膝关节骨关节炎是影响人们运动能力,影响生活质量的最常见的原因之一。一般从40多岁就开始出现膝关节的退变,根据膝关节软骨退变的程度,可将骨关节炎分为4期。1期骨关节炎,主要表现为膝关节的轻微疼痛、肿胀,X线表现基本正常,关节软骨出现,这种情况一般进行非手术治疗,效果较好。包括减少活动、理疗和药物治疗,主要是NSAIDs消炎镇痛药。2期骨关节炎,主要表现为膝关节的活动性疼痛、肿胀、活动范围减小。X线表现关节间隙狭窄、或出现早期退变,关节软骨出现纤维化。这种情况可进行非手术治疗,如果病程较长或反复发作的,可进行关节镜下清理,效果很好。3期骨关节炎,主要表现除了上述2期的症状外,还经常有卡的感觉或关节绞锁。X线表现关节间隙狭窄、骨赘形成,有的出现内翻畸形,即俗称的罗圈腿。关节软骨出现大的裂缝或剥脱。一般进行关节镜下清理效果较好。4期骨关节炎,主要表现为休息痛、畸形,活动受限。X线表现除了上述现象外,主要为软骨完全磨损,骨与骨相接触,骨质呈象牙化。这是膝关节骨关节炎终末期的表现,只能进行人工膝关节置换。但是对于早期骨关节炎,如果合并有髌骨半脱位或髌骨倾斜,或内翻畸形等,最好通过手术进行矫正,这样可延缓关节软骨的快速退变。
临床表现 随着社会的老龄化,骨质疏松症及由此引发的股骨颈骨折的发生率逐渐升高,临床上一般将大于60岁者的骨折看作老年股骨颈骨折。老年股骨颈骨折患者,往往伴有多种并发症,如高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病。此类病人如不及时治疗,就不能迅速的尽可能的恢复术前的活动状态,由于骨折患髋疼痛,肿胀畸形,不能活动,长期的卧床将使患者的一般健康状况迅速恶化,合并坠积性肺炎、褥疮、深静脉炎及肺栓塞、泌尿系统感染等严重并发症乃至死亡。骨折成为此类患者健康状况恶化的一个转折点。诊断一般具有骨折典型的疼痛,下肢缩短外旋畸形,髋关节功能障碍,但嵌插型股骨颈骨折上述表现不典型,临床上导致漏诊。X片:需摄正侧位片,基本可以明确诊断和骨折分型。CT:如X片不能明确诊断,可加做CT。MRI:可辅助诊断。治疗一 非手术治疗对于老年人的股骨颈骨折,治疗的目标是消除疼痛,早期活动,减少卧床所致的各种并发症,改善生活治疗,降低病死率。其中早期无痛活动是关键,因此除非患者存在手术禁忌症。原则上不主张卧床牵引保守治疗。二 手术治疗在身体状况容许的情况下,尽可能的采用外科治疗是达到消除疼痛,早期活动的有效方法。研究证实,手术治疗较非手术治疗可大大的增加患者的生存时间和生存治疗。即使对骨折前就不能行走的患者,手术治疗也可减轻痛苦、方便护理。外科治疗包括内固定、人工股骨头置换和全髋置换。方法的选择取决于患者年龄、骨折类型、骨的质量、健康状况、活动水平等因素。1.内固定无移位的股骨颈骨折(gardenⅠ,Ⅱ)可采用内固定治疗,多用三枚空心螺纹钉固定。内固定具有手术出血少、时间短、感染发生率低及价格便宜的优点。然而,内固定治疗存在骨折不愈合、股骨头坏死及再次手术的风险。2.髋关节置换术有移位的股骨颈骨折(gardenⅢ,Ⅳ),应首选进行髋关节置换。手术方法分为人工双极股骨头置换术,人工全髋关节置换术。1)人工双极股骨头置换术 一般来说,年龄特别大期望寿命较短,全身健康状况较差,合并症多,肌肉力量弱尤其是有脑血管病后遗症,活动要求较少,智力差头脑不清晰,宜半髋置换。半髋置换手术创伤小,时间短、脱位率底,但假体使用寿命短约5年左右。2)人工全髋关节置换术 如患者一般情况好,可考虑行全髋关节置换术。骨水泥全髋假体可提供良好的即时固定,容许患者早期负重,这一点对老年患者尤其重要。但假体使用寿命较非骨水泥假体短。适用于骨质疏松患者。非骨水泥假体在骨质量良好时骨组织可长入假体表面的微孔以获得良好的固定。对年龄较小、骨质疏松不明显、预期寿命较长者可用非骨水泥固定,或者髋臼侧非骨水泥固定而股骨柄骨水泥固定。同时强调的是对于老年人股骨颈骨折,不仅需要外科治疗骨折本身,也应对其原发病骨质疏松进行治疗,以减低骨吸收,增加骨形成,改善骨质量。减少再骨折或其他部位的骨折。有调查显示88%的患者在治疗股骨颈骨折时,未做过任何原发病骨质疏松的治疗。这些治疗包括使用钙剂、维生素D、降钙素等。
前交叉韧带损伤是膝关节常见的运动损伤,高危运动有篮球、滑雪、足球、橄榄球等,多见于爱好运动的青少年。 急性前交叉韧带损伤常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤,有时手上时会感到关节出现错动感,由于韧带的损伤常常会伴随关节内出血,因此会出现明显的关节肿胀,影响关节活动和行走。同时,前交叉韧带损伤还可能伴有半月板和/或内侧副韧带损伤,因此,早期的诊断和治疗是很重要的。 前交叉韧带断裂后,典型的症状是膝关节不稳,出现错动感,尤其是在做急转或急停动作时,对于时间很长的前交叉韧带断裂,可能还会由于半月板撕裂而出现关节别卡或者交锁的症状。甚至在日常生活中的一些动作如转身都会出现膝关节错动的感觉。 对于急性的膝关节扭伤,如果关节肿胀明显,疼痛,需要立即进行冰敷,并且尽快到医院诊断治疗。目前医院的检查技术对于诊断前交叉韧带损伤非常方便,膝关节核磁能够清晰的看到前交叉韧带,同时还可以观察半月板、关节软骨等损伤的情况。 前交叉韧带损伤的患者如果继续参加跳跃、扭转的体育运动,膝关节反复出现不稳定使得半月板和关节软骨处于高危状态。保守治疗可以用于对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者,它的目的是恢复大部分的日常活动,而无法满足剧烈运动的要求。 以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具制动等,新的保守治疗则旨在康复。康复的过程包括两步:第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀,关节活动度和髌骨活动可以即刻开始,同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练,进行开链和闭链的练习,从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。 保守治疗应使用功能性支具,它可以为前交叉韧带损伤的患者提供膝关节全方位的稳定,并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二:一是提高本体感觉,二是避免再损伤。 目前,前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。可以使用自体的或异体肌腱替代断裂的前交叉韧带。对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗。对于前交叉韧带急性损伤手术时机的选择,医生建议关节积液消失、关节活动度和股四头肌力恢复后即可手术。手术以后第2~3天就可以开始进行直腿抬高等功能锻炼,同时开始练习膝关节被动屈伸活动,4周在0°~90°范围内活动,6~8周恢复至正常。手术后要佩戴支具6周进行保护,患肢在支具保护下可以部分负重。当恢复到能够正常行走后可以开始进行固定自行车、下肢肌肉力量恢复锻炼。手术后3个月可以开始进行跑步和跳跃的锻炼,术后半年可以恢复简单的体育运动,术后一年基本可以恢复正常的体育活动。
诊断 1、多数患者有膝关节扭伤史。 2、伸屈膝关节时,膝部有弹响声。 3、受伤当时膝关节有撕裂感及响声,即发生剧痛,关节肿胀,屈伸活动功能障碍。 膝关节活动痛,以行走和上下楼时明显,部分患者可出现膝部打软腿及绞锁现象。 4、检查时可发现股四头肌萎缩,膝关节间隙有压痛,膝关节不能过伸或过屈。 5、半月板弹响试验(麦氏征):患者仰卧,充分屈髋屈膝,检查者一手握住足部,一手置于膝部,先使小腿内旋内收,然后外展伸直,再使小腿外旋外展,然后内收伸直,如有疼痛或弹响者为阳性。患者大多数为阳性。 6、研磨试验:患者俯卧位,患膝屈曲90°,检查者在足踝部用力下压并作旋转研磨,在某一体位有痛感时为阳性,部分病例可阳性。 必要时作膝关节空气造影、碘溶液造影或关节镜检查。检查化验 1.X线摄片检查 摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂,而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。关节造影术是分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段,造影技术目前已较少应用。 2.MRI 是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段,准确率达98%。半月板撕裂的MRI表现为低信号的半月板内,有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。 其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。 3.关节镜检查 关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不应成为半月板撕裂的常规检查手段。只有在临床得出半月板撕裂的初步诊断之后,关节镜检查为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时.才能显示其优越性。治疗 半月板属纤维软骨组织,本身没有血液供应,所以损伤后恢复很慢,给治疗带来很大困难。治疗半月板损伤的方法很多,理疗按摩可以改善局部循环,促进营养供给使症状暂时得到缓解但无法从根本上解决问题。手术创伤大、风险高、并发症多一般不予考虑。 西医界多认为,目前医学还没有能力使半月板损伤的病程逆转,患者只能用止痛药、止痛针、打封闭缓解症状。然而近期随着各项医学研究的进行,比如再生半月板软骨的研究的进行,这种局面已经被逐渐打破。半月板本身就是一块软骨,由软骨细胞组成,由于其中没有血管,多年来西医认为半月板软骨不能再生,不过一个事实是,随着身体从婴儿成长到大人,人的关节也由小长大,如果无法吸收营养的话,其成长所需原料是从哪来的呢?关节软骨当然可以吸收营养!血管将营养物质送达到关节腔里的关节液中,半月板软骨从关节液中吸收营养。除此之外,还有通过相邻组织吸收营养的方式,在此不一一赘述。 人们对半月板的生物力学功能进行许多研究,越来越认识到半月板的生物力学功能重要性,认为不宜简单地将损伤半月板切除,而应修复它们,但由于半月板本身内部无血液,只在周围有血液循环,所以,半月板损伤仅边缘撕裂经过长时间修养有可能会愈合。半月板无血液供应区的损伤修复后不易愈合,这是骨科界的难题之一,为此人们亦进行了许多研究。 1.急性期 如关节有明显积液(或积血),应在严格无菌操作下抽出积液;如关节有“交锁”,应用手法解除“交锁”,然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型,病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后,都要积极锻炼股四头肌,以防肌肉萎缩。 2.半月板血液供应区损伤修复 半月板血液供应区的损伤,特别是纵形裂伤,可行缝合手术使其愈合,该手术预后良好,这已为许多实验和临床研究证实。但在一个长达10年的前瞻性观察中,不少做过此种手术的病人被发现有x线关节退变征象,这说明这种修复的损伤的半月板的生物力学功能或许并未完全重建。 3.半月板无血液供应区损伤修复 半月板无血液供应区的损伤相对较难,成为膝关节外科中的一个难题。半月板无血液供应区较小而规整的损伤,如桶柄样撕裂等,往往行部分切除术,疗效尚可,但这毕竞或多或少损害了半月板的生物力学的生物理学功能。目前虽然发现有许多方法可处理半月板无血液供应区损伤,但临床研究进行得较少,这方面有待开拓。 4.半月板严重损伤 半月板严重损伤时,只得行全切除手术,此时可行冰冻半月板和半月板假体移植,但半月板假体移植术存在不少难题,如假体的生物力学功能不能达到要求,假体难于固定,移植后关节退变仍然明显等。 5.手术治疗 手术治疗多指利用关节镜,取出游离的半月板碎片,或切除损伤的半月板。其中,切除半月板是最后的手段。患者在切除半月板后将丧失或减弱跳跃、负重等基本生理功能。平时的注意点 1、饮食上少食油腻,高脂肪,多食蔬菜水果,少食细粮,多食粗粮。 2、上下楼梯时,必须全神贯注,且踏稳之后,再动第二步,才可避免外伤。
谢洋1,刘银华2,周涛1,陈小强1,何仿1(1.马鞍山市人民医院骨科,安徽 马鞍山 243000;2.皖南医学院弋矶山医院病理科,安徽 芜湖 241000)[摘要] 目的 观察人体退变椎间盘组织中血小板源性生长因子-A(PDGF-A)、血小板源性生长因子受体-α(PDGFR-α)的表达,探讨其生物学意义。方法 免疫组化(S-P)法分别检测PDGF-A、PDGFR-α、增殖细胞核抗原(PCNA)在正常对照组(A组,n=17)、退变椎间盘组(B组,n=51)中的表达;TUNEL法检测两组椎间盘细胞凋亡情况。结果 PDGF-A、PDGFR-α在B组中表达低于A组,两组之间差异有统计学意义 (P
(一)概述骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是膝关节的一种最常见的、缓慢发展的慢性退行性关节炎,又称为膝关节退行性关节病、骨性关节病。其特征是膝关节软骨发生原发性或继发性退行性变,软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节间隙变窄、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等,出现不同程度的疼痛、触痛、肿胀、摩擦声、变形、膝关节屈曲或伸直障碍、关节僵硬与不稳定,导致功能减退甚至丧失,影响患者生活自理和社会活动的参与。其变性的原因至今未明,但关节面的劳损和营养障碍是重要的诱发因素。原发性OA多发生于中老年,发病率随年龄而增加,女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁以上的人群中则达80%。该病的致残率可高达53%。无明确的全身或局部诱因,与遗传、肥胖、内分泌、代谢障碍及外伤、磨损等因素有一定的关系。OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。其中膝关节的发生率最高。流行病学调查表明,55岁以上老年人膝关节OA的发生率为44%~70%。本病与关节的应力负荷密切相关,肥胖者的下肢关节应力负荷较大,易发生此病。继发性OA可发生于任何年龄,常继发于下列情况:①先天性关节畸形;②各种原因引起的关节面不平整;③关节外畸形致关节对合不良;④关节不稳定;⑤某些关节疾病使关节软骨受损;⑥医源性因素,如长期不恰当地使用皮质激素引起关节软骨病损等。(二)主要的功能障碍1.关节疼痛及压痛受累关节疼痛是最突出的症状,初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。晚期疼痛及肌肉痉挛加重,为持续性,休息后不能迅速缓解。此期夜间痛常见,软骨无神经支配,对疼痛不敏感,疼痛系来自关节内和关节周围结构。由于软骨损伤后滑膜充血,引起关节粘连,关节囊变厚及因关节囊纤维化而短缩,关节活动时刺激了囊内神经而引起疼痛。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。2.僵硬发病初期,休息后或体位改变时,如晨起时或久坐起立时出现髋、膝部僵硬及发紧感,活动后好转。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分钟至十几分钟,很少超过30分钟。晚期症状加重,间歇期变短,僵硬时间延长,随着病情发展最后可为持续性。 3.感觉运动障碍受累关节周围肌肉废用性萎缩、关节肿胀畸形,活动受限,皮肤弹性下降,局部有冷感、麻木感。4.X线变化临床症状表现与X线平片改变不成正比。疾病初期,X线检查可以正常;随着病情发展可出现下列变化:非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节面不规则,髁间隆起变锐或变钝,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体,甚至出现关节变形(膝内外翻)。 骨性关节炎通常进展缓慢,只影响受累关节本身,极少数病人有关节破坏和关节畸形。(三)康复评定膝关节OA的评定应针对关节的生物力学及其功能障碍对临近关节的影响以及对患者的独立性和生活质量的影响程度进行评定。 1.疼痛评定可以根据患者对其疼痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、服用止痛药类别、药量等来评估,也可以通过目测类比评分法(VAS)来评定。 2.关节压痛的评定 多采用Ritchie关节指数。 3. 肌力测定可采用徒手肌力检查法或等速肌力测试仪判断肌力减退的程度。 4.关节活动范围(ROM)的评定 可用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。 5. 畸形分析 膝关节内外翻畸形最常见,影响正常步态,也影响到髋关节和踝关节的正常生物力线及负荷。 6.步行能力能否站立,完成由坐到立位的转换,行走的距离,室内、户外行走、上下楼梯等情况,并结合15米步行时间来评定。 7.日常生活活动能力(ADL)评定对于症状发作期和有功能障碍或畸形的缓解期,应该直接测试患者的ADL情况。虽然肌力和关节ROM评定对推测关节功能有一定参考价值,但是这种推断往往不够确定。因为疼痛经常影响到OA患者的功能发挥,因此需要直接测试患者的独立生活所必需的关节活动情况。(四)康复治疗本病的特征为间歇性发作,对于有局部疼痛肿胀等症状及功能障碍者,在药物治疗的基础上给予康复治疗,可以减轻或消除疼痛,矫正畸形,延缓病情进展,改善或恢复关节功能,提高生活质量。康复治疗目标 :①消炎消肿,缓解疼痛。②减轻关节负荷,保持和恢复关节、肢体活动功能。③增强患肢肌力,预防与治疗肌萎缩。④增加关节稳定性,防止关节畸形和疼痛复发。1.发作期的康复治疗(1)休息与制动之间的平衡:一般无须卧床休息,一旦出现关节肿胀、疼痛加重,应适当卧床减少活动、注意保持关节正确体位,必要时支具或夹板短期固定。过多休息会引起僵硬,过多活动又会加重症状,所以休息和活动应合理安排。早期可进行肌肉等长收缩练习,尤其是针对股四头肌,或进行主动加助动练习,以缓解疼痛,防止肌肉萎缩及粘连,保持关节ROM。 (2)药物治疗:①局部药物治疗:可使用各种非甾体类抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱、青鹏膏等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。②全身镇痛药物:依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。用药前应进行风险评估,关注潜在内科疾病风险;根据患者个体情况,剂量个体化;尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。轻症患者一般选用对乙酰氨基酚(扑热息痛),病情较重或疗效不佳时根据具体情况使用NSAIDs,NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可选用其他镇痛药物如@@@@@@、阿片类镇痛药或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。③关节腔注射:如透明质酸钠类黏弹性补充剂注射,注射前应抽吸关节液,每周1次,连续5次为1疗程,疗效持续半年到1年左右;对NSAIDs治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs治疗、持续疼痛、炎症明显者,也可行关节腔内注射糖皮质激素,但任一关节内注射每年最多不超过3~4次。④改善病情类药物及软骨保护剂:氨基葡萄糖、双醋瑞因、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。可作为基本而长期使用的药物。 (3)物理因子治疗:应用低、中频电疗(音频电、干扰电、调制中频电等),可促进局部血液循环、缓解疼痛;应用高频电疗(如短波、超短波、微波疗法等)有消炎镇痛、缓解肌肉痉挛、改善血液循环作用,急性期宜用无热量;以及水疗[热水浴(水温在36。~38。)、矿泉浴、药物浴]、药物离子导入、直流电、磁疗等;也可用针灸、按摩治疗,适当的手法运用不仅可以减轻关节疼痛,还可以有效地缓解关节肿胀,改善关节活动功能。 (4)运动疗法:关节活动度训练,以股四头肌为主的肌力增强训练,在膝关节屈曲障碍的早期不主张股四头肌的肌力增强训练,要在膝关节屈曲到较理想的角度后再进行。活动量指征:以活动后有轻度疼痛为宜,如果活动后第二天疼痛仍未消失,则活动量过大,应予以调整。2.缓解期的康复治疗 缓解期是指症状明显减轻,遗留功能障碍的时期。(1)防止关节屈曲畸形 膝关节的屈曲畸形不仅严重影响患者的行走功能,也是康复治疗及手术治疗很难解决的问题,预防膝关节的屈曲畸形至关重要。1)主动伸膝训练:仰卧位,伸患肢,尽可能伸到最大角度,同时蹬足跟,钩脚尖,每个动作时间以感到疲劳为度。10个/组,3组/次,2-3次/日。 2)手法治疗:仰卧位:在放松大腿屈肌群的前提下,用持续牵伸的手法,使膝关节伸直。俯卧位:先放松大腿屈肌群,将患膝移至床边,髌上缘于床边,治疗者一手固定于大腿,一手作用于小腿,使膝伸直。 3)重物压直:仰卧位,伸患肢,于膝关节上方加沙袋,其重量根据患者的耐受力而定。一般加压重量以能持续加压30分钟所承受的重量为宜。前十分中无明显疼痛,关节基本处于放松状态,中间十分钟轻度疼痛,后十分钟明显疼痛,但不勉强忍受。持续时间过短则为重量过大,持续时间过长而没有反应则重量过小。隋着角度的改善,可垫高足跟,以获得更大效果。(2)维持关节活动度 1)主动训练: 关节训练的幅度,以产生轻度疼痛为宜,不勉强做大幅度的屈、伸活动。2)手法:利用各种手法治疗技术,改善膝关节屈曲功能。屈膝手法a.卧位屈膝:① 俯卧位,大腿固定,被动屈曲小腿;② 俯卧位, 被动屈膝的同时伸髋关节,在屈膝的同时可对大腿前群肌肉牵伸。b.坐位屈膝:坐位,膝置于治疗台边,固定大腿治疗者用手或腘窝加力于患肢胫前,使膝屈曲。c.髌骨滑动:仰卧位,膝垫以小枕,使之微屈。① 髌骨向下滑动;②髌骨多向滑动见第二章第五节。③髌骨向外侧滑动;④髌骨向内侧滑动:一手置于腘窝,以固定膝关节,另一手掌根部置于髌骨外侧,肘伸直,向髌骨内侧方向推动髌骨。d.胫骨滑动:①胫骨向后方滑动:仰卧位,屈膝约25ο 。一手于大腿外侧置于股骨下端腘窝处,以固定膝部,另一手虎口部置于胫骨粗隆处,肘伸直,向胫骨后方用力,使其向后滑动。②胫骨向内侧滑动,见第二章第五节。③胫骨向外侧滑动:方法同上,方向相反。e.膝关节凹滑法:俯卧位,屈膝。患肢小腿远端置于治疗者腋下,治疗者一手置于小腿近端后面,另一手置于小腿近端前面,上身用力作用于小腿远端使膝屈曲的同时,胫前的手同时向胫骨后方用力,使胫骨向后滑动。f.股骨—胫骨间分离运动 :俯卧位、大腿固定,屈膝约25ο治疗者双手握紧患侧髁部,沿小腿长轴方向牵拉,使股—胫关节面分离。用力大小依病情及患者疼感而定。 伸膝手法a.仰卧位,双手置于膝部,用力下压使膝伸直。b.俯卧位,大腿固定,手作用于小腿远端后方,向下用力使膝伸直。c.髋骨的近位滑动:仰卧位,膝下垫以小枕,使之微屈。一手掌跟部置于髋骨下极,另一手置于其手背部,两肘伸直,向上极方向推动髋骨。d.胫骨的前方滑动:仰卧位,屈膝约25°。一手置于股骨下端大腿前面,以固定膝部,另一手置于小腿近端腘窝处,向胫骨前方用力,使胫骨向前滑动。e.胫骨的外侧滑动:如前述。3)CPM: 做为维持关节活动度的辅助治疗设备使用,而不是用于增大关节活动度。设置角度以引起轻度关节疼痛为宜,不要产生明显疼痛。速度尽可能低。CPM产生周期性压力变化,促进滑液循环、弥散,改善软骨营养、代谢。促进全层关节软骨缺损的修复,胶原和蛋白多糖的合成。 4)关节牵引:屈曲或伸直障碍的关节,以上方法无效,可使用关节牵引。目前智能关节康复系统用于关节牵引治疗较理想。(3)维持增加肌肉力量 1)等长收缩训练:膝伸位,静力性等长收缩。 2)等张训练:强化肌力,增强膝关节稳定性。3)多角度(多点位)抗阻训练 多角度抗阻训练可有效提高关节终末力量,增强膝关节伸直位最大负荷量,还可避开产生关节疼痛的角度。患者坐位,膝放于治疗床边,在伸膝的不同角度,给予一定的阻力,使伸膝肌处于等长收缩状态。在肌力明显减弱的角度,重点进行此项训练。在出现疼痛的角度,不做此项训练,而在大于和小于疼痛角度的体位做抗阻训练,能使疼痛缓解。4)过伸训练膝过伸训练,有助于改善股四头肌终末角度无力。(4)关节稳定性训练1)加强股内侧肌训练 低频调制中频电刺激股内侧肌,起到增强膝关节稳定作用。2)站立位重心移动3)足底垫不同质地的踩踏物进行训练4)借助器具,在不同体位下练习关节的控制能力。(5)作业疗法尽管在治疗膝关节炎时,以运动疗法最常用,但作业疗法也不应忽视。根据具体病情,设计相应治疗方法,以增加患者的日常生活能力。(6)矫形支具与辅助器用于减少受累关节的负重。护膝:适用于膝关节OA而膝关节不稳定的患者。使用后可改善膝关节的稳定性,减轻疼痛和改善步行能力。手杖:适用于膝关节OA患者步行时下肢负重引起关节疼痛或肌肉无力支重困难者。使用手杖以减轻关节负荷。轮椅:膝不能行走者使用。(7)心理治疗膝关节OA患者,常出现抑郁焦虑等症状,应及时进行心理辅导,使患者在认识上进行自我调整,增强治病信心。心理状态的改善,有助于预防和控制疼痛,提高治疗效果。(8)健康教育 1)调节生活方式:减少不合理运动,减少每日运动总量,用减轻关节负荷的动作来完成日常生活活动。避免危险因素,保护膝关节。 2)适当进行有氧运动:自行车、游泳、散步、太极拳等。 3)减体重:以减轻膝关节负荷。 4)戒烟:吸烟会促进骨关节炎症状。(9)手术治疗 非手术治疗无效,病情进行性加重,严重影响日常生活和工作时,可考虑手术治疗。如利用关节镜可明确诊断、作冲洗治疗、取出游离体和切除骨赘等。必要时考虑手术治疗,如改变力线的胫骨高位截骨术、膝关节置换术等。手术治疗的目的:①减轻或消除疼痛,改善关节功能;②防止关节破坏进一步加重;③防止、矫正畸形;④提高患者生活质量。(10)其他治疗自体或异体组织,人工基质进行生物性修复关节软骨缺损的方法已进入临床应用阶段,有一定的促进软骨修复的作用。另外基因治疗也在研究进行中。(五)预防方法 1.功能训练下肢远端的肌肉力量可以保护膝关节以减少发生OA,对已患膝关节骨性关节炎的患者,则可阻止其进展。有氧运动有助于改善骨性关节炎相关性关节功能障碍及整体状况。 2.减轻体重可以相当程度地减少症状性膝关节OA的发生。近年来人们的平均体重有上升趋势,肥胖是中老年妇女膝关节OA发病率高的主要原因。因此,在这个年龄段实施减肥措施、控制体重是有效的预防方法之一。 3.培养正确的生活和工作姿势,减少运动损伤,可在某种程度上降低膝关节OA的发病率,男性尤为明显。关节外伤给男性膝关节OA的发病带来更大的风险。如屈膝搬运重物、错误的训练和运动方法、不加保护的工作方式都是导致膝关节OA发病率高的因素。改变工作方式、合理的运动训练将有助于减少膝关节骨性关节炎的发生。 4.作好宣教工作加强肌肉、关节的正确锻炼、培养正确的生活和工作姿势以减少受伤的可能、合理及时地补充钙剂和微量雌激素、调整营养结构并使之均衡及增强整体功能均为膝关节OA的防治方法。