山东省耳鼻喉医院(山东省立医...科普号

妊娠期低甲状腺素血症的新认识低甲状腺素血症多见于妊娠期妇女，不仅对孕产妇产生不良影响，而且对胎儿的神经系统发育造成损伤，通过积极干预治疗可能改善妊娠结局和胎儿的神经功能发育及减少相关疾病的发生。低甲状腺素血症一般是指促甲状腺激素（TSH）水平正常，而游离T4低于正常值的一种甲状腺功能异常状态。单纯性低甲状腺素血症则表现为甲状腺自身抗体阴性，但T4水平低于参考值范围。临床实践中，这类疾病多见于妊娠期妇女。由于其对妊娠结局及胎儿均可能造成不良影响，故本病逐渐引起内分泌科、妇产科医师的重视。1、低甲状腺素血症的诊断 目前，诊断低甲状腺素血症尚无统一的标准，现多采用以下4种方法进行评价： （1）游离T4低于普通人群正常参考范围的第10个百分位点。这是目前国际上最常采用的方法。也是2011年美国甲状腺学会关于妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南和2012年中国妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南所推荐的标准。 （2）总T4低于1.5倍的正常人群参考范围的下限。 （3）TSH在第2.5个和97.5个百分位点之间和游离T4低于第2.5个百分位点。 （4）低于妊娠月份特异性的总T4或游离T4的下限。迄今为止，各国推荐的妊娠期特异性的总T4、游离T4正常参考范围也不尽相同。 2、低甲状腺素血症对妊娠结局的影响 （1） 妊娠期甲状腺功能的变化 妊娠期女性由于雌激素的刺激，甲状腺激素结合球蛋白（TBG）合成增加。TBG水平从妊娠6～8周逐渐升高，并于妊娠第20周左右达到高峰，此后一直持续到分娩。一般而言，TBG较基础状态增加约2～3倍。TBG的增加导致总T4水平升高。因此，在妊娠期总T4不能反映母体内循环甲状腺激素的确切水平。 另一方面，妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素增加。因其仅亚单位与TSH完全相同，故人绒毛膜促性腺激素具有刺激甲状腺激素分泌的作用，甲状腺激素的增加则抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%～30%。鉴于此，妊娠期甲状腺激素代谢的改变势必带来血清甲状腺功能指标参考范围的变化。所以，需要建立妊娠期特异的血清甲状腺功能指标参考值。2011年美国甲状腺学会指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值：即T1期0.1～2.5 mIU/L、T2期0.2～3.0 mlU/L、T3期0.3～3.0 mlU/L。陈彦彦等发现，以妊娠期特异性甲状腺功能正常范围和非妊娠人群甲状腺功能正常范围两种标准，分别筛查甲状腺功能减退症的患病率。用妊娠期特异性甲状腺功能正常范围诊断妊娠4，8，12，16，20周妇女低甲状腺素血症的患病率分别为3.69%，1.1%，2.92%，1.29%，2.29%。如采用非妊娠人群诊断标准，则低甲状腺素血症的漏诊率分别为3.45%，0.66%，2.34%，1.29%，1.83%。研究者认为采用妊娠期特异性甲状腺功能参考范围作为评价指标，能够降低妊娠前半期亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺素血症的漏诊率。 （2） 低甲状腺素血症对母体妊娠结局的影响 女性在妊娠后对甲状腺激素的需求量比未孕时远远增加，并贯穿于整个妊娠至围生期和哺乳期。对于碘营养良好的孕妇，血清甲状腺激素水平的下降程度往往维持在边缘水平。如果存在中度或明显缺碘的情况下，即可发生血清游离T4水平下降，导致低甲状腺素血症。因此，碘缺乏是妊娠女性发生低甲状腺素血症的主要原因之一。研究表明，妊娠期任何程度的甲状腺功能减退，包括甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症和低甲状腺素血症，均可导致流产、先兆子痫、早产、臀位生产与胎儿死亡等发生率明显增加。 然而，一项对17298名妊娠期女性的研究发现，单纯低甲状腺素血症的女性为233名，占1.3%，但未发现低甲状腺素血症女性存在围产期不良的妊娠结局，如妊娠期高血压、胎盘早剥、早产、新生儿窒息等患病情况。为此，研究者指出，低甲状腺素血症应是妊娠期的生理改变。不仅如此，Harem等通过小胎龄、出生体重Z值、早产、新生Apgar评分等指标，观察怀孕早期低甲状腺素血症与妊娠结局的关系，亦发现单纯低甲状腺素血症对妊娠结局或胎儿的生长没有任何不良影响。不过，Cleary-Goldman等通过对10990名女性在孕早期和孕中期进行TSH、游离T4、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体检测，并对妊娠结局进行评估。结果发现，低甲状腺素血症在孕早期和孕中期的发生率分别为2.1%和2.3%。并且，在孕早期低甲状腺素血症与早产、巨大儿相关；而在孕中期则与妊娠糖尿病相关。此外，在任何一个孕期，当两种甲状腺自身抗体（甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体）呈阳性状态时，发生胎膜早破的风险明显增加。（3） 低甲状腺素血症对子代的影响 一项西班牙的队列研究共纳入1761名儿童及其母亲，结果发现，母亲低游离T4水平与子代心理和精神运动发育评分的降低有关，而与TSH水平没有明显联系，认为低游离T4水平可能与后代神经系统发育延迟有关。荷兰Generation R Study是一项非随机的前瞻性研究，发现单纯性低甲状腺素血症的孕妇对后代3岁时交流能力产生不良影响，使其风险升高1.5～2倍。另一项研究亦发现，在妊娠16～20周出现亚临床甲状腺功能减退症、低甲状腺素血症和甲状腺过氧化物酶抗体滴度升高的女性，其子代在25～30个月时的平均智商得分、运动评分均低于对照组。由此可见，母亲孕期的甲状腺功能状态可影响儿童运动和智力发展水平，尤其是认知和记忆能力。 有报道，妊娠早期出现低甲状腺素血症对胎儿的影响尤为明显。妊娠早期是胎儿脑的快速发育期，此时胎儿的甲状腺功能尚未建立，因此，大脑发育所需要的甲状腺素主要来自于母体。有资料显示，孕早期出现低甲状腺素血症孕妇的后代在1岁和2岁时的智力和运动发育迟缓，而孕晚期出现低甲状腺素血症者其子代的发育未受到明显影响。Kooistra等也认为主要影响胎儿神经发育的是妊娠早期的游离T4水平，而非TSH水平或妊娠晚期的游离T4水平。Finken等对1765名儿童反应能力的研究提示，母亲在妊娠早期时游离T4水平降低，其子代的运动反应速度较慢，反应能力下降，视觉运动能力减弱。因此，妊娠早期母体低甲状腺素血症是儿童早期认知发育延迟的危险因素，不仅可导致儿童表达性语言认知功能延迟，而且，非语言认知功能延迟的危险度较高，甚至可导致自闭症。 3、妊娠期低甲状腺素血症的干预 国内、外的权威指南一致认为：迄今为止，还没有单纯低甲状腺素血症对妊娠结局影响的随机对照研究，故对妊娠期单纯低甲状腺素血症的治疗尚缺乏循证医学的证据。虽然单纯低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的研究很多，但结论尚不统一，所以，目前不常规推荐对低甲状腺素血症采取左旋T4治疗。然而，部分研究者仍然强调，单纯低甲状腺素血症应该积极治疗，这样可能对妊娠结局及胎儿神经精神系统的发育有益。 （1）补充碘 孕妇低甲状腺素血症通常是缺碘造成的，即使在碘充足地区亦是如此。对于由碘缺乏导致的低甲状腺素血症，如果采取补碘治疗，建议在妊娠早期，最好在妊娠前6～12周开始。世界卫生组织和国际控制碘缺乏病理事会建议，妊娠期和哺乳期妇女的碘摄人量至少为250μg/d。 业已证实，与未补碘的母亲相比，及时补碘对其子代的神经发育具有积极的影响。为此，建议在孕前和孕早期增加碘的摄入量。特别是在怀孕前3个月出现轻度低甲状腺素血症的孕妇可能会导致后代神经行为发育延迟，故妊娠早期补充碘具有重要意义。 （2）补充甲状腺素 妊娠状态下，母体中的T4进入胎儿体内，通过Ⅱ型脱碘酶的作用转化成T3，然后再发挥其生理作用。因此，妊娠期甲状腺功能减退症患者首选的替代药物为左旋T4。对于孕前即有甲状腺功能减退症的妇女，需及时调整甲状腺素剂量，以使怀孕期间母体血清TSH和游离T4维持在正常水平。 单纯低甲状腺素血症可能缘于碘不足、硒缺乏或潜在的甲状腺疾病，是否需要治疗尚存较大争议。Kasatkina等的研究显示，低甲状腺素血症在孕5～9周前及时补充甲状腺素，可以减少新生儿在出生1年内智力发育评分低的风险，且其子代与正常孕妇子代的智力水平一致。综上所述，低甲状腺素血症不仅对孕产妇产生不良影响，而且对胎儿的神经系统发育造成损伤，通过积极干预治疗可能改善妊娠结局和胎儿的神经功能发育及减少相关疾病的发生。但是，今后仍需更多的大型多中心、随机、对照研究，以进一步明确低甲状腺素血症的危害和处理原则。

输卵管切除术预防卵巢癌安全有效美国妇产科医师协会委员会在 2015 年 2 月的 Obstetrics & Gynecology 杂志上提出“切除输卵管可能预防卵巢癌”这一观点。妇产科医师协会认为，与单纯子宫切除术或输卵管结扎术相比，在子宫切除时行输卵管切除术或者输卵管绝育术似乎是安全的，不会增加并发症。进行常规盆腔手术的女性，对于输卵管切除风险和好处的咨询应该包括卵巢切除术和双边输卵管切除术的一个知情同意书。妇科癌症中，卵巢癌死亡率最高；在现在女性癌症死亡率排名中已上升到第五名。卵巢癌存活率在最近 50 年中并没有明显改善。委员会提出了以下几点建议：1. 基于女性中卵巢癌的人口风险比例，外科医生应该对输卵管切除术的潜在好处进行讨论。2. 医生应该告知考虑腹腔镜绝育手术的女性，双侧输卵管切术可以提供有效避孕，并应该指出这个手术还可以避免输卵管扭转这个疾病。3. 对于一些患者而言，预防性输卵管切除术可能预防卵巢癌。4. 有关使用输卵管切除术预防卵巢癌的做法，还需要更多的随机对照试验进行验证。委员会呼吁外科医生使用微创技术。目前，输卵管切除术的好处不应该影响使用何种方法进行子宫切除绝育术的决策。例如委员会建议外科医生不要仅仅为了做一个输卵管切除术，而从阴道子宫切除术转变为腹腔镜子宫切除术。委员会认为，大约 75% 的卵巢癌和 90% 的卵巢癌导致的死亡是由上皮性卵巢癌造成的，这与传统观点形成对比。传统观点认为上皮性卵巢癌起因于卵巢的一小部分，最新研究表明，上皮性卵巢癌源自输卵管和子宫内膜的一部分。研究还指出输卵管结扎对子宫内膜透明细胞癌起预防作用。基于目前有关卵巢癌变的观点，委员会认为单纯切除输卵管，保留完整卵巢可能比卵巢切除术和双侧输卵管、卵巢切除术预防癌症的效果更好。后者会导致更年期提前，心血管疾病风险增加，骨质疏松和认知障碍，并且在护士健康研究中发现，并与所有原因和癌症死亡专率风险增加有关。

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表 1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量≥ 1 000 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血的预防（一）加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。（二）积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I 级证据）。预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后 1 个胎儿娩出后，予缩宫素 10 U 加入 500 ml 液体中以 100~150 ml/h 静脉滴注或缩官素 10 U 肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（ 40~50 min），起效快（2 min），给药简便，100μg 单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似。 如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。表 1 产后出血的原因及对应的高危因素表 2 休克指数与估计出血量休克指数2. 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后 1~3 min 钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（I 级证据）。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（I 级证据）。3. 预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（I 级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。产后 2h，有高危因素者产后 4h 是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。产后出血的处理一、一般处理在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。二、针对产后出血原因的处理病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。（一）子宫收缩乏力的处理1. 子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。2. 应用宫缩剂：（1）缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素 10 U 肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后 10~20 U 加入 500 ml 晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度 250 ml/h，约 80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6 min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故 24 h 总量应控制在 60 U 内。（2）卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。（3）卡前列素氨丁三醇：为前列腺素 F2α衍生物（15- 甲基 PGF2α），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为 250 μg 深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min 起作用，30 min 达作用高峰，可维持 2h；必要时重复使用，总量不超过 2 000 μg。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用； 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。（4）米索前列醇：系前列腺素 E. 的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇 200~600 μg 顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（5）其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。3. 止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1 次 1.00 g 静脉滴注或静脉注射，ld 用量为 0.75~ 2.00 g。4. 手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。 如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。（1）宫腔填塞术：有官腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置 24~48 h 后取出，注意预防感染。（2）子宫压迫缝合术：最常用的是 B-Lynch 缝合术， 适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计 B-Lynch 缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch 缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。（3）盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施 3 步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图 1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。（4）经导管动脉栓塞术（ transcatheter arterial embolization，TAE）：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的 DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。（5）子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。（二）产道损伤的处理充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端 0.5 cm 处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48 h 后取出）。1. 如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。2. 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。1：双侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉下行支结扎；3：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎图 1 子宫血管结扎术步骤示意图（三）胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。1. 胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。2. 胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。3. 胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。4. 凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。（四）凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是 DIC，应迅速补充相应的凝血因子。1. 血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50~75）×l09/L 或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在 50×l09/L 以上。2. 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 6~8h 内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为 10~ 15 ml/kg。3. 冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于 1.5 g/L 不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为 0.10~0.15 U/kg。4. 纤维蛋白原：输入纤维蛋白原 lg 可提升血液中纤维蛋白原 0.25 g/L，1 次可输入纤维蛋白原 4~6 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5 倍平均值，并维< span="">持纤维蛋白原水平在 1 g/L 以上。三、产后出血的输血治疗成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。1. 红细胞悬液：产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征，往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注。一般情况下，血红蛋白水平 >100 g/L 可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平<60 g/L 几乎都需要输血，血红蛋白水平 <70 10="" 200="">80 g/L。另外，在剖官产术中如果出血量超过 1500 ml， 有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输。2. 凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）作为辅助治疗的方法，但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用，应用剂量为 90μg/kg，可在 15~30 min 内重复给药。图 2 产后出血的防治流程图3. 止血复苏及产科大量输血：止血复苏（hemostatic resuscitation）强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过 2 000 ml. 胶体液不超过 1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生 DIC 及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第 3 间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP），按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以 1:1:1 的比例（如 10 U 红细胞悬液 +1000 ml 新鲜冰冻血浆 +1U 机采血小板）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用 rFⅦa。产后出血的防治流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图 2。 产后 2h 出血量达到 400 ml 且出血尚未控制者为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时应抗休克治疗，并求助麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：（1）产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；（2）转诊前与接诊单位充分的沟通、协调；（3）接诊单位具有相关的抢救条件。但是，对于已经发生严重产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。