刘揆亮医生的科普号

中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组《中华消化内镜杂志》编委会通信作者：张澍田，首都医科大学附属北京友谊医院消化内科；令狐恩强，解放军总医院第一医学中心消化内科医学部；金震东，海军军医大学第一附属医院消化内科陈述1：在条件许可的单位，可采取ME‑IEE的方法进行上消化道早期癌的内镜筛查。常规放大内镜检查并非是全程应用放大模式检查，而是在发现可疑病变时切换至放大模式（低倍或高倍放大）进行检查，并引导靶向活检。（证据等级：低质量；推荐强度：A占89.5%，B占8.8%）陈述2：ME‑IEE可提高高危人群中咽部与食管表浅鳞癌的检出率，并有助于病变的性质、浸润深度与边界判断；ME‑IEE可通过靶向活检提高巴雷特食管中表浅巴雷特食管腺癌的检出率，并有助于病变的性质及边界判断。（证据等级：中等质量；推荐强度：A占93.0%，B占7.0%）陈述3：ME‑IEE可用于内镜筛查时的胃部背景黏膜判断及胃癌风险评价；有助于对疑诊早期胃癌病变的性质及边界判断，对病变的组织类型判断也有一定作用。（证据等级：中等质量；推荐强度：A占91.2%，B占7.0%）陈述4：ME‑IEE有助于十二指肠表浅非壶腹部上皮性肿瘤的检出及性质诊断。（证据等级：中等质量；推荐强度：A占75.4%，B占14.0%）执笔者：刘揆亮（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科），陈光勇（首都医科大学附属北京友谊医院病理科），李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科），王雷（南京鼓楼医院消化内科）

胃窦约2厘米范围表浅隆起病变，色白 靛胭脂染色后边界清楚，表面结构不规则 行规范内镜下黏膜剥离术（ESD） 完整剥离病变，创面干净

我国目前较为公认的内镜切除指征是参考国内外相关指南共识制定。绝对适应证：①无合并溃疡的分化型黏膜内癌（cTla）；②病灶大小≦3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌（cTla）；③胃黏膜高级别上皮内瘤变（高级别异型增生）。扩大适应证：病灶大小≦2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）。我国学者提出的内镜下诊断性切除的指征如下：①伴有高危因素的低级别上皮内瘤变患者；②病变可疑黏膜下浅层浸润，但内镜下评估困难，内镜切除或外科手术难以决策的患者；③适应症以外的早期胃癌，但一般状况差，存在外科手术禁忌或拒绝外科手术的患者

作者：刘揆亮李鹏张澍田首都医科大学附属北京友谊医院消化内科文章发表于中华消化内镜杂志2024年第7期我国消化道癌症发病率及死亡率较高。根据2020年世界卫生组织数据，我国的结直肠癌、胃癌、食管癌发病率分居恶性肿瘤的第2、3、5位。食管癌发病和死亡人数分别占全球的53.7%和55.3%；胃癌发病和死亡人数分别占全球的44.0%和48.6%；结直肠癌发病和死亡人数占全球的28.73%和30.59%。食管、胃、结直肠均属空腔脏器，相应发生的肿瘤早期没有症状，必须通过内镜筛查来发现。规范的内镜筛查和治疗是降低消化系统癌症发病率和死亡率的关键。为规范消化道早期癌的诊治，应当倡导树立全链条的理念。食管癌、胃癌与结直肠癌的发生均与不良生活、饮食习惯有很重要的关系。首先应强调通过改善自身生活方式，施行戒烟控酒、饮食调整、适当运动，来达到预防为主的效果，实现健康管理全链条。早诊早治全链条包含早发现、早诊断、早治疗。消化道早期癌特征性的症状就是“无症状”；应加强宣教，重视包含“胃肠镜检查”的无症状健康体检来实现“早发现”；应通过规范的内镜操作、创新的筛查技术、良好的医护配合来加强识别早期病变的能力，实现“早诊断”；通过规范的微创内镜切除技术实现“早治疗”。一、内镜筛查符合内镜下治疗适应证的消化道早期癌大多缺乏症状，仅能通过无症状患者，尤其是高危患者的内镜筛查来发现。没有发现，就没有治疗；规范的内镜筛查是开展消化道早期癌诊治的基础，白光内镜则是内镜筛查的根本。内镜筛查存在一定的漏诊率。开展内镜筛查的医师需要规范筛查内镜的操作，熟悉可能漏诊的部位，掌握内镜下判断胃背景黏膜的方法。对于形态改变不明显，表现为表浅隆起/凹陷的早期病变，需要关注病变色调和表面结构，以及胃黏膜血管网的异常。发现早期胃癌，需要内镜医师具有一双“慧眼”。提高筛查质量的另一重要条件是让高危人群能够主动接受筛查。这一工作需要医务人员发动全社会的力量，通过媒体等宣传手段让群众接受主动筛查消化道早期癌和早诊早治的理念。虽然目前尚难以进行大规模的群体性筛查，但可以通过强化宣传和开展伺机性筛查，督促高危患者及时接受筛查，以提高消化道癌的早诊率。除内镜医师外，门诊医师、社区医师、护理人员都应具有早诊早治的宣传意识，充分参与到宣教活动之中。二、内镜诊断发现可疑病变后，应进行规范的内镜检查（白光、染色、图像增强及放大、超声内镜），做出内镜下的定性诊断、边界诊断、浸润深度诊断及组织类型诊断，判断是否符合内镜下切除的适应证。规范的术前诊断对于把握适应证，保证治疗效果及患者的预后极为重要。在高危人群中常规应用放大内镜筛查可能具有提升病变检出率的作用。三、内镜治疗高效治疗的基石是规范、精细的内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）操作及围手术期管理。四、病理诊断病理诊断包括活检病理诊断与ESD术后大体标本的病理诊断，病理诊断是消化道早期癌诊治全链条中极为重要的环节之一。ESD术后标本的诊断是早期癌治愈性评估的关键；准确的活检病理诊断则能保证病变得到及时的治疗。无论是活检组织还是术后标本的病理诊断，均需要规范的标本处理，固定、取材、包埋、切片、染色。包埋、切片、染色的过程中，病理技师的角色至关重要。五、随访完成内镜切除和病理诊断后，需要对病变的治愈性进行评价，以确定后续的追加治疗或随访方案；对于达到治愈性切除的患者，也需要根据患者的情况进行评估；建立以规范化内镜检查为基础的体化随访方案。内镜医师需要了解患者的病史及家族史。对于合并幽门螺杆菌感染的早期胃癌患者，应及时行根除治疗；对于具有遗传性肿瘤景的患者，以及背景黏膜呈斑驳食管、胃内广泛萎缩肠化或溃疡性结肠炎的患者，需要重视合并同时性及异时性癌的可能性，应进行密切随访。总而言之，在消化道早期癌的诊治中，应该重视全链条理念的树立。不断提高我国消化道早期癌的规范化诊治水平，满足人民群众日益增长的健康需求。

临床问题1内镜切除是否推荐用于术前诊断cT1a-MM/T1b-SM1（N0M0）非环周食管鳞癌的胰腺治疗？推荐意见：术前诊断cT1a-MM/T1b-SM1（N0M0）的非环周食管鳞癌，内镜切除作为一线治疗的较弱推荐。ER的适应症ER的适应症根据肿瘤浸润深度的术前诊断确定。之前的指南中，临床诊断为cMM的癌视为ER的相对适应症。不过，如果切除后的组织学结果证实为临床问题2内镜下切除是否推荐用于累及食管全周的表浅鳞状细胞癌？推荐意见：内镜切除可用于主轴长度≦50mm，累及食管全周的cT1a-EP/LPM 表浅鳞状细胞癌，需要完善狭窄的预防措施。推荐意见：弱，证据等级：C。临床问题3食管表浅鳞状细胞癌施行ESD治疗时是否推荐应用牵引装置？推荐意见：食管表浅鳞状细胞癌行ESD治疗时可采用夹子和线的牵引装置，推荐意见：弱，证据等级：B。临床问题4内镜下切除食管表浅鳞状细胞癌后粘膜缺损≥3/4周的患者是否推荐行曲安奈德局部注射给予狭窄预防。推荐意见：局部注射曲安奈德可用于内镜下切除食管表浅鳞状细胞癌后粘膜缺损≥3/4周的患者，推荐强度：弱，证据等级：B。临床问题5食管表浅鳞状细胞癌的内镜切除后是否推荐PPI治疗？推荐意见：食管表浅鳞状细胞癌行内镜切除后不推荐给予PPI预防出血及促进溃疡愈合，除非患者在内镜切除时有洛杉矶分类A级或A级以上的反流性食管炎或有胃食管反流病的症状。推荐强度：弱，证据等级：C。临床问题6食管鳞状细胞癌内镜切除后，组织学结果为pT1a-MM，无血管侵犯的患者，是否推荐手追加外科切除或放化疗？推荐意见：对于pT1a-MM，无血管侵犯的食管鳞状细胞癌患者，我们无法确定建议或反对给予追加治疗的推荐意见。 证据等级：D。临床问题7食管鳞状细胞癌内镜切除后，组织学结果为pT1b-SM的患者，是否推荐追加外科切除或放化疗？推荐意见： 对于内镜切除的pT1b-SM 的食管鳞状细胞癌患者，强烈推荐给予外科切除或放化疗。证据等级：D。临床问题8食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后是否推荐戒烟戒酒？推荐意见：强烈推荐食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后戒烟戒酒。证据等级：B。临床问题9食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后是否推荐至少每年一次内镜检查以随访异时性食管癌。推荐意见：食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后强烈推荐至少每年一次内镜检查以随访异时性食管癌。证据等级：C。临床问题10食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后是否推荐影像学检查随访其它器官的异时性癌？推荐意见：食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后强烈推荐上消化道内镜检查随访其它器官的异时性癌。证据等级：C。临床问题11内镜切除食管鳞状细胞癌后病理分期为MM或更深浸润的患者是否推荐至少每年一次CT检查随访转移情况？推荐意见：内镜切除食管鳞状细胞癌后病理分期为MM或更深浸润的患者推荐至少每年一次CT检查随访转移情况。推荐意见：弱。证据等级：C。临床问题12影像增强内镜检查是否推荐用于表浅食管腺癌内镜切除前侧方进展范围的诊断？推荐意见：影像增强内镜检查推荐用于表浅食管腺癌内镜切除前侧方进展范围的诊断。推荐意见：弱。证据等级：D。临床问题13针对最大长度≥3cm的Barrett食管（LSBE）起源的表浅食管腺癌，内镜切除前是否推荐周围粘膜活检用于侧方进展范围的诊断？推荐意见：针对最大长度≥3cm的Barrett食管（LSBE）起源的表浅食管腺癌，内镜切除前推荐周围粘膜活检用于侧方进展范围的诊断，推荐强度：弱。证据等级：D。临床问题14是否推荐EUS用于内镜切除前表浅食管腺癌浸润深度的诊断？推荐意见：不推荐EUS用于内镜切除前表浅食管腺癌浸润深度的诊断。推荐强度：弱。证据等级：C。临床问题15针对适合内镜切除的表浅食管腺癌的治疗，相比EMR是否更推荐ESD？推荐意见：ESD相比EMR更推荐用于适合内镜切除的表浅食管腺癌的根治。推荐强度：强。证据等级：B。临床问题16针对分化好，无血管侵犯，内镜下R0切除的pDMM食管腺癌，是否推荐追加外科手术而不是随访观察？推荐意见：针对分化好，无血管侵犯，内镜下R0切除的pDMM食管腺癌，不推荐追加外科手术？ 推荐强度：弱。证据等级：C。临床问题17内镜下切除表浅食管腺癌后随访异时性癌的内镜检查的推荐间隔如何？推荐意见：内镜下切除表浅食管腺癌后随访异时性癌的内镜检查的推荐间隔为大约1年一次。推荐强度：弱。证据等级：C。临床问题18影像增强内镜及放大内镜是否推荐用于表浅食管腺癌的内镜下切除后的随访？推荐意见：影像增强内镜及放大内镜推荐用于表浅食管腺癌的内镜下切除后的随访。推荐强度：弱。证据等级：C。

近些年来，随着大家健康意识的普遍提高，越来越多的朋友会主动进行肠镜检查。肠镜检查结束后，拿到报告单，很多时候都会看到结肠息肉的诊断。有些人可能会因此而紧张万分：“我又没有不舒服，怎么会有息肉呢，这个息肉，是癌吗？要不要开刀？”；也有些人可能会不屑一顾：“不就是个息肉吗，又不是癌，我也没有不舒服，不用理就好了”。 其实，两种态度均不可取。对于结肠息肉，既不应该过度紧张，也不应该置之不理，战略上轻视，战术上重视，这才是对待各种疾病的正确态度，下面我们就来说说为什么。 1. 肠息肉是什么？是癌吗？ 肠息肉不是癌。广义上说，肠息肉是指突出于肠腔表面的隆起，因此各种隆起都可称为肠息肉，狭义上说，只有粘膜浅层来源的病变才可称之为肠息肉。另外，绝大多数息肉都是良性的，只有一小部分息肉，我们称之为“恶性息肉”，其实是披着“息肉”外衣的癌。肠息肉常见的类型有三种：腺瘤性，增生性和炎性。 2. 既然不是癌，肠息肉，要不要治？ 虽然不是癌，但腺瘤性息肉是不折不扣的癌前病变，如果不进行处理，基本都会在一定时间之后发生癌变，成为结肠癌。90%以上的结肠癌由腺瘤-腺癌这一序列发展而来。因此，腺瘤性息肉，必须处理。增生性息肉，除一些特殊类型外，癌变概率较低，是否处理需要看具体类型；炎性息肉，一般不会癌变，明确病理后，可以不处理。 3. 肠息肉怎么治？切除的话，要不要开刀？ 说起切除，一般人的印象就是外科切除，开膛破肚。现在的微创外科，大多已经微创化，腹腔镜下手术，并不需要开大刀。而肠息肉切除，大部分情况下，连腹腔镜都不需要出马。传统上问诊开药的内科医生，操起肠镜来，也成了大半个外科医生，在肠镜下，我们完全可以切除肠息肉，对于大部分的肠息肉，肠镜下即可完整切除，达到与腹腔镜手术或开大刀相同的效果，而不会造成手术的创伤。因此，称之为“超级微创手术”。 4. 钳除手术？EMR手术？ESD手术？这些手术有什么区别？ 如果仔细研究一下内镜报告和医生的建议，就会知道这几种方法是目前针对肠息肉切除的主流方法。怎么选择？简单来说，根据息肉大小。5mm以内的息肉，钳除即可，5mm-20mm的息肉，原则上可以考虑EMR，但10-20mm这一范围的病变，还要结合病变的具体表现，有的时候，需要用到肠镜微创手术中的超级大杀器——ESD。ESD理论上可以切除任何大小的病变，8-10cm，也不是不可以，但是，有一个前提——不能太深！如果病变长得太深，为了切除病变，就只能造成肠道穿孔，这时候，必须外科医生来接手了！ 5. 不想手术，吃药行不行？做了手术，会不会再长？要不要吃药？ 结肠息肉，尤其是腺瘤性息肉，虽然不是癌，但是是肿瘤性病变，可以称之为会恶变的良性肿瘤，目前无论是西医还是中医，没有有效药物。也许将来会有，但是，目前没有。做完手术，切干净了，还会再长吗？一般来说，大多数息肉切掉后，不会在原位置复发，然而，肠道当中其它位置，仍然有可能再次长出息肉，因此，需要定期复查。那么，有没有药物可以预防呢？很遗憾，目前也没有，定期复查肠镜，及时切除病变，是唯一的方法。 6. 切了息肉，会不会就没完没了了？以后老得切？ 切除息肉本身不会造成息肉频繁复发，现在结肠息肉发病率的增加与很多因素有关，包括生活水平提高带来的西方化饮食，缺乏运动等等，另外，肠镜普查意识的增强也是原因之一。一些人可能存在一些遗传性改变或易感体质，造成肠道这一“土壤”不佳，总是“杂草”丛生，那么，谨慎对待，勤于“除草”，是最理想的方法。 7. 肚子不舒服，切完息肉就会好吗？ 很遗憾，答案是不一定。不一定？那我为什么还要切？切除肠息肉，是为了将肠癌扼杀于摇篮之中，然而，绝大多数的息肉，不会引起任何症状，大便不好，肚子不舒服，这些大多不是肠息肉本身引起的。当然，有些息肉，会引起腹泻，便血，肿瘤标志物升高。切除以后，症状大多会缓解。 总之，肠息肉不是大病，不管的话也会变成大病。发现肠息肉的朋友都是幸运的，因为我们没有给它们长大的机会。正确对待肠息肉，是预防结肠癌最重要的手段。

我进修的昭和大学横滨北部病院消化疾病中心是由大名鼎鼎的工藤进英教授于2001年一手创建。工藤教授堪称世界大肠镜第一人，他所发明的单人肠镜操作法，将曾经令医生与患者都极为痛苦的结肠镜操作变得简单舒适;他所提出的用于结肠息肉良恶性判断的“Pit pattern(隐窝结构)”理论，虽已历经近二十年，即使新的内镜影像技术及分类方法层出不穷，也至今无法超越。由于工藤教授的威望，昭和大学横滨北部病院消化疾病中心可称作日本及全球的先进内镜诊治中心，该中心也是世界内镜组织指定的国际消化内镜培训中心之一，尤其在大肠癌的内镜治疗方面具有显著特色，近年的大肠癌内镜治疗例数稳居日本前两位。在这里，每天可以看到大量的结肠镜诊断与治疗操作。虽然结肠镜单人操作以及EMR/ESD治疗在国内也已广泛开展，不过，在横滨北部病院的内镜中心，我还是看到了一些不一样的东西。首先是肠道准备。对于一例筛查结肠镜来说，肠道准备的重要性是无论怎么强调也不为过的。而让受检者也意识到肠道准备的重要性，以及如何保证受检者做好肠道准备，则需要医患双方一起努力。在横滨北部病院，肠道准备同样是分次进行。患者前一晚在家中服用清肠药物后，第二天的肠道准备全部在内镜中心完成。在这里，看护师会用纸质说明和粪便形状的模型为患者详细解释如何判断排便的形状及是否符合要求，另外还会发放给患者评价量表。当患者不能确定排便是否符合要求时，看护师会协助判断。值得一提的是，当我第一天到内镜中心的时候，中心秘书交给我们的“注意事项”当中特意提到内镜室的公共卫生间中会有“排便待确认”的标志，提醒我们不要误将患者肠道准备过程中待看护师确认的排便冲洗掉。为患者讲解用的排便性状模型其次是进镜。日本并非每一家内镜中心都采用国内的“无痛内镜”的检查方法。在横滨北部病院内镜中心，一般都由医师给予咪唑安定一类的镇静药物，大多数时候患者都没有明显的痛苦。可以看到，在进镜过程中，内镜医师并不会刻意追求速度，而会更多在意患者的感受，一旁协助的内镜护理人员也会在适当时候尽量安抚患者，协助医师调整患者的体位或者适当增加药物，帮助医师顺利完成进镜。记得今年在苏州举办的“单人肠镜操作比赛”中，几位点评的教授不约而同地提出肠镜的退镜比进镜更为重要的观点。在这里，这一原则得到了淋漓尽致的体现。虽然指南对肠镜退镜的质控要求是6分钟，而在横滨北部病院，大多数肠镜的退镜时间都远不止6分钟。在患者肠道准备充分的前提下，内镜医师退镜时会细致观察，工藤教授甚至会应用靛胭脂进行染色筛查。发现肠道病变后，内镜医师会对每一处病变依次进行白光、放大、NBI、靛胭脂+结晶紫染色观察，必要时还会增加亚甲蓝进行细胞内镜(Endocytoscopy)观察。根据实时诊断的结果，立即采用随访/钳除/冷圈套切除/EMR(息肉切除)的不同方式对病变进行处理，对于判断为ESD适应症的病变，则在完成诊断后留待择期操作。在这里，由于内镜诊断具有极高水平，他们已很少应用活检来帮助诊断。另外，由于横滨北部病院的消化疾病中心由内外科共同组建，消化内镜医师与消化外科医师之间的紧密协作在这里得到了充分体现。当内镜医师判断为进展期肿瘤，不适合内镜下切除时，他们会在取完活检后，立即在病变部位进行墨汁注射和钳夹标记，以便于外科医师的腹腔镜下处理。从发现，诊断到治疗，在昭和大学横滨北部病院内镜中心，我充分感受到如何完成一例完整的结肠镜操作。而医护人员对待患者的态度和处理流程，也让我真切地体会到“患者第一”的理念。我们追求内镜技术的提高，最终的目的都是为了患者的获益，而只有将我们技术的提高切实反馈到临床实践当中，我们的追求才更有意义。

胃底的一处微小的褪色调的改变，发现该病变需要丰富的经验，活检病理提示为胃底腺型肿瘤，符合内镜下判断 准备行ESD切除，术中标记范围 完整切除病变，创面干净，无明显出血 切除的标本，详细病理学评估，可见微小胃底腺型胃癌，虽然已有浸润，但符合治愈性切除，发现和治疗非常及时。

升结肠近肝曲弯曲部位的巨大息肉，表面绒毛样改变，外院考虑内镜下切除困难，遂来我院就诊 切除过程中，可见肌层牵拉，黏膜下层有极为粗大的血管，内镜下切除难度较高 小心完成切除，创面干净，出血不多，内镜下封闭创面 完整切除病变，切除的标本约5×4cm，表面绒毛感，病理提示为绒毛状腺瘤，肠镜下治愈性切除，有效避免了手术治疗。

升结肠回盲瓣对侧一处巨大的隆起 隆起周边可见蔓延的平坦病变，范围较大，此处肠壁薄，内镜进入较深，治疗难度较大，存在穿孔、出血等风险 选择采取隧道方法进行切除，切除过程中注意充分保护肠壁肌层 完整剥离病变，创面肌层完好，术中无明显出血 完整切除的病变，最大直径约6×6cm，详细病理评估考虑为腺瘤伴高级别异型增生，为治愈性切除，无需追加治疗，建议定期随访。