1、操作时患者的监护仪 2、治疗前肝左内叶肿块超声图像(回声偏高) 3、消毒、铺巾、局麻。 4、治疗时冰球逐渐形成(回声低)5、治疗时冰刀上结霜 6、治疗时患者痛苦表情不明显(76y)7、与治疗仪相连接的氩、氦气瓶 8、氩氦刀治疗仪9、氩氦刀治疗仪控制板显示屏及氩氦刀头(种类不止一个)。总之,效果好,疼痛轻。(咨询:肿瘤内科 2075556 高主任 李主任)
肿瘤治疗方法的选择首推手术切除,肝癌也不例外。但是,肝硬化的肝功能一般都很差,即便是处在无门脉高压症、无腹水的代偿期,也难经得住手术创伤的打击,毕竟手术对肝脏创伤太大了。因为有肝硬化的基础病,病人的肝脏肿瘤切除了,术后的肝功能的衰竭恢复起来很难。 肝癌是一种全身性疾病,局部的肝癌切除后并不能说明全身性的癌基因消除,他仍有再长的可能性,所以复发率很高。 现代医学界认为,治疗肝癌应是全身性的综合治疗,并把“治病”向“治人”方向转变,以人为本,以提高病人的生活质量为最高医疗目的。就是让病人舒服的治病、快乐的生活,不让病人痛苦的治病、痛苦的生存。 基于上述观点,肝硬化肝癌的治疗选择的方法应是选择创伤小、又能够达到治疗目的的方法-----介入治疗。如放射线下的动脉导管栓塞(放射介入)、超声引导下的射频消融、微波消融以及最具前景的氩氦刀消融的方法,这些治疗均不需要开刀取瘤,基本属于针式治疗方法,对肝脏创伤小,恢复的也快,而且不象手术那样对肝功要求的那么严格,只要不是太差的肝功能指标,均可采用这些方法;另外,伽玛刀、放射粒子植入也是可选择的损伤小的治疗方法。但是,这些方法也不是包治所有类型的肝硬化后肝癌患者,也有它的治疗范围,临床上会要细心、科学选择的,如弥漫性肝癌伴门静脉癌栓者基本上失去了治疗意义。总之,治疗肝硬化肝癌时应考虑整体方案:全身综合性的、创伤最小的、能够达到治疗目的方法。
随着超声仪器的广泛应用,胆囊息肉的检出率越来越多。什么叫胆囊息肉呢?超声报告上提示的胆囊息肉,实际上是胆囊内壁黏膜上隆起样病变的统称,它包括了常见的胆固醇息肉、小的胆囊腺瘤;还包括不常见的小的平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、颗粒细胞瘤、胆囊癌等,以上这些在都比较小的时候超声是很难区别开的,所以,胆囊息肉不是都让人放心不下,也不是都安枕无忧。下面就这些“息肉”的不同超声特点和共同点加以介绍。 胆固醇样息肉:由于胆固醇代谢的局部紊乱,胆汁内胆固醇含量增高而沉积于胆囊壁上形成的。它的超声特点是多发、较小,在1cm以内、有蒂且蒂细小、高回声、无声影、结节不圆、结节内无血流信号、与囊壁相连、有的息肉会脱落排出胆囊。绝大部分超声报的胆囊息肉为胆固醇息肉,多年超声观察不会长大,对人危害性不大,无需过于担心。 胆囊腺瘤:分为单纯性胆囊腺瘤和乳头状胆囊腺瘤,前者为良性,后者为恶性,或称癌前病变,绝大部分胆囊腺瘤为单纯性胆囊腺瘤。这种病在较小的时候(小于1cm)很难与胆固醇息肉区别,但它的超声特点是单发的多、体积小(平均5.5cm)、结节呈圆形、偶有蒂、不脱落、与囊壁相连、回声较低、无声影、较小的无血流信号。这种腺瘤只要长大就有恶变的可能性,有蒂的不容易恶变,无蒂的容易恶变。小于1cm的不容易恶变,大于1cm的容易恶变。根据这些特征如单发、较圆、回声低的息肉就应该特别关心,半年内检查一次超声,发现长大及早处理。乳头状胆囊腺瘤除以上腺瘤特点外多伴有慢性胆囊炎、胆结石及相应的不舒服的症状,发现这种情况的胆囊息肉无论大小最好别耽搁,及早手术。 胆囊癌:它有个分布特点,多在胆囊底部,其次为体部和颈部,无蒂,不圆,多为块形、乳头状形,内部回声低、内部可及血流信号等,这些现象超声医生一般会提示在报告上。发现这种报告及早明确诊断,早做手术。 其它类型胆囊隆起样病变如平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、颗粒细胞瘤等很少见,特点是圆形,个大,较小时难以辨别,但定期超声观察结节会增大。大于1cm应该手术。 以上内容提示:小于1cm的胆囊息肉如果单发、无蒂、圆形、低回声、位于胆囊底部的息肉应该定期检查,观察变化,半年一次超声检查;多发、有蒂、高回声息肉一年查一次;块形、乳头状形、低回声、有血流、有症状的胆囊隆起样病变及早手术。大于1cm的任何形式的息肉都应该认真对待,除明确为胆固醇息肉外,最好手术切除。
在1999年12月18日上午,本院职工带她表弟妹来看怀孕情况。此人25岁,自来月经无规律,从未正规看过此病,结婚3年未孕。近半年未来月经,但腹部有增大感觉,近期更为明显,上楼有费力感觉,以为怀孕,故来检查。 超声显示:肝脾下方至膀胱之间可见巨大囊肿回声,前后径98mm,壁薄、光滑,透声好;周围组织器官受压并移位,膈肌明显抬高;囊肿上部宽大且有移动性,下部较窄,移动性差,推压移动时子宫可见牵连征象,确诊为巨大卵巢囊肿。应家属要求及反复安全考虑给予硬化治疗。理由如下:1、可以明确诊断为单纯性卵巢囊肿,硬化治疗有效。2、关键是腹压减轻后的副作用怎样处理,可以缓慢抽吸,腹带固定。3、不能完全治愈,也为手术创造了条件,不会产生负面影响。方案是:1、严格术前检查。2、缓慢抽吸,拉长时间。3、密切观察生命指征变化 治疗:抽吸时间近4个半小时,抽出液体9,6公斤,呈淡黄色、无味、稀薄、半透明状。治疗过程中生命指征无变化。由于囊肿过大,囊壁回缩困难,采取边缘挤压的方法,使液体全部抽尽。反复用300ml无水乙醇冲洗,持续15分钟,最后保留20ml。术后腹部加压,并给予能量合剂输液,避免无水乙醇吸收后反应。 术后:第一个月内每周检查一次超声,以后每月检查一次。治疗后囊内略有渗出,最多时超声估测达250ml左右,5个月后复查超声(2000年5月24日),基本消失到保留无水乙醇时的范围。 随访:2002年剖宫产一健康男婴,同时将硬化后的囊肿壁切除,手术记录描述其大小似拳头。 体会:通过此病例证明,硬化治疗巨大单纯性囊肿是可行的,效果也是可靠的。由此经验,在后来的医疗当中又治疗过1.7公斤的肾囊肿(70多岁女性老人),1.5公斤多的肝囊肿(近60岁女性),随访均无复发。
超声介入治疗大致分为三大类:一.穿刺置管(引流术)二.穿刺活检 三.穿刺治疗(微波、酒精硬化)。 一.穿刺置管(引流术) 例如:胸腔积液、腹腔积液的穿刺置管引流。注意事项:1.卧床休息。2.密切观察患者有无不适。3.胸腔积液一次性放出积液至800~1000ml时,需要关闭引流管4小时后再行放出。腹腔积液一次性放出积液500ml时,需要关闭引流管4小时后再行放出。如临床医生有特别医嘱,则遵医嘱。4.下置的引流管属于软管,可以压,患者即使翻身,睡觉都不影响,但是不可以向外抻,会造成引流管掉出,则需要重新置管。5.长期安置引流管的患者,例如一个月以上,置管处则需要5-7天消一次毒,换一次膜,以生理盐水定期经常冲洗引流管,避免堵塞。 二.穿刺活检
1、空腹。检查肝脏、胆囊、胰腺、肠道疾病需禁食水。2、憋尿。检查肾脏、输尿管、膀胱、子宫附件及盆腔疾病需要憋尿。3、颈部器官检查需摘掉项链,穿敞领衣服。4、内衣、连衣裙。检查乳腺疾病需脱掉内衣,建议穿宽松衣服,避免穿连衣裙。5、检查下肢血管时,需穿内裤。6、糖尿病患者可提醒医生。7、整理个人卫生,清洗会阴部。?8、特殊检查要求,需遵医生吩咐,可及时询问。9、患者特别要求:如怕冷、怕他人窥看,要求同性别的医生检查等,可以提出。10、老人检查应携带常用物品,如便器及常用的急救药品等。?11、孕妇。早孕(3个月内)检查适当憋尿,以后月份不用憋尿。?12?、可选择自己认为信任的医生检查。
弹性成像的应用,其原理网上很多,都介绍了,在此不累赘,主要是能够判断组织的软硬度,剪切波速度的测值(声脉冲辐射力弹性成像 ARFI)以数字的形式表现,给人精确的感觉,实际又如何呢?下面是我在使用中几点体会,愿意与大家交流,可能有错误,愿倾听各位老师的指正。使用机器是西门子S--2000,ARFI技术支持浅表和腹部探头。第一 重复性差。同一部位、同一条件、间隔30秒测值,每次都不同,有的出现正常或不正常的反转。例如甲状腺、肝脏检测。第二 同一部位越重复检测测值越高,越失去检测信心。第三 同一部位条件不同测值不同。例如:肝脏检测,吸气屏住气条件或自然呼气屏住气测值迥异,在此已经避开血管部位。第四 恶性肿瘤的测值高于良性肿瘤的测值,有一定的参考价值,但每次测值都不同(病理回顾)。第五 有的良恶性肿瘤测值相近,没有参考价值(病理回顾)。第六 精准性差,依靠测值区分两者的病理改变几乎不可能,如辨别慢性肝脏纤维化分级。 以上是我的临床体会,总结体会感觉此项技术很不成熟,有待研发,只要能够保证测值精准,其临床应用价值的潜力还是很大的。
肝癌——人类健康的一大杀手,位于恶性肿瘤发病率的第三名,又分为原发性和继发性两类。原发性是指肝脏本身长起来的。继发性是指由别的器官转移来的,肝癌绝大多数是原发性的。 原发性肝癌的发病机制尚不太明确,基本公认的有以下几个原因:病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素污染及有害化学环境污染。肝炎、肝硬化发生肝癌的占了90%以上。 肝炎、肝硬化对患者的肝功能的损害是很大的,长期处于检测、治疗状态,在其基础上治疗肝癌,选择方法上是一个非常重要的、而且绝对慎重的问题,选择不当会加重肝功能的损伤,甚至出现肝功能的衰竭,使肝癌的治疗功归一篑。怎样选择治疗肝炎、肝硬化肝癌的方法呢? 目前治疗肝癌的方法基本上如下几种:手术、介入、化疗及放疗、中药、生物。后四种的方法疗效不佳或疗效不确切,前两种是主要手段。医学观念上:手术为治疗肿瘤的首选,但随着影像技术的发展,肝癌的介入治疗已经占了半边天地。 手术治疗:肝癌中适合手术的仅占20—25%,绝大部分不适合手术条件,而且由于肝癌是在肝炎、肝硬化基础上的,手术创伤对肝功能的影响较大,肿瘤切除后肝功能的恢复实在是让医患心焦的事情,有时肿瘤切除了,但肝功能始终不能恢复正常,或出现腹水、肝功能衰竭,使手术显得无功。选择一个又治疗了肿瘤,又能使肝功能损伤降到最低的方法最理想。 介入治疗:介入治疗肝癌是一种成熟技术,它分为导管介入(动脉栓塞)和局部消融两种。导管介入是在影像的引导下,经股动脉下的管子到肝脏动脉内,注入栓堵剂把供给肿瘤的血流堵塞,让肿瘤缺血死亡,同时还可以注入些化疗药物直接作用肿瘤,临床上积累了大量成功病例,技术成熟。 肝癌75%的血供是靠动脉血获取营养,堵动脉的效果很有效,但有一种动脉血供不明显的效果就差(乏血供肝癌)。另外肝癌的25%血供来自门静脉,这也是不能够用导管介入的方法栓塞的,因此有的肝癌在动脉栓塞后,仅靠门静脉血供也能残活。可以看到导管介入的方法治疗肝癌对肝功能影响很小,但也有不足之处。 局部消融术,这是介入的又一种方式。原理是在影像学的引导下,将一根针刺入肿瘤内,局部加热,温度到80℃以上,将肿瘤杀死,或让温度低到零下120℃以下,把瘤冻死,冻热交替损毁肿瘤更彻底。前者为热疗,如微博、射频、激光,后者为氩氦刀。这种治疗肝癌的方法对肝功能损伤更小,也是国内外公认的、疗效肯定的方法。 如果上述两种方法联合使用,大部分肝癌都能得到有效治疗,而且治疗肝癌类型的范围更广泛。总结介入方法治疗肝炎、肝硬化发生的肝癌的优点:1、损伤肝脏功能轻微。2、适合于多种类型的肝癌。3、疗效肯定,各种文献上都这样评价介入治疗肝癌:可以与手术相媲美。(沧州中心医院介入方法治疗肝癌,积累了20几年的临床经验,设备先进而且齐全。导管室主任刘慧生,介入超声诊断治疗室主任李俊芝 成员:杨德瑞 赵靖 徐娟 葛华 崔永慧 顾丽婕等,电话 0317 2075724)
微波与射频治疗肝癌的效果一样吗? 解答这样的问题需首先了解两者的治疗原理:射频是一种频率达到15万次的高频振动。人体是由许多有机和无机物质构成的复杂结构,体液中含有大量电介质,如离子、水、胶体微粒等,人体主要依靠离子的移动传导电流。在高频电流的作用下,离子的浓度变化方向随电流方向为正负半周往返变化。在高频震荡下两电极之间的离子沿电力线方向快速运动,由移动状态变为振动状态。由于各种离子的大小、质量、电荷及移动速度不同,离子相互摩擦并与其它微粒相互碰撞而产生生物热作用。由于肿瘤散热差,使肿瘤组织温度高于其临近正常组织,加上癌细胞对高热敏感,高热杀灭癌细胞而副作用很小。局部组织的温度可升高到70℃--95℃。 微波制热机理:人体组织或肿瘤组织内的大量水分,在微波场的条件下,里面很多离子产生旋转、震荡,离子这样的运动和摩擦产生热能,局部组织的温度可升高到65℃--100℃。以上看出两者都是产热杀灭肿瘤,也俗称热疗。但是有一点,射频热疗发展的早,多电极区可形成近乎圆形凝固区,没有微博发展的那么曲折,因为微波早先杆温的问题不能解决,针头尖部不能形成近乎圆形凝固区域,针杆温度很快升高,造成腹壁烫伤,后来我国科技工作者用冷循环方式解决了杆温问题,微波持续时间延长针尖部能够形成近乎圆形凝固区。 肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,局部加温至39℃--40℃可使癌细胞停止分裂(生长),41℃--42℃时可致癌细胞死亡或引起DNA损伤,49℃以上可发生不可逆转的细胞损伤。局部高温可达70℃--95℃,肿瘤组织和围绕的器官实质发生凝固坏死,治疗时产生一个很大的球形凝固坏死区,凝固坏死区之外还有43℃--60℃热疗区,在此区域内,癌细胞可被杀死,而正常细胞可恢复。 总结以上内容可知:射频、微波同属于热疗法治疗肿瘤,由于微波针采用冷循环方式,单针形式局部同样产生球形凝固区,同射频达到相同效果,这个结论已得到医务界的认可。射频、微波治疗肝癌属于微创针式治疗,痛苦小、疗效可靠、适应症广,是治疗肝癌重要的治疗措施。图片为转载
夏凤岐 杨德瑞 王淑芹 李爱华 王秀荣 郑国启 邢荣格【摘要】目的 确定超声显像中肝实质点状回声的解剖基础,为确定超声诊断肝实质弥漫性损伤的诊断依据及分级奠定基础。方法 在临床肝脏超声显像背景下,超声探测人离体肝脏:1、观察并测量肝实质点状回声结构及大小;2、确定观察肝脏中点状回声的位置并按超声探测切面取材制做标本;3、肉眼观察及镜下观察已取材的点状回声的结构。结果 肝脏超声显像中点状回声结构是肝小叶断面回声结构。结论 超声显像中肝实质点状回声形态结构的变化可作为肝实质弥漫性损伤诊断的超声依据,也可供今后进行肝实质弥漫性损伤的超声分级与病理分级的相关性研究做参考基础。【关键词】超声显像 肝实质点状回声 肉眼观察 镜下观察 肝小叶 肝实质弥漫性损伤Research on Correspondence between Hepatic-essence-dotted-echo in Supersonic Display and Visual ObservationYANG Derui XIA Fengqi WANG ShuqinAbstract Objective to define the anatomy structure related to dotted-echo in supersonic display and to lay foundation for the supersonic diagonosis and classification of spread hepatic essence injury. Method supersonic detection of human off-body hepar: 1. observation and measurement of the structure related to dotted echo; 2. definition of the position and obtainment of some material; 3. visual and observation under microscope of the structure. Results the structure related to the dotted echo is liver lobule sectional structure. Conclusion the variation of hepatic-essence-dotted-echo is the direct basis for diagonosis and of spread hepatic essence injury, and the foundation for future research of supersonic and physiological classification of spread hepatic essence injury.Key words supersonic display hepatic essence dotted-echo visual observation microscopic observation liver lobule spread liver essence injury 超声显像检查为无创性、重复性强、经济的检查方法,临床上应用范围越来越广泛。但对肝实质弥漫性损伤的诊断除明确肝硬化外,只能以点状回声(亦称光点,下同)粗大的感官来描述,没有明确的量化指标,给临床提供依据的可靠性差,超声工作者辨别其程度也有困难,过去有学者研究过的一些量化指标均在点状回声以外的相关性内容上[1,2,3]。作者在超声检查中观察到,点状回声是有一定的形态结构的,显示肝脏弥漫性损伤的声像图是由于点状回声的形态结构发生了改变而与正常肝脏声像图不同,且慢性肝病中点状回声的粗大程度随慢性肝病的不同阶段而发生改变,点状回声随着粗大程度的变化也发生形态学改变。本研究旨在确定点状回声的解剖基础,观察正常肝脏点状回声的形态结构,为进一步研究超声诊断肝实质弥漫性损伤提供参考依据。仪器与方法 仪器:不固定仪器,分别采用ALoka---SSD---1700、Philips---HD11、ATL---5000。探头频率3.5~5MHz,经腹探查正常人体肝脏;7.5~12MHz,探查离体人的肝脏(福尔马林浸泡) 方法: 1、探测正常人体肝脏,认识并确定肝脏点状回声的形态结构及相互关系;2、再以相同内容探测离体肝脏。肝脏表面标记探头切面线,至少确定位置表浅的2个点状回声的位置;3、在肉眼观察下,按超声探测切面线剖开,明确已探测的点状回声位置并取下标本;4、送高倍镜下明确点状回声的组织结构,做切片时与探查切面方向一致。结果 探测正常人体的肝脏与离体肝脏均显示点状回声的形态、大小、结构。其形态为一圆盘状,中心为一暗点,暗点周围为整齐的实质回声壁包绕,点状回声之间有暗带相隔(图1)。其中暗点直径、点状回声壁的厚度、点状回声之间的暗带宽度均为1mm,类同心圆征。肝脏实质回声除管道回声外,均由这些点状回声构成。400倍镜下显示,点状回声中的暗点为中央静脉,与肉眼观察肝脏剖面的结论一致,点状回声壁是由肝细胞组成,点状回声之间暗带是由小叶间结缔组织构成的分隔,因此超声下的点状回声实际是肝小叶的结构回声。讨论 肝实质弥漫性损伤的超声诊断依据,主要是点状回声的粗大,而点状回声的改变与解剖及病理的改变应该是一致的,这就需要确定点状回声的解剖结构,才能进一步分析其与病理改变的相关性,解决超声诊断肝实质弥漫性损伤缺乏解剖上的影像标准的难题。 首先超声下肝脏中的点状回声是肉眼可见最小的组织结构回声,而肝脏解剖中肉眼可见的最小组织结构为中央静脉和肝小叶,因此点状回声与肝小叶有一定的相关性。从解剖角度讲,肝小叶长2mm,宽0.7mm,肝细胞以中央静脉为中心,呈放射状向四周排列,小叶间结缔组织分隔,肝门静脉和肝固有动脉的分支分布其间[4] ,肝脏点状回声的超声测值略大于肉眼观肝小叶的解剖测值,是由于肝组织内液体充盈所致或超声仪的分辨率所致;肝小叶间以管道为主,超声显像上固然呈低回声暗带影;同一原理,中央静脉在点状回声中心呈暗点声像。从400倍镜下观察离体肝脏超声确定下的点状回声的组织结构证实:超声下的点状回声中心的暗点为中央静脉,周围的壁为肝细胞组织(图2、图3)。因此,超声显像下肝实质中的点状回声可以确认就是肝小叶的回声,其形态结构的变化直接反映了肝小叶病理改变。 在正常人体超声下肝脏点状回声分布是均匀的,点状回声中的暗点清晰、不变形;壁回声中等,缘整齐;点状回声间的暗带清晰可见,点状回声之间无融合。这就是被描述为肝实质回声中等,点状回声细小、稀疏、均匀的正常的肝脏声像图[5](图4)。慢性乙肝病史患者肝脏超声显示:点状回声的分布不均匀,中心暗点不清晰或消失,有的变形;壁回声增高、增厚,缘不整齐;暗带不清、变窄或消失,点状回声间融合,呈现点状回声粗大的声像。这种改变以弥漫性分布为主,间有局造性增强。上述表现符合描述为肝实质回声增高,点状回声粗大、密集、不均的肝实质弥漫性损伤的声像图改变[(图5)。肝硬化的声像较上述改变更明显,且有肝被膜不光滑,以及形态、肝内管道回声的改变等。 肝实质弥漫性病变在超声显像的表现主要是回声的改变,而回声改变的基础是点状回声的变化,了解点状回声的解剖结构是超声诊断肝弥漫性病变的理论依据。本研究从正常肝脏超声显像中点状回声的形态、大小、结构及相互关系上分析;从离体肝脏中确定点状回声的位置并分离,做镜下观,再结合肉眼观察肝脏的最小结构,结果确定:肝脏超声显像中的点状回声结构即为肝小叶结构。从本研究采用随机检测的方法上分析,如不固定机器,不固定操作人员均得出同样的图像等,证明它易于操作并掌握,可作为肝脏弥漫性病变超声检查的观测内容,有实际的临床意义。 从现在普遍应用的彩超仪的测量灵敏度及分辨率上来分析,无论3.5~5MHz,或7.5~12MHz,测量1mm及以上结构大小的准确性被证明是可靠的,也被临床广泛使用,这一点无疑义;但超声在探测人体实质组织与器官时,显像都是由点状回声组成的切面,有的组织器官的点状回声的形态特点与肝脏有区别,如肌组织等;有的与肝脏的点状回声的形态大小区别不大或无区别,如脾脏、肾脏等,这需要根据探测器官的不同加以区分点状回声的特点,本文只是对肝脏的点状回声进行分析,不是针对超声显像中的点状回声讨论,故加以说明。参考文献1 林小田,冯筱榕,等。280例慢性乙肝B超表现与病理分期的对比研究。海军医学杂志,1999,12,第20卷,第2期:109—111。2 李玉满,赵洪彬,周敏。慢性乙型病毒性肝炎患者肝二维超声图像与病理结果的对比分析。中国医师杂志,2005,10,第7卷,第10期:1420—14213 罗小华,宋彬,陈卫霞。慢性乙型肝炎CT表现与病情程度的关系。中华肝病杂志,2005,3,第13卷,第3期:190—193。4 高英茂,主编。组织与胚胎学。第一版。北京:人民卫生出版社,2001。223。5 周永昌,郭万学,主编。超声医学。第四版。北京:科学技术文献出版社,2004。878,885—887。