江涛医生的科普号

作者：卫东发布时间：2015-07-31 09:36:58 在淮南医界骨科领域同行们对36岁的青年医生江涛的评价是：在推广关节镜微创手术方面，江涛医生是领跑者、先行者和佼佼者，由江涛同志主刀的微创手术已近千例。经亚洲及环太平洋地区膝关节、关节镜学会考察通过发展成为学会会员。目前，在淮南东方总院骨科担任副主任、副主任医师、安徽理工大学医学院副教授。与北京大学医学部党委书记、现任中国关节镜学会主委熬英芳合影与上海复旦大学运创中心主任中国侯任主委陈世益合影江涛医生是一位德才兼备、有梦想、有理想、有追求的好医生，他在大学里加入中国共产党。2000年走出校门，走上工作岗位，15年来，他虚心好学，脚踏实地，不断攀登，一步一个脚印，在淮南地区已经“小有名气”。而他自己却说，他的进步首先应该归功于他的“三位恩师”——徐斌、熬英芳、陈世益三位教授，是我国顶尖级运动创伤关节镜外科领域的专家。徐斌恩师是安徽省关节镜学会主任委员；熬英芳恩师是北京大学医学部党委书记；陈世益恩师是上海复旦大学运动创伤中心主任。江涛医生说，三位恩师、三位前辈的熏陶，使他受益匪浅。2015年5月，江涛医生在复旦大学进修时，陈世益前辈不仅手把手地向他传授知识，在生活上、思想上同样无微不至的关怀，主动向亚洲及环太平洋骨科关节镜学会（APKASS）组织推荐，并获得成功。取得了在国际学术的平台上交流机会。这些恩师们的提携都是他推广应用新技术和探索人体关节疾病的力量源泉及精神支柱。 2015年6月12日，江涛医生收到“安徽省第二届关节镜高峰论坛”的邀请函。这是淮南市唯一一位能在论坛上发言的人选。在论坛上发言的有北京301医院、我国全军关节镜专业委员会委员刘玉杰教授，中华医学会运动医疗分会候任主委、APKASS2016主席、上海华山医院教授陈世益等国内高端人才同台讲课。论坛给的题目是《前交叉韧带重造之我见》。江涛医生接到通知后，认为自己资历浅，年纪轻，多次给论坛筹备处婉言请求更换人选，组委委给予的答复是：讲课靠的是实力，是业务水平，不是靠年纪靠资历。江涛推脱不掉后，用了一个月的时间完成了讲稿，于2015年7月12日寄往论坛筹备处，顺利通过，并得到好评。江涛副主任在手术中 江涛医生的讲稿长达6000余字，由49幅图片和视频组成，文图并茂。集知识性、趣味性和可看性为一炉，充分显示了这位青年医生的才华和对待职业的执着和追求。 在江涛主任的办公室的墙壁上有一幅“天道酬勤”的座右铭，还有一块共青团淮南市委的奖匾,上写“青年文明号”字样。原来，这位具有15年党龄的骨科专家组织了一个志愿者团队，定期带领医护青年志愿者深入事先摸过底的社区、村庄看望孤寡老人，提供医疗服务，为市民义诊等项目。 江涛医生不仅是位认真做学问的“学者型”的医生，还是一位凡事都追求完美的好医生。特别是在人体关节病的研究和治疗上更是尽心尽力，用心去做。2010年5月18日，江涛医生的《江涛好大夫个人网站》开通。开通后至2015年7月13日止，网民浏览点击已达465532人次。网站设患友咨询区和发表文章区两个版块。目前，由江涛医生自己撰写的医学科普和学术前沿文章共22篇，与280位患者进行了术后交流。浙江省杭州市一位朱姓老奶奶患膝关节骨性关节炎，通过网站慕名来到淮南东方总院求医于江大夫。江涛医生热情的接待了老奶奶，并为她做了关节镜下膝关节清理微创手术，解除了老奶奶的痛苦。一位家住六安地区的农民兄弟患膝关节绞索达10年以上，肿胀疼痛，是家里的药罐子，什么医生都看过，什么药物都尝试，右膝关节疼痛仍未好转，最后因病致贫，成了村里有名的病秧子，不仅不能给家里带来财富，还花光了家里所有的家当，过着生不如死的生活。农村实行“新农合”以后，经人推荐他来到淮南东方总院求医。江涛主任经过详细诊断后，为该农民做了“关节镜下半月板修整”微创手术。术后一周后便能下地走路，疼痛感消失。受了10年的罪被一位年纪轻轻的医生治好了，回到村里见人便说，我在淮南遇到了一位“神医”，认为这辈子永远治不好了，给我治不疼了。你看，不是神医吗？ 身上的病痛解决了，可那位农民的思想病又来了。他想，这个人情不能不表示，不表示他睡不好觉，吃不好饭。想来思去，他把家里养的两只老母鸡装在篮子里，一大早就赶到东方总院。可是一问，江大夫正在手术室里为患者做手术。他便坐在马路边的树下，一直等到中午才等到江大夫。江涛医生知道来意后，再三拒绝。那位农民急哭了，含着热泪说：这个人情一天不还，一天睡不着觉。你就收下我这个心意吧。江涛看着实在回拒不掉，把身上仅有的200元现金掏出来，硬是塞在那位农民的袋里，说给孩子买些零食吧。类似这样江大夫拒收红包的事已不胜枚举。 2013年，安徽省关节镜微创学会成立，江涛医生当选该学会常务委员，是学会中最年轻的一位，同时，也是淮南市唯一一位学会常委。近年来，他推广开展的新项目、新疗法有：肩关节镜下肩袖修补、膝关节镜下保留胫骨指点、腘绳肌腱重建前交叉韧带、膝关节镜下MPFC重建等，今年主持的市级科研项目有：CLENDOBUTTON带绊微型钛板治疗肩锁关节脱位。而这些新手术、新方法均在国内及省内占据相当的学术地位，在淮南地区一直处在此项业务的最前沿

骨关节炎（Osteoarthrosis，简称OA）是中老年人最常见的疾病和主要致残原因，严重影响病人生活质量和社会生产力。随着人口老龄化的进程，众多国家已经进入了老龄社会。我国现有60岁以上人口数量超过1.3亿人，据预计到2015年60岁以上人口总数将突破2亿。根据WHO的估计，全世界60岁以上的人口中有10%患有OA， OA患者80%有行动障碍，25%不能从事日常活动。有关报道20岁年龄组OA的发病率仅为20%，而70岁年龄组则为85%。有统计资料显示，美国约4，000万成人患关节炎，其中OA占43%，65岁以上的人群中90%的女性和80%男性患有此病。随着世界人口老龄化的日益增加，OA的发病率在全球范围内呈现逐年上升的趋势，老年退行性关节疾病已成为当今医学研究的最重要课题之一。加强对老年性骨关节疾病研究，有利于改善老年人生活质量，促进社会经济发展，提高民族健康水平。北京301医院骨科刘玉杰 第一节 骨性关节炎的病因 骨性关节炎（简称OA），1890年Garrod首先提出，当时认为此类疾病是由于骨关节的炎症过程而导致骨关节的功能改变，并将其定义为骨关节炎。 骨性关节炎是一种老年人的慢性退行性骨关节疾病，以关节软骨的退行性变伴半月板和滑膜病变为主要病理特征改变的疾患。OA的确切病因仍然不明确。目前认为与年龄、机械磨损、撞击因素有关，研究发现与免疫反应、自由基、骨内压增高和细胞因子等因素也有关，目前仍在进一步研究之中。 年龄因素是OA的重要因素，因为随着年龄的增长，关节软骨退变，含水量减少，粘弹性降低，抗撞击和抗磨损能力下降，关节软骨的退变将不可避免。 目前大多数学者认为，尽管关节软骨的耐磨性能较强，但其抗撞击的能力较差。关节软骨的生理性退变只是OA发生的潜在诱因，非决定性因素。关节软骨损伤与年龄和运动量成正比，年龄越大、积累性损伤越多，关节软骨退变程度越重。软骨损伤后，对机械性、积累性、反复的微小撞击的抵抗能力下降，可加重关节软骨的退变，导致软骨表面或深层损伤，由此形成恶性循环使损伤进一步加重。 有人提出OA与骨内压增高有关。有研究表明OA病人的软骨下骨内压增高，骨组织在过高的内压作用下可发生坏死，坏死的骨小梁在吸收重建过程中，使软骨下骨的硬化梯度增加，吸收振荡的能力下降，从而使软骨受力不均，局部的压力大,导致或加重软骨的损伤。 免疫反应是近几年提出的新的学说。在OA的研究中发现当机械因素去除后，OA的进展并没有停止，OA病人临床症状反复出现，难以用单纯机械外伤原因解释。病人关节反复肿胀、滑膜炎症状明显，推测OA的发生可能与免疫反应有关。 Donohue的“隐蔽抗原”学说认为，损伤的软骨使正常状态下隔离于机体自身免疫监视系统的成分暴露，作为抗原刺激物而发生自身免疫反应。Cooke等在OA病人的病变软骨部位检测到抗I型胶原的免疫球蛋白和补体C3，从而使“免疫病因说”有了更强的说服力。 自由基是指带有不成对电子的分子、原子、原子团和离子。Pelletier等证实，受到破坏的关节软骨产生的碎片，能刺激关节滑膜中的吞噬细胞产生大量氧自由基。氧自由基可攻击软骨细胞膜，使软骨细胞形态改变，功能受损，合成、分泌蛋白多糖及胶原蛋白受阻，引起软骨基质的生理功能变异。 细胞因子与OA的关系是目前OA病因学方面研究的热点。有人报道在OA患者的关节滑液中IL-1（白细胞介素1）、TNF（肿瘤坏死因子）等细胞因子的水平明显升高。1983年Wood等首先报道了在骨关节炎和类风湿性关节炎患者的关节滑液中检测到了高水平的IL-1。IL-1主要由滑膜组织的衬里层细胞及软骨细胞分泌。经免疫组化方法研究发现，正常情况下，只有少数位于软骨表层的软骨细胞呈现分泌IL-1的阳性反应，而OA软骨组织的中、上层细胞及基质都显示出IL-1强阳性反应。另外，在OA骨赘组织中膜内成骨有关的成骨细胞内也发现有IL-l mRNA的表达，提示IL-l可能直接参与了骨关节炎的病理过程。 OA关节软骨的超微结构变化较复杂，既可见到软骨细胞的固缩、碎裂、坏死，又有部分软骨细胞的代谢活性增强，表现为细胞内粗面内质网、高尔基体和大量微丝的出现，软骨基质中胶原纤维排列紊乱，有钙盐结晶颗粒沉积。OA关节软骨的退变除了引起自身生物学性能和力学性能的改变外，也不可避免地影响到软骨下骨。软骨下骨组织在承受较高的压应力传导情况下会发生微骨折，继发骨小梁坏死而形成骨囊性变。在骨组织修复改建过程中，软骨下骨在修复自身破坏和软骨缺损时会形成骨赘。软骨和骨的破坏又可形成关节内的微小游离体，刺激滑膜发生炎症。 第二节 骨性关节炎的临床诊断 骨性关节炎的临床诊断包括全面的病史采集、体检和对病情的全面评估。首先应询问病变的持续时间和严重程度。疼痛症状开始时一般比较隐匿，在病人看医生之前，症状多已经持续数月。患者往往因久站、行走或者跑步不适，通常在休息后症状缓解。随着病变程度加重，日常活动和睡眠都会受到影响。除了疼痛之外，关节内还有研磨感和弹响。软骨、半月板损伤或游离体，会造成“绞锁”症状，往往影响关节屈曲、下蹲活动。通过查体进一步明确膝内、外侧和前方间室是否受累，膝内翻对线不良比膝外翻更常见，站立位下肢力线改变及屈曲畸形常预示膝关节严重受累。关节线间隙压痛，McMurray试验一般可以引出受累间室的不适感。大部分病人的韧带是稳定的，但是排除潜在的韧带不稳很重要。 以髌股关节和胫、股关节负重状态疼痛为主，特别是行走、上下楼、下蹲起立时疼痛加重，行走时可突然疼痛、打软腿或跌跤。软骨剥脱、软骨下骨裸露，是受到压力的刺激导致股四头肌反射性、痉挛性紧张，由于半月板磨损和软骨损伤，可发生绞锁症状。由于髌骨的软骨磨损，软骨下骨裸露，反射性引起股四头肌痉挛，故髌骨推移活动受限，髌骨研磨试验阳性。由于滑膜增生肥厚、充血水肿，滑膜组织嵌入关节间隙，可发生关节腔肿胀、疼痛和功能受限。体形肥胖者多伴有膝关节内、外翻畸形和髌骨半脱位，站立位X片应力侧关节间隙狭窄，软骨下骨硬化或增生。 查体发现膝内翻畸形或外翻畸形，站立屈曲畸形,膝关节屈伸活动可触及摩擦感或听到捻发样或撕裂样摩擦音，关节间隙及髌骨缘压痛，髌骨推移活动受限，髌骨研磨试验阳性，膝关节浮髌试验阳性。长期理疗的患者，膝关节周围皮肤色泽改变，呈斑片状，皮肤呈花豹皮样改变。蹲下起立十分艰难，需两手扶地支撑。 膝关节的影像学检查有助于临床诊断和了解确定关节软骨病变的程度。在软骨病变的早期，X线检查包括负重位膝关节前后位（PA）正位片，膝关节负重状态下屈曲20°－30°X线片。PA屈曲位像比膝负重伸直位像，可以清楚地显示关节间隙变窄、两侧不等宽、胫骨棘锐利、关节边缘变平、软骨下骨硬化或囊性变、膝关节内翻或外翻畸形，软骨下骨硬化、胫骨髁间棘变尖、骨赘形成和股骨髁间窝狭窄、胫股关节缘唇样增生，髌股关节半脱位，髌骨上、下极骨赘形成等放射学特征。通过膝关节负重位X线评估胫骨和股骨的力线，但评估机械轴线则需要下肢全长X片。 核磁共振（MRI）为无创检查，当放射片上没有显示关节间隙狭窄改变之前，即关节软骨病变的早期，质子密度脂肪－饱和快旋回声（PDFSE）以及三维梯度回声（3D SPGR）扫描，MRI可清晰的显示软骨改变。 第三节、选择性有限化关节镜清理治疗骨性关节炎 骨性关节炎的治疗分为保守治疗和手术疗法。保守治疗以全身用药和关节内局部用药为主。早期OA患者，可对症给予口服消炎镇痛药或活血化瘀的药物治疗，以达到改善症状、提高生活质量的目的。关节软骨保护剂透明质酸关节内注射有一定的效果。 对于关节疼痛、肿胀明显，行走功能障碍，MRI显示有软骨破坏，关节内有游离体、骨赘增生或伴有半月板损伤的OA病人，则应求助于外科手术。外科治疗OA的手术方法有关节镜清理术、软骨全层损伤区钻孔减压微骨折术、胫骨高位截骨矫正力线术和人工关节置换术。软骨细胞移植、生长因子及凝胶载体的应用，均处于研究和尝试阶段。 关节镜清理术可采用硬膜外麻醉或局麻。局麻应用2%利多卡因20ml+生理盐水40mm＋0.1%肾上腺素液0.1ml作为混合液，分别注射于手术入口和关节腔内，进行局部浸润麻醉，10分钟后可以进行手术。为维持术中视野清晰，生理盐水3000ml+0.1%肾上腺素注射液1ml作为灌注液，可免除止血带控制下手术。按顺序进行关节镜检查，全面了解关节内病变情况,进行关节镜下手术。 关节镜下可见关节内为悬浮的颗粒，髌股关节滑膜组织增生肥厚，软骨碎宵，髌上囊有的呈白色细长的纤维状绒毛，有的滑膜血管迂曲充血，水肿的滑膜组织呈纺锤状、葡萄状等滑膜异常改变。股骨髁间窝狭窄，软骨剥脱，软骨下骨裸露，凹凸不平，软骨损伤相对应的部位的半月板磨损。半月板损伤又可加重软骨磨损，半月板损伤的程度与软骨损伤的程度成正比。软骨与半月板损伤两者互为因果，相互影响。半月板磨损后毛糙变薄、纤维增生，游离缘呈犬齿样残缺，可刺激滑膜增生，引起膝关节疼痛或绞锁症状。髁间窝或髌上囊有形态不同的游离体，是诱发绞锁症状的常见原因。 关节镜下清理方法较多，一般采用射频气化或刨削打磨术处理半月板损伤的游离缘，修整其残端。半月板前角血运相对较好，有愈合的可能，原则上尽可能保留，尽量避免切除。有的前角呈百叶窗样或束状纤维样损伤，但半月板的体部和后角正常者，可以采用射频皱缩，使损伤创面平整，同时将撕裂的半月板前角采用从里向外的方法缝合，术后制动4－6周。保留半月板对防止软骨损伤具有重要的作用。 关节软骨退变以髌骨、股骨髁和胫骨平台负重区为甚，表现为皱纹状膨胀隆起、软骨龟裂、斑片状剥脱，软骨下骨裸露。股骨和胫骨关节面的运动轨迹凹凸不平，往往继发或加重半月板的磨损。切除或修整破裂的半月板，磨削影响关节活动的骨性阻挡，解除关节绞锁因素和功能紊乱，对阻断炎症过程的恶性循环，改善临床症状具有重要的价值。 全层软骨损伤范围小于2cm，可应用软骨下骨钻孔的方法，可以形成纤维软骨。如广泛的软骨退变，目前尚无良策挽救，仅将不稳定的游离缘清理修平即可，不可进行大范围的广泛刮除或清理，否则临床症状必然加重，难以恢复正常。 股骨髁间窝狭窄与胫骨髁间棘增生的骨赘撞击，可影响膝关节伸膝功能。临床表现为膝关节屈曲畸形，站立位膝关节不能完全伸直，膝关节呈拱桥样，同时伴有膝关节内翻或外翻畸形。由于膝关节负重点和应力后移，加重了半月板后角和股骨髁软骨磨损。关节镜下动态检查发现胫骨骨赘撞击髁间窝，ACL受髁间窝骨赘的嵌压和磨损发生退变，失去光泽，变形变细，呈束状散开。咬除或磨削增生的骨赘进行股骨髁间窝扩大成型，使髁间窝空间扩大，直至撞击消失和伸膝功能明显改善，ACL不受磨损为止，用射频汽化进行创面止血，射频皱缩散开的呈束状的ACL纤维，恢复其张力。我们发现股骨髁间窝扩大成型和胫骨骨赘切除之后，膝关节内翻或外翻畸形也得到了相应的改善，这可能是与髁间窝与胫骨骨赘增生后形成的撞击点偏移，导致了力线改变，加重或诱发了膝内翻或外翻畸形。 有人认为膝关节骨性关节炎，髌外侧支持带紧张，限制了髌骨在髌股关节运动轨迹的正常活动，进一步增加髌-股关节的压力，导致髌股关节软骨磨损，使临床症状加重。Merchant(1974),首先报道了髌外侧支持带松解术，Breitenfelder(1987) 进行了长期的随访，有效率58%。Fulkson等（1986）提出选择髌外侧支持带松解术主要根据膝关节症状，X线片出现髌骨倾斜，髌外侧骨赘形成等。Henry等（1986）认为术前详细了解病史和物理查体，是选择手术适应症的重要依据。Kolowich 等对202例髌外侧支持带松解患者进行长期随访，比较有效组和失败组术前物理查体情况，他发现髌骨倾斜试验是影响最终治疗效果的重要体征，其次是髌骨内移试验，X-线检查的结果对治疗效果的影响不大。笔者认为对于年龄较轻、关节软骨磨损不十分严重的患者，早期进行髌外侧支持带松解术是缓解因髌外侧压力增高引起疼痛和减轻关节软骨磨损的有效方法。但是，如果患者高龄，软骨磨损相当严重，并且已经形成了明显的运动轨迹，髌外侧支持带松解术，可能会加重临床症状，不利于功能恢复，不应作为常规，应根据具体情况而定。 Friedman等报告关节镜清理术治疗骨性关节炎的疗效，60%的病例获得功能改善。他们发现患者年龄对手术疗效有直接影响，40岁以下者86%可获改善，而40岁以上则仅53%改善，Bert报告关节镜清理术的优良率为50%～76%。 OA是一种老年性、退行性改变，任何一种方法均无法阻止老化。所谓关节清理术只是相对而言，不可能逆转已经形成的关节退变，清理和修整不稳定的软骨创面，解除运动轨迹的阻挡和撞击，清除关节内致痛因子、软骨降解微粒、大分子成分、关节软骨磨损后的碎屑和微结晶、炎性因子和致痛物质，有利于功能恢复。 术后疗效欠佳的因素除了高龄关节软骨退变较重，膝内、外翻畸形下肢力线改变外，与手术创伤的大小有直接关系，手术创伤越大疗效越差，创伤小有利于功能康复。因此，我们提倡局麻关节镜下选择性、有限化微创清理术，不要过多的干扰关节内组织。 为便于镜下观察，可刨削遮挡视野增生肥厚的滑膜组织，不作广泛清除。切除股骨髁间窝和胫骨髁间德骨赘增生，解除髁间窝狭窄；修整磨损的半月板和软骨缺损区，清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片，取出游离体，磨削高低不平影响关节活动的骨性阻挡，清除关节内致痛物质，大量生理盐水冲洗。如果下肢力线有异常改变，可通过截骨术减轻关节表面的应力，解救受损的关节面，如胫骨高位截骨。 术后冰袋冷敷患膝24～48小时可达到止血、止痛目的。术后肿胀明显者应抽出关节腔内积血、积液，7－10天后关节腔内注射透明质酸钠。术后膝关节股四头肌功能练习，有利于功能恢复。

研讨班现场10月26日，由东方总院骨科承办的《关节镜及关节置换诊治膝关节损伤临床进展研讨班》隆重举行，市内外各大医院200余名骨科同行在会上交流、学习。总院领导王多为院长、江永强副院长出席会议。与会专家会议在总院多功能厅举行，淮南东方医院集团董事、总院院长王多为致欢迎辞，北京大学第三医院教授、研究员、主任医师和博士生导师，北京大学运动医学研究所副所长余家阔教授，安徽骨科学会常委、中华骨科学会关节组委员、华裔骨科学会理事、关节组委员尚希福教授分别在会上就本次会议的召开表示祝贺。余家阔教授在授课尚希福教授在授课会上，余家阔教授讲授了《前后交叉韧带双束重建的手术技术和临床应用注意事项》；尚希福教授作了《膝关节置换的临床应用》精彩讲座。此外，总院院长助理、骨科主任鲁木，总院骨科副主任江涛分别为大家讲授了《膝关节炎的早中晚期治疗》、《关节镜下常见损伤治疗的临床对策》。总院骨科鲁木主任在授课总院骨科江涛副主任在授课当天下午的手术演示会是本次继教项目的特色环节。余家阔教授和江涛主任，尚希福教授和鲁木教授分别进行了“关节镜下前交叉韧带的双束重建”、“膝关节置换表面置换术（活动平台）”直播视频演示，用形象生动的方式充分展示了骨科学科最新的发展趋势。手术现场演示本次会议的举办不仅推动了我市骨科的发展，也充分展示了东方总院在关节镜及关节置换诊治膝关节损伤方面的诊治水平，得到与会专家和参会代表的一致肯定。

胫骨髁间棘或者前交叉韧带撕脱性骨折在临床上并不少见，多在轴向负荷下膝关节过伸和股骨外旋时由低速暴力所致。Meyers和McKeever发明了一个非常有临床意义的影像学分型系统，总共分为3型：Ⅰ型为非移位性骨折，Ⅱ型为部位移位性骨折，后侧仍与髁间棘相连，Ⅲ型为完全移位性骨折。而Zaricznyj在他们的基础上增加了Ⅳ型为粉碎性撕脱性骨折块。Ⅰ型和Ⅱ型骨折均可通过保守治疗获得愈合，但是Ⅱ型骨折经保守治疗后可发生再移位和畸形愈合。而Ⅲ型和Ⅳ型必须经手术治疗，因为保守治疗后容易发生骨折不愈合或畸形愈合等并发症，导致膝关节伸屈受限和行走障碍。Pandey等介绍了一种经关节镜用静脉套管针和高强度的不可吸收线的手术方法治疗胫骨髁间棘Ⅱ-Ⅳ型骨折，文章发表在2013年的Techniques in Orthopaedics上。手术技巧把止血带充气后，经标准的前外侧入路进行诊断性的关节镜手术。清楚关节和骨折面的血肿，不断冲洗来清除骨折块微小碎片，以便充分暴露关节和骨折部位。接着，全面评估软骨和半月板损伤情况，并及时处理损伤。关节镜下评估髁间棘撕脱性骨折情况，同时对骨折进行分型。膝横韧带（Transverse intermeniscal ligament）经常嵌合在骨折块和髁间棘缺损处之间，可影响骨折块的复位，需要通过关节镜镜头或缝线牵引把它分离出来，然后就可用前交叉韧带（AML）夹具加压骨折块尝试进行复位骨折部位。再平行于胫骨粗隆作一长1英寸的切口，并逐层分离至皮下筋膜。随后，AML夹具的尖端放在骨折撕裂缺损处的内侧边缘，用1.5mm的克氏针紧贴夹具尖端打一条胫骨通道，并保留在原处。同理，在缺损处的外侧边缘用克氏针也打入一条胫骨通道（图1A）。14G静脉套管针用1-0的PDS缝线套出一个线圈（图1B））。在取出克氏针的同时把带有线圈的套管针分别插入胫骨通道（图1C）。当套管针头出现在镜下关节面骨缺损处时，把折叠的线圈向前推进，使得套管针可以固定在原位。这样，就可复位骨折块和用夹具维持复位位置。图1：A，在撕脱性骨折缺损处内外侧的两枚克氏针；B，带有折叠缝线的静脉套管针，突出部分是由于缝线本身具有的弹性作用；C，静脉套管针取代克氏针位置。右侧小图为膝关节体外视野。然后，一根带有1-0缝线的18G静脉套管针经内侧半月板上侧的最内侧进入关节腔，套管针头穿过内侧的线圈（图2A）。再于前交叉韧带与发生撕裂的骨折块结合处的后侧穿入，外侧穿出。一旦看见套管针头，就把缝线向前推出套管针头处。缝线出针头后用关节镜抓手抓住，再穿过外侧缝线圈后，从前外侧切口处出来（图2B）。重复上述步骤，不过这次是穿过前交叉韧带的前侧（图2C）。图3为静脉套管针穿过前交叉韧带的示意图。图2：A，18G的静脉套管针经皮由内侧半月板内侧进入，穿过内侧线圈；B，套管针穿过内侧线圈后，穿过前交叉韧带，再穿过外侧线圈，然后穿出膝关节；C，两根PDS缝线由前向后穿过前交叉韧带后，经膝关节前外侧5.5mm入口出来。图3：静脉套管针穿过前交叉韧带的示意图。再用两根不可吸收的Ultrabraid缝线通过反复穿插技术分别取代最初的两根PDS缝线（图4A）。这时，套管针已退出胫骨通道，PDS线圈也随后穿出体表（图4B）。这样就可以通过牵拉UB缝线形成使前交叉韧带复位的张力，从而帮助骨折块复位到缺损处（图4C）。图4：A，用UB缝线取代PDS缝线；B，随着胫骨通道内PDS缝线被取出，UB缝线也跟着被牵拉出体表；C，骨折块获得满意复位，右上角插图可见绑在suture button上的UB缝线。骨折复位后，分别把UB缝线打结捆绑在胫骨通道间的骨桥或suture button上，如果骨桥过窄，可通过屈膝30°和后推胫骨帮助完成上述操作。最后，关节镜下探查确认骨折已完成复位和前交叉保持适当张力后，伸展膝关节观察是否出现髁间窝撞击征。术前膝关节X线侧位片提示Ⅲ型髁间棘撕脱性骨折（图5A），术后平片显示骨折部位已获得满意复位（图5B）。图5：A，术前膝关节X线侧位片提示Ⅲ型髁间棘撕脱性骨折（箭头）；B，术后侧位平片显示骨折部位已获得满意复位。术后膝关节需在伸展位支具下固定2周。术后第1天即可扶拐进行非负重行走，还可进行股四头肌静态收缩锻炼。第3周可适度活动膝关节，第4周允许部分负重行走，到第8周就可完全负重行走。研究纳入8名胫骨髁间棘撕脱性骨折患者，其中7例MeyerⅢ型骨折，1例MeyerⅣ型骨折。平均随访时间为17.25个月（12-22），所有患者在随访12个月均获得骨折愈合。随访平均Lysholm评分为98.12分，7名患者IKDC分级为A级，剩下1名为B级。患者均无出现伸膝障碍，而且还可正常进行受伤前的活动。另外，作者认为这种技术还适用于治疗骨骺未成熟的青少年髁间棘撕脱性骨折，因为胫骨通道的直径只有1.5mm，不会损伤到骨骼的生长板。

据统计，美国每年有超过25万例前交叉韧带断裂病例，随着技术进步，越来越多的患者接受了韧带重建手术。一般来说，前交叉韧带重建的术后效果较好，但仍有部分病例会出现移植物断裂、膝关节僵直或不稳、感染、深静脉血栓等并发症，术后胫骨近端或股骨远端骨折做为严重并发症也有发生。另外，股骨隧道后部术中损伤也是一种少见但确实可能发生的并发症。2014年5月，Arthroscopy杂志报道了Mark D. Miller等提供的前交叉韧带重建术中发生骨折的病例。该病例涉及的患者是一位32岁的女性，滑雪时损伤膝关节，其后2周一直存在膝关节的疼痛和肿胀，查体和MRI检查（图1 A）均提示前交叉韧带撕裂，不伴有骨折（图1 B）。术前决定取自体肌腱进行韧带重建，因患者体型较小，术前即考虑到可能需取对侧肌腱。图1麻醉后的查体和关节镜检证实了前交叉韧带的撕裂，随即进行取腱，但其患侧半腱肌和股薄肌腱取出后仅能编制成6.5mm直径的移植物，于是进行了对侧取腱，最终获得了9mm直径的移植物。行前内侧辅助切口制备骨隧道，在Beath导针定位下10mm钻头在股骨侧加工隧道，深度约27mm，胫骨侧隧道约9mm直径（图2 A-C）。用INTRAFIX系统固定股骨侧移植物，置钉时发现股骨外侧髁发生骨折（图2 D），C臂证实为冠状位骨折（图1 C）。屈伸膝关节10次，发现尽管存在骨折但股骨侧固定仍较为牢固，于是继续进行手术完成胫骨侧固定。图2通过股骨远端后外侧切口对骨折进行复位固定，切口后将复位钳沿股骨后侧置入，利用此复位钳夹紧骨折后垂直于骨折线方向打入2颗5.5mm空心钉进行固定，其中第1颗螺钉处理为拉力螺钉，C臂再次透视证实骨折解剖复位，内固定物位置安全（图1 D）。术后，患者先进行了非负重被动功能锻炼，10天后进行约50%体重的负重锻炼，同时辅助进行理疗。6周后，关节运动范围屈曲80度，伸-5度，2月后运动范围逐渐改善。2月时CT扫描未见骨性愈合（图3 A-D），4月（图4 A B）、8月（图4 C D）的CT扫描提示骨折愈合。术后1年，患者膝关节稳定性良好，完全恢复日常活动。图3图4本例患者在膝关节前交叉韧带重建术中制备股骨隧道时发生股骨外侧髁冠状位骨折（Hoffa Fracture），较为少见。以往的报道中，在移植物直径合适，但股骨隧道过于靠后的情况下，患者在术后锻炼的过程中可能出现股骨隧道后壁的破损。但本病例提示：在隧道位置合适的情况下，此种骨折也有可能发生，推测可能的危险因素是患者股骨外髁偏小，在容纳较粗的移植物时发生了骨折。虽然对于移植物直径的标准尚存争议，但近期比较公认的观点认为移植物直径需超过8mm才能降低手术失败的风险。在此种观点支持下，移植物的较以往习惯变大，此时应关注制备股骨隧道的解剖条件，尤其是在应用界面螺钉固定的时候，如果患者为青年、体型细长、或者女性（可能存在股骨髁较小或骨密度下降）等情况下更应提高警惕。作者列举了潜在的造成骨折的危险因素（表1），如：移植物直径增加、隧道直径增加、股骨髁偏小、固定过程中需要进行隧道扩张、通过前内侧入口制备隧道使其更靠近关节面。表1在此基础上，作者提出了多项有价值的建议以避免术中骨折(表2)，包括：在整个手术过程中注意观察隧道、软骨下骨和关节面，及时发现骨折；如果发生骨折，立即通过查体和镜下观察确定移植物的稳定性；推荐进行切开复位经关节内固定；对具有危险因素的患者，避免使用过粗的移植物，或改用悬吊系统进行固定以避免扩张隧道。表2

传统单束前交叉韧带（ACL）重建能较好控制膝关节前后稳定性，但控制旋转稳定差；双束解剖重建ACL能更好地恢复正常ACL解剖结构，关节稳定性控制良好，但手术时间长、费用高、技术要求高。近年研究表明单束解剖重建ACL能较好恢复ACL解剖结构及功能，术后关节稳定可，且比双束重建费用低、技术要求低。采用胫骨定位股骨隧道（Transtibial）技术往往无法解剖重建股骨隧道，很多学者提出不同的改良方法。韩国JoonKyuLee教授采用一种新改良胫骨定位技术单束解剖重建ACL，并与前内侧技术相比较，结果发表在近期的JBJS上。2007年9月-2010年11月共151例患者采用改良胫骨定位技术、52例前内侧技术，回顾性选取151例中52例患者（术前基本情况与前内侧组一致）；最终改良组、前内侧组各52例纳入研究。所有纳入研究患者无其他主要韧带损伤或骨折，均采用自体股四头肌腱，至少随访24月、术后2周行CT平扫。改良胫骨定位技术取前内侧切口（关节线下方4-5cm、胫骨结节后内2-3cm、鹅足附着点上方1cm、内侧副韧带前），屈膝90o，60o胫骨定位器，定位于前内侧束足印与后外侧束足印中间，常规操作建立10mm胫骨骨道；维持屈膝90o，置入直径7mm股骨定位器，同时给予胫骨一个前移、内翻、外旋的力量（如图1），使用股骨定位器定位于股骨外侧髁内侧面的髁间窝外侧分叉嵴，常规操作通过胫骨骨道建立10mm股骨骨道。图1术中给予的胫骨力量方向：1前移、2内翻、3外旋前内侧技术取前内侧切口（高于鹅足附着点、平胫骨结节、胫骨结节与内侧副韧带之间），55o胫骨定位器，定位于前内侧束足印与后外侧束足印中间，常规操作建立10mm胫骨骨道；屈膝120o，股骨定位器定位于股骨外侧髁内侧面的髁间窝外侧分叉嵴，常规操作通过胫骨骨道建立10mm股骨骨道。所有移植物股骨侧金属界面螺钉固定，胫骨骨道生物可吸收螺钉固定，腱尾在胫骨骨道外口下1cm双皮质螺钉固定。术后康复：术后完全伸直固定，术后4周内使用限制支具限制屈曲0o-90o，术后6周完全屈曲；术后6周内逐渐部分负重，确保股四头肌力量恢复，术后6月后可完全活动。术后2周二维CT平扫评价移植物倾斜度（如图2），三维CT评价骨道长度、骨道定位（如图3），末次随访行前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、KT-2000测试前移度，改良Lysholm评分、Tegner评分、IKDC评分。图2 上图：横断面上股骨骨道与股骨前后轴成角（FAA），中图：冠状面上股骨、胫骨骨道内口连线与关节线成角（JGC），下图：矢状面上股骨、胫骨骨道内口连线与关节线成角（JGS）作者发现移植物倾斜度FAA改良组小于前内侧组，JGC、JGS两组无明显差异；股骨骨道长度改良组长于前内侧组，胫骨骨道长度改良组短于前内侧；股骨定位改良组较前内侧组偏前下，但两组无明显差异。两组末次随访膝关节稳定性及评分无明显差异。图3 上图：四分法分析股骨定位，中图：解剖轴法分析股骨定位，下图：四分法分析胫骨定位前内侧技术解剖定位股骨骨道有时需要增加辅助切口，膝关节需屈曲120o术野相对受限；采用作者改良胫骨定位技术可避免上述问题。作者指出该技术胫骨骨道长度（32.3±3.1）短于前内侧技术，但>28mm足够稳定固定移植物；同时使用7mm股骨定位器有利在10mm胫骨骨道内外旋。（译者注）单束解剖重建ACL既能恢复ACL解剖结构，也能提供足够膝关节稳定，临床应用较多；该技术只需术中施加胫骨一个前移、内翻、外旋的力量，操作方便，不妨一试

东方总院骨科成功开展重建肩锁关节新技术 总院骨科已成功开展5例采用ENDOBUTTON技术固定重建肩锁关节手术，该手术由总院骨科副主任江涛主刀，此项新技术在淮南市属首例，填补了我市卫生行业治疗肩锁关节手术的空白。该项技术因其创作小，不用二次手术取出钢板等优势，受到病人的一致好评。 ENDOBUTTON技术以前多用于微创关节镜治疗膝关节韧带重建中，但用在肩关节外伤中目前在国内还是比较前沿的方法，解决了大多数骨折脱位手术需要二次手术去内固定的问题。这种类似于纽扣的钢板，不仅使肩锁关节获得早期的牢固固定，还可以保持韧带修复后合适的张力和弹性，强度超过原来的韧带，术后可以恢复肩锁关节的正常活动，而且没有韧带延长的并发症。同时这各纽扣式钢板的特殊材质相容性良好，其本身材料轻薄，不用取出，避免了二次手术的痛苦。 上周，一位四十多岁的女同志，在家中不慎跌倒，当时上半身都不能动弹，尤其是肩部，一点劲都使不上，疼痛难忍。来到医院拍片后，诊断结果是锁骨翘起，肩部韧带断裂。江主任前两天对她进行ENDOBUTTON技术左肩重建韧带，手术非常成功，患者疼痛明显减轻，预计10天左右就可以出院。这位女同志说：“我从小就连打针都害怕，更别说开刀了。但是江主任做得手术创伤小，也不用再做第二次手术把固定的东西取出，要不可吓死人啦。”据江主任介绍，采用ENDOBUTTON技术固定重建肩锁关节具有创伤小，术后疼痛轻，可早期锻炼，功能恢复好，减少了医疗费用，病人不用承受二次手术的痛苦，也不存在二次手术后韧带延长的并发症，是最佳的治疗方式。

关节镜，“小切口”解决“大问题”创伤小，恢复快，疗效好 骨科“小关节镜”大有作为 8月13日，淮南东方医院集团部总院骨科成功开展我市首例“肘关节镜手术”，目前，病人已痊愈出院。 戚先生今年37岁，不慎扭伤肘关节，随后肘关节出现疼痛、肿胀，活动受限一年多。正常人肘关节活动度为0°- 150°，戚先生的肘关节只能活动45°- 90°，严重影响了生活和工作。在多家医院求治未果后，来到东方总院骨科，经诊治，运用关节镜，在医生的操作下，仅切开了四个0.5cm的切口，即顺利完成手术。经过一周的治疗，现已痊愈出院，活动正常。 该手术看似很小，但因其对技术、器械的要求极高，目前尚属我市第一例，掀开了我市骨关节镜手术的新篇章。 随着年龄的增长，我们不可避免地会受到到一些撞击伤害，或是运动性伤害，而一些剧烈的、操作不当的运动或是撞击常常给人们的关节带来严重的伤害，处理不当会遗留后遗症，甚至影响肢体功能，出现各种不适状况。这些威胁人们身体健康的常见病，治疗不及时或治疗不当，都会使身体遭受更为严重的损害。随着现代医学的发展，对这些长期困扰着患者的疾病是否已经有更先进、更高效的治疗方法？走进东方总院骨科，我们向骨科专家进行了解。 该手术由东方总院骨科江涛副主任主刀。他介绍说，关节镜微创手术开始应用于膝关节，后相继应用于踝关节、髋关节、肩关节、肘关节及手指等小关节，因关节部位的大小，手术由易及难。手术适应征为关节骨折、骨关节病、撞击综合征、软骨损伤及软骨骨折。自2008年开展手术以来，关节镜微创手术已形成该院的一大特色。尤其是踝关节，因其运动量大，受伤概率大，需要手术的病人较多。该院骨科平均每月行骨节镜手术20余台，技术成熟。并因其创伤小、恢复快和疗效好等优势，受到了广大病人的好评。

关节镜微创手术开始应用于膝关节，后相继应用于髋关节、肩关节、踝关节、肘关节及手指等小关节。关节镜微创手术是淮南东方医院集团总院的一大特色。关节镜是一种观察关节内部的直径5mm左历的棒状光学器械。这种高科技的器械是从1970年开始推广应用的。大家都比较熟悉的胃镜，是一种用于观察胃肠情况的内窥镜，而关节镜是用于诊治关节疾患的内窥镜。作用原理相似，也是一根细管底端装一个透镜，然后将细管插入关节内部，这样关节内部的情况便会在监控器上显示出来。因此可以直接观察到关节软骨的情况。目前，关节镜不仅用于疾病的诊断，也更广泛地用于对关节疾病的治疗。淮南东方医院集团总院骨科每年应用关节镜技术展开的手术200余例，为很多患者解除了痛苦。 关节镜微创手术临床应用最多的是膝关节镜手术，它的适应证比较广，主要用于膝骨性关节炎、膝变形性膝关节病、化脓性膝关节炎、膝关节结核、膝关节半月板损伤、膝关节前十字韧带损伤及后十字韧带损伤、膝关节关节游离体、膝关节类风湿性滑膜炎、风湿性关节炎、色素绒毛膜样滑膜炎和不明原因的膝关节炎等。 关节镜微创手术的手术方法。手术时，首先进行麻醉，再在膝盖部位开两个小孔。然后，从其中的一个孔将关节镜插入，观察关节的内部。再从另外一个孔插入内窥镜，用手术器械进行内部的手术。目前,这种手术很盛行。 关节镜微创手术有很多特点，无需通常手术那样对患部作大面积的切开;关节镜的插入口和手术器械的插入口只有5mm，手术的负担小。所以，为动手术而住院的患者，通常一周左右的时间即可出院。

1、肌腱炎（轻度损伤）2、部分撕裂，分为关节侧，滑囊侧和肌腱内三种。3、全层撕裂，分为不全断裂和完全断裂两种情况。