以月或天为单位计算)，代表肿瘤细胞的活跃程度和侵袭力。实际上对肺结节增长的判定有很多种方法，不同研究团队的数据有一定差异。简单总结起来可以参考下面数据：1.实性肺结节，平均倍增时间为149天；2.纯磨玻璃结节，平均倍增时间为813天；3.混合性磨玻璃结节，平均倍增时间为457天。对于实性肺结节，随访2年以上未见增大，良性可能大；对于磨玻璃结节，因为倍增时间长，随访时间要大于2年，甚至建议长期随访。其中磨玻璃结节中，结节的直径、混合磨玻璃结节中实性成分的大小、吸烟和既往有肺癌史，是结节生长的危险因素。因病情的差异性，每个人的具体情况会有所不同。以上数据仅作参考。具体情况需咨询专科医生。

什么是增强CT？增强CT是一种检查方式，是在CT平扫的基础上通过对患者静脉使用对比剂，对可疑病灶或者可疑部位进行检查的一种方式。正常组织和病灶组织对摄取对比剂的能力有所不同，最后强化的程度也有所不同，正是利用这个特点，增强CT可以对病灶进行相应的诊断，既可以分辨出肿瘤组织和正常组织，也可以分辨出肿瘤的性质，判断是良性还是恶性。增强CT现在在临床上应用比较广泛，而且很多部位都可以做增强CT，比如腹部、胸部、头部等。增强CT原理增强CT扫描就是把药从静脉（一般为肘前静脉）注入血管内同时进行CT扫描，可以发现平扫（没有向血管内注药扫描）未发现的病灶，主要用于鉴别病变为血管性或非血管性，明确纵膈病变与心脏大血管的关系，了解病变的血供情况以帮助鉴别良、恶性病变等。增加病灶的信息量，以便于对病灶定性分析甚至明确诊断。增强CT检查适应症1.颅脑：脑肿瘤、脑血管病变、颅内感染性病变和先天变异等。2.胸部：适应于病变与正常组织密度相近的病灶、鉴别病变与血管断面、观察病变血供情况、血管本身有无病变。3.腹部：肝癌、肝血管瘤、局限性脂肪肝、肝门癌栓、胆管及胆总管病变、胰脾占位性病变及腹腔、盆腔肿块等。增强CT检查流程1.提前预约。检查前先到放射科预约检查时间。2.签字确认。接受CT增强扫描前患者需仔细阅读知情同意书，全面了解其内容，不明白之事，应及时请教医生，最后签字、确认。3.碘过敏试验。（1）检查当日需做碘过敏试验，抽取对比剂原液1ml，做静脉推注实验。（2）患者需在申请单上签字确认。（3）碘过敏试验阴性者，需根据预约时间禁食，到放射科登记室做检查前准备，注意以下事项：a.携带CT检查申请单，碘过敏试验结果；b.携带碘佛醇注射液（100ml，74.1g）；肾功不良者建议用碘克沙醇100ml，浓度与前面相同。c.携带生理盐水250ml。d.携带地塞米松5mg。e.携带输液器和5ml针管各一个。 f.必须有家属陪同。

什么是PET/CT？PET/CT是利用正电子核素标记的药物作为示踪剂，以解剖图像的方式，从分子水平显示机体以及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布情况，因此称之为分子显像或功能代谢显像。PET/CT则是将PET和CT（计算机断层显像）有机结合在一起，使用同一个检查床和同一个图像处理工作站，将PET图像和CT图像融合，可以同时获得病灶的病理生理变化和形态结构，明显提高诊断的准确性。PET/CT检查的适用范围一，肿瘤疾病的适应症1.肿瘤的临床分期2.肿瘤的早期诊断3.检测肿瘤是否复发4.监测肿瘤治疗疗效和预后判断5.肿瘤治疗后残余或治疗后纤维化坏死的鉴别诊断6.寻找肿瘤的原发灶7.指导放疗计划，确定肿瘤放射治疗的生物靶区8.良性疾病与恶性肿瘤的鉴别诊断9.帮助确定肿瘤的活检部位二，心脏疾病的适应症1.冠心病的早期诊断2.心肌梗塞后存活心肌的判断三，中枢神经系统的适应症1.老年性痴呆诊断和病情评估2.癫痫病灶的探测3.帕金森氏病的诊断和鉴别诊断PET/CT检查流程1.静脉注射显像剂，根据检查目的不同，选用不同显像剂。注射后请按指定地点安静休息，不要与人交谈，避免紧张。检查项目不同，注射后等待时间不同。医师将告诉您具体显像时间。2.PET/CT检查前排空小便，排尿时请避免尿液污染体表和衣裤，如有污染请告知医生。3.检查前需按医嘱要求饮水，上检查床前请先取出体表的金属物品（如腰带、钥匙、项链、首饰、硬币等)。4.做全身PET/CT检查最好双臂上举，一般检查时间在10分钟左右；脑部检查不需要双臂上举，一般检查时间在6分钟左右。5.检查完毕，主管医生观察图像质量是否满意，认可后病人离开；根据病情需要，部分病人可能需要进行延迟显像或CT增强扫描，CT增强检查前需签署知情同意书。6.一般情况下一到二个工作日取报告。请持预约单领取报告。

谈及肺手术，通常患者及家属最关心的问题就是肺切除后是否能够再生？切除一部分肺对患者术后的呼吸及生活影响有多大？健康人通常有5个肺叶，左侧两个肺叶包括上叶和下叶。右肺叶三个包括上叶、中叶和下叶。根据手术切除的范围可以分为肺部分切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）、肺叶切除术及全肺切除术。手术原则是在彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留健康肺组织，保证患者术后的生活质量。肺切除后是无法再生的，正如手指切了以后不可能再长一样的道理。因此，手术医生在制定手术方案之前会结合病人的局部肿瘤情况、全身情况及心肺功能等综合判断切除范围，评估手术风险及术后生活质量影响。虽然切除的肺组织无法再生，但是剩余的肺组织可以代偿性扩张从而填补切除后的残留空间，同时代偿部分失去的肺功能。术后第一个月是肺功能恢复的重要时期。因此，患者术后早期就应该适当进行有针对性的功能锻炼，比如扩胸、深呼吸，吹气球，腹式呼吸等康复运动，以便尽快恢复心肺功能。