刘揆亮医生的科普号

我国目前较为公认的内镜切除指征是参考国内外相关指南共识制定。绝对适应证：①无合并溃疡的分化型黏膜内癌（cTla）；②病灶大小≦3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌（cTla）；③胃黏膜高级别上皮内瘤变（高级别异型增生）。扩大适应证：病灶大小≦2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）。我国学者提出的内镜下诊断性切除的指征如下：①伴有高危因素的低级别上皮内瘤变患者；②病变可疑黏膜下浅层浸润，但内镜下评估困难，内镜切除或外科手术难以决策的患者；③适应症以外的早期胃癌，但一般状况差，存在外科手术禁忌或拒绝外科手术的患者

作者：刘揆亮李鹏张澍田首都医科大学附属北京友谊医院消化内科文章发表于中华消化内镜杂志2024年第7期我国消化道癌症发病率及死亡率较高。根据2020年世界卫生组织数据，我国的结直肠癌、胃癌、食管癌发病率分居恶性肿瘤的第2、3、5位。食管癌发病和死亡人数分别占全球的53.7%和55.3%；胃癌发病和死亡人数分别占全球的44.0%和48.6%；结直肠癌发病和死亡人数占全球的28.73%和30.59%。食管、胃、结直肠均属空腔脏器，相应发生的肿瘤早期没有症状，必须通过内镜筛查来发现。规范的内镜筛查和治疗是降低消化系统癌症发病率和死亡率的关键。为规范消化道早期癌的诊治，应当倡导树立全链条的理念。食管癌、胃癌与结直肠癌的发生均与不良生活、饮食习惯有很重要的关系。首先应强调通过改善自身生活方式，施行戒烟控酒、饮食调整、适当运动，来达到预防为主的效果，实现健康管理全链条。早诊早治全链条包含早发现、早诊断、早治疗。消化道早期癌特征性的症状就是“无症状”；应加强宣教，重视包含“胃肠镜检查”的无症状健康体检来实现“早发现”；应通过规范的内镜操作、创新的筛查技术、良好的医护配合来加强识别早期病变的能力，实现“早诊断”；通过规范的微创内镜切除技术实现“早治疗”。一、内镜筛查符合内镜下治疗适应证的消化道早期癌大多缺乏症状，仅能通过无症状患者，尤其是高危患者的内镜筛查来发现。没有发现，就没有治疗；规范的内镜筛查是开展消化道早期癌诊治的基础，白光内镜则是内镜筛查的根本。内镜筛查存在一定的漏诊率。开展内镜筛查的医师需要规范筛查内镜的操作，熟悉可能漏诊的部位，掌握内镜下判断胃背景黏膜的方法。对于形态改变不明显，表现为表浅隆起/凹陷的早期病变，需要关注病变色调和表面结构，以及胃黏膜血管网的异常。发现早期胃癌，需要内镜医师具有一双“慧眼”。提高筛查质量的另一重要条件是让高危人群能够主动接受筛查。这一工作需要医务人员发动全社会的力量，通过媒体等宣传手段让群众接受主动筛查消化道早期癌和早诊早治的理念。虽然目前尚难以进行大规模的群体性筛查，但可以通过强化宣传和开展伺机性筛查，督促高危患者及时接受筛查，以提高消化道癌的早诊率。除内镜医师外，门诊医师、社区医师、护理人员都应具有早诊早治的宣传意识，充分参与到宣教活动之中。二、内镜诊断发现可疑病变后，应进行规范的内镜检查（白光、染色、图像增强及放大、超声内镜），做出内镜下的定性诊断、边界诊断、浸润深度诊断及组织类型诊断，判断是否符合内镜下切除的适应证。规范的术前诊断对于把握适应证，保证治疗效果及患者的预后极为重要。在高危人群中常规应用放大内镜筛查可能具有提升病变检出率的作用。三、内镜治疗高效治疗的基石是规范、精细的内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）操作及围手术期管理。四、病理诊断病理诊断包括活检病理诊断与ESD术后大体标本的病理诊断，病理诊断是消化道早期癌诊治全链条中极为重要的环节之一。ESD术后标本的诊断是早期癌治愈性评估的关键；准确的活检病理诊断则能保证病变得到及时的治疗。无论是活检组织还是术后标本的病理诊断，均需要规范的标本处理，固定、取材、包埋、切片、染色。包埋、切片、染色的过程中，病理技师的角色至关重要。五、随访完成内镜切除和病理诊断后，需要对病变的治愈性进行评价，以确定后续的追加治疗或随访方案；对于达到治愈性切除的患者，也需要根据患者的情况进行评估；建立以规范化内镜检查为基础的体化随访方案。内镜医师需要了解患者的病史及家族史。对于合并幽门螺杆菌感染的早期胃癌患者，应及时行根除治疗；对于具有遗传性肿瘤景的患者，以及背景黏膜呈斑驳食管、胃内广泛萎缩肠化或溃疡性结肠炎的患者，需要重视合并同时性及异时性癌的可能性，应进行密切随访。总而言之，在消化道早期癌的诊治中，应该重视全链条理念的树立。不断提高我国消化道早期癌的规范化诊治水平，满足人民群众日益增长的健康需求。

临床问题1内镜切除是否推荐用于术前诊断cT1a-MM/T1b-SM1（N0M0）非环周食管鳞癌的胰腺治疗？推荐意见：术前诊断cT1a-MM/T1b-SM1（N0M0）的非环周食管鳞癌，内镜切除作为一线治疗的较弱推荐。ER的适应症ER的适应症根据肿瘤浸润深度的术前诊断确定。之前的指南中，临床诊断为cMM的癌视为ER的相对适应症。不过，如果切除后的组织学结果证实为临床问题2内镜下切除是否推荐用于累及食管全周的表浅鳞状细胞癌？推荐意见：内镜切除可用于主轴长度≦50mm，累及食管全周的cT1a-EP/LPM 表浅鳞状细胞癌，需要完善狭窄的预防措施。推荐意见：弱，证据等级：C。临床问题3食管表浅鳞状细胞癌施行ESD治疗时是否推荐应用牵引装置？推荐意见：食管表浅鳞状细胞癌行ESD治疗时可采用夹子和线的牵引装置，推荐意见：弱，证据等级：B。临床问题4内镜下切除食管表浅鳞状细胞癌后粘膜缺损≥3/4周的患者是否推荐行曲安奈德局部注射给予狭窄预防。推荐意见：局部注射曲安奈德可用于内镜下切除食管表浅鳞状细胞癌后粘膜缺损≥3/4周的患者，推荐强度：弱，证据等级：B。临床问题5食管表浅鳞状细胞癌的内镜切除后是否推荐PPI治疗？推荐意见：食管表浅鳞状细胞癌行内镜切除后不推荐给予PPI预防出血及促进溃疡愈合，除非患者在内镜切除时有洛杉矶分类A级或A级以上的反流性食管炎或有胃食管反流病的症状。推荐强度：弱，证据等级：C。临床问题6食管鳞状细胞癌内镜切除后，组织学结果为pT1a-MM，无血管侵犯的患者，是否推荐手追加外科切除或放化疗？推荐意见：对于pT1a-MM，无血管侵犯的食管鳞状细胞癌患者，我们无法确定建议或反对给予追加治疗的推荐意见。 证据等级：D。临床问题7食管鳞状细胞癌内镜切除后，组织学结果为pT1b-SM的患者，是否推荐追加外科切除或放化疗？推荐意见： 对于内镜切除的pT1b-SM 的食管鳞状细胞癌患者，强烈推荐给予外科切除或放化疗。证据等级：D。临床问题8食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后是否推荐戒烟戒酒？推荐意见：强烈推荐食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后戒烟戒酒。证据等级：B。临床问题9食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后是否推荐至少每年一次内镜检查以随访异时性食管癌。推荐意见：食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后强烈推荐至少每年一次内镜检查以随访异时性食管癌。证据等级：C。临床问题10食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后是否推荐影像学检查随访其它器官的异时性癌？推荐意见：食管表浅鳞状细胞癌内镜切除后强烈推荐上消化道内镜检查随访其它器官的异时性癌。证据等级：C。临床问题11内镜切除食管鳞状细胞癌后病理分期为MM或更深浸润的患者是否推荐至少每年一次CT检查随访转移情况？推荐意见：内镜切除食管鳞状细胞癌后病理分期为MM或更深浸润的患者推荐至少每年一次CT检查随访转移情况。推荐意见：弱。证据等级：C。临床问题12影像增强内镜检查是否推荐用于表浅食管腺癌内镜切除前侧方进展范围的诊断？推荐意见：影像增强内镜检查推荐用于表浅食管腺癌内镜切除前侧方进展范围的诊断。推荐意见：弱。证据等级：D。临床问题13针对最大长度≥3cm的Barrett食管（LSBE）起源的表浅食管腺癌，内镜切除前是否推荐周围粘膜活检用于侧方进展范围的诊断？推荐意见：针对最大长度≥3cm的Barrett食管（LSBE）起源的表浅食管腺癌，内镜切除前推荐周围粘膜活检用于侧方进展范围的诊断，推荐强度：弱。证据等级：D。临床问题14是否推荐EUS用于内镜切除前表浅食管腺癌浸润深度的诊断？推荐意见：不推荐EUS用于内镜切除前表浅食管腺癌浸润深度的诊断。推荐强度：弱。证据等级：C。临床问题15针对适合内镜切除的表浅食管腺癌的治疗，相比EMR是否更推荐ESD？推荐意见：ESD相比EMR更推荐用于适合内镜切除的表浅食管腺癌的根治。推荐强度：强。证据等级：B。临床问题16针对分化好，无血管侵犯，内镜下R0切除的pDMM食管腺癌，是否推荐追加外科手术而不是随访观察？推荐意见：针对分化好，无血管侵犯，内镜下R0切除的pDMM食管腺癌，不推荐追加外科手术？ 推荐强度：弱。证据等级：C。临床问题17内镜下切除表浅食管腺癌后随访异时性癌的内镜检查的推荐间隔如何？推荐意见：内镜下切除表浅食管腺癌后随访异时性癌的内镜检查的推荐间隔为大约1年一次。推荐强度：弱。证据等级：C。临床问题18影像增强内镜及放大内镜是否推荐用于表浅食管腺癌的内镜下切除后的随访？推荐意见：影像增强内镜及放大内镜推荐用于表浅食管腺癌的内镜下切除后的随访。推荐强度：弱。证据等级：C。

近些年来，随着大家健康意识的普遍提高，越来越多的朋友会主动进行肠镜检查。肠镜检查结束后，拿到报告单，很多时候都会看到结肠息肉的诊断。有些人可能会因此而紧张万分：“我又没有不舒服，怎么会有息肉呢，这个息肉，是癌吗？要不要开刀？”；也有些人可能会不屑一顾：“不就是个息肉吗，又不是癌，我也没有不舒服，不用理就好了”。 其实，两种态度均不可取。对于结肠息肉，既不应该过度紧张，也不应该置之不理，战略上轻视，战术上重视，这才是对待各种疾病的正确态度，下面我们就来说说为什么。 1. 肠息肉是什么？是癌吗？ 肠息肉不是癌。广义上说，肠息肉是指突出于肠腔表面的隆起，因此各种隆起都可称为肠息肉，狭义上说，只有粘膜浅层来源的病变才可称之为肠息肉。另外，绝大多数息肉都是良性的，只有一小部分息肉，我们称之为“恶性息肉”，其实是披着“息肉”外衣的癌。肠息肉常见的类型有三种：腺瘤性，增生性和炎性。 2. 既然不是癌，肠息肉，要不要治？ 虽然不是癌，但腺瘤性息肉是不折不扣的癌前病变，如果不进行处理，基本都会在一定时间之后发生癌变，成为结肠癌。90%以上的结肠癌由腺瘤-腺癌这一序列发展而来。因此，腺瘤性息肉，必须处理。增生性息肉，除一些特殊类型外，癌变概率较低，是否处理需要看具体类型；炎性息肉，一般不会癌变，明确病理后，可以不处理。 3. 肠息肉怎么治？切除的话，要不要开刀？ 说起切除，一般人的印象就是外科切除，开膛破肚。现在的微创外科，大多已经微创化，腹腔镜下手术，并不需要开大刀。而肠息肉切除，大部分情况下，连腹腔镜都不需要出马。传统上问诊开药的内科医生，操起肠镜来，也成了大半个外科医生，在肠镜下，我们完全可以切除肠息肉，对于大部分的肠息肉，肠镜下即可完整切除，达到与腹腔镜手术或开大刀相同的效果，而不会造成手术的创伤。因此，称之为“超级微创手术”。 4. 钳除手术？EMR手术？ESD手术？这些手术有什么区别？ 如果仔细研究一下内镜报告和医生的建议，就会知道这几种方法是目前针对肠息肉切除的主流方法。怎么选择？简单来说，根据息肉大小。5mm以内的息肉，钳除即可，5mm-20mm的息肉，原则上可以考虑EMR，但10-20mm这一范围的病变，还要结合病变的具体表现，有的时候，需要用到肠镜微创手术中的超级大杀器——ESD。ESD理论上可以切除任何大小的病变，8-10cm，也不是不可以，但是，有一个前提——不能太深！如果病变长得太深，为了切除病变，就只能造成肠道穿孔，这时候，必须外科医生来接手了！ 5. 不想手术，吃药行不行？做了手术，会不会再长？要不要吃药？ 结肠息肉，尤其是腺瘤性息肉，虽然不是癌，但是是肿瘤性病变，可以称之为会恶变的良性肿瘤，目前无论是西医还是中医，没有有效药物。也许将来会有，但是，目前没有。做完手术，切干净了，还会再长吗？一般来说，大多数息肉切掉后，不会在原位置复发，然而，肠道当中其它位置，仍然有可能再次长出息肉，因此，需要定期复查。那么，有没有药物可以预防呢？很遗憾，目前也没有，定期复查肠镜，及时切除病变，是唯一的方法。 6. 切了息肉，会不会就没完没了了？以后老得切？ 切除息肉本身不会造成息肉频繁复发，现在结肠息肉发病率的增加与很多因素有关，包括生活水平提高带来的西方化饮食，缺乏运动等等，另外，肠镜普查意识的增强也是原因之一。一些人可能存在一些遗传性改变或易感体质，造成肠道这一“土壤”不佳，总是“杂草”丛生，那么，谨慎对待，勤于“除草”，是最理想的方法。 7. 肚子不舒服，切完息肉就会好吗？ 很遗憾，答案是不一定。不一定？那我为什么还要切？切除肠息肉，是为了将肠癌扼杀于摇篮之中，然而，绝大多数的息肉，不会引起任何症状，大便不好，肚子不舒服，这些大多不是肠息肉本身引起的。当然，有些息肉，会引起腹泻，便血，肿瘤标志物升高。切除以后，症状大多会缓解。 总之，肠息肉不是大病，不管的话也会变成大病。发现肠息肉的朋友都是幸运的，因为我们没有给它们长大的机会。正确对待肠息肉，是预防结肠癌最重要的手段。

我进修的昭和大学横滨北部病院消化疾病中心是由大名鼎鼎的工藤进英教授于2001年一手创建。工藤教授堪称世界大肠镜第一人，他所发明的单人肠镜操作法，将曾经令医生与患者都极为痛苦的结肠镜操作变得简单舒适;他所提出的用于结肠息肉良恶性判断的“Pit pattern(隐窝结构)”理论，虽已历经近二十年，即使新的内镜影像技术及分类方法层出不穷，也至今无法超越。由于工藤教授的威望，昭和大学横滨北部病院消化疾病中心可称作日本及全球的先进内镜诊治中心，该中心也是世界内镜组织指定的国际消化内镜培训中心之一，尤其在大肠癌的内镜治疗方面具有显著特色，近年的大肠癌内镜治疗例数稳居日本前两位。在这里，每天可以看到大量的结肠镜诊断与治疗操作。虽然结肠镜单人操作以及EMR/ESD治疗在国内也已广泛开展，不过，在横滨北部病院的内镜中心，我还是看到了一些不一样的东西。首先是肠道准备。对于一例筛查结肠镜来说，肠道准备的重要性是无论怎么强调也不为过的。而让受检者也意识到肠道准备的重要性，以及如何保证受检者做好肠道准备，则需要医患双方一起努力。在横滨北部病院，肠道准备同样是分次进行。患者前一晚在家中服用清肠药物后，第二天的肠道准备全部在内镜中心完成。在这里，看护师会用纸质说明和粪便形状的模型为患者详细解释如何判断排便的形状及是否符合要求，另外还会发放给患者评价量表。当患者不能确定排便是否符合要求时，看护师会协助判断。值得一提的是，当我第一天到内镜中心的时候，中心秘书交给我们的“注意事项”当中特意提到内镜室的公共卫生间中会有“排便待确认”的标志，提醒我们不要误将患者肠道准备过程中待看护师确认的排便冲洗掉。为患者讲解用的排便性状模型其次是进镜。日本并非每一家内镜中心都采用国内的“无痛内镜”的检查方法。在横滨北部病院内镜中心，一般都由医师给予咪唑安定一类的镇静药物，大多数时候患者都没有明显的痛苦。可以看到，在进镜过程中，内镜医师并不会刻意追求速度，而会更多在意患者的感受，一旁协助的内镜护理人员也会在适当时候尽量安抚患者，协助医师调整患者的体位或者适当增加药物，帮助医师顺利完成进镜。记得今年在苏州举办的“单人肠镜操作比赛”中，几位点评的教授不约而同地提出肠镜的退镜比进镜更为重要的观点。在这里，这一原则得到了淋漓尽致的体现。虽然指南对肠镜退镜的质控要求是6分钟，而在横滨北部病院，大多数肠镜的退镜时间都远不止6分钟。在患者肠道准备充分的前提下，内镜医师退镜时会细致观察，工藤教授甚至会应用靛胭脂进行染色筛查。发现肠道病变后，内镜医师会对每一处病变依次进行白光、放大、NBI、靛胭脂+结晶紫染色观察，必要时还会增加亚甲蓝进行细胞内镜(Endocytoscopy)观察。根据实时诊断的结果，立即采用随访/钳除/冷圈套切除/EMR(息肉切除)的不同方式对病变进行处理，对于判断为ESD适应症的病变，则在完成诊断后留待择期操作。在这里，由于内镜诊断具有极高水平，他们已很少应用活检来帮助诊断。另外，由于横滨北部病院的消化疾病中心由内外科共同组建，消化内镜医师与消化外科医师之间的紧密协作在这里得到了充分体现。当内镜医师判断为进展期肿瘤，不适合内镜下切除时，他们会在取完活检后，立即在病变部位进行墨汁注射和钳夹标记，以便于外科医师的腹腔镜下处理。从发现，诊断到治疗，在昭和大学横滨北部病院内镜中心，我充分感受到如何完成一例完整的结肠镜操作。而医护人员对待患者的态度和处理流程，也让我真切地体会到“患者第一”的理念。我们追求内镜技术的提高，最终的目的都是为了患者的获益，而只有将我们技术的提高切实反馈到临床实践当中，我们的追求才更有意义。

注明：转自练磊医师微信平台作者：吴建新一、为什么要重视炎症性肠病的饮食和营养？炎症性肠病患者往往存在营养不良，体重过少，甚至出现恶液质。据统计，56%~75%的炎症性肠病患者（尤其是克罗恩病）存在体重不足，60%~80%的患者有贫血。他们缺乏的基本营养成分有氨基酸（蛋白质基本成分）、葡萄糖（碳水化合物）、矿物质和微量元素、维生素和水等，但最为重要的是蛋白质缺乏。营养不良的最为直接的原因是饮食营养成分摄入不足、丢失过多和吸收障碍。炎症性肠病与饮食因素之间的关系还在争议。人们一直怀疑某些食物或因为饮食摄入了某种有害成分，如大分子化合物、细菌或其它病原生物及其抗原成分，引发了肠 道免疫机制的异常反应，造成了胃肠道粘膜难以中止的免疫损伤。动物实验证实，即使是炎症性肠病发病遗传背景明确存在，只要不经胃肠道饮食，就不会发病。有 一句很流行的话，即“不吃就没有炎症性肠病（no food, no IBD）”。但是，不吃，就没有营养摄入，患者也就无从康复。临床上不少患者往往因为消化管道出现的狭窄、梗阻、溃疡和出血等情况，进食后出现腹痛、腹泻、 大便带血等等，因而惧怕“吃东西”。他们以为 “与其吃了有害，倒不如少吃或不吃”。有的患者则是由于手术，切除了部分肠段，或者造瘘等，饮食的量和速度受到限制，吃下去的食物也不能完全消化吸收。另 一方面，炎症性肠病急性活动期间或病情中等程度以上活动的患者，肠道除了病变范围所致吸收面积减少、影响营养成分和维生素和矿物质的吸收以外，病变部位的 渗出、出血，也不断丢失血液和组织液成分。这在克罗恩病患者病情活动期间明显加剧。而且，病情急性活动会带来器官功能应激，营养消耗大大增加，再加之长期 服用药物如皮质激素、氨基水杨酸类的影响，营养缺乏的问题日益突出。除了蛋白质、脂肪以外，维生素A、叶酸、锌、钙、钾、镁均出现不同程度的缺乏。患者表 现为衰弱、体重降低、免疫机能减低和伤口难以愈合等。反过来，营养不良又直接影响肠道损伤部位的修复。一旦陷入这样的恶性循环，患者的病情便迅速加剧，出现全身衰竭。二、克罗恩病与溃疡性结肠炎饮食营养管理的异同点克罗恩病可能侵犯消化道的各个部位，以小肠为主，但最常见的是小肠的远端，即末段回肠，其次为紧邻回肠末段的大肠。溃疡性结肠炎则基本上只侵犯结肠。同样是克罗恩病或溃疡性结肠炎，病变的程度不同，侵犯的范围大小不一样，对患者营养代谢的影响也不一样。轻则可能与正常人差别较小，重者可能危及患者生命。克罗恩病和溃疡性结肠炎都可以出现营养成分的吸收障碍和丢失过多，但由于小肠病变主要见于前者，因此，克罗恩病患者吸收不良的情况要比后者明显严重。小肠是营养物质吸收的主要场所。小肠粘膜分泌的酶主要分解碳水化合物，如乳糖分解为半乳糖和葡萄糖，然后吸收进入血液被肝脏等组织器官利用。蛋白质在小肠大 部分已经被消化分解为氨基酸，脂肪则成为脂肪酸、甘油三酯和胆固醇。小肠也分泌一部分蛋白酶和脂肪酶分解相应的营养物质。上述小分子营养物质均在小肠吸 收，再运送至全身。铁的吸收部位主要在上段小肠。末段小肠承担着维生素B12、叶酸等重要造血因子的吸收。相比之下，大肠担负的功能相对简单些，主要吸收 小肠尚未吸收完的水。所以，不难理解在炎症性肠病，尤其是小肠存在病变者，会严重上述营养物质的消化吸收。而且，不同部位的克罗恩病，影响营养物质代谢也 不一样。溃疡性结肠炎与克罗恩病均可以发生锌缺乏，而克罗恩病缺锌更为严重，锌缺乏引起的患者免疫机能降低的状况也严重得多。同是克罗恩病贫血，类型也可以不同。末段回肠病变为主的克罗恩病，缺乏维生素B12、叶酸等可以出现巨幼红细胞性贫血。对于溃疡性结肠炎而言，由于只是大肠部位病变，对小肠营养物质的消化吸收影响较小。因此，对营养代谢的影响也小于克罗恩病。也正因为如此，溃疡性结肠炎患者主要因为反复粘液血便和出现缺铁性贫血，造成严重营养不良者相对少些。我们谈论的也主要是克罗恩病的饮食管理和营养支持的问题。三、不同病情患者的饮食管理与营养支持为了做到既要保证炎症性肠病患者的营养，又要避免胃肠道消化吸收的负荷过重、加剧炎症，人们研究设计了各种饮食配方和营养支持治疗措施。对于病变范围大，病 情重，又有并发症，无法经过胃肠道饮食解决营养摄入的患者，就需要特殊的饮食、或者全胃肠外营养（total paraenterol nutrition, TPN）。后者是一种完全不经胃肠道、只依赖静脉输入的营养支持治疗。1．缓解期或轻症患者的饮食和营养所谓缓解期或轻症患者，主要指的是那些没有发热、腹泻次 数每天只有3次或更少，没有或很少便血，血液化验血色素、血沉和C-反映蛋白基本正常的患者。尽管如此，他们的饮食管理还是要非常重视。既要有足够营养摄 入，保证肠道病变修复，又要避免饮食不当，促发病情活动。患者应当医生和营养师经常沟通信息，获取饮食和营养方面的指导，不能自认为病情恢复，饮食可以无 所顾忌了。营养摄入除了热量（无体力活动者1天约1200大卡）供应以外，为保证肠道病变的修复，必须强调蛋白质摄入。其它营养物质也不能 忽视。这些患也要注意补充富含叶酸、锌、钙等营养物质的食物。从某种意义上说，正常人的食物大部分对于炎症性肠病患者基本无禁忌。肉类、鱼类、禽蛋类、牛 奶和奶制品可以提供必需的蛋白质和其它营养物质，同样也适用于他们。饮食所要强调的并不是哪一种食物能吃、能够防止复发，而是怎么样选择、烹调，怎么样吃 的问题。炎症性肠病的患者其肠道消化吸收的面积已经减少。必须利用有限的营养吸收面积实现较多的营养物质的吸收。这就对食物加工、烹饪提出 了不一样的要求。为了使摄入的食物、肉类或菜类分解为大分子物质，再降解为小分子，以利于吸收，食物加工时必须做到煮透、煮烂，烹调要简单化，少用或不用 无营养价值或甚至是有害的并且有刺激性的色素、香料和调味品。不要添加糖、尤其是精加工的糖，因为流行病学调查显示精制糖与克罗恩病发病和活动有关。烹饪 好的食物性质应当以半流质和流质为主，不应将食物或菜类烹饪得很硬的或半生不熟。炒菜类大都不适合于炎症性肠病患者。对于生的、半生的、腌制的、酿造的、 粗糙的、辛辣的、油炸的、油腻的以及不新鲜的食物和菜类，都需要退避三舍。炎症性肠病患者疾病类 型的多样化和肠道受累程度，以及个体差异的存在，意味着不可能制定某一固定饮食计划适用于所有的患者。而且，疾病本身在不断变化，饮食模式也要随之变化。 所以，饮食和营养管理既要有总体的原则，又必须实施个体化。总体原则就是要实现饮食平衡，也即所谓的健康饮食。它必须能够涵盖患者每日所需的营养配额，满 足人体所需的所有营养组分。由于这些患者多缺乏叶酸，维生素A和D、钙、铁等多种营养素，要选择富含以上营养素的食物。患者膳食应供给足量的热能和优质蛋 白质以及上述相关营养物质。食谱要包括不同种类的食物：肉类、鱼类、禽类、奶制品（如果能耐受的话）、谷物、水果和蔬菜为了减轻或避免患者因为进食出现腹 部不适或疼痛， 可以在进食次数、时间、速度等方面采取一些变通。例如，少食多餐 每3-4小时进食一次，可以每天安排5餐，每次的量可以比平时的一日3餐少一点，每次用餐的时间适当延长。这样，有利于胃肠道对食物适应和充分消化吸收。 如果有乳糖不耐受，应减少牛奶和奶制品的摄入。要适当限制高纤维食物如坚果、玉米以及一些蔬菜等。以低纤维、少渣饮食为主。病变范围大，活动症状明显者， 限制要严格些。高纤维食物促进肠道蠕动，如果在小肠没有消化完全的话，还会导致腹泻。然而，某些患者即使遵循了以上的饮食建议，仍然会出现进食后腹部不适和肠痉挛。对这些病人，药物治疗会有一定帮助。进食前15-20分钟服用解痉药物和止泻药会缓解症状。水果是维生素等营养物质的主要来源。人们一般都是生吃水果。对炎症性肠病患者来说，能不能生吃，还是煮熟了再食用，这需要区别对待。将水果煮熟以后再食用是 克罗恩病饮食管理的一项要求。但是，这也要灵活对待。我们不强求所有的患者都要将水果煮熟后再食用。如果患者病情有明显活动的征兆，如腹泻次数增加，便血明显等，那必须强调煮熟；对于病情稳定，无活动依据者，进食新鲜水果并非严格禁忌。不过，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快。另 一问题是如何准确对待食物纤维素问题。食物纤维素不仅对于正常人具有促进肠道运动，加速有害细菌、废物和毒物排泄，维持肠道微生态平衡和免疫功能，对于炎 症性肠患者也同样重要。既往曾经有人片面强调这些患者要避免食物纤维素，事实上，这一观点是错误的。炎症性肠病患者也需要食物提供必需的纤维素成分。现在 的观点是，除了活动期重症炎症性肠病，对于缓解期或轻症患者，要鼓励他们进食适量含有纤维素的食物和蔬菜。2．急性活动期的营养要特别注重减轻肠道的负荷，如腹痛、腹泻、 便血和发热等表现比较严重，患者应当禁食。此时，如果患者饮食方式仍然一如既往，不减少病变肠道负荷，那么，任何治疗措施都不会奏效。必要时，口服药物也 要停止或改为注射给药。此时，营养供给的方式可能只有采取全胃肠外营养，才能够补充患者每日所需要的基本营养素，也可能采取放置营养管或口服，以液体营养 方式进行胃肠内特殊营养供应，也就是所谓的“太空饮食”一类的“工业化生产的液体食物”。指的都是以各种营养物质不同配方组成的液体混合物。根据不同祖 分，它们还被称为低分子饮食、高分子饮食或要素饮食等。美国国家太空署（NASA）。NASA研发太空饮食的目的是要解决在太空飞行器的有限空间，保证宇 航员足够的营养供应。饮食尽可能不含“粗糙杂质”。这类饮食的营养成分均为较小的分子，不含食物纤维，人的消化道上半部分很快将其完全吸收，不留任何残存 物进入到大肠，需要排除体外。这就意味着消化道下半部分的小肠和大肠可以得到完全休息，这是液体营养或置管营养治疗成功的关键所在。传统的太空饮食不再生 产，因为这种饮食只含有氨基酸，气味难闻，口感较差。目前的液体营养所含的低分子营养成分含寡肽，还加入了脂肪和调味物质，气香味美，很好上口，而且种类 很多，适用于不同病情的患者。①经口或放置营养管实施液体营养供应 液体营养有高分子液体饮食和低分子液体饮食之分。前者经过改良，还分高纤维饮食，高分子饮食或高分子饮食加中链脂肪酸（MCT）饮食等。低分子饮食中的营 养成分已经被分解为简单分子，因而进入胃肠道后更加容易被吸收，而且吸收得更为完全。它也是平衡饮食，也涵盖患者每日所需的营养配额，并且不含纤维素。通 常情况下，液体饮食经鼻胃（肠）管输送进入十二指肠，需要用压力泵控制，连续输注。有些低分子液体饮食也可以直接口服。对于患者能够口服 的，要鼓励他们通过口服来满足基本营养摄入，由少到多，逐步实现足量营养供应。要提供不同口味的液体营养，以适合不同患者的要求。另外，要保证患者每天有 足量液体（水分）摄入。要监督并详细记录营养液体摄入的量、速度和腹部症状变化以及尿量。也要视情况在一定时间内选用对脂肪一定限量的液体饮食，以后可以 根据病情，逐步添加中链脂肪。不能耐受高分子液体饮食的，就代之以低分子液体饮食。对于需要长期液体营养供应者，一般采用经鼻胃肠置管。实 施前，患者可以与医生讨论，以确定是否需要在家口服营养还是放置胃肠营养管。液体营养无论是直接口服还是置管输入，其最大的优点是可以防止小肠微绒毛的萎 缩和肠道免疫机能的降低。置管营养开始时速度要慢，量要控制，第一天建议输入300~500ml，然后逐渐增加。有了液体营养制剂，即使患者发现病情发生 恶化，也可以不住院就可以将饮食从普通饮食改为液体营养。所要注意的是，液体营养不易在室温下防止时间过久，以免变质。实践证明，低分子液体饮食和高分子液体饮食对炎症性肠病均具有良好的治疗作用。溃疡性结肠炎急性发作期间，一般采用口服液体饮食就已经足够，不需要采用全胃肠外营养（TPN）。如果腹泻和便血非常严重，或口服液体营养后症状反而加剧，则必须实施全胃肠外营养。②全胃肠外营养 一般用于口服或经口置管营养液输入失败、上消化道尤其是上部小肠存在病变，小肠梗阻，疤痕形成或漏管影响营养液输入（如直肠阴道瘘）以及小肠手术切除范围过大，出现短肠综合征等。全 胃肠外营养通过中心静脉插管（CVC），营养物质和活性成分以液体方式直接输入血液。于是，人体的胃与肠道完全得到休息。但是，这种营养供应方式有利有 弊。一方面，患者胃肠道在短期得到完全休息，炎症及其相关症状迅速得到恢复。另一方面，胃肠道却因此而出现“懒惰”，即胃肠粘膜发生废用而出现形态和功能 的萎缩。这时，原来的消化和吸收功能要经过一定的时间才能恢复。全胃肠外营养或肠内营养的时间的确定要根据患者的病情确定。只要患者肠道炎症的有关指标如腹泻等 主观症状仍然异常，全胃肠外营养或肠内营养就应该继续下去。但是，全胃肠外营养应当尽早停止，并逐步恢复经口营养摄入。开始这一过程时，可以先行交叉几 天，即静脉营养减少、同时开始口服低分子或高分子营养液。全胃肠外营养或特殊肠内营养供应的时间至少持续2~4周。如果患者症状仍然未缓解，患者还需继续 避免进食。③急性活动期后如何向正常饮食过渡患者全身情况改善以后，应该开始考虑逐步向正常饮食过渡。开始时，患者可以进食 一些饮料、麦片和少量面包。如果患者能够耐受，就进一步给以煮熟的水果和蔬菜，土豆，米糊或面糊，低脂奶酪，午餐肉和瘦肉，禽类或鱼类等。最后，添加更多 的脂肪，奶酪或肉类。这时患者就可以进行正常饮食了。住院期间还可以视病情和全身情况给以轻质饮食（light normal diet, LND）。配置轻质饮食时，不能选择患者不能耐受的食物和烹饪加工法。出院后轻质饮食可能无需继续。患者在家中同样要避免那些不能耐受的食物和烹饪加工 法。在最初几天，不企望马上就给患者以足够的能量。不要急于撤除胃肠外营养或肠内营养，可以同时联合或交叉进行，以免患者出现体重降低。向正常饮食过渡 时，要注意时间节奏，不要急于求成。病情改善以后，才可以增加纤维成分。在向正常饮食过渡的过程中，患者、医生、营养师以及医院营养科之 间要密切合作，制定周密详尽的计划。患者应当与医生和营养师保持长期联系，随时获得信息。要经常注意患者的心脏、肝脏和肾脏功能等，因为这些器官的功能与 饮食中的营养要素有关。在与医生咨询和讨论营养问题的时候，要考虑到维生素、矿物质以及微量元素等的补充。患者也应当有机会与医生和营养师共同讨论，制定 适合自己的饮食。四、患者需要做到的几件事1．记录好病程日记和饮食日记管理好炎症性肠病需要患者、医生和营 养师之间的长期合作。由于大部分患者不住医院或偶尔因病情发作住医院诊治。所以，在离开医院的时间内，患者及其家属一定要监测好病情，一定要有真正能够反 映客观病情变化的记录。只有做到这一点，医生才有可能完全把握患者的病情变化，对患者的疾病提出恰到好处的个体化合理治疗。病情日记内容要 能够反映患者的病情变化和营养状态。因此，与病情有关的症状和体征以及药物服用记录是最为重要的部分，另一部分就是饮食与营养的记录。内容包括：①每日两 次体温，测定的时间是早餐前和午餐后1小时。②腹部疼痛、腹胀、腹部包快和肠鸣及其与饮食的关系。这是用来反映病情活动与否、肠道有无狭窄梗阻以及胃肠道 对进食的食物耐受的。③大便的次数、性状和量，大便与饮食的关系等。要具体到每餐进食何种食物，是肉类、禽蛋类还是某种水果及其饮料或何种蔬菜。还要有具 体的烹调方法。如出现便血，要描述颜色、量、气味等。④每天测定一次体重。时间规定在早上起床后（6~7点钟），小便一次（不大便），不吃任何东西，衣着 （重量）一致。饮食日记可以帮助你准确地衡量你的热量、蛋白质以及维生素等营养要素的摄入。2．准确地测量体重的意义与方法体 重是反映营养状态和发育的重要指标。良好营养状态的患者更能够耐受疾病和炎症给机体带来的损害。如体重不足，急性复发期间，患就将丢失更多的体重，使病变 更加难以修复。因此，炎症性肠病患者应尽可能保持体重在正常或接近正常（按照身高与体重的比值计算），不能低于标准体重的20%以下。有的患者的体重可能 超出正常标准。如果体重轻度超出（如10%），也无须通过限制饮食减肥。这些患者比较幸运，可以有较多的能量储存有利于修复或应对更多的消耗。正 常体重计算法一般采用Broca’s 指数，即身高（厘米）—100 = 体重公斤。降低值应不超出正常20%。这一公式适用的对象为身高在160—190cm。超出或低于这两个上、下限时，计算值（理论值）可能偏高。实际应用 时，要稍加变更。另外一个体重计算方法为体重指数（body-mass index, BMI）。其计算公式为：BMI = 体重（kg）/身高（m）2。正常值的上、下限分别是18和25。3．寻找原因，解决食物不耐受的问题饮食不当，可以促发或加剧炎症性肠病。但问题难在无法确定和告诉具体某一患者对于哪一种食物或其烹调方式不耐受、哪一种食物会导致腹痛、腹胀和腹泻等 不适症状。某些文章会列举不少可能不耐受的食物如：legumes，生的蔬菜、果汁（尤其是柠檬果汁）、柑橘类果汁（桔子、葡萄、橙子、柠檬等）、 saueraut, 洋葱、脂肪类食物、酸性食物、牛奶（乳糖不耐受）以及奶制品等。每个患者对食物的反应都不一样，但也不要毫无依据地恐惧和抵触某些食物。这不利于营养摄 入。因此，解决的办法就是患者自己用心去观察，寻找并确定自己不能耐受的食物。我们强烈提倡患者记录好自己的饮食日记，用于解决食物不耐受。饮食日记应当长期坚持。内容包括全部饮食（进食或饮用）的时间、食品或饮料的种类，进食以后的主观感觉和症状，尤其是腹痛、腹泻等 不适症状。每日大便的次数、性质以及颜色等，都要详细记载。只要患者做到这一点，你就会在几周后很快发现何种不能耐受的食物。这样，就可以将这类食物从你 的食谱中删除，避免引发疾病活动。当然，你也可以在几周以后，尤其在病情明显好转以后，再次尝试上述食物。有的食物可以在病情好转后从不能耐受变为可以耐 受。经历一次急性发作之后，患者恢复饮食时要先从原来耐受的食物开始。凡是煮熟透的肉、鱼、米糊或面糊、煮过的水果和蔬菜，都应当是能够耐 受的食物。饮食的种类要多样化，涵盖面包、蛋卷、黄油、果酱、蜂蜜、肉类、禽类、鱼类以及奶酪等。如果几天后无任何不适，则可以添加新的食物。每2~3天 添加一个品种。如仍无问题，表明能够耐受，可以在继续添加更多的新品种。要提醒的是，减量服用皮质激素类药物可能会出现这样或那样的不适。这时，不要误为 食物不能耐受。4．要主动与自己的医师和营养师保持联系炎症性肠病患者的病情各不一样。即使是具体某一患者，每一时期的病情 也都在变化。这就需要不断调整患者的药物治疗和饮食管理。患者和医生（包括营养师）之间应当建立通畅和经常的联系方式，及时相交流信息。患者应该不惧麻烦，准确而及时地向医生反映病情和饮食管理的情况，定期或不定期地监测有关指标；医生应当不厌其烦，不断地根据变化了的病情，指导患者饮食管理、营养摄入 以及药物治疗。（2009年2月26日定稿）

11月12日，消化科入住了1名77岁的男性湖北籍患者。患者间断黑便1年，再发2周，血红蛋白最低至57g/L，反复就诊于当地医院，予抑酸、抗感染治疗有效，但停药后症状反复，5月前于当地三级甲等医院行胃镜、腹部CT未见明显异常。患者家属于互联网上查到我院消化科综合实力强、口碑好，可以行胶囊内镜、双气囊小肠镜等特殊检查，遂至我院就诊。患者住院后，查血红蛋白59g/L，完善胃镜：反流性食管炎（LA-A级）、胃底条状糜烂；肠镜：结肠毛细血管扩张，均不能解释反复消化道出血原因，考虑小肠出血可能性大。进一步行胶囊内镜检查：小肠寄生虫、钩虫、小肠粘膜慢性炎。追问病史，患者久居湖北，长期务农，赤足下田，应用粪肥，存在钩虫易感因素。钩虫口囊咬附小肠黏膜绒毛，摄取血液、黏膜上皮、肠液为食，且每日更换咬附部位4至6次，并分泌抗凝物质，引起吸附口渗血。慢性失血导致了贫血。至此，该隐匿性消化道出血原因明确——钩虫病。予补充造血原料、纠正贫血，阿苯达唑200mg/日*3天，患者于11月22日出院。近年来，我院消化科在不断发展壮大，不但在北京地区有一定的知名度，也有越来越多的京外患者慕名而来，为更多的患者解决了实际问题，受到了业界的认同和患者的好评。

提起高脂血症，大多数人都会想到胆固醇、心梗、中风，动脉硬化。确实，血中胆固醇升高会给各处血管，尤其是心脑血管带来重大危害。不过可能很少人知道，高脂血症还会引起急性胰腺炎。 十一长假附近，我们就先后收治了3位这样的患者：他们都有着惊人的相似：大男孩，过早出现的将军肚，多次发作胰腺炎；过节了，改善伙食，吃完火锅以后开始腹痛、腹胀；来到医院，抽出来的血都是泛着浮油的（乳糜血），CT上都可以看到严重的脂肪肝。 经过血淀粉酶和CT检查，3位患者无一例外地确诊为胰腺炎复发，考虑原因：高脂血症性。2名患者还算顺利地很快恢复，另1名运气就要差一些了，虽然腹痛缓解，但由于胰腺渗出过多，出现了10cm的假性囊肿，彻底恢复还得是一个漫长的过程。 这3名患者都是典型的高脂血症性胰腺炎，在他们身上，高脂血症是引起胰腺炎的原因，但罪魁祸首并非我们通常熟知的胆固醇，而是甘油三酯。甘油三酯就像我们吃的奶油一样，当血中甘油三酯的浓度过高时，就会形成我们看到的所谓“乳糜血”，就会影响血液的流动，从而影响到胰腺血管的微循环，导致其血供受损，进而引起胰腺炎。而相比暴饮暴食、饮酒等因素引起的胰腺炎，甘油三酯相关的胰腺炎往往病情更重，也相对更容易复发。 随着当今越来越高的生活水平，年纪轻轻的大肚腩也越来越多，与此同时，高脂血症性胰腺炎也呈逐年上升趋势，反复发作胰腺炎，不仅会造成发病时的痛苦，长此以往，也有形成慢性胰腺炎的危险。在大快朵颐的同时，牢记“管住嘴，迈开腿”，也是避免血中甘油三酯升高和高脂血症性胰腺炎的最好办法，在保护心脑血管的同时，我们也应该注意到，胰腺，也是需要重点保护的器官。

发发表日期：2013年10月11日10:41 来源：病理科 作者：昌 红 据统计，我国幽门螺杆菌感染率为40-90％，平均59％；现症感染率为42-64％，平均55％。幽门螺杆菌发病率随年龄增长而增加，20-30岁人群为38％，70岁人群为78％，这是因为随着年龄增长，接触幽门螺杆菌的机会越来越多。【传播途径】口-口传播，粪-口传播；可寄生在口腔的牙菌斑中。【注意事项】餐前便后洗手；生吃瓜果蔬菜洗净；此外，受教育程度低、卫生条件差、居住拥挤、儿童与家长同床睡觉等都会导致细菌传播。【幽门螺旋杆菌引起的疾病】各种胃炎：胃炎、十二指肠溃疡高制毒型幽门螺旋杆菌，通过分泌毒素和蛋白水解酶，来损伤十二指肠黏膜，进而引发炎症，甚至溃疡及穿孔。口臭：幽门螺旋杆菌含有尿素酶，可以将尿素转变为氨，口臭就是氨的气味。慢性胃、十二指肠溃疡：胃溃疡高制毒型幽门螺旋杆菌所分泌的毒素，容易引发胃糜烂及胃溃疡。胃癌：大量临床病例显示，感染高制毒型幽门螺旋杆菌的患者罹患胃癌的风险是未感染的十倍甚至几十倍。【幽门螺旋杆菌的CagA毒素基因】 现已发现的幽门螺旋杆菌可分为74种亚型，其中60％的HP菌株中都存在CagA细胞毒素相关基因。具有CagA基因阳性的HP菌株将毒素，注入所粘附的胃上皮细胞，将导致消化性溃疡、萎缩性胃炎及胃癌。

这是一名外地来京求医的中年女性。她因为严重腹痛在当地医院就诊，胃镜检查后诊断为“胃角溃疡”，活检提示“重度异型增生”，给予相应治疗后患者仍然有剧烈腹痛，来到我院消化内科就诊复查胃镜。胃镜检查证实了胃角部位的一处不大的溃疡，我们再次进行了活检。不过，意想不到的是，当检查医师进镜至十二指肠时，吃惊地发现十二指肠球部有一个正在蠕动的白色圆柱状物体，这是什么呢？原来是一条蛔虫，头端还在十二指肠降部，尾端留在了球部。见状，蔺武主任医师反复尝试，最终用圈套器取出了蛔虫。患者家属很高兴，因为找到了腹痛的原因，那么，事情结束了吗？检查之后病理很快回报：患者的胃溃疡活检标本中存在局部癌变，该患者的胃角溃疡为早期胃癌。一个简单的病例，但是一波三折。事实上，胃角的小溃疡并不是引起该患者剧烈腹痛的原因，在肠道内进进出出的蛔虫才是患者两次前来就诊的“元凶”。然而正是这条蛔虫引起的腹痛促使患者两次进行胃镜检查，而内镜医师与病理医师的共同努力使患者得以查出“早期胃癌”，挽救了她的生命。因此，这条蛔虫是上帝送给她的一件另类的礼物。早期胃癌是指病变局限于粘膜层和粘膜下层的胃癌，可通过内镜或手术治疗得到治愈，与进展期胃癌相比，预后良好。不过，困难在于早期诊断。因为早期胃癌患者大多没有症状，或只是具有腹胀、腹部不适等轻微的非特异症状，往往是在健康查体时才得以发现，而出现消瘦、纳差、严重腹痛的患者往往已成为进展期。因此，及时检出早期胃癌，是挽救患者生命，抓住治疗时机的关键。近年来，我科消化内镜室迅猛发展，业务量逐年递增，业务水平也有较大提高。在吴静、林香春两位主任的倡导和带领之下，各位内镜医师对早癌筛查工作保持了极大的热情，不仅积极参加院外的各种培训课程，科内也定期组织读片会，鼓励大家互相交流经验，不断督促大家对早癌保持警惕。我院是正在建设中的首都医科大学附属肿瘤医学院，消化内镜室做为消化道肿瘤诊断的前哨，除了准确诊断进展期肿瘤之外，早期胃癌的筛查自然也是日常工作的重中之重。相信我们的内镜医师会通过精益求精的追求和孜孜不倦的努力在未来的工作中挽救更多胃癌患者的生命。内镜下可见胃角浅小溃疡十二指肠球部可见蛔虫尾端圈套器取出蛔虫